ABCT

association for behavioral and cognitive therapies

IS SN 0278-840 3
VOLUME 41, NO. 3 • MARCH 2018

Novo pensamento sobre ideias antigas: introdução à edição

especial sobre Radically Open Dialectical Behavior
Therapy
R. Trent Codd, III, Centro de Terapia Cognitivo-Comportamental do Oeste da
Carolina do Norte, PA
Linda W. Craighead, Emory University

Não é sempre que testemunhamos o lançamento de uma nova psicoterapia. O objetivo desta edição especial é
apresentar a Radically Open Dialectical Behavior Therapy (RO DBT) - um novo tratamento científico que visa tratar
um espectro de transtornos caracterizados pelo controle inibitório excessivo ou supercontrole (SC). O tratamento é
totalmente manualizado (ver Lynch, 2018a, 2018b) e a viabilidade, aceitabilidade e eficácia de RO DBT são baseadas
em evidências, apoiadas por mais de 20 anos de pesquisa clínica translacional. Destina-se a médicos que tratam de
clientes com problemas crônicos como depressão refratária, anorexia nervosa e transtorno de personalidade obsessivo-
compulsiva. A publicação desta edição especial de tBT coincide com a publicação seminal do livro-texto RO DBT e do
manual de treinamento de habilidades RO DBT (ver Lynch, 2018a, 2018b). No entanto, esta não é a razão central pela
qual descrevemos o tratamento como "novo". Em nossa opinião, RO DBT é “nova” principalmente porque introduz
algumas novas perspectivas teóricas e abordagens de tratamento não encontradas em outros lugares. Por exemplo, é o
primeiro tratamento no mundo a priorizar a sinalização social como o mecanismo primário de mudança com base em
um modelo transdiagnóstico e neurorregulador que liga a função comunicativa das emoções humanas ao
estabelecimento de conexão social e bem-estar. Além disso, RO DBT afirma que uma das principais razões pelas quais
tantos indivíduos falham em responder às intervenções administradas adequadamente pode ser porque a maioria das
abordagens de tratamento são baseadas na suposição errônea de que as categorias de distúrbios são de natureza
homogênea (Lynch, 2018a). Por exemplo, estima-se que 40% a 60% dos clientes deprimidos unipolares atendem aos
critérios de comorbidade para transtornos de personalidade (TP; Fava et al., 2002; Klein et al., 1995; Riso et al., 2003),
e os TPs de controle excessivo são ao mesmo tempo os TPs mais comuns e os menos prováveis de responder ao
tratamento (Fournier et al., 2009). Assim, de uma perspectiva de RO DBT, a personalidade é importante ao intervir em
condições crônicas e resistentes ao tratamento, sinalizando que as dimensões amplas da personalidade com seus
preconceitos perceptivos e regulatórios superaprendidos associados acabam interferindo na mudança psicológica. RO
DBT postula que o biotemperamento pode ser a força motriz por trás desse fenômeno, postulando que o que torna o
biotemperamento de um indivíduo tão poderoso é que ele pode influenciar sua percepção, aprendizagem e
comportamento manifesto no nível de resposta do receptor sensorial (ou pré-consciente), bem como no nível de
resposta cognitiva central (ou consciente) (Lynch, 2018a; Lynch, Hempel, & Clark, 2015; ver também Clark, 2005,
para conclusões similares).
A RO DBT também difere da maioria dos outros tratamentos, postulando que o bem-estar individual é inseparável dos
sentimentos e respostas do grupo ou da comunidade. Assim, o que uma pessoa sente ou pensa por dentro (isto é, em
particular) pode ser menos importante para a compreensão de seu sofrimento e disfunção do que em outras
conceituações. Na RO DBT, o que mais importa é como uma pessoa se comunica ou sinaliza socialmente suas
experiências internas ou privadas para outros membros da tribo e o impacto que a sinalização social tem na experiência
de conexão social. As estratégias de tratamento baseiam-se na premissa de que o bem-estar emocional envolve três
elementos ou capacidades que se sobrepõem: abertura, flexibilidade e conexão social. O termo “abertura radical”
representa a confluência dessas três características principais como um estado de espírito. Implica a disposição de
renunciar a preconceitos sobre como o mundo deveria ser para se adaptar a um ambiente em constante mudança. Da
mesma forma, um princípio fundamental na RO DBT é que os vieses perceptuais e regulatórios inatos tornam
impossível para uma pessoa alcançar autoconsciência elevada isoladamente; precisamos que outros apontem nossos
pontos cegos.

A RO DBT tem muitas outras características distintas. Por exemplo, RO DBT desafia suposições lineares sobre a
natureza do autocontrole - que uma pessoa não deveria ter excesso de autocontrole - oferecendo uma trajetória de
desenvolvimento que leva em conta as relações quadráticas (curvilíneas) e lineares. O modelo afirma que o nível ótimo
de autocontrole é uma capacidade emergente que requer receptividade ou abertura e a capacidade de se adaptar com
flexibilidade às contingências ambientais que mudam.

A RO DBT também afirma que as principais diferenças genotípicas/fenotípicas entre os indivíduos requerem diferentes
abordagens de tratamento – e.g. "um tamanho não serve para todos". Por exemplo, os tratamentos que visam problemas
de subcontrole devem enfatizar intervenções que aumentam o controle inibitório e reduzem o comportamento
dependente do humor, enquanto os tratamentos que visam problemas de supercontrole (SC) requerem intervenções
destinadas a relaxar o controle inibitório e aumentar a expressividade emocional, receptividade e flexibilidade. SC é
hipotetizado como um conceito multifacetado que envolve transações complexas entre biologia, ambiente e estilos
individuais de enfrentamento. SC mal-adaptativo é considerado um problema de solidão emocional - não de
desregulação emocional.

Outra característica distinta é o modelo neurorregulatório de RO DBT, que identifica cinco classes amplas de estímulos
emocionalmente evocativos (segurança, novidade, ameaça, recompensa e ameaça/recompensa avassaladora) que estão
ligados a componentes distintos de urgência de ação do sistema nervoso autônomo (SNA) (e.g. tendências de resposta)
e ações ou comportamentos abertos. As habilidades RO DBT ensinam métodos para ativar diferentes substratos neurais
- em particular o substrato neural associado à segurança social. Clientes supercontrolados trazem, sem intenção, estados
de humor biotemperamentais para situações sociais que funcionam para isolá-los dos outros. Com base em pesquisas
que demonstram relações neuroinibitórias entre o sistema nervoso parassimpático (SNP) e o sistema nervoso simpático
(SNS; Berntson, Cacioppo, & Quigley, 1991; Porges, 1995), RO DBT ensina clientes SC técnicas regulatórias bottom-
up para ativar seu sistema de segurança social, com o objetivo de que influências do biotemperamento sejam menos
poderosas.

Uma outra característica distintiva é que a RO DBT analisa a regulação da emoção em três elementos temporais de
transação: (1) fatores de codificação perceptuais (regulação do receptor sensorial) que precedem (2) fatores
moduladores internos (regulação cognitiva central), que então resultam em (3) expressões comportamentais externas e
ações abertas (regulação da seleção de resposta). Separar a regulação externa da interna ajuda a explicar como uma
pessoa pode “se sentir” ansiosa por dentro, mas não exibir quaisquer sinais “evidentes” de ansiedade externamente. A
abordagem RO DBT para mindfulness também é única. Em particular, pode ser distinguido de outras abordagens
baseadas na mindfulness por meio de sua ênfase em princípios de abertura radical e práticas de autoinvestigação 1.

A RO DBT também difere um pouco de outras abordagens comportamentais por treinar terapeutas para estarem alertas
para microexpressões sutis de emoção durante a sessão, mudanças nas direções ou contato do olhar, mudanças na
postura corporal, mudanças no tom de voz ou velocidade da fala e comprimento de respostas verbais - e reconhecê-los
como possíveis sinais sociais. Da mesma forma, porque RO DBT afirma que as expressões emocionais humanas
evoluíram não apenas para comunicar intenções, mas para facilitar a formação de fortes laços sociais e comportamentos
altruístas entre indivíduos não aparentados. A abordagem ensina terapeutas estratégias de sinalização social não verbal
desenvolvidas para aumentar o envolvimento e o aprendizado do cliente – e.g. gestos, posturas e expressões faciais que
sinalizam universalmente abertura, não dominação e intenções amigáveis. Essas estratégias não-verbais frequentemente
diferem muito de como os terapeutas foram treinados em outras terapias. Essas características que distinguem RO DBT
de outras terapias comportamentais estão relacionadas à descontração do terapeuta, adesão ao tratamento e exposição
comportamental. Primeiro, RO DBT ensina aos terapeutas como equilibrar a irreverência divertida com a gravidade
compassiva e como usar a provocação terapêutica como um meio básico de desafiar o comportamento mal-adaptativo.
RO DBT não considera a adesão ao tratamento, as declarações de compromisso ou a falta de conflito como indicadores
de uma relação terapêutica forte. De fato, rupturas de aliança (pelo menos aquelas que são reparadas) são consideradas
prova de uma relação terapêutica sólida em RO DBT. Por último, a RO DBT apresenta uma abordagem totalmente
única para o uso da exposição comportamental com relevância particular para as populações de SC. Isso envolve o
condicionamento de experiências de recompensa consumatórias a breves exposições à participação tribal (Lynch,
2018a).

Visão geral da base de pesquisa

A base de pesquisa atual para RO DBT é promissora, sugerindo que a abordagem é um caminho viável a seguir. Por
exemplo, demonstrou ser altamente eficaz no tratamento de formas crônicas de depressão, com taxas de recuperação
total da depressão de 71% em alguns estudos e com reduções significativas na depressão e disfunção de personalidade
que persistiram e/ou melhoraram após o término do tratamento com RO DBT (Lynch et al., 2007; Lynch, Hempel e
Dunkley, 2015; Lynch, Morse, Mendelson e Robins, 2003). A pesquisa também demonstrou o impacto positivo da RO
DBT no tratamento de adultos com baixo peso grave com anorexia nervosa. Apesar do foco de RO DBT no
enfrentamento supercontrolado ao invés da patologia do transtorno alimentar, estudos relataram aumentos
significativos e tamanho do efeito grande no índice de massa corporal (IMC), baixas taxas de abandono do tratamento e
melhorias significativas na psicopatologia relacionada aos transtornos alimentares (Chen et al., 2015; Lynch et al.,
2013). A avaliação de outros programas de pesquisa em RO DBT está em andamento, incluindo RO DBT com
criminosos violentos cenário forense (Hamilton et al., em preparação), entre crianças (Gilbert, Barch, & Luby, em
preparação) e com transtornos alimentares em adolescentes (Simic, Stewart, & Hunt, 2016; Simic et al., 2017).

Visão geral da seção especial

Esta edição especial fornece uma introdução à RO DBT, discute seus principais conceitos e procedimentos clínicos e
termina com uma discussão sobre os esforços de implementação. A edição especial começa com um resumo sobre RO
DBT de seu desenvolvedor (Lynch, 2018c; nesta edição). A seguir, Vanderbleek e Gilbert (2018; nesta edição)
fornecem uma introdução completa aos construtos de tipos de personalidade sub e supercontrolados, incluindo sua
etiologia e implicações de tratamento. Isso é seguido por uma contribuição de Hempel, Rushbrook, oO'Mahen e Lynch
(2018; nesta edição) que abordam métodos de avaliação clínica para as conceituações de sub e supercontrole. A RO
DBT compartilha muitas semelhanças com outras psicoterapias. Entretanto, também difere de muitas maneiras

1
Nota de tradução "autoinquirição/autoinvestigação": a tradução inicial adotada nos slides do webinar para "self-enquiry" foi
definida na forma de "autoinquirição". Porém foi notado que o termo sinônimo "autoinvestigação" seria de uso comum,
conservando o significado original que o autor propôs para o termo "self-enquiry". O termo também foi empregado em sua
respectiva forma para o espanhol, sendo uma das formas de padronizar a terminologia por "autoinvestigação".
substanciais. Para auxiliar na compreensão mais profunda de RO DBT, Luoma, Codd e Lynch (2018; nesta edição)
fornecem uma comparação detalhada de RO DBT com várias terapias cognitivo-comportamentais contemporâneas em
muitos recursos e dimensões, além do foco para aplicações clínicas e implementação. A mudança de foco começa com
uma contribuição de Astrachan-Fletcher, Giblin, Simic e Gorder (2018; nesta edição), na qual eles discutem a
contribuição de RO DBT para o tratamento de transtornos alimentares. Então, Booth, Egan e Gibson (2018; nesta
edição) detalham a implementação de uma adaptação de grupo de RO DBT no tratamento de populações de pacientes
internados com diagnóstico heterogêneo caracterizadas por supercontrole. Em seguida, Hamilton, Bacon, Longfellow e
Tennant (2018; nesta edição) discutem seu trabalho com criminosos violentos que tradicionalmente eram considerados
caracterizados por um controle de impulso pobre e dificuldades de regulação emocional. Eles discutem evidências
emergentes para um subtipo supercontrolado. Finalmente, Hempel et al. (2018; nesta edição) descrevem a
implementação de RO DBT em diferentes cenários (e.g. aconselhamento em universidades, U.s. Departamento de
Veteranos).

Observações Finais
As teorias científicas não devem ser apenas estruturas inovadoras para organizar os dados existentes;
idealmente, novas teorias também deveriam gerar e estimular pesquisas originais e fornecer hipóteses testáveis (Popper,
1959/2002). O desenvolvimento do tratamento em psicoterapia, como a ciência em geral, avança por meio de
mudanças de paradigma que desafiam as teorias, abordagens e métodos existentes. Enorme progresso foi feito no
desenvolvimento e pesquisa do tratamento psicoterápico - e as estratégias continuam a evoluir. Por exemplo, a pesquisa
em psicoterapia nas últimas décadas envolveu amplamente estratégias investigativas que relacionam pacotes de
tratamento a categorias diagnósticas específicas do DSM. Este paradigma representou uma mudança do foco anterior
de pesquisadores orientados para o comportamento que enfatizaram a investigação de variáveis que transcendiam os
diagnósticos categóricos (ou seja, eles se concentraram na função e não na forma). os resultados de interesse mudaram.
Consistente com as conceituações do DSM de psicopatologia, a grande maioria das pesquisas de ensaios clínicos tem se
concentrado na mudança de sintomas diagnósticos, como reduções na ansiedade ou depressão. No entanto, mais
recentemente tem havido um interesse crescente em domínios mais amplos, como mudanças no significado e na
qualidade de vida, destacando-os como resultados verdadeiramente importantes, em vez de mudança de sintomas em si.
As prioridades de financiamento da saúde mental também mudaram. Por exemplo, a iniciativa NIMH Research
Domain Criteria (RDoC; Insel et al., 2010), em termos gerais, prioriza o financiamento para (a) modelos
transdiagnósticos - teoria e pesquisa que integram ciência biológica com ciência comportamental para identificar novas
formas de classificar psicopatologia , e (b) tratamentos transdiagnósticos - abordagens de tratamento que levam em
consideração características genotípicas e fenotípicas compartilhadas, em vez de focar no diagnóstico. O enfrentamento
supercontrolado ou a inibição excessiva de impulsos, impulsos e comportamentos emocionais são teorizados como um
mecanismo subjacente a muitas formas de psicopatologia. Em vez de focar em categorias diagnósticas e reduções de
sintomas, RO DBT é projetado para atingir um espectro de doenças que compartilham características genotípicas e
fenotípicas semelhantes. RO DBT postula déficits de sinalização social decorrentes do supercontrole mal adaptativo
como a questão central, que é baseada em evidências que mostram que o enfrentamento do SC precedeu o
desenvolvimento da psicopatologia. Por exemplo, a restrição alimentar, um sintoma diagnóstico crítico da anorexia
nervosa, é considerada secundária ao enfrentamento do SC. RO DBT, portanto, é um tratamento que se encaixa no foco
dos novos ensaios clínicos do RDoC em tratamentos baseados em mecanismos, porque visa especificamente o
enfrentamento do SC em vez de sintomas diagnósticos. Nosso objetivo para esta seção especial é fornecer uma visão
geral de alguns dos princípios centrais, intervenções e aplicações de RO DBT com a esperança de encorajar pesquisas
adicionais, diálogo e discussão.

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Trent Codd oferece treinamento em RO DBT pelo Cognitive-Behavioral therapy Center of WNC, P.a; Linda Craig-
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