“Existe um amplo e profundo consenso, mesmo entre os criadores dos critérios do DSM, de que

paradigmas alternativos para o diagnóstico e tratamento de transtornos psicológicos devem ser

desenvolvidos se o campo quiser avançar. Mas qual abordagem será a melhor? Neste volume
prospectivo, Hayes e Hofmann montam os modelos de tratamento mais sofisticados - todos os
quais enfatizam processo, dimensionalidade, uma análise funcional do comportamento e a
capacidade de individualizar e personalizar o diagnóstico. Todo profissional de saúde mental se
beneficiará com esses desenvolvimentos ”.
—David H. Barlow, PhD, ABPP , professor emérito de psicologia e
psiquiatria e fundador do Centro de Ansiedade e Distúrbios Relacionados
(CARD) da Universidade de Boston

“O diagnóstico sindrômico fornece um ponto de partida para a classificação dos

transtornos de saúde mental, mas que é inerentemente limitado em termos de
rastreamento de caminhos etiológicos subjacentes e princípios de mudança. Este
volume descreve uma abordagem baseada em processos que fornece uma base
muito mais convincente para organizar os processos causais subjacentes à etiologia
dos problemas de saúde mental, sejam eles doenças ou distúrbios ou as próprias
adaptações que evoluíram para melhorar a aptidão reprodutiva. ”
—Steven D. Hollon, PhD , Gertrude Conaway Vanderbilt professora de
psicologia na Vanderbilt University com um interesse de longa data no
tratamento e prevenção da depressão
“EU AMO este livro. Uma maneira infalível de obter uma dor de cabeça é tentar fornecer
cuidados baseados em evidências usando tratamentos empiricamente apoiados para síndromes
DSM, ao mesmo tempo que atende aos processos baseados em evidências descritos na
literatura científica básica que parecem explicar as lutas do indivíduo. estou cuidando agora.
Este livro aborda esse dilema, oferecendo ideias criativas para uma ciência unificada da
psicopatologia, sua classificação e seu tratamento. ”
—Jacqueline B. Persons, PhD , diretor do Oakland Cognitive Behavior
Therapy Center; professor clínico do departamento de psicologia da
Universidade da Califórnia, Berkeley; e autor de The Case Formulation
Approach to Cognitive-Behavior Therapy

“É improvável que a abordagem baseada no DSM crie uma melhor compreensão ou

tratamentos mais eficazes para problemas de saúde mental. Hayes e Hofmann
oferecem um caminho a seguir. Aberto a várias tradições terapêuticas, com base na
ciência e sensível à individualidade do cliente, este livro apresenta vários exemplos
de compreensão e tratamento de questões de saúde mental com base nos
processos que criam e mantêm os problemas - em vez das categorias que os
descrevem. Este é um livro instigante que deveria estar nas prateleiras de todos os
médicos e pesquisadores clínicos. ”

—Douglas W. Woods, PhD , reitor da Escola de Pós-Graduação e professor

de psicologia na Marquette University

“Este volume impressionante é um avanço genuíno em nossos esforços para entender a

disfunção psicológica. Hayes, Hofmann e seus autores contribuintes apresentam
alternativas interessantes para o diagnóstico categórico tradicional à la DSM e ICD -
retirando-se de pesquisas que abrangem neurociência, aprendizagem, enfrentamento e
cultura. Essas novas ideias podem enriquecer a busca de mecanismos que
fundamentam a psicopatologia, orientando a identificação de alvos de tratamento e a
construção de intervenções guiadas por princípios e individualizadas . ”
—John R. Weisz, PhD, ABPP , é professor de psicologia na Harvard
University e diretor do Harvard Lab for Youth Mental Health, especializado
no desenvolvimento e teste de intervenções transdiagnósticas para
jovens

“Seria de se esperar que Hayes e Hofmann fornecessem um compêndio atencioso e

integrativo sobre abordagens baseadas em processos para avaliar, diagnosticar e
tratar problemas psicológicos. Neste volume editado, eles reúnem líderes de
pensamento de ponta para efetivamente cumprir essa expectativa. Os capítulos
fornecem uma profundidade e amplitude de foco que é detalhada, mas fácil de
consumir, estabelecendo uma base sólida a partir da qual pesquisadores e
profissionais de várias orientações teóricas podem compreender melhor e ajudar a
moldar um futuro baseado em processos para a psicoterapia. ”
—Gordon JG Asmundson, PhD , professor de psicologia da University of
Regina, editor de desenvolvimento da Clinical Psychology Review e editor-
chefe do Journal of Anxiety Disorders
 Nota do editor
Esta publicação foi projetada para fornecer informações precisas e confiáveis em relação ao assunto abordado. É
vendido com o entendimento de que o editor não está envolvido na prestação de serviços psicológicos, financeiros,
jurídicos ou outros serviços profissionais. Se for necessária assistência especializada ou aconselhamento, os serviços
de um profissional competente devem ser procurados.
Distribuído no Canadá pela Raincoast Books
Copyright © 2020 de Steven C. Hayes e Stefan G. Hofmann
Context Press
Uma marca da New Harbinger Publications, Inc.
5674 Shattuck Avenue
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www.newharbinger.com
As contribuições para Beyond the DSM por autores que são funcionários do National Institutes of Health (NIH), uma
parte do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, foram preparadas como parte de suas
funções oficiais como funcionários do NIH e são trabalhos do Governo dos Estados Unidos. O status de direitos
autorais dessas contribuições é regido pela 17 USC Seção 105.
Desenho da capa por Sara Christian; Adquirido por Catharine Meyers; Editado por Jenessa Jackson; Indexado por
James Minkin Todos os direitos reservados

Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso

em nomes de arquivo: Hayes, Steven C, editor. | Hofmann, Stefan G, editor.
Título: Além do DSM: em direção a uma alternativa baseada em processos para diagnóstico e tratamento de saúde
mental / [editado por] Steven C. Hayes, Stefan G. Hofmann.
Identificadores: LCCN 2020008075 (imprimir) | LCCN 2020008076 (e-book) | ISBN 9781684036615 (brochura
comercial) | ISBN 9781684036622 (pdf) | ISBN 9781684036639 (epub)
Disciplinas: LCSH: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. | Doença mental - Classificação. | Doença
mental - diagnóstico. | Doença mental - Tratamento.
Classificação: LCC RC455.2.C4 B494 2020 (impresso) | LCC RC455.2.C4 (e-book) | DDC 616.89 / 075 -
registro LC dc23 disponível em https://lccn.loc.gov/2020008075
Registro de e-book da LC disponível em https://lccn.loc.gov/2020008076

CONTEÚDO
Capítulo 1: Criando uma alternativa para o diagnóstico sindrômico
Capítulo 2: O Projeto de Critérios de Domínio de Pesquisa do NIMH
Capítulo 3: Mudando de paradigmas
Capítulo 4: Vulnerabilidades psicológicas e respostas de enfrentamento
Capítulo 5: Expectativas e domínios cognitivos relacionados
Capítulo 6: Aprendizagem, linguagem e comportamentos derivados
Capítulo 7: Influências culturais e sociais na variação individual nos processos de emoção
Capítulo 8: O que uma perspectiva de sistemas complexos pode contribuir para a
avaliação baseada em processos e psicoterapia
Capítulo 9: Flexibilidade psicológica na dor crônica
Capítulo 10: Uma Abordagem Multinível e Multimétodo para Testar e Refinar Alvos de
Intervenção
Capítulo 11: Construindo um Índice de Sistema de
Diagnóstico Baseado em Processo

CAPÍTULO 1:

Criando uma alternativa ao sindrômico

Diagnóstico
Características necessárias dos processos de mudança e os
modelos que os organizam

Steven C. Hayes, PhD

Universidade de Nevada, Reno

Stefan G. Hofmann, PhD

Universidade de Boston

Joseph Ciarrochi, PhD

Universidade católica australiana
Por décadas, a ciência de intervenção seguiu uma estratégia analítica primária - a do diagnóstico
sindrômico - que criou um campo robusto e progressivo, mas agora chegou a um beco sem saída.
Poucos agora acreditam que um campo adequado de terapia baseada em evidências surgirá dos
pesquisadores que continuarão a avaliar protocolos psicossociais e listas de medicamentos aprovados
com foco em síndromes psiquiátricas. Devemos encontrar uma nova estratégia e caminho a seguir. A
única questão que resta é: "Qual será essa estratégia?"
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais ( DSM; American
Psychiatric Association, 2013) e a Classificação Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde (CID; Organização Mundial da Saúde, 2018) dominaram o campo
por décadas e o deixaram com uma ressaca intelectual. considera seu futuro. Nossa
discussão aqui se concentrará principalmente no DSM, mas as mesmas controvérsias
também se aplicam ao CID.
Os programas clínicos treinaram gerações de estudantes para adotar uma abordagem
topográfica do sofrimento humano com base na convicção biomédica de que síndromes - coleções
de sinais (coisas que você vê) e sintomas (coisas de que as pessoas reclamam) - levarão a uma
compreensão profunda e funcional da psicopatologia . Os alunos são treinados para

lembre-se dos critérios, como “cinco em nove” ou “quatro em sete” sinais e sintomas e, em
seguida, escolha o conjunto certo de técnicas organizadas a partir de listas aprovadas de
protocolos de tratamento, todas avaliadas por ensaios clínicos randomizados controlados
(ECRs). Na mente de muitos, as habilidades clínicas significam a aplicação aderente de
técnicas dentro de protocolos baseados em evidências. A terapia baseada em evidências
é sinônimo dessa estratégia de “protocolos para síndromes”.
Tudo isso agora está mudando - rapidamente. Depois de revisar 30 anos de esforços na
classificação sindrômica, o comitê de planejamento para a quinta versão do DSM (American
Psychiatric Association, 2013) chegou à conclusão de que é improvável que todo o
empreendimento algum dia leve os pesquisadores à identificação de entidades funcionais:
“Todas essas limitações no paradigma diagnóstico atual sugerem que a pesquisa focada
exclusivamente em refinar as síndromes definidas pelo DSM pode nunca ter sucesso em
descobrir suas etiologias subjacentes. Para que isso aconteça, uma mudança de paradigma
ainda desconhecida pode ser necessária ”(Kupfer, First, & Regier, 2002, p. Xix).
A abordagem dos Critérios de Domínio de Pesquisa (RDoC) do Instituto Nacional de
Saúde Mental (NIMH) rompeu com a hegemonia da classificação sindrômica (Insel et al.,
2010), talvez em uma tentativa de criar aquela "mudança de paradigma ainda desconhecida".
Revisaremos o histórico e o status atual do RDoC aqui. Qualquer outra coisa que
eventualmente flua do RDoC, mesmo um observador casual pode ver que a mesma agência
que uma vez levantou a estratégia de “protocolos para síndromes” agora se afastou dela e se
voltou para uma direção baseada em processo. Isso abre a porta para um novo olhar baseado
em processos para a terapia baseada em evidências e os sistemas de diagnóstico que a
sustentam. Esse é precisamente o tema do presente volume.
De certa forma, as mudanças atuais parecem um retorno à agenda original da terapia
comportamental (Davison, 2019). A terapia baseada em evidências foi baseada na
extensão de princípios em análises funcionais ideograficamente úteis. Esses princípios
eram de alta precisão (por exemplo, a definição de um "reforçador" restrito quando você
podia ou não poderia usar esse termo) e de alto escopo (por exemplo, um pequeno
número de princípios foram feitos para serem combinados para explicar um número maior
de fenômenos) e levou à geração de muitos métodos aplicados.
No entanto, essa semelhança histórica é um tanto enganosa porque a terapia
comportamental continha poucas orientações sobre como desenvolver novos conhecimentos
sobre os processos de mudança. A maior ênfase estava na aplicação de princípios já
identificados no laboratório animal. Dito de outra forma, as etapas necessárias para
desenvolver um conjunto mais adequado de processos de mudança não eram originalmente
uma preocupação central para o campo porque, a princípio, a ciência dos princípios da
mudança psicológica parecia tão avançada em relação ao status infantil da própria ciência de
intervenção .
Em vez disso, os primeiros terapeutas comportamentais colocaram muito de sua atenção em
como criar métodos de mudança baseados em evidências replicáveis que eles pudessem ajustar ao
indivíduo. Você pode ver isso claramente na agenda definida para a terapia baseada em evidências
pelo falecido Gordon Paul: "Qual tratamento, por quem, é mais eficaz para este indivíduo com aquele
problema específico, em que conjunto de circunstâncias e como ele surge cerca de?" (Paul, 1969, p.
44). Esta questão "o que" era claramente entendida tecnologicamente (qual tratamento), enquanto o

o foco principal era como fornecer e adaptar essa tecnologia à pessoa (por quem, para qual
problema específico e sob quais circunstâncias). As últimas seis palavras sobre processos de
mudança (“... e como isso acontece”) foram quase uma reflexão tardia e foram deixadas de
fora quando essa acusação foi declarada pela primeira vez, dois anos antes (Paul, 1967).
Paulo não quis dizer "Que nova teoria é necessária para explicar esses efeitos?" Ele quis dizer
"Como podemos explicar esses resultados com base em princípios conhecidos?"
Na verdade, a terapia comportamental foi definida ao mesmo tempo como métodos de
intervenção testados experimentalmente, que foram vinculados e explicados pela “teoria
de aprendizagem definida operacionalmente” (Franks & Wilson, 1974, p. 7). Da mesma
forma, foi dito que a característica definidora da análise do comportamento aplicada era
sua clareza de técnica ligada às importantes necessidades sociais das pessoas (Baer,
Wolf, & Risley, 1968), enquanto a única teoria necessária era a adesão aos “princípios
comportamentais”.
A era de “protocolos para síndromes” de financiamento federal que logo se seguiu se
encaixou confortavelmente neste mundo de atenção psicossocial baseada em evidências,
centrado na técnica. Os pesquisadores da terapia cognitivo-comportamental (TCC) foram
particularmente bem-sucedidos no estabelecimento de terapia baseada em evidências
testando protocolos para síndromes em projetos controlados de séries temporais e
especialmente em ECRs (Thompson-Hollands, Sauer-Zavala, & Barlow, 2014). Esses métodos
emergiram como a forma dominante de atenção psicossocial baseada em evidências
(Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer e Fang, 2012). Os conceitos e a teoria ainda eram
importantes para a descrição e a justificativa de vários métodos clínicos, mas não eram
centrais. Por exemplo, análises meditacionais eram raras na TCC até apenas a última década.
À medida que essa era de "protocolo para síndromes" diminui, a atenção volta aos
processos de mudança (Hayes & Hofmann, 2018; Hofmann & Hayes, 2019). Os processos
baseados em consenso dentro da iniciativa RDoC e aqueles dentro da própria CBT
(Klepac et al., 2012) concordam que o futuro da ciência de intervenção é baseado em
processos. Neste momento, precisamos de maior clareza sobre como buscar processos de
mudança e como organizá-los em modelos e teorias.
Neste capítulo, consideraremos o que os pesquisadores querem dizer com “processos
de mudança” e quais propriedades esses processos precisam exibir para que possam
formar a base para uma alternativa ao diagnóstico sindrômico. Examinaremos o que é
necessário para modelos ou teorias de tais processos e proporemos um caminho a seguir
sob o guarda-chuva da ciência evolucionária.

Processos de Mudança
Qual a melhor forma de montar um conjunto viável de processos de mudança, que são organizados em
modelos simplificados, que permitem ao profissional responder rapidamente a esta pergunta-chave:
"Quais processos biopsicossociais essenciais devem ser direcionados a este cliente, dado este objetivo
nesta situação, e como eles podem ser alterados de forma mais eficiente e eficaz? ” (Hofmann &
Hayes, 2019, p. 47). Começaremos com as principais características dos processos de mudança.

O que são processos de mudança?

Os processos de mudança terapêutica são mudanças ou mecanismos baseados em
teoria, dinâmicos, progressivos, contextualmente limitados, modificáveis e de vários níveis
que ocorrem em sequências previsíveis e empiricamente estabelecidas orientadas para
resultados desejáveis (Hofmann & Hayes, 2019, p. 38). Eles estão:
baseadas na teoria porque estão associadas a uma declaração clara das relações entre
os eventos e levam a previsões testáveis e métodos de influência;
dinâmico porque os processos podem envolver loops de feedback e mudanças não lineares;

progressivos porque podem precisar ser organizados de forma a atingir o objetivo do

tratamento ;
contextualmente limitado e modificável para se concentrar em suas implicações para
mudanças práticas e núcleos de intervenção ao alcance dos profissionais; e
multinível porque alguns processos substituem ou são aninhados em outros.

Existem várias características-chave importantes nesta definição, como veremos. Se quisermos

usar processos para ir além do DSM, eles precisam ter características particulares.

Alta precisão, escopo e profundidade

Um processo de mudança precisa ter precisão e escopo, assim como discutimos
anteriormente em relação aos princípios comportamentais. Deve ficar claro quando um
determinado processo de mudança se aplica ( precisão) e o processo precisa se aplicar a uma
variedade de fenômenos ( escopo) . O requisito de precisão elimina heurísticas gerais e metáforas
soltas como processos de mudança. O requisito de escopo elimina processos de mudança que
são meramente versões reformuladas de técnicas e incentiva processos de mudança que se
aplicam amplamente. Não seria nem cientificamente nem praticamente útil gerar uma miríade de
processos de mudança que se aplicam apenas a áreas estreitas.
Há também um terceiro requisito dos processos de mudança adequados: eles devem ter
profundidade. Em um tecido científico unificado, os conceitos em um nível de análise não
devem contradizer descobertas bem estabelecidas em outros níveis de análise. A coerência
entre os níveis de análise é um critério especialmente importante para uma área
multidisciplinar, como saúde mental e comportamental. A psicologia está inserida em outros
níveis de análise, como fisiologia, genética, processo social e cultura - para citar apenas
alguns - e seus conceitos precisam funcionar bem em toda essa ampla gama de níveis. Por
exemplo, os dados da neurobiologia da emoção não devem contradizer um processo de
mudança emocional que parece ter sucesso no nível psicológico. Se houver contradição, a
descrição científica do processo de mudança não é adequada. Não estamos falando de
reducionismo, pois cada nível de análise tem seu próprio trabalho a fazer. Em vez disso, o
objetivo de um tecido científico unificado precisa estar sempre em mente.

Uma implicação dessa perspectiva é que os conceitos em ciência clínica devem ser
vinculados a programas viáveis de ciências básicas, pois é aí que existem os preparativos
necessários para testar conceitos que têm altos níveis de precisão, escopo e profundidade. Na
mesma linha, é importante não ficar inteiramente no nível clínico ao pesquisar processos de
mudança. Podemos encontrar processos de mudança centrais refletidos em estudos de
desenvolvimento, estudos longitudinais naturalistas, estudos experimentais e assim por diante,
e qualquer processo de mudança que não tenhamos examinado amplamente dessa forma
provavelmente não está pronto para ser a pedra angular de sistemas de diagnóstico baseados
em processos.

Processos Idiográficos
É importante desenvolver conhecimento nomotético sobre processos de mudança. Não
há interesse no campo aplicado na “psicologia de um” porque o conhecimento que não se
aplica a muitas pessoas não é o conhecimento que os profissionais podem dedicar tempo para
aprender e usar. Isso é parte do que significa “escopo”. Os processos de mudança precisam
ser aplicados a uma gama razoável de pessoas, áreas problemáticas, ambientes e métodos
de entrega para que esse conhecimento seja útil. Mas há uma grande diferença entre o
conhecimento que pode ser aplicado de forma mais geral e o conhecimento que se baseia em
um nível coletivo de análise para começar.
 A tradição comportamental e cognitiva há muito lidou com argumentos de que médias de grupos
transversais e exames longitudinais de indivíduos são níveis fundamentalmente diferentes de análise
(por exemplo, Barlow, Hayes, & Nelson, 1984; Sidman, 1960; von Eye
& Bergman, 2003), mas o campo em geral não conseguiu avaliar o quão profundamente
verdadeiro isso é. A cultura ocidental abraçou a ideia empiricamente falsa da “pessoa média”
por quase 100 anos (Rose, 2017), e a ciência ocidental seguiu o exemplo. Se tudo o que
importa é um único resultado, faz algum sentido. Sim, os caminhos para chegar lá podem ser
importantes, mas se 4 em cada 10 pessoas não estiverem mais, digamos, evitando o trabalho
após esta intervenção específica (em comparação com 7 em cada 10 nesta outra condição),
então o foco no coletivo pode não criar muito dano.
No nível dos processos de mudança, entretanto, o quadro é muito menos otimista. À
medida que consideramos múltiplas variáveis e suas trajetórias e inter-relações ao longo
do tempo, nossa análise no nível do coletivo para de fornecer informações de
aplicabilidade conhecida para o indivíduo. Podemos identificar processos de mudança no
nível do grupo que nem um único indivíduo exibe. Também é possível para esses dois
níveis de análise dar respostas diferentes para a mesma pergunta.
Considere a relação entre a velocidade de digitação e o número de erros cometidos durante a
digitação. Se você reunir virtualmente qualquer grupo grande de pessoas, descobrirá que os
especialistas digitam mais rápido (e com menos erros) do que os digitadores caça-e-bicada. No
nível do coletivo, a velocidade de digitação estará negativamente relacionada aos erros. No
entanto, para cada indivíduo, tanto iniciante quanto especialista, tentar digitar mais rápido
produzirá mais erros. Portanto, a velocidade de digitação e os erros de digitação são
negativamente correlacionados em um grupo de pessoas, mas positivamente correlacionados para
todos os indivíduos do mesmo grupo.

Esse é um exemplo de bom senso, então pode-se supor que tudo que você precisa fazer é
adicionar experiência em digitação como uma covariável para limpar essa bagunça. O problema é que,
em áreas novas, você não pode dizer de antemão como detectar esses erros e que covariáveis
adicionar. Normalmente, quando as análises ao nível do coletivo e ao nível do indivíduo diferem (por
exemplo, Fisher, Medaglia, & Jeronimus, 2018; Turner & Hayes, 1996), não sabemos realmente por
que, mas sabemos como uma certeza matemática de que, quando aplicamos os resultados da análise
dos processos de mudança no nível do grupo a uma pessoa específica, não podemos presumir que o
processo de mudança beneficiará o indivíduo (Fisher, 2015).
Por que podemos dizer isso com certeza matemática? Porque essa aplicação de
conhecimento viola uma prova matemática aceita que foi estabelecida nas ciências físicas por
quase 90 anos: o teorema ergódico. No início do século passado, os físicos queriam saber como
as moléculas de gás individuais se comportavam, mas eles só podiam medir volumes de gás, não
moléculas individuais. Um matemático concluiu que o comportamento dos dois poderia ser o
mesmo, mas apenas em circunstâncias raras e altamente específicas (Birkhoff, 1931). A prova
resultante é chamada de teorema ergódico, e tem sido considerada estabelecida nas ciências
físicas desde então, mas é pouco conhecida nas ciências do comportamento. O teorema
identificou circunstâncias em que o coletivo reflete as subunidades: Quando as moléculas são
idênticas e não mudam com o tempo. Alguns gases ideais são realmente assim (Volkovysskii &
Sinai, 1971), mas como psicólogos e outros especialistas em saúde comportamental não tratam
clones congelados, essas circunstâncias nunca se aplicam à ciência comportamental.
As implicações são gritantes. Métodos estatísticos baseados em variação interindividual,
como o produto cruzado dos métodos de coeficientes da análise meditacional clássica
(Preacher & Hayes, 2008), não podem modelar processos de mudança adequadamente
(Molenaar, 2008a, 2008b). É necessário outro caminho a seguir.
Esse é um sério problema metodológico e estatístico que só podemos resolver totalmente
com o tempo, mas dedicar algum tempo para trabalhar em redes complexas e sistemas dinâmicos
abre o campo para um caminho mais progressivo à frente (ver capítulo 8). Precisamos identificar
processos de mudança repetidamente no nível do indivíduo ao longo do tempo. Podemos, então,
tentar reunir esses padrões em generalizações nomotéticas (na forma de subpopulações ou
parâmetros populacionais gerais), desde que as declarações nomotéticas não distorçam o que é
encontrado no nível ideográfico. Os processos de mudança identificados ou testados em designs
de séries temporais (Hayes, Barlow, & Nelson-Gray, 1999) são exemplos especialmente
importantes para os presentes propósitos devido à amplitude e profundidade dessa tradição de
pesquisa em psicologia aplicada. Já sabemos muito. Na análise de rede, também já existem
ferramentas analíticas disponíveis que podem fazer estimativas populacionais sem nunca tratar os
dados ideográficos como “erros”, como o método Group Iterative Multiple Model Estimation
(GIMME; Gates & Molenaar, 2012).

Imediata e repetidamente mensurável

A seção anterior ajuda a explicar por que precisamos avaliar os processos de mudança usando
métodos de medição capazes de avaliação longitudinal repetida, idealmente em relativamente

altas frequências. Para fins práticos, é fundamental que esses métodos de medição estejam
disponíveis a baixo custo e que forneçam feedback rápido ao médico. As observações
comportamentais durante a sessão são um exemplo clássico de medidas que podem ter essas
propriedades. Existem bons exemplos de análise de transcrição e outras medidas em sessão que
fornecem evidências de processos de mudança funcionalmente importantes (Hesser, Westin,
Hayes, & Andersson, 2009). À medida que o software de análise de linguagem natural melhora, a
capacidade dos profissionais de receber feedback apenas alguns minutos depois sobre os padrões
verbais da sessão dos clientes está próxima. A base crescente de medidas de avaliação
momentânea ecológica baseadas em smartphones e medidas de avaliação automatizadas são
outro exemplo. As medidas que avaliam os processos de mudança dessa maneira são preferíveis,
em parte porque podem fornecer feedback imediato aos profissionais.
Mais problemático é o estado de evidência com medidas de autorrelato. Mesmo as
medidas de autorrelato bem conhecidas geralmente não foram testadas para uso repetido de
alta frequência, e apenas uma pequena coleção de tais medidas logo esgotaria o cliente em
qualquer caso. Certas soluções, como pegar o item com maior carga e usá-lo com frequência,
são meras regras práticas e não são baseadas em lógicas de medição bem estabelecidas.
Parte do problema é que a psicometria e a teoria clássica dos testes também violam o teorema
ergódico (Molenaar, 2008a), mas uma solução completa para esse problema ainda não foi
desenvolvida.
Não devemos ver um dispositivo de autorrelato como uma medida bem-sucedida de
processos de mudança até que mostremos que se aplica a análises longitudinais de alta
densidade focadas no indivíduo. Os processos que podemos medir em vários modos - por
exemplo, por meio de autorrelato e observação comportamental - também têm muito mais
probabilidade de ser robustos e, portanto, dignos de atenção na construção de alternativas
para o DSM.

Alterável e contextual
A ciência de intervenção é uma forma de ciência aplicada - e, portanto, os processos
de mudança (que são mutáveis e vinculados a características contextuais que podemos
modificar) são preferidos aos processos que são variáveis dependentes sozinhas, sem
ligação clara e conhecida a eventos manipuláveis. Usar informações sobre processos de
mudança requer foco na interface entre ação e seu contexto mutável: histórico, situacional
e interno.
Os processos de mudança são sequências funcionais, não meros instantâneos. Identificar os
correlatos da mudança resultante é um primeiro passo excelente, mas está longe de ser adequado
como método de identificação dos processos de mudança. Se os processos de mudança devem
servir como parte de uma alternativa ao DSM, então esses processos devem levar direta e com
sucesso à seleção e implementação de kernels de tratamento. Por isso, devemos dar preferência
a processos que sejam entendidos contextualmente e historicamente.

Vias Funcionais de Mudança

Um caminho de mudança funcionalmente importante não é uma “causa” em nenhum sentido
mecanicista simples porque terceiras variáveis são sempre possíveis, e a mudança provavelmente
não é linear, unidirecional ou univariada. É importante, por exemplo, distinguir meros marcadores
de tratamento de mecanismos de tratamento. Os clientes muitas vezes aprendem a “falar o que
falar” sobre uma determinada forma de psicoterapia e, se a intervenção for poderosa, qualquer
medida desse tipo produzirá um “vaporware” analítico sugestivo de processos de mudança. Os
pesquisadores precisam ser cautelosos em tais situações. Se o processo pode ser detectado
regularmente em medidas comportamentais reais de “andar a pé”, mesmo sem intervenção, então
é mais provável que seja importante. Isso é feito na análise meditacional tradicional controlando o
tratamento no “caminho b” (o mediador para o caminho do resultado), o que, praticamente falando,
significa que a relação mediador-resultado também deve existir na condição de controle. Em
análises de rede em um nível ideográfico, isso é feito mais ainda procurando padrões semelhantes
em participantes não tratados (Hayes et al., 2019).

Com moderadores coerentes

Se houve uma descoberta que foi revelada de forma consistente na era sindrômica, é que
moderadores de bom senso raramente são poderosos. Por exemplo, fatores demográficos, como
idade, religião e assim por diante, geralmente não prevêem respostas diferenciais replicáveis. A
ciência da moderação, como a ciência dos processos de mudança, requer modelos teóricos que
forneçam pistas coerentes e que dêem sentido aos resultados. Processos de mudança vinculados
a moderadores desse tipo são preferidos.

Resumo
Um foco em processos de mudança tem uma chance clara de reunir pesquisadores e profissionais
através das divisões teóricas. Muitas vezes, existem conceitos paralelos em diferentes tradições
teóricas. Embora o acordo sobre os modelos gerais seja frequentemente difícil, o interesse comum nos
processos de mudança é muito mais estabelecido. Se sabemos que as características que acabamos
de descrever se aplicam a um determinado processo de mudança, então estamos prontos para
considerá-las como um bloco de construção na criação de uma alternativa à nosologia psiquiátrica
atual.

Modelos de processos de mudança

A lista de processos de mudança propostos ou identificados amplamente aplicáveis ou
“transdiagnósticos” é longa. Em um dos primeiros resumos do tamanho de um livro, Harvey e
colegas (Harvey, Watkins, Mansell, & Shafran, 2004) identificaram mais de 100. Essa lista cresceu
muito nos últimos 15 anos e agora parece chegar às centenas.
Não existe uma maneira prática de usar centenas de processos de mudança para orientar
a avaliação e o tratamento. Devemos simplificar a lista usando teoria e evidências. Usaremos
o termo “modelo” para descrever um conjunto integrado de processos de mudança que são
usados como um guia para a seleção e implantação de intervenções.

Suposições filosóficas claras

Os processos de mudança têm significado dentro de uma rede de conceitos, dados e
suposições. Clareza das suposições é a chave para evitar confusão com um modelo. Por
exemplo, um modelo de estágio de desenvolvimento pode incluir conceitos baseados na ideia
de que eventos psicológicos são semelhantes a sistemas orgânicos em desenvolvimento,
como flores ou árvores. Nessa metáfora organicista (Pepper, 1942), eventos aparentemente
desorganizados ou contraditórios passam a ser revelados como etapas em direção às causas
finais que, em última análise, se refletem no desenvolvimento. A rebelião de um adolescente,
por exemplo, pode mais tarde ser entendida como um reflexo de uma diferenciação saudável
dos pais e seu controle comportamental. A coerência é o critério de verdade implícito em tais
análises.
Os pressupostos filosóficos subjacentes a um processo de mudança desse tipo são bastante
diferentes daqueles baseados em um conjunto formístico de pressupostos em que o objetivo é
caracterizar o evento particular e nomear as classes de eventos que ele revela. Esse mesmo
adolescente pode ser diagnosticado como tendo transtorno de conduta com base no tipo e na
frequência de seus atos rebeldes. A correspondência simples é o critério de verdade implícito
desse tipo de empreendimento nosológico. Outro analista ainda pode ver o padrão de
comportamento contextualmente e sugerir que o adolescente o implemente para evitar, digamos, o
medo da rejeição ou do fracasso. A trabalhabilidade é o critério de verdade para tais afirmações.
Outro pode vê-lo mecanicamente como o resultado de uma conectividade anatômica anormal
entre a amígdala e o córtex orbitofrontal (Passamonti et al., 2012). A verificação preditiva é
provavelmente o critério de verdade subjacente.
Se um modelo combina incoerentemente esses conjuntos de suposições, o resultado será
confusão analítica e desperdício de energia de pesquisa. Os conceitos são vitalizados por suas
conexões com outros conceitos e pela realização de modelos subjacentes de verdade. Por exemplo, os
teóricos contextuais podem mostrar que, com o uso cuidadoso do reforço, os estágios de
desenvolvimento podem ser reordenados, levando-os a acreditar que revelaram a inadequação de um
modelo de estágio ou posição organicista. Esse tipo de pesquisa perde todo o ponto sobre os estágios
normativos na tentativa vã de transformar um modelo de coerência em um modelo de viabilidade
relutante. Uma bolota é "destinada a ser" um carvalho se o processo orgânico normal ocorrer e não se
a bolota puder terminar como parte de um ensopado de outono.
Este exemplo aponta para a futilidade de transformar diferenças filosóficas em batalhas
empíricas, mas quando misturamos suposições incoerentemente em um único modelo, conflitos
inúteis ocorrem dentro desse programa de pesquisa. Essa possibilidade ajuda a explicar por que
os processos de consenso entre educadores de ciências de intervenção levaram a chamadas para
o treinamento de rotina em filosofia da ciência na pós-graduação (Klepac et al., 2012).
A filosofia da ciência é pouco mais do que possuir as próprias suposições. Há um grau de
incomensurabilidade filosófica entre modelos distintos, mas se permitirmos que os dados sejam
interpretados de diferentes pontos de vista, a cooperação científica ainda será viável entre
suposições, uma vez que as pessoas saibam o que estão supondo.

Abrangente, coerente e funcional

Os modelos de processos de mudança precisam cobrir processos-chave suficientes em uma
gama suficiente de problemas e sub-questões com um cliente para servir como um guia razoável
para o atendimento. Os processos identificados no modelo precisam abordar dimensões-chave da
experiência humana, como motivação para mudar, senso de identidade ou afeto. Idealmente, o
processo selecionado enfocará não apenas na melhoria dos problemas, mas também no
estabelecimento da prosperidade. As razões para essas declarações são pragmáticas. Se os
modelos de processos de mudança devem formar a base de uma alternativa ao DSM, eles devem
ser simples e poucos. Pontuações e pontuações de modelos são tão praticamente problemáticas
quanto pontuações e pontuações de diagnósticos ou pontuações e pontuações de processos de
mudança individuais.
Os processos de mudança incluídos em qualquer modelo devem se encaixar de forma coerente e
deve haver evidências de que o conjunto está completo ou pelo menos não claramente limitado. O
conhecimento nomotético exibido em um modelo precisa dizer aos pesquisadores e profissionais o que
provavelmente está acontecendo no nível do indivíduo. Em seu nível mais alto, isso significa que os
modelos de processos de mudança devem levar a novas formas de análise funcional que permitam aos
profissionais selecionar os elementos de tratamento que produzem melhores resultados. A pesquisa
sobre o impacto dos componentes e kernels sugeridos deve ser extensa e teoricamente coerente, e
deve haver um incentivo para ir além das técnicas de marca no programa de teste se esses métodos
se ajustarem ao modelo subjacente. Devemos mostrar vínculos claros entre o modelo de processo e a
escolha do elemento de tratamento, e o médico deve considerar esses vínculos úteis.
Outra maneira de dizer isso é que a utilidade do tratamento da análise funcional
individual emergente do modelo é o resultado-chave para os modelos de processos de
mudança (Hayes, Jarrett, & Nelson, 1987). No entanto, a utilidade conceitual também é
importante, como a capacidade dos modelos de levar em conta dados em áreas
relacionadas, incluindo o papel do relacionamento terapêutico, o impacto através dos
meios de entrega, o papel da formação cultural e assim por diante.

Amplamente aplicável e potente

Finalmente, o modelo deve ser aplicável e potente em uma ampla gama de clientes. O campo
da ciência da intervenção precisa dos 20% iniciais do foco do processo para fazer 80% do trabalho
em termos de resultado. Os 80 por cento do foco do processo adicional, que respondem pelos
últimos 20 por cento dos resultados, podem esperar mais tarde.

Resumo
Os modelos de processos de mudança que esperam disputar status como alternativas ao
diagnóstico sindrômico têm um fardo pesado a carregar. Eles precisam ser amplamente aplicáveis
a todos os clientes, razoavelmente abrangentes quando aplicados às questões individuais do
cliente e ainda filosófica e teoricamente coerentes. Acima de tudo, eles precisam ser potentes para
levar a opções de tratamento individuais que aumentem os resultados do cliente.

Criando um modelo de modelos

Em escritos recentes, argumentamos que os desenvolvedores de modelo precisam de uma
maneira de organizar seu trabalho que evite disputas teóricas locais, capacite a comunicação
eficaz e leve em direção às características necessárias dos processos de mudança propostos e
modelos desses processos (Hayes et al., 2019) . Ter um sistema de comunicação comum é um
benefício do DSM e vale a pena tentar desenvolver tal sistema dentro de abordagens baseadas
em processos. De todas as alternativas disponíveis, apenas uma abordagem abrangente parece
ter o peso e a amplitude necessários para cumprir todos esses objetivos. É nossa posição que
devemos estruturar nossos esforços em torno da rainha de todas as teorias nas ciências da vida:
um relato evolutivo estendido em vários níveis e multidimensional (Hayes, Monestès, & Wilson,
2018; Wilson & Hayes, 2018).
Recentemente, houve um tempo em que a evolução poderia ser definida diretamente
como uma "mudança nas frequências gênicas em uma espécie devido à sobrevivência
seletiva" (Bridgeman, 2003, p. 325), e até hoje, a palavra "evolução" é geralmente ouvida
significa “genes”. É um eco irrelevante do passado. Hoje, o progresso da ciência
evolucionária mudou fundamentalmente essa visão.
O mapeamento do genoma humano mostrou de forma conclusiva que os genes não codificam
para atributos fenotípicos específicos (Jablonka & Lamb, 2014), na psicopatologia ou em qualquer
outro lugar. Como exemplo, um estudo recente com mapeamento genômico de quase meio milhão de
participantes examinou os 18 genes candidatos mais estudados para depressão e os comparou com
genes selecionados aleatoriamente (Border et al., 2019). Eles concluíram que “nenhuma evidência
clara foi encontrada para qualquer associação de polimorfismo de gene candidato com fenótipos de
depressão ou quaisquer efeitos moderadores de polimorfismo por ambiente. Como um conjunto, os
genes candidatos à depressão não estavam mais associados aos fenótipos de depressão do que os
genes não candidatos à depressão ”(p. 376). Outros estudos chegaram a conclusões semelhantes com
síndromes de saúde mental (por exemplo, Cross-Disorder Group do Psychiatric Genomics Consortium,
2013), colocando uma adaga no coração dos sonhos de genética comportamental do passado, nos
quais se pensava que pequenos conjuntos de genes provariam crítica no desenvolvimento de formas
específicas de psicopatologia. Essa hipótese foi conclusivamente refutada.
Isso não significa que os genes não importam. Eles fazem isso, mas como parte de redes
inteiras de dimensões em evolução, incluindo sistemas genéticos, regulação epigenética de
sistemas genéticos, processos neurobiológicos, ambiente, comportamento, aprendizagem, eventos
simbólicos, cultura, bioma intestinal e assim por diante (Jablonka & Lamb, 2014 ) À medida que a
ciência evolucionária se torna tão ampla, podemos usar uma conta evolutiva estendida em vários
níveis e multidimensional para organizar intervenções comportamentais (Wilson, Hayes, Biglan, &
Embry, 2014) e fornecer uma estrutura para modelos de processos de mudança (Hayes et al.,
2019).

Aprendendo a ser VRSCDL: seis conceitos-chave da

ciência evolucionária
Existem seis conceitos-chave e quatro questões-chave necessárias em uma abordagem
evolucionária. Os seis conceitos podem ser expressos na sigla VRSCDL (pronunciado como
se fosse a palavra “versátil”), que significa V ariation e R etention do que está S eleito em C
ONTEXTO à direita D imension e L evel (Hayes, Stanton, Sanford, Law, & Ta, no prelo). Em
uma explicação evolucionária bem elaborada, esses conceitos são aplicados a qualquer
fenômeno usando as quatro questões centrais de Niko Tinbergen (1963): função, história,
desenvolvimento e mecanismo.
A variação é a semente da evolução. Inicialmente, a variação é cega, mas como a
variação é tão central para o desenvolvimento bem-sucedido de sistemas complexos, a própria
variação evolui. Por exemplo, ao enfrentar ambientes estressantes, várias formas de vida -
variando de bactérias a mamíferos - aumentam as taxas de mutação e diminuem o reparo de
DNA (Galhardo, Hastings, & Rosenberg, 2007). “A coleção de espécies que temos conosco
hoje não é apenas produto da sobrevivência do mais apto, mas também da sobrevivência do
mais evolutivo” (Wagner & Draghi, 2010, p. 381).
Seleção e retenção são os processos de notar o impacto das interações ambiente-
comportamento e manter as variantes que têm impacto benéfico. Na seleção natural, o
sucesso é uma questão de vida ou morte, e a retenção ocorre por meio da transmissão
genética e de outras formas de herdabilidade dos vivos. No comportamento, as contingências
de reforço podem ajudar a estabelecer hábitos, e na cognição, a coerência e a resolução de
problemas podem levar a esquemas e crenças centrais.
Variação e retenção seletiva ocorrem dentro de um contexto. É o contexto que determina as
pressões de seleção, mas se torna um foco de atenção consciente apenas quando o objetivo é a
mudança evolutiva intencional. Por exemplo, algumas novas formas de expressão emocional só podem
se estabelecer se um indivíduo implantar essa expressão no contexto de um relacionamento amoroso.
As preocupações com contingências naturais, adequação cultural, suporte social e assim por diante
são maneiras típicas de os profissionais falarem de contexto em um sentido evolucionário.
Todas as espécies capazes de aprendizagem contingencial podem selecionar ambientes
pelo seu comportamento (“seleção de nicho”), mas muitas também podem criar contextos
físicos e sociais que alteram a produção e a reprodução, o que é chamado de “construção de
nicho”. Os humanos são especialmente adeptos da construção de nichos. Por exemplo, eles
podem criar deliberadamente os tipos de relacionamentos nos quais o crescimento emocional
é possível. Esse impacto é uma das razões pelas quais a aprendizagem é a escada da
evolução (Bateson, 2013).
Variação, seleção, retenção e contexto se aplicam a diferentes fluxos de herança ou
dimensões: genes, epígenos e assim por diante. Dentro do domínio psicológico, várias
dimensões podem ser prontamente discernidas, incluindo afeto, cognição, atenção,
motivação, self e comportamento manifesto.
Finalmente, a seleção opera simultaneamente em diferentes níveis da organização. Por exemplo,
o adulto humano normal é composto por mais de 37 trilhões de células (Bianconi et al., 2013). Milhões
deles morrem a cada segundo, mas no geral, eles se saem melhor como parte de um organismo do
que sozinhos. Se apenas um “decidir” apenas fazer mais de si mesmo, o corpo tentará detectá-lo e
matá-lo; e se o corpo não o faz, a pessoa desenvolve câncer. Isso mostra como funciona a seleção
multinível. Cooperação em nível de grupo

podem ser selecionados (como a principal transição evolutiva que levou a organismos
multicelulares), desde que o egoísmo dos níveis inferiores de organização possa ser contido.
Podemos aplicar os recursos de VRSCDL em uma descrição evolucionária robusta
para qualquer ou todas as questões de Tinbergen (1963): como a função das variantes
altera a adaptação (um tópico central para a “análise funcional”); como essas variantes
surgem e são retidas ao longo do tempo em sua história evolutiva ; como essas variantes
se desenvolvem durante a vida do organismo; e como mecanismos externos e internos
específicos se combinam para produzir fenótipos particulares, físicos ou comportamentais.

O Metamodelo Evolutivo Estendido

Agora podemos combinar essas ideias em um metamodelo evolutivo estendido (Hayes et al., 2019).
Estamos usando o “metamodelo” de fase para nos referirmos à ideia de que estamos propondo um
modelo que pode incorporar uma série de modelos específicos, ou seja, um modelo de modelos.
Embora não sejam abrangentes, podemos classificar os processos de mudança na ciência da
intervenção em seis dimensões psicológicas principais (afeto, cognição, atenção, auto, motivação e
comportamento aberto), aninhados em dois níveis adicionais de seleção (sociocultural e fisiológico).
Em cada uma dessas dimensões e níveis, variação, seleção, retenção e contexto são essenciais, ou
para usar termos que são mais familiares para os profissionais, cada um deles envolve processos e
procedimentos relacionados à mudança, função, hábitos ou padrões e ajuste e Apoio, suporte.
Finalmente, eles podem ser adaptativos ou não adaptativos.
A Figura 1.1 apresenta o metamodelo. Afirmamos que um modelo baseado em processo
será relativamente adequado na medida em que tem a maioria dessas linhas e colunas
especificadas em seus processos de mudança e intervenção de kernel ou critérios de seleção
de kernel. Todas as outras coisas sendo iguais, os modelos que cobrem mais dessa matriz
serão mais úteis; aqueles que cobrem menos serão menos úteis.

Figura 1.1. O
Metamodelo Evolutivo Estendido de Processos de Mudança

Apresentamos os critérios e esse modelo como uma espécie de estrutura

organizacional dentro da qual consideramos os argumentos e dados apresentados neste
volume.
Na primeira seção deste livro, exploramos o movimento em direção a modelos e teorias
baseados em processos. Em particular, o capítulo 2 discute a iniciativa RDoC do NIMH, descreve a
motivação e a abordagem do RDoC e fornece uma atualização sobre seu status atual e direções
futuras. O Capítulo 3 descreve a mudança de paradigmas do DSM para processos de mudança,
explorando uma perspectiva construcionista social e de sistemas em uma abordagem baseada em
processos. O Capítulo 4 identifica e discute várias vulnerabilidades psicológicas e estratégias de
enfrentamento que podem informar um sistema de classificação transdiagnóstico, orientado para o
processo e relevante para o tratamento.
Na segunda seção do livro, examinamos domínios essenciais para nossa compreensão
dos processos de mudança. Uma poderosa variável do paciente que influencia a resposta ao
tratamento a virtualmente qualquer abordagem é o papel da expectativa, e o capítulo 5
examina as implicações dessa variável do paciente na classificação e no tratamento. O
Capítulo 6 explora algumas implicações de aprendizagem, linguagem e relações simbólicas
derivadas para uma abordagem baseada em processos. O Capítulo 7 discute as influências
culturais e sociais na variação individual das respostas emocionais, sugerindo que a
psicopatologia também é uma construção sociocultural.
Na terceira e última seção do livro, examinamos várias questões metodológicas e de nível de
análise e exploramos exemplos de programas de pesquisa que adotaram um enfoque baseado em
processos. O Capítulo 8 mostra que uma abordagem de sistemas complexos oferece a estrutura
conceitual e as ferramentas metodológicas para criar um sistema baseado em processos. O
Capítulo 9 discute a importância da flexibilidade psicológica como um processo-chave de mudança
e mostra como a exploração da flexibilidade psicológica na área da dor crônica levou a um
programa de pesquisa progressivo baseado em processos. O Capítulo 10 discute como uma
abordagem de vários níveis e métodos pode facilitar a identificação de mecanismos de ação com
base funcional que promovem a mudança no tratamento, novamente usando a flexibilidade
psicológica como ponto focal. Finalmente, o capítulo 11 avalia este metamodelo e discute o quão
bem ele parece lidar com uma ampla gama de descobertas e conceitos, à medida que
pesquisadores e profissionais começam a adotar uma abordagem baseada em processo para os
elementos que precisam ser considerados para criar uma alternativa para o DSM. Este capítulo
final também explora alguns dos problemas práticos que o campo enfrentará e fornece um
vislumbre de um futuro no qual a avaliação baseada em processos e a terapia baseada em
processos são o núcleo reconhecido do tratamento baseado em evidências.
Estamos em um empolgante ponto de escolha como campo. Os sonhos visionários dos
fundadores do cuidado baseado em evidências estão sendo revisitados e vistos agora ao longo de
décadas de esforços que levaram a sucessos e becos sem saída. Se o futuro do tratamento baseado
em evidências é baseado em processos, então precisamos criar uma alternativa ao DSM. É hora de
começar.

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CAPÍTULO 2:

O Projeto de Critérios de Domínio de Pesquisa do

NIMH
 Uma década de comportamento e integração do cérebro
para a pesquisa translacional

Uma Vaidyanathan, PhD; Sarah Morris, PhD; Ann Wagner, PhD; Joel Sherrill,
PhD; David Sommers, PhD; Marjorie Garvey, MB BCh; Eric Murphy, PhD; e Bruce
Cuthbert, PhD
Instituto Nacional de Saúde Mental

Já se passaram aproximadamente 10 anos desde o início da iniciativa Critérios de

Domínio de Pesquisa (RDoC) pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH). Os
princípios que defende, como o foco em mecanismos transdiagnósticos e uma
conceituação dimensional de transtornos mentais, tornaram-se estruturas mais difundidas
e comumente aceitas entre as comunidades de pesquisa dos Estados Unidos e da Europa.
O objetivo deste capítulo é fornecer uma introdução ao RDoC, fornecer uma atualização
sobre seu status atual, descrever sua relevância para o tratamento e oferecer uma visão
sobre suas possíveis direções futuras.

A motivação para RDoC

A motivação do NIMH para iniciar o RDoC foi dupla: em primeiro lugar, o progresso científico na
compreensão e tratamento de transtornos mentais nas últimas décadas foi decepcionante, apesar dos
avanços consideráveis em genética, comportamento e neurociência molecular, celular e baseada em
circuitos. Com algumas exceções, novos insights fornecidos pela ciência básica não se traduziram em
novas descobertas sobre a etiologia da doença, novos alvos de tratamento ou tratamentos mais
eficazes. A deficiência devido a doenças mentais é alta e deve aumentar (Prince et al., 2007), a
mortalidade por suicídio nos Estados Unidos permanece teimosamente elevada (e aumentou para
homens de meia-idade; Fond et al., 2016) e empresas farmacêuticas estão descobrindo que o retorno
do investimento para o desenvolvimento de novos medicamentos para o sistema nervoso central é
inaceitavelmente baixo (Hyman, 2012; Kaitin
& Milne, 2011). Algumas dessas dificuldades resultam de desafios inevitáveis e inerentes de
compreender doenças que surgem de combinações complexas de fatores psicológicos, ambientais,
genéticos e neurais, mas restrições autoimpostas -

especificamente, o mandato de fato que limita a pesquisa psiquiátrica às categorias

diagnósticas tradicionais - poderia ser abordado.
A pesquisa contemporânea identificou uma variedade de problemas com os sistemas de
diagnóstico atuais, que contêm categorias quase idênticas para o Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais ( DSM; American Psychiatric Association, 2013) e a Classificação
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID; Organização Mundial da
Saúde, 2018) (por exemplo, Clark, Cuthbert, Lewis-Fernández, Narrow, & Reed, 2017; Jablensky,
2016; Markon e Krueger, 2005; Widiger & Samuel, 2005). O modelo dominante atual de
transtornos mentais conceitua esses fenômenos como condições categóricas que refletem uma
distinção binária simples entre "bem" e "doente", embora seja amplamente aceito que isso é mais
uma questão de convenção do que postular ou implicar que tais distinções existem na natureza.
Na verdade, a maioria das pesquisas até o momento indica que os transtornos mentais são
provavelmente mais bem modelados como um conjunto de dimensões subjacentes (Hettema,
Prescott, Myers, Neale, & Kendler, 2005; Krueger, 1999; Slade & Watson, 2006). Além disso, é
cada vez mais reconhecido que as categorias de transtornos atuais representam síndromes
amplas e heterogêneas, em vez de entidades de doença específicas (Hyman, 2010). Uma questão
relacionada e adicional é a proliferação do número de tais condições de transtorno mental
categóricas em manuais de diagnóstico oficiais - resultando em um manual de diagnóstico cujas
categorias são simultaneamente muito amplas (ou seja, heterogêneas) e muito estreitas (ou seja,
resultando em excesso de comorbidade) ( Casey et al., 2013).
Outro problema diz respeito à falta de correlatos fortes ou de conhecimento sobre os
mecanismos que caracterizam os transtornos de maneira confiável e distinguem um transtorno do
outro. Como é bem conhecido, o formato de diagnóstico atual - que requer numerosos autorrelatos
e medidas comportamentais dos sintomas - foi criado na era do DSM-III para auxiliar na
padronização de diagnósticos de transtornos mentais para permitir comunicações precisas entre
várias partes interessadas. Foi reconhecido nessa época que tais sintomas faziam parte da
"descrição clínica" de um transtorno que, presumivelmente, em conjunto com outros tipos de
pesquisa, como estudos laboratoriais e familiares, resultaria em caracterizações válidas de
transtornos mentais (Feighner et al., 1972; Robins & Guze, 1970; Spitzer, Endicott, & Robins,
1978).
No entanto, essa abordagem tem sido amplamente malsucedida na validação de
categorias de diagnóstico que podem ser identificadas por biomarcadores ou prever
abordagens de tratamento ideais (Kapur, Phillips, & Insel, 2012). Questões filosóficas mais
profundas fundamentam as questões levantadas em artigos e livros seminais - como a
questão de saber se os transtornos mentais têm correlatos biológicos (Fodor, 1968; Miller,
2010) - aos quais não podemos fazer justiça aqui. Independentemente da perspectiva do leitor
sobre tais debates, no entanto, é aparente que além do autorrelato ou domínio
comportamental, e apesar da abundância de estudos até o momento, ainda há muito a ser
descoberto sobre a etiologia e fisiopatologia dos transtornos mentais (Kupfer & Regier , 2011).
Embora talvez não intencional, a nosologia diagnóstica atual teve consequências de longo
alcance. Quer essa nosologia seja ensinada a estudantes em treinamento, adotada por
pesquisadores ou clínicos, ou empregada para ensaios clínicos ou seguros, esse modelo tende a
ser utilizado por todo o sistema de saúde mental. Como um exemplo, conceda

os pedidos de financiamento apresentados ao NIMH concentraram-se esmagadoramente

em categorias diagnósticas específicas para propostas de pesquisa - uma empresa que
produziu resultados limitados na redução da carga geral de transtornos mentais (Insel,
2009). Apesar da consciência dos pesquisadores de que o uso de pontos de corte
diagnósticos arbitrários e comparações de grupos pode não produzir resultados
generativos, esse sistema continuou, visto que tem sido a única nosologia de consenso
disponível.
 O RDoC resultou desse conjunto de preocupações como uma estratégia ampla para abrir a
pesquisa clínica e translacional que poderia ser mais diretamente informada pelos avanços
consideráveis na pesquisa contemporânea em neurociência comportamental básica. Em vez de
continuar a focar os esforços de pesquisa psiquiátrica nas classificações diagnósticas existentes, que
não parecem se alinhar aos padrões de disfunção em circuitos neurais, comportamento ou genética, o
RDoC incentiva os pesquisadores a ancorarem suas hipóteses na compreensão de comportamentos
comportamentais, cognitivos e afetivos neurociência e considerar como os sintomas psiquiátricos
podem surgir de anormalidades nesses sistemas. A intenção era permanecer agnóstico em relação aos
critérios diagnósticos existentes (Sanislow et al., 2010).
Um objetivo mais tático estava relacionado a essa mudança na perspectiva e abordagem
científica, e abordava uma preocupação pragmática. Como mencionamos anteriormente, antes da
introdução do RDoC, o uso de categorias DSM ou ICD tornou-se um requisito padrão de fato em
projetos de pesquisa para pedidos de bolsas clínicas para o NIMH. Essa restrição bloqueou os
esforços para estudar a psicopatologia de outros pontos de vista, particularmente à luz dos dados
emergentes de que os diagnósticos atuais eram espelhos inadequados da natureza. No entanto, a
experiência anterior no NIMH sugeriu que os esforços para mover o campo para explorar novas
maneiras de conceituar e classificar os transtornos mentais provavelmente fracassariam, a menos
que alguma orientação adicional fosse fornecida como ponto de partida. Em outras palavras, se o
campo adotasse uma postura de agnosticismo em relação às categorias diagnósticas de longa
data, provavelmente iria fracassar sem uma estrutura para restringir as inúmeras abordagens
alternativas potenciais. A iniciativa RDoC forneceu aos investigadores, revisores e editores de
periódicos um ponto de partida de vocabulário compartilhado, construções nomeadas e princípios
de pesquisa sugeridos e hipóteses implícitas para apoiar uma mudança de paradigma.

A estrutura RDoC
O RDoC compreende uma estrutura multifacetada que se destina a acomodar e integrar as
principais perspectivas da pesquisa atual em psicopatologia. Muitos pontos de vista
defendidos pelo RDoC não são novos. Vários aspectos, como o foco na dimensionalidade ao
invés de condições categóricas e um movimento para compreender os mecanismos em vez de
focar apenas nos sintomas evidentes, foram promulgados por vários pesquisadores e médicos
(Krueger & Markon, 2011; Wilson & Sponheim, 2014). Em vez disso, o RDoC tenta reunir
todos esses princípios de uma forma que permita uma conceituação mais irrestrita dos
transtornos mentais e dos mecanismos que podem contribuir para eles e que os molda em
uma estrutura mais ampla e utilizável que os pesquisadores podem implementar em seus
estudos.

O núcleo do RDoC está centrado na noção de construções funcionais que conectam

biologia e comportamento. O que diferencia uma construção RDoC de uma mais
convencional é que ela deve satisfazer os seguintes critérios: (a) deve estar ligada a
ações, comportamento ou cognição; (b) também deve estar associado a um circuito neural
implementador; e (c) deve estar relacionado à psicopatologia. Simplificando, tais
construtos refletem as implementações biológicas de comportamentos que são relevantes
para a psicopatologia (Yee, Javitt, & Miller, 2015).
Uma consideração adicional e importante é que os construtos são definidos como
dimensionais por natureza e abrangem um espectro do funcionamento humano de normal a
anormal, o que se destina a encorajar estudos da faixa em que a disfunção surge
gradualmente em relação à psicopatologia. Os construtos RDoC atuais são agrupados em seis
domínios mais amplos do comportamento humano que abrangem a gama de bem-estar a
graus cada vez mais graves de disfunção - ou seja, Sistemas de Valência Positiva, Sistemas
de Valência Negativa, Sistemas Cognitivos, Processos Sociais, Sistemas de Excitação /
Reguladores e Sistemas Sensório-motores. Esses domínios pretendem ser divisões
heurísticas na estrutura geral, mas está claro que os sistemas interagem na produção de
comportamento adaptativo. Por exemplo, os estímulos emocionais provavelmente afetam não
apenas os sistemas de valência negativa ou positiva, mas também os sistemas cognitivos. O
RDoC é baseado na premissa de que as conceituações atuais de transtornos mentais e seus
sintomas envolvem gradações de funcionamento anormal em um ou mais desses domínios e
construtos, bem como as interações entre eles.

Figura
2.1. A estrutura RDoC

Como uma estrutura de pesquisa que tenta integrar o conhecimento sobre a etiologia da
psicopatologia, o RDoC incorpora dois aspectos essenciais que geralmente são sub-representados na
orientação de "apresentação do problema" das estruturas diagnósticas atuais. Em primeiro lugar, os
transtornos mentais são cada vez mais reconhecidos por envolverem interrupções nos processos de
desenvolvimento, tanto do ponto de vista biológico quanto psicológico (Casey et al., 2013). A
importância desse fator se reflete no fato de que aproximadamente metade dos

os subsídios orientados para RDoC financiados pelo NIMH na última década enfocaram questões
de desenvolvimento. Em segundo lugar, os efeitos das circunstâncias ambientais são bem
reconhecidos como fatores de risco ou proteção significativos para os transtornos mentais (e têm
interações complexas com os pontos do desenvolvimento em que ocorrem vários eventos). No
entanto, uma abordagem mecanicista dos efeitos ambientais tem sido dificultada pelo foco estreito
no estudo de categorias diagnósticas individuais. Por exemplo, as consequências do trauma
podem ser vistas em várias categorias de diagnóstico, como transtorno de estresse pós-traumático
(PTSD), depressão, transtornos de ansiedade, transtornos de personalidade e abuso de
substâncias. A ênfase no estudo de um transtorno específico por vez embaça um exame mais
abrangente dos mecanismos de transdiagnóstico e obscurece a consideração apropriada da
heterogeneidade dentro dos transtornos.

A Matriz RDoC
Aninhada nos contextos abrangentes de influências do neurodesenvolvimento e ambientais, a
matriz RDoC consiste em um layout bidimensional com domínios (e construções aninhadas) nas
linhas e unidades de análise nas colunas (ver Figura 2.1). Os construtos representam funções
identificadas por meio de um amplo processo de workshop (Cuthbert & Kozak, 2013) que são
particularmente bem estabelecidas - e, portanto, exemplificam áreas promissoras para estudo e
desenvolvimento - e os domínios são agrupamentos de construtos com validade facial. Por
exemplo, o domínio de Valência Positiva atualmente contém três construtos de Reward
Responsiveness, Reward Learning e Reward Valuation. As unidades de análise representam
várias classes de medição que podem ser usadas para estudar os construtos e incluem moléculas,
células, medidas de atividade do circuito, medidas fisiológicas (como frequência cardíaca ou níveis
de hormônio adrenocorticotropina), comportamento (em tarefas comportamentais ou observações
quantitativas de atividade) e autorrelatos (incluindo avaliações por médicos, família e outros). Uma
coluna adicional lista vários paradigmas que foram usados para estudar cada construção. Dado
que um objetivo central do RDoC é estudar as relações cérebro-comportamento, os investigadores
são fortemente encorajados a incluir medidas de várias unidades de análise para conduzir análises
multivariadas que podem levar a uma compreensão mais integrativa.
Tanto as linhas quanto as colunas da matriz são concebidas como exemplos heurísticos, não
como conjuntos fixos que devem ser seguidos. Os construtos são vistos como exemplos de modelos
que demonstram a ideia de dimensões que podem ser definidas em conjunto por evidências para uma
função particular e por evidências para um circuito de implementação. Mas um objetivo central dentro
do RDoC envolve tanto a revisão de construções com base em novos dados quanto o estudo de
construções potencialmente novas que podem ser adicionadas. As unidades de análise têm o objetivo
de sugerir as classes de medidas que poderiam ser incluídas nos projetos de estudo, mas não
pretendem ser uma lista exaustiva. Por exemplo, a coluna de autorrelato pode ser dividida em
questionários que os participantes preenchem e instrumentos que o entrevistador preenche. Da mesma
forma, a coluna de comportamento pode incluir respostas a tarefas comportamentais ou medidas de
comportamento do observador, como um teste de abordagem e evitação de bebês. A ideia é dar aos
investigadores uma ilustração geral de como pensar sobre projetos de múltiplas medições, não
explicitar em detalhes rígidos as classes de medição permitidas.

Vários recursos da matriz RDoC instanciam os princípios da pesquisa RDoC. A fim de encorajar
pesquisas que usam a neurociência comportamental como ponto de partida (em vez de começar com
sinais e sintomas clínicos), os conjuntos de domínios e construtos associados na matriz são
organizados em torno de processos normativos. Os construtos foram selecionados e definidos em
oficinas (uma por domínio) com a participação de especialistas com conhecimentos relevantes que
avaliaram literaturas pertinentes. Para restringir a seleção entre os muitos construtos possíveis, os
participantes foram convidados a desenvolver um conjunto de construtos que tenham uma função
comportamental ou psicológica documentada, que tenham evidências de um circuito neural em
implementação e que tenham uma relação empiricamente demonstrada com algum aspecto da
psicopatologia. O objetivo do processo do workshop era desenvolver um conjunto de construções com
um grau de granularidade apropriado para que pudessem ser estudadas nas várias unidades de
análise. Pesquisas em andamento e futuras ajudarão a esclarecer até que ponto os construtos mais
estreitos ou mais amplos são ideais e se outros construtos são úteis para o objetivo final de melhorar a
classificação psiquiátrica. A matriz não é definitiva ou abrangente, portanto, os domínios e construções
atuais devem ser considerados exemplares. Além disso, prevê-se que a matriz evoluirá à medida que
novas descobertas forem feitas.
Além disso, os construtos RDoC não são definidos operacionalmente no sentido de ter uma
correspondência um-para-um com qualquer tarefa ou medida específica. Em vez disso, os elementos
nas células da matriz para cada construção são considerados medidas convergentes da construção, e
as tarefas e medidas listadas na coluna de paradigmas são sugestões para estudar construções.
Existem também alguns sintomas, como alucinações na construção de Percepção e compreensão do
self, incluídos entre os elementos da matriz. A maioria dos elementos comportamentais e de autorrelato
são normativos e podem estar presentes entre os indivíduos ao longo de uma dimensão ou continuum,
como inibição de resposta ou avaliação de risco. A hipótese inerente à estrutura RDoC é que a
psicopatologia - quer se manifeste como sintomas de autorrelato, sinais observáveis, funcionamento
prejudicado ou uma combinação desses - surge em um ou ambos os extremos da dimensão.
Pesquisas que incluem indivíduos que não procuram ajuda e pacientes psiquiátricos revelarão a
natureza das dimensões, incluindo o grau em que são distorcidas ou multimodais e se há
descontinuidades naturais que podem fornecer definições empíricas de transtornos. Esses tipos de
análises, que são baseadas em uma suposição de dimensionalidade entre saúde e doença e são
agnósticas em relação aos critérios diagnósticos, requerem que alguns pesquisadores clínicos se
afastem dos modelos entre grupos, "pacientes versus controles" que podem ser mais familiares para
eles. Em vez disso, o desideratum concentra-se na avaliação da validade de novos pontos de corte ou
grupos com o propósito de prever a resposta ao tratamento ou o curso da doença ou para isolar os
mecanismos da doença. A abordagem RDoC também incentiva análises que abrangem unidades de
análise e que evitam suposições sobre a primazia de qualquer tipo específico de dados. Por exemplo,
embora a psiquiatria dependa fortemente do auto-relato de experiências internas, pode haver sinais
detectáveis em outros sistemas, como medidas de desempenho cognitivo baseadas em circuitos, que
são mais informativos para a compreensão e tratamento da psicopatologia ou que podem ser
detectados anteriormente em o curso do desenvolvimento do que sintomas de autorrelato.
Outro ponto importante a ser observado é que os construtos RDoC são considerados
atributos dos indivíduos e não do ambiente, e as características ambientais são

portanto, não está representado na matriz. Como mencionado anteriormente, porém, os

construtos neurocomportamentais são afetados por vários aspectos do ambiente físico, social
e psicológico. Determinar o papel das influências ambientais nas construções e sua
contribuição para os sintomas e comprometimento do funcionamento é uma parte importante
do projeto RDoC. A estrutura evita uma lista de tipos específicos de fatores ambientais a fim
de evitar quaisquer prioridades implícitas a esse respeito, em vez de encorajar os
investigadores a buscar aqueles aspectos que consideram mais salientes.

Projetando um estudo RDoC

Esperamos que nossos comentários até agora forneçam ao leitor informações e contexto
sobre como a estrutura geral foi concebida e uma ampla noção de como se destina a
incentivar a pesquisa translacional. Como alguém pode destilar esses vários princípios em
um projeto de pesquisa para examinar a psicopatologia de uma perspectiva de RDoC? Em
resumo, a concepção de um estudo consistente com os postulados RDoC envolve as
seguintes etapas:
1. Comece com o que se sabe sobre os processos neurocomportamentais normais,
em vez das categorias de distúrbio do DSM ou CDI.
2. Concentre-se em problemas clínicos específicos que abrangem diagnósticos ou na
identificação de subgrupos válidos e significativos de pacientes que podem estar
relacionados a um ou mais construtos RDoC.
3. Suponha que existam continuidades neurocomportamentais de normal a anormal em vários
aspectos da psicopatologia e que os processos neurocomportamentais podem e afetam os
distúrbios. No entanto, isso não significa um gradiente linear em toda a extensão, e pontos
de inflexão marcados ao longo das dimensões podem contribuir para pontos de corte úteis
para definir um distúrbio ou sua gravidade.
4. Não presuma necessariamente que os relatos de sintomas sejam o "padrão ouro". Por
exemplo, as terapias comportamentais originais, como aquelas para fobias, contavam com
testes de comportamento, bem como relatórios de sintomas, para as avaliações iniciais.
5. Suponha interações entre construções. Por exemplo, a emoção afeta a cognição
e vice-versa.
Vale a pena reiterar que a matriz RDoC fornece exemplos da instanciação de tais construções. A
matriz não pretende ser exaustiva ou abrangente; em vez disso, serve como um ponto de partida para
pesquisas sobre construções relevantes para a psicopatologia. Espera-se que, à medida que a
pesquisa usando os princípios do RDoC se acumula, a matriz pode e irá evoluir de várias maneiras. Se
os investigadores desejam usar seus próprios construtos ao projetar estudos para uma oportunidade
de financiamento RDoC, então eles podem fazê-lo na medida em que os construtos que propõem se
encaixam na noção de um construto RDoC. Mais uma vez, a intenção do RDoC é incentivar uma
perspectiva multidisciplinar e integrativa sobre saúde e doença mental

em vez de enfatizar categorias ou construções diagnósticas específicas de maneira

prescritiva.

RDoC e tratamento
Embora o objetivo principal deste capítulo seja descrever o RDoC como uma estrutura para a
compreensão e o estudo da psicopatologia, o RDoC também tem o potencial de avançar na
conceituação de intervenções, para facilitar o desenvolvimento e teste de intervenções e, em última
análise, orientar a aplicação de intervenções. Os domínios RDoC e os construtos e substratos
mecanísticos que eles englobam representam alvos de intervenção em potencial tanto dentro como
entre as classes tradicionais de diagnóstico de transtornos mentais. Nesse sentido, considerar os alvos
do tratamento em termos de construtos RDoC é uma referência às abordagens de avaliação
comportamental formal de várias décadas atrás (Hersen & Bellack, 1981).
A estrutura RDoC também tem implicações para conceituar o tempo de entrega da
intervenção - em termos de trajetórias da doença (de sinais e sintomas precoces a totalmente
sindrômica) e desenvolvimento ao longo da vida. Sua ênfase na compreensão da patologia em
um continuum, incluindo um foco em pontos de inflexão que podem representar transições de
saudável / funcional para patológico / prejudicado, incorpora considerações de
desenvolvimento como um continuum paralelo e permite a identificação de alvos potenciais
para fins preventivos, bem como curativos , intervenções. Da mesma forma, a ênfase do RDoC
no desenvolvimento ao longo da vida como uma consideração transversal ressalta seu
potencial para informar os alvos e identificar períodos críticos para intervenção, não apenas no
início da trajetória da doença, mas também no início do curso de vida. Embora o afastamento
de uma conceitualização categórica acrescente camadas de complexidade, o RDoC oferece o
potencial de representar uma compreensão mais válida de como a psicopatologia se
desenvolve e persiste em comparação com outros modelos existentes.
Como um campo, a psicologia sempre se interessou pelas diferenças individuais (cf. Anastasi,
1958), e é claro que o campo questionou “qual intervenção para quem” por décadas (por exemplo,
Fonagy, 2010; Paul, 1969 ) Embora o clínico típico esteja ciente da necessidade de considerar
essa questão no contexto da formulação de caso, o campo tem sido limitado por um conjunto
padrão de opções de intervenção adequadas a um grupo relativamente amplo e heterogêneo de
pacientes atendidos ao longo do tempo. Isso pode ser aproximadamente análogo ao uso de um
antibiótico de amplo espectro para uma infecção respiratória superior persistente (URI). Pode
funcionar ou não, mas em ambos os casos, o URI provavelmente não era bacteriano, a
intervenção com um antibiótico é administrada sem uma base lógica sólida e não ganhamos
nenhum entendimento (desde o início da patologia até a cura) sobre o que realmente aconteceu. E
se o paciente não melhorar? Faria sentido um diagnóstico elaborado com mais cuidado da
patologia subjacente? Certamente, esses procedimentos diagnósticos viriam mais tarde se o
paciente não melhorasse e, de fato, as URIs podem ser causadas por uma ampla variedade de
patógenos.
Do mesmo modo, a maioria dos psicopatologia marcados sob a nomenclatura comum da
DSM e o CID c um ser causada por várias patologias subjacentes em sistemas (por exemplo,
Galatzer-Levy & Bryant, 2013). É aqui que o RDoC tem potencial para ser útil, pois

é aplicado ao desenvolvimento da intervenção. Em vez de começar de forma ampla e aprofundar

quando um paciente não apresenta nenhuma resposta ou uma resposta parcial, seria preferível
começar em um ponto de precisão em busca de uma resposta de intervenção ideal. Os domínios e
construtos subsumidos na matriz RDoC representam esses pontos de precisão potenciais (Kozak
& Cuthbert, 2016). Embora ainda “em construção”, o RDoC visa compreender melhor a causa da
psicopatologia aberta para permitir o desenvolvimento de intervenções mais eficazes e eficientes.
O custo de chegar mais perto de um entendimento mais preciso da etiologia é que os dados se
tornam várias ordens de magnitude mais complexos, talvez de forma incontrolável. No entanto,
abordagens de “big data” e algoritmos de aprendizagem de máquina já se mostraram capazes de
permitir a extração de significância e de identificar ideias para intervenções.
A abordagem do RDoC para compreender e estudar psicopatologia é consistente com o
desenvolvimento de intervenções racionais e baseadas em mecanismos e programas de teste,
como a abordagem terapêutica experimental do NIMH (Insel, 2015). Desta forma, construtos
consistentes com RDoC e estratégias de avaliação associadas podem guiar a seleção de
indivíduos que poderiam se beneficiar de uma intervenção específica, a seleção de alvos para a
intervenção e a abordagem para avaliar se a intervenção, se funcionar, alcança seu benefício por
meio de alvos putativos (ou seja, o mecanismo de ação, que pode ser psicológico, biológico ou
ambos). Isso é medicina de precisão. Em termos de identificação de pacientes ou candidatos
relevantes para a intervenção (ou seja, caseness ou critérios de inclusão para um ensaio), RDoC
representa uma estrutura para identificar indivíduos com déficits nos domínios específicos
associados a sintomas e prejuízo no funcionamento ou com uma estrutura ou patologia funcional -
e, por sua vez, para inscrever aqueles participantes do ensaio em potencial para os quais os alvos
e estratégias do candidato podem ser mais relevantes (por exemplo, Krystal et al., 2019).
Além disso, a abordagem de vários níveis do RDoC para avaliação oferece opções para identificar
alternativas válidas e viáveis para avaliar se uma estratégia de intervenção candidata pode ser
administrada em uma dose suficiente (por exemplo, o número, frequência ou duração das sessões)
para envolver alvos consistentes com RDoC. Por sua vez, a abordagem RDoC também permite um
exame para verificar se as mudanças induzidas por intervenção nesses alvos proximais geram
benefícios clínicos (ou seja, para selecionar estratégias de avaliação que abrangem níveis de análises
para fins de avaliação do engajamento e validação do alvo).
As abordagens orientadas por mecanismo consistentes com RDoC para conceituar e projetar
intervenções também têm implicações que, em última análise, orientam a entrega dessas intervenções.
Um foco no desenvolvimento de intervenções que visam a base causal da patologia pode facilitar a
implantação de intervenções mais simples, focais ou modularizadas que podem ser realizadas de uma
maneira mais prescritiva, personalizada e precisa. Além disso, essas abordagens focais e modulares
podem ser mais inerentemente escaláveis. Em primeiro lugar, treinar médicos em um conjunto de
estratégias específicas que podem ser implementadas de forma flexível, mas amplamente, pode ser
mais viável e sustentável do que a promulgação de manuais de intervenção multicomponentes para as
várias condições de saúde mental encontradas na prática clínica (Barlow, Allen, & Choate, 2016; Hayes
et al., 2019; Hofmann & Hayes, 2019). Além disso, um conjunto de intervenções mais focais que
poderiam ser implantadas de forma mais flexível pode ser mais adequado às realidades clínicas, onde
os pacientes comumente apresentam múltiplos

as comorbidades e o foco do problema geralmente variam com o tempo (Chorpita,

Daleiden, & Weisz, 2005). Por exemplo, nas terapias baseadas em processos, a ênfase
nos procedimentos e técnicas é secundária à atenção dada aos processos de mudança
terapêutica que impactam o indivíduo. O RDoC permite o avanço de hipóteses específicas
sobre tais processos que podem ser testados e verificados ou falsificados. Isso, por sua
vez, permite modificações nas terapias que são mais precisamente adequadas ao
indivíduo (Hayes et al., 2019; Hofmann & Hayes, 2019).
Uma pergunta importante a fazer aqui é se nossa intervenção em uma variável RDoC gera
um efeito na saúde ou doença geral de uma pessoa. Embora o RDoC incentive a melhoria do
direcionamento de intervenções para os mecanismos subjacentes, ainda não está claro como uma
intervenção específica para um construto ou mecanismo em particular (por exemplo, avaliação de
recompensa diminuída), embora bem-sucedida, estaria relacionada à resposta geral ou remissão
em relação aos conceitos tradicionais de caseness (por exemplo, depressão). Pode funcionar
totalmente, até certo ponto, ou nem funcionar. Por outro lado, o fato de que as intervenções atuais
raramente excedem 50 por cento em eficácia sugere que o desenvolvimento do tratamento voltado
para síndromes heterogêneas (e freqüentemente comórbidas) não é uma estratégia viável para
melhorias de longo prazo no sucesso terapêutico. Essas são questões que ainda precisam ser
abordadas em pesquisas futuras sobre tratamentos de precisão para transtornos mentais.

Descobertas exemplares de estudos temáticos de RDoC

Os dados de estudos financiados explicitamente pelos anúncios de financiamento do RDoC estão
apenas começando a surgir, mas já existem descobertas promissoras que ilustram o potencial da
abordagem. Além disso, alguns projetos de pesquisa iniciados antes do início do programa RDoC
também relataram resultados que são igualmente ilustrativos e significativos. Algumas das
descobertas mais importantes são resumidas aqui, e as pesquisas na literatura revelarão novas
descobertas que estão sendo publicadas com frequência crescente.
Alguns dos resultados com o tema RDoC mais produtivos foram relatados pelo programa Bipolar
and Schizophrenia Network for Intermediate Phenotypes (BSNIP) (Clementz et al., 2016). O estudo
inicial neste esforço obteve uma grande variedade de imagens sintomáticas, comportamentais,
eletrofisiológicas, de ressonância magnética (MRI) e outras medidas em pacientes com transtornos
psicóticos (esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo e transtorno bipolar psicótico), seus parentes de
primeiro grau, e controles saudáveis ( N total de quase 2.000). Os investigadores analisaram
fatormente suas múltiplas medidas e encontraram dois fatores principais - um compreendendo medidas
cognitivas mais uma tarefa de sinal de parada ("controle cognitivo") e outro envolvendo EEG e
respostas potenciais relacionadas a eventos a estímulos de tom e luz ("reatividade sensório-motora" )
—Que são compatíveis com os construtos RDoC “controle cognitivo” e “percepção”, respectivamente.
Uma análise de cluster dos escores dos fatores revelou três "biotipos" no grupo de pacientes
compreendendo diferentes combinações dos dois fatores que permeiam as categorias de diagnóstico e
foram validados por outras medidas que variam sistematicamente entre os grupos (como a perda de
matéria cinzenta cortical) e por padrões semelhantes em parentes de primeiro grau (Clementz et al.,
2016; Tamminga et

al., 2017). Este estudo contribuiu significativamente para as visões revisadas dos fenótipos
de psicose (Vinogradov, 2019).
Outro exemplo de pesquisa com o tema RDoC vem de um programa de estudos de
transtornos de ansiedade translacionais, que se originou de pesquisas psicofisiológicas básicas
sobre medo e ameaça (Lang & Bradley, 2010). Em uma análise transdiagnóstica inicial, os
pacientes com transtornos de ansiedade foram agrupados em quintis com base em uma medida
de reatividade composta de frequência cardíaca e resposta de sobressalto modulada por emoção
a imagens de material clinicamente relevante. Talvez de forma não intuitiva, a reatividade reduzida
foi associada a maiores graus de afetividade negativa e prejuízo funcional independente do
diagnóstico formal (Lang, McTeague, & Bradley, 2016). Em um estudo mais recente de
processamento de imagem emocional, dados de ressonância magnética funcional (fMRI) foram
coletados para analisar as relações entre os escores de sintomas (como história de trauma e afeto
negativo) e amígdala e atividade do córtex visual ventral (Sambuco, Bradley, Herring, Hillbrandt , &
Lang, 2019). Consistente com os resultados anteriores, os pacientes que mostraram a menor
reatividade de fMRI relataram os maiores escores de trauma, independentemente do diagnóstico
de PTSD, indicando que uma maior exposição ao trauma está associada a interrupções na
reatividade à ameaça. Este tipo de “fenótipo de reatividade” transdiagnóstico tem implicações
óbvias quando se trata de etiologia, prevenção e tratamento de precisão.
 Em um terceiro exemplo, crianças com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade foram
divididas em três fenótipos relacionados aos construtos RDoC usando um método de agrupamento
avançado baseado na teoria dos gráficos para analisar as avaliações dos pais sobre o
temperamento da criança. Os grupos, denominados “leve”, “surgente” e “irritável”, foram validados
usando vários métodos comportamentais e autonômicos, bem como resultados clínicos (Karalunas
et al., 2014). Como nos dois exemplos anteriores, fenótipos mais precisos poderiam ser
identificados por análises de dimensões funcionais usando medidas comportamentais e biológicas
na análise, sugerindo novas idéias para nosologia e tratamento.

Evolução e futuro do RDoC

Como uma estrutura de pesquisa experimental, sempre houve a intenção de que a estrutura do RDoC
mudasse consideravelmente ao longo do tempo, tanto em resposta aos avanços na literatura científica
quanto em vários aspectos processuais e administrativos. Uma melhoria notável foi a instanciação de
um processo de avaliação de alterações propostas para a estrutura RDoC, que havia sido idealizado
desde o início, mas levou algum tempo para ser desenvolvido. O processo é coordenado pelo grupo de
trabalho de Mudanças na Matriz RDoC (CMAT), que é um pequeno comitê diretor formado por
membros atuais e ex-membros do Conselho Consultivo Nacional de Saúde Mental do NIMH (NAMHC),
juntamente com outros especialistas da área. O grupo considera possíveis mudanças na matriz e
determina o escopo da avaliação de cada uma, desde pequenas revisões com alguns consultores até
modificações extensas que podem envolver um grande número de especialistas e que exigem a
participação em workshops presenciais. As recomendações são elaboradas em um relatório submetido
ao NAMHC completo para aprovação. O grupo de trabalho CMAT já supervisionou

revisões do domínio de valência positiva e adição de um novo domínio de processos

sensório-motores, com outras alterações propostas em consideração.
Outras atividades envolveram esforços para melhorar o alcance e o treinamento em relação à
estrutura geral. Para este fim, vários webinars foram realizados sobre vários tópicos relacionados
ao RDoC (incluindo uma série de três eventos organizados em colaboração com o Projeto
Delaware sobre treinamento em ciências clínicas em psicologia). Além disso, a equipe do RDoC
manteve horas de expediente virtual por mais de um ano para discutir os princípios e projetos de
pesquisa do RDoC com investigadores e alunos interessados. Os funcionários do RDoC também
organizaram um workshop presencial dedicado especificamente a questões relacionadas com a
formação de alunos de MD e PhD na aprendizagem de conceitos relacionados com o RDoC e na
realização de pesquisas a partir de uma perspectiva de RDoC; mais recentemente, outro workshop
foi realizado para discutir maneiras de destacar a importância dos processos de desenvolvimento e
as influências ambientais nos estudos de construtos RDoC.
Mais significativamente, houve mudanças substanciais nas abordagens científicas
associadas ao RDoC. Em seu estado atual, RDoC é claro que a matriz constitui
essencialmente um conjunto de hipóteses. A expectativa é que, ao longo do tempo, a
pesquisa levará não apenas a uma validação ou modificação aprimorada dos domínios e
construções RDoC, mas também às maneiras como a estrutura geral é concebida e avaliada.
No momento, os domínios e construções RDoC são essencialmente o produto de um processo
de consenso de especialistas, embora com base na consideração cuidadosa de literaturas
básicas e clínicas. São necessárias melhores medidas de conceitos de RDoC, o que permitirá
uma maior validação dos domínios.
Felizmente, inovações em projetos de pesquisa, modelos matemáticos e armazenamento e
análise de dados surgiram na década desde o início do RDoC. Uma das inovações mais
promissoras foi o rápido desenvolvimento de um amplo esforço denominado "psiquiatria
computacional". Este novo campo compreende vários aspectos diferentes, incluindo modelagem
biofísica de processos neuronais e sinápticos, modelagem computacional de comportamento ou
relações cérebro-comportamento e fenotipagem computacional que utiliza uma variedade de
técnicas analíticas para descobrir novos fenótipos que podem atravessar as categorias
diagnósticas atuais (Clementz et al., 2016). Na verdade, o desenvolvimento deste último aspecto
foi parcialmente impulsionado pela estrutura RDoC, que ofereceu exemplos de como abordagens
mecanicistas para o funcionamento poderiam ser usadas para estudar fenótipos alternativos para
categorias de transtorno tradicionais (Adams, Huys, & Roiser, 2016).
Existem descrições detalhadas disponíveis que fornecem resumos completos da psiquiatria
computacional e seus métodos (Ferrante et al., 2018; Paulus, Huys, & Maia, 2016). Em suma, o
estudo das relações cérebro-comportamento com modelos computacionais depende de duas
classes de análise. Modelos orientados por teoria envolvem o desenvolvimento de um modelo
matemático muito específico de relações cérebro-comportamento (ou, em alguns casos, apenas
comportamento) que inclui uma variedade de parâmetros, permitindo assim um teste detalhado do
modelo que pode levar a refinamentos e , em última análise, um delineamento preciso de como
funcionam funções específicas. Abordagens baseadas em dados normalmente aplicam uma ou
mais das muitas técnicas de aprendizado de máquina que surgiram recentemente e são úteis para
análises exploratórias iniciais que podem sugerir novos modelos para estudo.

É notável que, atualmente, o NIMH apóia financiamento que se concentra exclusivamente em

testes comportamentais parametricamente orientados, como uma chamada recente para
aplicativos R21 em comportamentos definidos computacionalmente em psiquiatria. A fenotipagem
computacional é um esforço relacionado que usa uma variedade de aprendizado de máquina,
técnicas de agrupamento e classes latentes ou modelos dimensionais latentes para sugerir novos
fenótipos clínicos. Uma abordagem de fenótipos computacionais que é particularmente relevante
para RDoC envolve modelos normativos (Marquand, Wolfers, Mennes, Buitelaar, & Beckmann,
2016), que abordam especificamente a heterogeneidade e dimensionalidade das categorias de
transtorno, expressando pontuações para pacientes em termos de distribuições para saudáveis
assuntos (análogo aos gráficos de altura e peso para o crescimento das crianças). Esta
abordagem analítica já mostrou um forte potencial para transcender diagnósticos clínicos padrão, a
fim de fornecer informações mais refinadas sobre biomarcadores e fenótipos clínicos (Wolfers et
al., 2018). Essas análises podem levar a abordagens de medicina de precisão para novos
tratamentos em todas as modalidades terapêuticas (Paulus et al., 2016) - um tema forte de vários
capítulos deste livro.
Uma tendência relacionada tem sido o uso acelerado de métodos de “big data” para
processamento de dados. Claramente, conjuntos de dados muito grandes são necessários para
análises de dados altamente dimensionais que podem fornecer insights mais precisos sobre a
natureza única e multivariada dos indivíduos ou agrupamentos homogêneos precisamente
definidos. Avanços recentes incluíram dois aspectos diferentes de análises de grandes N. Um dos
desenvolvimentos foi o aumento do número de grandes estudos em vários locais que recrutam
várias centenas de indivíduos para acomodar abordagens computacionais mais poderosas. O
estudo BSNIP fornece um excelente exemplo, pois a coorte inicial foi seguida por dois estudos de
replicação e extensão que trazem o banco de dados total para vários milhares de indivíduos.

À
 À medida que a abordagem RDoC ganhou visibilidade, mais investigadores estão
empregando a estrutura para conceber e explorar hipóteses críticas em grande escala sobre os
mecanismos de fenótipos clínicos semelhantes entre os transtornos. Um exemplo de tal esforço é
o projeto Psychiatric Ratings using Intermediate Stratified Markers (PRISM), que é um grande
projeto multisite financiado pela Iniciativa de Medicamentos Inovadores da União Europeia que
está explorando semelhanças e diferenças no retraimento social entre pacientes com
esquizofrenia, doença de Alzheimer e depressão de uma perspectiva explicitamente RDoC
(Bilderbeck et al., 2019). Este projeto irá recrutar várias centenas de indivíduos e empregar
métodos de modelagem computacional na análise, com o objetivo final de fornecer um caminho
para aprovações regulatórias (potencialmente transdiagnósticas) para tratamentos de retraimento
social.
A outra tendência em “big data” tem sido a criação de bancos de dados muito grandes que
armazenam dados de vários estudos. Essa prática obviamente pode atingir conjuntos de dados ainda
maiores para análises, facilitando as abordagens de aprendizado de máquina para encontrar
tendências e subgrupos ocultos nos dados. Um bom exemplo desse esforço é o National Institute of
Mental Health Data Archive (NDA). No entanto, uma das barreiras para a implementação bem-sucedida
dessas abordagens é o fato de que diferentes medidas são usadas em diferentes estudos e, mesmo
quando a mesma medida putativa é usada, vários parâmetros de tarefas variam entre os estudos.
Esses fatores dificultam a capacidade desses recursos de atingir seu pleno potencial. No entanto, um
número crescente de estudos foi publicado a partir de dados do NDA e o advento de

elementos de dados comuns que são incluídos em todos os estudos, juntamente com
requisitos recém-implementados para compartilhamento de dados com praticamente todas as
bolsas clínicas no NIMH, destacam o potencial de tais bancos de dados para análises
computacionais mais poderosas.

Conclusão
RDoC tem sido frequentemente visto como a instanciação de um tipo específico de abordagem da
psicopatologia, que inclui processos que refinam a estrutura ao longo do tempo. Na verdade, o
inverso está mais próximo do objetivo real: RDoC foi estabelecido como uma estratégia conceitual
para conduzir pesquisas em psicopatologia que é informada por pesquisas comportamentais e
cerebrais contemporâneas, e a estrutura foi estabelecida com o espírito de fornecer diretrizes que
poderiam evoluir ao longo do tempo em a fim de facilitar o progresso. Conforme observado em um
comentário recente, “Um mal-entendido comum é que a matriz publicada é RDoC. Pelo contrário, o
RDoC é mais uma proposta estratégica do que uma proposta de conteúdo ”(Yee et al., 2015, p.
1159). A intenção específica era libertar os investigadores para realizar pesquisas em
psicopatologia que fossem independentes das categorias tradicionais de transtornos, em vez de
restringi-las com um novo conjunto de restrições.
A inclusão de unidades biológicas de análise na estrutura, bem como alguns anúncios de
financiamento que exigem medidas comportamentais e biológicas, compreensivelmente levou à
suposição de que RDoC é uma empresa reducionista em que o comportamento tem um papel
diminuído. Ao contrário, RDoC é uma tentativa de chamar a atenção para os interstícios pouco
estudados entre as visões principalmente comportamentais e biológicas da psicopatologia. Uma
suposição de trabalho é que o progresso pode ser feito de forma mais eficiente quando cada
aspecto informa o outro. Os cientistas comportamentais enfatizam o fato de que a atividade do
sistema nervoso pode ser melhor compreendida em termos do comportamento que implementa.
Da mesma forma, os construtos psicológicos são mais convincentes cientificamente quando
fundamentados em uma consideração das operações do sistema nervoso. Dada a extensa
adaptabilidade do comportamento humano que é suportada pela evolução da plasticidade do
sistema nervoso, as intervenções que visam o comportamento permanecerão um grampo dos
esforços de desenvolvimento de tratamento e podem ser aprimoradas quando informadas pela
biologia, como em uma observação recente: “Dadas as limitações de medicamentos sistêmicos
para o tratamento de vias neurais específicas, os tratamentos que o RDoC promove
provavelmente serão comportamentais, aprimorados para o impacto neuromodulador ”(Yee et al.,
2015, p. 1160).
A partir dessa perspectiva, o processo RDoC se alinha fortemente com as abordagens
comportamentais e cognitivas. O elemento-chave para qualquer tratamento é pensar mecanicamente
sobre os déficits funcionais e desenvolver intervenções que visem esses mecanismos na terapia. Os
mecanismos psicológicos são elementos centrais nas terapias comportamentais e podem ser
aprimorados por meio de um maior conhecimento dos sistemas neurais implementados (Bechtel,
2007). Uma vantagem marcante dos tratamentos comportamentais no ambiente clínico atual é o
potencial de tais intervenções serem desenvolvidas e aplicadas mais rapidamente do que as terapias
com medicamentos ou dispositivos com suas vias regulatórias complexas. No espírito de Hersen e
Bellack (1981), as terapias comportamentais e cognitivas são capazes de direcionar mecanismos
específicos para pacientes individuais conforme informado por pesquisas contemporâneas e, portanto,
têm o potencial

para desempenhar um papel pioneiro na medicina de precisão para transtornos mentais.

Da mesma forma, os tratamentos comportamentais têm contribuído de maneira importante
para a pesquisa de prevenção e estão bem posicionados para aumentar esse papel em
uma estrutura que enfatiza as medições dimensionais de funções e mecanismos validados
(Foa et al., 2005; Weisz, Sandler, Durlak, & Anton, 2005).
Em conclusão, as terapias comportamentais e cognitivas terão um papel importante no
desenvolvimento de tratamentos do futuro. Obviamente, ainda não chegamos lá e ainda há muito
trabalho a ser feito. Espera-se que as perspectivas geradas pela estrutura RDoC possam, nas palavras
de Steve jobs, fornecer uma “tecnologia capacitadora” que aumentará os esforços dentro e entre as
disciplinas para acelerar intervenções urgentemente necessárias para psicopatologia.

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CAPÍTULO 3:

Mudando de paradigmas

Do DSM ao Processo de Mudança 1

1 Adaptado de Fraser, JS (2018). Unificando psicoterapias eficazes: rastreando o

processo de mudança. W ashington, DC: APA Books.
J. Scott Fraser, PhD
Wright State University

Em 1962, o físico americano Thomas Kuhn publicou um livro que se tornou tão influente que vendeu
mais cópias da Bíblia no ano seguinte. Seu livro, The Structure of Scientific Revolutions (Kuhn, 1962),
introduziu o conceito de paradigmas e mudanças de paradigma como uma explicação de como todos
os domínios maduros da investigação científica evoluem e avançam. Kuhn usou o termo de duas
maneiras. Primeiro, ele apontou o que os membros da comunidade científica têm em comum em
termos de pontos de vista, abordagens, suposições e valores. Em segundo lugar, ele o usou para se
orientar em direção a um conjunto particular de suposições, premissas e regras de investigação que
definem uma tradição coerente de investigação.
Kuhn colocou ênfase única em como grupos de cientistas decidiram seguir um
paradigma particular, acreditando que o processo de escolha de um paradigma é tão
importante quanto a natureza do próprio paradigma. Pelas suas contas, a comunidade de
praticantes e investigadores dentro de um domínio da ciência detém um domínio particular
sobre qual paradigma é adotado e mantido em determinado momento. Assim, os
investigadores e o paradigma são, de certa forma, inseparáveis.
Embora existam áreas cinzentas sobre o que é e o que não é um paradigma, no domínio dos
problemas psicológicos e sua resolução, poucos discordariam de que o paradigma predominante
nos últimos cinquenta anos foi o modelo médico. De acordo com Kuhn, o modelo médico não
apenas estabeleceu um conjunto de premissas e práticas relacionadas, mas também se tornou o
veículo predominante que moldou a busca pelo que funciona na psicoterapia e os resultados de
pesquisa que dela resultaram. Mudar esse paradigma é uma tarefa importante, mas chegou a hora
de tal mudança (Fraser, 2018; Hayes e Hofmann, 2017, 2018; Hayes et al., 2019; Hofmann e
Hayes, 2018).
Neste capítulo, observarei a natureza do modelo médico na intervenção psicológica e a
tensão que ele causou entre a busca por fatores de mudança específicos e comuns. Vou explorar
essa tensão de um construcionista social e sistemas

perspectiva sobre a terapia orientada para o processo e tentativa de vincular essa

abordagem à perspectiva comportamental mais cognitiva da terapia baseada no processo
representada pelos editores deste volume. Embora essas duas visões não sejam
idênticas, tentarei mostrar que a sobreposição sugere que uma mudança de paradigma
pode estar em andamento que ultrapassa as fronteiras tradicionais definidas por uma
escola ou abordagem terapêutica.

A Natureza do Problema em Psicoterapia

Graças a sessenta e cinco anos de pesquisa intensiva, sabemos agora que a psicoterapia é
claramente eficaz. Apesar de ser uma das intervenções mais bem validadas na área da saúde, a
psicoterapia ainda carece de uma teoria cientificamente fundamentada de mudança psicológica .
Parte dessa assimetria se deve ao modelo médico, que concebe a intervenção
psicológica como um conjunto específico de técnicas que poderiam abordar as manifestações
de saúde mental de doenças latentes que se refletiam em síndromes psiquiátricas específicas.
Essa abordagem geral estava de acordo com a história da ciência e da prática médica. No
início dos anos 1900, seguindo uma filosofia da ciência que enfatizava o objetivismo, a
medicina começou a enfatizar os resultados observáveis (principalmente na esfera
organísmica, biológica ou materialista das observações). Nessa abordagem, os pesquisadores
procuraram efeitos específicos que provaram que um tratamento ou medicamento específico
era mais eficaz do que placebos para um distúrbio específico ou diagnóstico médico. Nesse
caso, a busca poderia continuar por uma causa ou explicação específica que alterasse um
mecanismo de mudança especificável .
Em muitas áreas da medicina, essa abordagem funcionou muito bem. Por exemplo, ao longo do
século passado, o modelo médico tem sido relativamente eficaz para determinar, por meio de pesquisa,
o que medicamentos ou prática específica c Omponentes trabalhar para diagnósticos específicos de
saúde física. No caso da psicoterapia, entretanto, a identificação de mecanismos de ação bem-
sucedidos foi atrasada quase indefinidamente, pois protocolos específicos têm como alvo síndromes e
subdirromes específicas. Nos últimos trinta anos, a lista de psicoterapias “baseadas em evidências”
cresceu tanto que é difícil para um terapeuta saber o que são, e aprender e praticar todas essas
técnicas de maneira satisfatória simplesmente não é possível. Uma visita ao site da Sociedade de
Psicologia Clínica da American Psychological Association encontra uma lista de oitenta (e contando)
tratamentos atuais baseados em evidências (ESTs) para uma variedade de distúrbios, muitos dos quais
afirmam exigir muitos meses ou mesmo anos de treinamento para aplicá-los corretamente (consulte
http://www.div12.org/PsychologicalTreatments/faq.html).

Guerras de psicoterapia
A PESQUISA POR FATORES ESPECÍFICOS

Como pode ser visto, uma vez que a psicoterapia foi geralmente considerada eficaz, o campo
se voltou para determinar qual abordagem da psicoterapia era mais eficaz e quais técnicas
específicas ou outros fatores contribuíram para essa eficácia. Tais abordagens

foram denominados ESTs, e há uma literatura muito forte que apóia esses ESTs. Um texto clássico de
todos os tempos revisando pesquisas sobre psicoterapia, o Handbook of Psychotherapy and Behavior
Change de Bergin e Garfield (Lambert, 2013), está em sua quinta edição. O livro de Nathan e Gorman
sobre ESTs, Um Guia para Tratamentos que Funcionam ( Nathan & Gorman, 2015), está agora em sua
quarta edição e cobre uma ampla gama de ESTs, e é um dos mais vendidos da Oxford Press. Com
base nessa tendência, a Oxford Press está publicando um amplo conjunto de manuais de tratamento e
livros de exercícios sobre ESTs específicos para distúrbios específicos em suas séries de Tratamentos
que Funcionam . David Barlow publicou agora a quinta edição do best-seller, Clinical Handbook of
Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual ( Barlow, 2014), que oferece pesquisas e
exemplos clínicos de aplicações de abordagens de EST para uma gama igualmente ampla de
distúrbios específicos.
Esta literatura crescente tornou ESTs mais acessíveis aos profissionais e alimentou o movimento
em direção à disseminação de ESTs na prática clínica diária. Embora eminentemente razoável, o foco
na técnica sobre os processos de mudança não restringiu uma lista cada vez maior de abordagens
específicas para problemas específicos. A descoberta frequente de que diferentes ESTs produzem
efeitos semelhantes enfraqueceu o interesse em encontrar a única abordagem "melhor", mas a
ausência de evidências sobre o processo de mudança significa que os profissionais enfrentam uma
coleção confusa de abordagens muitas vezes não relacionadas.

OS FATORES COMUNS REJOINDER

Com base na crescente evidência de pesquisa enfatizando a influência dos chamados fatores
comuns, conforme indicado por Lambert (Lambert, 1992) e Wampold (Wampold, 2001; Wampold &
Imel, 2015), surgiu uma voz igualmente forte e competitiva chamando a atenção à influência de fatores
comuns em todo o espectro da psicoterapia. Com base em meta-análises de extensos estudos de
pesquisa em psicoterapia, um conjunto competitivo de pesquisadores concluiu que tais fatores comuns
respondem pela maior parte da variação relacionada à mudança, em oposição a apenas pequenas
contribuições de fatores específicos para qualquer abordagem e justificativa. Essa voz competitiva
pode ser denominada ESRs ou relações baseadas em evidências. Com base nos esforços coletados
da Divisão de Psicoterapia da American Psychological Association, foi publicada uma visão geral das
evidências da pesquisa que apóiam os fatores comuns em psicoterapia. Agora em sua segunda
edição, Psychotherapy Relationships That Work: Evidence-Based Responsiveness, Second Edition (
Norcross, 2011) oferece uma visão geral acessível da pesquisa que apóia a influência da aliança
terapêutica, empatia, consenso e colaboração de metas , estado de mudança do cliente e uma série de
outros fatores considerados muito poderosos na explicação do sucesso do cliente na psicoterapia.
Outro livro editado influente enfatizando o poder de fatores comuns na psicoterapia é The Heart and
Soul of Change: What Works in Therapy, agora também em sua segunda edição (Duncan, Miller,
Wampold, & Hubble, 2010; Hubble, Duncan, & Miller, 1999). É importante notar que esses fatores
comuns identificados são menos tecnológicos e específicos e mais focados nos processos de
relacionamento entre o profissional e o cliente. Como era de se esperar, esses dois campos em guerra
lutaram durante a maior parte de uma década no que pode ser chamado de guerras de terapia, e a
guerra ainda continua.

UM MOVIMENTO PARA A FLEXIBILIDADE E AJUSTE

No entanto, há um consenso crescente de que os fatores comuns não podem ser independentes,
nem os fatores específicos. Eles estão sempre embutidos e facilitados por um determinado fundamento
terapêutico acordado . Terapia sem explicação não é suficiente. Laska e Wampold (2014) reiteram esse
ponto ao dizerem: “Um dos aspectos de todos os tratamentos é que os pacientes recebem uma
explicação para seu transtorno e que existem ações de tratamento consistentes com essa explicação”
(p. 520). A explicação teórica específica ou o raciocínio usado têm mais probabilidade de emergir de
um melhor ajuste entre as perspectivas do cliente e do terapeuta. O acordo sobre as tarefas e objetivos
da terapia está altamente relacionado com o sucesso do tratamento e é facilitado posteriormente pelo
acordo sobre uma justificativa terapêutica para explicar a natureza do problema do cliente e sugerir
uma direção para avançar em direção à resolução. Esta é uma evolução das polaridades recentes dos
fatores específicos versus o debate sobre os fatores comuns que altera a definição de “o que funciona”
em psicoterapia.
 Assim, com todas as posições sobre o debate sobre o que funciona em psicoterapia em
mente, que conclusões podemos tirar? Agora não há dúvida de que a psicoterapia pode e
funciona, mas exatamente como o processo ocorre ainda está em evolução. As evidências apoiam
um número crescente de abordagens de tratamento, como terapia cognitivo-comportamental
(TCC), terapia de aceitação e compromisso (ACT), terapia interpessoal (IPT), terapia focada na
emoção (EFT), ativação comportamental, exposição prolongada e atenção plena. terapia baseada,
para citar apenas alguns. No entanto, o campo está caminhando para um acordo de que o
tratamento eficaz não envolve apenas técnicas ou um fundamento teórico. Deve incluir
considerações como as qualidades e experiência do terapeuta; as qualidades, valores, culturas e
preferências dos clientes; e consideração das melhores evidências que temos sobre o que pode
funcionar com diferentes problemas. Para este fim, o campo está se movendo para abordar o
contexto, para esclarecer a natureza da mudança e as teorias da mudança, e para identificar os
princípios da mudança. Embora o futuro seja promissor para identificar esses conceitos e práticas
unificadores, o resultado ainda está para ser visto.

Mudando de paradigmas
Atualmente, há apelos unânimes para que os médicos usem apenas abordagens baseadas em
evidências, mas para os problemas psicológicos mais comuns vistos nos consultórios médicos -
ansiedade e depressão - há vários ESTs para cada um. A maioria deles tem premissas diferentes sobre
como os problemas se desenvolveram e como devem ser tratados com eficácia. No entanto, todos são
igualmente eficazes. Como isso pode ser? As premissas positivistas subjacentes às abordagens
racionais de ensaios clínicos e empíricos pressupõem que haverá uma abordagem correta e mais
eficaz para rastrear a causa desses problemas e seu tratamento eficaz. Atualmente, não há uma
perspectiva unificadora que leve em conta essa eficácia ampla, porém diversa. Isso clama por uma
meta-teoria ou ponto de vista mais transdiagnóstico e transtheorético. À medida que o campo começou
a se mover para além de termos como "transdiagnóstico", o que ainda implica o uso tradicional de
noções do modelo médico de diagnósticos, ele está adotando uma forma mais processual de
conceituar e descrever pessoal e interpessoal.

sofrimento. Em resposta a essa necessidade, um processo de perspectiva de mudança, vinculado à

teoria dos sistemas dinâmicos, está emergindo como um paradigma alternativo para preencher esse
vazio, conforme se reflete neste volume (Fraser, 2018; Hayes & Hofmann, 2017, 2018; Hayes et al.,
2019; Hofmann
E Hayes, 2018). Essa mudança agora está permitindo uma conversa mais integrativa entre
as diferentes alas do campo, como a TCC tradicional e abordagens orientadas para o
relacionamento.

MUDANÇA DE FASES
Kuhn (1962) sugere que, embora as mudanças nos paradigmas normalmente causem diferenças
na forma como uma determinada disciplina vê seu assunto e interage com ele, essas mudanças são
geralmente longas e repletas de conflitos. Com base em um exame histórico de muitas dessas
mudanças, Kuhn descreve um conjunto característico de fases que provavelmente ocorrerão, cada
uma delas com implicações para o campo em foco. Primeiro, o paradigma predominante começa a
acumular um conjunto crescente de anomalias não bem explicadas ou previstas dentro desse
paradigma. Isso pode soar familiar no domínio da psicoterapia, onde a causa subjacente dos
problemas permanece indescritível, existem numerosas terapias eficazes e seus mecanismos de ação
são desconhecidos ou não sustentam seu modelo putativo. Uma vez que o conjunto de anomalias se
aproxima de um número crítico de problemas não explicados, a disciplina é lançada em uma crise em
que ideias ou perspectivas alternativas são experimentadas, algumas das quais podem ter existido o
tempo todo. Uma visão de processo de mudança sistêmica existe há muito tempo em paralelo a uma
visão médica. Eventualmente, campos de seguidores de novas perspectivas se formam e começam a
entrar em conflito com aqueles que defendem o velho paradigma, e freqüentemente ataques e debates
cruéis se seguem por anos (às vezes terminando apenas quando a velha guarda morre). Essa longa
batalha contrasta com algumas idéias populares de “mudanças de paradigma” acontecendo em um
piscar de olhos. As intensas discussões entre os chamados defensores do fator específico versus o
campo do fator comum na explicação dos efeitos da psicoterapia poderiam ser um exemplo de tal
debate. Diferentes formas de uma perspectiva de processo parecem estar emergindo de ambos os
campos, sugerindo que uma mudança de paradigma pode de fato estar em andamento (Fraser, 2018;
Hayes & Hofmann, 2017, 2018; Hayes et al., 2019; Hofmann & Hayes, 2018) .

Mudando para uma Visão de Processo: Uma Perspectiva

Construcionista e Orientada a Sistemas
Da visão construcionista social (cf. Gergen, 2015) e do processo orientado para os sistemas que
represento, há uma unidade que conecta todas as psicoterapias eficazes (Fraser, 2018). Essa unidade
transcende o diagnóstico e as perspectivas teóricas - é transdiagnóstica e transteórica - ou, melhor
dizendo, para além dos diagnósticos tradicionais. Ele representa um paradigma alternativo ao modelo
médico atual, que é guiado pelo positivismo, reducionismo e projetos de pesquisa linear. Do ponto de
vista da filosofia da ciência, essa unidade decorre da visão de processo de Alfred North Whitehead
(Whitehead, 1978). A visão do sistema de processo de Whitehead sugere que tudo é um processo. O
aparecimento de substâncias ou estruturas duradouras é apenas um produto de nosso ponto de vista
limitado ou idéias sobre o que estamos observando. O universo é um conjunto de relações entre as
relações entre

relacionamentos - todos mudam com o tempo. Esta é uma visão de processo não linear. O
que vemos como um sistema é meramente uma observação de eventos no processo de
mudança em um determinado segmento de tempo. Os ataques de pânico de um paciente,
as lutas de um casal ou as mudanças de uma nação são produtos de nosso foco e das
definições dessas interações. Essa perspectiva alternativa tem efeitos decisivos na
resolução de confusões e conflitos atuais no domínio de psicoterapias eficazes.
No que diz respeito à perspectiva do processo, Nicholas Rescher (1996) disse: "A ideia
norteadora desta abordagem é que a existência natural consiste em e é mais bem compreendida
em termos de processos ao invés de coisas - de modos de mudança em vez de estabilidades
fixas" ( p. 7, ênfase adicionada). Esta ideia não é nova. Na Grécia antiga, Heráclito lançou essa
abordagem em seu dito "tudo flui". Mais tarde, Leibniz (1646-1717) tornou-se um proponente da
teoria do processo na filosofia moderna, sugerindo que todas as coisas são meros fenômenos e
não substâncias unificadas. Além disso, Hegel (1770-1831), por meio de sua visão dialética da
interação dos opostos, argumentou que tudo o que existe no mundo das coisas ou ideias nunca é
estável, mas sempre em processo de evolução e mudança. No entanto, embora existam outras
figuras-chave ao longo da história recente, o trabalho de Alfred North Whitehead (1861-1947) em
sua obra seminal, Process and Reality ( Whitehead, 1978), tornou-se sinônimo da visão de
processo construtivista e orientada a sistemas nos últimos tempos e tem ligações claras com
perspectivas pragmáticas que sustentam outras contas baseadas em processos.
Resumindo a visão do processo, Rescher (1996) sugere o seguinte:

A filosofia do processo "é realmente menos uma teoria do que um ponto de vista
que assume a linha de que se deve priorizar os processos sobre as coisas e as
atividades sobre as substâncias ... A filosofia do processo, portanto, prioriza a
mudança e o desenvolvimento em todos os seus aspectos sobre a fixidez e a
persistência" (p. 35 )
O processo nesta visão representa "um grupo coordenado de mudanças na aparência da
realidade, uma família organizada de ocorrências que são sistematicamente ligadas umas
às outras causal ou funcionalmente ... Processos são correlacionados com ocorrências ou
eventos: Processos sempre envolvem vários eventos, e eventos existem apenas em e por
meio de processos ”(p. 39).
Os processos também podem evoluir com o tempo e podem incluir mudanças sem
que eles próprios mudem. Nesse sentido, “coisas” sempre devem ser vistas como
processos. Portanto, uma “coisa” como um rio se torna uma entidade duradoura
enquanto ainda flui e muda.
Referindo-se ao famoso ditado de Heráclito “Você nunca pode entrar no mesmo rio duas
vezes”, Rescher (1996) sugere, “Heráclito estava apenas parcialmente certo: Nós
realmente não pisamos duas vezes nas mesmas águas, mas certamente podemos pisar
duas vezes nas mesmas rio ” (p. 52–53). Em termos práticos, um cliente pode
experimentar ataques de pânico em diferentes situações e com diferentes intensidades,
mas essa pessoa permanece o mesmo cliente com o mesmo processo de ataque de
pânico repetido. Assim, a ênfase em uma visão de processo está na mudança constante
dentro dos sistemas, e esses sistemas dependem do observador em sua definição .

O que vemos como observadores e descritores em nossos mundos depende da natureza de

nossa linguagem, construções, cultura e o foco de nossos interesses e atenção. Além disso,
nossos conceitos e ações relacionadas se desenvolvem por meio de um processo contínuo de
interação com o nosso mundo. Este é um processo co-criativo. Dessa visão de processo, o
universo é um conjunto de relacionamentos entre relacionamentos, todos os quais mudam com o
tempo, e nenhum desses relacionamentos é estático. Na visão do processo, o processo é primário,
e o que chamamos de substância é apenas um padrão temporário produzido por esse processo.
Assim, nossa descrição de um determinado problema como “ansiedade” ou “depressão” pode
refletir uma descrição do que vemos como um processo comum dentro de nosso contexto cultural
em um determinado momento e a partir de um determinado conjunto de conceitos sobre a
natureza de tais problemas. O aparecimento de substâncias duradouras é, portanto, apenas um
produto de nosso ponto de vista limitado. A descrição da realidade estática como simplesmente o
produto de nossa perspectiva limitada de um padrão contínuo em um determinado momento
também nos levou às visões pós-modernas de realidades socialmente construídas e da
diversidade cultural e intercultural em perspectivas. Isso representa uma visão construcionista
social (Gergen, 2015). Assim, os quadros que usamos para construir nosso mundo restringem o
processo de interações e essas interações refinam e evoluem ainda mais nossos quadros.
O mesmo é verdade para os fundamentos terapêuticos que usamos para guiar as diferentes
abordagens da psicoterapia. Cada um deles se torna esclarecedor e autoconfirmado. Em sistemas
sociais abertos, um determinado problema pode ter uma gama de diferentes causas ou pontos de
partida e, a partir do mesmo ponto de partida, uma ampla gama de estados eventuais pode evoluir. O
que é visto como um problema e é expresso de uma maneira dentro de uma cultura pode não ser
expresso da mesma forma ou mesmo ser visto como um problema dentro de outra cultura. Algo que
pode parecer uma solução ultrajante, paradoxal ou contra-intuitiva para um determinado problema pode
ser a solução certa. Compreensivelmente, essa visão de processo pode parecer vaga e abstrata neste
momento. No entanto, quando peneirado, oferece uma maneira de pensar que resolve alguns dos
desafios, confusões e controvérsias atuais que enfrentam a ideia de problemas psicológicos e
tratamentos eficazes em psicoterapia. Isso é muito diferente das suposições subjacentes do modelo
médico, que enfoca quais tratamentos são melhores para quais problemas.

Atratores estranhos e problemas humanos comuns

Cultura, linguagem, história e normas definem o que percebemos como problemas e o
que devemos fazer a respeito. Eles definem o que é denominado soluções de primeira
ordem ou “mudança de primeira ordem”, que visam a resolução de problemas (Fraser &
Solovey, 2007; Fraser, 2018). Eles representam regras simples, como "recue da dor
potencial" ou "tente novamente se não tivermos sucesso no início".
Essas soluções de primeira ordem persistem porque geralmente funcionam. No entanto, quando
falham, os padrões de solução costumam se duplicar em ciclos viciosos característicos e crescentes ,
que apenas exacerbam o problema que pretendem resolver. Isso se torna um padrão de auto-
organização em torno de um domínio-alvo e um objetivo ou um “atrator estranho” em termos de
sistemas dinâmicos. Torna-se um problema gerado pela solução. É autoperpetuante, crescente e tende
a

ser restringido por ideias e papéis característicos de comportamento dentro de um

determinado contexto de cultura, linguagem, normas e regras de comportamento que
geralmente funcionam. Portanto, as soluções que falharam repetidamente “fazem sentido”
para os solucionadores de problemas. Além disso, cada iteração de tais padrões de
solução é semelhante a outras em padrões clássicos repetidos dentro do sistema.

PROBLEMAS COMUNS
Alguns exemplos comuns de tais atratores estranhos e auto-organizados com padrões
auto-semelhantes são ansiedade, luto e transtorno de estresse pós-traumático (PTSD),
para citar apenas alguns. Esses problemas clássicos geralmente são padronizados em
torno da regra de "domínio por evasão". Incluem soluções cujo objetivo é afastar-se ou
controlar os estímulos ou memórias que podem provocar ansiedade, induzir o luto ou
traumáticos. Conforme observado, tais soluções “fazem sentido” dentro da história, cultura,
idioma, normas e tradições das pessoas envolvidas. Portanto, eles normalmente redobram
com variações de intensidade, frequência, localização e assim por diante - ainda que cada
um represente o mesmo padrão auto-similar com resultados clássicos em escala.

DELIBERAÇÕES
Soluções diferentes desses padrões dominantes e repetidos geralmente parecem “contra-
intuitivos” ou “paradoxais” dentro das restrições do sistema problemático. Isso é semelhante ao
clássico brinquedo de armadilha de dedos infantil, em que tentativas lógicas de liberar os dedos
puxando-os para fora só são resolvidas pela solução contraintuitiva de empurrá-los para dentro.
Essas soluções contraintuitivas, porém eficazes, na maioria das vezes resolvem, redirecionam ou
dissolvem seu problema clássico ciclos. Esta classe de soluções é denominada "mudança de
segunda ordem". Origina-se de fora das restrições, ideias e regras padronizadas de primeira
ordem típicas do padrão de sistema problemático (Fraser & Solovey, 2007).
Com relação aos problemas comuns de ansiedade, luto e PTSD, todas as psicoterapias
eficazes convergem para a mesma classe de ruptura de padrão envolvendo reversão de padrão.
Eles visam a mudança de segunda ordem. Para fazer isso, no entanto, eles devem se vincular às
restrições, idéias e soluções padronizadas do sistema auto-organizador. Eles devem oferecer
molduras para o problema e lógicas associadas para novas soluções que “façam sentido” para
todos os envolvidos, tanto clientes quanto terapeutas. Desse ponto de vista, tais quadros e
fundamentos relacionados representam as teorias e práticas relacionadas das várias psicoterapias
eficazes disponíveis. Algumas abordagens se adequam tanto ao cliente quanto ao terapeuta, e
outras não. Os terapeutas devem, portanto, ser flexíveis para que possam ajustar a teoria e os
fundamentos lógicos relacionados a eles próprios e aos sistemas-cliente em questão para permitir
a reversão do padrão e permitir que diferenças significativas sejam iniciadas e subsequentemente
apoiadas na resolução. Uma vez que novos conceitos ou padrões de solução começam, eles são
então reforçados para iniciar novos ciclos virtuosos dos antigos ciclos viciosos dos padrões
clássicos e problemáticos de ansiedade, luto ou PTSD. Do ponto de vista do processo e da
perspectiva dos sistemas dinâmicos, todas as terapias eficazes fazem isso. Os problemas
geralmente evoluem

de diferenças ou gatilhos pequenos, mas significativos, e da mesma forma, as soluções terapêuticas

frequentemente evoluem de diferenças pequenas, mas significativas, que fazem a diferença (Fraser,
2018).

Depressão como um caso em questão

Voltando ao exemplo da depressão, vamos examinar três tratamentos psicológicos
muito diferentes, mas fortemente sustentados por evidências, resumidos na Tabela 1. Uma
gama tão diversa de abordagens eficazes apresenta um desafio para o modelo médico. O
modelo médico presumiria uma causa ou origem específica da doença latente subjacente
à depressão e presumiria que ela é mais bem tratada ou curada por um tratamento
específico. O modelo médico luta com a existência de várias abordagens eficazes
diferentes, cada uma das quais assume um conjunto diferente de causas e aplica
procedimentos de tratamento diferentes.

Tabela 1. Tratamentos psicológicos apoiados por evidências para a depressão (de

http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/depression/)

Terapia Premissa básica Essência da Terapia

Teoria cognitiva de Aaron T. Beck
de
a depressão propõe que as
pessoas
suscetível a desenvolver depressão
crenças centrais imprecisas e
inúteis
sobre si mesmos, outros e o
mundo como resultado de seu
aprendizado
Na terapia cognitiva, os
histórias. Essas crenças podem ser clientes
dormente por longos períodos de
tempo são ensinados cognitivos e
e são ativados por eventos de vida habilidades comportamentais
que para que eles possam
Cognitivo carregam um significado específico
para isso desenvolver mais preciso e
Terapia pessoa. Crenças fundamentais que crenças úteis e assim eles
tornam podem
eventualmente se tornarão
alguém suscetível à depressão é deles
amplamente categorizado em
crenças sobre terapeutas.
sendo indigno de amor, inútil,
indefeso,
e incompetente. Teoria cognitiva
também se concentra em
informações
déficits de processamento,
seletivos
atenção e preconceitos de memória
para
o negativo.
Interpessoal A depressão geralmente segue Focos de terapia
 mudanças em interpessoal
ambiente interpessoal de alguém
Terapia (por exemplo, em melhorar problemático
luta com um outro significativo,
perda relações interpessoais ou
de um ente querido). Uma vez circunstâncias que são
deprimido, diretamente

sintomas podem levar a

comprometimento relacionado com o atual
funcionamento interpessoal, que
pode episódio depressivo.
precipitar eventos estressantes
contínuos.
O objetivo da terapia é abordar
ambos
os eventos estressantes da vida e
melhorar
suporte social.
A ativação comportamental
busca
aumentar o contato do
paciente
com fontes de recompensa
por
ajudando-os a se tornarem
mais ativos
e, ao fazer isso, melhora
Quando as pessoas ficam seu contexto de vida. Uma
deprimidas, elas podem versão
cada vez mais se desvencilhar de
seu de ativação comportamental
(BATD) é mais breve, com
rotinas e retirar-se de suas foco
especificamente na
ambiente. Com o tempo, isso identificação
Comportamental evasão exacerba deprimido valores que guiarão o
humor à medida que os indivíduos
Ativação perdem seleção de atividades. No
oportunidades de ser positivamente além de um foco em
reforçado através de agradável atividades crescentes, o
segunda versão do
experiências, atividades sociais ou comportamento
ativação também funciona
experiências de maestria. em
identificando processos que
inibir a ativação e
encoraje a evitação também
como no problema de ensino
habilidades de resolução.

No entanto, e se a causa raiz da depressão não for a causa do problema? Em vez disso, e se o
padrão atual de interação do sistema (ou, neste caso, a maneira como uma pessoa está lutando para
se livrar da depressão) for o que cria o problema? Visto que a maneira como cada pessoa está lutando
para se recuperar “faz sentido” para ela, é difícil para ela conceber alterar o padrão de suas soluções
atuais para a depressão. Essas alternativas podem não fazer sentido ou podem até ser
desconfortáveis. Eles precisam de alguém que entenda sua situação e que apóie seu objetivo de se
sentir melhor. Eles precisam de uma explicação para sua situação que faça sentido ou que se encaixe
de alguma forma na maneira como eles se vêem e seu mundo. No entanto, eles também precisam de
uma justificativa que dê sentido a como e por que devem agir contra a depressão de uma nova maneira
que possa realmente ajudá-los a se recuperar. Finalmente, eles precisam de um guia compassivo,
solidário e habilidoso para ajudá-los nessa jornada de mudança. Cada uma dessas abordagens
baseadas em evidências em questão (bem como outros tratamentos igualmente eficazes para a
depressão) representa uma descrição diferente, mas igualmente plausível, dos motivos pelos quais
uma pessoa pode ter ficado deprimida, e cada abordagem oferece um caminho razoável para a
mudança. Até que ponto cada abordagem faz sentido ou se ajusta ao cliente e ao

O terapeuta, ao negociar uma aliança, é a extensão em que cada abordagem provavelmente será
eficaz na mudança dos padrões do ciclo vicioso do problema concebido pelo cliente.

Processo e mudança na depressão

É importante lembrar que uma perspectiva de processo orientada a sistemas vê todos os
problemas como ciclos viciosos de soluções frequentemente bem-intencionadas dos clientes (ou
mudanças de primeira ordem) dentro do contexto da maneira como explicam suas circunstâncias e
o que "faz sentido" resolver seu dilema. A teoria do grupo (cf. Fraser, 2018) sugere que tais
problemas não podem ser resolvidos a partir das premissas, regras e padrões do grupo. Os
clientes devem sair de seu sistema gerado pelo problema para um metanível (ou fazer uma
mudança de segunda ordem) para refletir sobre suas suposições e padrões de solução e
considerar cursos alternativos. Cada uma das abordagens eficazes listadas na Tabela 1 faz
exatamente isso. Na maioria das vezes, os novos padrões de solução parecerão contra-intuitivos
ou paradoxais do nível do grupo original e raramente serão considerados. Cada uma dessas
abordagens eficazes oferece um novo quadro para o problema do cliente e uma justificativa
relacionada para dar sentido a soluções anteriormente contra-intuitivas.
 De muitas maneiras, todos os tratamentos procuram iniciar alguma forma de interrupção ou
diferença do padrão do problema, mas essa diferença deve ser uma diferença que faça a diferença.
Mudanças de primeira ordem nas regras e padrões atuais do problema de um cliente simplesmente
reafirmam o problema e são mais do mesmo padrão. A mudança de segunda ordem muda o próprio
sistema. Os clientes devem efetivamente ingressar em um grupo de metanível com terapeutas para
formar uma aliança de trabalho para resolver seus problemas. Unir-se a essa aliança de trabalho é a
primeira etapa do processo de mudança de segunda ordem. Cada uma dessas abordagens eficazes se
alia primeiro aos clientes e, em seguida, oferece estruturas e fundamentos para dar sentido aos
caminhos antes paradoxais em direção à resolução. A empatia, o calor, a autenticidade e a validação
dos terapeutas da luta e da dor do cliente abrem essa aliança. Cada uma das abordagens na Tabela 1
enfatiza essa união empática como, pelo menos, uma pré-condição para a mudança e, às vezes, como
uma grande mudança para o cliente que se sente imperfeito e indigno de amor.
A próxima etapa envolve chegar a um acordo sobre uma estrutura que ajude a “dar sentido” ao
problema e seus padrões para o cliente de novas maneiras. Esse novo quadro permite que o cliente e
o terapeuta concordem sobre uma justificativa relacionada para o tratamento. Essa justificativa ajudará
as opções antes não consideradas ou contra-intuitivas a fazerem sentido para o cliente. A maioria das
intervenções terapêuticas faz sentido dentro de uma determinada estrutura para um problema e sua
lógica de tratamento relacionada - embora sejam inerentemente paradoxais do nível de compreensão
inicial do cliente e padrões de solução relacionados. Por exemplo, a TCC oferece uma estrutura
cognitiva para explicar as profecias depressivas autorrealizáveis e encoraja novas ações para verificar
as suposições negativas do cliente sobre si mesmo, sua situação e seu futuro. O IPT oferece uma
estrutura interpessoal para validar a depressão do cliente e dar sentido à ação sobre novas soluções
para essas questões interpessoais. A ativação comportamental explica o ciclo descendente de
abstinência de situações e sentimentos negativos antecipados e ajuda os clientes a compreenderem as
ações opostas às soluções atuais de evitação.

Existem outras abordagens igualmente eficazes e, em cada caso, os mesmos comentários se

aplicam. Por exemplo, a EFT oferece uma estrutura baseada na emoção para os padrões
evitativos recorrentes dos ciclos depressivos dos clientes e explica que reviver essas emoções
intensas é o caminho para resolvê-las. As abordagens baseadas na aceitação e na atenção
explicam os ciclos viciosos dos padrões depressivos dos clientes e, em seguida, ensinam os
clientes a buscar pensamentos depressivos e situações desencadeadoras, sem julgá-los ou ficar
presos em seus ciclos viciosos anteriores. Cada tratamento eficaz oferece aos clientes um novo
quadro atraente para reconceituar seus ciclos de depressão, que dá um novo sentido à interdição
de antigos ciclos descendentes, tomando medidas opostas para resolvê-los. Finalmente, a aliança
de tratamento com o terapeuta apóia, amplifica e generaliza as novas mudanças de padrão, uma
vez que elas começam a desenvolver um novo ciclo virtuoso. Cada uma dessas abordagens
eficazes ecoa as premissas de um paradigma de processo e da teoria dinâmica não linear.
Embora as estruturas e os focos dessas abordagens possam ser diferentes, se a visão do
processo que estou apresentando aqui for verdadeira, então o processo de reversão do padrão do
problema deve ser constante. Como podemos ver, todas essas abordagens diferentes convergem
para o mesmo objetivo de ruptura e reversão dos padrões de ciclo vicioso comuns à depressão na
cultura dominante. Se houver um consenso geral de que os clientes com depressão tendem a
reagir às angustiantes perdas percebidas e às mudanças na vida se retraindo, evitando e
ruminando em uma espiral descendente, então as intervenções eficazes irão reverter esses
padrões de alguma forma. Esta é a unificação baseada em processos.

O Processo de Unificação de Terapias Eficientes

Em sistemas sociais humanos, normas, convenções sociais, conceitos e expectativas
refletem as restrições de um determinado sistema social. O contexto de vida de nossos clientes,
incluindo sua cultura, idioma, histórias pessoais e identidades, canaliza o fluxo de suas vidas. O
mesmo se aplica aos terapeutas. Mudar as estruturas e as metáforas por meio dos fundamentos e
intervenções da terapia pode redirecionar esse fluxo. Da mesma forma, recanalizar seu
comportamento ou interações pode alterar seus quadros, metáforas e contexto.
A relevância desta abordagem pode ser vista revisitando como a terapia funciona a partir da
perspectiva do modelo médico. Dadas as restrições do modelo médico, os médicos podem
explicar como a terapia funciona a partir de sua perspectiva teórica. Ao mesmo tempo, as
perspectivas não podem sair de si mesmas para explicar como as outras terapias funcionam. Os
médicos treinados em TCC podem explicar o que pensam que estão fazendo a partir da
perspectiva da TCC, mas não podem explicar como funciona a TIP. O inverso também ocorre na
perspectiva do IPT. Se ambas as terapias são igualmente eficazes e operam em premissas
diferentes, então a credibilidade das premissas subjacentes a cada terapia é suspeita. O melhor
que podemos dizer é que ambos funcionam por razões desconhecidas.
Uma unidade emerge quando entendemos a psicoterapia a partir de uma visão de processo
orientada para sistemas. A partir dessa unidade, praticantes de todas as convicções teóricas notam,
interrompem e redirecionam os ciclos viciosos. Nesse metanível, os objetivos das intervenções
eficazes são observar, criar e, então, apoiar os ciclos virtuosos. Pode parecer mais fácil falar do que
fazer, e

frequentemente é. No entanto, esse processo está no cerne de todas as psicoterapias

eficazes. O caso da depressão é apenas um exemplo.

Unificando psicoterapias eficazes através de um

paradigma de processo
Então, o que tudo isso tem a ver com a integração de psicoterapias que funcionam? A
resposta é que, do ponto de vista do processo, todos os problemas são padrões de ciclo
vicioso enraizados no contexto. O objetivo de todos os tratamentos que funcionam a partir
dessa perspectiva de processo é, portanto, uma mudança de padrão nesses ciclos viciosos.
Do ponto de vista do processo, o contexto e o processo se combinam para dar forma à
mudança. Uma mudança de contexto, processo ou ambos em torno de ciclos viciosos define o
sucesso em todos os tratamentos que funcionam. Assim, quando as psicoterapias funcionam,
do ponto de vista do processo , todas elas alcançam uma mudança de padrão de uma forma
ou de outra. Esse foco na mudança ou mudança de padrão está ausente em todas as
abordagens atuais para integrar psicoterapias que funcionam. A perspectiva do processo
oferece uma plataforma que unifica todas as psicoterapias que trabalham em torno desses
princípios de contexto, processo e mudança. Tudo isso emerge do paradigma do processo.

Princípios de um Paradigma de Processo

 Dadas as voltas e reviravoltas que demos em nossa discussão sobre sistemas e
teorias de processo, um resumo dos pontos-chave pode ser útil. Estas podem ser vistas
como hipóteses mais explícitas e testáveis desta versão de uma abordagem de terapia
baseada em processo. Portanto, para ser mais explícito sobre os pressupostos gerais
deste processo de visão de mudança, os seguintes princípios caracterizam sistemas
relativamente abertos e complexos, como as relações sociais:
Observadores definem sistemas. Não existem sistemas por aí que existam separadamente dos
conceitos, foco e interesses dos observadores. A visão do sistema de processo de Whitehead
sugere que tudo é um processo. O aparecimento de substâncias ou estruturas duradouras é
apenas um produto de nosso ponto de vista limitado ou idéias sobre o que estamos observando.
O universo é um conjunto de relacionamentos entre relacionamentos - todos os quais mudam
com o tempo. O que vemos como um sistema é meramente uma observação de eventos no
processo de mudança em um determinado segmento de tempo. Os ataques de pânico de um
paciente, as lutas de um casal ou as mudanças de uma nação são produtos de nosso foco e
das definições dessas interações.
A mudança é constante e pode ser rápida. A estabilidade e a estrutura são um produto
da descrição de um observador do processo em andamento em um tempo e espaço
específicos na vida de um sistema. No entanto, como nas fases sucessivas do rio de
Heráclito - conforme ele se move de grandes lagoas para estreitos mais íngremes com
pedras e cascatas - a mudança também pode ser rápida, pois o sistema
frequentemente muda rapidamente de intensidade, direção ou ambos ao longo do
tempo. Isso se aplica igualmente à vida de nossos clientes e à vida do processo de
terapia.

O processo é primário. Porque em sistemas abertos, você pode chegar a qualquer fim arbitrário
a partir de uma ampla variedade de começos - e inversamente, porque o mesmo ponto de início
pode resultar em fins arbitrários amplamente diferentes - contingências e processos de interação
são críticos. O processo atual é a melhor definição e ponto de acesso em qualquer sistema. A
história é sempre relevante, mas nem sempre prevê o mesmo fim, como um ataque de pânico,
uma relação dissolvida ou a queda do muro de Berlim.
O objetivo da psicoterapia é mudar os padrões . Os padrões são uma amostra de um
processo escolhido de interação em um determinado ponto no tempo e no espaço no
sistema em andamento. Os padrões de interação de um casal que levam à sua eventual
separação é apenas um exemplo. Pode-se escolher amostras diferentes e pontuá-las de
maneiras diferentes, mas todas refletem a angústia do casal. Além disso, os padrões se
repetem em ciclos auto-semelhantes ao longo do tempo e do escopo. Isso é
especialmente verdadeiro em relação aos ciclos viciosos de problemas dos clientes.
Uma pequena amostra de padrões atuais pode refletir padrões de sistema muito
maiores. Como no princípio fractal de padrões auto-semelhantes que ocorrem em
escalas sucessivamente maiores em sistemas dinâmicos, como a interação humana (cf.
Briggs & Pete, 1989), uma amostra menor de processo padronizado pode ser suficiente
para supor um processo semelhante predominante ao longo do tempo. Desse ponto de
vista, apenas alguns exemplos ou iterações das tentativas de um estudante universitário
de controlar seu pânico tornam-se emblemáticos de variações nos mesmos ciclos
padronizados e crescentes ao longo do tempo. John Gottman (1999) mostrou que uma
amostra de cinco minutos de um casal em desacordo pode prever um eventual divórcio
com um alto grau de precisão.
Pequenas mudanças podem ter grandes resultados em cascata. Os efeitos
predominantes dos ciclos de feedback positivo dentro das regularidades de um sistema
social aberto tenderão a amplificar a mudança ao longo do tempo. Conforme relatado,
uma mensagem mal interpretada entregue em uma noite em Berlim levou à abertura em
cascata e dramática do muro de Berlim monolítico. Uma ligeira diferença ao traçar os
padrões climáticos levou um pesquisador à ideia do “efeito borboleta” (Briggs & Peat,
1989). Da mesma forma, uma reformulação importante em psicoterapia, ou uma
diferença aleatória na vida de um cliente fora do tratamento, pode levar rapidamente à
resolução de problemas para os clientes.
Nem todas as pequenas mudanças iniciarão mudanças em cascata. Cada sistema tem
certos pontos sensíveis de informação que são mais prováveis de criar uma reação. O
sistema pode reagir à mesma diferença vendo-a como uma ameaça potencial ao sistema ou
vendo-a como uma oportunidade potencial e assim por diante. A questão é que cada
sistema possui parâmetros que irão identificar uma diferença que pode fazer a diferença.
Alguns chamam isso de “vulnerabilidades” (Barlow & Kennedy, 2016; Moses & Barlow,
2006). Esta é a influência do contexto. Os ataques de pânico do estudante universitário
podem ter sido iniciados por situações percebidas que ameaçavam fazê-lo perder o controle.
Os acessos de ciúme de um marido podem ter sido desencadeados por sua história de
engano de um parceiro anterior e relacionamentos perdidos. A queda do muro de Berlim foi
provavelmente desencadeada por uma mensagem crítica mal interpretada (cf. Fraser, 2018).

Os loops de feedback positivo e negativo são complementares. Em resposta a uma diferença

percebida, as tentativas de equilíbrio por meio de feedback negativo em um nível podem ter os
resultados sucessivos de criar um feedback positivo crescente ao longo do tempo. A tentativa de
nosso estudante universitário de se acalmar diante de um potencial pânico pode ter apenas
gerado ciclos de ansiedade e pânico crescente. Suas soluções teriam se tornado o problema,
assim como as tentativas ciumentas de um marido de impedir a atração potencial de sua esposa
por outro homem podem ter apenas criado uma barreira entre eles.
Constância / estabilidade e mudança estão inter-relacionadas. Como vemos no rio de
Heráclito, a água do rio pode mudar de várias maneiras, enquanto a identidade do rio
permanece a mesma. As margens do rio podem sofrer erosão mais lentamente, enquanto a
turbulência do rio pode aumentar e criar mudanças repentinas; mas a identidade do fluxo
permanece constante. Constância e mudança existem em níveis diferentes, enquanto ambas
estão em processo de mudança. Clientes que tentam as mesmas soluções com mais
intensidade e variações no mesmo tema perpetuam e aumentam seu problema. Suas
soluções tornam-se o problema e perpetuam sua identidade.
Regras, regularidades e restrições dentro de sistemas abertos canalizam seus padrões
de interação contínua. No rio de Heráclito, os constrangimentos da margem, o declive
(ou ângulo) do fundo do rio e a colocação das rochas restringem e canalizam o fluxo de
água na ribeira. Em sistemas sociais humanos, normas, convenções sociais, conceitos e
 expectativas refletem as restrições de um determinado sistema social. O contexto de
vida de nossos clientes, incluindo sua cultura, idioma, histórias pessoais e identidades,
canaliza o fluxo de suas vidas. Mudar as estruturas e as metáforas por meio dos
fundamentos e intervenções da terapia pode redirecionar esse fluxo. Da mesma forma,
recanalizar seu comportamento ou interações pode alterar seus quadros, metáforas e
contexto.

Ciclismo de volta
Os princípios acima de uma visão de processo orientada a sistemas ajudam a unificar
psicoterapias eficazes transdiagnosticamente e transtheoreticamente - e de muitas maneiras
além dos diagnósticos e teorias como os usamos agora. Algumas aplicações práticas, mais
explícitas e testáveis para terapeutas e pesquisadores surgem assim:
O modo como os padrões de problema começam é menos importante do que os padrões ou
soluções atuais que os clientes estão usando enquanto lutam com eles aqui e agora. Não existe
uma causa invariante única para qualquer problema psicológico geral, conforme postulado pelo
modelo médico.
Uma pequena amostra das soluções atuais dos clientes deve generalizar para padrões
repetidos ao longo do tempo e das situações, visto que representam padrões semelhantes.
Conforme observado acima, isso foi claramente demonstrado, por exemplo, com casais em
dificuldades, onde amostras de interação muito limitadas mostraram alto poder preditivo para
divórcio.

A literatura de pesquisa da cultura dominante sobre padrões de problemas típicos ou gerais para
os problemas mais comuns oferece orientação sobre o que um clínico pode esperar ver para
qualquer cliente dentro daquele contexto cultural. Cultura e contexto são, portanto, vistos como
moderadores de padrões de problemas comuns. A pesquisa tradicional não deve ser descartada,
pois tende a mostrar regularidades nos padrões de problemas dentro de uma dada cultura
dominante. No entanto, os médicos e pesquisadores devem estar sempre abertos a variações
únicas ou ideográficas com base nas histórias, cultura, idioma, normas e assim por diante
exclusivos dos clientes. Além disso, como discutiremos na seção final deste capítulo, métodos
alternativos de pesquisa, muitas vezes usando abordagens mais ideográficas, serão necessários
para estudar empiricamente variações genéricas e específicas de padrões de problema e para
ajustar abordagens de tratamento eficazes a essas variações.
Os contextos culturais e pessoais dos clientes serão então combinados para formar
as restrições únicas que moldam os ciclos viciosos específicos para cada cliente.
Existem variações genéricas e ideográficas da depressão, com base no contexto e
na história, em diferentes clientes.
A literatura de pesquisa da cultura dominante sobre tratamentos eficazes para vários
problemas oferece valiosos quadros, fundamentos e ferramentas que funcionam para
criar mudanças de padrão de ciclo vicioso bem-sucedidas para cada problema geral.
Isso contribui para a flexibilidade e o ajuste.
Ajustar essas várias abordagens de tratamento ao que “faz sentido” para o cliente e o terapeuta é
a tarefa do planejamento do tratamento. Isso implica que os terapeutas têm conhecimento de
múltiplas abordagens eficazes para um determinado problema e permanecem flexíveis para
ajustá-las a cada cliente, bem como para entregá-las autenticamente.
O resultado de um bom ajuste é a aliança de trabalho, com vínculos positivos,
consenso de metas e procedimentos de tratamento relacionados visando a meta final
de mudanças de padrão ou mudança no ciclo vicioso em questão.
À medida que os clientes ganham confiança e se unem em uma aliança de meta-
nível com seu terapeuta ou outra pessoa útil, eles podem ganhar perspectiva
enquanto refletem sobre os padrões cíclicos fracassados de seus ciclos viciosos
geradores de problemas.
Como todas as reversões de padrão em ciclos viciosos são contra - intuitivas ou
paradoxais do nível dos problemas dos clientes, novas explicações ou molduras
para seus problemas e as lógicas de tratamento relacionadas ajudam os clientes a
"dar sentido" a soluções antes não intuitivas.
O feedback contínuo dentro e entre as sessões permite ajustes contínuos, mantendo a
trajetória em direção ao resultado final da mudança de padrão.
À medida que os clientes alcançam as mudanças de padrão desejadas, os terapeutas
apóiam essas mudanças e aplaudem as realizações dos clientes como pessoais, positivas
e abrangentes.
À medida que os clientes retomam o processo de suas vidas, os profissionais
aumentam a resiliência e instilam a prevenção de recaídas, apoiando a flexibilidade,
incentivando a prática, prevendo desafios futuros e permanecendo abertos a contatos
futuros.

Finalmente, todas essas premissas, proposições e previsões da visão do processo e esta versão
da terapia baseada no processo estão abertas para pesquisas futuras. Tal investigação deve verificar,
modificar e revisar completamente as suposições e proposições da visão do processo - e essa
pesquisa exigirá métodos de pesquisa igualmente alternativos em comparação com aqueles usados
para estudo dentro do paradigma do modelo médico anterior.

Pesquisa a partir de uma visão baseada em processo

Tenho discutido uma perspectiva baseada em processos orientada a sistemas e mostrando como
ela pode ser usada para passar de um conjunto muito amplo de conceitos e suposições para algumas
proposições e previsões muito específicas sobre problemas comportamentais e sua resolução. Minha
intenção em ser tão específico nessas extrapolações é promover sua capacidade de serem submetidos
a pesquisas futuras e reforçar as semelhanças evidentes em todas as abordagens representadas neste
volume. No entanto, o tipo de pesquisa necessária neste domínio mostra quão profundamente uma
perspectiva de processo impacta nosso campo, ou dito de outra forma, por que uma visão baseada em
processo pode representar uma verdadeira mudança de paradigma.
Uma visão baseada em processos exige um conjunto de abordagens alternativas de
pesquisa para se adequar às suas suposições. Esta seção final destacará alguns métodos e
análises alternativos em potencial que podem se adequar melhor às suposições da
abordagem de processo subjacente a muitos capítulos deste livro. Considerarei essas
questões no contexto do trabalho sobre terapia baseada em processos desenvolvido pelos
editores deste volume (cf. Hayes & Hofmann, 2017, 2018; Hayes et al., 2019; Hofmann &
Hayes, 2018).

PROCESSO TERAPÊUTICO DEFINIDO

Hofmann e Hayes (2018) sugerem que “uma abordagem baseada em processos é a
chave para o futuro dos cuidados baseados em evidências” (p. 2). Eles vão fazer a
distinção entre terapêuticas processos e procedimentos terapêuticos. Considerando que
os procedimentos terapêuticos descrevem os métodos ou técnicas usadas por um
terapeuta para atingir os objetivos de um cliente, os processos terapêuticos envolvem o
seguinte:
Os processos terapêuticos são os mecanismos de mudança subjacentes que levam à
obtenção de uma meta de tratamento desejável. Definimos processos terapêuticos como
um conjunto de mudanças baseadas na teoria, dinâmicas, progressivas e em vários níveis
que ocorrem em sequências previsíveis empiricamente estabelecidas e orientadas para os
resultados desejáveis. Esses processos são baseados na teoria e associados a previsões
falsificáveis e testáveis, são dinâmicos porque os processos podem envolver ciclos de
feedback e mudanças não lineares, são progressivos a longo prazo para poder atingir o
objetivo do tratamento e formam um sistema multinível sistema porque alguns processos
substituem outros (p. 38).

PADRÕES

Conforme observado anteriormente neste capítulo, uma visão de processo volta nossa
atenção para padrões interacionais em torno de áreas de interesse definidas - não importa se
esses padrões giram em torno do que é descrito como um problema ou se abordam os
padrões em torno de intervenções que efetivamente interditam, redirecionam ou mudar esses
padrões de problema definidos. Defendendo modelos de processos de mudança baseados
mais individualmente, Hofmann e Hayes (2018) sugerem que uma “abordagem de rede
complexa pode oferecer uma alternativa analítica ao modelo de doença latente. A abordagem
sustenta que os problemas psicológicos não são expressões de entidades patológicas
subjacentes, mas sim elementos inter-relacionados de uma rede complexa ”(p. 8). Em nossas
discussões no início deste capítulo, essas redes de interação podem ser os padrões de ciclo
vicioso em escalada repetida em torno dos problemas percebidos pelos clientes ou os padrões
em evolução de resolução de problemas por meio de intervenções eficazes.

BAIXO PARA CIMA EM VEZ DE ANÁLISES DE BAIXO

Ao contrário dos designs de grupo de cima para baixo comuns das abordagens típicas de ensaios
clínicos randomizados do modelo médico, uma visão baseada em processo se presta melhor a um
design de baixo para cima usando abordagens mais ideográficas e de sujeito único. Enquanto os
modelos de pesquisa de ensaio clínico em grupo buscam homogeneidade dentro do grupo, tratando as
diferenças individuais como fatores incômodos a serem controlados, os projetos individuais procuram
estudar tais variações. Uma abordagem ascendente implica que observações repetidas de padrões de
interação semelhantes em torno de um problema de interesse ou intervenção bem-sucedida podem
implicar em uma conclusão mais ampla e generalizável. Hayes, Hofmann e colegas (2019) sugerem
que "ao identificar os processos responsáveis pela promoção do bem-estar psicológico no nível do
indivíduo e, em seguida, resumi-los em generalizações nomotéticas, as terapias baseadas em
processos podem ser implementadas para aplicar procedimentos específicos para indivíduos
individualizados problemas que são projetados para modificar os processos de mudança
biopsicossocial em contextos específicos ”(p. 5). Além disso, abordagens mais ideográficas permitem o
estudo de padrões ao longo do tempo, bem como a relação dessas mudanças de padrão ou evolução
com o desenvolvimento de problemas ou critérios de resolução de problemas - o coração do foco e das
previsões de um modelo baseado em processo. Passar para modelos de pesquisa ideográficos traz
várias opções à luz.

PROMETE MODELOS DE PESQUISA PARA UMA VISÃO BASEADA EM

PROCESSOS
Sem aprofundar muito em cada abordagem, existem vários modelos de pesquisa alternativos que
podem se encaixar muito bem em uma visão baseada em processos. Métodos de amostragem de
experiência (ESM) e avaliação momentânea ecológica (EMA) coletam comportamentos, cognições e
emoções auto-relatados de indivíduos em tempo real ou em intervalos predeterminados em
configurações do mundo real. Eles coletam várias avaliações ao longo do tempo para estudar como os
eventos e as respostas aos eventos diários se relacionam uns com os outros. Essas análises podem
detectar mudanças após intervenções ou eventos e detectar fatores moderadores que podem alterar os
padrões típicos esperados em um problema em foco ou uma intervenção estudada. Medidas de
processo em sessão também foram muito auxiliadas por análises de transcrições mecanizadas.

As análises de série temporal podem trazer luz aos processos de mudança intraindividual ao
longo do tratamento, permitindo que modelos estatísticos da relação entre as mudanças em variáveis
relevantes sejam determinados. Isso afia a ideia de rastrear padrões e mudanças de padrões previstos
na evolução dos problemas ou na intervenção bem-sucedida nesses padrões de problemas. Essas
abordagens podem nos permitir testar a proposição de que a reversão do padrão do ciclo vicioso
acompanha o alívio subsequente dos sintomas.
Abordagens de rede complexas têm ainda mais potencial para rastrear a evolução de padrões de
problemas e mudanças subsequentes de padrões. Hayes, Hofmann e associados (2019) observam que
várias estruturas estatísticas foram recentemente adotadas para estudar processos dinâmicos, como a
evolução de problemas e intervenções bem-sucedidas. Eles afirmam, “Em redes dinâmicas, os nós
refletem características de psicopatologia (por exemplo, anedonia, insônia, etc.), e as bordas
direcionadas podem ser especificadas para representar coeficientes de regressão parcial conectando
nós diferentes. Como as arestas direcionadas especificam a direção de um relacionamento, tais redes
podem fornecer informações potenciais sobre causalidade usando dados intensivos de séries
temporais ”(p. 7). Esses tipos de análises podem mostrar como certos processos se desdobram para os
indivíduos e podem ser potencialmente usados para rastrear mudanças de padrão previstas em
psicoterapia. Outra força de tais análises de sistema dinâmico é que ela pode traçar e rastrear
potenciais mudanças repentinas previstas na psicoterapia, como “flashes de insight” ou mudanças tudo
ou nada de reestruturações significativas ou tarefas comportamentais. Esses tipos de análises são
promissores na condução de análises do ponto de inflexão e semelhantes, que se refletem nas teorias
do caos e da catástrofe aplicadas ao desenvolvimento e resolução de problemas. As suposições e
previsões explícitas do modelo baseado em processo apresentados nas seções anteriores deste
capítulo representam apenas um exemplo de um modelo de terapia baseado em processo que está
aberto a tais pesquisas.
A profunda ressonância entre minha abordagem a uma perspectiva baseada em
processo de um construcionista social e perspectiva do sistema e o trabalho em terapia
baseada em processo por Hayes e Hofmann de uma perspectiva comportamental e
cognitiva sublinha o quão profundamente uma visão de processo reorganiza nosso campo.

Mudança de paradigmas para o processo de mudança

Problemas psicológicos e psicoterapia têm tudo a ver com mudança. Mudança é o que nossos clientes
desejam da terapia. O desejo de mudar as dificuldades indesejadas é o que desencadeia suas lutas
para voltar ao que consideram normal. Sua luta para mudar os problemas identificados é o problema
real. O problema não é o gatilho. A resposta do cliente a esse gatilho molda seus problemas e seus
ciclos viciosos de soluções de primeira ordem. Portanto, do ponto de vista do processo de mudança , a
mudança é o problema, a mudança é a meta e a mudança é a solução. De acordo com a abordagem
baseada em processos descrita neste capítulo, sabendo ou não, a mudança de segunda ordem é o
alvo de todas as psicoterapias eficazes. Esta é uma mudança na maneira como os clientes estão
tentando mudar seu problema. Para fazer essa mudança, os clientes precisam de uma estrutura
adequada ou lógica que os tire de seu nível atual de visões e soluções lógicas e que permita soluções
novas e, muitas vezes, opostas. Todos os clientes

e os terapeutas buscam essa mudança de segunda ordem. Todos os tratamentos eficazes

visam e alcançam essa mudança. E, como já argumentei, isso os unifica (Fraser, 2018).
Tudo isso flui naturalmente de uma perspectiva de processo. A coerência de um conjunto tão
profundo de mudanças sugere que uma mudança de paradigma está implícita no movimento em
direção a uma visão baseada no processo. A mudança de paradigmas provavelmente está repleta de
conflitos e dilemas, como Thomas Kuhn nos advertiu há muito tempo. No entanto, chegou a hora. O
modelo médico dominante subjacente ao Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM) falhou. Uma abordagem baseada em processo simplesmente se ajusta melhor aos dados.

Referências
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CAPÍTULO 4:
 Vulnerabilidades psicológicas e respostas de
enfrentamento
Uma abordagem inovadora para avaliação transdiagnóstica e
planejamento de tratamento na idade posterior ao DSM-5

Rochelle I. Frank, PhD

Universidade da Califórnia, Berkeley e The Wright Institute

Matthew McKay, PhD

The Wright Institute

Por muitas décadas, o padrão ouro de atendimento em psicologia e outras disciplinas de ajuda tem
sido tratamentos manualizados que foram avaliados com sucesso em ensaios clínicos
randomizados (RCTs) visando sintomas de diagnósticos psiquiátricos singulares, como transtorno
obsessivo-compulsivo, transtorno depressivo maior e distúrbio de ansiedade generalizada. Essa
abordagem foi submetida a uma série de críticas. Em primeiro lugar, os cenários de prática
experimental e naturalista raramente se comparam, o que torna a disseminação difícil - na melhor
das hipóteses - de manuais elaborados para fins de pesquisa (por exemplo, Barlow, 1981; Barlow,
Levitt, & Bufka, 1999; Dattilio, Piercy, & Davis, 2014; Silverman , 2001). Além disso, a abordagem
específica do diagnóstico e manualizada para o tratamento fornece informações muito limitadas
sobre os mecanismos de mudança dentro da psicoterapia porque não considera as inúmeras
variáveis e sua interação complexa ao longo do tempo, específicas para cada paciente e díade
terapêutica (Dattilio, Edwards, & Fishman, 2010; Kazantzis, Dattilio e Dobson, 2017). Isso pode
incluir variáveis moderadoras (como características de personalidade, fatores motivacionais,
recursos disponíveis ou estressores internos e externos) e uma miríade de variáveis mediadoras
possíveis (como pensamentos automáticos, atitudes disfuncionais e outras distorções cognitivas)
em psicoterapia que influenciam os resultados em prática clínica. Citando o apelo à ação de
Barlow e Knock (2009) para integrar e enfatizar as abordagens ideográficas juntamente com as
nomotéticas, Dattilio e colegas (2010) defendem um projeto de "métodos mistos" que combina o
exame cuidadoso de casos únicos com ensaios clínicos como o novo padrão ouro de tratamentos
baseados em evidências (Fishman, Messer, Edwards, & Dattilio, 2017).

Definindo o problema
Consistente com essas preocupações, a atenção à saúde comportamental está avançando cada vez
mais em direção a abordagens transdiagnósticas destinadas a tratar os mecanismos subjacentes que
supostamente impulsionam e mantêm os problemas apresentados pelos pacientes. Essa tendência se
deve, em parte, ao crescente reconhecimento de que os diagnósticos psiquiátricos tradicionais - e,
portanto, os tratamentos que focalizam neles - são falhos devido às limitações inerentes ao nosso
sistema de diagnóstico atual, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinto
Edição (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). Meidlinger e Hope (2017) identificam três
problemas principais com o DSM: (a) sobreposição categórica, (b) altas taxas de comorbidade e (c)
perda de informações clínicas relevantes. Esses problemas contribuíram para um interesse crescente
em novos modelos de psicoterapia baseados em processos.

Rumo a uma abordagem transdiagnóstica

O Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) criou uma alternativa ao uso do DSM como forma de
aprimorar e priorizar a pesquisa clínica e empírica psiquiátrica na forma de Critérios de Domínio de
Pesquisa (RDoC; Insel et al., 2010). Em vez de focar na observação clínica e no agrupamento de
sintomas, o RDoC enfatiza o comportamento observável, construções cognitivas, traços herdáveis
e estruturas neurais subjacentes como mecanismos hipotéticos de ação que podem modificar
problemas emocionais e comportamentais e suas deficiências funcionais associadas. Os
benefícios desejados de visar sistematicamente mecanismos putativos de mudança, em vez de
confiar em grupos de sintomas categóricos, incluem uma compreensão ampliada dos fatores
etiológicos e de manutenção que conduzem à doença mental, o que pode levar a tratamentos mais
eficazes e medidas preventivas (Sanislow et al., 2010 )
Nos últimos vinte anos, vários sistemas de classificação transdiagnóstica enfatizando
processos psicológicos comuns foram introduzidos por pesquisadores. Por exemplo, Hayes e
colegas (1996) identificaram a evitação experiencial (ou seja, a falta de vontade de permanecer em
contato com experiências internas, como pensamentos, sentimentos, impulsos comportamentais e
sensações físicas) e o processo relacionado de inflexibilidade psicológica como os principais
fatores que mantêm psicológico sofrimento e deficiências funcionais em vários distúrbios. Além
disso, Leahy (2002) identificou quatorze esquemas emocionais (ou seja, crenças sobre a
aceitabilidade das respostas emocionais de alguém) hipotetizados como causadores de distúrbios
emocionais. Da mesma forma, Harvey, Watkins, Mansell e Shafran (2004) isolaram doze
processos (por exemplo, evitação de atenção, raciocínio emocional, pensamento negativo
recorrente) dentro dos domínios da atenção, memória, raciocínio, pensamento e comportamento
que são compartilhados entre os transtornos e a conta para a etiologia, manutenção e
comorbidade de problemas psicológicos. Finalmente, com base em sua pesquisa sobre
ruminação, Nolen-Hoeksema e Watkins (2011) propuseram um modelo tripartido para explicar as
trajetórias convergentes e divergentes dos fatores de risco transdiagnósticos entre transtornos e
indivíduos.

Tratamentos focados em mecanismos de

transdiagnóstico
A crescente base de dados sobre processos psicológicos compartilhados está dando origem ao
desenvolvimento de protocolos de tratamento transdiagnóstico que visam um ou mais desses
mecanismos. Por exemplo, a terapia cognitivo-comportamental para intolerância à incerteza (CBT-
IU; Robichaud, 2013) é um protocolo baseado em evidências que foi desenvolvido para
transtornos de ansiedade generalizada. Além da intolerância à incerteza, a CBT-IU tem como alvo
os construtos relacionados de evitação cognitiva (Borkovec, Alcaine, & Behar, 2004), crenças
metacognitivas sobre a utilidade da preocupação (Wells, 2009) e orientação negativa para o
problema (Nezu, Nezu, & D'Zurilla, 2013). Outras formas de TCC foram desenvolvidas de forma
semelhante. Por exemplo, o tratamento cognitivo-comportamental do perfeccionismo (Egan, Wade,
Shafran, & Antony, 2014) visa o perfeccionismo como um processo conhecido que está envolvido
no início e na manutenção de ansiedade, depressão e transtornos alimentares (Egan, Wade e
Shafran, 2012; Lloyd, Schmidt, Khondoker, & Tchanturia, 2014; Riley, Lee, Cooper, Fairburn e
Shafran, 2007). A TCC focada na ruminação para a depressão (Watkins, 2016) utiliza atenção
plena, intervenções cognitivas comportamentais e compaixão para reduzir a ruminação e evitação
depressiva e para ajudar os pacientes a construir respostas de enfrentamento mais saudáveis.
O Protocolo Unificado de Barlow (Barlow et al., 2018) é outro tratamento transdiagnóstico que foi
desenvolvido para direcionar vários mecanismos (avaliações cognitivas erradas, evitação experiencial
e comportamentos impulsionados pela emoção) em transtornos emocionais - especificamente,
ansiedade comórbida e transtornos depressivos unipolares. Mesmo que o Protocolo Unificado seja
voltado para uma variedade de condições, ele faz pelo menos tão bem quanto mais tratamentos
específicos de diagnóstico que seriam mais difíceis de disseminar (Steele et al., 2018). Da mesma
forma, McKay, Fanning e Zurita Ona (2011) desenvolveram um protocolo para melhorar a regulação
emocional e o enfrentamento geral, integrando habilidades da terapia de aceitação e compromisso,
TCC e terapia comportamental dialética. A TCC em grupo de Norton (2012) para transtornos de
ansiedade é outro exemplo de tratamento transdiagnóstico, uma vez que essa abordagem visa
perfeccionismo, esquemas negativos, avaliações cognitivas incorretas e outros mecanismos. Além
disso, este protocolo produz eficácia pelo menos equivalente para transtornos de ansiedade como
tratamentos específicos de diagnóstico (Norton, 2017) e talvez até eficácia superior quando se trata de
ansiedade comórbida e transtornos emocionais negativos (Norton & Paulus, 2017).
Impulsionando o movimento transdiagnóstico ainda mais, Hayes e Hofmann (2018) compilaram
um volume integrando estratégias baseadas na aceitação, comportamentais, cognitivas e de atenção
plena para ajudar os médicos a direcionar processos de mudança psicológica essenciais, em vez de
entidades diagnósticas. Ao focar em análises funcionais de problemas apresentados, os terapeutas
podem selecionar intervenções baseadas em evidências - como exposição, resolução de problemas,
desfusão cognitiva, redução da excitação e muitas outras estratégias comprovadas - para ajudar os
clientes a ganhar objetividade ao ver e aceitar suas dificuldades enquanto desenvolvem habilidades
para navegar neles e mitigar comportamentos de enfrentamento problemáticos. Considerando que esta
compilação de estratégias está enraizada em décadas de pesquisa empírica sobre protocolos
padronizados, ela ressalta uma abordagem ideográfica, não patologizante e eficaz para ajudar os
clientes a melhorar o funcionamento e se envolver em uma vida baseada em valores.

O roteiro do transdiagnóstico: em busca de uma solução

prática
Embora os protocolos de transdiagnóstico possam ser úteis no direcionamento de vários
problemas, eles são limitados por sua gênese de RCT - e, portanto, não abordam a matriz
complexa e a interação de variáveis exclusivas para cada paciente e terapeuta (Kazantzis et al.,
2017). Com base no modelo de formulação de caso de Person (2008), o "roteiro transdiagnóstico"
de Frank e Davidson (2014) oferece um passo inovador e prático para (a) identificar mecanismos
transdiagnósticos específicos (TDMs) para explicar a etiologia e manutenção dos problemas
apresentados pelos pacientes, e (b) direcioná-los ao tratamento com intervenções baseadas em
evidências que os médicos selecionam com base em sua utilidade funcional na modificação de
mecanismos e na obtenção de objetivos de tratamento em vários pontos da terapia.
Com base em uma revisão abrangente da literatura empírica, os autores definem TDMs como
"vulnerabilidades subjacentes e padrões de respostas que são hipotetizados para desencadear e
manter sintomas cognitivos, comportamentais, emocionais e fisiológicos e deficiências funcionais
nas categorias de diagnóstico" (Frank & Davidson, 2014, p. 10). Os TDMs são organizados como
mecanismos de vulnerabilidade ou mecanismos de resposta, e todos podem ser direcionados
diretamente no tratamento com intervenções clínicas de base funcional (ver Tabela 1). A
compilação de Frank e Davidson do banco de dados empírico sobre mecanismos psicológicos e
processos transdiagnósticos fornece uma maneira sistemática de identificar mecanismos
específicos para os problemas apresentados pelos pacientes.

Figura 4.1 Formulação de caso baseada em TDM

Tabela 1. Mecanismos de Transdiagnóstico

Mecanismos de vulnerabilidade Mecanismos de Resposta

Predisposições neurofisiológicas Evitação Experiencial

Déficits em:

Regulação da excitação / controle inibitório

Controle respiratório e cardíaco
Funcionamento executivo
Processando informação
Armazenamento e recuperação de informações
Regulamento de emoção
 Regulação do sono
Respostas Aprendidas
Respostas condicionadas a estímulos Modelagem de respostas reforçadas
Crenças Pervasivas
Esquemas negativos
Crenças metacognitivas
Construções cognitivas específicas
Sensibilidade à ansiedade
Controle percebido
Intolerância à incerteza
Perfeccionismo
Medo de avaliação
Orientação negativa para o problema
Responsabilidade e ameaça infladas
estimativa
Sensibilidade a doenças / lesões
Construto Multidimensional
Tolerância à aflição
Estratégias de prevenção e fuga
Busca de segurança
Busca de tranquilidade
Compulsões
Comportamental (situacional)
evasão
Evasão cognitiva
Controle de pensamento
Supressão de pensamento
Preocupação
Interoceptivo (somático)
evasão
Evasão emocional
Comportamentos impulsionados pela emoção
Desvalorizações cognitivas
Foco atencional
Viés de atribuição
Internalizante
Externalizante
Pensamento Negativo Repetitivo
Preocupação
Ruminação
Processamento pós-evento

© 2014 Frank & Davidson

Vulnerabilidades psicológicas e respostas de enfrentamento

Os mecanismos de vulnerabilidade são construtos semelhantes a traços que predispõem os
indivíduos a problemas psicológicos como resultado de fatores de risco genéticos, predisposições
fisiológicas, déficits regulatórios e experiências aprendidas precoces (Frank & Davidson, 2014).
Eles podem ser cognitivos, emocionais, perceptivos, comportamentais ou multidimensionais e,
normalmente, ocorrem simultaneamente. Considerando que a maioria dos mecanismos de
vulnerabilidade podem ser medidos no presente, o aprendizado precoce fornece um contexto para
a expressão de TDMs e é identificado

por meio da coleta de história e da análise comportamental funcional de exemplos específicos de

problemas apresentados (Frank e Davidson, 2014). Os mecanismos de vulnerabilidade são suscetíveis
a estressores internos e externos, desencadeando respostas comportamentais desadaptativas - isto é,
mecanismos de resposta - que servem para mitigar e lidar com as vulnerabilidades psicológicas. Por
exemplo, a evitação experiencial, as avaliações cognitivas erradas e o pensamento negativo repetitivo
(como preocupação e ruminação) são postulados para surgir dentro deste sistema quando
vulnerabilidades psicológicas (como intolerância à incerteza, déficits de funcionamento executivo e
esquemas negativos) são ativadas pelo estresse. Embora ambos os tipos de TDMs possam atuar
como mediadores e moderadores da apresentação de sintomas e deficiências funcionais, os
mecanismos de resposta costumam refletir tentativas de lidar com ou evitar estados emocionais
desagradáveis, compensar déficits reais e percebidos ou controlar resultados (Frank & Davidson, 2014)
. Em suma, os mecanismos de vulnerabilidade e resposta representam diferentes componentes dos
problemas dos pacientes, e as transações entre esses mecanismos contribuem para ciclos de
feedback contínuos que exacerbam os problemas existentes e muitas vezes perpetuam outros
adicionais (Frank & Davidson, 2014).
 O roteiro transdiagnóstico oferece uma maneira possível de transformar a grande e crescente
literatura sobre TDMs em um guia prático e flexível para os médicos, fornecendo uma abordagem
ideográfica e empírica para avaliação e tratamento. Como as categorias primárias se aplicam de
maneira ampla, novos TDMs podem ser adicionados à medida que surgem na literatura empírica.
Como alternativa ao diagnóstico psiquiátrico, o roteiro incentiva os terapeutas a tratar uma ampla
gama de problemas simples, complexos, singulares e comórbidos, selecionando intervenções que
atendam às necessidades de seus pacientes e que melhor visem os mecanismos que conduzem e
mantêm esses problemas. Além disso, ao enquadrar os problemas no contexto de (a)
vulnerabilidades às quais todos são suscetíveis e têm alguma combinação delas, e (b) respostas
que representam tentativas naturais de controlar a dor psicológica, os médicos podem contornar
as limitações acima mencionadas da nosologia psiquiátrica existente. Além disso, ao compreender
seus problemas presentes nesta estrutura, os pacientes podem chegar a uma visão menos
estigmatizante de si mesmos - potencialmente mitigando vergonha e angústia e facilitando o
envolvimento no tratamento.

Classificação Transdiagnóstica
Um sistema de classificação transdiagnóstica, ao contrário do DSM, pode levar
diretamente à conceituação de caso e, assim, identificar os fatores causais e de manutenção
dos sintomas de um paciente. O pressuposto central da abordagem do roteiro transdiagnóstico
é que a formulação de caso resultante deve distinguir e identificar:
1. Mecanismos de vulnerabilidade: suscetibilidades pré-estabelecidas e
“duras” de um indivíduo ao estresse.
2. Estressores: gatilhos específicos e relevantes (ou situações ou eventos
adversos) que ativam os TDMs.
3. Mecanismos de resposta: estratégias de enfrentamento mal-adaptativas de um
indivíduo para controlar o estresse e mitigar experiências emocionais
desagradáveis.

Na medida em que os problemas do cliente são impulsionados pela ativação de mecanismos de

vulnerabilidade e resposta, os procedimentos de tratamento e intervenções voltados para TDMs em
vez de classificações DSM devem ter aplicabilidade mais ampla. Protocolos rígidos e
multicomponentes, com intervenções desnecessárias ou inadequadas para um determinado paciente e
componentes que podem não ter sido testados ou direcionados, podem ser substituídos por núcleos de
intervenção discretos voltados para a vulnerabilidade do paciente e mecanismos de resposta.
Para substituir efetivamente o DSM, um sistema de classificação transdiagnóstica deste tipo
exigirá instrumentos de avaliação para medir cada um dos mecanismos de vulnerabilidade
(excluindo as respostas aprendidas, que são identificadas por meio de coleta de histórico
abrangente) e cada um dos mecanismos de resposta (Frank & Davidson, 2014 ) Em princípio, isso
pode melhorar significativamente nossa nosologia psiquiátrica atual porque:
1. As medidas baseadas em TDM visam as causas dos sintomas, e não os
próprios sintomas;
2. Medidas baseadas em TDM levam diretamente à formulação de casos;
3. As medidas baseadas no TDM avaliam a melhoria nos mecanismos que causam (e
potencialmente mediam) o sofrimento do paciente e deficiências funcionais; e
4. Medidas de vulnerabilidade e mecanismos de resposta baseadas em TDM
podem ser vinculadas diretamente ao tratamento porque cada uma pode ser
direcionada por um ou mais processos de tratamento ou intervenções
específicas.
Um grande problema no desenvolvimento de tal conjunto de medidas é que os TDMs precisam
ser aplicados aos indivíduos ao longo do tempo, uma vez que as trajetórias desses processos e sua
combinação variam entre as pessoas. No entanto, a psicometria e os ECRs requerem suposições
ergódicas para que os resultados se apliquem aos indivíduos, e essas suposições são de que os
indivíduos não diferem nos processos de mudança que se aplicam nem em suas trajetórias (Molenaar,
2013). Dito de outra forma, a própria razão para focar nos TDMs sugere que novos métodos de
avaliação da qualidade da avaliação e do impacto do tratamento precisam ser desenvolvidos.
Embora reconheçamos essa necessidade, ela é difícil de satisfazer e é compartilhada
por todo o campo. Na seção seguinte, examinaremos nossa tentativa de usar métodos
psicométricos tradicionais para fornecer medidas que se encaixem na abordagem do mapa
transdiagnóstico.

O Questionário de Vulnerabilidades Gerais (GVQ)

O GVQ (Choudri, 2018) é um instrumento de 90 itens desenvolvido para medir os 16
mecanismos de vulnerabilidade (exclusivos de respostas aprendidas) dentro das
categorias restantes identificadas por Frank & Davidson (2014): déficits neurofisiológicos,
crenças generalizadas, construtos cognitivos específicos e tolerância ao estresse. O GVQ
continua em desenvolvimento, e algumas de suas subescalas podem ser modificadas
enquanto se aguarda o resultado dos estudos de validação e confiabilidade.

O Comprehensive Coping Inventory-Revised (CCI-R)

O CCI foi originalmente desenvolvido como uma medida de 49 estratégias de
enfrentamento positivas e negativas para lidar com o estresse (Zurita Ona, 2007). Após um
período de teste, o CCI foi modificado para medir 7 mecanismos de resposta transdiagnóstica
visados pelo Protocolo da Mente e das Emoções ( McKay et al., 2011). Essas respostas de
enfrentamento desadaptativas incluíram esquiva experiencial, ruminação, mascaramento
emocional, foco de curto prazo, persistência de resposta, hostilidade / agressão e avaliação
negativa. O protocolo foi adaptado para que os componentes pudessem ser descartados ou
incluídos, dependendo se um paciente tinha pontuações elevadas em um determinado TDM.
O CCI foi modificado uma segunda vez (Birnbaum, 2015) e expandido para medir os 16
mecanismos de resposta transdiagnóstica identificados por Frank e Davidson (2014).

Estudo de Validação Preliminar

 Um estudo preliminar de validação de Birnbaum (2015) examinou o desempenho do CCI-R.
Havia 191 participantes no estudo, com 92 no grupo clínico (pacientes recebendo serviços em uma
clínica de TCC baseada na comunidade de baixo custo) e 99 no grupo não clínico (entrevistados
em uma pesquisa online amplamente distribuída). A idade média dos participantes era 42, e 80 por
cento eram caucasianos. Setenta e nove por cento da amostra concluíram a faculdade e 66 por
cento endossaram pertencer à classe média. A consistência interna das subescalas foi examinada
usando o alfa de Cronbach com a expectativa de um alfa mínimo de 0,75. Das 16 subescalas do
CCI-R, apenas Busca de Segurança (0,73) e Comportamento Orientado por Emoções (0,67) não
atenderam a esse critério. Com essas exceções, as questões foram agrupadas de forma adequada
em suas subescalas correspondentes. Em todas as 16 subescalas, o alfa de Cronbach foi em
média 0,82, com um valor médio de 0,82 e um intervalo de 0,67 a 0,92. Os dados que se seguem
derivam deste estudo.
A sensibilidade do CCI-R na distinção entre populações clínicas e não clínicas foi
analisada para as 16 subescalas usando uma MANOVA. Para 11 das 16 subescalas,
houve diferenças estatisticamente significativas entre as médias clínicas e não clínicas (ver
Tabela 2).

Tabela 2. Resultados da MANOVA para as subescalas CCI-R

Não- Não-
Clínico Clínico
Clínico Clínico F p
Significar SD
Significar SD
Busca de
Segurança 13.043 4.317 11,919 4.149 3,551 0,004
Resseguro 15.533 4.449 13,465 4.104 3.445 0,005
Buscando

Compulsões
Situacional
Evasão
Controle de Pensamento
Pensamento
Preocupação com supressão
Evitação Interoceptiva
Emocional
Evasão
Comportamento baseado em emoções
Erros de avaliação
Foco de ameaça
Externalizing Internalizing
Ruminação
Pós-Evento
Em processamento
13,413 4,433 11.040 4.660 6,302 0,000
15.870 4,786 12.859 4.658 6,785 0,000
2.500 4.155 12.939 4.763 1.781 0,119
12,989 3,675 12.414 4.302 4.605 0,001
16.033 5,134 12,162 4,903 5,878 0,000
12,152 5,626 11.061 4,973 0,885 0,492
13,424 4.292 10,778 4.308 6,776 0,000
14,696 4.878 11,687 3,521 5,807 0,000
16.967 4.285 13.798 4.274 7.077 0,000
14.533 5,377 11,687 4,469 5,220 0,000
11,196 4.160 10.566 3,637 0,359 0,876
17,957 4,946 16.354 5,306 1.884 0,099
17.033 5.057 14,141 5,307 4.339 0,001
16.761 4,993 15,131 5.130 1.332 0,252

As subescalas em negrito na Tabela 2 são capazes de diferenciar as populações clínicas

das não clínicas em um nível estatisticamente significativo. As cinco subescalas que não
diferenciaram significativamente as populações clínicas das não clínicas foram Controle do
Pensamento, Evitação Interoceptiva, Viés Atribucional Externalizante, Viés Atribucional
Internalizante e Processamento Pós-Evento. Essas subescalas parecem representar
mecanismos de enfrentamento que são facilmente encontrados em grupos clínicos e não
clínicos. Isso pode indicar que esses construtos não são verdadeiros mecanismos de resposta
transdiagnóstica que devem ser almejados por processos de tratamento, ou pode ser que
esses processos sejam prejudiciais apenas no contexto de várias vulnerabilidades ou
moderadores clínicos. Mais pesquisas serão necessárias para desvendar essas
possibilidades.
A próxima etapa em uma abordagem psicométrica tradicional seria examinar a
distinguibilidade dos processos-alvo usando a análise fatorial exploratória. Infelizmente, no próprio
desenvolvimento da análise fatorial, foi tomada a decisão de focar na consistência em um coletivo
de pessoas em um determinado ponto no tempo versus consistência de padrões dentro das
pessoas ao longo do tempo - o que Cattell (1988) chamou de “métodos p”. Portanto, não está claro
se a análise fatorial tradicional é adequada para TDMs. Uma alternativa pode

Deve-se aplicar métodos de avaliação ecológica momentânea às pessoas ao longo do tempo

e, então, examiná-los pessoa a pessoa antes de buscar generalizações nomotéticas.

A relação entre as subescalas e os sintomas do CCI-R

Pesquisas adicionais sobre o CCI-R foram subsequentemente conduzidas por Frazier
(2017), que envolveu o exame da relação entre as subescalas do CCI-R e as escalas clínicas
no Inventário de Avaliação de Personalidade (PAI). Conforme mostrado na Tabela 3, muitas
subescalas do CCI-R foram significativamente correlacionadas com as escalas clínicas de
Ansiedade ou Transtornos Relacionados à Ansiedade no PAI. As associações mais fortes ( r =
.5 ou maior) foram observadas para Preocupação, Avaliações incorretas, Foco na ameaça e
Ruminação. As únicas subescalas CCI-R que não demonstraram nenhuma associação
significativa foram Controle de Pensamento, Supressão de Pensamento e Externalização.
Os subescalas CCI-R mais fortemente associadas com a escala clínica Depressão da PAI
foram internalização Atributivo polarização ( r = 0,49), A preocupação ( r =. 44), e de
ruminação ( r = 0,44). Essas fortes correlações são consistentes com a literatura que liga o
pensamento negativo repetitivo à depressão e outros problemas emocionais (Aldao & Nolen-
Hoeksema, 2010; Mahoney, McEvoy, & Molds, 2012).
Muitas escalas CCI-R também se correlacionaram com a subescala de Transtorno de
Personalidade Borderline do PAI. As correlações mais fortes foram Comportamento
Orientado à Emoção ( r =. 55), Ruminação ( r = .42), Erros de Avaliação ( r = .36),
Internalização ( r = .34), Processamento Pós-Evento ( r = .34), e evasão emocional ( r =
0,30). Poucas subescalas CCI-R se correlacionaram com a escala de Transtornos
Somaticizantes no PAI, com apenas Evitação Interoceptiva (r = 0,34), Evitação Emocional
(r = 0,25) e Ruminação (r = 0,26) demonstrando associações significativas. Isso é
consistente com muitos dos comportamentos problemáticos que podem ser visados no
tratamento do transtorno de personalidade limítrofe (Linehan, 1993 [livro texto, não manual
de habilidades]).
No geral, as subescalas CCI-R que exibiram as correlações mais altas com o PAI
foram preocupação, ruminação, internalização e processamento pós-evento (todos os
processos perseverativos), esquiva emocional, comportamento impulsionado pela emoção
e esquiva interoceptiva (todos os mecanismos baseados na evitação ) e erros de
avaliação.

Tabela 3. Correlações entre as subescalas CCI-R e as escalas clínicas no PAI

Ansiedade- Borderline
CCR-I Somatizante
Ansiedade Relacionado Depressão Personalidade
Sub-escala Desordens
Desordens Transtorno

r P r P r P r P r P

Segurança
Buscando
Busca de tranquilidade
Compulsão
Situacional
Evasão
Pensamento
Ao controle
Pensamento
Supressão
Preocupação
Interoceptivo
Evasão
Emocional
Evasão
Emoção-
Dirigido
Comportamento
 Erros de avaliação
Foco de ameaça
Externalizante
Internalizante
Ruminação
Pós-Evento
Em processamento
30 0,001 0,35 0,000 44 0,000 0,25 0,006 0,34 0,000
28 0,002 28 0,002 0,27 0,003 0,26 0,004 0,25 0,007
0,37 0,000 0,35 0,000 0,34 0,000 0,25 0,007 0,26 0,003
0,58 0,000 46 0,000 0,34 0,000 0,27 0,003
30 0,001 44 0,000 36 0,000 28 0,002
36 0,000 0,27 0,004 0,49 0,000 30 0,001
0,26 0,005 28 0,002 44 0,000 0,55 0,000
0,59 0,000 43 0,000 30 0,001 36 0,000
0,54 0,000 0,42 0,000 0,34 0,000
.47 0,000 44 0,000 0,42 0,000
0,50 0,000 0,56 0,000 0,34 0,000
46 0,000 .47 0,000

A fim de examinar a mudança ao longo do tempo com o CCI-R e os resultados clínicos, Frazier
(2017) coletou pontuações pré e pós-tratamento usando o CCI-R e a Escala de Depressão, Ansiedade
e Estresse (DASS; Lovibond & Lovibond, 1995 ) em 72 pacientes em uma clínica comportamental
cognitiva de baixo custo em Berkeley, Califórnia. As avaliações foram feitas no início e novamente no
final de um curso de psicoterapia na clínica. Uma análise correlacional realizada para esta coorte
revelou relações bastante fortes entre as escalas de sintomas DASS (depressão, ansiedade e
estresse) e várias subescalas CCI-R no pós-teste. As correlações relatadas na Tabela 4 estão todas no
nível p <0,01.

Tabela 4. Correlações entre as subescalas CCI-R e o DASS

Sintoma DASS Subescala CCI-R r

Preocupação 0,57
Foco de ameaça 0,54
Ruminação 0,51
Comportamento baseado em emoções 0,50
Depressão Evitação Situacional 0,45
Evitação Emocional 0,45
Processamento Pós-Evento 0,45
Internalizante 44
Avaliação errada 0,42

Busca de Segurança 0,42

Compulsões 43
Erros de avaliação 43
Evitação Interoceptiva .41
Ansiedade
Evitação Situacional 0,40
Foco de ameaça 0,40
 Ruminação 0,39
Evitação Emocional 38

Ruminação 0,48
Comportamento baseado em emoções 46
Erros de avaliação 0,45
Estresse Processamento Pós-Evento 0,45
Preocupação 44
Foco da ameaça .41
Internalizante 38

Conforme mostrado na Tabela 4, a depressão estava fortemente ligada a TDMs envolvendo

processos perseverativos (preocupação, foco de ameaça, ruminação, processamento pós-evento
e viés de atribuição de internalização). Também foi associado à evitação (evitação situacional,
evitação emocional e comportamentos impulsionados pela emoção). As avaliações erradas foram
relativamente baixas entre os TDMs significativamente associados à depressão.
A ansiedade estava ligada a TDMs envolvendo evasão (comportamentos de segurança,
compulsões, evasão situacional, evitação interoceptiva e evitação emocional), processos
perseverativos (ruminação, foco na ameaça) e avaliações equivocadas. Surpreendentemente,
a preocupação teve uma correlação relativamente baixa (r = 0,34) nesta amostra.
O estresse, medido pelo DASS, reflete a dificuldade de relaxamento e a excitação
crônica inespecífica, como agitação e irritabilidade (Lovibond & Lovibond, 1995). Esses
itens se correlacionam com processos perseverativos (ruminação, preocupação, foco na
ameaça, internalização e processamento pós-evento), comportamento impulsionado pela
emoção (uma forma de evitação) e avaliações equivocadas.
No geral, o pensamento perseverativo (principalmente preocupação) e os processos
de evitação (principalmente o comportamento impulsionado pela emoção, seguido por
evitação situacional e emocional) foram os mais associados à dor sintomatológica em
nossa amostra.
A Tabela 5 mostra a variância contabilizada nas mudanças pré-pós na depressão,
ansiedade e estresse pelas mudanças pré-pós nas subescalas do CCI-R. Correlações
significativas (p <0,01) estão em negrito. As subescalas CCI-R são classificadas por
tamanho de efeito na tabela, com Preocupação no topo ( d de Cohen = 0,71).
As reduções na preocupação e na evitação emocional se correlacionaram amplamente com a
mitigação geral dos sintomas. Menores endossos de avaliações erradas, busca de reafirmação,
evitação interoceptiva e supressão de pensamento (uma forma de evitação cognitiva) foram
principalmente associados a reduções nos escores de ansiedade. As reduções nas subescalas do CCI-
R tiveram muito pouca correlação com as reduções nos escores de depressão, com apenas
preocupação e evitação emocional respondendo por 9% da variância cada. Curiosamente, nesta
amostra, reduções significativas na ruminação quase não tiveram relação com a depressão. Mudanças
no pensamento perseverativo (preocupação, internalização e ruminação) mais evasão emocional e
situacional e comportamento impulsionado pela emoção foram associados com a maior mudança no
estresse. Embora a direcionalidade não possa ser assumida, esses processos podem, portanto, tornar-
se os alvos de tratamento baseados em processos mais salientes ao contribuir para o bem-estar do
paciente.

Tabela 5. Variância contabilizada pelo CCI-R em alterações pré-pós na depressão,

ansiedade e estresse

R2

CCI-R D de Cohen Depressão Ansiedade Estresse

Preocupação 0,71 9% 19% 17%

Ruminação 0,66 2% 9% 12%

Processar 0,59 3% 5% 3%
Comportamentos baseados
em emoções 0,53 7% 3% 9%
Erros de avaliação 0,53 1% 10% 3%
Internalizante 0,53 3% 5% 11%
Foco de ameaça 0,41 1% 8% 5%
Evitação Emocional 0,35 9% 10% 17%
Evitação Situacional 0,34 6% 7% 9%
Busca de tranquilidade 0,30 1% 12% 6%
Externalizante 0,26 0% 2% 3%
Supressão de pensamento 0,22 1% 11% 5%
Evitação Interoceptiva 0,20 0% 10% 3%
Compulsão 0,09 0% 0% 1%
Busca de Segurança 0,02 1% 0% 0%
Controle de Pensamento 0,00 5% 0% 1%
Planejamento de tratamento direcionado a TDM
Embora mais pesquisas sejam claramente necessárias para validar o CCI-R para este propósito, o
que oferecemos aqui é um exemplo de como, uma vez que os TDMs foram identificados, o
terapeuta e o paciente podem começar a compreender como vulnerabilidades específicas e
respostas de enfrentamento interagem com estressores situacionais para alimentar e manter os
problemas apresentados. Em nosso uso do CCI-R, descobrimos que analisar e discutir exemplos
de como os mecanismos criam problemas na vida diária fornece uma lente para os contextos
funcionais e históricos em que os TDMs desempenham um papel central nos esforços dos
pacientes para evitar e lidar com dor. Ele fornece suporte empírico para hipóteses de mecanismo
inicial, que pode então ser usado para ajudar a selecionar alvos de tratamento e intervenções
clínicas.
Um aspecto fundamental do planejamento do tratamento envolve a cristalização de metas de
resultados globais - isto é, como os pacientes desejam que suas vidas sejam diferentes quando a
terapia for concluída. Estes, então, fornecem referências concretas (como concluir a escola, melhorar o
desempenho no trabalho ou não mais evitar eventos sociais) que podem ser usados para avaliar se o
tratamento está funcionando. Embora um programa abrangente de pesquisa seja necessário para
compreender totalmente como os TDMs devem mudar a fim de facilitar o alcance dos objetivos do
tratamento, podemos usar os resultados das medidas e escalas de TDM para informar a seleção das
intervenções. Algumas intervenções são bem estabelecidas por décadas de pesquisa, como a
exposição interoceptiva para intolerância à incerteza e evitação relacionada ao pânico (Barlow, 2002) e
emocional

exposição e aumento das habilidades de tolerância ao estresse para desregulação

emocional (Linehan, 1993). Provavelmente, novas intervenções serão desenvolvidas à
medida que a pesquisa restringe cada vez mais o foco nos TDMs como alvos lógicos de
tratamento. A avaliação periódica com instrumentos como o CCI-R permitirá que o
terapeuta e o paciente saibam se essas intervenções estão funcionando.
Finalmente, as características específicas do paciente - como considerações culturais, pontos
fortes, limitações, fatores de estresse situacionais e estágios motivacionais à medida que os
indivíduos avançam no tratamento - irão refinar ainda mais o planejamento do tratamento.
Dependendo dessas características, incluindo a identificação de problemas específicos ao longo
do curso da terapia e a trajetória do progresso dos pacientes, as intervenções podem servir a
diferentes funções para facilitar a obtenção de resultados globais e objetivos de mudança de
mecanismo em diferentes pontos no tempo. Isso inclui: (a) aumentar a compreensão e a
motivação; (b) facilitando o afastamento do problema; (c) fornecer estratégias básicas para
mudanças cognitivas, comportamentais e emocionais; e (d) fornecer treinamento de habilidades
auxiliares para problemas específicos (Frank & Davidson, 2014; consulte o apêndice deste
capítulo). Saber como queremos que intervenções específicas sejam utilizadas em vários pontos
da terapia pode ajudar os terapeutas a selecionar e adaptar as intervenções para melhor atender
às necessidades do paciente.

Como a classificação e medição TDM irão mudar o CBT

Substituindo o DSM por um sistema de classificação transdiagnóstico, podemos começar a delinear
uma série de mudanças que provavelmente se seguirão. Vamos lançar essas mudanças em termos de
CBT baseada em processo (Hayes & Hofmann, 2018), pois é uma abordagem que se encaixa com os
argumentos centrais deste capítulo. Em nossa opinião, as seguintes mudanças podem ser esperadas:
1. A TCC baseada em processos acabará por se casar com um sistema de
classificação transdiagnóstico. Cada TDM (mecanismos de vulnerabilidade e
resposta) será direcionado por procedimentos ou intervenções baseadas em
evidências que comprovadamente alteram esse TDM.
2. A pesquisa se concentrará em módulos de tratamento ou grãos novos e mais
eficazes para cada TDM. As intervenções serão mais direcionadas, visando
mecanismos específicos ao invés de classificação de sintomas.
3. Protocolos ou pacotes abrangentes para determinadas categorias de DSM se
tornarão obsoletos. A análise de componentes desses pacotes também não será
mais útil ou necessária porque cada processo ou intervenção se concentrará
exclusivamente em um TDM, com um corpo de pesquisa para mostrar a eficácia.
4. Cada paciente terá um plano de tratamento adaptado individualmente que inclui
apenas os procedimentos de tratamento ou intervenções apropriadas para seu
perfil de TDMs elevados.

5. As terapias nomeadas irão desaparecer e serão substituídas por tratamentos

baseados em processos para TDMs específicos que são baseados em evidências
e que podem ser adaptados às necessidades individuais do paciente.
6. Protocolos rígidos e multicomponentes, com intervenções desnecessárias ou inapropriadas
para um paciente específico, e componentes que podem ser não testados ou direcionados,
serão extintos à medida que a pesquisa se concentra em intervenções discretas destinadas
à vulnerabilidade do paciente e aos mecanismos de resposta.
Ninguém pode dizer quanto tempo levará para que essas várias mudanças ocorram, mas a
transição do DSM para uma era de diagnóstico e intervenção baseados em processos já está em
andamento. A era dos “protocolos para síndromes” acabou. É hora de buscar uma nova visão - uma
que seja mais clara na identificação das causas dos problemas apresentados, mais nítida em sua
capacidade de direcionar esses processos psicológicos e mais eficiente e eficaz na redução do
sofrimento dos pacientes e na melhoria de seu funcionamento geral e qualidade de vida .

Apêndice
Categorização Funcional de Intervenções
© 2014 Frank & Davidson

INTERVENÇÕES QUE AUMENTAM A COMPREENSÃO E

MOTIVAÇÃO
Psicoeducação
Conversas sobre ambivalência e motivação para mudar
Análise de custo-benefício
Identificando valores

INTERVENÇÕES QUE FACILITAM RECUAR DO PROBLEMA

Desconstrução e análise de problemas
Auto-monitoramento
Mindfulness (prática formal / informal)
Atenção plena independente (meta-consciência)
Aceitação e validação
Desfusão cognitiva
Pausar / interromper / diminuir a velocidade

ESTRATÉGIAS PRINCIPAIS PARA MUDANÇA

Ativação comportamental

Contingências comportamentais
Respostas baseadas em aceitação
Treinamento de autocompaixão e reescrita de imagens
Reestruturação cognitiva
Mudança de esquema
Experimentos comportamentais
Exposição (comportamental, cognitiva, emocional, interoceptiva)
Técnicas de treinamento de atenção
Reciclagem de atenção situacional
Estratégias de adiamento
Habilidades de tolerância à aflição
Habilidades de regulação de emoções
Eficácia interpessoal e habilidades de assertividade

TREINAMENTO DE HABILIDADES ADJUNTIVAS

Respiração de retreinamento / respirações calmantes
Relaxamento muscular progressivo
Relaxamento aplicado
Imaginação guiada
Auto-calmante
Controle de raiva
Solução de problemas
Organização e planejamento
Gerenciamento de tempo
Gestão do sono
Estratégias para problemas alimentares
Estratégias para comportamentos repetitivos focados no corpo

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CAPÍTULO 5:

Expectativas e cognitivas relacionadas

Domínios
Implicações para classificação e terapia
 Winfried Rief, PhD
The Philipps University of Marburg

Introdução
Na última década, os papéis das expectativas e previsões tornaram-se cada vez mais
evidentes na compreensão não apenas dos transtornos mentais em geral, mas também nos
mecanismos de intervenções psicológicas, falhas no tratamento ou falta de melhorias após o
estabelecimento dos problemas mentais. Essa compreensão psicológica mais sofisticada dos
distúrbios e dos mecanismos de tratamento é acompanhada por uma compreensão reformada
das principais funções do cérebro humano. Portanto, este capítulo enfocará o papel das
expectativas na caracterização e distinção dos transtornos mentais, bem como em como
melhorar as intervenções psicológicas com foco nas expectativas.

O papel especial das expectativas

Desde o trabalho de pioneiros como Aaron T. Beck, Albert Ellis e outros, as cognições se
tornaram cruciais para a compreensão e o tratamento de transtornos mentais (Beck & Haigh,
2014). No entanto, o conceito de cognição tornou-se ainda mais amplo com o passar dos
anos, e surgiu a questão sobre quais partes do sistema cognitivo são mecanismos
determinantes e quais partes são principalmente correlatas de condições clínicas variáveis. As
expectativas do paciente são uma parte essencial do sistema cognitivo e devem ser levadas
em consideração porque influenciam o bem-estar futuro. A maioria das pessoas é capaz de
lidar com eventos muito aversivos, desde que saibam que esses eventos não são duradouros
e não resultarão em efeitos negativos persistentes. Por exemplo, zumbido, dor localizada e
outros desconfortos corporais são controláveis se a pessoa afetada souber que essa
sensação desagradável não durará mais do que um breve momento. No entanto, se essa
pessoa espera que a mesma sensação dure vários anos ou mesmo o resto

de sua vida, então a mesma sensação desagradável pode se tornar um fardo

significativo que se mostra um fator desmoralizante.
Suporte adicional para o papel especial das expectativas vem do amplo campo de
pesquisa sobre o efeito placebo. As expectativas em seu sentido mais amplo são
consideradas um dos principais fatores que contribuem para as respostas placebo e
nocebo (Enck, Bingel, Schedlowski, & Rief, 2013; Rief, Bingel, Schedlowski, & Enck,
2011). Para quase todas as condições médicas, foi demonstrado que os mecanismos do
placebo podem contribuir para o sucesso do tratamento. Além disso, todas as dimensões
dos resultados do tratamento tendem a ser influenciadas pelas expectativas. Os efeitos
mais fortes de tais influências foram mostrados para resultados relatados pelo paciente,
mas aspectos comportamentais observáveis e parâmetros biológicos também são
vulneráveis às influências do placebo (Schedlowski, Enck, Rief, & Bingel, 2015). Os
tratamentos psicofarmacológicos também estão associados a poderosos efeitos de
placebo, e os estudos correspondentes costumam ter problemas em mostrar uma
vantagem sobre as condições de fortes placebo (Kirsch, 2016; Shedden Mora, Nestoriuc,
& Rief, 2011).
As explicações para o papel especial das expectativas ainda precisam de mais
elucidação, mas exemplos de como as expectativas influenciam os estados mentais atuais
e futuros são facilmente observados. As expectativas podem explicar e até determinar o
comportamento que é mostrado depois que os distúrbios se desenvolveram. Por exemplo,
pacientes com problemas cardiovasculares que esperam (e temem) um ataque cardíaco
se sobrecarregarem o sistema corporal reduzirão significativamente seu nível de atividade
física, contribuindo assim para um curso menos favorável de recuperação. Da mesma
forma, os pacientes que esperam dor com certos movimentos evitarão quaisquer
situações que provocem dor (“evitação do medo”) (Vlaeyen & Linton, 2000).
A evitação do paciente e os comportamentos de segurança demonstraram prever
significativamente a persistência de problemas mentais e médicos (Chou & Shekelle, 2010;
Kroska, 2016; Porter & Chambless, 2015; Winer & Salem, 2016), mas em um nível
mecanístico ainda mais básico , as expectativas podem determinar os processos de atenção e
percepção. Por exemplo, se esperamos que alguma ameaça apareça em nosso campo visual
esquerdo, então concentraremos nossa atenção nesta direção exata. E se subsequentemente
somos apresentados a estímulos visuais complexos neste campo visual esquerdo, então as
partes desses estímulos que eram esperadas serão processadas mais facilmente do que
outras (Aue & Okon-Singer, 2015; Bouret & Sara, 2004; Kaiser, Vick , & Major, 2006;
Summerfield & Egner, 2016). Da mesma forma, se os pacientes esperam que algum efeito
colateral se desenvolva de um tratamento médico, então eles irão direcionar sua atenção para
a parte do corpo correspondente associada a esse efeito colateral, fazendo com que ampliem
a percepção de quaisquer sensações desagradáveis (Rheker, Winkler, Doering e Rief, 2017;
Rief et al., 2009).
O significativo papel psicológico das expectativas é ainda mais sublinhado por uma nova
compreensão das funções do nosso cérebro. Tradicionalmente, o cérebro era considerado
uma máquina de processamento de informações mais passiva que esperava receber
estimulação externa, processava essas percepções e, então, decidia como

reagir. No entanto, uma compreensão mais moderna da funcionalidade do cérebro

considera o cérebro como uma máquina de previsão ativa (Clark, 2013; Egner &
Summerfield, 2013). Esta teoria de “codificação preditiva” afirma que o cérebro gera
continuamente previsões sobre o que acontecerá a seguir, e se os eventos
subsequentes estiverem na faixa dos resultados previstos, então reações
estereotipadas podem ocorrer. Em média, essa estratégia é mais econômica em
comparação com o processamento contínuo da relevância de cada estímulo que
aparece. O processamento de informações mais sofisticado e exigente só é
necessário se ocorrerem erros de previsão. Portanto, o conceito do cérebro como uma
máquina de previsão postula que exige menos energia se o cérebro desenvolve
continuamente previsões, em vez de fazer transformações contínuas e difíceis de
estimulação externa.
O cérebro como máquina de previsão também propõe uma etapa intermediária
altamente relevante: as previsões desencadeiam reações antecipatórias. Mesmo em um
nível psicobiológico, exemplos foram mostrados. A expectativa de esforço físico serve
para aumentar a frequência cardíaca e ativar outros mecanismos de fornecimento de
energia no corpo. A expectativa de situações que provocam medo resulta em visão de
túnel, ativação fisiológica e preparação motora. Para alguns problemas de saúde mental,
essas reações antecipatórias podem se tornar mais pesadas do que o próprio evento
esperado, como no caso dos transtornos de ansiedade. Considerando os novos conceitos
de funcionamento do cérebro e o papel das expectativas nas condições clínicas, isso
chama a nossa atenção para a questão de saber se podemos reconceptualizar os
transtornos mentais como "transtornos de expectativa". Os exemplos serão destacados na
próxima seção.

Os transtornos mentais são “transtornos de

expectativa”?
Pode-se argumentar que alguns transtornos psiquiátricos, particularmente transtornos de
ansiedade, são transtornos de expectativa. Pacientes com transtornos de ansiedade esperam
que uma consequência prejudicial ocorra se forem confrontados com estímulos
desencadeadores de ansiedade. Nesse caso, o grande problema não é ser confrontado com
os estímulos temidos em si, o que raramente acontece, mas as consequências esperadas de
ser confrontado com os estímulos temidos. Assim, focar no condicionamento e na
aprendizagem associativa é insuficiente para explicar todo o fenômeno da ansiedade: por que
os pacientes continuam a esperar consequências negativas mesmo depois de serem expostos
a inúmeras situações desencadeantes que não levam a uma catástrofe? Pacientes com
transtorno do pânico podem experimentar e sobreviver a centenas de ataques de pânico, mas
ainda esperam que o próximo resulte em um evento cardíaco com risco de vida. Portanto,
devemos considerar processos adicionais além do aprendizado associativo para melhor
compreender a persistência de expectativas negativas nos transtornos de ansiedade.
Em comparação com os transtornos de ansiedade, o papel das expectativas na
detecção e classificação de transtornos afetivos, como a depressão, é menos óbvio.

No entanto, mesmo na depressão, as expectativas negativas não corrigidas podem

ser consideradas um importante mecanismo para a persistência do transtorno (Winer
& Salem, 2016). As expectativas específicas da depressão, como “Nada vai me puxar
para cima” e “Amanhã será tão ruim quanto hoje”, são ainda apoiadas por
expectativas negativas sobre as interações sociais (“Ninguém vai me notar na festa
esta noite”). Em outras palavras, sugerimos que existem expectativas específicas da
depressão que são mecanismos potenciais para a manutenção do transtorno. Além
disso, sugerimos que existem situações de violação de expectativa para tratamentos
psicológicos que tornam as situações de violação de expectativa mais poderosas do
que antes (Kube, D'Astolfo, Glombiewski, Doering, & Rief, 2017a; Kube, Rief, &
Glombiewski, 2017b).

Tabela 1. Exemplos de expectativas específicas do transtorno

(de Rief & Glombiewski, 2016)

Depressão

Não vou poder desfrutar de nada.

Outros não estarão interessados em entrar em contato comigo.

Outros não vão me tratar como uma pessoa valiosa.

Eu trarei infortúnio para outros.

Outros vão me machucar.

Não serei capaz de suportar se outros me rejeitarem.

Transtorno de estresse pós-traumático

Não suporto ser lembrado desse acontecimento terrível.

Nunca poderei experimentar a vida como uma pessoa normal.

Pessoas que se parecem com o agressor (por exemplo, sexo, estatura, roupas)
são tão perigosas quanto o agressor.

Outros vão me tratar como uma pessoa prejudicada e socialmente excluída

ou como uma pessoa que não merece respeito.

Luto complexo

Se eu começar a chorar, nunca serei capaz de parar.

Se algum dia chegar tão perto de outra pessoa quanto fui da minha pessoa
amada, corro o risco de ser abandonada pelo novo parceiro também.

Não serei capaz de administrar meus negócios sozinho.

Vou perder o controle se me lembrar da morte deles.

Se participo de atividades cotidianas ou festas, perderei contato com as

lembranças da pessoa que perdi.
Fobias, transtorno de pânico

Se eu entrar em contato com [estímulos fóbicos], isso resultará em uma catástrofe.

Não vou sobreviver ao próximo ataque de pânico.

Se outras pessoas me vissem em estado de ansiedade, me rejeitariam ou nunca

mais me levariam a sério.

Se eu cometer erros, os outros pensarão que sou um perdedor.

Não vou aguentar se fizer algo constrangedor.

Psicose, Esquizofrenia

Outros me causarão danos.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

Se eu entrar em contato com [estímulos que provocam TOC], o resultado será uma catástrofe.

Se eu não me envolver em [comportamento de TOC], então uma catástrofe acontecerá.

Dor crônica

Se eu não mover com cuidado, danificarei minhas costas.

Não posso funcionar sem meus medicamentos.

Meus problemas resultam de uma coluna frágil.

Existem movimentos certos e errados.

Muitos outros transtornos mentais e biocomportamentais são caracterizados por

expectativas específicas. Por exemplo, as condições de dor crônica são impulsionadas
pela expectativa de que certos movimentos (ou a exposição a situações corporais
desafiadoras) possam resultar em consequências altamente prejudiciais, e essa
evitação do medo é o que resulta na persistência da dor (Chou & Shekelle, 2010). Da
mesma forma, o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é caracterizado por
expectativas negativas de que entrar em contato com os estímulos desencadeadores
resultará em catástrofe. O transtorno de estresse pós-traumático está associado a
violações da expectativa de que o mundo é um lugar seguro e de que eventos
prejudiciais só acontecem a outras pessoas. Finalmente, a paranóia é caracterizada
por expectativas negativas sobre o comportamento dos outros, que se presume
envolvem danos. A Tabela 1 mostra exemplos mais detalhados de expectativas
específicas do transtorno. Os transtornos só podem ser tratados com sucesso se
essas expectativas forem modificadas, o que traz nosso foco para a questão relevante
para o tratamento de como as expectativas existentes podem ser alteradas com
sucesso.

Um modelo psicológico para o desenvolvimento,

persistência e mudança de expectativas
É fundamental compreender que as expectativas se desenvolvem principalmente por meio
da experiência. Portanto, processos como “aprendizado associativo” são os principais
mecanismos que permitem ao cérebro desenvolver previsões neurofisiológicas. Além da
experiência pessoal, existem outros fatores que desempenham um papel no
desenvolvimento de expectativas, incluindo aprendizagem observacional, informações
verbais (por exemplo, via Internet) e instruções de terceiros. Além desses processos bem
definidos, o desenvolvimento acidental de associações também pode desempenhar um
papel, o que pode resultar em expectativas difíceis de modificar.
Do ponto de vista clínico, o desenvolvimento original das expectativas é apenas
de interesse acadêmico. Durante o encontro clínico, o foco muda do desenvolvimento
de expectativas no passado para a manutenção e mudança de expectativas no
presente. Normalmente, os pacientes não aparecem em ambientes clínicos sem
qualquer expectativa. Em vez disso, quando os pacientes encontram médicos ou
psicoterapeutas, o distúrbio já está estabelecido - assim como algumas expectativas
relevantes para o tratamento. Portanto, o objetivo do encontro terapêutico raramente é
estabelecer novas expectativas; é mudar as expectativas existentes e disfuncionais.
Um processo central que leva à mudança de expectativas é ser exposto a situações
de violação de expectativas. Os especialistas consideram a exposição à expectativa-

situações de violação - e as mudanças subsequentes nas expectativas que ocorrem - para

refletir o "aprendizado". Muitas técnicas terapêuticas têm sido desenvolvidas e dependem
da violação da expectativa como princípio principal, mesmo que não formuladas em
detalhes. No entanto, a questão de como as expectativas mudam é apenas uma parte da
equação. A outra parte é: por que as expectativas persistem apesar das situações de
violação de expectativas? Para entender melhor esses processos de desenvolvimento de
expectativa, manutenção de expectativa e mudança de expectativa, desenvolvemos o
modelo ViolEx (ver Figura 5.1) (Rief et al., 2015).
 Figura 5.1. O modelo ViolEx: um modelo de persistência e mudança de
expectativas (de Rief et al., 2015)

A maioria dos pacientes experimentou centenas ou milhares de situações que violaram

as expectativas relevantes para a doença, mas essas situações não levaram a uma mudança
nas expectativas. Nestes casos, postulamos que “processos de imunização cognitiva” estão
em ação. Os pacientes desenvolveram estratégias para negligenciar ou reformular as
consequências das situações de violação das expectativas. Uma melhor compreensão desses
processos de imunização cognitiva é fundamental para compreender melhor a persistência
dos distúrbios e melhorar os mecanismos de mudança nos tratamentos. Esses processos de
imunização podem ser múltiplos: os pacientes podem concentrar sua atenção em aspectos da
situação que não são relevantes para as violações das expectativas; as violações de
expectativa podem ser reatribuídas (“Esta é a exceção à regra”); as violações das expectativas
podem confirmar as expectativas preexistentes (“Embora eu tenha sobrevivido a este ataque
cardíaco,

danificou meu coração, então o próximo ataque cardíaco será definitivamente

desastroso ”, no caso de transtorno do pânico); ou os pacientes podem reativar
experiências negativas anteriores para substituir a experiência positiva atual.
A maioria das abordagens psicoterapêuticas tem suposições implícitas ou
explícitas sobre a mudança de expectativa. No entanto, a maneira como os
processos de imunização cognitiva funcionam contra as violações das expectativas
são normalmente subestimados ou completamente negligenciados. Assim, há
potencial para melhorar ainda mais as intervenções psicológicas, não apenas
concentrando-se nas violações das expectativas, mas também nas estratégias de
"imunização contra estratégias de imunização cognitiva".

Psicoterapia como uma intervenção para violar

expectativas
O melhor exemplo de uma intervenção que foi desenvolvida para violar as expectativas é
a terapia de exposição. Para pessoas com transtornos de ansiedade e transtornos
relacionados à ansiedade (como o TOC), a terapia de exposição ainda é a intervenção mais
poderosa. Enquanto as interpretações tradicionais da terapia de exposição consideravam a
habituação como o mecanismo central de mudança, as reformulações da terapia de exposição
colocam um foco mais forte em processos inibitórios, expectativas e mudanças de
expectativas (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek, & Vervliet, 2014). Ainda antes, Hofmann
(2008) apontou que a expectativa de dano é o processo central comum que é abordado no
aprendizado de extinção e na terapia de exposição. Para fortalecer o mecanismo de violação
das expectativas, é recomendado que os profissionais perguntem explicitamente sobre as
expectativas antes da intervenção de exposição e que encorajem os pacientes a verificar se
essas expectativas se realizam durante e após a exposição às situações temidas. Em um
estudo experimental recente, mostramos que verbalizar as expectativas pré e pós-exposição
amplifica o efeito de violação da expectativa (d'Astolfo et al., Em preparação). O efeito de
violação da expectativa pode ser aumentado ainda mais, direcionando a atenção do paciente
para pistas situacionais que são cruciais para a avaliação de previsões específicas que
resultam de expectativas mais generalizadas.
Considerando o modelo ViolEx descrito anteriormente, podemos especular mais
sobre como melhorar a terapia de exposição, não apenas focando nas expectativas, mas
também abordando as estratégias de imunização. Os terapeutas devem pedir aos
pacientes que verbalizem suas expectativas antes da exposição e dar aos pacientes uma
explicação a priori das estratégias potenciais de imunização que eles devem evitar usar
durante a exposição. Verbalizar essas estratégias de imunização potenciais antes que
ocorram pode ser um primeiro passo para impedi-las de bloquear as alterações induzidas
pelo tratamento . No entanto, outras intervenções devem ser desenvolvidas com foco na
exclusão de tais estratégias de imunização que impedem o sucesso do tratamento.

Essa compreensão baseada em expectativas das intervenções de exposição também

pode ser usada para o tratamento de outros problemas mentais, biocomportamentais e até
mesmo alguns médicos. Por exemplo, na dor crônica, a maioria dos pacientes desenvolve
“evitação do medo”, que é uma tendência a evitar quaisquer situações ou movimentos que
possam induzir dor ou que possam resultar em consequências catastróficas. Esse
comportamento de evitação geralmente leva a movimentos seletivos, “uso indevido aprendido”
dos músculos e redução nas atividades diárias, o que pode contribuir para a persistência da
dor crônica. Novas intervenções baseadas na exposição foram desenvolvidas com foco na
mudança dessa evitação do medo na dor crônica (Glombiewski et al., 2018), e essas
intervenções mostraram-se mais eficazes do que as intervenções cognitivo-comportamentais
padrão para a dor crônica. Além disso, esses efeitos positivos podem ser alcançados mesmo
com menos sessões de tratamento do que a terapia cognitivo-comportamental padrão (TCC),
como foi demonstrado em um ensaio clínico randomizado (RCT) incluindo mais de cem
pacientes com dor crônica (Glombiewski et al., 2018) .
 Da mesma forma, a TCC para o tratamento da depressão desenvolveu uma tradição
de uso de experimentos comportamentais, principalmente com o objetivo de verificar e
violar expectativas, e esses experimentos comportamentais poderiam ser melhorados se
os terapeutas focassem não apenas nas violações das expectativas, mas também na
imunização cognitiva potencialmente ocorrente processos. Por exemplo, ao aplicar o
modelo ViolEx à gama de cognições que são discutidas com a depressão, encontramos
expectativas específicas da depressão que podem estar sujeitas a abordagens de
violação de expectativas e experimentos comportamentais (Kube et al., 2017a, 2017b).
Usar o modelo ViolEx para melhorar as intervenções psicológicas em pacientes com
depressão é apenas o começo, e este é apenas um exemplo clínico de como generalizar
intervenções orientadas para a expectativa de transtornos associados à ansiedade para
outros transtornos mentais.
Outras intervenções psicológicas, como terapias psicodinâmicas, também podem ser
otimizadas para levar a melhores experiências de violação de expectativas. Um antigo
conceito psicanalítico diz que a psicoterapia deve levar a “experiências corretivas” (Alexander
& French, 1946). Na verdade, o trabalho de transferência e contratransferência pode ser
considerado intervenções que destacam as expectativas de interação típicas e que
eventualmente as mudam. As reformulações modernas desse conceito, como em um sistema
de análise cognitivo-comportamental de psicoterapia (McCullough, 2000), aproximam ainda
mais o conceito de transferência de abordagens de violação de expectativas. Junto com o
paciente, o terapeuta formula uma “hipótese de transferência” e verifica continuamente se, em
seu papel como terapeuta, eles estão agindo da maneira que seu paciente espera que se
comportem. Essa hipótese de transferência é eventualmente ampliada para incluir também
outros parceiros de interação. As intervenções associadas têm o objetivo de mostrar aos
pacientes que suas expectativas sobre o comportamento de outras pessoas foram
desenvolvidas com outras pessoas significativas no passado, mas podem não ser mais válidas
com parceiros de interação no presente ou no futuro. Novamente, um mais focado

abordagem de violação de expectativas e uma consideração de estratégias de

imunização cognitiva podem ajudar a melhorar ainda mais essas intervenções.
Existem exemplos semelhantes de como as abordagens psicológicas
existentes podem ser otimizadas com uma consideração mais rigorosa dos
princípios de violação da expectativa (por exemplo, para terapias sistêmicas,
hipnoterapia), mas esses não são o assunto deste capítulo.

Como modificar as expectativas: o exemplo

clínico de pacientes com cirurgia cardíaca
Embora muitos estudos tenham mostrado o papel específico das expectativas dos
pacientes na previsão dos resultados do tratamento para transtornos psiquiátricos e
problemas médicos, apenas alguns estudos tentaram ativamente otimizar as expectativas
para melhorar o resultado (Kube, Glombiewski & Rief, 2018). Portanto, desenvolvemos
um programa de intervenção para otimizar as expectativas do paciente, com foco
particular em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Em estudos anteriores,
mostramos que mesmo para esta intervenção altamente invasiva, as expectativas pré-
cirúrgicas dos pacientes podem prever a incapacidade induzida por doença e a qualidade
de vida relacionada à saúde vários meses após a cirurgia (Rief et al., 2017).
Nosso programa de intervenção pré-operatória para otimizar as expectativas
consiste em duas sessões presenciais, dois telefonemas na semana anterior à
cirurgia e uma sessão de reforço várias semanas após a cirurgia. O conteúdo
principal da intervenção é o seguinte:
1. Otimização das expectativas de resultados: fornecer informações completas
sobre as melhorias esperadas após a cirurgia; vincular o processo de melhoria
às atividades em potencial que os pacientes serão capazes de realizar; e
desenvolver um plano de atividades para o sexto mês após a cirurgia
2. Controle pessoal: melhorar a avaliação do paciente sobre o controle pessoal para
apoiar o processo de recuperação após a cirurgia; enfatizando o papel do aumento
contínuo da atividade física; e melhorar o controle pessoal sobre as interações
previstas com os membros do sistema de saúde
3. Gerenciamento dos efeitos colaterais: melhorar as expectativas dos pacientes
quanto à sua capacidade de lidar com os efeitos colaterais, caso eles ocorram;
discutir os sintomas que podem ocorrer (como inchaço ou insônia); e discutir
como o paciente pode lidar com esses sintomas (ver Figura 5.2)

Figura 5.2. Otimizando a expectativa sobre efeitos colaterais e enfrentamento

Ao controle
4. Curso e enfrentamento: discutindo o curso mais provável do distúrbio após a
cirurgia e como os pacientes podem lidar com o conhecimento sobre suas
doenças cardíacas
Usando um projeto de RCT, oferecemos esta intervenção pré-cirurgia como uma das
três condições de tratamento para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca (condição de
otimização de expectativa), com os outros dois grupos sendo oferecidos terapia de
suporte (condição de controle psicológico) ou atendimento médico padrão, em em que o
anestesiologista ofereceu informações típicas sobre o procedimento e problemas de
ocorrência ocasional (condição de controle clínico) (Rief et al., 2017). Os pacientes na
condição de otimização de expectativa tiveram as melhorias mais pronunciadas desde o
início até seis meses após a cirurgia. Em índices de deficiência mais específicos, como
capacidade para o trabalho em horas por semana, o grupo de otimização de expectativas
teve uma vantagem incremental significativa em comparação com o grupo de controle
clínico e o grupo de controle psicológico. Ambas as pré-intervenções psicológicas também
levaram à redução das respostas biológicas ao estresse após a cirurgia (Salzmann et al.,
2017).
Esses achados indicam que o caro tempo gasto em unidades de terapia intensiva pode
ser reduzido para pacientes que participam de nossas intervenções psicológicas pré-cirúrgicas
(Auer et al., 2017). Na verdade, uma abordagem semelhante foi desenvolvida para mulheres
que se submeteram à cirurgia de mama após sofrerem de câncer de mama e que foram
recomendadas a participar de um tratamento medicamentoso de cinco anos com inibidores da
aromatase. Embora essas drogas normalmente induzam sintomas como articulações

dor, os pacientes no grupo de otimização da expectativa relataram menos efeitos

colaterais e maior qualidade de vida. O benefício da otimização das expectativas
pré-tratamento foi mais pronunciado em mulheres com atitudes mais negativas
(Pan et al., 2018).
Esses dois testes mostram de forma impressionante que a otimização das expectativas
dos pacientes pode melhorar significativamente o resultado mesmo de intervenções médicas
altamente invasivas, e esse tipo de intervenção também pode reduzir os efeitos colaterais
negativos de tratamentos psicológicos e médicos. Os pacientes foram muito positivos sobre
essas intervenções, e os escores de aceitabilidade foram altos (Laferton, Auer, Shedden-Mora,
Moosdorf, & Rief, 2015). Mais detalhes sobre a intervenção podem ser encontrados em outro
lugar (Salzmann et al., 2018). Esses resultados encorajam o uso de abordagens semelhantes
para outros transtornos mentais e biomédicos.

Como as expectativas podem contribuir para

a nosologia e a seleção do tratamento
As expectativas atendem aos critérios de RDoC (Insel, 2014) no sentido de que impactam
significativamente como descrevemos e diferenciamos os distúrbios, e estão vinculadas à
teoria da codificação preditiva, que é um processo neurofisiológico correspondente. As
expectativas são descritores melhores de diferentes transtornos do que sintomas
psiquiátricos. Por exemplo, ansiedade e depressão não são entidades únicas, pois podem
ocorrer em uma variedade de transtornos mentais, como psicose, transtornos associados
a traumas e várias outras condições. As expectativas, entretanto, apontam para o
mecanismo crucial e caracterizador da desordem.
Além disso, as expectativas oferecem pistas que podem informar o desenvolvimento
de novos e aprimorados modelos de intervenção psicológica. Uma melhora significativa só
pode ocorrer se as expectativas específicas do transtorno mudarem. Isso requer que os
terapeutas avaliem melhor as expectativas preexistentes; peça aos pacientes para
verbalizar suas expectativas específicas antes, durante e depois das intervenções; e
avaliar as intervenções de acordo com seu potencial para mudar expectativas de forma
confiável. Portanto, a tarefa central dos psicoterapeutas é quebrar problemas clínicos e
psicossociais complexos de acordo com suas expectativas básicas e sujeitar essas
expectativas a situações de violação de expectativas. Diferentes tradições terapêuticas
desenvolveram estratégias que direta (por exemplo, exposição) ou indiretamente tentam
mudar as expectativas. Assim, do ponto de vista da intervenção, não há necessidade
geral de desenvolver novos tratamentos a partir do zero. Podemos simplesmente focar os
tratamentos existentes nas expectativas e ampliar sua eficiência.
No entanto, os terapeutas freqüentemente negligenciam a consideração da tendência
dos pacientes de bloquear os efeitos da violação das expectativas usando técnicas de
imunização cognitiva. Portanto, ao trabalhar com pacientes que falharam em tratamentos
anteriores, que têm condições crônicas ou que vivenciam situações de violação de
expectativas sem mudanças de expectativas resultantes, os terapeutas devem

avaliar especificamente a presença de estratégias de imunização cognitiva. Se essas

estratégias forem evidentes, o terapeuta pode desenvolver uma abordagem em
conjunto com o paciente para avaliar essas estratégias de imunização e determinar se
são corretas e úteis.
Finalmente, uma compreensão estocástica dos erros de previsão pode ajudar
ainda mais os terapeutas no planejamento de intervenções adequadas. A Figura 5.3
mostra que as pessoas que mantêm uma atitude geralmente positiva sobre suas
interações interpessoais irão classificar uma experiência moderadamente positiva
como uma confirmação de suas expectativas. Em contraste, as pessoas que mantêm
atitudes mais negativas sobre suas interações com os outros classificarão a mesma
experiência de uma forma que confirme sua expectativa negativa. Portanto, para violar
essas expectativas negativas, as pessoas com atitudes negativas precisarão de
experiências muito mais fortes do que as experiências normais ou moderadamente
positivas típicas da vida cotidiana para mudar essas expectativas negativas.
Figura 5.3. Por que normalmente são necessárias intervenções de violação de expectativa
Experiências poderosas

Conclusão
As expectativas, que envolvem cognições sobre experiências futuras, são cruciais para uma
melhor compreensão e diferenciação dos transtornos mentais. Portanto, as expectativas
devem ser usadas com mais rigor para a definição e classificação dos transtornos em
sistemas diagnósticos, como o DSM e a Classificação Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde (CID). Na verdade, embora as características biológicas e psicológicas
notoriamente não discriminem entre os transtornos mentais ou apenas o façam em uma
proporção fraca, as expectativas específicas do transtorno o fazem. Eles oferecem a
informação discriminativa crítica para diagnosticadores em suas decisões sobre qual
transtorno mental classificar. As intervenções psicológicas não devem se concentrar apenas
na otimização das expectativas dos pacientes, mas também na limitação dos efeitos negativos
das estratégias de imunização cognitiva. Essas intervenções focadas na expectativa têm o
potencial de desencadear mudanças paradigmáticas para a classificação e o tratamento de
transtornos em psicologia e medicina.

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CAPÍTULO 6:

Aprendizagem, linguagem e derivados

Comportamentos
Algumas implicações para uma abordagem baseada em processos
para
Sofrimento psicológico

Dermot Barnes-Holmes, PhD, Yvonne Barnes-Holmes, PhD, e Ciara

McEnteggart, PhD
Ghent University

O foco crescente nos processos psicológicos na era pós- Manual Diagnóstico e Estatístico
(DSM), conforme exemplificado no volume atual, se conecta de forma bastante estranha
com uma linha de pesquisa de cinquenta anos que emergiu na análise do comportamento
(à qual nos referiremos de forma mais geral como “ciência comportamental”). A ciência
comportamental sempre se preocupou com os processos comportamentais de
aprendizagem, adaptação e assim por diante, mas até o final da década de 1960 ou início
da década de 1970, uma suposição amplamente aceita era que os processos
comportamentais, em termos gerais, eram comuns a animais não humanos e humanos.
 Essa suposição foi refletida nas primeiras pesquisas translacionais associadas à
psicologia comportamental. Um exemplo claro é o famoso estudo de Watson e Rayner (1920),
no qual eles criaram e "trataram" uma fobia em uma criança usando os processos de
condicionamento e extinção clássicos que foram identificados e estudados por Pavlov usando
cães ( 1897/1902). Outros exemplos de princípios de aprendizagem identificados em não-
humanos sendo estendidos à psicopatologia humana abundam na literatura, incluindo estudos
de desamparo aprendido (Seligman, 1974), inibição (Wolpe, 1958) e generalização do medo
(Lashley & Wade, 1946). Em um sentido evolucionário, a suposição de continuidade é que
novas adaptações incluem as anteriores, mas como veio a ser aplicada na ciência
comportamental, a suposição de continuidade foi considerada como significando que o
funcionamento humano poderia ser melhor explicado com base em processos psicológicos
identificados com animais não humanos. Mesmo nessa forma distorcida, não deixou de ter
valor, mas continua sendo uma suposição, não um fato empírico.
Essa suposição amplamente aceita começou a ser contestada há cerca de cinquenta
anos na ciência comportamental, quando BF Skinner propôs os conceitos de ensino

controle e comportamento governado por regras como uma maneira pela qual os
humanos poderiam resolver problemas sem contato direto com contingências de
reforço (Skinner, 1966,1969). Alguns anos depois, outra figura importante na ciência
comportamental, Murray Sidman, identificou um fenômeno que ele rotulou de
“equivalência de estímulos” (Sidman, 1971), que parecia fornecer um processo
comportamental subjacente ao próprio controle instrucional. Este trabalho, por sua
vez, levou à teoria do quadro relacional (RFT; Hayes & Brownstein, 1985), que é uma
tentativa moderna da ciência comportamental de lidar com os processos psicológicos
que parecem ser amplamente exclusivos da espécie humana.
Dentro da ciência comportamental, as conexões entre controle instrucional,
comportamento governado por regras, equivalência de estímulos e RFT - e compreensão e
tratamento dos processos envolvidos no sofrimento psicológico humano - são bem
conhecidas. Fora da ciência comportamental, entretanto, o conhecimento deste trabalho é
limitado ou ausente. Um objetivo central do presente capítulo é destacar a abordagem
moderna da ciência comportamental para o estudo dos processos psicológicos humanos e as
implicações que esses processos têm para a compreensão e tratamento do sofrimento
humano. A principal razão para fazer isso é que, à medida que a intervenção se move em uma
direção baseada no processo, as diferenças entre as várias asas, ondas ou tradições são
diminuídas e pode haver um novo olhar sobre o valor de diferentes maneiras de pensar sobre
processos específicos. Na terapia cognitivo-comportamental (TCC), a cognição tem sido um
foco central, mas os modelos de cognição gerados nela raramente, ou nunca, consideram o
trabalho moderno em ciências comportamentais. Muito do trabalho da CBT, é claro, foi
baseado em clínicas, mas na medida em que os modelos aplicados apelaram para uma
explicação básica, eles tendem a confiar em teorias associacionistas extraídas diretamente de
pesquisas com animais não humanos.
Muitos cientistas básicos presumem que há diferenças entre os processos psicológicos
humanos e não humanos (por exemplo, Premack, 2007), mas dentro da psicologia clínica, não
é incomum que pesquisas altamente conceituadas e orientadas a processos deixem de lidar
de forma significativa com essas diferenças. Um exemplo é fornecido pelo trabalho recente de
Craske e colegas sobre uma abordagem de aprendizagem inibitória para maximizar o impacto
da terapia de exposição (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek, & Vervliet, 2014). Este trabalho
baseia-se fortemente na pesquisa básica conduzida com não humanos (por exemplo, Bouton,
1993). O pressuposto subjacente é que a psicoterapia deve ser baseada em, e precisa ter
como alvo, os processos de aprendizagem inibitórios que são comuns às espécies humanas e
não humanas. Ao apontar para o trabalho de Craske, não questionamos sua qualidade ou
eficácia e, na verdade, aplaudimos o foco de Craske nos processos de desenvolvimento de
intervenções terapêuticas. Mas acreditamos que uma abordagem mais completa baseada em
processos para o sofrimento psicológico humano e seu tratamento deve ser informada por
pesquisas comportamentais que buscam compreender as linhas de fratura que separam os
processos psicológicos humanos e animais não humanos. O capítulo atual tentará apresentar
uma visão geral deste trabalho. (Para um argumento amplamente semelhante, mas de uma
posição teórica diferente, consulte LeDoux, Brown, Pine, & Hofmann, 2018; LeDoux &
Hofmann, 2018.)

Skinner, Controle Instrucional e Relações Semânticas

A suposição de continuidade pode ser vista como um contexto importante para a primeira
tentativa comportamental séria de fornecer uma explicação da linguagem humana. O polêmico
livro de Skinner (1957) sobre a linguagem humana, Verbal Behavior, baseou-se fortemente em
um conjunto de trabalhos realizados com não-humanos. O próprio livro interpretou muito da
linguagem humana em termos do que foi descrito como "operantes verbais". Por exemplo, o
conceito de “tato” referia-se a instâncias nas quais um falante havia aprendido a emitir o nome
correto de um objeto, com base em uma história de reforço generalizado e condicionado
fornecido por um ouvinte na comunidade verbal mais ampla. Embora o tato possa ter sido
reforçado socialmente (isto é, por um ouvinte), o processo-chave era um operante, que em
princípio poderia ser observado em espécies não humanas. Menos de dez anos após a
publicação de Verbal Behavior, entretanto, Skinner (1966) ofereceu uma descrição da
resolução de problemas em termos de controle instrucional ou comportamento governado por
regras, o que sugeria uma quebra clara na continuidade entre a aprendizagem humana e não
humana. Especificamente, ele sugeriu que os humanos poderiam resolver problemas
seguindo regras ou instruções (o que ele chamou de “estímulos de especificação de
contingência”) sem ter que contatar contingências de reforço diretamente. Na medida em que
apenas a linguagem humana forneceu a base para o controle instrucional (complexo), o
alicerce do pressuposto de continuidade dentro da psicologia comportamental começou a ruir.
Apenas cinco anos depois, a pesquisa seminal de Sidman (1971) lançou as bases para
minar seriamente o papel central do pressuposto de continuidade na psicologia
comportamental. Especificamente, Sidman identificou um processo que ele chamou de
“equivalência de estímulos”, que se referia ao surgimento de comportamentos não ensinados
ou não reforçados que não podiam ser explicados prontamente usando princípios
comportamentais estabelecidos previamente elaborados em pesquisas com animais. O efeito
básico envolvia treinar os participantes para combinar estímulos arbitrários uns com os outros
(por exemplo, AB e BC) e então observar o surgimento de respostas de correspondência não
ensinadas (por exemplo, BA e CA). O desafio para a suposição de continuidade tornou-se
completamente aparente com repetidas falhas em demonstrar até mesmo as respostas
emergentes de correspondência mais simples em não humanos, incluindo primatas superiores
(Barnes
& Holmes, 1991; Dougher, Twohig, & Madden, 2014; Dugdale e Lowe, 2000; Zentall,
1998). O círculo foi então fechado quando Sidman (1994) usou o conceito de
equivalência de estímulos para fornecer uma explicação comportamental das relações
semânticas ou simbólicas na linguagem humana que ajudava a explicar como os
humanos podiam construir, entender e seguir instruções simples.
Sidman sugeriu que as regras têm impacto sobre o comportamento porque as
palavras contidas nas regras entraram em “relações de equivalência” com os estímulos e
eventos especificados nessas regras. Assim, a equivalência como resultado começou a
fornecer a base para uma explicação de como as instruções poderiam “especificar” as
contingências. No entanto, a equivalência em si precisava ser explicada: ou era um
primitivo comportamental ou surgiu por meio de outros processos comportamentais.

A visão e a contribuição de Sidman foram particularmente oportunas para uma linha

de pesquisa em psicologia comportamental que havia começado a se basear fortemente
no conceito de comportamento governado por regras no domínio clínico. Especificamente,
Hayes e colegas (por exemplo, Hayes, 1989; Hayes, Brownstein, Zettle, Rosenfarb, &
Korn, 1986; Zettle & Hayes, 1982) começaram a argumentar que o sofrimento psicológico
humano resultou, em parte, do excessivo cumprimento de regras em alguns contextos às
custas de um comportamento mais sensível a contingências. Como um exemplo simples,
imagine uma pessoa com dor crônica que segue rigidamente a regra “Os exercícios só
vão piorar a minha dor”. Essa pessoa pode nunca aprender que o exercício costuma ter o
efeito oposto sobre a dor. Efeitos cognitivos desse tipo eram exatamente o que a área
emergente da TCC estava focada, e muitos, mas não todos, os métodos cognitivos eram
considerados como fazendo sentido à luz das evidências emergentes sobre governança
de regras (Zettle & Hayes, 1982).
Embora o foco nas regras no domínio clínico parecesse promissor, em termos de
processos comportamentais básicos, não ficou claro exatamente como os humanos
vieram a formar classes de equivalência ou aprenderam a compreender, construir e seguir
tais regras. A necessidade de abordar esta questão foi fundamental para gerar a
descrição da linguagem e cognição humana, conhecida como RFT (Hayes & Brownstein,
1985; Hayes & Hayes, 1989; ver Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001 para o primeiro
livro- tratamento de comprimento). Esta teoria constituiu um desafio direto ao pressuposto
de continuidade na ciência comportamental ao objetivar fornecer uma explicação da
psicologia humana que se concentrasse em processos psicológicos que pareciam ser
exclusivamente humanos. Também logo levou a extensões baseadas em processos no
sofrimento psicológico humano, começando com a terapia de aceitação e compromisso
(ACT; Hayes, 1987). Devido a esse entrelaçamento inicial de questões (por exemplo,
Hayes, 1984), as revisões históricas veem RFT e ACT como tendo coevoluído
(McEnteggart, 2018; Zettle, 2005).

Teoria do Quadro Relacional

Do ponto de vista do RFT, a equivalência de estímulos foi um exemplo de uma classe
maior de comportamento operante: resposta relacional arbitrariamente aplicável (AARR;
Hayes & Hayes, 1989). De acordo com essa extensão do trabalho seminal de Sidman,
uma história de relacionamento reforçado entre os estímulos estabeleceu padrões
particulares de operantes relacionais abrangentes ou generalizados, chamados de
quadros relacionais (Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, & Cullinan, 2000). Por exemplo,
imagine uma criança que aprende a apontar para o cachorro da família ao ouvir a palavra
“cachorro” e a dizer “cachorro” quando outra pessoa aponta para o cachorro. A criança
também pode aprender a dizer "Rover" quando perguntada: "Qual é o nome do cachorro?"
Cada uma dessas respostas de nomenclatura ou relacionais seria explicitamente
solicitada, moldada e reforçada inicialmente pela comunidade verbal. Em muitos desses
exemplos envolvendo outros estímulos em outros contextos, a classe operante de
estímulos coordenadores desta forma torna-se abstraída, de modo que o reforço direto
para todos os componentes individuais de nomeação não são mais

necessário quando um novo estímulo é encontrado. Então, se uma criança viu uma
imagem de um porco-da-terra e a palavra escrita, e foi dito seu nome, então a criança
pode mais tarde dizer: "Isso é um porco-da-terra" quando apresentada a uma imagem ou
palavra relevante, sem qualquer sugestão ou reforço direto por fazer isso. Em outras
palavras, o operante relacional generalizado de coordenar imagens, palavras faladas e
palavras escritas é estabelecido, e o reforço direto de um subconjunto dos
comportamentos relacionados (imagem falada e palavra falada) "espontaneamente" gera
o conjunto completo ( por exemplo, palavra escrita com imagem).
Quando um padrão de relacionamento generalizado é estabelecido, essa classe de
comportamento é definida como estando sempre sob alguma forma de controle
contextual. As pistas contextuais são, portanto, vistas como discriminativas para diferentes
padrões de resposta relacional ou diferentes estruturas relacionais. As pistas adquirem
suas funções por meio dos tipos de histórias descritos acima. Assim, por exemplo, a frase
"Isso é um" - como em " Isso é ad og" - seria estabelecida entre os exemplares como uma
pista contextual para o padrão completo de resposta relacional (por exemplo,
coordenando a palavra "cachorro" com cães reais ) Uma vez que as funções relacionais
de tais pistas contextuais são estabelecidas no repertório comportamental de uma criança
pequena, o número de estímulos que podem entrar em tais classes de respostas
relacionais torna-se quase infinito (Hayes et al., 2001).
O conceito analítico central do quadro relacional proposto por Hayes e Hayes (1989)
envolveu três propriedades comuns: (a) vinculação mútua, (b) vinculação combinatória, (c)
e a transformação de funções de estímulo. Em primeiro lugar, a vinculação mútua se
refere à relação entre dois estímulos. Por exemplo, se lhe disserem que A é igual a B,
então você derivará que B é igual a A. Ou seja, o A especificado é o mesmo que a relação
B implica mutuamente o (simétrico) B é o mesmo que A relação. Em segundo lugar, a
vinculação combinatória se refere às relações entre três ou mais estímulos. Por exemplo,
se lhe disserem que A é mais do que B e B é mais do que C, você derivará que A é mais
do que C e C é menos do que A. Ou seja, as relações AB e BC combinatoriamente
envolvem AC e CA relações. Terceiro, a transformação das funções de estímulo se refere
ao “conteúdo psicológico” envolvido em qualquer instância de resposta relacional
derivada. Por exemplo, se A for menor que B, e uma função de reforço estiver ligada a A,
então B irá adquirir uma função de reforço maior do que A, mesmo que a função esteja
diretamente ligada a A e não a B.
Enquanto o trabalho de Sidman sobre relações de equivalência se concentrava no que
pode ser considerado o tipo mais básico de relação simbólica, RFT desenvolveu e expandiu a
análise conceitual em um esforço para cobrir a riqueza e complexidade da linguagem humana
e cognição em todo o tecido. Logo foi demonstrado empiricamente que as relações de
equivalência eram apenas um tipo de relação simbólica e que muitos outros poderiam ser
estabelecidos por treinamento de múltiplos exemplares (Steele & Hayes, 1991). Desde o início
de 1990 até os dias atuais, esses padrões de resposta relacional (por exemplo, coordenação,
oposição, distinção, comparação, quadros espaciais, quadros temporais, relações dêiticas e
relações hierárquicas) foram analisados em vários estudos experimentais e através de um

variedade de procedimentos. Algumas pesquisas também exploraram a transformação de

funções (ver Hughes & Barnes-Holmes, 2016a, para uma revisão recente). Além disso, a
evidência empírica apoiou o postulado central da RFT de que a exposição a múltiplos
exemplares durante o desenvolvimento inicial da linguagem é necessária para estabelecer
esses quadros relacionais (ver Hughes & Barnes-Holmes, 2016b). Portanto, o argumento de
que o enquadramento relacional pode ser pensado como operantes relacionais abrangentes
ou generalizados ganhou considerável tração empírica.
Embora o RFT continue sendo um trabalho em andamento como um relato
comportamental dos processos centrais envolvidos na linguagem e cognição
humanas, a pesquisa que gerou parece ter implicações abrangentes para a
compreensão e tratamento do sofrimento psicológico. Para avaliar essas
implicações, forneceremos exemplos de como os processos comportamentais
identificados pelo RFT foram usados no domínio clínico.

Transformações de funções
O conceito de transformação de funções tem sido frequentemente invocado para explicar
o desenvolvimento e manutenção de medos e fobias irracionais (por exemplo, Augustson
& Dougher, 1997; Dougher, Augustson, Markham, Greenway, & Wulfert, 1994). Imagine
um menino que sofreu uma queda feia de um cavalo enquanto cavalgava pela primeira
vez e, posteriormente, temeu cavalos. Aqui, o medo de cavalos foi diretamente
condicionado. Agora imagine que o menino desenvolve medo de vacas, embora não
tenha experimentado nenhum evento negativo com uma vaca. Essa transformação de
funções, em que as vacas agora induzem ao medo, poderia ser baseada, pelo menos em
parte, no fato de que cavalos e vacas participam de um quadro de coordenação no
contexto de "grandes animais de fazenda". Por causa dessa coordenação, é possível que
o menino com o tempo possa mostrar aflição em uma viagem ao zoológico, porque a
função indutora de medo de grandes animais de fazenda agora se espalha por meio de
"generalização simbólica" (ou seja, o quadro de coordenação) para todos os grandes
animais de quatro patas.
Em face disso, este exemplo pode ser criticado porque animais grandes têm alguma
semelhança formal e, portanto, a etapa mais tradicional de explicar a psicopatologia humana
apelando para processos de aprendizagem demonstráveis com não humanos está
prontamente disponível (por exemplo, o medo do menino se expandiu para a vaca via
generalização de estímulos). O valor do conceito de transformação de funções torna-se mais
evidente, entretanto, quando exemplos complexos de sofrimento psicológico humano são
examinados. Imagine uma mulher que começou a se sentir presa em várias áreas de sua vida
(por exemplo, trabalho, relacionamentos e família). O uso que ela faz da palavra “presa”
nesses contextos resulta em crises de claustrofobia e pânico ao entrar em espaços fechados,
como elevadores, metrôs e shoppings. O surgimento de claustrofobia e pânico pode ter pouco
a ver com experiências aversivas reais em qualquer um desses contextos e, em vez disso, é
baseado na transformação de funções desses contextos, porque eles são

coordenado por meio do termo “preso” às redes relacionais que descrevem trabalho,
relacionamentos e responsabilidades familiares. Ao contrário do exemplo anterior, não há
propriedades formais compartilhadas entre, digamos, dificuldades de relacionamento e um
elevador. Nesse caso, relacionar redes relacionais inteiras a outras redes relacionais envolve
transformações altamente abstratas de funções.
À medida que métodos empíricos foram desenvolvidos para compreender como as
relações simbólicas poderiam levar a tais efeitos comportamentais, argumentou-se que
exemplos mais simples de disseminação da psicopatologia, como o medo do menino de
vacas, poderiam ser parcialmente devidos ao aprendizado relacional. Além disso, à
medida que o sofrimento psicológico humano era interpretado ou explicado em termos de
respostas relacionais derivadas e da transformação de funções, tornou-se possível usar
as ideias de RFT para enfocar o papel de tais relações simbólicas na psicoterapia. No
caso da mulher que desenvolveu claustrofobia e pânico no contexto de se sentir presa em
vários domínios de sua vida, pode ser útil em terapia explorar a própria palavra “presa”.
Por exemplo, o terapeuta pode explorar as propriedades funcionais de “ser preso”
segurando suavemente os pulsos do cliente e pedindo-lhe que descreva como é ser preso
por outra pessoa. Envolver-se nessa metáfora física pode ajudar a cliente a ver as
conexões entre sua claustrofobia, pânico e as características infelizes mais amplas de sua
vida. Ela pode então explorar suas reações a esses contextos de maneiras que são
definidas como guiadas por valores, em vez de desabilitadoras de valores (por exemplo,
ela pode considerar mudar de emprego, compartilhar seus medos com seu parceiro, etc.).

Comportamento governado por regras

Desde tenra idade, aprendemos a seguir as regras que nos são dadas pelos outros e que
nos fornecem estratégias úteis para controlar nosso comportamento e prever o
comportamento dos outros. Por exemplo, os pais passam para os filhos regras sobre
alimentos venenosos (por exemplo, não coma bagas amarelas) para evitar doenças
graves sem que os filhos tenham que fazer contato direto com as contingências naturais.
Em alguns contextos, no entanto, o comportamento governado por regras pode ser
relativamente insensível às contingências, o que por sua vez promove sofrimento
psicológico em vez de nos proteger de eventos potencialmente prejudiciais no ambiente
(McAuliffe, Hughes, & Barnes-Holmes, 2014, p. 2) . Portanto, a dependência excessiva de
regras na vida diária pode se tornar problemática. Considere um homem que segue regras
como: “ Devo sempre parecer forte”, “As pessoas nunca podem me ver chateado”, “Os
homens não deveriam chorar” e assim por diante. Seguir essas regras pode funcionar
bem em sua vida profissional como CEO de uma empresa. Porém, em um contexto
diferente, como no relacionamento com o parceiro, seguir essas regras pode ser
problemático, pois ele não compartilha coisas que o incomodam ou parecem torná-lo
vulnerável, levando à falta de intimidade no relacionamento.

No contexto da terapia, minar o seguimento de regras inflexível ou excessivo pode

ser alcançado ajudando o cliente a identificar instâncias de cumprimento de regras e
explorando a viabilidade dessas regras em vários contextos. Usando o exemplo anterior, o
homem pode identificar a regra "As pessoas nunca podem me ver chateado" como
controlando seu comportamento, então o terapeuta pode então fazer perguntas como:
"Você pode me dar alguns exemplos de quando você pode usar esta regra?" O terapeuta
pode, então, começar a direcionar as funções de controle comportamental da regra
fazendo perguntas como "É possível que isso esteja realmente afastando seu parceiro de
você?" Essas perguntas podem oferecer uma perspectiva alternativa a partir da qual o
cliente pode ver seu próprio comportamento no contexto da regra. O terapeuta pode então
tentar encorajar o homem a se envolver em comportamentos sensíveis à contingência (ao
invés de consistentes com as regras), como falar abertamente com sua parceira sobre
seus sentimentos.
Esses exemplos dificilmente seriam exclusivos das terapias geradas dentro de
uma abordagem comportamental, mas no contexto da terapia baseada em processos,
esse é o ponto. À medida que os profissionais começam a se concentrar em contas de
processos comportamentais básicos de cognição, como aqueles identificados no RFT,
uma gama mais ampla de métodos de mudança prática torna-se disponível, mas eles
são sempre baseados em um vínculo estreito entre os princípios básicos e a
aplicação.
Já é evidente que a terapia baseada em processos reduz as barreiras artificiais entre as
abordagens cognitivas e comportamentais tradicionais da terapia e seus mecanismos ou
processos de ação subjacentes (por exemplo, Hayes & Hofmann, 2018). Nesse contexto, não
é um grande passo para os terapeutas interessados em modelos cognitivos de psicopatologia
e seu alívio considerar as implicações de uma explicação comportamental básica da cognição
e do próprio significado simbólico. Em termos práticos, esta não é uma mera questão de
terminologia - a importância de um relato de processo básico é sentida na precisão, alcance e
impacto dos métodos aplicados que sugere. Nas próximas seções, forneceremos dois
exemplos estendidos.

Metáfora: o relacionamento das relações

Uma área em que o RFT pode ser aplicado à terapia é em sua explicação da analogia e
da metáfora, em que as relações de relacionamento estão no centro (Stewart & Barnes-
Holmes, 2001). Considere a analogia simples “Pêssego está para a pêra como o gato está
para o cachorro”, na qual uma relação de coordenação (pêssego-pêra) está relacionada a
outra relação de coordenação (cachorro-gato). Uma relação de coordenação relaciona
dois estímulos no contexto de frutas, enquanto a outra relação de coordenação relaciona
dois estímulos no contexto de animais domésticos. A frase “é para” é a relação de
coordenação que relaciona as duas relações uma com a outra. De maneira crítica, os
quatro estímulos (pêssego, pêra, gato, cachorro) não entram em colapso em uma única
rede relacional na qual todos eles se tornam equivalentes ou coordenados. Em vez disso,
a rede consiste em duas relações separadas que estão relacionadas entre si como
relações.

Uma das principais funções da analogia e da metáfora na linguagem natural é ajudar os

ouvintes a usar o conhecimento estabelecido em um domínio para compreender as
informações em outro domínio. Por exemplo, a analogia “O coração é como uma bomba” é
freqüentemente usada em anatomia. Relacionar relações, como base de analogia e metáfora,
também pode ser usado para ajudar os clientes a ver sua situação de uma maneira nova ou
diferente que pode facilitar a mudança clínica (ver Foody et al., 2014). Considere uma das
analogias tradicionais frequentemente usadas no ACT: "Lutar contra a ansiedade é como lutar
em areia movediça". Esta analogia contém três elementos: (a) duas relações de coordenação
(luta contra a ansiedade-pânico e luta no afogamento em areia movediça), (b) uma relação de
coordenação entre essas relações (lutar com a ansiedade é como lutar na areia movediça), e
(c) vendo o comportamento de “lutar” como parte do problema. Mais tecnicamente, a analogia
é projetada de modo que as funções dominantes do veículo na metáfora (os perigos de lutar
na areia movediça) sejam transferidas por meio da relação coordenação-coordenação para o
alvo da metáfora (os possíveis custos de lutar contra a ansiedade). Assim, assim como uma
tentativa insensata de escapar da areia movediça pode levar a um afogamento mais rápido,
lutas desnecessárias com a ansiedade podem levar à dominação do pânico. Esse tipo de
analogia poderia ser especialmente útil na terapia se o cliente não tivesse notado previamente
que a luta para controlar a ansiedade pode, na verdade, aumentar a probabilidade de pânico.
Pedir ao cliente para considerar a analogia pode, portanto, encorajá-lo a responder de
maneira diferente à experiência de ansiedade quando ela ocorre. Relacionar relações, no
contexto desta analogia, sugere, portanto, que pode ser útil expor-se à ansiedade da mesma
maneira que alguém sobrevive na areia movediça deitado sobre sua superfície.

Uma vantagem de ter uma explicação básica da metáfora terapêutica é a orientação que
essa explicação pode fornecer clinicamente. Por exemplo, ao tentar usar metáforas em
terapia, é importante que o terapeuta o faça junto com uma avaliação funcional do problema-
chave do cliente e seu sentido dominante. Por exemplo, se a ansiedade do cliente não
envolve uma sensação de estar sendo dominado pelo pânico, ou se ele nunca ouviu falar em
areia movediça, a coordenação com o afogamento em areia movediça provavelmente falhará.
Quanto mais próxima a analogia corresponder às redes relacionais relevantes para o cliente,
mais provável será a mudança de comportamento desejada. Esta correspondência é baseada
nas funções compartilhadas entre o veículo e o alvo (por exemplo, o despertar fisiológico de
uma luta física e de ansiedade avassaladora) e pelas funções que são dominantes no veículo
(por exemplo, a necessidade de vida ou morte para aumentar a área de superfície quando em
contato com areia movediça), mas estão relativamente ausentes no alvo (por exemplo, a
importância da exposição e da abertura emocional ao lidar com o pânico). A compreensão
dessas características pode ajudar o médico a selecionar uma metáfora clínica adequada e
apresentá-la de maneiras que maximizem a transformação esperada das funções de estímulo.
Por exemplo, a sensação de esforço físico pode ser descrita em termos que se ajustem à
experiência de pânico do cliente à medida que a metáfora é apresentada. Se o cliente
apresentar sintomas cardíacos e dificuldade para respirar como parte do episódio de pânico, o
médico pode apresentar a metáfora com termos que acentuam essa mesma conexão - por
exemplo, " Você está ofegante.

tentando puxar um pé e depois o outro para fora da areia movediça, e seu coração troveja
e pula enquanto, para seu horror, você afunda cada vez mais. ”

Relações de estímulo dêitico e o self verbal

O surgimento de um senso de self estável é uma característica crítica do desenvolvimento
humano e um pré-requisito assumido para um comportamento verbal complexo e bem-
estar psicológico (Dymond & Barnes 1997; Hayes 1984). Na verdade, pesquisadores
clínicos propuseram que o desenvolvimento fraturado do self pode estar associado ao
sofrimento psicológico (por exemplo, Ingram 1990; McEnteggart, Barnes-Holmes, Dillon,
Egger, & Oliver, 2017). Para RFT, o self verbal (às vezes referido como o "dêitico-eu")
envolve três unidades relacionais funcionalmente distintas: (a) as relações interpessoais
Eu-VOCÊ, (b) as relações espaciais AQUI-LÁ, e (c) as relações temporais AGORA-
ENTÃO (Barnes-Holmes, 2001). De acordo com a RFT, a comunidade verbal ensina uma
criança pequena ao longo do tempo a se distinguir dos outros e a localizar o eu verbal no
espaço e no tempo. Por exemplo, crianças pequenas ouvem perguntas frequentes como:
“O que você está fazendo agora?”, “O que você fez então?”, “Aonde você vai amanhã?” E
“Você foi lá com seu pai ou seu mamãe?" À medida que a criança aprende a responder
apropriadamente a essas questões, o self verbal, localizado no tempo e no espaço e em
relação aos outros, emerge das contingências sócio-verbais dentro das quais a criança é
criada.
Alguns autores argumentaram que o self verbal pode ser central para o sofrimento
psicológico (por exemplo, Barnes-Holmes et al., 2018), especialmente quando o self
participa de instâncias do que pode ser chamado de obediência excessiva a regras. Por
exemplo, considere a regra ou rede relacional “Somente pessoas más acabam sozinhas”.
Isso pode facilitar uma avaliação negativa do self verbal no contexto, por exemplo, de um
divórcio. Em termos mais técnicos, o seguimento excessivo de regras, neste caso, produz
uma transformação das funções de avaliação negativa do self, que são baseadas na
coordenação do self verbal com "sozinho" e na coordenação de "sozinho" com "maldade".
No ACT, esse efeito pode ser referido como fusão com pensamentos negativos e
sentimentos sobre si mesmo. De maneira crítica, essas autoavaliações negativas, que
refletem instâncias de obediência excessiva a regras, reduzem a probabilidade de que o
comportamento futuro coloque o indivíduo em contato com contingências que poderiam
minar o cumprimento de regras problemático. Por exemplo, o envolvimento em novas
atividades sociais após o divórcio pode ser menos provável se a pessoa acreditar que
merece ficar sozinha porque é uma pessoa má e desagradável.

A relação entre o eu verbal e os outros

O desenvolvimento da relação entre o self verbal e os outros também parece ser crítico
no sofrimento psicológico (Barnes-Holmes et al., 2018; McEnteggart et al., 2017). Imagine um
menino que é submetido a abusos emocionais por parte dos pais durante anos. O pai pode
abusar da criança em um momento e, no próximo, dizer: “Você sabe que eu te amo”. O fato de
o pai emitir redes relacionais ou regras relativas ao self verbal da criança (ou seja, que ela é
amada) de uma forma que é incoerente com a forma como a comunidade verbal mais ampla
responde a essas redes (a maioria das pessoas não costuma abusar das pessoas que ama )
pode prejudicar a capacidade da criança de se conectar de maneira saudável com outras
pessoas na idade adulta. Especificamente, esse indivíduo pode achar difícil, mais tarde na
vida, formar um relacionamento íntimo e próximo com alguém que não o ofende. Em casos
extremos, os níveis de incoerência relacional criados por esta parentalidade altamente abusiva
podem alterar o desenvolvimento de um self verbal coerente ou estável, resultando em
manifestações psicológicas graves, como alucinações auditivas, dissociação ou paranóia
(McEnteggart et al., 2017).
Na medida em que processos relacionais desse tipo são fundamentais para a
psicopatologia e seu tratamento, os processos psicológicos estabelecidos na
aprendizagem não humana podem ter menos valor para a compreensão do sofrimento
psicológico humano. Dito de forma mais simples, se a cognição humana é central para os
problemas mentais e comportamentais humanos e, ainda assim, envolve processos
psicológicos únicos, uma descrição da psicopatologia e seu tratamento precisará, em
última instância, lidar com esses processos. Desdobrar os modelos cognitivos existentes
em termos de aprendizagem relacional exigirá análises cada vez mais refinadas dos
processos simbólicos que são exclusivos da espécie humana. O RFT continua sendo um
trabalho em andamento e alguns desenvolvimentos conceituais recentes nessa área
parecem ter implicações importantes para a compreensão da dinâmica dos processos
comportamentais envolvidos no sofrimento psicológico humano.
Uma estrutura multidimensional e multinível (MDML) foi recentemente proposta como um
meio de conceituar a dinâmica dos processos relacionais. Na próxima seção, revisaremos
brevemente essa estrutura. (Para um tratamento detalhado, consulte Barnes-Holmes, Barnes-
Holmes, Luciano, & McEnteggart, 2017.)

Uma estrutura multidimensional e multinível

A estrutura MDML não apresenta nenhum novo conceito baseado em processo para RFT,
mas tenta trazer alguma ordem para as inúmeras maneiras pelas quais os pesquisadores
RFT analisaram a linguagem humana e a cognição em ambientes laboratoriais e
aplicados. Ao fazer isso, a estrutura identifica o que é descrito como vinte unidades
experimentais de análise que, neste momento, parecem ser centrais para analisar as
interações dinâmicas envolvidas no processo central de resposta relacional derivada em
si. Para ajudar o leitor a compreender a estrutura MDML, uma representação visual da
estrutura é fornecida na Tabela 1.

Tabela 1. Uma estrutura multidimensional e multinível (MDML) que consiste

em vinte interseções entre as dimensões e os níveis de resposta relacional
arbitrariamente aplicável

Dimensões
Níveis
Coerência Complexidade Derivação Flexibilidade
Mutuamente Analítico Analítico Analítico Analítico
envolvente
Unidade 1 Unidade 2 Unidade 3 Unidade 4
Enquadramento
Relacional … … … …

Relacional … … … …
Networking
Relações
Relacionadas … … … …
Relacionando-se
Relacional Analítico
… … …
Redes Unidade 20

De acordo com a estrutura MDML, existem cinco níveis de resposta relacional: (a)
vinculação mútua (relações bidirecionais entre dois estímulos),
(b) enquadramento relacional (rede relacional mais simples), (c) rede relacional,
(d) relacionar relações e (e) relacionar redes relacionais. A estrutura conceitua cada um
desses níveis como tendo quatro dimensões: derivação, complexidade, coerência e
flexibilidade. Cada nível se cruza com cada dimensão, produzindo vinte unidades de análise
para conceituar a dinâmica da resposta relacional. Em resumo, a derivação se refere a
quantas vezes uma resposta derivada foi emitida. A primeira resposta é, por definição, alta em
derivação porque é derivada inteiramente de uma (s) relação (ões) treinada (s).
Posteriormente, no entanto, as respostas derivadas adquirem gradualmente sua própria
história e, portanto, são cada vez menos derivadas da (s) relação (ões) inicialmente treinada
(s). Complexidade se refere ao detalhe ou densidade de um padrão de resposta relacional,
como o número de relações ou os diferentes tipos de relações em uma determinada rede.
Coerência refere-se à extensão em que a resposta relacional é geralmente previsível ou
consistente com padrões previamente estabelecidos de resposta relacional (seja diretamente
treinada ou derivada). Flexibilidade refere-se à extensão na qual os padrões de resposta
relacional derivada podem ser alterados ou impactados por várias variáveis contextuais (por
exemplo, quão prontamente um padrão de resposta de equivalência pode mudar quando as
relações de linha de base treinadas são revertidas).

Podemos examinar uma curta interação clínica para considerar como a

estrutura MDML pode se conectar de uma maneira refinada ao diálogo clínico.
(Para vincular a estrutura MDML à pesquisa experimental básica, consulte Barnes-
Holmes et al., 2017.) Imagine um cliente que entra em terapia e, durante a primeira
sessão, ocorre a seguinte troca:
Cliente: “Eu sou uma pessoa inútil.”
Terapeuta: “Você realmente acredita que é inútil?”
Cliente: “Sem dúvida, sou realmente inútil. “
Terapeuta: “Há quanto tempo você se sente inútil?”
Cliente: “Oh, por muitos, muitos anos.”
Terapeuta: “O que o faz pensar que é tão inútil?”
Cliente: “É realmente difícil dizer, apenas sei que sou.”
Terapeuta: “Acho difícil acreditar que você é totalmente inútil.”
Cliente: [defensivamente] “Mas você não me conhece. Se o fizesse,
saberia o quão inútil eu realmente sou. ”
Como podemos conceituar essa interação terapêutica na linguagem do MDML? Em
primeiro lugar, quando o cliente diz: "Sou uma pessoa inútil", isso pode ser definido como
vinculando mutuamente o self verbal com "inútil". Em segundo lugar, quando o cliente
afirma: “Sem dúvida, eu realmente sou inútil”, a vinculação mútua pode ser definida como
alta em coerência (ou seja, é altamente consistente com as outras declarações
autodescritivas do cliente). Terceiro, quando o cliente relata pensar assim “por muitos,
muitos anos”, a vinculação mútua é definida como baixa derivação (ou seja, o cliente tem
pensado isso quase que habitualmente). Quarto, quando o cliente diz: “Eu simplesmente
sei que sou” como uma explicação para ser inútil, a vinculação mútua é definida como
relativamente simples (isto é, é de baixa complexidade) naquele ponto da troca
terapêutica. Finalmente, quando o cliente reage negativamente à sugestão do terapeuta
de que o cliente não parece uma pessoa inútil, o envolvimento mútuo pode ser definido
como altamente inflexível.
A estrutura MDML pode ser usada para conceituar diferenças relativamente sutis no
tipo de troca terapêutica apresentada acima. Imagine, por exemplo, que o cliente forneceu
uma longa lista de motivos para se qualificar como inútil (em vez de simplesmente dizer
“Eu simplesmente sou”). Por exemplo, ele pode dizer: “Sou um marido fracassado, sou um
pai inútil e continuo sendo despedido”. Essa “justificativa” pode ser categorizada como
rede relacional ou redes relacionais de relacionamento. Em termos de dimensões, a
resposta do cliente pode ser definida como de baixa coerência se a resposta à pergunta
do terapeuta: "O que o faz pensar que é tão inútil?" foi: “Eu realmente não sei, e às vezes
posso ver maneiras pelas quais não sou completamente inútil”. Se o cliente indicou ter
apenas recentemente

autoidentificada como inútil (em vez de pensar nisso por anos), então a rede pode ser
considerada relativamente alta em derivação (ou seja, como uma resposta verbal que
emergiu recentemente no repertório cognitivo do cliente). Como o cliente respondeu com
uma lista de motivos pelos quais ele é inútil, a rede pode ser definida como de alta
complexidade, especialmente se os motivos também forem complementados com
narrativas extensas em torno de cada motivo. Quando desafiado pelo terapeuta, o cliente
respondeu: “Talvez você esteja certo, provavelmente não sou inútil em tudo”, então isso
pode ter indicado um nível de flexibilidade maior do que o apresentado no exemplo acima.
A estrutura MDML é relativamente nova na literatura sobre resposta relacional
derivada, mas parece útil apresentá-la aqui porque faz um ponto mais amplo que é
relevante para uma tentativa de construir contas baseadas em processo que podem ser
uma alternativa à abordagem DSM para miséria humana. Os esforços para identificar e
compreender os processos de mudança terapêutica precisam andar de mãos dadas com
os esforços para sistematizar e refinar as análises experimentais e conceituais dos
processos básicos envolvidos na cognição, emoção, senso de identidade, atenção,
motivação e assim por diante. Os processos comportamentais básicos têm implicações
importantes para a compreensão do sofrimento psicológico humano.
 De fato, neste contexto, parece importante observar que a própria estrutura MDML foi
desenvolvida recentemente para incluir um foco específico em duas classes genéricas de
transformação de funções: funções de orientação e evocação. Esse desenvolvimento gera
uma unidade conceitual de análise altamente dinâmica para RFT envolvendo relacionar,
orientar e evocar, conhecida como ROEing (Barnes-Holmes, 2018; Barnes-Holmes et al.,
2019). O conceito de ROEing permite que o RFT analise os principais processos psicológicos -
como atenção, percepção, emoção, motivação, linguagem e cognição - como interativos
comportamentais dimensionais, dinâmicos e não lineares, em vez de sistemas ou
componentes separados da vida mental humana. A estrutura MDML tornou-se assim
hiperdimensional (ou seja, a HDML) e foi usada recentemente para criar relatos de processos
comportamentais básicos de sofrimento psicológico humano (ver Barnes-Holmes, 2019;
Barnes-Holmes, McEnteggart, & Barnes-Holmes, no prelo) .
A ênfase na dinâmica e mudança comportamental que são tão claramente inerentes
à estrutura MDML (agora HDML) é refletida na definição de processos de mudança
terapêutica articulados por Hofmann e Hayes (2019):
Os processos terapêuticos são os mecanismos de mudança subjacentes que levam à
obtenção de uma meta de tratamento desejável. Definimos um processo terapêutico
como um conjunto de mudanças baseadas na teoria, dinâmicas, progressivas e de
vários níveis que ocorrem em sequências previsíveis empiricamente estabelecidas e
orientadas para os resultados desejáveis. Esses processos são baseados na teoria e
associados a previsões falsificáveis e testáveis, são dinâmicos, pois os processos
podem envolver loops de feedback e mudanças não lineares , são progressivos no
longo prazo para poder atingir o objetivo do tratamento e formam um sistema
multinível porque

alguns processos substituem outros. Finalmente, esses processos são

orientados para objetivos imediatos e de longo prazo (p. 38).
Processos desse tipo são inerentemente ideográficos (Hayes et al., 2019), e
compreendê-los exigirá explicações teóricas básicas que sejam igualmente dinâmicas,
multidimensionais, não lineares, aninhadas, multinível e idiograficamente aplicáveis. A
abordagem HDML para processos cognitivos simbólicos se encaixa em todos esses
descritores. A TCC baseada em processos move a tradição da TCC em uma direção
da ciência comportamental e, portanto, parece haver poucas razões para não
considerar as centenas de estudos disponíveis sobre o enquadramento relacional
integrado no HDML ao tentar compreender os processos de mudança na intervenção
psicológica.

Conclusão
Qualquer tentativa de fornecer uma estrutura transdiagnóstica para o sofrimento
psicológico precisará lidar com o fato de que os processos de aprendizagem humanos
parecem muito mais complexos do que aqueles que foram estudados em animais não
humanos. Neste capítulo, tentamos mostrar que a tradição da ciência comportamental que
talvez esteja mais intimamente associada ao pressuposto da continuidade, ironicamente,
desafiou seriamente esse pressuposto - empiricamente e conceitualmente - por quase
meio século. Na verdade, a ciência comportamental continua a lutar com o que talvez seja
o desafio mais significativo enfrentado pela era pós-DSM e talvez até mesmo a psicologia
como ciência: a necessidade de elaborar uma análise experimental e conceitual da
cognição humana que pode alimentar diretamente um melhor entendimento dos
processos envolvidos no sofrimento psíquico e seu tratamento bem-sucedido. Sem um
progresso sério a esse respeito, parecemos destinados a repetir alguns dos erros do
passado na nova era de uma nosologia baseada em processos e abordagem de
tratamento. Portanto, é importante para o sucesso de longo prazo de uma abordagem
baseada em processos que cientistas aplicados e básicos trabalhem juntos para identificar
processos de mudança que são eles próprios compreendidos em um nível de processo
básico.

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CAPÍTULO 7:
 Influências culturais e sociais na variação
individual nos processos de emoção
Shruthi M. Venkatesh
Stacey N. Doan, PhD
Claremont McKenna College

Abigail L. Barthel
Stefan G. Hofmann, PhD
Universidade de Boston

No Natya Shastra, o tratado mais antigo sobre artes cênicas na Índia, as seguintes nove
emoções (as navarasas ) são descritas: shringar (amor), adhbhut (surpresa), bheebatsam
(desgosto), veeram (bravura), hasyam (risos), roudram (raiva), sogum (tristeza), karuna
(compaixão) e shantam (paz). Escrito há mais de dois mil anos, o tratado detalha
explicitamente como cada emoção deve ser expressa usando movimentos faciais e corporais
não-verbais. Apesar de sua grande idade e base na cultura indiana, quando Hejmadi,
Davidson e Rosin (2000) pediram aos participantes indianos e americanos modernos que
rotulassem as emoções como exibidas por uma dançarina clássica indiana treinada usando
métodos especificados pela Natya Shastra, participantes de ambos os países foram capaz de
rotular as emoções com precisão cerca de sessenta por cento das vezes. Embora não tenha
havido um acordo completo entre os participantes, este estudo é um dos muitos a descobrir
que - semelhante à teoria das emoções básicas de Ekman (1972) - as emoções são, em
algum nível, universalmente percebidas e expressas. Consistente com essa perspectiva,
muitos teóricos da emoção vêem as emoções como reações a estímulos que ativam certos
circuitos cerebrais e respostas psicobiológicas. Consequentemente, as emoções podem ser
pensadas como experiências universais retratadas transculturalmente por meio de expressões
faciais semelhantes (Ekman, Friesen e Ellsworth, 1972).
Ao mesmo tempo, entretanto, esses pesquisadores ignoraram o fato de que, mesmo
na simples rotulação de faces de emoções, a concordância nunca é cem por cento. Além
disso, a experiência humana da emoção vai além da simples percepção. As emoções
humanas são fenômenos complexos tanto biológicos quanto

correlatos psicológicos. Embora possam começar como um processo biológico, eles

ocorrem em um contexto social e cultural e são vivenciados interpessoalmente, por meio e
com outras pessoas. É importante ressaltar que a natureza e a experiência das emoções
mudam ao longo do desenvolvimento (Hofmann & Doan, 2018), envolvendo a interação
da cultura e da biologia (Richerson & Boyd, 2005) e o desenvolvimento do self ao longo do
tempo (Hofmann & Doan, 2018). Além disso, as emoções são moldadas por influências
culturais e sociais, de forma que os humanos se tornam “construcionistas ativos” de suas
experiências emocionais (Barrett, 2017; Barrett & Russell, 2014; Hofmann & Doan, 2018).
Assim, embora possa haver sobreposição na forma como as emoções são
vivenciadas, há uma grande variação individual em como as pessoas vivenciam as
emoções, que é influenciada pelas predisposições temperamentais inatas de cada
pessoa, educação familiar e formação cultural, para citar alguns. No capítulo atual,
vamos nos concentrar nos fatores temperamentais, sociais e culturais específicos que
moldam essa variação. Examinaremos as origens do desenvolvimento da emoção, o
papel da cultura na expressão emocional e a regulação social das emoções.
Terminaremos com as implicações clínicas, argumentando que qualquer abordagem
baseada em processos e funcional para o diagnóstico precisa abordar a regulação da
emoção como um processo que se desenvolve ao longo do tempo e do
desenvolvimento.

Temperamento e variabilidade individual na emoção

Há evidências que sugerem que as emoções surgem muito cedo no desenvolvimento.
Mesmo antes do nascimento, há evidências de choro fetal (Gingras, Mitchell, & Grattan,
2005). Como as emoções e o humor materno influenciam as respostas fisiológicas
básicas que estão associadas a vários resultados de desenvolvimento infantil (ver
Zijlmans, Riksen-Walraven & de Weerth, 2015 para uma revisão), não podemos descartar
definitivamente o impacto de fatores sociais e ambientais na experiência emocional
mesmo antes do nascimento, mas parece provável que essas influências sejam pequenas
para afetar a variabilidade individual na infância. Mais dominantes durante este estágio de
desenvolvimento são as características individuais, como o temperamento da infância,
incluindo aspectos de reatividade e regulação (Rothbart & Derryberry, 1981), que moldam
como os bebês reagem e experimentam o mundo - e, por sua vez, a frequência e
intensidade de suas emoções.
Os primeiros estudos sobre o temperamento infantil estabeleceram nove dimensões do
temperamento, incluindo nível de atividade, abordagem-retirada, intensidade, limiar,
adaptabilidade, ritmicidade, humor, capacidade de atenção-persistência e distração (Thomas &
Chess, 1977). Essas dimensões, desde então, foram reduzidas devido à sua natureza
sobreposta e ao fato de não levarem em consideração a variabilidade individual de
temperamento mais tarde na vida. Por exemplo, Rothbart e Bates (1998) propuseram uma
lista mais curta de dimensões de temperamento composta de medo, irritabilidade ou
frustração, afeto positivo e abordagem, persistência atencional e atividade

nível. Outras revisões identificaram três dimensões amplas de temperamento envolvendo

esforço de controle, afetividade negativa e extroversão / surgência (Rothbart, 2007;
Rothbart, Ahadi, Hershey, & Fisher, 2001).
As influências genéticas e ambientais contribuem para o temperamento infantil (Gjone &
Stevenson, 1997; Sheese, Voelker, Rothbart & Posner, 2007), que por sua vez afetam a vida
emocional das crianças. Quando se trata de temperamento, os bebês podem ser
caracterizados como de alta ou baixa reatividade e autorregulação. As crianças que têm níveis
mais altos de emocionalidade negativa (um aspecto da reatividade) são mais propensas a
experimentar emoções mais intensamente, levando a mais dificuldades em regular o
comportamento e o humor, enquanto aquelas que têm pontuação mais baixa em
emocionalidade negativa e mais alta em controle de atenção (uma medida de auto-regulação)
são susceptíveis de ter melhor ajuste e menos problemas de externalização (Eisenberg et al.,
2000). Além disso, a variabilidade individual no temperamento infantil está associada ao
comportamento pró-social, comportamentos em sala de aula mais tarde na infância e estilos
parentais maternos (Coplan, Reichel, & Rowan, 2009; Fox & Henderson, 1999; Rimm-
Kaufman & Kagan, 2005).

Influências Sociais
As crianças não se desenvolvem isoladamente, mas fazem parte de um mundo social
íntimo. Os cuidadores, em particular, desempenham um papel integral no processo de
socialização emocional das crianças. Por exemplo, os pais têm suas próprias perspectivas
filosóficas sobre as emoções e passam essa perspectiva para seus filhos por meio das
maneiras como modelam sua própria expressão emocional e como respondem às
emoções de seus filhos. Em particular, as perspectivas dos pais em relação ao valor,
funções e importância das emoções - ou filosofia meta-emoção dos pais - influenciam seu
treinamento emocional e comportamentos de socialização em relação a seus filhos (Katz,
Maliken e Stettler, 2012). Os pais que têm uma perspectiva de coaching emocional
incentivam a expressão de emoções, discutem as emoções de seus filhos e usam as
emoções como oportunidades de ensino para eles. Em contraste, os pais com uma
perspectiva de rejeição de emoções menosprezam o valor das emoções e encorajam a
supressão e minimização das emoções, especialmente para emoções negativas (Cleary &
Katz, 2008).
Esses tipos de filosofias, por sua vez, influenciam como os pais se comportam.
Particularmente no contexto das manifestações infantis de emoções negativas, os pais
que validam, fornecem apoio e oferecem estratégias de enfrentamento aumentam a
capacidade de seus filhos de regular e compreender as emoções negativas (Eisenberg,
Cumberland, & Spinrad, 1998; McElwain, Halberstadt, & Volling, 2007 ) Da mesma forma,
a filosofia dos pais sobre as emoções também pode influenciar como eles respondem às
emoções positivas dos filhos; até que ponto os pais incentivam ou permitem que os filhos
expressem e vivenciem emoções positivas também influencia o humor e as emoções de
seus filhos (Fredrick, Mancini, & Luebbe,

2019; Moran, Root, Vizy, Wilson e Gentzler, 2019; Nelis, Bastin, Raes e Bijttebier,
2019).
Além do processo de socialização da emoção, os processos cognitivos - como o uso
da linguagem do estado mental e a capacidade de interpretar com precisão os estados
psicológicos das crianças - estabelecem a base para a variabilidade individual das
emoções mais tarde na vida. A linguagem do estado mental (Symons, 2004) refere-se aos
termos usados para descrever os estados físicos e emocionais internos (por exemplo,
desejo, desejo, tristeza, choro). A linguagem direciona a atenção para esses estados
internos e destaca sua importância. O uso da linguagem do estado mental ajuda as
crianças a falar através de emoções contraditórias que experimentam tanto interpessoal
quanto intrapessoalmente (Doan & Wang, 2010), e as ajuda a determinar o significado
desses sentimentos (Rudek & Haden, 2005). Além disso, estudos longitudinais
estabeleceram que o uso da linguagem do estado mental aumenta a compreensão
posterior das emoções pelas crianças (por exemplo, Doan, Lee, & Wang, 2019; Ensor &
Hughes, 2008; Hughes, Marks, Ensor, & Lecce, 2010).
No entanto, as referências a estados mentais provavelmente só serão benéficas se os
cuidadores forem precisos ao rotular e interpretar as emoções das crianças. O funcionamento
reflexivo - a precisão com que as mães podem identificar e rotular os estados psicológicos
internos de seus filhos (Slade, 2005) - está ligado à compreensão da criança de suas próprias
emoções e das emoções dos outros (Meins et al., 2002; Taumoepeau & Ruffman, 2008) . Por
exemplo, bebês que são alimentados por um cuidador que está sintonizado com seus estados
emocionais e que é sensível às suas necessidades apresentam maior conexão e regulação
mais tarde na infância (Feldman, 2007; Hove & Risen, 2009). Além disso, ao espelhar e
exagerar certas emoções da criança, as mães reforçam experiências emocionais específicas
(Malatesta & Haviland, 1982). Essas descobertas destacam como as variações individuais nos
estilos de cuidado afetam os processos emocionais das crianças e começam a apoiar a
evolução da variabilidade individual no eu emocional (Schore, 1994). Além disso, à medida
que as crianças se desenvolvem, seu mundo social cresce para incluir irmãos, colegas e
outros adultos, todos os quais provavelmente moldarão suas emoções.
Em suma, as forças sociais fundamentais, especialmente os comportamentos
do cuidador, moldam o mundo social e a experiência emocional das crianças. Além
desses processos iniciais que moldam a variabilidade individual nas experiências
emocionais, a formação cultural também pode desempenhar um papel.

Influências Culturais
Cultura se refere às experiências que são compartilhadas por um grupo de pessoas e
que são transmitidas entre gerações. Como conceito, a cultura consiste em aspectos
objetivos, como comida e vestimenta (Triandis, 1980), bem como aspectos subjetivos, como
crenças, valores, religiosidade, práticas de comunicação e estilos cognitivos (Betancourt &
López, 1993; Hughes, Seidman, & Williams, 1993; Rohner,

1984). Além disso, a cultura molda a expressão emocional, a experiência

emocional e a construção social do self.
A teoria da avaliação prevê que, quando pessoas de diferentes culturas avaliam um
cenário de maneira semelhante, a emoção correspondente também será semelhante
(Scherer, 1997), mas algumas pesquisas sugeriram que os preconceitos de avaliação são
moldados pela cultura, que por sua vez influenciam as experiências emocionais (Scherer
& Brosch, 2009). Os construtivistas sociais vêem as emoções como construções da
realidade, cuja estrutura é fornecida pela cultura (Gergen, 1985). Um importante fator
cultural que influencia como os indivíduos variam em sua experiência emocional é a
autoconstrução, particularmente a extensão em que o self está relacionado a uma
orientação coletiva ou individual (Markus & Kitayama, 1991). Ao nascer, os bebês de
todas as culturas experimentam emoções semelhantes porque, nesta fase da vida, a
emoção se baseia mais em fundamentos fisiológicos do que em um senso de identidade.
Com o tempo e a socialização, porém, o self social é moldado e acentuado, trazendo
variações individuais nas respostas emocionais (Hofmann & Doan, 2018). Nossa visão é
que as pessoas podem ser consideradas como tendo vários eus que desempenham um
papel dinâmico na experiência da emoção, dependendo de qual eu é proeminente em
contextos específicos.
Individualismo e coletivismo são duas pontas de um continuum (Hofstede, 1980),
com desejos e motivos individuais conduzindo o comportamento em culturas
individualistas, e um contexto social mais amplo influenciando o comportamento em
culturas coletivistas (Choi, Nisbett, & Norenzayan, 1999). Essas diferenças culturalmente
estabelecidas na auto-orientação são conhecidas por impactar a motivação (Oyserman &
Lee, 2008; Markus & Kitayama, 1991), e até influenciam as emoções que os indivíduos
normalmente experimentam em tais culturas. Por exemplo, pessoas de culturas
individualistas tendem a relatar emoções mais positivas do que aquelas de culturas
coletivistas (Basabe et al., 2002; Lu, 2008).
A autoconstrução afeta vários aspectos da experiência emocional, incluindo
excitação, localização e até que ponto as emoções são dependentes do contexto
(Hofmann & Doan, 2018). Foi descoberto que aqueles de culturas coletivistas relatam
níveis mais baixos de excitação e percebem a excitação de forma diferente
(Matsumoto, 1990, 1993; Matsumoto & Ekman, 1989; Scherer & Wallbott, 1994),
talvez porque o self, como amplamente entendido, está menos ligado ao fisiológico
respostas. Em consonância com essa visão, aqueles de culturas coletivistas são mais
propensos a ter expressões variadas de si mesmo que diferem de acordo com o
contexto (Suh, 2002).
Outro exemplo dos efeitos da autoconstrução é a localização das emoções. Em
culturas individualistas, as emoções são consideradas estados mentais privados e
individualizados (Lutz, 1982) que se manifestam diretamente nas expressões faciais
(Carroll & Russell, 1996). Em culturas individualistas, a orientação pessoal de alguém
estabelece as emoções como pessoais, básicas, independentes e diretivas. Isso contrasta
com as culturas mais coletivistas, nas quais fatores relacionais, contextuais e hierárquicos
desempenham um papel mais saliente. Em tais culturas,

as emoções são interdependentes, contextuais e obrigatórias. Por exemplo, nas

culturas hispânica e japonesa, as emoções são mais dependentes do contexto
(Oishi, Diener, Napa Scollon, & Biswas-Diener, 2004), e as expressões faciais
podem não ser um indicador preciso de estados internos (Rothbaum, Pott, Azuma,
Miyake , & Weisz, 2000).
Além disso, a expressividade emocional difere entre as culturas, pois os indivíduos
das culturas coletivistas são mais influenciados pelas normas socioculturais que
determinam como se espera que eles se comportem (Suh, Diener, Oishi, & Triandis,
1998). Por exemplo, indivíduos de culturas do Leste Asiático são mais propensos a
regular as emoções positivas em comparação com pessoas de outras culturas (Miyamoto
& Ma, 2011; Sang, Deng, & Luan, 2014). Isso está em contraste com culturas
individualistas e culturas com democracias estáveis, que são mais propensas a encorajar
a expressão de emoções, especificamente no que diz respeito às emoções positivas
(Matsumoto, Yoo, & Nakagawa, 2008; van Hemert, Poortinga, & van de Vijver, 2007). De
fato, estudos têm mostrado que americanos e europeus exibem emoções mais positivas
do que seus colegas turcos e chineses americanos (Matsumoto et al., 2008; Tsai,
Levenson e McCoy, 2006). Além disso, emoções autoconscientes, como orgulho e culpa,
diferem em sua expressão entre as culturas. Em culturas individualistas, existem normas
mais rígidas para a expressão de emoções autoconscientes, mas em culturas coletivistas,
o fracasso é visto como uma decepção da família e da cultura, então a noção de perder a
face e prestar respeito aos outros é mais pronunciada (Chang & Holt , 1994). Todos esses
exemplos demonstram como a orientação cultural molda a expressividade emocional.
Essas orientações culturais também se traduziram em práticas parentais. Descobriu-se
que os pais americanos apóiam as verbalizações e expressões de emoções de seus filhos,
enquanto os pais asiáticos enfatizam a expressão emocional restrita (Rothbaum, Weisz, Pott,
Miyake e Morelli, 2000). Além disso, os pais chineses têm uma tendência maior de se envolver
em conversas orientadas para o comportamento com seus filhos, em vez de se concentrar em
estados internos (Doan & Wang, 2010), o que diminui a compreensão das emoções da criança
(Wang, 2003; Wang, Hutt, Kulkofsky, McDermott , & Wei, 2006). Estudos empíricos também
mostraram que as mães chinesas enfatizam a conexão e a proximidade física mais do que
suas contrapartes canadenses, que encorajam a autonomia (Liu et al., 2005). No entanto, para
crianças pertencentes a minorias, as "reações sem apoio" dos pais em relação às emoções
negativas podem servir como uma ferramenta de socialização que ajuda as crianças a
aprender quando é apropriado expressar certas experiências emocionais (Lugo-Candelas,
Harvey, & Breaux, 2015; Smith & Walden, 2001).
Os valores culturais também influenciam as formas como as emoções são expressas,
reprimidas ou vivenciadas (Matsumoto, 2006; Miyamoto & Ma, 2011; Miyamoto & Ryff, 2011).
Por exemplo, a expressão emocional é mais restrita nas culturas asiáticas, onde mostrar
emoções é considerado uma fraqueza (Cheung, Lau, & Waldmann, 1981). Na verdade, os
pais japoneses freqüentemente procuram controlar as emoções de seus filhos (Denham, Caal,
Bassett, Benga, & Geangu, 2004). Além disso, aqueles de

As culturas ocidentais veem as emoções positivas como mais importantes e

desejáveis (Bastian et al., 2012), enquanto as das culturas asiáticas são mais
propensas a aceitar emoções negativas, como tristeza, ou mesmo emoções mistas
(Miyamoto, Uchida, & Ellsworth, 2010; Spencer -Rodgers, Peng, Wang, & Hou, 2004).
Assim, embora reconheçamos que é difícil analisar os fatores culturais exatos que
levam às diferenças na emoção, há uma influência inegável da autoconstrução, das
normas culturais, da orientação e dos valores na variabilidade individual na
experiência da emoção.

Regulação Social da Emoção

A regulação da emoção é influenciada por fatores internos (por exemplo, processos
cognitivos) e externos (por exemplo, paternidade), e é um processo dinâmico que se
desenvolve ao longo da vida. Apesar de certos antecedentes intrínsecos que influenciam o
desenvolvimento da regulação da emoção (Calkins & Hill, 2007; Morris, Silk, Steinberg, Myers,
& Robinson, 2007), as crianças desenvolvem sua capacidade de autorregulação no contexto
de seu relacionamento com seus cuidadores, e é improvável que as influências interpessoais
desapareçam na idade adulta (Diamond & Aspinwall, 2003).
Até recentemente, a pesquisa sobre a regulação da emoção em adultos focalizava
principalmente os processos intrapessoais que influenciam uma variedade de estados
emocionais, incluindo ansiedade (Hofmann, Sawyer, Fang, & Asnaani, 2012; Hofmann,
Heering, Sawyer, & Asnaani, 2009; Wirtz, Hofmann, Riper, & Berking, 2014), trauma
(Hinton, Hofmann, Pollack, & Otto, 2009; Nickerson et al., 2016, 2017), depressão
(Berking, Ebert, Cuijpers, & Hofmann, 2013; Berking, Wirtz, Svaldi,
& Hofmann, 2014), e raiva (Szasz, Hofmann, Heilman, & Curtiss, 2016; Szasz,
Szentagotai, & Hofmann, 2011). Os processos intrapessoais também têm sido o foco das
pesquisas no campo da motivação (Riediger, Schmiedek, Wagner, & Lindenberger, 2009;
Szasz, Szentagotai, & Hofmann, 2012). Só recentemente a regulação da emoção
interpessoal - ou seja, a capacidade de um indivíduo de regular as emoções de outras
pessoas, bem como de usar os outros como uma forma de regular suas próprias emoções
- chamou a atenção da comunidade de pesquisa (por exemplo, Hofmann, 2014 ; Hofmann
& Doan, 2018; Marroquín, 2011). Também existe uma escassez de literatura sobre
adolescentes nessa área, que estão começando a desenvolver habilidades de
autorregulação, mas cujo desenvolvimento emocional ainda é fortemente influenciado pelo
ambiente familiar (Hooper, Luciana, Conklin, & Yarger, 2004; Yap, Allen, & Ladouceur,
2008).
A pesquisa no campo adulto tem se concentrado principalmente nos efeitos de dois
processos regulatórios intrapessoais: supressão e reavaliação. A supressão é uma
estratégia de regulação da emoção que envolve a inibição da expressão das emoções,
enquanto a reavaliação envolve a modificação da interpretação de uma situação para
alterar seu impacto emocional (Gross, 1998). A supressão leva a consequências
indesejáveis, muitas vezes de longo prazo, como resposta elevada ao estresse,
comportamentos alimentares mais pobres e bem-estar social inferior (Chervonsky & Hunt,

2017; Ferrer, Green, Oh, Hennessy, & Dwyer, 2017). Em contraste, uma terceira estratégia de
autorregulação - aceitação - está associada a consequências mais desejáveis. Aceitação
envolve assumir uma postura neutra, compassiva e gentil em relação às emoções, e a
pesquisa descobriu que essa estratégia é mais eficaz do que a reavaliação para atenuar os
sintomas de depressão (Diedrich et al., 2014, 2016). Na verdade, a utilidade das estratégias
orientadas para a aceitação e a compaixão para a regulação da emoção está de acordo com
as novas formas de terapia (Hofmann, Grossman, & Hinton, 2011; Hofmann et al., 2015).
Uma limitação desta pesquisa sobre estratégias de autorregulação é que a maioria dos
estudos examinou os efeitos dessas estratégias em um nível de grupo, mas poucos
consideraram a variabilidade individual e os processos subjacentes às mudanças em um
determinado indivíduo. Isso está vinculado à terapia baseada em processos e à importância
da abordagem analítica ideográfica e funcional (Hofmann & Hayes, 2019; Hayes
& Hofmann, 2017, 2018; Hayes et al., 2019). A Terapia Baseada em Processos refere-se a
processos biopsicossociais baseados em evidências que se concentram em ajudar e
promover a prosperidade do indivíduo (Hayes & Hofmann, 2017). Isso se baseia em
abordagens ideográficas para pesquisa e tratamento, que facilitam a identificação de
processos de mudança confiáveis que muitas vezes são perdidos em abordagens
nomotéticas tradicionais em nível de grupo (Hofmann & Hayes, 2019; Hayes et al., 2019).
A regulação emocional, entre outros processos cognitivos e comportamentais, é
considerada um instigador central da mudança no tratamento e, portanto, deve ser
monitorada e tratada por meio de intervenções.
Em um contexto cultural e social, esperamos que o temperamento, a família e os
fatores culturais provavelmente determinem até que ponto os indivíduos podem ter mais
ou menos probabilidade de se envolver com essas estratégias de autorregulação, bem
como as consequências dessas estratégias. Por exemplo, devido aos efeitos da
socialização, as crianças nas culturas asiáticas têm maior probabilidade de suprimir
emoções negativas, como raiva, tristeza e dor (Novin, Rieffe, Banerjee, Miers, & Cheung,
2011; Wilson, Raval, Salvina, Raval, & Panchal, 2012). Além disso, descobriu-se que a
cultura moderou as consequências da supressão da emoção, de modo que a supressão
está associada a mais efeitos adversos nas culturas ocidentais em comparação com as
culturas orientais, incluindo exibições de hostilidade interpessoal e emoção negativa,
funcionamento psicológico prejudicado e aumento da pressão arterial ( Butler, Lee, &
Gross, 2007, 2009; Soto, Perez, Kim, Lee e Minnick, 2011).
Relacionada à supressão está a ideia de evitação experiencial, que se refere aos
esforços que uma pessoa faz para controlar e escapar de pensamentos e sentimentos
negativos indesejados (Hayes, 1994). O ato de tentar inibir esses pensamentos e
experiências negativas aumenta ironicamente os mesmos sintomas, de modo que a
evitação experiencial está associada a sintomas de ansiedade e pânico (Hofmann et al.,
2012; Feldner, Zvolensky, Eifert, & Spira, 2003; Roemer, Salters, Raffa e Orsillo, 2005).
Além disso, descobriu-se que a evitação experiencial medeia as estratégias de supressão
e reavaliação do funcionamento hedônico diário (Kashdan, Barrios, Forsyth e Steger,
2006).

Além dessas estratégias regulatórias individuais ou intrapessoais, pesquisas recentes

mudaram de um foco no indivíduo para um foco na regulação da emoção interpessoal
(Hofmann, 2014; Hofmann, Carpenter, & Curtiss, 2016). Em linha com a Teoria da Linha
de Base Social, que sugere que o cérebro humano está programado para uma existência
comunal (Coan & Sbarra, 2015), as perspectivas de regulação da emoção interpessoal
argumentam que a regulação social é provavelmente mais primária do que os processos
regulatórios individuais. Por exemplo, compartilhar emoções após um evento negativo,
segurar as mãos e regular nas interações diárias, tudo isso protege contra os impactos do
estresse e experiências negativas (Lakey & Orehek, 2011; Rimé, 2009). Além disso, a
capitalização, ou o compartilhamento interpessoal de eventos de emoção positiva com um
receptor recíproco, ajuda no bem-estar (Gable, Gonzaga, & Strachman, 2006; Gable,
Reis, Impett, & Asher, 2004).
Mais recentemente, os pesquisadores sublinharam a importância de ser capaz de
usar com flexibilidade uma variedade de estratégias de regulação da emoção. A
flexibilidade emocional se refere ao entendimento de que a adaptação bem-sucedida
ocorre quando se pode suprimir ou melhorar a expressão emocional com base nas
demandas contextuais (Bonanno, Papa, Lalande, Westphal, & Coifman, 2004). Por
exemplo, a flexibilidade emocional foi encontrada para ajudar os indivíduos a se ajustarem
após o 11 de setembro (Bonanno et al., 2004), embora aqueles que experimentam luto
complicado sejam menos propensos a regular com flexibilidade suas emoções após um
evento tão aversivo (Gupta & Bonanno , 2011). No entanto, está claro que a variabilidade
individual na flexibilidade regulatória influencia como os indivíduos variam em suas
respostas emocionais a diferentes situações (Bonanno & Burton, 2013).
Há também uma miríade de fatores contextuais e sociais que provavelmente afetam
a variabilidade individual nesses processos de regulação emocional. Em primeiro lugar,
estão as respostas do cuidador. Em particular, a própria capacidade dos cuidadores de se
autorregular, bem como sua sensibilidade e reações às emoções da criança, influenciam a
navegação da criança nesse processo (Eisenberg, Spinrad, & Eggum, 2010; Posner &
Rothbart, 2000; Power, 2004). Os estilos parentais também desempenham um papel, visto
que os estilos parentais autoritários fornecem um ambiente de apoio no qual os pais
podem efetivamente modelar como expressar emoções (Morris et al., 2007). Em
contraste, a paternidade autoritária está associada a resultados emocionais mais
negativos, incluindo diminuição da flexibilidade psicológica (Williams, Ciarrochi, & Heaven,
2012). Além dos pais, os relacionamentos entre irmãos impactam a variabilidade individual
na regulação emocional, pois os irmãos co-regulam as emoções uns dos outros (Bedford
& Volling, 2004) e se apóiam emocionalmente (Howe, Aquan-Assee, Bukowski, Lehoux, &
Rinaldi, 2001) . Curiosamente, enquanto os pais modelam estratégias emocionais, os
pares sentem empatia por essas estratégias, o que destaca a importância de ambos os
sistemas de suporte (Burleson & Kunkel, 2002).
Além dessas variáveis de nível familiar, processos de nível macro, como status
socioeconômico e religião, tendem a moldar os processos reguladores da emoção. Por
exemplo, a pesquisa sugere que aqueles de origens socioeconomicamente
desfavorecidas são mais propensos a apoiar e cientes das necessidades emocionais dos
outros (Kraus, Piff, Mendoza-Denton, Rheinschmidt, &

Keltner, 2012). Ao mesmo tempo, a pobreza afeta negativamente os estilos de

criação dos pais, cuidados responsivos e estresse, o que leva a mais desregulação
emocional nas crianças (Hajat et al., 2010). Finalmente, a religião também pode ter
benefícios autorregulatórios, pois pesquisas descobriram que a crença em um
poder superior pode amortecer os efeitos de estressores relacionados à saúde e
pode reduzir o risco de mortalidade (Siegel, Anderman e Schrimshaw, 2001).
Em suma, a experiência da emoção é fortemente influenciada por processos
regulatórios. É importante ressaltar que há uma variedade de métodos que os indivíduos
têm à disposição para aumentar ou diminuir emoções específicas. Ao mesmo tempo, os
processos de nível micro e macro afetam até que ponto usamos essas estratégias, bem
como sua eficácia. Na última seção, discutimos algumas das consequências dessa
variabilidade no contexto clínico.

Implicações clínicas
Clinicamente falando, a pesquisa sobre os processos emocionais há muito fornece
evidências expansivas do papel das emoções na etiologia e manutenção da
psicopatologia ao longo da vida (para uma revisão, consulte Barthel, Hay, Doan, &
Hofmann, 2018; Hofmann & Doan, 2018) . Conforme discutimos, a variabilidade individual
nos processos emocionais é influenciada por uma série de fatores individuais e sociais.
Essa variabilidade, por sua vez, tem uma ampla gama de implicações clínicas. Nesta
seção, aplicamos nossa discussão sobre temperamento, influências sociais e fatores
culturais nos processos emocionais relacionados à psicopatologia.

Diferenças individuais em reatividade emocional e

psicopatologia
No início da vida, os bebês apresentam diferenças individuais na reatividade e regulação
que têm implicações importantes para uma variedade de processos clínicos. Uma estrutura
geral é que as crianças com alto fator de temperamento reativo conhecido como
"emocionalidade / neuroticismo" e baixo fator de temperamento regulador conhecido como
"controle com esforço" são mais suscetíveis a problemas de saúde mental mais tarde na vida,
particularmente sintomas de internalização (por uma revisão, ver Muris & Ollendick, 2005).
Isso ocorre porque a emocionalidade / neuroticismo está associada a uma tendência
subjacente ao medo, à raiva e à tristeza, que muitas vezes está envolvida na origem e na
manutenção de distúrbios psicológicos. Em contraste, o controle com esforço reflete a
capacidade de inibir o comportamento de alguém e desviar a atenção, se necessário, de modo
que os indivíduos com baixo nível dessa característica são incapazes de gerenciar
adequadamente suas respostas emocionais e comportamentais, o que pode levar ao
desenvolvimento de psicopatologia (Muris & Ollendick, 2005) . Ao mesmo tempo, essas
características temperamentais apenas aumentam a suscetibilidade à psicopatologia, mas não
são uma causa direta, pois é a interação da vida

eventos e características de temperamento que predizem resultados (Monroe &

Simons, 1991).
Nigg (2006) também propôs um modelo para ilustrar os caminhos potenciais do
temperamento que podem estar ligados à psicopatologia, especificamente no que diz
respeito a transtorno de conduta, transtorno de déficit de atenção / hiperatividade e
transtornos de ansiedade em crianças. Este modelo combina os aspectos característicos
do temperamento - incluindo os traços de abordagem (que está relacionado à extroversão
ou a prontidão para receber recompensa e reforço) e retirada (que está relacionada ao
neuroticismo ou a tendência a se retirar em circunstâncias não recompensadoras) - à
regulamentação processos. De acordo com essa visão, a reatividade e as habilidades
regulatórias das crianças influenciam sua vulnerabilidade à psicopatologia.
Uma vez que os efeitos do temperamento sobre os resultados da infância são
geralmente indiretos e moderados por vários fatores contextuais, Frick (2004)
argumenta que os campos da psicologia do desenvolvimento e da psicologia clínica
devem ser integrados a fim de auxiliar na identificação de fatores de risco iniciais para
transtornos na infância . Além disso, como o temperamento inicial forma a base da
personalidade, a psicopatologia e a personalidade adulta estão ligadas em parte por
meio dessas dimensões amplas do temperamento (Clark, 2005).
Finalmente, é importante notar que até que ponto as características
temperamentais, como emocionalidade negativa e esforço de controle, são benéficas
ou mal-adaptativas depende muito do contexto. Uma pesquisa recente sugere que
exibir um controle de alto esforço em certos contextos tem um custo para a saúde,
enquanto a emocionalidade negativa pode realmente proteger contra alguns dos
efeitos da adversidade em ambientes de risco (ver Doan, Dich & Evans, 2016; Dich,
Doan & Evans, 2017 )

Influências sociais e psicopatologia

 Uma ampla gama de fatores sociais afeta a emoção, incluindo os pais e outros fatores de
nível macro. O temperamento dos pais e da criança interagem para moldar trajetórias de bem-
estar e desajustes, e esse microcosmo existe dentro de uma estrutura sociocultural mais
ampla. Por exemplo, fatores interpessoais - como nível de apoio familiar ou de colegas,
retraimento social, abuso ou negligência e vitimização - todos desempenham papéis
importantes na contribuição para comportamentos suicidas em adolescentes (King &
Merchant, 2008). E, no extremo, a evidência sugere que o abuso anterior na infância pode
impactar negativamente a regulação emocional e as habilidades interpessoais no futuro, bem
como contribuir para o desenvolvimento de transtorno de estresse pós-traumático (Cloitre,
Miranda, Stovall-McClough, & Han, 2005). Nesta seção, discutimos como esses fatores sociais
podem atuar no contexto clínico.
No início do desenvolvimento, as interações entre pais e filhos estabelecem a base para
a qualidade do relacionamento entre pais e filhos. Essas interações iniciais têm efeitos
diferenciais sobre os comportamentos futuros da criança, como uma história de
desenvolvimento de inseguros

o apego pode levar ao surgimento de comportamentos problemáticos, incluindo

retração passiva e agressão (Malatesta et al., 1989; Renken, Egeland, Marvinney,
Mangelsdorf, & Sroufe, 1989). Mais amplamente, entretanto, as interações pais-
filhos estabelecem a base de como os outros sociais podem afetar a desregulação
e a adaptação. Para ilustrar, vários modelos de ansiedade e transtornos
relacionados destacam o papel dos outros sociais na regulação emocional e no
bem-estar emocional.
Por exemplo, em seu modelo de regulação de emoções interpessoais de transtornos
de humor e ansiedade, Hofmann (2014) detalha as maneiras pelas quais os
relacionamentos interpessoais contribuem para a criação e manutenção da
psicopatologia. Por exemplo, outras pessoas próximas geralmente fornecem aos
indivíduos uma sensação de segurança, o que pode fazer com que eles associem essa
pessoa a uma sensação de sofrimento reduzido, criando, por sua vez, um comportamento
de segurança e uma forma de evitação experiencial. A longo prazo, a busca por garantias
pode se tornar inadequada, pois mantém os sintomas e reforça a dependência de outra
pessoa para alívio (Hofmann, 2014). Os indivíduos devem aprender a reduzir e eliminar os
comportamentos de segurança se quiserem se expor totalmente a situações que
provocam ansiedade e aprender a tolerar emoções negativas potenciais que possam
ocorrer. Portanto, as intervenções para ansiedade e transtornos relacionados devem
abordar fatores interpessoais, como padrões de comunicação, combate à evitação,
comportamentos de segurança e busca de reafirmação, ao examinar as formas pelas
quais as experiências emocionais, sociais e culturais interagem.
Os fatores sociais também desempenham um papel central na regulação das emoções
interpessoais. Por exemplo, estudos de laboratório descobriram que estar na presença de uma
outra pessoa confiável, ou ser fisicamente tocado por essa outra pessoa confiável, pode
reduzir o efeito negativo e os níveis de cortisol sob condições de ameaça (Coan, Schaefer, &
Davidson, 2006; Flores & Berenbaum , 2012; Jakubiak & Feeney, 2018). Mesmo invocar uma
representação mental desse outro confiável pode ter esses mesmos efeitos de proteção
(Bourassa, Ruiz, & Sbarra, 2019). Os efeitos positivos da regulação da emoção interpessoal
também são observados em estudos que descobriram que o toque romântico entre parceiros
está associado a um aumento do afeto positivo e a um melhor funcionamento psicológico
(Debrot, Schoebi, Perrez, & Horn, 2013). Evidências mais recentes do campo da neurociência
social mostram que parcerias românticas caracterizadas por empatia cognitiva (Levy-Gigi &
Shamay-Tsoory, 2017) e apoio social mútuo percebido (Coan, Kasle, Jackson, Schaefer, &
Davidson, 2013; Coan et al ., 2017) pode ajudar a reduzir o sofrimento e os efeitos negativos.
Ao mesmo tempo, a função reguladora desses fatores sociais é afetada por variáveis de
diferenças individuais que refletem a educação única de cada pessoa e as experiências em
relacionamentos íntimos. À medida que nossos relacionamentos iniciais estabelecem modelos
de trabalho de como interagimos com os outros, os pais que são rudes e sem apoio têm maior
probabilidade de ter filhos que crescem incapazes de confiar nos outros. Por exemplo,
descobriu-se que a combinação de baixo apoio materno e alta resolução de problemas
maternos aumenta o risco de transtorno de personalidade limítrofe (Dixon-Gordon, Whalen,
Scotts, Cummins, & Stepp, 2016).

Outra pesquisa apóia a noção de que as dificuldades interpessoais estão fortemente

relacionadas às apresentações de sintomas no transtorno de personalidade limítrofe,
como uma desconfiança geral nos outros, problemas interpessoais relacionados à
formação e manutenção de relacionamentos e medo de abandono, o que torna a
regulação da emoção interpessoal um alvo principal do tratamento, especialmente na
terapia comportamental dialética.

Influências culturais e psicopatologia

As diferenças nos fatores culturais também podem ter um impacto significativo
na psicopatologia e suas manifestações, bem como nos processos emocionais
básicos que têm implicações clínicas. Por exemplo, pesquisas demonstraram que
o impacto das estratégias regulatórias intraemocionais varia entre as culturas
(Butler et al., 2009), sugerindo que certos antecedentes de má adaptação não são
universais. Além disso, a cultura também pode moldar os tipos de distúrbios, bem
como suas manifestações.
Para ilustrar, podemos considerar a existência de síndromes ligadas à cultura, que são
criadas por valores e crenças específicos da cultura (Yap, 1967). Dois exemplos de tais
síndromes incluem taijin kyfusho e ataque de nervios, que são específicos das culturas
japonesa e latina, respectivamente ( por exemplo, Hofmann, Asnaani e Hinton, 2010), e
provavelmente estão ligados a autoconceitualizações culturais. Taijin kyfusho é
essencialmente uma forma de ansiedade social que provavelmente é impulsionada por uma
cultura onde as redes sociais são fundamentais para a sobrevivência, enquanto um ataque de
nervios reflete sintomas como choro incontrolável, gritos e possivelmente agressão física que
são causados por interrupções nas redes sociais (Guarnaccia, Lewis-Fernández, & Marano,
2003; Hofmann et al., 2010). É particularmente interessante considerar como essas respostas
à ruptura social são diferentes. Como as culturas asiáticas valorizam o controle das emoções,
faz sentido ver mais um padrão de comportamento internalizante nessas culturas.
 Além disso, no contexto clínico, até que ponto os pacientes são capazes de
discutir abertamente seus sintomas e emoções pode ser afetado pela cultura. Por
exemplo, as queixas somáticas e a alexitimia (que é a incapacidade de rotular os
próprios estados emocionais) são maiores na Ásia e na América Latina (Kleinman,
1982). Isso pode ser devido a normas e valores culturais em torno de queixas
psicológicas e expressão de angústia. Essas características não afetam apenas a
extensão em que os pacientes podem ser capazes de discutir seus sintomas, mas
também afetam sua disposição de procurar ajuda. Na verdade, a pesquisa sugere que
a menor adesão aos valores asiáticos está associada a atitudes mais positivas de
busca de ajuda (Shea & Yeh, 2008).
Em suma, nosso contexto cultural, valores, normas, linguagem, tradições e
crenças moldam nossas experiências vividas de emoções e têm ramificações
clínicas importantes.

Conclusão
Este capítulo explorou os fatores por trás da variabilidade individual nas experiências
emocionais e suas implicações clínicas. As emoções estão intimamente ligadas ao
desenvolvimento do self, que por sua vez é influenciado por uma série de fatores biológicos e
sociais. À medida que o self social se desenvolve ao longo da vida, o mesmo ocorre com a
experiência das emoções. É importante ressaltar que a variabilidade individual em fatores
temperamentais, familiares e culturais molda o modo como as emoções são vivenciadas.
Esses fatores conglomeram e moldam o processo dinâmico das emoções ao longo da vida.
Por uma questão de clareza, escrevemos este capítulo de uma maneira que delineia esses
fatores (temperamento, social, cultura) como se fossem caixas separadas e únicas, mas essa
separação não existe na realidade. Todos esses fatores coexistem, interagem e se
desenvolvem juntos ao longo do curso de vida. Eles não ocorrem no vácuo, mas estão
situados em fatores ambientais (por exemplo, exposição a eventos de vida) que, em última
análise, impactam as experiências individuais de emoção, bem como suas implicações
clínicas. Dada a natureza social dos processos emocionais e os fatores socioculturais que
contribuem e mantêm os sintomas clínicos, é importante conceituar os sintomas de cada
indivíduo de uma maneira personalizada e contextual e usar a abordagem ideográfica da
Terapia Baseada em Processos para facilitar a mudança e atingir objetivos específicos em
clientes.

Referências
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CAPÍTULO 8:
O que uma perspectiva de sistemas complexos
pode contribuir para a avaliação baseada em
processos e psicoterapia 2
Adele M. Hayes, PhD e Leigh A. Andrews
Universidade de Delaware

À medida que a ciência progride, temas e princípios abrangentes podem ser

identificados a partir de um corpo de descobertas aparentemente díspares. Com a
proliferação de centenas de marcas de psicoterapia com suporte empírico, é chegado
o momento de fazer um balanço e identificar princípios e processos de mudança. Os
recentes avanços tecnológicos e estatísticos nos permitem começar a modelar os
processos gerais de mudança humana de uma forma que seja menos limitada pelas
lentes dos diagnósticos clínicos, orientações teóricas ou a busca de fatores únicos
responsáveis por uma dada forma de psicopatologia e recuperação dela.

A abordagem tradicional para pesquisa e

desenvolvimento em psicoterapia
A pesquisa em psicopatologia e tratamento tem sido dominada pelo modelo biomédico,
sistemas de diagnóstico orientados para transtornos e orientações teóricas arraigadas que
enfatizam um componente do funcionamento humano (cognitivo, comportamental, emocional,
interpessoal, fisiológico) em detrimento de outro (AM Hayes
E Alpert, 2017). Para afrouxar essas restrições, o Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH)
introduziu a iniciativa Critérios de Domínio de Pesquisa (RDoC) para identificar mecanismos
de psicopatologia (e alvos de tratamento em potencial), com foco em domínios como sistemas
de valência negativa e positiva, sistemas cognitivos, sociais processos e sistemas de
excitação ou modulatórios (Cuthbert & Insel, 2013). Iterações mais recentes da abordagem
RDoC (Kozak & Cuthbert, 2016; Sanislow, 2016) destacam a busca por redes de variáveis
biopsicossociais associadas ao surgimento e manutenção da psicopatologia. Se mal utilizada,
no entanto, a abordagem RDoC também pode reduzir o funcionamento humano em
componentes cada vez menores estudados isoladamente, como moléculas, genes e células
específicos. Além disso, a pesquisa em psicoterapia foi restringida por suposições de que a
mudança ocorre linearmente e é mais bem capturada por instantâneos de sintomas no pré e
pós-tratamento e resumidos por médias de grupo. Este tradicional

abordagem está dando lugar a tratamentos mais transtheóricos, multimodais e personalizados

e a métodos de pesquisa que consideram o indivíduo (Fisher, Reeves, Lawyer, Medaglia, &
Rubel, 2017) e a dinâmica não linear da mudança terapêutica (AM Hayes, Laurenceau,
Feldman, Strauss, & Cardaciotto, 2007c; SC Hayes et al., 2018; Zilcha-Mano, 2018; Tschacher
& Haken, 2019).
A pesquisa do processo de psicoterapia, que é projetada para identificar diferentes
padrões de mudança e fatores que predizem os resultados do tratamento (AM Hayes,
Laurenceau, & Cardaciotto, 2007b; Holmes et al., 2018; Kazdin, 2009), tem uma longa
história. Até recentemente, havia sido eclipsado por estudos comparativos de resultados
nas várias marcas de psicoterapia. Com atenção renovada aos processos e mecanismos
de mudança (Holmes et al., 2018), agora não temos apenas listas de tratamentos com
suporte empírico para uma gama de distúrbios clínicos (Cuijpers, 2017; McHugh & Barlow,
2012), mas também listas de princípios e processos de mudança comuns em transtornos
clínicos (Castonguay & Beutler, 2006; Laska, Gurman, & Wampold, 2014; Norcross &
Wampold, 2018). A abordagem terapêutica experimental do NIMH (Insel, 2015), que é
uma iniciativa para identificar mecanismos de mudança terapêutica em ensaios clínicos,
provavelmente adicionará fatores adicionais à mistura. É encorajador que a pesquisa e o
desenvolvimento da psicoterapia tenham progredido a ponto de essas listas poderem ser
geradas. A questão urgente agora é o que fazer com todas essas informações.

Rumo a uma abordagem baseada em processos

Uma tarefa central é organizar todas essas informações para que os médicos possam
usar a ciência para individualizar os alvos de tratamento e intervenções. A abordagem
baseada em processos que é o foco deste livro é essa tentativa. Essa abordagem
considera os princípios gerais de mudança e também ajuda os médicos a identificar
processos que mantêm a psicopatologia para uma determinada pessoa no contexto e a
adaptar as intervenções a esses processos (Hofmann & Hayes, 2019).
À medida que ampliamos a perspectiva a partir de um foco rígido nos sintomas,
distúrbios e técnicas, é importante considerar o nível de abstração e a escala que visamos
(Hofmann & Hayes, 2019). Nos primeiros dias da pesquisa de processos e do movimento de
integração da psicoterapia, Goldfried (1980) argumentou que o caminho a seguir a partir de
orientações teóricas e pacotes de tratamento concorrentes era atingir um nível médio de
abstração. No nível mais alto de abstração - teoria - os proponentes de diferentes orientações
teóricas há muito tempo competem pelo domínio, enquanto no nível mais baixo de abstração -
técnicas concretas - as intervenções e os pacotes proliferaram e foram avaliados em vários
ensaios de resultados comparativos, muitas vezes revelando resultados semelhantes. No nível
intermediário, os pesquisadores podem identificar princípios gerais e processos de mudança
que são comuns em orientações teóricas e técnicas. Por exemplo, os tratamentos
psicodinâmicos, comportamentais, cognitivo-comportamentais e experienciais podem diferir
em sua estrutura teórica e na forma de suas intervenções, mas convergem em

o princípio de que é importante expor os clientes a experiências corretivas e ajudá-

los a processar essas novas informações (Carey, 2011; Castonguay & Hill, 2012).
À medida que ampliamos a lente, outra consideração importante envolve a
escala; isto é, se focar no indivíduo (ideográfico), no grupo (nomotético) ou em fatores
contextuais mais amplos (Hofmann & Hayes, 2019). Cada uma dessas perspectivas
pode revelar informações úteis. A abordagem baseada em processos descrita neste
livro tem como alvo o “ponto ideal” - princípios e processos de mudança - e os ilustra
em várias escalas, desde o indivíduo até o amplo contexto da ciência evolucionária,
que é aplicável em todos os sistemas vivos. Além disso, a “tabela periódica funcional”
que SC Hayes e colegas (2018) propõem pode ser usada para organizar as múltiplas
dimensões e níveis de processos de mudança desadaptativos e adaptativos
identificados em psicopatologia e pesquisa de intervenção.
Acrescentamos a esse quadro explorando a natureza da mudança humana no
contexto da psicoterapia. Descrevemos alguns princípios gerais de formação de
padrão e mudança da ciência da complexidade, particularmente a teoria dos sistemas
dinâmicos, sinergética e teoria da rede, que podem ser usados para ajustar de forma
otimizada alvos de processos terapêuticos e estratégias de intervenção para um
cliente específico. Ilustramos como essa estrutura pode ser usada para formular alvos
terapêuticos, o tipo de mudança a induzir e as intervenções que podem mobilizar essa
mudança. Essa estrutura também tem implicações interessantes para a pesquisa em
psicoterapia. Essa perspectiva naturalmente tem conexões com os princípios da
ciência da evolução, uma vez que as estruturas são complementares e diferem
principalmente no nível de análise e escala.

Princípios de mudança do sistema: resiliência,

flutuação e transição
Uma tarefa essencial da terapia é interromper padrões e hábitos mal-adaptativos
arraigados e ajudar os clientes a desenvolver formas mais adaptativas de
funcionamento. Essa tarefa é semelhante a mover qualquer sistema vivo na
natureza de um estado menos funcional para um mais funcional.
As ciências que estudam sistemas adaptativos complexos mudaram de análises
reducionistas de partes componentes e relações lineares de causa e efeito em direção ao
estudo de padrões de elementos interconectados e loops de feedback que freqüentemente
mudam de maneiras não lineares. Usando a estrutura de organização comum da teoria dos
sistemas complexos, ciências tão variadas quanto física, ecologia, neurociência, economia,
saúde global e doenças infecciosas e ciência política identificaram alguns princípios gerais de
desenvolvimento e mudança de padrões. Neste nível médio de abstração envolvendo
princípios e processos de mudança (Goldfried, 1980; SC Hayes et al., 2018), acreditamos que

Os pesquisadores e clínicos da psicoterapia podem progredir para uma maneira diferente de

pensar sobre como aliviar o sofrimento e promover uma melhor adaptação. Essa estrutura
pode colocar nosso campo mais em linha com outras ciências que estudam sistemas
dinâmicos complexos e facilitar comparações entre sistemas diferentes.
Resumimos aqui os princípios-chave que podem ser usados para conceituar como o
comportamento humano se acomoda em padrões patológicos e como a psicoterapia pode
facilitar ajustes ou transições para novos padrões (para apresentações mais detalhadas no
contexto de psicopatologia e tratamento, consulte Gelo & Salvatore, 2016; Haken & Tschacher,
2017; Hofmann, Curtiss, & McNally, 2016; Mahoney, 1991; Nelson, McGorry, Wichers,
Wigman, & Hartmann, 2017; Schiepek, Aichhorn, & Schöller, 2017; Tschacher & Haken, 2019).
Quando os conceitos da ciência da complexidade são aplicados a construções psicológicas,
eles são frequentemente usados de uma forma metafórica para entender como os sistemas se
bloqueiam e mudam, mas também fornecemos exemplos de pesquisa com dados de série
temporal de alta resolução que aplicam ferramentas estatísticas de sistemas dinâmicos e
ciência de rede.

Formação de padrões e atratores

Como resumimos em outro lugar (AM Hayes & Andrews, no prelo; AM Hayes,
Yasinski, Barnes, & Bockting, 2015), um sistema dinâmico é um conjunto de elementos
interconectados que evoluem ao longo do tempo em padrões de ordem superior que são
preferidos e relativamente estáveis chamados estados atratores. Os atratores restringem
o comportamento do sistema de forma que ele tende a retornar ou ser “puxado” de volta
para esses estados quando perturbado. Para se sustentar, um sistema deve ser resiliente
a perturbações e flexível o suficiente para se adaptar a condições de mudança
(Hollenstein, Lichtwarck-Aschoff, & Potworowski, 2013).
Atratores bem estabelecidos têm elementos que influenciam fortemente uns aos
outros, com ciclos de feedback de reforço e inibição que podem aumentar ou diminuir a
probabilidade de ativação ao longo do tempo e contextos (Vallacher, van Geert, & Nowak,
2015). Os componentes individuais de um padrão atrator podem se tornar cada vez mais
sincronizados e formar unidades funcionais de ordem superior, como ocorre com as
regiões do cérebro que se coordenam para realizar uma tarefa ou movimentos
musculares, como caminhar (Kelso, Dumas, & Tognoli, 2013; Nowak, Vallacher, Zochowski
e Rychwalska, 2017). Se os padrões de atratores se tornarem muito arraigados, eles
podem se tornar rígidos e relativamente insensíveis a desafios ou novas informações.
Atratores entrincheirados são altamente resistentes e, portanto, requerem uma quantidade
significativa de perturbação ou fortes solavancos para interrompê-los; ou seja, eles
tendem a retornar ao seu estado dominante quando perturbados (Scheffer et al., 2018).
Atratores menos desenvolvidos ou que foram desestabilizados têm menos controle,
permitindo que o sistema mude para estados alternativos. A probabilidade de transição de
um atrator para outro depende não apenas do tipo de perturbação, mas também da força
do atrator alternativo (Scheffer et al., 2018; Vallacher et al., 2015).

Mudança do sistema: sinais de alerta precoce,

pontos de inflexão e transições de fase
Às vezes, a mudança em sistemas complexos pode ser incremental, gradual e
contínua, com pequenas flutuações e ajustes dentro do padrão dominante de
funcionamento (atrator). Isso não requer reorganização do sistema. Outro tipo de
mudança, que caracteriza grande parte da natureza, é mais abrupta e descontínua, com
períodos de turbulência e oscilações críticas. Com esse tipo de mudança, os atratores são
desestabilizados, criando o potencial para transições de fase, quando os sistemas podem
se reorganizar em padrões qualitativamente novos de funcionamento (Gelo & Salvatore,
2016; Tschacher & Haken, 2019). Antes ou antes desses pontos de transição, os fatores
que impulsionam a mudança (parâmetros de controle) podem ser revelados e
manipulados (Haken & Schiepek, 2006; Haken & Tschacher, 2017). Os desafios para o
sistema são uma combinação de forças determinísticas (causais) e estocásticas
(aleatórias, fortuitas) (Tschacher & Haken, 2019). Para manter a coesão, o sistema pode
se adaptar, incorporar ou se defender contra desafios, mas quando um “ponto de inflexão”
é alcançado, o estado dominante pode mudar repentinamente (Scheffer et al., 2018).
 Scheffer e colegas (2018) ilustram essas transições não lineares no contexto da
fragilidade humana. Por exemplo, depois de sofrer uma queda e fratura de quadril, um
idoso com saúde normal pode deteriorar-se rapidamente devido à cascata de
complicações de uma sacudida no sistema que não pode ser absorvida. A transição pode
envolver o movimento de estados adaptativos para estados desadaptativos ou vice-versa.
Por exemplo, Scheffer e Westley (2007) descrevem uma série de “armadilhas sociais” (por
exemplo, pobreza ou normas culturais) que agem como atratores mal-adaptativos que
restringem o comportamento e precisam ser interrompidos antes que a mudança possa
ocorrer.
Novos padrões, sejam desenvolvidos recentemente ou latentes, são relativamente
fracos, a menos que sejam fortalecidos com ativação repetida em vários contextos e a
menos que os loops de feedback que mantêm o novo estado sejam amplificados.
Portanto, pode haver um período de vacilação ou “oscilação” (Dakos, van Nes, & Scheffer,
2013; Wang et al., 2012) entre o antigo e o novo até que um estado seja forte o suficiente
para capturar o sistema. À medida que o novo atrator se fortalece, ele pode competir ou
inibir o antigo atrator para evitar um retorno a esse estado, ou, com o tempo, pode se
tornar o estado preferido ou padrão (Kelso, 2012; Kelso, Ding, & Schöner, 1993; Scheffer
et al., 2012; Thelen e Smith, 1996). Esse novo atrator nem sempre é mais adaptativo,
como é o caso quando uma pessoa passa de um estado saudável para a psicopatologia.
Os princípios da teoria de sistemas dinâmicos complexos são frequentemente descritos
metaforicamente com diagramas de paisagem de atratores, embora com dados de séries
temporais de alta resolução, seja possível quantificar matematicamente e examinar atratores,
sincronização e instabilidades críticas. Um exemplo claro de como esta metáfora está sendo
aplicada e quantificada com problemas sociais da vida real é o caso de conflito intratável, que
foi conceituado como um sistema altamente resiliente e

atrator destrutivo com loops de feedback que o fortalecem e o mantêm (Coleman,

2018; Coleman, Vallacher, Bartoli, Nowak, & Bui-Wrzosinska, 2011). Como esses
pesquisadores observam, os padrões de atitudes extremas e negativas entre
grupos, ódio e violência podem estar tão arraigados que persistem entre os
indivíduos e até mesmo através das gerações (por exemplo, conflitos persistentes
em Israel-Palestina, Síria e Sudão). Embora os processos de bloqueio do sistema
e transição de conflito persistente operem em uma escala diferente, esta pesquisa
e suas aplicações têm implicações claras para as tarefas e processos de
psicoterapia.
Nowak e colegas (2010) desenvolveram um programa de simulador de atratores
para representar atratores de conflito e relações pacíficas relevantes para uma
determinada disputa, as variáveis que mantêm os atratores e os efeitos da
manipulação dos fatores de manutenção ou introdução de outras intervenções. Eles
também usam diagramas de looping causal para capturar as ligações e a dinâmica da
rede de conflito antes de iniciar qualquer tentativa de resolução real do conflito. Se
possível, eles identificam parâmetros de controle relevantes (por exemplo, polícia ou
forças de segurança, sanções, ataques) e seus efeitos na paisagem do atrator (por
exemplo, inibindo ou aumentando a probabilidade de violência).
Ao pensar em como mudar a conectividade dos elementos de um atrator, Nowak
e colegas referem-se a conceitos da teoria das redes. Eles sugerem a identificação de
parâmetros do sistema, fortes loops de feedback de manutenção de conflitos e hubs
centrais que podem ser usados como “pontos de alavancagem”, onde as intervenções
podem ter impacto máximo e se propagam pela rede (Coleman, 2018). Este exercício
de mapeamento de conflito e o programa de simulação de atrator permitem que todas
as partes visualizem e trabalhem interativamente com a dinâmica do conflito ao longo
do tempo.
Este grupo de pesquisa também realiza simulações para examinar
matematicamente os efeitos das variáveis identificadas em seus estudos qualitativos,
naturalísticos e laboratoriais. Eles usaram o programa de simulador de atratores e
diagramas de loop causal para trabalhar no terreno com problemas particularmente
difíceis, como violência de gangues, pobreza e violência urbana, conflito internacional
e disputas e conflitos ambientais. Este programa de trabalho, embora de um campo
diferente, fornece um exemplo concreto que pode inspirar projetos de escala
semelhante na pesquisa em psicoterapia.

Da metáfora à medição
À medida que a teoria dos sistemas complexos é aplicada em todas as disciplinas, incluindo a
psicologia, a ciência pode avançar com um conjunto padrão de indicadores de resiliência do
sistema, sinais de alerta precoces de transição e mudança para um novo equilíbrio. Para este
fim, Scheffer e colegas (2015, 2018) revisaram a pesquisa de sistemas complexos em uma
gama de ciências para identificar três “indicadores de resiliência dinâmica” que quantificam de
forma confiável a estabilidade do sistema. Em resposta à perturbação, um sistema que é

altamente resiliente mostra (a) baixa variação no comportamento (estabilidade); (b)

baixa autocorrelação temporal (a extensão em que uma medição em um momento
prediz valores dessa variável no próximo momento), de modo que a mudança
temporária no sistema retorne rapidamente à linha de base; e (c) baixas correlações
cruzadas entre elementos do sistema, de modo que um desafio a um elemento não
mude facilmente outros elementos do sistema.
As transições de um estado para outro ocorrem à medida que os padrões se
desenvolvem e evoluem, portanto, também devemos ser capazes de modelar a
mudança e o colapso da resiliência. A transição do sistema pode ter implicações tão
importantes que os pesquisadores tentaram identificar “sinais de alerta precoce”
(Scheffer et al., 2012, 2018) que anunciam tais mudanças. Os sinais de alerta podem
diferir dependendo do tipo de sistema que está sendo modelado e seu histórico. As
informações sobre a resiliência do sistema e o quão perto está da transição podem
orientar os esforços para reforçar a resiliência ou para organizar os esforços de
prevenção e intervenção. Por exemplo, Scheffer e colegas usam essas ferramentas
para identificar ecossistemas em risco de destruição e para desenvolver intervenções
que diminuem o risco.
Há uma série de indicadores de transição iminente que foram documentados de
forma consistente em pesquisas em uma variedade de sistemas na natureza, incluindo
construções psicológicas. Um período de crescente variabilidade no comportamento
do sistema denominado flutuações críticas (Haken & Tschacher, 2017; Kelso, 1995;
Schiepek et al., 2017; Schiepek & Strunk, 2010) reflete a desestabilização dos
atratores e pode indicar um aumento na flexibilidade e potencial para novos padrões
surgirem. Um período de desaceleração crítica indica resiliência ou um retorno mais
lento ao equilíbrio em resposta a perturbações (Scheffer et al., 2012, 2018; van de
Leemput et al., 2014; Wichers, Schreuder, Goekoop, & Groen, 2019). Alterar a
sensibilidade do limiar pode indicar que há uma probabilidade aumentada de ativação
de padrão repetida e que as perturbações terão um efeito maior (Cramer et al., 2016;
Nelson et al., 2017; Schiepek, Schöller, Carl, Aichhorn, & Lichtwarck-Aschoff , 2019).
Os primeiros sinais de alerta destacam os pontos de entrada quando o sistema está à
beira da transição, o que pode ser facilitado, retardado ou inibido.
Scheffer e colegas (2018) fornecem uma caixa de ferramentas de código
aberto útil para calcular resiliência dinâmica e sinais de alerta precoce
(www.sparcscenter.org/resources/statistically-packages.html). Na psicologia clínica, Schiepek
e seu grupo de pesquisa desenvolveram o Synergetic Navigation System (SNS; Schiepek,
Eckert, Aas, Wallot, & Wallot, 2015; Schiepek et al., 2016), um programa que usa avaliação
baseada em complexidade e ferramentas analíticas em tratamento. O SNS pode quantificar e
representar graficamente o seguinte em tempo real: padrões repetitivos no fluxo de dados e
sua estabilidade (análise de quantificação de recorrência e gráficos), sincronização dos
componentes (correlações entre itens em uma janela deslizante de tempo), instabilidades
críticas ( análises de complexidade dinâmica considerando a amplitude, frequência e
distribuição de flutuações) e transições para novos padrões (Schiepek et al., 2017). A
complexidade dinâmica também pode ser calculada usando um pacote disponível em

R (https://fredhasselman.com/casnet/). Tschacher e Haken (2019) fornecem

descrições detalhadas e exemplos concretos de como o processo de psicoterapia
pode ser modelado matematicamente, considerando fatores determinísticos,
estocásticos e contextuais. Estes são exemplos interessantes de colaboração
interdisciplinar com físicos e modeladores de computador para aplicar os conceitos e
métodos de sistemas dinâmicos e teoria da auto-organização (sinergética) à pesquisa
em psicoterapia.
GridWare (Hollenstein, 2013; Lamey, Hollenstein, Lewis, & Granic, 2004;
http://www.statespacegrids.org/) é um exemplo de um programa desenvolvido por
psicólogos do desenvolvimento para representar graficamente e quantificar o
comportamento do sistema ao longo do tempo em estados possíveis em uma
grade de espaço de estado. O GridWare pode quantificar a estabilidade,
flexibilidade e desestabilização do sistema calculando a frequência com que os
estados possíveis são visitados, o número de transições entre esses estados, a
dispersão na rede e a duração em cada estado (por exemplo, van Dijk et al., 2017).
O conceito de atrator sugere um padrão com componentes fortemente
conectados e ciclos de retroalimentação amplificadores ou inibidores. As ferramentas
analíticas que acabamos de descrever capturam a estabilidade e instabilidade dos
padrões e seu movimento ao longo do tempo, mas não revelam detalhes sobre a
estrutura do padrão. Por esse motivo, as ferramentas de análise de rede e a teoria dos
grafos foram incorporadas à pesquisa de sistemas complexos para ampliar, descrever
e quantificar a estrutura, conectividade e função de uma rede.
Os avanços tecnológicos e estatísticos forneceram ferramentas para conceituar e
monitorar redes que contribuem para a psicopatologia de uma determinada amostra ou
indivíduo (para descrições abrangentes desses métodos, consulte Borsboom & Cramer, 2013;
Costantini et al., 2019; Epskamp, Borsboom, & Fried , 2018; Robinaugh, Hoekstra, Toner e
Borsboom, 2019). A análise de rede pode ser usada para avaliar as propriedades da rede,
como densidade, a força das conexões entre os componentes ou nós e a centralidade dos nós
e seus limites de sensibilidade. As redes podem ser modeladas para um grupo (entre sujeitos)
ou o indivíduo (dentro dos sujeitos), e podem ser modeladas tanto transversalmente quanto
longitudinalmente (Epskamp et al., 2018). A estrutura da rede e os loops de feedback
autoregressivo podem ser representados visualmente e as propriedades da rede podem ser
calculadas matematicamente usando o programa estatístico R (R Core Team, 2013) e pacotes
disponíveis gratuitamente, como qgraph e graphicalVAR (https: //cran.r-
project.org/web/packages/qgraph/index.html).
Fisher e colegas (Fernandez, Fisher, & Chi, 2017; Fisher, 2015) desenvolveram um
sistema que cria redes personalizadas de sintomas que podem ser usadas para orientar a
seleção do tratamento para uma pessoa específica. O programa usa seu Algoritmo de
Tratamento de Avaliação Dinâmica (DATA), que considera, para uma pessoa específica, a
força da covariância transversal de sintomas de análises de fator de técnica P, as relações
defasadas em análises de fator dinâmicas e os níveis médios da gravidade dos sintomas
durante o período de tempo da linha de base.

Os fatores responsáveis pela maior variação nas análises da técnica-P e que têm os
efeitos mais fortes no tempo são então combinados com módulos de terapias cognitivo-
comportamentais (por exemplo, reavaliação cognitiva, regulação da emoção). São
identificados os módulos com melhor ajuste, sugerindo um sequenciamento de
intervenções que correspondem aos sintomas do cliente. Presumivelmente, esse método
também pode ser usado para redes patológicas e adaptativas e processos de
manutenção, além de sintomas baseados em distúrbios.
A maioria dos estudos de modelagem de rede em psicopatologia e pesquisa de
tratamento examinou os sintomas como componentes da rede, mas também é possível
modelar uma série de construtos, como variáveis relacionadas à saúde, estilo de vida e
doenças (por exemplo, Fried et al., 2017) e usar diferentes tipos de medidas em uma
única rede, como autorrelato, tarefas laboratoriais e comportamentais e medidas
fisiológicas (por exemplo, Heeren & McNally, 2016). A modelagem de rede também foi
estendida para incluir conjuntos de fatores de risco e proteção na depressão (Hoorelbeke,
Marchetti, De Schryver, & Koster, 2016) e para testar modelos teóricos de risco de suicídio
(de Beurs, 2017). À medida que passamos de redes puramente baseadas em sintomas
para considerar outras variáveis, os insights e hipóteses que podem ser gerados
crescerão proporcionalmente.
A maioria dos primeiros estudos sobre construções clínicas examinou a estrutura da rede
e conectividade transversalmente, mas de uma perspectiva de sistemas complexos, o objetivo
é modelar a dinâmica da mudança ao longo do tempo e capturar construções não lineares,
como desaceleração crítica e flutuações críticas. Na verdade, o próprio propósito da
psicoterapia é induzir mudanças. As redes podem ser modeladas ao longo do tempo,
examinando até que ponto um ponto no tempo prediz o próximo, mas existem algumas
limitações. Costantini e colegas (2019) descrevem combinações de modelos autorregressivos
e modelos mistos (Bringmann et al., 2013, 2016), ou uma análise de rede e abordagem de
modelagem de equações estruturais (Epskamp, Rhemtulla, & Borsboom, 2017), para modelar
a mudança em dados de séries temporais. No entanto, como Piccirillo, Beck e Rodebaugh
(2019) alertam, uma limitação da maioria dos métodos ideográficos é que eles não podem
modelar a mudança não linear e assumem a estacionariedade - que cada variável ao longo do
tempo demonstra uma média, variância e relação semelhantes com outras variáveis e consigo
mesmo. As variáveis podem flutuar temporalmente, mas quando elas mudam
sistematicamente em resposta a outra variável ou as relações entre as variáveis mudam,
como ocorre na terapia, a suposição de estacionariedade é violada.
É possível, no entanto, analisar os dados durante períodos de tempo de estacionariedade
aproximada, como no início e no final do tratamento (por exemplo, Snippe et al., 2017). Outra
abordagem recente é a análise de intervenção de rede (NIA; Blanken et al., 2019), que
adiciona a condição de tratamento como uma variável nas análises de rede e examina o
sequenciamento dos efeitos do tratamento sobre os sintomas em três janelas de tempo: linha
de base, durante um segmento de tratamento, e após o tratamento. Isso está relacionado à
abordagem de "movimento" ou "janelas deslizantes" sobre os dados de série temporal, como
resumir a estrutura da rede em períodos de sete dias ao longo do tratamento e, em seguida,
examinar as mudanças na estrutura da rede de

janela a janela (por exemplo, Schiepek et al., 2019). Outras abordagens para lidar com as
violações da estacionariedade incluem o uso de resíduos de modelos de regressão de
mínimos quadrados ordinários ou retendência dos dados (ver Beltz & Gates, 2017; Fisher et
al., 2017). Estratégias analíticas mais recentes também estão sendo desenvolvidas para
resolver os problemas de não estacionariedade usando técnicas vetoriais autorregressivas
semiparamétricas variáveis no tempo (TV-VAR) (Bringmann, Ferrer, Hamaker, Borsboom,
& Tuerlinckx, 2018) e métodos para examinar saltos não lineares e mudanças de
regime (atrator) em redes (por exemplo, Cabrieto, Adolf, Tuerlinckx, Kuppens,
Ceulemans, 2018).
Além de analisar a estrutura da rede, é possível examinar a conectividade
funcional, que envolve a modelagem de redes dinâmicas de links funcionais em
resposta a diferentes tarefas. Este método, comumente usado com imagem de
ressonância magnética funcional (fMRI) e dados de eletrofisiologia (EEG), quantifica a
dinâmica de sincronização e também a montagem e desmontagem da unidade
funcional, seja estaticamente ou ao longo do tempo (análises de conectividade
funcional dinâmica; Keilholz, Woolrich, Chang, & Miller , 2018). Esses métodos de
conectividade funcional ainda não foram usados na pesquisa em psicoterapia porque
requerem dados de séries temporais de alta resolução, mas com os avanços recentes
nos métodos de coleta de dados, essas análises podem ser adicionadas à caixa de
ferramentas da ciência de intervenção em um futuro próximo.
Todas essas ferramentas podem ser usadas para estudar o processo de mudança em
psicoterapia à medida que passamos de projetos de medição pré e pós-tratamento mais
simples e mudanças lineares para dados e métodos de série de tempo mais intensivos que
podem capturar a dinâmica e o processo não linear de mudança . Também é importante
examinar as variáveis nos níveis interno e interpessoal, pois as descobertas de um nível
podem não generalizar para o outro (Fisher, Medaglia e Jeronimus, 2018). A dinâmica do
sistema pode ser modelada com dados de observações naturalísticas, conjuntos de dados
arquivados de populações, manipulações experimentais de variáveis (experimentos de
perturbação) e simulações de computador.

Aplicação: Uma Perspectiva de Sistemas Complexos

no Processo de Mudança em Psicoterapia
Os princípios interdisciplinares de mudança que examinamos têm implicações
sobre o que almejar na psicoterapia, que tipo de mudança induzir e como
conceituar a recaída. Esses princípios também podem ser usados para gerar
hipóteses sobre como a mudança ocorre na psicoterapia e para guiar uma nova
geração de pesquisas.

O que visar: de diagnósticos e componentes únicos

a redes dinâmicas
Uma abordagem de sistemas dinâmicos complexos concentra-se em padrões de
multicomponentes que podem formar atratores nos quais um sistema se estabelece e retorna,
a menos que as perturbações sobrecarreguem os sistemas regulatórios que mantêm essa
organização. Os tratamentos psicológicos podem ser vistos como uma forma de desestabilizar
padrões recorrentes e mal-adaptativos e de facilitar a nova aprendizagem e o movimento em
direção a padrões de funcionamento mais adaptativos. Nessa perspectiva, os alvos
terapêuticos são redes e processos que mantêm os problemas clínicos.

REDES
Vários modelos de psicopatologia propõem padrões patológicos ou redes
associativas de componentes cognitivos, afetivos, comportamentais e fisiológicos
inter-relacionados que podem agir como atratores que mantêm rigidamente a
patologia (Cramer et al., 2016; AM Hayes & Yasinski, 2015; AM Hayes et al ., 2015;
Hofmann et al., 2016; Robinaugh et al., 2019; Schiepek et al., 2017; van de Leemput
et al., 2014). Por exemplo, as redes de medo e trauma foram propostas como centrais
em transtornos relacionados à ansiedade e ao estresse (Foa, Huppert, & Cahill, 2006)
e redes multimodais, intertravamentos, esquemas (Beck & Dozois, 2011; Teasdale,
1999) e emocionais esquemas (Greenberg & Watson, 2006) foram propostos em
depressão e transtornos de personalidade (Beck, Freeman, & Davis, 2004; Young,
Klosko, & Weishaar, 2003). A teoria de rede de Borsboom e Cramer (2013) também
conceitua a psicopatologia como um sistema causal de sintomas funcionalmente inter-
relacionados que se estabeleceram em um equilíbrio patológico.
Mesmo assim, muitos de nossos tratamentos ainda priorizam um único
componente de funcionamento que faz parte de uma rede multimodal, como acontece
com as terapias cognitivas, comportamentais, focadas na emoção e interpessoais. Os
tratamentos também foram desenvolvidos para direcionar um processo específico que
mantém os distúrbios clínicos, como ruminação, anedonia ou controle da atenção. Não
surpreendentemente, a pesquisa sobre o processo de mudança também tende a
examinar um componente isoladamente, muitas vezes descobrindo que o único
componente fora do contexto não é um forte preditor de resultado nem específico para
o tratamento hipotético (Holmes et al., 2018; Lemmens et al., 2017).
Além disso, relativamente pouca atenção tem sido dada a redes de
funcionamento mais adaptativas, embora haja um interesse crescente na ideia de
que a nova aprendizagem no tratamento pode competir com ou inibir a ativação de
padrões patológicos (Brewin, 2006; Craske, Treanor, Conway, Zbozinek, & Vervliet,
2014). Essas abordagens de componente único ou de processo único contribuíram
significativamente para o tratamento da psicopatologia, mas como uma próxima
etapa, recomendamos alinhar melhor a avaliação e o tratamento da psicopatologia
com as teorias atuais que propõem redes multimodais com manutenção e inibição
de ciclos de feedback. Como Greene e Loscalzo (2017) argumentam no contexto
da medicina, é hora de superar o reducionismo e recompor o ser humano.

Usamos o caso da depressão para ilustrar como os conceitos de sistemas complexos

podem ser aplicados à psicopatologia e ao tratamento, mas os princípios de formação de
padrões e mudança de sistema também devem se aplicar a uma série de problemas clínicos.
Desenvolvemos o modelo de desestabilização e transição de rede (NDT) (AM Hayes &
Andrews, no prelo; AM Hayes et al., 2015) para integrar princípios de sistemas dinâmicos,
sinergética e teorias de rede com princípios de mudança em psicoterapia e teoria de
aprendizagem moderna . Essa forma de pensar amplia o escopo de um foco em um único
componente de funcionamento ou manutenção do processo para um foco em princípios mais
amplos de mudança do sistema. Esse modelo também é a base de um tratamento para a
depressão que desenvolvemos, terapia cognitiva baseada na exposição (EBCT; AM Hayes et
al., 2007a; AM Hayes, Ready, & Yasinski, 2014), que aplica esses princípios. A EBCT usa
técnicas de terapias de exposição e abordagens focadas em esquemas para reduzir os
processos que mantêm a depressão, desestabilizam uma rede depressiva e desenvolvem
uma rede mais adaptativa. Usamos o modelo NDT e o tratamento associado (isto é, EBCT)
para ilustrar como os princípios da ciência de sistemas complexos podem ser aplicados de
maneira concreta. O modelo NDT concentra-se em variáveis psicossociais e tratamentos, mas
como esta é uma teoria de mudança geral do sistema, também pode se aplicar ao risco
biológico e fatores de manutenção e tratamentos.
A depressão é um contexto útil para ilustrar os princípios de mudança em sistemas
complexos porque é um problema que tende a se repetir, com estimativas de recorrência
de até noventa por cento no terceiro episódio (Cuijpers et al., 2014). Os atratores na
depressão recorrente e crônica têm uma longa história com ativação repetida e
sensibilidade aumentada, portanto, podem ser particularmente difíceis de desalojar. É
provável que as perturbações sejam assimiladas ou desviadas por um poderoso conjunto
de processos de manutenção. Embora não se refiram a princípios de sistemas complexos,
Holtzheimer e Mayberg (2011) exortam os pesquisadores e médicos a repensar a
depressão como uma tendência recorrente de ficar “preso em uma rotina” em vez de um
transtorno episódico. Essa estagnação envolve dificuldade persistente de se desvincular
de estados de humor negativos e processos de atualização prejudicados diante de novas
informações (Joormann & Tanovic, 2015; Koster, De Lissnyder, Derakshan, & De Raedt,
2011).
Na verdade, uma ampla gama de pesquisas sugere que a depressão envolve rigidez nos
domínios cognitivo, comportamental, emocional e biológico (Rottenberg, 2017). Redes
depressivas são facilmente ativadas e podem ter uma forte atração ou força de “atrator”, pois
se tornam o modo de operação padrão (Cramer et al., 2016; van de Leemput et al., 2014;
Wichers, 2014). Assim, tanto a pesquisa em psicopatologia quanto uma abordagem de
sistemas complexos sugerem que os tratamentos devem interromper os padrões multimodais
que contribuem para a depressão.

PROCESSOS: MANTENDO E INIBINDO LOOPS DE FEEDBACK

Além de identificar os componentes de uma rede patológica, é importante identificar
processos de manutenção e inibição que formam ciclos de feedback. Estes são os
processos associados à entrada e permanência em um estado depressivo (ou outro
estado patológico) (Holtzheimer & Mayberg, 2011). É aqui que a abordagem de
tratamento baseada em processos (Hofmann & Hayes, 2019) pode ter mais a oferecer. Os
loops de feedback inibitórios também entram em jogo, mas são mais relevantes para a
prevenção de recaídas, conforme sugerido pelas teorias concorrentes de recuperação e
aprendizagem inibitória (Brewin, 2006; Craske et al., 2014).
Três processos de manutenção inter-relacionados têm sido documentados de forma
consistente na depressão: (a) processamento improdutivo (repetidamente passando por cima
e analisando pensamentos e sentimentos negativos), (b) evitação e (c) déficits de
processamento de recompensa (problemas de antecipação, atenção e manutenção positiva
emoções). Esses fatores bloqueiam o sistema de tal forma que há pouca diversidade de
emoções. Este é um exemplo de baixa variação que pode retardar o crescimento (SC Hayes,
Monestès, & Wilson, 2017). Dependência temporal aumentada ou inércia de afeto negativo
também foi relatada antes do início da depressão, em um episódio depressivo e antes da
recaída (Kuppens & Verduyn, 2017; Slofstra et al., 2017; Wichers et al., 2010). Os
pensamentos depressivos também circulam e se reciclam, com poucos novos insights ou
perspectivas (Watkins & Nolen-Hoeksema, 2014). O repertório de estratégias de regulação
emocional é igualmente estreito (Aldao, Nolen-Hoeksema, & Schweizer, 2010), com uma
tendência generalizada de evitar e se envolver em respostas comportamentais e fisiológicas
estereotipadas ao estresse (Rottenberg, 2017).
Para perpetuar ainda mais a depressão, existe um “bloqueio positivo” (Disner,
Beevers, Haigh, & Beck, 2011), que envolve dificuldade em reconhecer, processar e
sustentar emoções positivas (Pizzagalli, 2014). O tratamento pode ajudar a desenvolver
contrapartes mais adaptativas a esses fatores de manutenção mal-adaptativos, o que
envolve o processamento construtivo de emoções negativas e positivas, tolerância ao
estresse e um repertório mais flexível de habilidades de enfrentamento e respostas
fisiológicas (AM Hayes et al., 2015). Esses processos mais adaptativos podem servir a
uma função inibitória, competindo com ou evitando a ativação do atrator mal-adaptativo.
 Juntos, a rede depressiva e os processos de manutenção podem ser vistos como uma
unidade funcional (Nowak et al., 2017) que forma um atrator metafórico. Após avaliação
cuidadosa dos componentes do atrator, o terapeuta EBCT trabalha com o cliente para mapear
a rede patológica, da mesma forma que é feito no mapeamento de conflito (Vallacher et al.,
2015) e multimodal de Schiepek et al. (2015) modelagem ideográfica em psicoterapia. Os
clientes aprendem a reconhecer a rede e o que a desencadeia, bem como os processos
essenciais que a fortalecem e mantêm. Os terapeutas também esboçam os componentes
positivos (ou rede) da pessoa para ilustrar como o sistema positivo é menos elaborado e mais
difícil de sustentar do que a rede depressiva. Consistente com princípios de sistemas
complexos, informações adicionais sobre a história do atrator, força e grau de
entrincheiramento podem orientar as decisões sobre o tipo de mudança a induzir e quando
fazê-lo.

O programa DATA de Fisher e colegas (Fernandez et al., 2017; Fisher, 2015) poderia
ser uma adição útil a tratamentos como EBCT, especialmente se outros componentes de
rede e processos de manutenção e inibição fossem incluídos, além de sintomas
relacionados ao transtorno. Da mesma forma, o programa SNS (Schiepek et al., 2015)
pode acomodar uma gama de variáveis e pode modelar tais componentes de rede e
processos ao longo do tratamento. O SNS pode capturar a sincronização de componentes
e desestabilização de padrões em tempo real, e essas informações podem ser devolvidas
aos clientes e usadas de forma contínua ao longo do tratamento (Schiepek et al., 2015,
2016).
Ao formular um padrão depressivo multimodal e autoperpetuante, os clientes muitas
vezes experimentam clareza e algum alívio, pois os muitos problemas diferentes com os
quais têm lutado se transformam em um conjunto de problemas mais administrável. Os
problemas comórbidos muitas vezes têm componentes e processos sobrepostos que
podem ser identificados com essa abordagem, e o clínico pode direcionar os padrões
centrais e problemas no tratamento, em vez de um distúrbio ou um componente específico
do funcionamento (AM Hayes, 2015). Essa abordagem é conceitualmente semelhante à
análise funcional usada em terapias comportamentais, mas considera uma gama mais
ampla de variáveis. Tal como acontece com a análise funcional, os elementos e padrões
relevantes são específicos da pessoa e também podem ser usados nomoteticamente em
todos os indivíduos na pesquisa (SC Hayes et al., 2018). O progresso no tratamento pode
ser avaliado medindo como esses padrões mudam ao longo do tempo e se novos padrões
mais adaptativos se desenvolvem. Dessa perspectiva, os padrões antigos e novos podem
ser usados como medidas de resultado que adicionam detalhes ideográficos a outras
medidas mais tradicionais orientadas para sintomas e transtornos.

Que tipo de mudança induzir: de instantâneos

lineares a dinâmica não linear
Com um mapa das redes não adaptativas e positivas e dos processos que prendem uma
pessoa no atrator não adaptativo, a próxima etapa é formular um plano de ação - isto é, que
tipo de mudança induzir. Aqui também, as suposições sobre a natureza da mudança na
terapia foram influenciadas pela visão de que as pessoas mudam de maneira gradual e linear.
A visão tradicional também defende que a redução dos sintomas ao final do tratamento é
mantida (ou não) e pode, portanto, ser avaliada por instantâneos rápidos em intervalos de três
a seis meses. Uma abordagem de sistemas complexos abre uma perspectiva mais ampla que
está mais alinhada com outros sistemas na natureza. Existem vários tipos de mudança e os
sistemas crescem e evoluem. Se a terapia for considerada parte do desenvolvimento geral da
vida, o tipo de mudança apropriado para os problemas em um determinado momento pode
variar. Por exemplo, os clientes podem não estar prontos para um tipo de mudança
transformacional inicialmente, mas anos após o tratamento, eles podem estar em uma posição
para um autoaperfeiçoamento mais substancial. Além disso, diferentes tipos de mudança
podem ser relevantes em diferentes pontos do tratamento, como ilustramos com EBCT. Os
tipos de mudança terapêutica são fluidos

e interagir, dependendo das necessidades, recursos e objetivos de uma pessoa em

um determinado momento, de acordo com uma abordagem de tratamento baseada
em processo (SC Hayes & Hofmann, 2018).
Antes de iniciar um plano de intervenção, é fundamental avaliar a prontidão e
os recursos do cliente para a mudança. Como Scheipek et al. (2015) observam em
seus princípios genéricos de mudança terapêutica, uma pessoa deve ser estável o
suficiente para resistir à desestabilização. Isso inclui ter suporte social, recursos
básicos, motivação para mudar e não estar em crise ou no meio de eventos de
vida graves ou desestabilizadores (ver também AM Hayes e Strauss, 1998;
Schiepek et al., 2019).
Usamos a paisagem atratora metafórica para caracterizar o processo de mudança em
psicoterapia, usando a depressão como exemplo. Essa conceituação também pode ser
aplicada a outros problemas clínicos, especialmente aqueles que tendem a ser recorrentes ou
crônicos, como abuso de substâncias, transtornos alimentares e transtornos de personalidade.
A Figura 8.1 mostra os componentes do modelo NDT (AM Hayes & Andrews, no prelo; AM
Hayes et al., 2015) e diferentes tipos de mudança terapêutica. Nós nos concentramos em dois
possíveis estados atratores e nas redes associadas, mal-adaptativa e adaptativa. É possível
que mais de dois padrões sejam relevantes, e não está claro se os estados e componentes
patológicos e mais adaptativos são de fato separados. Essas são questões empíricas
importantes que podem ser investigadas, mas para fins ilustrativos, seguimos a abordagem de
modelagem de dois atratores usada para descrever conflito intratável (Coleman, 2018) e
resiliência em outros sistemas (Scheffer et al., 2018). Também é possível, e de fato provável,
que as conexões entre nós em uma rede sejam positivas e negativas em valência, mas para
simplificar, não indicamos a valência das conexões entre nós nessas redes hipotéticas.
O lado direito do primeiro painel na Figura 8.1 mostra um poço profundo, semelhante ao
conceito de um sulco de depressão que é fácil de entrar e difícil de sair (Holtzheimer &
Mayberg, 2011). A bola, que representa o estado do sistema, retorna rapidamente à rotina se
perturbada. Na linguagem de rede, esse atrator é uma rede depressiva de cognições,
emoções, comportamentos e componentes fisiológicos que é bem estabelecida, facilmente
ativada e difícil de desligar. Os processos de manutenção (processamento improdutivo,
evasão e bloqueio positivo) fortalecem a rede, criando espirais descendentes que se
autoperpetuam. Em contraste, os componentes mais positivos ou adaptativos mostrados no
lado esquerdo do painel 1 são fracos e fracamente conectados, e alguns nós não estão
conectados de forma alguma. Assim, não existe um atrator alternativo, e as perturbações são
provavelmente seguidas por um retorno à rotina (resiliência do sistema). Nos casos em que a
depressão não é tão profunda e a pessoa também tem uma maneira mais saudável de
funcionar, a terapia pode se concentrar em mudar a pessoa do padrão mal-adaptativo para um
mais adaptativo de funcionamento. Para outros com padrões patológicos mais bem
estabelecidos, a terapia pode envolver a construção de um atrator positivo, reduzindo os
processos que mantêm o atrator patológico e ativando e desestabilizando a rede depressiva
(ver painel 2, lado direito) para facilitar

mudança - por exemplo, como em terapias de exposição e abordagens focadas na

emoção e baseadas em esquemas.

Figura 8.1. Modelo de Desestabilização e Transição de Rede (NDT)

Como o novo atrator é inicialmente fraco, ele deve ser ativado repetidamente e exercido
em diferentes contextos, criando espirais ascendentes de desenvolvimento contínuo (painel 3,
lado esquerdo), conforme descrito nas variantes da abordagem "ampliar e construir"
(Fredrickson & Joiner, 2018; Garland, Geschwind, Peeters, & Wichers, 2015). A repetição
pode fortalecer o novo atrator de forma que se torne dominante. Também pode ser usado para
desativar ou inibir o padrão patológico,

que ainda pode ser ativado, conforme proposto pela teoria da aprendizagem
inibitória (Craske et al., 2014).
A paisagem atratora e as metáforas de rede podem ser úteis para conceituar as
diferentes formas de mudança terapêutica e o tipo de perturbação que pode iniciar o
movimento e a mudança sustentável. Descrevemos em mais detalhes abaixo exemplos
de diferentes tipos de mudança terapêutica.

AJUSTES QUE NÃO EXIGEM REORGANIZAÇÃO

Alguns problemas requerem apenas pequenos ajustes para melhorar o
funcionamento e não requerem reconfiguração do atrator mal-adaptativo. Esse tipo de
mudança pode ser tudo o que é necessário, ou pode ser um ajuste que melhore o
funcionamento a curto prazo. Também é possível que uma pessoa não esteja pronta ou
não tenha os recursos para suportar modificações mais substanciais. Com a repetição,
essas estratégias têm o potencial de facilitar a mudança do atrator, e algumas delas
também entram em ação após a recuperação para evitar recaídas.
Criando o potencial para o desenvolvimento de padrões mais adaptáveis. Isso pode incluir
estratégias para aumentar a prontidão para a mudança, como entrevistas motivacionais
(Miller & Rollnick, 2012) e terapias de apoio ou psicoeducação. Aumentar o acesso a
recursos é outra forma de criar uma plataforma para mudanças mais positivas, como
fornecer aconselhamento financeiro ou profissional, creche ou outros recursos que podem
estabilizar aspectos da vida diária. Um ambiente estável, como uma casa segura para
violência doméstica ou uma casa sóbria para aqueles que lutam contra o abuso de
substâncias, também pode ajudar a criar o potencial de mudança. Outras intervenções,
como a estratégia comportamental de modelagem gradual, são relevantes, assim como o
conceito de “cutucar” as pessoas para um melhor comportamento e escolhas alterando o
ambiente, a política ou as contingências (Thaler, 2018; Thaler & Sunstein, 2009). A própria
relação terapêutica também pode fornecer essas condições facilitadoras (Schiepek et al.,
2015).
Reduzindo danos ou efeitos negativos de padrões desadaptativos. Estratégias de redução
de danos (Marlatt & Witkiewitz, 2010) são bons exemplos desse tipo de modificação. Um
viciado em heroína pode receber agulhas limpas para prevenir infecções e a propagação
de doenças, se essa pessoa não estiver pronta para se submeter a um tratamento
completo para o vício. Aqueles que se machucam podem aprender outras maneiras de
lidar com emoções difíceis que causam menos danos (Lynch, Trost, Salsman, & Linehan,
2007), mesmo que ainda estejam atolados em padrões não adaptativos. As estratégias de
redução de danos encontram as pessoas onde elas estão e podem aumentar a motivação
para mais mudanças e o potencial para o desenvolvimento de padrões mais adaptativos.
Mudando o limite de ativação. Este conjunto de estratégias não foi projetado para alterar os
atratores diretamente, mas, em vez disso, para aumentar ou diminuir a sensibilidade do
atrator. No entanto, com o tempo e com a repetição, essas estratégias podem mudar a
paisagem do atrator, diminuindo ou aumentando a força de um patológico ou mais

atrator adaptativo. Por exemplo, as habilidades de tolerância ao estresse e meditação

mindfulness podem ter o efeito de ajustar a sensibilidade para cima ou para baixo
(Hölzel et al., 2011). O tratamento de afeto positivo de Craske, Treanor, Conway,
Zbozinek e Vervliet (2016) é projetado para ativar e aumentar repetidamente a
sensibilidade do sistema de emoções positivas e fortalecê-lo ao longo do tempo.
Desativando ou Removendo o Atrator Desadaptativo. Aqui, novamente, o atrator não é
alterado diretamente, mas os clientes podem aprender estratégias que podem funcionar como
um interruptor de disparo ou podem ajudá-los a sair do poço se começarem a deslizar para
dentro dele. Em um artigo recente sobre o aprimoramento da aprendizagem em terapia,
Bruijniks, DeRubeis, Hollon e Huibers (2019) também descrevem esse tipo de mudança. Os
clientes podem saber quando o padrão mal-adaptativo está sendo ativado e se desprender
dele. Mindfulness e estratégias baseadas na aceitação podem ser usadas para liberar e
mudar hábitos inúteis na vida cotidiana, durante a terapia e após a terapia (SC Hayes,
Strosahl,
& Wilson, 2011; Segal & Teasdale, 2018). Essas estratégias podem ser usadas para
mudar para modos de funcionamento mais adaptativos ou para competir ou inibir a
ativação do atrator mal-adaptativo (Brewin et al. 2006; Craske et al., 2014).
Compensando ou substituindo o atrator desadaptativo. Os padrões antigos podem
permanecer intactos, mas a pessoa pode aprender ou trazer habilidades online que
compensem um déficit ou padrões problemáticos (Bruijniks et al., 2019). Por exemplo,
no programa de apego e recuperação biocomportamental de Dozier (Dozier, Bernard,
& Roben, 2017), os terapeutas ensinam estilos parentais saudáveis para criar pais
adotivos de bebês maltratados e ajudar esses cuidadores a superar seus próprios
padrões de apego não adaptativos. Da mesma forma, o treinamento de habilidades
sociais pode ajudar a compensar o afeto plano e os sintomas negativos associados à
esquizofrenia (por exemplo, Bellack, Mueser, Gingerich, & Agresta, 2013).

TRANSIÇÕES QUE INDUZEM A REORGANIZAÇÃO E

MUDANÇA PARA UM NOVO ATRATOR
Alguns problemas exigem um tipo de transição mais turbulento, muitas vezes não linear,
que envolve padrões disfuncionais entrincheirados desestabilizadores (Gelo & Salvatore,
2016; AM Hayes et al., 2015; Wichers et al., 2019). Por exemplo, na depressão crônica e
recorrente, os padrões foram ativados repetidamente ao longo do tempo e contextos de tal
forma que têm uma atração muito forte e tendem a dominar a dinâmica do sistema. É difícil
que a mudança ocorra sem um choque no sistema, o que na terapia frequentemente envolve
a criação de dissonância e, como Coleman et al. (2011) descrevem, atingindo um "limiar de
inconsistência". Este é um ponto de inflexão em que os desafios para o sistema não podem
mais ser desviados ou assimilados (ver também Bruijniks et al., 2019). Em experiências
transformacionais fora da terapia, Baumeister (1994) descreve uma "cristalização de
descontentamento", e no abuso crônico de substâncias, Miller e C'de Baca (2001) descrevem
um ponto semelhante em que a insatisfação e angústia ao longo do tempo e situações se
unem, colocando a pessoa à beira da transição. Isso pode ser semelhante ao aumento de

sincronização (correlação entre os elementos) e desaceleração crítica que são os

primeiros sinais de alerta de mudança do sistema em psicopatologia (van de
Leemput et al., 2014; Wichers et al., 2019)
O tratamento da depressão que desenvolvemos, EBCT (AM Hayes et al., 2007a,
2014), foi projetado especificamente para induzir esse tipo de mudança desestabilizadora.
A EBCT surgiu de nossa pesquisa sobre o processo de mudança nas terapias cognitivo-
comportamentais (TCC) para três problemas clínicos particularmente arraigados:
depressão crônica, transtorno de estresse pós-traumático e transtornos de personalidade
esquiva e obsessivo-compulsiva. Esses transtornos também são caracterizados por três
processos de manutenção comuns: processamento improdutivo, evitação e um sistema
disfuncional de emoções positivas. EBCT é uma maneira útil de ilustrar como os princípios
da ciência de sistemas complexos podem ser aplicados, porque funde esses princípios em
uma estrutura de CBT e induz vários tipos de mudança, incluindo o tipo desestabilizador
de transição.
Depois de identificar os componentes da rede depressiva da pessoa e os processos
de manutenção, a primeira etapa no processo de mudança é se preparar para ela. Para
reduzir a geração contínua de estresse e desenvolver o potencial para um funcionamento
mais adaptável, a primeira fase da EBCT se concentra no ensino de habilidades de
gerenciamento de estresse e tolerância ao estresse, bem como hábitos de vida saudáveis
relacionados ao sono, alimentação, exercícios e meditação consciente. Uma tarefa
importante é trabalhar diretamente na redução dos três processos que mantêm o
bloqueio. Essa fase geralmente traz melhora incremental nos sintomas depressivos e
aumenta a energia e os recursos para mudanças futuras.
Em seguida, a EBCT aplica o segundo componente do modelo NDT (AM Hayes &
Andrews, no prelo; AM Hayes et al., 2015) para desestabilizar os padrões e processos de
depressão e mover os clientes em direção a um funcionamento mais adaptativo. Uma
combinação de técnicas focadas em exposição e esquema é usada para ativar a rede
depressiva e induzir dissonância, introduzindo novas informações e experiências que
violam as expectativas e desafiam a rede antiga (Craske et al., 2014; Foa et al., 2006).
Este distúrbio pode aumentar a flexibilidade e permitir novas associações e aprendizagem
(processamento cognitivo-emocional) não possíveis com a rigidez anterior e fortes ciclos
de feedback de manutenção. Este tipo de mudança é precedido por um período de
exacerbação e variabilidade de sintomas transitórios que pode ser um sinal de alerta
precoce de transição (AM Hayes et al., 2007a; AM Hayes & Yasinski, 2015; Schiepek &
Strunk, 2010; Wichers et al. , 2019). Nossa pesquisa também mostra que mais
processamento cognitivo-emocional durante este período de desestabilização prediz mais
melhora nos sintomas na EBCT para depressão (AM Hayes et al., 2007a) e na terapia
cognitiva para transtornos de personalidade (AM Hayes & Yasinski, 2015). As técnicas
desestabilizadoras podem induzir o tipo de variabilidade crítica para o crescimento e a
adaptação contínua (SC Hayes et al., 2017).
 De acordo com uma abordagem de sistemas complexos e teoria de aprendizagem
moderna, a rede patológica pode ser mais fraca, mas não desapareceu e pode ser

reativado rapidamente. A nova aprendizagem também pode servir a uma função

inibitória (Brewin, 2006; Craske et al., 2014) para competir com ou prevenir um retorno
ao antigo atrator. Aplicando o terceiro componente do modelo NDT (AM Hayes &
Andrews, no prelo; AM Hayes et al. 2015), o EBCT se concentra em construir e
exercitar o novo atrator mais adaptativo. Trata-se de mapear a rede positiva atual,
vivê-la em exercícios terapêuticos e interações diárias e também elaborá-la em
exercícios de escrita. Os clientes também aplicam novas habilidades em exercícios de
prevenção de recaídas.
Em resumo, o tipo de mudança terapêutica descrita nesta seção envolve a
diminuição dos processos que mantêm a depressão, desestabilizando a rede
depressiva e desenvolvendo uma rede mais adaptativa que pode servir a uma
função inibitória.

Conceitualizando a recaída: da manutenção à

mudança e desenvolvimento contínuos
Uma área que tem recebido menos atenção é o processo de mudança após a fase
aguda da terapia. Esse período é normalmente visto como relativamente suave, e os
pesquisadores avaliam a manutenção dos resultados do tratamento em intervalos de
vários meses. Witkiewitz e Marlatt (2007) propõem que a recaída tem sido difícil de prever
devido à dependência de modelos lineares e contínuos de recaída, e eles descrevem
métodos não lineares para capturar melhor o caminho rochoso de recuperação. A
mudança é mais frágil no período de tempo após o tratamento, e o monitoramento
contínuo e frequente de redes, processos de manutenção e inibição e sintomas podem
fornecer uma rica fonte de informações para entender melhor o que acontece após a
mudança ser induzida. Se os primeiros sinais de alerta de transição iminente puderem ser
identificados, então técnicas como intervenções "just-in-time" podem ser adaptadas e
implantadas para uma pessoa específica com base nos dados e padrões anteriores e em
andamento dessa pessoa, como está sendo feito após o tratamento para abuso de
substâncias e esquizofrenia (Nahum-Shani et al., 2017). Schiepek et al. (2011) ilustram
como métodos de sistemas dinâmicos podem ser usados para identificar os primeiros
sinais de alerta de transição e destacar os pontos de intervenção para aqueles com alto
risco de suicídio.

Possibilidades e desafios para o futuro

Até recentemente, a pesquisa em psicoterapia era limitada pela suposição de redução linear
simples dos sintomas e pela coleta de dados de baixa densidade ao longo do tratamento. As
ferramentas de avaliação ecológica momentânea (Ebner-Priemer, 2018) e vários aplicativos
de smartphone, tecnologia vestível e sistemas de coleta de dados passivos (por exemplo, a
coleta automática de atividade, localização, frequência de uso de mídia social) mudam isso.
Essas ferramentas agora estão prontamente

Estão disponíveis e abrem muitas possibilidades para os tipos de questões que os

pesquisadores da psicoterapia podem buscar e as maneiras pelas quais a avaliação e a
psicoterapia podem ser conduzidas. Agora podemos coletar a densidade de dados
necessária para examinar redes de patologia e saúde, manutenção e inibição de
processos e dinâmica do sistema ao longo do tempo. Podemos estudar diferentes tipos de
mudança, se a terapia apenas melhora as redes patológicas ou também ajuda os clientes
a desenvolver padrões mais adaptativos, e como as mudanças terapêuticas se mantêm
ou melhoram após o término da terapia. Descontinuidades nos padrões de mudança de
sintomas podem ser usadas para revelar técnicas de terapia e processos de mudança do
cliente que podem estar impulsionando a melhoria ou resposta fraca (AM Hayes et al.,
2007a, 2007c). Um desafio restante é melhorar as ferramentas para examinar as
mudanças na dinâmica da conectividade da rede quando as suposições de
estacionariedade são violadas, especialmente ao estudar tipos desestabilizadores de
mudança.
Com os dispositivos móveis e sem fio, agora é possível não apenas coletar dados no
contexto do dia a dia, mas também intervir nesse contexto. Esse monitoramento pode
permitir o desenvolvimento e a avaliação de estratégias de tratamento adaptativas
contínuas que dependem da resposta e do contexto da pessoa (Liao, Klasnja, Tewari, &
Murphy, 2015). Marcadores de estabilidade e instabilidade de padrão podem destacar
pontos de vulnerabilidade e oportunidade para intervenções just-in-time (Nahum-Shani et
al., 2017). Por exemplo, as intervenções podem ser adaptadas para serem ativadas
quando o GPS do smartphone de uma pessoa detecta a proximidade de uma loja de
bebidas ou outro ambiente pessoal de alto risco para obter ou usar a substância que
estava abusando (Nahum-Shani et al., 2017).
Esta abordagem de saúde móvel ou “mHealth” leva a terapia para a vida diária da
pessoa, e abordagens estatísticas e metodológicas estão sendo desenvolvidas para
pesquisar este tipo de intervenção contínua e dinâmica (Liao et al., 2015). A
psicoterapia pode avançar ainda mais ao adicionar vários fluxos de dados que não
dependem apenas de autorrelatos frequentes, o que pode ser bastante oneroso. Por
exemplo, Briffault, Morgiève e Courtet (2018) descrevem como os dados coletados
passivamente podem ser adicionados às informações de saúde de um indivíduo,
incluindo monitoramento de dieta e condicionamento, níveis de atividade, uso de mídia
social e pegada, e saúde física (por exemplo, frequência cardíaca ou monitoramento
de glicose). A análise de texto também pode ser adicionada para analisar
comunicações eletrônicas ou dados narrativos (Cummings, Hayes, Saint, & Park,
2014). Além disso, Briffault et al. (2018) descreve a possibilidade de usar um sistema
de "big data" para reunir grandes quantidades de dados entre indivíduos que podem
ser examinados no nível de uma comunidade, cidade ou país. Esse banco de dados
pode revelar padrões e preditores de saúde mental e física, fazendo uso de dados de
escalas micro, macro e meso para informar o cuidado.
Uma estrutura comum de sistemas adaptativos complexos traz a possibilidade de reunir
equipes de pesquisadores de todas as ciências para estudar uma ampla gama de sistemas. O
trabalho interdisciplinar na resolução de conflitos é um exemplo disso. O recentemente
desenvolvido Instituto de Estudos Avançados (IAS) em Amsterdã é um exemplo de uma
equipe de pesquisadores de sistemas complexos assumindo a saúde mental
como uma das áreas de pesquisa sendo conduzidas em escalas micro, macro e
meso. Esse tipo de pesquisa não apenas ajuda o indivíduo, mas também pode ter
implicações na saúde pública e nas políticas.
Este é um momento empolgante no desenvolvimento da ciência de intervenção, e
as teorias e métodos da ciência de sistemas complexos conectam nosso campo com
uma variedade de outras ciências e disciplinas. A abordagem baseada em processos
para o tratamento descrita neste livro pode fornecer um roteiro à medida que nos
afastamos de uma ênfase exagerada em diagnósticos clínicos, orientações teóricas e
abordagens de variáveis únicas para tratamento e pesquisa.

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CAPÍTULO 9:

Flexibilidade psicológica na dor crônica

Explorando a relevância de um modelo baseado em

processo para o desenvolvimento de tratamento

Lance M. McCracken, PhD

Universidade de Uppsala

Agora é bem conhecido que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode ajudar as

pessoas, principalmente quando seus problemas estão centrados em depressão e ansiedade
(Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Tolin, 2010), mas também pode ser eficaz em o
contexto de condições de saúde física, como dor crônica (Williams, Eccleston, & Morley, 2012)
e outros. Esses benefícios foram demonstrados com métodos convencionais de terapia
cognitiva, bem como abordagens específicas dentro da TCC (como ativação comportamental;
Cuijpers, van Straten, & Warmerdam, 2007) e tratamentos relacionados (como tratamentos
baseados em atenção plena; Khoury et al., 2013). Também há um caso convincente de que os
efeitos da TCC podem ser duradouros (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006). No entanto, o
trabalho de desenvolvimento da TCC ainda não foi concluído. Médicos, destinatários de
tratamento e sistemas de atendimento desejam tratamentos melhores, mais eficientes e mais
acessíveis que produzam efeitos significativos e mais duradouros que se refletem amplamente
em vários domínios de resultados. Em outras palavras, os stakeholders querem progresso.
Existem muitas abordagens de tratamento para amenizar os problemas que podem
ocorrer na saúde e no bem-estar humanos. A maioria desses tratamentos é definida por
métodos específicos que caracterizam cada abordagem, além de amplas tradições e filosofias.
Algumas dessas abordagens, como a TCC, são conhecidas empiricamente por serem úteis,
mas geralmente o que isso significa é apenas que há uma relação positiva entre a aplicação
dos métodos e os resultados medidos após a aplicação desses métodos. Implicitamente, a
questão norteadora da pesquisa para produzir melhores tratamentos nesta abordagem é como
identificar qual método é o melhor. Esta é uma pergunta natural de se fazer, mas, ao mesmo
tempo, é uma ferramenta bastante brusca para criar progresso. Isso sugere que precisamos
continuar comparando métodos ou grupos de métodos para encontrar aquele claramente
superior e, assim que o fizermos, inventar um novo para dar o próximo passo à frente. No
entanto, pode ser difícil detectar pequenas melhorias incrementais entre as alternativas

tratamentos, e essa abordagem não nos orienta na invenção de novos tratamentos

- apenas nos diz como avaliá-los quando aparecem.
O presente volume, e a virada para a CBT baseada em processos de forma mais
geral (Hayes & Hofmann, 2018b), sublinha o quanto o campo está agora focando sua
atenção em processos de mudança como uma forma de progredir mais. A fim de criar
progresso mais rapidamente, existe um amplo consenso na TCC de que precisamos
mostrar como os resultados são obtidos (por exemplo, Lemmens, Muller, Arntz, & Hibers,
2016; Lemmens et al., 2017; Longmore & Worrell, 2007) , para quem e em que
circunstâncias. Essas questões funcionais são importantes porque fornecem a base para
a obtenção de melhores resultados no futuro.

Desenvolvimento de tratamento baseado em processo

Usar uma abordagem baseada em processos como guia para o desenvolvimento do
próprio tratamento requer orientação. O desenvolvimento do tratamento baseado em
processo precisa atender a certos critérios de sucesso que demonstram utilidade
potencial, de forma que o progresso possa ser mostrado conforme o desenvolvimento
prossegue. Um bom modelo baseado em processo para o desenvolvimento de tratamento
deve incluir um modelo teórico claro e progressivo baseado em suposições filosóficas
explícitas e princípios psicológicos básicos conhecidos (Hayes, Levin, Plumb-Vilardaga,
Villatte, & Pistorello, 2013a; Hayes, Long, Levin , & Follette, 2013b; Kazdin, 2007). Sem
esta base, o trabalho de desenvolvimento pode não se encaixar muito bem, e fluxos
separados dentro da tradição de pesquisa e desenvolvimento podem derivar para
suposições ou objetivos contraditórios. Com um modelo e suposições em mãos, uma
abordagem baseada empiricamente para testar e refinar o modelo pode começar.
Qualquer modelo útil neste estágio conterá processos ou facetas de componentes
específicos. Do ponto de vista prático ou aplicado, eles precisam:
ser específicos, validamente mensuráveis e relacionar-se uns com os outros
de maneiras que sejam coerentes com o modelo subjacente.
relacionar-se com resultados de interesse como uma base para prever e
influenciar esses resultados.
relacionar ou refletir com sensibilidade as mudanças nos resultados produzidos
pelos métodos de tratamento, a fim de garantir que esses métodos sejam
praticamente modificáveis e coerentes com a teoria subjacente.
mediar estatisticamente os efeitos do tratamento nos resultados e, eventualmente,
atender aos critérios como mecanismos de mudança causalmente necessários e
suficientes.
comparar favoravelmente a processos potencialmente mediadores
alternativos e relacionar-se aos resultados do tratamento, mesmo levando em
consideração modelos de mudança potencialmente concorrentes.
informam a identificação dos moderadores dos efeitos do tratamento ou eles
próprios atuam como moderadores dos efeitos do tratamento.

Um modelo com peças de componentes que podem demonstrar esses recursos constrói
um caso para utilidade demonstrada como uma ferramenta baseada em processo para
melhorar o tratamento.
Usando evidências principalmente de estudos de dor crônica, o capítulo atual
examinará cada uma dessas características em relação a um modelo específico baseado
em processo, o modelo de flexibilidade psicológica (FP). Este modelo é um modelo
baseado em processo adequado para examinar porque é teoricamente baseado em um
conjunto coerente de princípios psicológicos básicos e um conjunto de suposições
filosóficas claras (Hayes, Villatte, Levin, & Hildebrandt, 2011; Hayes et al., 2013a;
Vilardaga, Hayes, Levin, & Muto, 2009). A dor crônica é uma condição apropriada a se
considerar porque representa um importante problema de saúde que compartilha
características com muitos outros problemas de saúde - particularmente condições físicas
crônicas e incapacitantes - e representa uma das primeiras aplicações abrangentes do
modelo de FP. Seu status de implementação relativamente inicial desse modelo indica que
ele fornece um período de tempo adequado para fornecer um teste de progresso justo,
porém rigoroso.

O modelo de flexibilidade psicológica

O modelo PF é um modelo de bem-estar e desempenho humano baseado em uma
abordagem de ciência comportamental contextual (Hayes, Barnes-Homes, & Wilson,
2012; Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006; Zettle, Hayes, Barnes -Holmes, &
Biglan, 2016). Esta abordagem tem uma unidade específica de análise (o "agir no
contexto"), tem critérios de verdade específicos ("pragmatismo", que é demonstrado por
meio do cumprimento de metas), é consistente com a ciência evolucionária e aplica uma
estrutura evolutiva para a atividade de os próprios cientistas (Hayes et al., 2012). É um
modelo no qual o comportamento e a mudança de comportamento são resultados, não
sintomas ou síndromes. Ela enfatiza o papel da função e do contexto dos eventos
psicológicos mais do que sua forma ou frequência. Inclui seis facetas: aceitação, desfusão
cognitiva, atenção focada no presente, eu como contexto, valores e ação comprometida
(Hayes et al., 2006). Às vezes, eles também são resumidos como um comportamento que
implica que é aberto, consciente e ativo (Hayes et al., 2011).

Podemos avaliar as facetas da flexibilidade

psicológica?
 A primeira pergunta a se fazer na avaliação do modelo de FP como uma ferramenta de
desenvolvimento de tratamento é ver se as facetas da FP, conforme o modelo as especifica,
podem ser avaliadas de maneira válida. A evidência sugere que eles podem ser. Por exemplo,
a primeira medida publicada de aceitação na dor crônica apareceu há vinte anos (McCracken,
1998). Desde então, a aceitação da dor se tornou uma das variáveis mais frequentemente
avaliadas na pesquisa clínica com dor crônica

populações. A referência-chave atual para uma medida comum de aceitação da dor crônica -
o Questionário de Aceitação de Dor Crônica (McCracken, Vowles,
& Eccleston, 2004) - foi citado mais de mil vezes, e os resultados mostram que a
medida está bem validada.
Medidas de outros aspectos do modelo de FP foram aparecendo gradativamente
e, em cada caso, acrescentaram informações com sucesso para a compreensão da
dor crônica. Existem dados publicados de medidas de (des) fusão cognitiva em
pessoas com dor crônica que constituem evidência para a validade das medidas
utilizadas, incluindo o Questionário de Fusão Cognitiva (Gillanders et al., 2014;
McCracken, Gutiérrez-Martínez, & Smyth 2013a; McCracken et al., 2014) e a
Experiences Question (Fresco et al., 2007), que é uma medida de descentramento
(McCracken, Barker, & Chilcot 2014a), um processo consistente com a desfusão
cognitiva.
Da mesma forma, existem métodos validados para medir a consciência do momento
presente que têm sido usados em estudos de pessoas com dor crônica, como a Escala de
Conscientização da Atenção Consciente (Brown & Ryan, 2003), que parece específica e
psicometricamente adequada para esse fim (por exemplo , McCracken, Gauntlett-Gilbert, &
Vowles, 2007a; McCracken & Thompson, 2009). Há também uma medida recentemente
validada de auto-contexto desenvolvida em uma amostra de pessoas com dor crônica, o Self
Experiences Questionnaire (Yu, McCracken,
& Norton, 2016), o que ajuda a explicar os resultados clínicos. As medidas de valores
validadas incluem o Inventário de Valores de Dor Crônica (McCracken & Yang, 2006) e
a Escala de Vida Engajada (Trompetter et al., 2013). Finalmente, há pelo menos uma
medida validada de ação comprometida, mais uma vez desenvolvida em uma amostra
de pessoas com dor crônica, chamada de Questionário de Ação Comprometida
(Bailey, Vowles, Witkiewitz, Sowden, & Ashworth, 2016; McCracken, 2013;
McCracken, Chilcot e Norton, 2015a).
Outras medidas que foram demonstradas como validadas ou que foram
desenvolvidas e validadas em amostras de dor crônica incluem o Questionário de
Aceitação e Ação (Bond et al. 2011; ver McCracken & Zhao-O'Brien, 2010) e a
Inflexibilidade Psicológica em Escala de dor (Wicksell, Renofalt, Olsson, Bond e Melin,
2008b). Ambas as medidas têm o objetivo de refletir de forma mais geral FP ou
inflexibilidade psicológica.
Cada medida atual que avalia essas facetas do FP foi validada por meio de análises que
testam as correlações significativas esperadas com outras facetas. Essas análises geralmente
incluíram aceitação e frequentemente incluíram várias facetas também. Há uma dúvida sobre
se os dados de autorrelato são capazes de refletir o modelo de FP de seis partes. As análises
desses dados mostram que os seis processos estão inter-relacionados, conforme especificado
no modelo, mas não podem ser detectados como seis fatores estatisticamente separados. Por
exemplo, em um estudo sobre dor crônica, três fatores emergiram de um conjunto de medidas
destinadas a refletir de forma abrangente a FP (Vowles, Sowden, & Ashworth, 2014b). Os
fatores identificados incluem Desfusão e Aceitação, Valores e Ação Comprometida, e

Conscientização (Vowles et al., 2014b). Em um estudo semelhante, um modelo

“bifator” de ordem superior emergiu na análise fatorial confirmatória de quatro medidas
diferentes de facetas de FP (Scott, Hann, & McCracken, 2016a). O modelo bifatorial
consistia em um fator geral de Aceitação ou Abertura, bem como fatores de
Descentralização e Ação Comprometida relacionados e parcialmente distintos.
Curiosamente, em ambos os estudos, os dados parecem ser mais coerentes em torno
da conceituação de FP de três partes “aberta, ciente e ativa” (Hayes et al., 2011) do
que em torno da versão de seis partes.

A flexibilidade psicológica pode nos ajudar a prever

e influenciar o comportamento?
Dado que é possível avaliar as facetas da FP, a próxima questão é quão bom é o
trabalho dessas medidas ao explicar os resultados e sugerir opções de tratamento. Ainda
não houve uma revisão abrangente das evidências de associações entre as facetas da FP
e as principais variáveis de desfecho clínico na dor crônica. Tal revisão seria muito
desejável e informativa. No entanto, uma revisão publicada - que inclui vinte e três
estudos de medidas de aceitação para dor crônica - mostra que a aceitação é muitas
vezes moderada a altamente associada a medidas de ansiedade, depressão, deficiência
física e psicossocial, status de trabalho, uso de medicamentos e visitas a cuidados de
saúde para a dor (Reneman, Dijkstra, Geertzen, & Dijkstra, 2010).
Da mesma forma, dados de estudos sobre desfusão cognitiva mostram correlações
moderadas a altas com medidas de depressão, deficiência psicossocial, saúde mental,
funcionamento social e saúde geral (McCracken, Gutiérrez-Martínez, & Smyth, 2013a;
McCracken, Barker, & Chilcot 2014a; McCracken, DaSilva, Skillicorn e Doherty, 2014b).
Esses estudos não mostram correlações entre a desfusão cognitiva e o funcionamento
físico ou deficiência, mas ambos mostram que a desfusão cognitiva é capaz de explicar
uma variação significativa nos resultados clínicos, independentemente da contribuição da
dor e da aceitação, particularmente para depressão, deficiência psicossocial e mental
saúde.
Tanto a atenção focada no presente quanto a identidade como contexto também
demonstraram associações significativas com os principais resultados de interesse. A
atenção focada no presente, medida por meio da atenção plena, demonstrou correlações
moderadas a altas com depressão, ansiedade, deficiência psicossocial, deficiência física,
uso de medicamentos e vigilância (McCracken et al., 2007a; McCracken & Velleman,
2010). Mais uma vez, para depressão, ansiedade, deficiência psicossocial e deficiência
física, a contribuição para a variação nos resultados permaneceu após o controle da
contribuição da dor e aceitação. Até agora, as medidas de auto-contexto mostraram
correlações pequenas a moderadas com depressão, trabalho e ajuste social e
interferência da dor em grandes amostras de pessoas com condições heterogêneas de
dor crônica e fibromialgia (Yu et al., 2016; Yu, Norton , Almarzooqi, & McCracken, 2017a).
 A ação baseada em valores também demonstrou correlações moderadas com
medidas de depressão, ansiedade, deficiência psicossocial e deficiência física em uma
amostra de pessoas com dor crônica, com a contribuição da ação baseada em valores
remanescente para depressão e deficiência psicossocial após o controle para aceitação (
McCracken & Yang, 2006). Finalmente, foi demonstrado que a ação comprometida se
correlaciona, novamente de moderada a alta, com depressão, funcionamento social,
saúde mental e saúde geral, e fracamente com funcionamento físico (Åkerblom, Perrin,
Rivano Fischer, & McCracken, 2016; McCracken, 2013) . Conforme demonstrado para as
outras facetas, o papel da ação comprometida permaneceu significativo nas análises
multivariadas, independentemente da contribuição da dor e da aceitação, bem como do
medo do movimento.
Além desses estudos relativamente diretos sobre a relação entre as facetas da FP e
medidas de resultados, também existem análises de modelos um pouco mais complexos das
facetas, particularmente aceitação, como fatores de interação ou contextuais. Por exemplo,
em um estudo anterior desse tipo, testamos um modelo que examina o impacto do medo da
ansiedade na dor crônica (McCracken & Keogh, 2009). Mostramos que o medo da ansiedade
está geralmente moderadamente associado à ansiedade, depressão e incapacidade
relacionadas à dor, mas quando aceitação, atenção focada no presente e ação baseada em
valores são levadas em consideração em um modelo multivariado, essas associações são
reduzidas a não -significado. Em outro grande estudo empregando modelagem de equações
estruturais, Fish, McGuire, Hogan, Morrison e Stewart (2010) mostraram que a aceitação
relacionada à dor media parcialmente a relação entre a intensidade da dor e a interferência
relacionada à dor no sofrimento emocional. Um estudo mais recente usando métodos
estatísticos semelhantes (Lykkegaard, Vang, Vaegter, & Andersen, 2017) descobriu que a
aceitação da dor media componentes do conhecido modelo de medo-evitação da dor crônica,
ajudando a esclarecer as relações entre dor e catastrofização também como entre crenças
catastrofizantes e para evitar o medo.
Os resultados desses modelos mais complexos e interativos sugerem que os
efeitos da dor ou pensamentos angustiantes sobre o funcionamento podem
depender de facetas da FP. Esses resultados sugerem que o contexto é
importante: os eventos psicológicos são configurações que determinam a influência
de outros eventos psicológicos. No entanto, é importante notar que a maioria dos
estudos apresentados aqui são de natureza transversal e, portanto, não podem
abordar questões de causa e efeito. Eles fornecem uma base para previsão, mas
não necessariamente influenciam. Existem alguns estudos prospectivos nesta área
que se concentraram na aceitação e ambos apoiam uma relação entre esse
aspecto da FP e um melhor funcionamento ao longo do tempo (McCracken &
Eccleston, 2005; McCracken, Vowles, & Gauntlett-Gilbert, 2007b).

As medidas de flexibilidade psicológica são

sensíveis a mudanças durante o tratamento?
Se um conjunto de processos de tratamento não pode demonstrar mudança em um
contexto de tratamento, particularmente aquele que é projetado para produzir mudança, então
eles não podem ser considerados como parte de um modelo baseado em processo útil. No
entanto, uma falha em mostrar a mudança não indica necessariamente falha do modelo - pode
indicar falha da tecnologia de tratamento ou falha da instrumentação de avaliação. Ao mesmo
tempo, as medidas devem eventualmente mostrar mudanças com base nos métodos que as
visam ou o modelo não pode ser testado e, portanto, não é conhecido por ser útil.
Descobriu-se que cada faceta individual do FP muda de acordo com os métodos que
visam atingi-los. A aceitação é a mais estudada (Daly-Eichenhardt, Scott, Howard-Jones,
Nicolaou, & McCracken, 2016; McCracken, Sato, & Taylor, 2013b; McCracken, Vowles, &
Eccleston, 2005; McCracken et al., 2015b; Vowles & McCracken, 2008; Vowles,
McCracken, & Eccleston, 2007; Vowles, Witkiewitz, Sowden, & Ashworth, 2014c; Yu,
Norton, & McCracken, 2017b), e geralmente produz tamanhos de efeito grandes e não
controlados e entre condições médias a grandes tamanhos de efeito em ensaios clínicos
randomizados (RCTs) (Alonso-Fernandez, Lopez-Lopez, Lodata, Gonzalez, & Ifell, 2016;
Buhrman et al., 2013; Lin, Klatt, McCracken, & Baumeister, 2018; Luciano et al., 2014;
McCracken et al., 2013b).
Quando se trata de outras facetas da FP, estudos têm mostrado que tanto a desfusão
cognitiva (Daly-Eichenhardt et al., 2016; McCracken et al., 2015b; Scott, Daly, &
McCracken, 2017a; Scott, McCracken, & Norton, 2016b) e aumento da atenção focada no
presente (McCracken & Gutiérrez-Martinez, 2011) no tratamento, com tamanhos de efeito
pequenos a médios observados. Descobriu-se que o próprio contexto também muda no
tratamento, com tamanhos de efeito pequenos e não controlados observados, mas esse
achado é baseado em um único estudo (Yu et al., 2017b).
Finalmente, tanto a ação baseada em valores (McCracken & Gutiérrez-Martinez, 2011;
Vowles & McCracken, 2008; Vowles et al., 2014c) e a ação comprometida (Daly-Eichenhardt et
al., 2016; McCracken et al., 2015b; Scott et al., 2016b, 2017a) mostram mudanças também,
com o primeiro demonstrando tamanhos de efeito grandes e não controlados e o último
demonstrando consistentemente pequenos. Considerados como um todo, melhorias
significativas no FP foram mostradas em RCTs, com tamanhos de efeito variando de pequeno
/ médio (Trompetter, Bohlmeijer, Veehof, & Schreurs, 2015b) a grande (Wicksell, Ahlqvist,
Bring, Melin, & Olsson, 2008a , 2013).
Também sabemos que as facetas da FP podem mudar nos tratamentos que estão
associadas aos efeitos positivos do tratamento, mesmo que não tenham sido elaborados
especificamente para produzir efeitos sobre eles. Pelo menos dois estudos examinaram o
efeito da TCC tradicional - um tratamento normalmente não considerado como direcionado ao
PF - na aceitação, e ambos os estudos mostraram que a aceitação exibiu mudanças
significativas, com efeitos predominantemente médios e não controlados observados
imediatamente após o tratamento e no seguimento posterior up (Åkerblom, Perrin, Rivano
Fisher, & McCracken, 2015; Baranoff, Hanrahan, Kapur, & Connor, 2012). Em princípio, isso
pode ser considerado uma demonstração da generalidade e da utilidade do modelo de FP
como um guia para o tratamento baseado em processos da dor crônica, especialmente se
puder
ser entendido como os métodos tradicionais de CBT produzem essas mudanças de processo.
No entanto, se isso não puder ser determinado, pode sugerir uma fraqueza no modelo de PF,
porque os modelos baseados em processos precisam sugerir núcleos de tratamento com base
na teoria. Este será, sem dúvida, um foco de pesquisa no futuro.

As mudanças na flexibilidade psicológica se

relacionam com os resultados observados?
A maioria dos estudos sobre mudanças na FP em relação às mudanças nos resultados
empregam desenhos correlacionais onde um tratamento é introduzido sem um grupo de
controle e as facetas da FP e os resultados são medidos simultaneamente (por exemplo,
McCracken et al., 2005; McCracken & Gutiérrez-Martínez, 2011; Scott et al., 2016b, 2017a;
Vowles et al., 2014c; Yu et al., 2017b). Esses estudos geralmente mostram correlações
significativas, mas pequenas, entre aceitação, desfusão cognitiva, atenção focada no
presente, ação baseada em valores e ação comprometida com resultados que incluem
depressão, ansiedade, deficiência física e funcionamento social. No entanto, um estudo que
avaliou os resultados três anos após o tratamento descobriu que aqueles que receberam
tratamento com foco em FP exibiram grandes associações entre mudanças na aceitação e
ação baseada em valores e melhorias na depressão, ansiedade e deficiência psicossocial,
bem como associações de tamanho moderado com mudanças na deficiência física (Vowles,
McCracken, & Zhao-O'Brien, 2011).
Os resultados das análises correlacionais geralmente mostram que as mudanças
nas facetas da FP permanecem associadas às mudanças nas variáveis de resultado,
mesmo após as mudanças na dor ou no nível de dor pós-tratamento serem levadas
em consideração. Eles também mostram que as mudanças nas facetas da FP e nos
resultados parecem se correlacionar tanto durante o intervalo de tratamento ativo
quanto durante o intervalo do pré-tratamento ao acompanhamento (Scott et al., 2016a;
Vowles & McCracken, 2008). Também foi demonstrado que as mudanças pré e pós-
tratamento nas facetas de FP, particularmente aceitação, se correlacionam com
mudanças nos resultados durante o período de tempo mais longo do pré-tratamento
ao acompanhamento em três meses pós-tratamento, mesmo quando analisa o
controle para a dor como um preditor de resultado (McCracken & Gutiérrez-Martínez,
2011; Vowles et al., 2014c).
Pelo menos um estudo abordou esta questão de correlações entre mudanças na FP e
resultados usando métodos diferentes e mais inovadores (Vowles, Fink, & Cohen, 2014a).
Este estudo usou avaliações diárias de FP durante o tratamento da dor crônica e analisou
essas avaliações em relação às mudanças confiáveis na deficiência em um acompanhamento
de três meses. Eles mostraram que oitenta e um por cento dos pacientes mostraram um
padrão de aceitação crescente e ação baseada em valores significativamente ligada a
mudanças confiáveis (isto é, uma redução) na deficiência.
Os poucos estudos de mudança de aceitação em tratamentos não elaborados em torno
de PF examinaram sua relação com os resultados. Por exemplo, em um estudo de Baranoff e
colegas (2012), as mudanças na aceitação mostraram associações moderadas com

mudanças na depressão e deficiência pós-tratamento, uma pequena associação com

mudanças na depressão no acompanhamento e associações moderadas com mudanças
na deficiência, velocidade de caminhada e desempenho sentar-para-ficar de pé neste
mesmo ponto de tempo (Baranoff et al., 2012). Essa mudança na aceitação permaneceu
um preditor significativo de mudança na depressão, ansiedade e incapacidade, mesmo
quando controlando a mudança na dor e catastrofização. Um estudo semelhante realizado
por Åkerblom e colegas (2015) descobriu que as mudanças na aceitação foram
correlacionadas com mudanças na depressão, interferência da dor e intensidade da dor.
Esses estudos sugerem que a aceitação pode ser um processo amplamente útil para
direcionar a dor, talvez fornecendo um alvo mais proximal para intervenções clínicas.

A flexibilidade psicológica medeia os

resultados?
Pelo menos cinco estudos testaram formalmente as facetas da FP como mediadores
estatísticos dos resultados do tratamento para a dor crônica, e cada um desses estudos
relatou resultados positivos, com algumas ressalvas. O primeiro deles foi um pequeno ensaio (
N = 21) de um tratamento para pessoas com dor crônica após lesões no pescoço (Wicksell,
Olsson, & Hayes, 2010). Este estudo mostrou efeitos indiretos significativos de inflexibilidade
psicológica na satisfação com a vida e incapacidade com base na abordagem de
bootstrapping não paramétrica corrigida de viés atualmente recomendada para calcular efeitos
diretos e indiretos (MacKinnon, Lockwood, Hoffman, West, & Sheets, 2002; Preacher & Hayes,
2008). Esses pesquisadores também abordaram a questão da direcionalidade testando a
relação reversa - isto é, que o aumento da satisfação com a vida media o efeito da
inflexibilidade psicológica na dor crônica - e não encontraram nenhum efeito indireto nessa
direção.
Em um estudo maior com esse mesmo tipo de objetivo, PF foi testado novamente como
um mediador em um RCT de três braços, onde o tratamento primário envolveu aceitação
baseada na Internet e terapia de compromisso (ACT) para dor crônica (Trompetter, Bohlmeijer,
Fox, & Schreurs, 2015a). Aqui, um produto cruzado não paramétrico dos coeficientes e
desenho de painel cross-lag foi usado, incluindo resultados para dor, interferência da dor e
sofrimento psicológico. Eles descobriram que as mudanças da linha de base ao pós-
tratamento no PF mediaram exclusivamente as mudanças da linha de base ao
acompanhamento em cada resultado. Em análises posteriores para abordar o potencial de
causalidade, eles mostraram que as mudanças no PF previram significativamente mudanças
subsequentes na interferência da dor (Trompetter et al., 2015a).
Outro estudo semelhante de três braços comparou o tratamento online guiado com o
não guiado projetado para aumentar a FP versus uma condição de controle de lista de
espera (Lin et al., 2018). Usando modelagem de equação estrutural, eles descobriram que
as mudanças no FP no pós-tratamento mediaram as mudanças no acompanhamento em
cada um dos resultados (interferência da dor, ansiedade, depressão, dor e saúde mental e
física) nos braços ativos versus lista de espera grupo de controle. Um quarto ensaio
comparou o ACT com o relaxamento aplicado no tratamento da dor crônica e descobriu
que os indivíduos em

a condição ACT exibiu maior aceitação da dor, e essa maior aceitação mediou os
efeitos do tratamento no funcionamento físico, mas não na satisfação com a vida,
desde o início até o acompanhamento seis meses depois (Cederberg, Cernvall, Dahl,
von Essen, & Ljungman, 2016 )
Finalmente, um quinto ensaio comparou três condições diferentes no tratamento da
dor crônica: um tratamento com ACT em grupo, tratamento farmacológico e um controle
de lista de espera (Luciano et al., 2014). Dos cinco resultados de tratamento diferentes
que mediram (impacto da fibromialgia, catastrofização, ansiedade, dor e qualidade de
vida), apenas um resultado - qualidade de vida - foi mediado por mudanças na aceitação
da dor na condição de ACT baseada em grupo.
Esses cinco estudos representam os únicos RCTs que incluíram análises de
mediação para essas medidas de resultados primários e secundários. Pode-se
argumentar que o modelo de FP focado no processo encorajou essa inclusão
crescente de análises de mediação, uma vez que tais análises eram relativamente
raras em testes de TCC para dor no passado (Morley & Keefe, 2007).
Deve-se notar que, em estudos de resultados, o campo se tornou mais usado para
meta-análises do que para métodos simples de pontuação de caixa de integração de um
corpo de trabalho. Essa falta de uma métrica consensual do tamanho do efeito da
mediação inibiu as abordagens meta-analíticas à mediação, mas o corpo de trabalho
sobre o papel meditativo do FP na dor crônica está crescendo rapidamente e encontrando
maneiras de aplicar métodos meta-analíticos para isso pergunta parece ser um próximo
passo lógico.

Como as medidas de flexibilidade psicológica se

comparam às medidas de processos alternativos?
Nos primeiros estudos sobre as facetas do FP, foram feitas perguntas sobre a aparente
utilidade relativa dessas facetas em relação a outras variáveis comumente aplicadas. Esses
primeiros estudos, a maioria dos quais foram transversais e correlacionais, mostraram que as
facetas da FP, particularmente a aceitação, tiveram um desempenho tão bom ou melhor do
que as variáveis de enfrentamento comuns, como desvio de atenção, controle do estresse e
reestruturação cognitiva (por exemplo, McCracken & Eccleston, 2006; McCracken et al.,
2007b; Vowles & McCracken, 2010). Análises prospectivas subsequentes descobriram que as
mudanças tanto na aceitação quanto na catastrofização foram correlacionadas com mudanças
nos resultados, mesmo depois de controlar as mudanças na dor (Vowles et al., 2007). Isso é
notável porque a catastrofização é uma espécie de preditor “padrão ouro” do funcionamento
da dor crônica e talvez seja a variável mais estudada e discutida na pesquisa sobre dor
crônica.
Quando as análises de mediação são conduzidas em estudos que não incluem
projetos de RCT, isso é frequentemente considerado como um teste preliminar ou parcial
de mediação. Em um estudo mencionado anteriormente, a faceta de aceitação de FP

parecem mediar os efeitos intragrupo do tratamento na depressão e na

interferência da dor, e mostraram efeitos mais fortes em comparação com
mudanças em outras variáveis, incluindo sofrimento afetivo, percepção de controle
de vida e suporte social (Åkerblom et al., 2015).
Com relação aos ensaios clínicos randomizados formais que testaram os efeitos
mediadores do PF contra outros mediadores potenciais, um estudo descobriu que o
PF era o único mediador significativo em comparação com dor, ansiedade, depressão,
cinesiofobia e autoeficácia, nenhum dos quais mostrou significância indireta efeitos
sobre os resultados de interesse (Wicksell et al., 2010). Da mesma forma, outro
estudo descobriu que o PF mostrou maiores efeitos indiretos na interferência da dor e
angústia em comparação com a catastrofização, e apenas as mudanças no PF
demonstraram uma relação com alterações subsequentes na interferência relacionada
à dor no funcionamento (Trompetter et al., 2015a). Finalmente, um terceiro ensaio
encontrou um efeito indireto do FP no funcionamento físico, e nenhum efeito indireto
significativo foi encontrado para mediadores alternativos na forma de ansiedade e
depressão (Cederberg et al., 2016). Assim, em geral, parece que o PF se sai tão bem
ou melhor do que as alternativas conceituais disponíveis, que é o resultado esperado
de uma conta baseada em processos relativamente adequada.

A flexibilidade psicológica modera ou ajuda a

prever resultados?
Quando os estudos sobre o tratamento da dor crônica tentam descobrir para
quem os tratamentos funcionam melhor ou em quais circunstâncias, as evidências não
são claras (Day, Ehde, & Jensen, 2015). Geralmente, quando tratamentos específicos
para dor crônica são examinados, preditores potenciais ou moderadores de resultados
significativos estão ausentes entre as inúmeras variáveis analisadas, levando à
conclusão provisória de que os tratamentos são igualmente eficazes para todos
(Turner, Holtzman, & Mancl, 2007; Vowles et al., 2011).
Em uma recente revisão sistemática das características dos participantes pré-tratamento
associadas à resposta ao tratamento - especificamente no que diz respeito a ensaios que
examinam formas contextuais de TCC (normalmente ACT e tratamentos baseados em
atenção plena) para dor crônica - vinte estudos foram identificados como fornecendo uma
base para examinar preditores ou moderadores do resultado (Gilpin, Keyes, Stahl, Greig, &
McCracken, 2017). Esta revisão geralmente descobriu que os dados demográficos de base,
como sexo, idade, educação, duração da dor e até mesmo a intensidade da dor, estavam
inconsistentemente associados aos resultados ou não estavam associados. As únicas
variáveis de linha de base que se correlacionaram de forma relativa e consistente com os
resultados foram as medidas de sofrimento psicológico. A dificuldade aqui é que, em alguns
tratamentos, a angústia alta previu melhores resultados, enquanto em outros tratamentos foi a
angústia baixa que o fez. Curiosamente, embora quase metade dos estudos nesta revisão
incluísse tratamentos projetados especificamente para PF, nenhum dos

estudos examinaram facetas de FP como preditores ou moderadores das

respostas ao tratamento (Gilpin et al., 2017).
Existem também alguns estudos recentes de preditores ou moderadores de
resultados em tratamentos projetados para melhorar a FP. Esses exemplos recentes,
como os conduzidos antes, também não examinaram facetas da FP. Em vez disso, eles
olharam para o bem-estar psicológico (Trompetter et al., 2016) ou o funcionamento
neuropsicológico (Herbert et al., 2018) como moderadores. Esses estudos produziram
resultados positivos, descobrindo que o bem-estar psicológico no início do estudo modera
a interferência da dor seis meses depois (Trompetter et al., 2016) e que alguns aspectos
do funcionamento neuropsicológico mais baixo estão associados a maiores melhorias na
depressão e ansiedade, mas não na dor. interferência relacionada (Herbert et al., 2018).
Ao interpretar esses resultados, é importante apontar que eles são moderadores ou
preditores dos projetos de tratamento específicos que estão sendo administrados, não
moderadores ou preditores de toda a classe de tratamentos relacionados ou do modelo de
tratamento geral.
Um estudo recente de nosso centro de tratamento (Gilpin, Stahl, & McCracken, 2019) foi
grande o suficiente ( N = 609) para nos permitir examinar explicitamente as facetas da FP,
incluindo aceitação, fusão cognitiva e ação comprometida, em relação aos resultados clínicos.
Nossas análises foram baseadas teoricamente e nos permitiram detectar relações interativas
ou não lineares entre preditores e resultados (cf. Hofmann, Curtiss, & Hayes, 2020). Quando
ajustamos as variáveis de histórico do paciente e outras medidas gerais de sofrimento
psicológico, descobrimos que a menor desfusão cognitiva no início do estudo foi associada a
maiores melhorias no funcionamento físico e na dor, e uma maior aceitação no início do
estudo foi associada a maiores melhorias no funcionamento emocional. Este parece ser o
único estudo disponível das facetas do FP como moderadores dos resultados do tratamento
para a dor crônica e, embora esses achados pareçam promissores, eles são limitados porque
não foram conduzidos dentro de um projeto de ECR.

A flexibilidade psicológica pode servir como uma

ferramenta para o desenvolvimento contínuo do
tratamento?
Ao examinar o FP como um modelo baseado em processo, a questão principal
é se ele pode levar a um progresso conceitual e prático. Essa pergunta só pode
ser respondida como um julgamento do sucesso relativo ao longo do tempo
(McCracken & Morley, 2014), e o sucesso só pode ser examinado em relação às
metas que foram estabelecidas. Pode-se argumentar que foi bem-sucedido com
base nas evidências acumuladas até o momento.
Os estudos de FP em relação à dor crônica representam um exemplo de como o
desenvolvimento do tratamento pode ser moldado pela adoção de uma abordagem
específica com foco no processo. Usando o modelo PF, o seguinte foi mostrado até agora:

Há evidências de que podemos avaliar de maneira válida cada faceta do FP e de

que essas facetas se inter-relacionam como a teoria sugere.
Há evidências de que todas as facetas da FP estão associadas a desfechos de interesse
na dor crônica e, portanto, fornecem uma base para prever esses resultados.
Todas as facetas do FP são sensíveis à mudança durante o tratamento, embora
a evidência seja muito limitada para algumas facetas, e não seja possível mostrar
contribuições simultâneas de todas as facetas.
Há evidências de que algumas facetas do FP, mas não todas, medeiam
estatisticamente os resultados no tratamento da dor crônica.
As facetas da FP têm um desempenho um pouco melhor em análises que
examinam mediadores de mudança em comparação com muitos conceitos bem
conhecidos, como enfrentamento, dor, medo e sofrimento emocional geral.
O PF tem tanto sucesso quanto outras medidas, como catastrofizar, prever ou
rastrear mudanças.
Até o momento, há apenas evidências muito limitadas de estudos de moderação
ou predição para mostrar que o FP pode ser usado como uma ferramenta para
predizer resultados e designar tratamento para dor crônica.
No domínio prático, os indicadores de progresso também vêm de uma direção
incomum: a capacidade do Modelo de FP de informar os processos de mudança
no provedor de tratamento. O PF naturalmente ilumina o comportamento dos
provedores de tratamento em um grau, ou de uma maneira, que talvez outros
modelos não tenham. Deixe-me explicar.
Não é novidade que o comportamento do provedor de tratamento é importante e pode
determinar a eficácia do tratamento (por exemplo, Waller, 2009). Agora sabemos que as
facetas do FP atuam como mediadoras no bem-estar e no treinamento de desempenho no
local de trabalho (Bond & Bunce, 2000; Flaxman & Bond, 2010). Além disso, sabemos que
aceitação, consciência focada no presente e ação baseada em valores estão associados a
menos estresse e esgotamento, melhor bem-estar e melhor funcionamento nas funções
diárias entre os provedores - e também estão associados à capacidade dos provedores de
enfrentar a dor nos pacientes, eles vêem sem que a dor exerça um efeito de interferência na
prestação do serviço (McCracken & Yang, 2008). Em um estudo, também descobrimos que
setenta e oito por cento dos provedores pesquisados achavam que o uso do modelo de FP
levava a benefícios em suas vidas pessoais (Barker & McCracken, 2014).
A PF claramente inspirou pesquisadores clínicos em sua escolha de questões de
pesquisa e influenciou os serviços em que trabalham. Em 2011, havia apenas dois
RCTs muito pequenos publicados nesta área, com apenas trinta e oito participantes no
total entre eles. De nossas revisões recentes, sabemos que há agora pelo menos
trinta estudos de resultados de tratamento publicados, incluindo pelo menos dezoito
RCTs, projetados especificamente em torno de PF, que incluem um total de 1.621
participantes apenas no RCTS.

A Figura 9.1 é um gráfico dos estudos conduzidos ao longo do tempo para o ACT,
que é apenas um tipo de tratamento focado na FP. A primeira revisão sistemática de
ECRs de ACT para dor crônica não apareceu até 2014, e todos os dez ECRs
examinados nesta revisão mediram alguma faceta da FP (Hann & McCracken, 2014).
Uma pesquisa recente com profissionais que fornecem tratamento para dor crônica
também descobriu que 28% enfatizam principalmente as formas de TCC da “nova
geração” que incluem atenção plena e aceitação (Scott, Marin, Gaudiano, &
McCracken, 2017b).
Figura 9.1. Número cumulativo de estudos de resultados de terapia de aceitação e
compromisso para dor crônica publicados entre 2004 e 2018

De um começo pequeno e relativamente recente, esses resultados científicos e

práticos acumulados representam uma conquista significativa. O modelo de FP mostrou-
se amplamente aplicável em populações de dor crônica, modos de aplicação de
tratamento e resultados de interesse. Existem agora dados que apoiam o papel do FP em
condições como dor crônica geral ou heterogênea, bem como em condições mais
específicas, como síndrome de dor regional complexa (Cho, McCracken, Heiby, Moon, &
Lee, 2013), dor de cabeça ou enxaqueca (Almarzooqi, Chilcot, & McCracken, 2017; Dindo,
Recober, Marchman, O'Hara, & Turvey, 2014) e fibromialgia (Luciano et al., 2014; Wicksell
et al., 2013; Yu et al., 2017a). PF também demonstrou utilidade em populações ou
circunstâncias específicas, como adultos mais velhos (Alonso-Fernandez et al., 2016;
Scott et al., 2017a) e pacientes à espera de um procedimento cirúrgico de
neuromodulação para dor crônica (McCracken et al., 2015b )
Quando se trata do modelo de FP, os modos de entrega do tratamento incluem terapia
individual convencional (Wicksell, Ahlqvist, Bring, Melin, & Olsson, 2008a), terapia de grupo
(McCracken et al. 2005, 2013b), tratamento baseado na Internet (Buhrman et al., 2013; Lin et
al., 2018; Trompetter et al., 2015b) e autoajuda

manuais (Thorsell et al., 2011). Resultados de interesse normalmente refletem vários

domínios de funcionamento emocional, físico e social, e casos específicos também
foram feitos para melhorar o trabalho (Dahl, Wilson, & Nilsson, 2004), o sono (Daly-
Eichenhardt et al., 2016), redução da medicação (Guildford, Daly-Eichenhardt, Hill,
Sanderson, & McCracken, 2018) e melhora no desempenho físico avaliado
diretamente (Guildford, Jacobs, Daly-Eichenhardt, Scott, & McCracken, 2017).
Cada um desses recursos destaca a utilidade específica do modelo de PF, mas, até
certo ponto, eles também refletem o valor de abordagens baseadas em processos
amplamente aplicáveis de maneira mais geral. À medida que a pesquisa clínica adotou o
modelo e os médicos aprendem a implementar o tratamento com base nele, a
aplicabilidade geral e a robustez do modelo com respeito aos modos de aplicação estão
levando a um interesse crescente em provedores e sistemas de cuidados semelhantes.
Estudos sobre o modelo de FP também mostraram benefícios tanto para o destinatário
quanto para o provedor, garantindo ainda mais o engajamento com base na utilidade,
engajamento pessoal e adequação. Dito de outra forma, o modelo PF é um modelo
baseado em processo que envolve as características psicológicas que determinam o uso
de inovações científicas (Hayes & Hofmann, 2018a).
Nas últimas décadas, há evidências de que os efeitos da TCC não estão melhorando,
mas diminuindo (Johnsen & Fribourg, 2015), e essa tendência também aparece na TCC para
dor crônica (Williams et al., 2012). Existem várias razões possíveis para esse aparente
declínio, incluindo questões sobre fidelidade e competência na entrega. Mesmo assim, é
necessária uma estratégia para produzir melhorias ao longo do tempo. O raciocínio conceitual
e as evidências apresentadas aqui sugerem que seguir um caminho baseado em processos
pode representar tal estratégia. Mesmo nas mãos de um número muito pequeno de grupos de
pesquisa e pessoas, o PF como uma abordagem baseada em processo mudou o foco, moldou
os métodos de pesquisa e alterou os métodos de tratamento escolhidos por pesquisadores
clínicos, médicos e sistemas de atendimento ao redor do mundo. À medida que os sistemas
de diagnóstico, treinamento e prestação de cuidados se movem mais fortemente em uma
direção baseada em processos, será interessante ver se esse sucesso relativo pode ser
replicado em outras áreas problemáticas.

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CAPÍTULO 10:

Uma abordagem multinível e multimétodo para

testar e refinar as metas de intervenção 3
Andrew T. Gloster, PhD
Universidade da Basileia

Maria Karekla, PhD

Universidade de Chipre

Os sistemas de diagnóstico de transtornos mentais desenvolveram-se

significativamente desde que Kraepelin propôs inicialmente seus esquemas de
classificação (Kraepelin, 1896). Esse desenvolvimento foi recebido com elogios ao
progresso (American Psychiatric Association, 2013) e críticas por ter impedido o
progresso (Kupfer, First, & Regier, 2002).
Independentemente de como alguém vê os sistemas de diagnóstico atuais de
transtornos mentais, a saber, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM; American Psychiatric Association, 2013) e a Classificação Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID; Organização Mundial da Saúde , 2004
) - geralmente concorda-se que esses sistemas e diagnósticos estão separados do
tratamento. Por exemplo, a introdução ao DSM-5 afirma que, embora o diagnóstico possa
ajudar a informar o tratamento, "as recomendações para a seleção e uso das opções de
tratamento baseadas em evidências mais adequadas para cada transtorno estão além do
escopo deste manual" (American Psychiatric Association , 2013, p. 19). Portanto, a ligação
empírica explícita entre diagnóstico e tratamento é deixada para pesquisas e teorias
futuras.
Esse desacoplamento geralmente foi recebido com indiferença. Por exemplo, uma
pesquisa internacional descobriu que os profissionais de saúde mental percebem o DSM e
o ICD como úteis para fins administrativos ou de comunicação, mas consideram esses
 sistemas de diagnóstico menos úteis para atividades relacionadas ao tratamento (ou seja,
seleção de tratamento ou prognóstico; First et al ., 2018). As razões para essa indiferença
podem incluir a crença de que nosso conhecimento atual sobre o tratamento ou a etiologia
não permite uma ligação direta aos diagnósticos. Além disso, as conceituações e
intervenções de caso são muitas vezes baseadas em construções ou informações
diferentes do sistema de diagnóstico atual (por exemplo, análise do comportamento,

terapia psicodinâmica), onde hipóteses sobre a etiologia e manutenção do

problema apresentado por um cliente são geradas em grande parte dentro de seus
respectivos arcabouços teóricos. Assim, embora alguns dos mesmos sintomas
listados em uma categorização diagnóstica possam desempenhar um papel na
estrutura conceitual, um vínculo explícito com o diagnóstico é visto como menos
importante. Embora algumas vozes críticas tenham questionado a separação entre
diagnóstico e tratamento (Mullins-Sweatt & Widiger, 2009), nenhuma alternativa
viável foi apresentada até o momento.
Mudanças recentes no campo da ciência da intervenção tornaram essa questão
mais central, como este livro sugere. Desenvolvimentos conceituais, como a terapia
baseada em processos como um modelo de tratamento baseado em evidências (por
exemplo, Hayes & Hofmann, 2018; Hofmann & Hayes, 2019), estão levantando uma
afirmação diferente: que os procedimentos de avaliação e terapia podem e devem ser
ligados via mecanismos de ação implicados na manutenção e tratamento do
sofrimento e na promoção do bem-estar. Os mecanismos de ação referem-se aos
processos de mudança pelos quais ocorre a mudança psicoterapêutica. Essa
abordagem visa vincular diretamente os mecanismos de ação às opções e resultados
de intervenção em um processo iterativo de baixo para cima.
O objetivo de uma abordagem baseada em processos é identificar processos de
intervenção salientes que ajudem os profissionais a promover resultados desejáveis
naqueles a quem servem. Aproveitando as descobertas de pesquisas existentes que
já demonstraram uma ligação explícita entre os mecanismos de ação e o resultado, há
uma probabilidade maior de que, quando direcionados novamente em um novo
contexto (por exemplo, novo paciente, nova situação), as descobertas anteriores se
generalizem.
Nessa abordagem, o sucesso de vincular avaliação e tratamento dependerá do
grau em que os mecanismos básicos de ação são identificados e medidos. Os
mecanismos candidatos precisam ser básicos, no sentido de que se aplicam
amplamente, de modo que a alteração de mecanismos candidatos específicos seja útil
em muitos contextos e resista quando examinados usando uma abordagem de vários
métodos e vários níveis. Eles também precisam ser básicos no sentido de que a
manipulação bem-sucedida do processo visado por meio da intervenção irá gerar
resultados de uma forma previsível (embora não certa). Assim, os mecanismos
centrais de ação precisam ser maleáveis.
Neste capítulo, examinamos como os mecanismos de ação candidatos podem ser
refinados ao longo do tempo e apresentamos recomendações de pesquisa que podem ser
usadas neste processo iterativo. Vamos exemplificar uma abordagem multi-método e
multinível para desenvolver intervenções usando o construto da flexibilidade psicológica (FP)
como um exemplo estendido. O PF apresenta um suporte valioso para nossos pontos mais
gerais, porque foi amplamente examinado em pesquisas de avaliação e intervenção e parece
apresentar um conjunto inicial razoável de processos de mudança em torno do qual um
conjunto de opções de módulos de tratamento pode ser reunido.
FP refere-se a uma gama de habilidades interpessoais e intrapessoais que refletem a
capacidade de “reconhecer e se adaptar a várias demandas situacionais; mudar mentalidades
ou

repertórios comportamentais quando essas estratégias comprometem o funcionamento

pessoal ou social; manter o equilíbrio entre domínios importantes da vida; e estar atento,
aberto e comprometido com comportamentos que são congruentes com valores
profundamente arraigados ”(Kashdan & Rottenberg, 2010). Portanto, PF é um conceito amplo
que ajuda os pesquisadores e médicos a se orientarem em direção a um pequeno conjunto de
classes funcionais subjacentes de comportamento (por exemplo, aceitação versus evitação;
Vilardaga, Hayes, Levin,
& Muto, 2009). Seis classes de comportamento inter-relacionadas têm sido mais
comumente propostas para contribuir para a FP (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012).
Essas habilidades de flexibilidade (e suas alternativas inflexíveis) são:
1. aceitação (versus evitação ou supressão);
2. desfusão cognitiva (versus fusão cognitiva e emaranhamento);
3. atenção flexível ao aqui e agora (versus perda de contato com o momento
presente ou estar em modo de funcionamento de “piloto automático”);
4. ter um senso de self estável e transcendental (versus apego a um self
conceituado);
5. esclarecimento e vida com base em valores escolhidos profundamente
significativos (versus confusão de valores ou envolvimento em comportamento
que é discrepante dos valores de alguém); e
6. ação proposital cometida (versus inação, impulsividade ou comportamento de
evitação persistente ou não funcional).
Não propomos que o PF seja o único construto de interesse que poderia ser usado
como uma estrutura para um exame inicial de um sistema de diagnóstico baseado em
processo, nem em um sentido empírico sabemos atualmente se o PF atenderá todos os
critérios necessários para tal sistema. Em vez disso, desejamos mostrar como as classes
comportamentais que compõem o FP parecem amplamente relevantes para situações
dentro e fora da sala de terapia que poderiam compreender alvos de intervenção e, nesse
contexto, fazemos recomendações mais gerais que devem ser aplicadas a qualquer
diagnóstico baseado em processo modelo.
A seguir, começaremos cada seção com uma recomendação concreta e, a
seguir, mostraremos como os dados existentes sobre FP apoiam essa
recomendação e por que ela parece relevante para qualquer alternativa baseada
em processos à nosologia psiquiátrica atual.

Recomendação Um: Mecanismos Alvo em Pesquisa

Os estudos de resultados de tratamento visam fornecer compreensão sobre como intervir em
um alvo específico, comparando duas ou mais intervenções. Esta estratégia fornece
evidências de se uma variante de intervenção é "melhor" do que outra

nos resultados escolhidos. Os ensaios clínicos randomizados (RCTs) são

normalmente considerados o padrão ouro dessa abordagem, tanto para
psicoterapia quanto para intervenções farmacológicas. Décadas de RCTs levaram
a listas de psicoterapias "validadas" (APA Presidential Task Force on Evidence-
Based Practice, 2006) que, por sua vez, informam as diretrizes de melhores
práticas (por exemplo, American Psychological Association, 2017; Bandelow et al.,
2008) .
A quantidade de evidências acumuladas usando essa estratégia é impressionante.
Tem sido usado com mais frequência para argumentar que uma determinada intervenção
é viável e ética para categorias gerais de dificuldade psicológica. É humilhante perceber,
no entanto, que uma montanha de evidências de ECRs diz ao médico apenas que uma
intervenção é viável para um cliente com uma condição específica. Se uma determinada
intervenção é realmente aplicável a um determinado cliente, depende do grau em que o
cliente e o médico correspondem às condições examinadas no estudo. As variações entre
as configurações do estudo e a aplicação no mundo real podem ser muitas em termos do
cliente (por exemplo, idade, etnia, conjunto de diagnósticos, comorbidades, rede social,
efeito de estar inscrito em um estudo) e o método de implementação do tratamento (por
exemplo, sistema de reembolso, experiência do terapeuta, frequência das sessões, grau
de supervisão, dedicação ao tratamento, efeito do fornecimento da terapia em um estudo).
Na verdade, a soma total desses fatores nunca pode se aplicar totalmente a um cliente
individual e seu terapeuta - mesmo que o médico se esforce para implementar a
intervenção exatamente como foi no estudo.
A princípio, o problema de generalizar ou transferir a pesquisa para a
implementação no mundo real pode parecer menos problemático para intervenções
farmacológicas porque o medicamento prescrito é totalmente padronizado na forma de
uma pílula. Mais uma vez, no entanto, existem diferenças do lado do cliente (por
exemplo, entrar em um estudo, ser monitorado, pagamento, metabolismo,
medicamentos simultâneos) e do profissional (por exemplo, seguir um protocolo de
estudo, tempo com o paciente, explicações dadas). Torna-se um problema maior
quando há a expectativa de que estudos “idealizados” (que maximizam a validade
interna sem consideração adequada da validade externa) serão transferidos para
exemplos do mundo real de psicopatologia humana.
O problema da generalização é exatamente por que enfocar os mecanismos de mudança
mais salientes é tão importante. Os profissionais que implementam qualquer tipo de
intervenção precisam saber não só que a intervenção funcionou para clientes semelhantes no
passado, mas também porque funcionou e como aplicar esse conhecimento para intervir com
o cliente atual em seu contexto multifacetado. Em outras palavras, um profissional precisa
saber alguns detalhes, como quais componentes de uma intervenção são cruciais para um
cliente específico, quais componentes são necessários, mas não suficientes, se um
componente específico pode ser titulado, quando e em que ordem os vários componentes
precisam ser apresentado para se adequar a apresentações específicas e assim por diante.
Essas questões se enquadram no domínio dos estudos que examinam o processo terapêutico
e os mecanismos de ação. Em relação aos RCTs, há muito menos

compreensão científica sobre os mecanismos de ação derivados de estudos

rigidamente controlados.
Na tentativa de compreender como os mecanismos exercem seus efeitos durante as
intervenções, a mediação tem sido utilizada predominantemente como uma metodologia
estatística. A mediação estatística refere-se a um processo ou caminho entre uma variável
independente e uma variável dependente, em que uma terceira variável interveniente
(mediador) pode ajudar a explicar a relação entre as variáveis independentes e dependentes
(MacKinnon, Fairchild, & Fritz, 2007). Em um esforço para examinar como e por que uma
intervenção (variável independente) exerce sua influência sobre um resultado (variável
dependente), a mediação é freqüentemente usada para examinar possíveis mecanismos que
contribuem para a mudança, mas pode ou não sempre realizar essa tarefa. Vários mediadores
foram examinados, variando de fatores individuais de diferença (por exemplo, sensibilidade à
ansiedade, tolerância ao estresse) a procedimentos teoricamente orientados propostos para
afetar o resultado (por exemplo, exposição, relaxamento). Esses mediadores são então
considerados mecanismos pelos quais um tratamento específico afeta o resultado. Embora
isso constitua um passo importante na exploração de mecanismos de mudança nos
tratamentos e deixe os médicos e pesquisadores entusiasmados porque desperta a ideia de
que a causalidade está próxima, três ressalvas precisam ser consideradas ao examinar as
evidências mediacionais.
Primeiro, raramente é o caso de apenas um mediador ser suficiente para influenciar um
resultado. Vários processos de mudança podem ser relevantes e podem ser envolvidos por
uma ampla gama de núcleos de intervenção. Na verdade, os médicos geralmente têm um
armamento de ferramentas e abordagens terapêuticas que utilizam, e seus alvos proximais
podem ser múltiplos. Assim, modelos de mediação mais complexos e interativos podem ser
necessários (por exemplo, Kraemer, Stice, Kazdin, Offord, & Kupfer, 2001).
Em segundo lugar, para que a mediação sugira evidências de um mecanismo de mudança
funcionalmente importante, os mediadores não devem ser avaliados ao mesmo tempo que os
resultados do tratamento. Em vez disso, eles devem ser avaliados durante a intervenção e antes
que ocorra a mudança de tratamento (Arch & Craske, 2008; Kazdin, 2007). Muitas vezes é difícil
saber como sincronizar essas avaliações para atingir esse objetivo.
Terceiro, a mediação estatística não é sinônimo de controle experimental. Somente
depois que uma variável é ativamente manipulada e influenciada experimentalmente (por
exemplo, em experimentos ou projetos de sujeito único) é que seu status como
mecanismo de ação pode ser verificado. Sempre há “terceiras variáveis” não examinadas
que podem ser responsáveis pelos resultados da meditação. Assim, embora as análises
de mediação sejam pragmaticamente úteis e ajudem a refinar intervenções iterativamente
(Vilardaga et al., 2009), a verdadeira causalidade só é possível por meio de análises
experimentais.
Além dos estudos que examinam os mecanismos de ação por meio da mediação
estatística, a moderação estatística também fornece informações importantes sobre os
clientes e fatores que podem afetar os resultados do tratamento. A moderação especifica para
quem ou em quais condições um tratamento funciona, delineando assim o contexto para os
efeitos terapêuticos. Embora isso seja imensamente importante, as variáveis moderadoras
(por exemplo, gênero, status socioeconômico) tendem a não ser passíveis de

mudanças pelos médicos, enquanto as variáveis do mediador têm maior

probabilidade de apresentar possibilidades de intervenção. Assim, a ênfase neste
capítulo é colocada no exame de estudos de mediação estatística, sugerindo
possíveis mecanismos por meio dos quais ocorre a mudança de tratamento.
O PF foi examinado como um mediador das intervenções da terapia cognitivo-
comportamental (TCC), particularmente as produzidas pela terapia de aceitação e
compromisso (ACT; Hayes et al., 2012). Em um dos primeiros estudos bem elaborados
para examinar a mediação estatística na ACT em comparação com a TCC, a desfusão
cognitiva foi encontrada para mediar os resultados do tratamento - especificamente
preocupação, qualidade de vida, evitação comportamental e depressão - em indivíduos
com problemas mistos de ansiedade (Arch, Wolitzky-Taylor, Eifert, & Craske, 2012). Da
mesma forma, a evitação experiencial foi encontrada para mediar os sintomas de
ansiedade social e depressão anedônica na ACT, mas não na TCC (Niles et al., 2014).
Consciência do momento presente, ou atenção plena, é outra faceta da FP que foi
encontrada para se relacionar significativamente com melhorias pós-intervenção na
preocupação e na qualidade de vida entre indivíduos com transtorno de ansiedade
generalizada (GAD; Morgan, Graham, Hayes-Skelton, Orsillo, & Roemer, 2014). Essa
mesma equipe de pesquisa também examinou o descentramento, que é um processo
envolvido na desfusão cognitiva, como um mecanismo de mudança no ACT versus
tratamento de relaxamento aplicado para GAD. Eles descobriram que aumentos na
descentralização estavam associados a diminuições na ansiedade em ambas as
intervenções e que essas mudanças na descentralização precederam as mudanças nos
sintomas de GAD (Hayes-Skelton, Calloway, Roemer, & Orsillo, 2015). Da mesma forma,
descobriu-se que o descentramento medeia os resultados da terapia cognitiva baseada na
atenção plena (MBCT; Segal, Williams, Teasdale, & Gemar, 2002) na recaída em
pacientes com depressão (para uma revisão, ver Eisenlohr-Moul, Peters, & Baer, 2015 )
Estudos adicionais encontraram evidências positivas de mediação estatística para outros
aspectos da FP (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006), embora alguns desses
estudos tenham sido criticados por não cumprirem critérios longitudinais para mediação
ou não terem utilizado estatísticas formais testes de mediação.
Um trabalho recente de nossos laboratórios tentou abordar alguns dos problemas
relacionados ao tempo ao examinar o FP como um mediador proposto e avaliar os resultados
do tratamento. Por exemplo, a análise da mudança de sessão por sessão usando análise de
pontuação de diferença latente mostrou que o aumento do engajamento em ações baseadas
em valores precedeu as reduções no sofrimento entre pacientes com transtorno de pânico
resistente ao tratamento (Gloster et al., 2017). É importante ressaltar que, ao contrário das
conceituações comuns da psicoterapia, as mudanças nos sintomas não precederam as
reduções no sofrimento, ao contrário das mudanças na ação baseada em valores. Em um
estudo comparando uma intervenção para cessação do tabagismo baseada em ACT com um
controle de lista de espera para jovens fumantes, a desfusão cognitiva e a aceitação dos
gatilhos do tabagismo mediaram a relação entre a autoeficácia para cessação e a intenção de
parar (ensaio FlexiQuit; Savvides & Karekla, 2014) . Um recente RCT para dores de cabeça
descobriu que a aceitação da dor, a inflexibilidade psicológica da dor, a evitação da dor e a
ação baseada em valores mediam os efeitos do tratamento na dor de cabeça

incapacidade e qualidade de vida em acompanhamentos de três e seis meses

(Vasiliou, Karademas, Christou, Papacostas, & Karekla, em revisão). Finalmente,
em um tratamento do transtorno de pânico baseado na exposição, o PF mediou
mudanças no funcionamento clínico em todos os estágios do tratamento
(psicoeducação, exposição e acompanhamento), mesmo que o tratamento não
visasse diretamente as habilidades que compõem o FP (Gloster et al., 2014).
Esses estudos são uma amostra de uma vasta e crescente literatura que mostra que
mudanças positivas na FP medeiam uma variedade de resultados psicoterapêuticos. No
entanto, nem todas as facetas da FP ainda foram examinadas. Nenhum estudo ainda
examinou o contexto próprio como mediador, embora um estudo recente de grande
eficácia sugira que ele desempenha um papel nos resultados do tratamento (Yu, Norton, &
McCracken, 2017). Medidas de auto-contexto - e, em menor grau, outros aspectos da FP -
só recentemente começaram a ser desenvolvidas e examinadas em termos de suas
propriedades psicométricas. Além disso, a maioria dos estudos até o momento examinou
apenas uma única faceta da FP ou, se examinam várias, são inseridos nos modelos de
mediação como um único item. É importante começar a examinar modelos mais
complexos de combinações de mecanismos propostos, que podem exigir certas
mudanças metodológicas, como o uso de modelos de rede complexos (Christodoulou,
Michaelides, & Karekla, 2018).
Os primeiros terapeutas comportamentais orgulhavam-se de ter um pé no laboratório
experimental básico e o outro na clínica, movendo-se com elegância entre os dois
(Forsyth & Sabsevitz, 2002). Essa abordagem contribuiu muito para a nossa compreensão
da psicopatologia e para a descoberta de abordagens terapêuticas bem-sucedidas,
baseadas na ciência e que resultaram de manipulações experimentais básicas. Dado que
uma das melhores maneiras de examinar os mecanismos de ação é em ambientes
experimentais bem controlados, defendemos laços bidirecionais estreitos entre a pesquisa
experimental baseada em laboratório e a prática clínica. Várias dezenas de estudos de
componentes de laboratório visaram elementos de PF e geralmente mostraram resultados
positivos (Gloster, Hummel, Lyudmirskaya, Hauke, & Sonntag, 2012; Levin, Hildebrandt,
Lillis, & Hayes, 2012). Além disso, ao decifrar os mecanismos de ação propostos, é
importante que os estudos clínicos examinem regularmente a mediação estatística e
utilizem métodos estatisticamente rigorosos.
Mostramos que houve progresso no direcionamento de diferentes facetas da FP
como mecanismos de mudança. Em nossa opinião, qualquer alternativa baseada em
processo proposta para o DSM precisará mostrar sucesso semelhante ou maior.
Recomendação dois: examine os eventos no
contexto
O comportamento não ocorre no vácuo. Na verdade, a ciência comportamental
estabeleceu claramente que as respostas eliciadas por estímulos são contingentes em
numerosos

Variáveis “contextuais”. Essas variáveis contextuais foram descritas como “visões,

sons, cheiros e assim por diante não controlados” que operam em segundo plano ao
emparelhar um estímulo condicionado com um estímulo não condicionado (Pierce &
Epling, 1999, p. 86). Se definirmos o comportamento como “a atividade coerente e
contínua de um organismo integral” (Skinner, 1953, p. 15), então o contexto pode ser
definido como qualquer coisa que exerça influência sobre a atividade contínua desse
organismo. Isso se aplica a todas as formas de aprendizagem e transmissão, incluindo
condicionamento clássico, condicionamento operante e aprendizagem relacional (D.
Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, Luciano, & McEnteggart, 2017; Y. Barnes-Holmes,
Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2002), bem como fatores genéticos e epigenéticos
(Jablonka, Lamb, & Zeligowski, 2005, p. 114). Além disso, o termo não se limita ao
ambiente físico, mas pode ser compreendido tanto histórica quanto situacionalmente.
Para ilustrar a importância do contexto, imagine o efeito de gritar "pare" com
uma criança sob as seguintes três condições: (a) a criança tem um
desenvolvimento típico de cinco anos de idade, (b) a criança tem três meses de
idade criança velha; e (c) a criança é um adolescente de quinze anos que não
ouve. O impacto desejado de gritar “pare” provavelmente funcionará apenas no
primeiro exemplo, porque esse uso da linguagem depende de ser recebido por
uma pessoa capaz de ouvir e falar verbalmente.
A importância dos fatores contextuais pode ser encontrada em várias disciplinas. Um
exemplo de epigenética é ilustrado examinando o conhecido impacto negativo de cuidados
maternos inadequados. Experimentos com roedores mostram que filhotes biológicos de mães
desatentas têm maior metilação dos genes-alvo do que filhotes biológicos de mães atenciosas
(Meaney, 2001; Weaver et al., 2004). Isso pode ser interpretado como evidência biológica de
estresse resultante da desatenção materna. Quando filhotes de mães desatentas e atenciosas
são trocados após o nascimento, no entanto, os filhotes adotivos mostram padrões de
metilação de suas mães adotivas. Em outras palavras, quaisquer “vantagens” e
“desvantagens” herdadas com relação ao estresse agora são revertidas. Outros experimentos
demonstram como esses padrões se estendem por gerações e podem ser revertidos
“tratando” os filhotes com substâncias que afetam os processos epigenéticos, como a
metilação.
Um exemplo clinicamente relevante demonstra dramaticamente a importância do
contexto. Foi demonstrado que o efeito de “injetar” heroína depende, em parte, do
ambiente físico em que ocorre (Siegel, Hinson, Krank & Mccully, 1982). Quando alguém
“dispara” em um ambiente novo, é mais provável que haja uma overdose, apesar de
consumir a mesma quantidade de seu ambiente normal. Isso foi atribuído ao fato de que
os estímulos em um ambiente típico fazem parte da resposta condicionada ao “disparo”
que amortece a resposta. Em um ambiente novo, a mesma dose química é mais potente
para o indivíduo, e uma overdose é mais provável de ocorrer.
A pesquisa sobre linguagem e cognição demonstra outra área em que o contexto é
importante. Estudos baseados na teoria do quadro relacional (D. Barnes-

Holmes et al., 2017; Y. Barnes-Holmes et al., 2002) mostraram como os sinais verbais
podem ocasionar uma série de respostas relacionais arbitrárias. Por exemplo, estímulos
que uma pessoa nunca experimentou diretamente podem assumir propriedades aversivas
ou apetitivas por meio do enquadramento de relação. Na ausência de enquadramento
relacional, o estímulo pode não eliciar qualquer resposta. Assim, o enquadramento
relacional é um tipo de processo contextual envolvido no comportamento verbal e
cognitivo em andamento (ver também D. Barnes-Holmes & Barnes-Holmes, capítulo 6
deste volume).
Apesar da importância dos fatores contextuais para explicar e influenciar o
comportamento, o estudo da psicopatologia e da psicoterapia enfocou desproporcionalmente
o indivíduo. Ou seja, a maioria das teorias de psicopatologia e mudanças relacionadas à
terapia são intrapessoais e até intrapsíquicas por natureza. No entanto, o ser humano é um
ser social e diversos estudos documentam o impacto bidirecional dos pacientes e de suas
relações sociais (Whisman & Baucom, 2012). Ou seja, os parceiros e familiares dos pacientes
não são apenas afetados pelo distúrbio do paciente, mas eles próprios também podem afetar
o resultado do tratamento do paciente (Denton et al., 2010). Mesmo quando essa variável
contextual se limita à família imediata, não é difícil imaginar que um paciente que vai para uma
família que o apoia tenha uma chance maior de mudança terapêutica do que alguém que vai
para uma família que critica e solapa. Infelizmente, apenas uma pequena minoria dos estudos
de resultados clínicos considera o impacto do ambiente social de uma pessoa nos resultados
do tratamento.
Com relação ao PF, o impacto do contexto sobre um indivíduo e seu desenvolvimento
pode ser visto em um grande estudo com adolescentes ( N = 749). Os adolescentes que
relataram aumentos na paternidade autoritária (baixo calor, alto controle) ao longo do
tempo foram menos psicologicamente flexíveis do que os colegas que relataram uma
paternidade autoritária (alto calor e controle; Williams, Ciarrochi e Heaven, 2012). Essas
diferenças na FP, por sua vez, podem prever uma ampla variedade de dificuldades de
saúde mental e comportamental em adolescentes e adultos jovens (Levin et al., 2014).
Isso sugere que o contexto familiar e os estilos parentais, em particular, impactam
longitudinalmente a saúde psicológica dos adolescentes porque esses fatores contextuais
alteram a FP.
Tomados em conjunto, esses estudos apontam para a necessidade de coleta e análise
de informações sobre as variáveis históricas e situacionais de interesse. Isso requer trabalho
conceitual em consórcio com a coleta de dados de várias maneiras, em vários contextos e ao
longo do tempo - incluindo entre gerações, dependendo da questão de pesquisa. É para a
questão do tempo que nos voltaremos a seguir.
Recomendação três: examine os eventos que se
desenrolam ao longo do tempo com análises
intensivas
Assim como o comportamento não ocorre no vácuo, o comportamento também é variável ao
longo do tempo. Os estímulos mudam quase constantemente e as respostas não são idênticas
ao longo do tempo.

Os diagnósticos tradicionais que parecem estáveis quando examinados ao longo de semanas

ou anos são, na verdade, bastante variáveis quando avaliados em dias ou horas (Watson,
2004) ou quando examinados intensamente em pessoa (Molenaar, 2004). Não se pode
presumir que a variação que ocorre entre os casos seja generalizável para a variação que
ocorre intraindividualmente (Fisher, Medaglia, & Jeronimus, 2017; Hayes et al., 2019). Em vez
disso, a variação intraindividual precisa ser testada explicitamente (Molenaar,
2004). Assim, estabilidade versus variabilidade não são propriedades exclusivamente
inerentes ao fenômeno ou sistema diagnóstico, mas também dependem do período de tempo
examinado em um determinado estudo, bem como se as consistências são examinadas
pessoalmente ou apenas no nível dos coletivos. Em nossa opinião, essas observações
requerem que a ciência do comportamento humano inclua análises longitudinais intrapessoais
em pelo menos medidas iguais às análises transversais entre pessoas.
Examinar a variabilidade ao longo do tempo de uma maneira sensível ao contexto é
crucial em estudos de terapia que tentam entender o efeito de uma determinada
intervenção. No entanto, a grande maioria dos estudos de terapia baseia-se em
comparações de pré-tratamento para pós-tratamento com dados gerados a partir de
questionários retrospectivos ou entrevistas. Se, para fins de argumentação, assumirmos
uma duração de tratamento de doze semanas, então a mudança pré-pós é “colapsada” ao
longo de noventa dias (2.160 horas) de experiência do cliente. Em tal abordagem de
medição, informações cruciais são perdidas não apenas sobre a mudança (por exemplo,
frequência, duração, taxa de mudança, variabilidade), mas também sobre como um cliente
começa a aplicar técnicas recém-aprendidas, como eles lutam, como seu ambiente reage
a suas tentativas de mudar e como esses fatores, por sua vez, aceleram ou inibem novas
mudanças.
A metodologia de amostragem de experiência (ESM), que é um procedimento que
frequentemente avalia o comportamento no ambiente natural de alguém, muitas vezes
por meio de um dispositivo de monitoramento ambulatorial, é ideal para capturar uma
rica variabilidade de comportamento à medida que se desenvolve ao longo do tempo
na pessoa (Stone & Shiffman, 1994; Trull & Ebner-Priemer, 2009). O período de tempo
examinado nos estudos ESM varia de segundos a dias, dependendo do foco do
estudo. Os estudos ESM de última geração sinalizam aos participantes para registrar
os dados, recebem um carimbo de hora e, às vezes, são vinculados a gravações
automáticas de dados, como registros de áudio, frequência cardíaca ou localização
GPS. ESM tem alta validade ecológica e limita vieses associados à recordação
retrospectiva (Gloster et al., 2008; Miron-Shatz, Stone, & Kahneman, 2009; Rinner et
al., 2019).
Alguns estudos examinaram as habilidades que compõem o FP usando o ESM. Por
exemplo, em um estudo, os alunos relataram sua ansiedade social, regulação emocional e
eventos positivos uma vez por dia durante 21 dias consecutivos (Kashdan & Steger, 2006). A
questão central da pesquisa era se os níveis diários de ansiedade social influenciavam o
número de eventos positivos vivenciados. Os alunos que endossaram altos níveis de
ansiedade social disposicional no início do estudo, conforme avaliado por meio de um
questionário, relataram mais eventos positivos nos dias em que tinham ansiedade social e
responderam com aceitação (um componente do FP) do que nos dias em que tiveram eventos
sociais ansiedade e respondeu tentando suprimir seus sentimentos. Assim, o nível
disposicional por si só não foi suficiente para

prever eventos positivos. Em vez disso, essa avaliação densa e sensível ao contexto
foi capaz de mostrar um padrão de comportamento com mais nuances ao longo do
tempo.
Trabalhos recentes de nossos laboratórios também ilustram a importância de examinar
os eventos que acontecem ao longo do tempo. Usando o ESM, avaliamos participantes com
depressão, aqueles com fobia social e aqueles em um grupo de controle seis vezes por dia
durante uma semana. Testamos se PF (versus rigidez) moderaria a relação entre estresse e
contato interpessoal. Usando modelagem multinível, descobrimos que PF moderou a relação
momento a momento entre estresse e contato interpessoal (Gloster et al., Em revisão). Em
particular, quando os indivíduos experimentaram níveis mais elevados de estresse, eles ainda
se engajaram em interações interpessoais se também exibissem FP. Do contrário, eles
tendiam a evitar o contato interpessoal. Este padrão foi mais forte para indivíduos com
depressão e fobia social, mas também foi significativo para o grupo de controle.
Embora as abordagens psicométricas tradicionais sejam úteis no exame da estrutura
geral de um modelo hipotético, essas abordagens são incapazes de explorar as conexões
entre os componentes de um modelo. Essa incapacidade limitou a exploração dos modelos
propostos de psicopatologia e pode ter contribuído para a visão categórica adotada pelo DSM.
Abordagens inovadoras, como a análise de rede, podem oferecer uma solução para o exame
de construções psicológicas como um sistema de variáveis interconectadas (Borsboom, 2017).
A análise de rede começou a ser aplicada a problemas de saúde mental, como transtornos de
ansiedade (Beard et al., 2016; Heeren & McNally, 2016), transtorno de estresse pós-
traumático (McNally et al., 2015), depressão (Boschloo, van Borkulo, Borsboom,
& Schoevers, 2016; Fried, Epskamp, Nesse, Tuerlinckx, & Borsboom, 2016), transtorno
obsessivo-compulsivo (Ruzzano, Borsboom, & Geurts, 2015), autismo (Deserno, Borsboom,
Begeer, & Geurts, 2017; Ruzzano et al., 2015), e psicose (Bak, Drukker, Hasmi, & van Jim,
2016; Isvoranu, Borsboom, van Os,
& Guloksuz, 2016; Isvoranu et al., 2017) - bem como traços de personalidade normais
(Costantini et al., 2015; Cramer et al., 2012). Os resultados dessas aplicações sugerem
que as abordagens de rede têm uma vantagem, pois permitem o exame direto de
potenciais mecanismos subjacentes da psicopatologia.
Recentemente, relatamos os resultados de uma análise de rede para examinar o
modelo de FP em uma amostra de pacientes com dor crônica (Christodoulou et al., 2018).
Nesse estudo, os pacientes completaram medidas avaliando todos os componentes do
modelo de FP. A análise da rede mostrou conexões fortes entre certos aspectos do FP e
conexões mais fracas entre outros. As conexões mais fortes foram encontradas entre
atenção plena e ação baseada em valores, bem como entre aceitação e fusão. Essas
descobertas sugerem que certos componentes do FP podem ser mais centrais no modelo
e em suas contribuições para o desenvolvimento da psicopatologia.
Esses estudos demonstram que a amostragem intensa do comportamento das pessoas
ao longo do tempo fornece insights sobre como os comportamentos, habilidades e assim por
diante funcionam de maneira diferente dependendo de como duas ou mais variáveis
interagem. Esses estudos geram nuances

hipóteses e testes de mecanismos putativos de ação e ainda sugerem pontos cruciais

durante os quais intervir (por exemplo, quando X e Y ocorrem). Examinar mecanismos de
ação intensamente ao longo do tempo está claramente relacionado à nossa seção
anterior sobre contexto, à medida que novos contextos surgem com o tempo. A diferença
está no enfoque escolhido pelo pesquisador ou terapeuta. Além disso, o uso de
abordagens inovadoras para examinar redes de variáveis fornece uma oportunidade para
examinar dados dentro de seu contexto e em relação a outras variáveis, proporcionando
assim mais oportunidades para a investigação de mecanismos de ação.

Recomendação quatro: teste em vários níveis

analíticos
Os níveis de pesquisa referem-se vagamente ao grau de abstração escolhido pelo
pesquisador ou profissional para explicar os dados. Os níveis variam de
construções muito amplas (por exemplo, comportamento, cognição, consistência
relacional, amor, aquecimento global) a termos que são quase sinônimos dos
próprios dados (por exemplo, polimorfismos de nucleotídeo único ou SNPs, o
número de pressionamentos de alavanca por minuto, tempo de reação , potencial
de ação, concentração de níveis de CO2). Em geral, níveis mais baixos tendem a
ser gerados em condições rigorosas de laboratório. Variáveis biológicas e
genéticas também tendem a ser consideradas níveis mais baixos, embora aqui
também exista variação.
Existem inúmeras razões para esclarecer e coordenar nosso pensamento sobre os níveis
de análise. Primeiro, explicar o nível escolhido por alguém aumenta nossa compreensão do
que estamos examinando. Em segundo lugar, abre a possibilidade de que qualquer análise
dada pode fazer sentido em um nível, mas perde valor explicativo ou validade em um nível
diferente. As implicações dessa possibilidade dependem dos objetivos da análise. Para um
médico, isso pode não ter implicações imediatas. No entanto, para uma explicação científica
do comportamento (incluindo um sistema de diagnóstico), descobertas contraditórias entre os
níveis analíticos sugerem que é necessário trabalho teórico. Um relato científico completo de
um comportamento precisa explicar por que um fenômeno responde de maneira diferente em
diferentes níveis de análise. Isso pode resultar em um refinamento ou rejeição da teoria.
Postulamos que (a) quanto mais consistentemente uma teoria ou variável pode explicar o
comportamento entre os níveis, mais amplamente útil será, e (b) teorias que são mais
coordenadas entre os níveis serão mais "úteis" do que outras teorias que não são 't. Essas
são proposições empíricas que precisam de verificação experimental. A atenção à questão
dos níveis tem a vantagem adicional de aproveitar os esforços de pesquisa consorciados.
Para ilustrar como a pesquisa multinível pode ser coordenada, mais uma vez nos
baseamos em nossa pesquisa nas facetas que compõem o PF, em combinação com uma
análise genética do gene transportador de serotonina (5HTT; Gloster et al., 2015). 5HTT é um
regulador da neurotransmissão serotoninérgica que tem sido implicada na sensibilidade à
recompensa (Wickrama, O'Neal, & Holmes, 2017). Alelos curtos deste polimorfismo têm sido
repetidamente associados a um aumento

risco de depressão, suicídio e ansiedade, o que levou alguns pesquisadores a ver o alelo
curto como uma variante de “risco”. Alguns pesquisadores, no entanto, argumentaram
recentemente que essa interpretação é muito unilateral (Belsky et al., 2009; Homberg &
Lesch, 2011) e citam evidências, por exemplo, de que os indivíduos com o alelo curto
superam os indivíduos com o alelo longo em tarefas cognitivas e conformidade social. Isso
levou à proposição de que aqueles com o alelo curto têm níveis mais altos de vigilância, e
isso serve como um denominador comum que pode ser responsável por resultados
“positivos” e “negativos”. Em outras palavras, as pessoas com o alelo curto são
geralmente mais vigilantes, mais rápidas e mais sensíveis ao seu contexto, de modo que
o resultado dessa vigilância depende da tarefa em mãos (Enge, Fleischhauer, Lesch, Reif,
& Strobel, 2011, 2014 ; Enge, Fleischhauer, Lesch, & Strobel, 2011).
Essa interpretação mais contextual dos efeitos do polimorfismo 5HTT abriu a porta para
explorar sua relação com o FP. Conseguimos isso no decorrer de um ensaio de TCC baseado
em exposição para pacientes com transtorno de pânico e agorafobia (Gloster et al., 2015), no
qual os pacientes foram solicitados a enfrentar seus piores medos. Neste ensaio, descobrimos
que os pacientes com um alelo curto do polimorfismo 5HTT mostraram duas vezes mais
melhora em uma medida de FP durante o tratamento do que aqueles com o alelo longo. É
importante ressaltar que essa diferença observada entre os grupos de alelos curtos e longos
foi específica para PF, pois o grupo de alelos não diferenciou quem melhorou em relação aos
sintomas de pânico ou sensibilidade à ansiedade. Isso sugere que os pacientes no grupo do
alelo curto (que eram mais sensíveis ao contexto) foram capazes de se adaptar com mais
flexibilidade à ansiedade provocada pelo tratamento baseado na exposição. Embora a
replicação dessa descoberta seja necessária, afirmamos que essa coesão entre os níveis de
análise adiciona uma validade (provisória) à importância do FP em vários domínios de
pesquisa.
Tendo encontrado evidências de uma ligação com um polimorfismo genético,
começamos a pensar em outras maneiras de testar a relevância do FP em outro nível de
análise. Como coletamos dados sobre o polimorfismo 5HTT em um ambiente clínico,
nossa amostra consistiu apenas de indivíduos em busca de tratamento, o que limitou a
generalização de nossos achados. Assim, para determinar se o FP é mais amplamente
aplicável à população em geral, coletamos dados de uma amostra representativa de mais
de mil indivíduos na Suíça. Os participantes responderam a perguntas sobre sua saúde
física, saúde mental e bem-estar, bem como perguntas sobre fatores de risco (por
exemplo, estresse e falta de apoio social). Os resultados mostraram que o PF moderou
consistentemente a relação entre estresse e saúde física, saúde mental e bem-estar, de
modo que aqueles com níveis mais elevados de PF tiveram resultados mais desejáveis,
mesmo que relatassem níveis mais elevados de estresse (Gloster, Meyer, & Lieb, 2017 )
 Em outro estudo envolvendo análise multinível, usamos medidas fisiológicas e de
autorrelato para examinar a reatividade emocional em mulheres com transtornos alimentares.
Embora as medidas fisiológicas sejam frequentemente vistas como mais objetivas do que as
medidas de autorrelato (Serfaty, Gale, Beadman, Froeliger e Kamboj, 2018), comparar esses
dois níveis pode fornecer informações importantes e agir como um

índice de PF. Em nosso estudo, descobrimos que as mulheres com alto risco de
desenvolver um transtorno alimentar apresentavam maior inflexibilidade da imagem
corporal e hipersensibilidade fisiológica geral (medida por meio de frequência cardíaca e
níveis de condutância da pele mais elevados) a estímulos afetivos negativos em
comparação com suas contrapartes de baixo risco. A falta de correspondência entre as
avaliações de afeto autorreferidas e as respostas fisiológicas foi considerada uma
expressão de inflexibilidade da imagem corporal. Essa falta de correspondência só foi
encontrada no grupo de alto risco para o desenvolvimento de transtorno alimentar
(Koushiou, 2016), sugerindo que o exame das respostas fisiológicas de acordo com o
autorrelato pode fornecer evidências adicionais sobre como o FP pode se manifestar em
um nível fisiológico.
Medidas fisiológicas também foram propostas para indexar diferenças individuais
na regulação e enfrentamento da emoção (Donkin et al., 2011). A variabilidade da
frequência cardíaca (VFC) é um índice particular de atividade fisiológica que reflete a
interação contínua entre os sistemas simpático e parassimpático e produz informações
sobre a flexibilidade autonômica, que reflete a capacidade de um indivíduo de se
ajustar às mudanças no ambiente (Appelhans & Luecken, 2006; Denson, Grisham, &
Molds, 2011). Uma VFC mais alta está associada ao uso de estratégias de regulação
emocional mais adaptativas (Geisler, Vennewald, Kubiak, & Weber, 2010), que por sua
vez, prediz humor positivo, calma e satisfação com a vida.
Outro nível potencial de análise envolve o uso de imagens, como ressonância
magnética funcional (fMRI), para examinar como as variáveis comportamentais e as
diferenças individuais podem se relacionar com as diferenças na anatomia cerebral e no
funcionamento entre pacientes com dificuldades específicas (por exemplo, dor crônica,
depressão , transtorno obsessivo-compulsivo). Em um estudo recente, tentamos investigar
diferenças na densidade da massa cinzenta e conectividade funcional em repouso e sua
interação com FP em pacientes com diagnóstico de enxaqueca crônica versus um grupo
de controle (Karekla et al., 2019). Os resultados preliminares sugerem que o PF ajuda a
explicar algumas das diferenças neurológicas entre os dois grupos. Este é o primeiro
estudo a demonstrar diferenças reais de imagens cerebrais em pacientes versus controles
em relação a medidas comportamentais como FP. Embora mais pesquisas sejam
necessárias nessa área antes que possamos tirar conclusões firmes, os estudos de
imagem apresentam outro nível de análise que pode ser usado para fornecer informações
valiosas sobre as mudanças anatômicas e funcionais no cérebro como resultado da FP.
Individualmente, os estudos que descrevemos contribuem para a literatura sobre
polimorfismos genéticos, marcadores psicofisiológicos, estudos de imagem e saúde pública.
Tomados em conjunto, esses estudos começam a fornecer evidências de vários níveis de que
o FP pode representar um mecanismo chave de mudança relevante para vários aspectos do
comportamento humano. Se isso se provar robusto em análises posteriores - tanto dentro
como fora da clínica e entre os níveis - pode servir como um exemplo de como unir processos
de mudança relevantes para o diagnóstico em todos os níveis de análise que variam da
biologia ao contexto social. Argumentamos que qualquer alternativa baseada em processo
proposta para o DSM precisará mostrar tais propriedades a fim de

Facilitar adequadamente as intervenções e promover melhor a saúde mental e

comportamental.

Vantagens de uma abordagem multinível e multi-

método
Neste capítulo, revisamos as condições que precisam ser abordadas para facilitar a
identificação de conjuntos de mecanismos de ação salientes e com base funcional que
promovem a mudança no tratamento. Postulamos que uma abordagem iterativa de vários
níveis e vários métodos aumenta a probabilidade de que os mecanismos identificados
sejam relevantes além da sala de terapia. O próprio processo de expor os mecanismos
candidatos às condições descritas neste capítulo aumenta sua precisão, e aqueles que
passam nesses testes têm maior escopo em uma gama de condições e maior
profundidade nos níveis de análise.
Ao avançar para alternativas baseadas em processos funcionais para o DSM,
recomendamos que as seguintes condições sejam aplicadas e testadas para
mecanismos candidatos e modelos de conjuntos de tais mecanismos:
1. Identifique e isole mecanismos de ação. (Se o alvo não puder ser
manipulado experimentalmente, será de uso questionável nas
intervenções.)
2. Teste a robustez em contextos (por exemplo, em várias condições
históricas e situacionais).
3. Teste em diferentes períodos de tempo para entender melhor como o comportamento
se desdobra (por exemplo, examine o comportamento transversalmente e conforme
ele se desdobra no tempo idiograficamente e utilize metodologias como ESM).
4. Teste em diferentes níveis de análise (por exemplo, biológico,
genético, psicofisiológico, comportamental).
Usando o exemplo do PF, mostramos que a implementação dessas recomendações
levanta uma série de desafios. Às vezes, será necessário um debate rigoroso para se
obter consenso sobre o que constitui a melhor unidade de análise. Serão necessárias
diferentes modalidades de avaliação e deve-se prestar atenção ao desenvolvimento de
medidas válidas que possam ser utilizadas em diferentes contextos. Novas metodologias
podem precisar ser exploradas, como o uso de abordagens de rede complexas. Em todos
os casos, a avaliação e o tratamento devem constituir um processo contínuo de exame,
avaliação e aplicação em um ciclo de feedback contínuo.
Essas recomendações não são categorias mutuamente exclusivas. Na verdade,
estudos individuais podem abordar várias questões simultaneamente. Por exemplo, um
estudo pode abordar simultaneamente o contexto por meio de uma coleção de variáveis
sensíveis ao tempo que nos permite isolar antecedentes e consequências do
comportamento

em vários níveis de análise. Nossa intenção ao fazer essas recomendações é ajudar os

pesquisadores e médicos a atender às questões necessárias para mover um foco
baseado em processos na ciência de intervenção em direção a uma nosologia diagnóstica
funcional e contextual. Esperamos que, quando combinada com uma teoria coerente, a
abordagem iterativa apresentada neste capítulo ajude no enorme esforço necessário para
fazer um progresso significativo em direção ao nosso objetivo final: servir melhor aqueles
que procuram nossos serviços por meio de melhores métodos e modelos de avaliação de
acoplamento com intervenções baseadas em evidências.

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CAPÍTULO 11:

Construindo um Diagnóstico Baseado em Processo

Sistema
Uma Abordagem Evolutiva Estendida

Steven C. Hayes, PhD

Universidade de Nevada, Reno

Stefan G. Hofmann, PhD

Universidade de Boston

Joseph Ciarrochi, PhD

Universidade católica australiana

No primeiro capítulo deste livro, argumentamos que o mundo da terapia baseada

em evidências estava mudando. Nas páginas que se seguiram, todos os autores
dos capítulos concordaram, de uma forma ou de outra.
 Poucos cientistas de intervenção ainda acreditam que um campo adequado de terapia
baseada em evidências surgirá da avaliação e implantação contínuas de protocolos
psicossociais e medicamentos com foco em síndromes psiquiátricas. Essa era criou
progresso, mas é difícil imaginar que uma ou duas décadas no mesmo curso criarão muito
mais. Precisamos realmente das pontuações de novos protocolos que sem dúvida surgirão? A
reorganização, eliminação e surgimento de várias sub-síndromes serão importantes? As
evidências sugerem que os tamanhos do efeito caíram nas últimas três ou quatro décadas
(por exemplo, Friburgo e Johnsen, 2017; Johnsen e Friburgo, 2015; Hofmann, Curtiss,
Carpenter, & Kind, 2017), e ninguém argumentaria que a eficácia de a intervenção está
melhorando. Mas não é a melhoria o que devemos esperar de um campo progressivo da
ciência aplicada?
Pesquisadores e profissionais estão se afastando da estratégia de “protocolos para
síndromes” porque a ciência da intervenção estagnou. A mudança é palpável para
qualquer observador imparcial. Anunciado pela abordagem de Critérios de Domínio de
Pesquisa do Instituto Nacional de Saúde Mental (RDoC; Insel et al., 2010)

descrita no Capítulo 2, essa mudança abalou o campo da terapia baseada em

evidências até as raízes. O campo precisa de um novo caminho a seguir e, até o
momento, não há acordo sobre uma alternativa viável.
O presente volume faz parte de um esforço maior para criar esse novo caminho. Ele
marca um retorno às raízes da intervenção baseada em evidências. Com relação às
raízes das terapias comportamentais e cognitivas, pelo menos, não importava muito de
qual ala vinha uma. A mensagem dos fundadores foi semelhante.
Considere essas citações dos anos 1960 e 1970.
Da ala cognitiva, Aaron Beck advertiu os terapeutas a "distinguir entre um sistema
de psicoterapia e um conjunto simples de técnicas", observando que tal sistema deve
ter "um esquema claro dos princípios gerais e procedimentos específicos de
tratamento" e que "um sistema bem desenvolvido fornece (a) uma teoria abrangente
ou modelo de psicopatologia e (b) uma descrição detalhada e um guia para técnicas
terapêuticas relacionadas a este modelo ”(1976, p. 278 para todas as citações).
Os modificadores de comportamento da época concordaram. Em seu artigo de definição
inicial sobre análise do comportamento, Don Baer, Mont Wolf e Todd Risley disseram que uma
qualidade definidora das intervenções comportamentais baseadas em evidências é que "as
descrições publicadas de seus procedimentos não são apenas precisamente tecnológicas,
mas também buscam relevância para princípio ”, e alertaram contra o uso de uma mera“
coleção de truques ”não relacionados aos princípios básicos porque estes“ historicamente têm
sido difíceis de expandir sistematicamente ”(1968, p. 96 para todas as citações).
Os terapeutas comportamentais da época também queriam saber "qual
tratamento, por quem, é mais eficaz para este indivíduo com aquele problema
específico, em que conjunto de circunstâncias e como isso acontece?" (Paul, 1969,
p. 44), e eles definiram a terapia do comportamento como métodos de intervenção
testados experimentalmente ligados e explicados pela “teoria de aprendizagem
definida operacionalmente” (Franks & Wilson, 1974, p. 7).
Cada ala das terapias comportamentais e cognitivas começou sua jornada
científica e prática com um compromisso tanto com procedimentos baseados em
evidências quanto com teorias, modelos, princípios e processos de mudança
baseados em evidências. O diagnóstico sindrômico interrompeu essa jornada, mas
devemos lembrar que esses propósitos originais não foram anulados ou obliterados
pela estratégia sindrômica. A ciência da intervenção ainda esperava chegar aos
processos de mudança, diagnóstico funcional e núcleos de intervenção. O desvio para
"protocolos para síndromes" não foi desenvolvido internamente por psicoterapeutas
baseados em evidências - suas origens foram na psiquiatria acadêmica - mas no
início, pode-se plausivelmente esperar que possa ter sido o ímpeto necessário para
alcançar a visão dos fundadores da evidência terapia baseada em

Síndromes e os objetivos do diagnóstico

O diagnóstico e a classificação focalizados topograficamente são estratégias científicas
primitivas, às vezes implantadas no início do desenvolvimento de um campo científico
quando o conhecimento funcional é limitado. Com a medicina acadêmica, os teóricos
agrupam os problemas em conjuntos de queixas empiricamente relacionadas ("sintomas")
e características formais ("sinais") com a esperança de identificar as causas etiológicas
desses conjuntos, detalhes mecanicistas de seu curso e respostas coerentes a diferentes
tipos de tratamento, produzindo gradualmente uma compreensão funcional no lugar de
uma mera descrição topográfica. Quando essas características estão claras, não estamos
mais lidando com síndromes, mas com entidades funcionais chamadas doenças.
A classificação topográfica mostrou-se uma estratégia inicial útil na história da
ciência, mas vacilou quando poucos processos funcionais deram origem a uma
variedade de topografias ou quando uma topografia pôde ser produzida por uma
variedade de processos funcionais. Os campos da botânica e da oncologia contêm
exemplos bem conhecidos desses limites.
Em botânica, considere o toadflax e o toadflax pelórico. Essas duas plantas
parecem semelhantes, exceto por suas flores completamente diferentes. Carl
Linnaeus argumentou em 1700 que eles eram espécies diferentes. Em meados de
1800, Darwin mostrou que a variedade pelórica se reproduzia de maneira
verdadeira, apoiando Linnaeus.
Agora sabemos que essas plantas são geneticamente idênticas. Eles têm uma
aparência dramaticamente diferente e podem reproduzir-se verdadeiros devido às
diferenças epigenéticas hereditárias . As aparências nunca poderiam ter resolvido
esse problema ou direcionado os pesquisadores à sua fonte. A epimutação
responsável pelo toadflax pelórico foi aparente apenas quando os cientistas
identificaram mecanismos epigenéticos no laboratório e desenvolveram avaliações
precisas desses mecanismos. Então, foi uma questão simples testar as duas flores e
entender por que as plantas geneticamente idênticas podiam parecer tão diferentes.
Em um exemplo semelhante, o sucesso do tratamento com muitas variedades
de câncer não aumentou até que os mecanismos subjacentes de crescimento do
tumor fossem melhor compreendidos. Meras aparições de diferentes tumores e
lesões não levaram a esse entendimento - veio do estudo de oncogenes e outros
processos que levam ao desenvolvimento do câncer. As aparências não
direcionaram os pesquisadores para os processos subjacentes porque levaram a
muitas aparências topográficas.
Nosso ponto é que a classificação sindrômica é apenas uma estratégia. Essa
estratégia não é hostil aos objetivos científicos e práticos finais da terapia baseada em
evidências, mas é amplamente ortogonal a eles de fato. A pesquisa em saúde mental foi
galvanizada por meio século pela suposição de que o sofrimento humano reflete
diferentes doenças latentes que podem ser entendidas funcionalmente pelo estudo de
categorias de diagnóstico sindrômico. Neste ponto do volume, vale a pena revisar o que
esperaríamos do diagnóstico para que possamos avaliar a viabilidade da alternativa
baseada em processo e compará-la à progressividade em uma abordagem sindrômica
(para mais informações sobre o contexto mais amplo de um processo com base na
abordagem, consulte Hayes & Hofmann, 2018). Diagnóstico sindrômico prometido

progresso em todas as áreas que o diagnóstico esperava abordar, mas só foi

entregue em uma ou duas.

Uma linguagem comum

Uma promessa de uma nosologia diagnóstica é ter uma linguagem comum que
financiadores, provedores, pesquisadores e o público podem usar para descrever as
pessoas e seus problemas. Em princípio, qualquer sistema de diagnóstico confiável pode
fornecer isso. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) foi de
fato bem-sucedido em fazer com que seus termos fossem adotados, mas um exame mais
granular mostra sinais claros de dificuldade nessa área. Por exemplo, o diagnóstico mais
comum do DSM-IV na prática clínica foi "NOS" ou "não especificado" (por exemplo,
Fairburn & Bohn, 2005), e um padrão semelhante está se desdobrando no DSM-5 com
uma nova manifestação deste termo conhecido como “não classificado em outro lugar”
(American Psychiatric Association, 2013). Além disso, em muitas áreas, o DSM ainda
mostra baixa confiabilidade das categorias diagnósticas e altos níveis de comorbidade
inexplicada (Hyman, 2010; Jacobi et al., 2004).

Destigmatização e capacitação
Teóricos têm argumentado frequentemente que as suposições sobre doenças
latentes que são construídas no diagnóstico sindrômico reduzem o estigma
encenado e o autoestigma e, assim, capacitam as pessoas que enfrentam
problemas de saúde mental. Os dados reais são menos favoráveis. Na verdade, as
pessoas têm menos probabilidade de culpar o indivíduo quando acreditam que os
problemas de saúde mental são o resultado de doenças latentes (Corrigan et al.,
2002).
Esse benefício, entretanto, tem um custo muito alto a longo prazo. Com o tempo,
a crença em uma doença latente aumenta alguns aspectos do estigma e do
autoestigma, como sentir que é impossível mudar, temer que uma pessoa seja
perigosa ou reduzir os horizontes da vida (Ben-Zeev, Young, & Corrigan, 2010 ;
Corrigan e Watson, 2004). Os pacientes também podem experimentar “ofuscamento
diagnóstico”, no qual os médicos atribuem erroneamente problemas de saúde física a
problemas de saúde mental (Thornicroft, Rose e Kassam, 2007).
Podemos colocar muitos desses problemas aos pés da reificação (Hyman,
2010). Síndromes são abstrações, mas as tratamos como entidades concretas que
as pessoas têm. A conotação de doenças latentes exacerba essa tendência ao
conferir às síndromes poder causal pseudocientífico para os próprios padrões de
comportamento que levaram aos próprios rótulos diagnósticos. Na mente popular,
se não na dos terapeutas, a depressão é a causa do humor deprimido, o transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) é uma causa de obsessões, o transtorno do pânico é
uma causa de ansiedade e assim por diante.

Uma vez que as pessoas estão com essa mentalidade, é fácil pensar que os
medicamentos são um tratamento necessário, uma vez que as doenças latentes são um
conceito biomédico. Nos Estados Unidos, mais de noventa por cento das pessoas que
sofrem de problemas de saúde mental recebem medicamentos, e dois terços delas não
recebem outra coisa (Olfson & Marcus, 2010). Dados os efeitos colaterais conhecidos e
duradouros dos medicamentos psicoativos, essas proporções estão de cabeça para baixo
em relação ao que uma análise objetiva dos benefícios do tratamento nos levaria.
Enquanto isso, enquanto as intervenções psicossociais para as síndromes e subdiromes
do DSM são cada vez mais específicas, dificilmente existe uma categoria de síndromes
para as quais os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) não são
prescritos, minando a suposição de que as síndromes são doenças biomédicas ocultas.

Utilidade conceitual e compreensão causal

A esperança das síndromes é que aprendamos sobre as causas etiológicas, os
detalhes mecanicistas de seu curso e as respostas coerentes aos diferentes tipos de
tratamento. Um sinal claro de sucesso seria que pelo menos algumas entidades
sindrômicas fizessem a transição para o status de doenças. Isso nunca acontece. A
última condição a passar por essa transição foi a paresia geral, e a sífilis não tratada
não é um problema moderno. Por causa do uso difundido de alguns medicamentos, a
resposta ao tratamento em um sentido estatístico tornou-se cada vez menos
relacionada ao diagnóstico ao longo do tempo, não mais.
O grupo de trabalho DSM-5 concluiu que não havia biomarcadores sensíveis e
específicos para qualquer uma das entidades sindrômicas do DSM (Kupfer, First, &
Regier, 2002), situação que permanece inalterada. Um estudo recente com
análises genômicas completas de até um quarto de milhão de pessoas descobriu
que os treze "genes candidatos" mais comumente estudados, relevantes para a
depressão maior, não tinham maior probabilidade de se relacionar com esta
condição do que treze genes selecionados aleatoriamente (Border et al ., 2019).
Os bilhões de dólares de financiamento que foram despejados na pesquisa
sindrômica renderam dados interessantes e úteis sobre como os problemas de
saúde mental muitas vezes se desdobram, bem como dados sobre como os
processos de mudança podem levar à sua exacerbação ou melhoria, mas essas
descobertas não, em o todo, alinha-se com a classificação sindrômica per se. Além
disso, na ausência de um foco mais claro nos processos de mudança, muitos
desses dados estão ocultos e recebem pouca atenção.

Utilidade e progresso do tratamento

Idealmente, o diagnóstico ajudaria os provedores a selecionar tratamentos que

maximizassem os resultados (a “utilidade do tratamento” da avaliação; Hayes, Nelson, &
Jarrett, 1987) e também permitiria que otimizassem e adaptassem suas intervenções. Também
seria

permitem o desenvolvimento de métodos de tratamento novos e mais eficazes com

melhores resultados (“progresso do tratamento”). Com o diagnóstico sindrômico,
isso simplesmente não ocorreu. O próprio DSM declara que o sistema não possui
utilidade de tratamento conhecida.

Construindo uma Alternativa Baseada em Processo

No capítulo 1, apresentamos os ossos de uma alternativa baseada em processos
para o DSM. Os capítulos que se seguiram apoiaram os contornos básicos de tal
abordagem. Nesta seção, revisamos a proposta baseada em processo e como ela
se conecta às tendências atuais antes de retornar ao Metamodelo Evolutivo
Estendido (EEMM) para ver se podemos usá-lo como uma estrutura inicial para o
diagnóstico baseado em processo.
No capítulo 1, argumentamos que os processos de mudança são baseados em
teoria, dinâmicos, progressivos, contextualmente limitados, modificáveis e mudanças ou
mecanismos de vários níveis que ocorrem em sequências previsíveis estabelecidas
empiricamente e orientadas para resultados desejáveis. Argumentamos que, para reunir
processos conhecidos em um sistema útil baseado em processos, precisamos nos
concentrar nos processos de mudança que são de alta precisão, escopo e profundidade;
que são imediata e repetidamente mensuráveis; que foram examinados ideograficamente
e não apenas no nível dos coletivos; que se mostraram funcionalmente importantes na
obtenção de resultados; e que tenham moderadores coerentes. Propusemos um
metamodelo de conjuntos de processos de mudança adaptativos e desadaptativos com
seis dimensões psicológicas e dois níveis adicionais de análise cruzados com as quatro
questões evolutivas chave de variação, seleção, retenção e contexto. Podemos
compreender modelos específicos de processos de mudança em termos deste
metamodelo. Na melhor das hipóteses, os modelos baseados em processos reúnem uma
variedade de processos existentes de mudança em conjuntos que são filosoficamente
consistentes e claros, que são potentes e relativamente abrangentes na gama de
dimensões e níveis que podem abordar adequadamente e que são amplamente aplicáveis
em todo o problema e objetivos de prosperidade - isto é, eles são “transdiagnósticos” e
além. Estes modelos são “versáteis” na medida em que abordar V ariation e R etention do
que está S eleito em C ONTEXTO à direita D imension e L evel (VRSCDL; Hayes,
Stanton, Sanford, Lei, & Ta, no prelo) e lata ser usado para fazer perguntas
evolutivamente sensíveis (Tinbergen, 1963) sobre a função, história, desenvolvimento e
mecanismos proximais dos processos de mudança e como eles podem se combinar para
produzir condições comportamentais particulares ou fenótipos.
A iniciativa RDoC descrita no capítulo 2 também adotou uma abordagem
multidimensional e multinível. A ênfase naquele capítulo foi sobre os elementos físicos e
psicossociais que podem contribuir para os processos de neurodesenvolvimento que o RDocC
presume estar na base da psicopatologia. Essa ênfase pode ser vista na Figura 2.1, na qual o
desenvolvimento neural envolvendo genes, moléculas e

as células estão ligadas a dimensões comportamentais por meio de circuitos

cerebrais. Esta é uma aposta na progressividade de uma visão realista elementar
da complexidade humana impulsionada por uma estratégia de “volta ao laboratório”
para descobrir os processos que levam às doenças latentes. O júri ainda está
decidido sobre essa abordagem e, embora aplaudamos o foco nos processos de
mudança, estamos preocupados que seria melhor vincular esses processos desde
o início a questões práticas de seleção de tratamento e impacto.
O Capítulo 3 iniciou essa abordagem pragmática explorando uma perspectiva
construcionista social e de sistemas em uma abordagem baseada em processos. Embora
não esteja explicitamente vinculado a uma síntese evolutiva estendida, vale a pena
observar as muitas sobreposições. O Capítulo 3 enfatizou o papel do contexto e da
natureza dos sistemas dinâmicos da psicopatologia. Da perspectiva evolutiva descrita no
capítulo 1, a psicopatologia se refere a um conjunto de processos biopsicossociais auto-
sustentáveis que restringem a variação, seleção ou retenção saudável, e esses processos
são sensíveis ao contexto e ocorrem em uma variedade de dimensões ou níveis
relevantes para o funcionamento psicológico . Em resumo, é um pico adaptativo que
impede o desenvolvimento comportamental positivo adicional por meio de processos
evolutivos normais. O Capítulo 3 assume uma postura muito semelhante, embora comece
de um ponto de vista filosófico diferente. Em particular, o capítulo 3 enfatiza que a
psicopatologia envolve “soluções” que criam problemas em um ciclo vicioso. O autor
apresenta o domínio por evasão como um exemplo arquetípico. Ele sugere que todos os
modelos e terapias de sucesso observam, interrompem e redirecionam os ciclos viciosos
para observar, criar e apoiar os ciclos virtuosos. Esta ideia se encaixa totalmente na
abordagem funcional e contextual encorajada por uma perspectiva evolutiva estendida.
 O Capítulo 4 distinguiu mecanismos de vulnerabilidade (suscetibilidades
estabelecidas e relativamente imutáveis ao estresse) de processos de mudança ou
"mecanismos de resposta". Os mecanismos de vulnerabilidade são moderadores dos
processos de mudança. Concordamos que moderadores são essenciais, embora apenas
pesquisas extensas permitam essa classificação, e alguns dos mecanismos de
vulnerabilidade listados - como tolerância ao estresse ou mesmo alguns traços de
personalidade (ver Roberts & Mroczek, 2008) - estão em um continuum com processos de
mudança.
Os Capítulos 5 e 6 exploraram como a cognição humana pode impactar outras
dimensões do funcionamento psicológico. Há uma boa razão para chamarmos os problemas
de saúde mental de “mentais”: quase sempre, a linguagem e a cognição desempenham algum
papel na psicopatologia. Vemos isso no impacto generalizado das expectativas cognitivas, que
os terapeutas podem alterar para aumentar o impacto do tratamento em áreas como
ansiedade e depressão (Capítulo 5). Também vemos isso na maneira como os processos
cognitivos estabelecem e alteram o senso de identidade de alguém - uma dimensão de
conhecida importância para a psicopatologia (capítulo 6). Esses capítulos deixam claro que
qualquer modelo de processo adequado precisa incluir processos verbais e autorrelacionados.
No capítulo 7, os autores exploraram a variabilidade individual nas emoções e como
essa variação é influenciada por fatores temperamentais, sociais e culturais.

Eles argumentam que fatores temperamentais biologicamente estabelecidos

interagem com fatores familiares e culturais para moldar a emoção e seu papel ao
longo da vida de uma forma específica e ideográfica. Os próprios problemas
emocionais são limitados por essas interações. O capítulo fornece suporte para a
ideia de que os modelos de processo precisam ser examinados idiograficamente e
não apenas no nível dos coletivos (Hayes et al., 2019).
O Capítulo 8 mostrou como uma abordagem de sistemas complexos oferece ferramentas
conceituais e metodológicas para criar um sistema de diagnóstico baseado em processos. A
teoria evolucionária é um caso especial de análise de rede complexa e, portanto, não é
surpreendente que os conceitos teóricos que fluem de uma rede complexa (por exemplo,
resiliência, flutuação, pontos de inflexão e assim por diante) ressoam com questões de
multidimensional situadas contextualmente, variação, seleção e retenção multinível. O
Capítulo 8 sublinhou questões de ciclos autossustentáveis (viciosos e virtuosos, conforme
discutido nos capítulos 1 e 3) e a necessidade de criar perturbação do sistema.
Os Capítulos 9 e 10 exploraram um dos modelos baseados em processos mais
conhecidos: flexibilidade psicológica (FP). O modelo de PF tem conjuntos básicos de
processos de mudança focados em cada uma das seis dimensões psicológicas do EEMM.
Esses capítulos fornecem atenção clara à rigidez e flexibilidade (questões de variação), com
medidas e núcleos de intervenção anotados. Consequentemente, vemos a pesquisa sobre PF
como uma “prova de conceito” de uma abordagem baseada em processos. O Capítulo 9
explorou seu sucesso na dor crônica, enquanto o Capítulo 10 mostrou como uma abordagem
contextualmente limitada, ideográfica, longitudinal e multinível está produzindo progresso
aplicado.
Não selecionamos os autores deste volume com a consiliência como objetivo
explícito, mas a revisão que acabamos de fazer mostra que foi exatamente isso o que
surgiu. Uma abordagem baseada em processos pensada em termos evolutivos
estendidos naturalmente se estende por todas as questões empíricas e conceituais que
precisamos enfrentar em uma abordagem baseada em processos para o diagnóstico. No
entanto, duas questões permanecem: Podemos transformá-lo em um sistema prático? E,
mais importante, esse sistema seria aceitável para diferentes alas da psicoterapia (por
exemplo, psicodinâmica, cognitivo-comportamental, baseada na aceitação)? Se pudermos
dizer sim a ambas as questões, teremos um caminho diagnóstico adiante que poderá
transcender as orientações teóricas e filosóficas. Isso permitiria às pessoas se
comunicarem através das ilhas e trabalharem juntas para construir uma ciência de
intervenção mais adequada à condição humana.

The Deathstar Project

Nosso primeiro passo importante para ver se isso é possível foi conduzir uma meta-
análise massiva dos mediadores dos resultados do tratamento. Incluímos todas as
terapias principais (e frequentemente secundárias) conhecidas nos termos de pesquisa.
Isso nos permitiu abordar duas questões importantes: Primeiro, o que as diferentes
psicoterapias consideram ser os principais mecanismos de ação? E, segundo, podemos
entender esses mecanismos dentro do guarda-chuva do processo evolutivo?

A mediação é a principal forma pela qual os pesquisadores examinaram os processos de

mudança nos resultados do tratamento. Como método, ele deixa muito a desejar (Hayes et al.,
2019), já que a mediação só pode lidar com um pequeno número de variáveis (geralmente
apenas um mediador é examinado empiricamente), e os pesquisadores assumem que os
processos de mudança estão relacionados em um forma linear e não recursiva de tratamento
e, posteriormente, de desfecho. Consideramos apenas os processos de mudança no nível do
coletivo, apesar da natureza não ergódica dos processos humanos de mudança, violando
assim um pressuposto chave da análise baseada em processos (Hofmann, Curtiss, & Hayes,
no prelo). Apesar das fraquezas da análise de mediação, no entanto, nos comprometemos
com uma meta-análise completa da literatura científica mundial sobre mediação para ajudar a
lançar uma alternativa de diagnóstico baseada em processo para o DSM por causa dos
atributos importantes dos resultados da meditação e os pontos fortes de um meta-análise
abrangente nesta área.
Antes de descrevermos o projeto em mais detalhes, bem como os dados que ele
está gerando, vale a pena pensar em como essa abordagem é diferente do
diagnóstico sindrômico. Começando no final pragmático do resultado esperado da
classificação - isto é, utilidade do tratamento - e depois voltando para um esquema
conceitual e categórico, podemos projetar uma alternativa baseada em processo
desde o início para atingir todos os objetivos principais de diagnóstico que
examinamos anteriormente neste capítulo. Podemos observá-los na ordem inversa.
Um processo pode ter utilidade para o tratamento apenas se pudermos medi-
lo de forma confiável e mostrá-lo para mediar a ligação entre a intervenção clínica
e o resultado. Este é um dos principais motivos pelos quais nos concentramos na
pesquisa mediacional. Até hoje, o diagnóstico sindrômico não tem utilidade de
tratamento conhecida. Os mediadores, em contraste, são processos de mudança
com utilidade comprovada de tratamento: por definição, eles são caminhos
funcionalmente importantes para resultados que foram diferenciados pela
intervenção e que mostraram estar relacionados aos resultados no controle do
tratamento.
Se pudermos sistematizar esses processos sob o guarda-chuva de uma
síntese evolutiva estendida, então teremos conceitos de conhecida importância
pragmática que podem tirar proveito da consiliência que a teoria da evolução
fornece (Wilson, 1999). Conceitos coerentes que levam a resultados pragmáticos
são uma definição operacional virtual de utilidade conceitual. Se pudermos
examinar os mediadores de mudança propostos a partir de uma ampla variedade
de estruturas clínicas e, ainda assim, entendê-los dentro do EEMM, teremos
demonstrado consiliência conceitual.
E quanto à desestigmatização e empoderamento? Concentrar-se nos moderadores
combinados com processos de mudança multiníveis e multidimensionais encontrados na
história e nas circunstâncias é uma forma desestigmatizante de considerar uma história de
vida. A biomedicalização dos problemas humanos, ao contrário, é inerte ou prejudicial à
redução do estigma (Pescosolido et al., 2010). Além disso, como os processos de mudança
(por definição) não são entidades passivas, o diagnóstico baseado em processos tem muito
menos probabilidade de enfraquecer a pessoa do que o diagnóstico sindrômico. Maioria

frequentemente, processos de mudança são coisas que as pessoas fazem, não

coisas que as pessoas têm. Os moderadores e o contexto alteram como esses
processos de mudança se aplicam, permitindo uma maior sensibilidade cultural e
individual.
Nosso modelo baseado em processo nos oferece uma linguagem comum. Não vemos
razão para que não possa levar rapidamente a maneiras de descrever “distúrbios” com base
em picos adaptativos. Por exemplo, podemos ver a hora em que as pessoas podem falar de
transtornos de inflexibilidade cognitiva, transtornos de evitação experiencial e assim por
diante.

O quê e por quê do Projeto Deathstar

Chamamos o projeto Deathstar em homenagem ao planeta artificial de Star Wars
que era gigantesco, demorou muito para ser construído, apareceu no espaço sideral e
poderia interromper gravemente as atividades em andamento. Deathstar é uma
grande meta-análise que busca identificar os mediadores conhecidos da mudança
intencional de comportamento na saúde mental e comportamental. Ele aborda várias
questões, como: Quais mediadores têm o apoio mais forte? Podemos organizar
mediadores em termos de teoria da evolução? O que modera a eficácia do mediador?
A revisão é inclusiva. Inclui todas as intervenções psicoterapêuticas / estudos
experimentais genuínos, bem como todas as orientações psicoterapêuticas e
principais resultados terapêuticos, incluindo ansiedade, depressão, mudança de
comportamento, eficácia no trabalho, deficiência psicossocial, vida valorizada,
qualidade de vida e reincidência / recaída. Usando critérios de pesquisa muito
amplos, identificamos quase 55.000 estudos de mediação em potencial. Vários
avaliadores realizaram triagens de resumos, resultando em quase 110.000
avaliações independentes a partir das quais identificaram aproximadamente 1.500
artigos que potencialmente atendem aos critérios de mediação.
Estamos agora lendo e categorizando os estudos que podem conter mediadores. A
triagem determinará o número final, mas já sabemos que alguns desses estudos não
serão estudos mediacionais legítimos e que o mesmo mediador será identificado em
vários estudos. Assim, embora o número ainda não seja conhecido, provavelmente
estaremos lidando com muitas pontuações (senão centenas) de mediadores extraídos de
várias centenas de estudos de mediação.

Categorizando Estudos de Mediação

Vamos categorizar cada um desses estudos de acordo com o EEMM. Também
planejamos considerar todos os mediadores classificados em nível fisiológico ou
sociocultural para ver se um sistema dimensional emerge para esses níveis.
Porque nossa abordagem para a construção de uma alternativa baseada em processo
para o DSM tem sido amplamente empírica (além de buscar uma maneira de fazer isso dentro
da consiliência potencial fornecida por uma explicação evolucionária estendida), podemos

apenas caracterizar amplamente para onde essa abordagem está nos levando.
Considere os seis mediadores a seguir, cada um dos quais identificamos na primeira
dúzia de estudos a serem totalmente examinados: mudança nas crenças obsessivas,
desfusão cognitiva, consciência plena, mudança nos pensamentos intrusivos,
sensibilidade à ansiedade e frequência da prática da atenção plena. Esses seis
conceitos se aplicam facilmente às dimensões cognitivas, atencionais e afetivas. Com
exceção do último conceito, cada um está focado em promover uma variação
saudável. A consciência plena e a sensibilidade à ansiedade trazem consigo questões
de sensibilidade contextual positiva e negativa; A frequência da prática da atenção
plena trata de um processo de retenção na forma de formação de hábito.
Quando desenvolvemos um sistema de pontuação confiável com base no
metamodelo para todas as mediações identificadas, suspeitamos que a maioria das
células conterá vários processos a serem considerados. Se identificarmos moderadores e
recursos dinâmicos ou interativos, vincularemos cada um desses processos de mudança
em uma célula a outras dimensões, níveis ou colunas. As ferramentas de avaliação
usadas para cada processo fornecerão uma forma preliminar de avaliação para os
pesquisadores e profissionais considerarem. Nesse ponto, podemos considerar o grau em
que os modelos existentes de mudança terapêutica podem afetar um resumo coerente
desses processos.
Como cada processo identificado pelo projeto Deathstar já terá se movido por uma forma
específica de tratamento, também teremos uma lista de métodos de intervenção que os
pesquisadores demonstraram para mover processos em cada célula. Assim, parece provável
que seremos capazes de ligar a maioria das células a medidas, processos de mudança e
métodos de intervenção ou núcleos, pelo menos de forma ampla. Todas as outras coisas
sendo iguais, os modelos que cobrem mais eficientemente dessa matriz serão mais úteis;
aqueles que cobrem menos serão menos úteis.
Mesmo antes de podermos apresentar um relato empírico totalmente
organizado da literatura mundial sobre mediação, no entanto, ainda podemos
explorar o que tal sistema pode produzir. Mesmo com um conjunto limitado de
processos a serem considerados, a abordagem EEMM sugere um caminho a
seguir.

Diagnóstico e terapia baseados em processos: a

abordagem básica
Definimos processos terapêuticos de mudança como um conjunto de mudanças
baseadas na teoria, dinâmicas, progressivas, dependentes do contexto e em vários
níveis que ocorrem em sequências previsíveis e empiricamente estabelecidas,
orientadas para os resultados desejáveis (Hofmann & Hayes, 2019). Como
observamos no capítulo 1, esses processos são:
baseadas na teoria porque estão associadas a uma declaração clara das relações entre os
eventos e levam a previsões testáveis e métodos de influência;

dinâmico porque os processos podem envolver loops de feedback e

mudanças não lineares ;
progressivos porque podem precisar ser organizados de forma a atingir o
objetivo do tratamento;
contextualmente limitado e modificável para se concentrar em suas implicações para
mudanças práticas e núcleos de intervenção ao alcance dos profissionais; e
multinível porque alguns processos substituem ou são aninhados em outros.

Nessa abordagem baseada em processos, os problemas psicológicos não são

expressões invariantes de uma doença latente. Em vez disso, entendemos a
psicopatologia como problemas específicos do contexto em questões de variação,
seleção e retenção que podem ocorrer em uma variedade de dimensões e níveis.
Essa é a ideia central do Metamodelo Evolutivo Estendido mostrado na Figura 11.1
(repetido no capítulo 1), que baseamos na ciência evolucionária, adaptado à
psicopatologia e à psicoterapia.

Figura 11.1. O Metamodelo Evolutivo Estendido de Processos de

Mudar
(© Steven C. Hayes e Stefan G. Hofmann. Usado com permissão.)

Como precisamos vincular os processos de mudança ao nível ideográfico, um

bom lugar para começar no diagnóstico baseado em processos é vincular os
problemas identificados usando uma abordagem de rede complexa para promover
uma análise funcional dos problemas apresentados por um indivíduo. Podemos
então aplicar a estrutura EEMM enquanto consideramos todos os fatores
relevantes do passado e do presente, como história inicial de vida, estilos de
apego, traumas, questões médicas, crenças, padrões de comportamento e assim
por diante.

Podemos fornecer um exemplo prático. Em um de nossos workshops de

terapia baseada em processos, um participante enviou a rede mostrada na Figura
11.2. Ela listou as características do caso e adivinhou o que o levou a isso com
uma variedade de setas direcionais. Os problemas específicos são descritos como
nós conectados por meio de setas (chamados de “arestas” em redes complexas)
que podem formar relacionamentos unidirecionais e bidirecionais.
Ao desenvolver essas redes baseadas no cliente, encorajamos os médicos a começar
com uma linguagem descritiva e até mesmo as palavras do cliente para capturar a essência
das principais preocupações. Algumas das bordas e nós podem ser realçadas para ilustrar a
centralidade de um problema e sua conexão funcional com outros nós. Nesse ponto do
processo, vincular a rede aos dados e à sequência é mais importante do que uma
interpretação baseada no processo. Antes de voltarmos ao processo, vamos considerar o
propósito do tratamento do pensamento em rede.
Pensamos no tratamento como uma mudança dinâmica da complexa rede da má
adaptação à adaptação. Em tais redes dinâmicas, codificamos informações temporais nas
bordas ou setas. Isso transmite uma visão sobre os relacionamentos de série temporal
entre os nós. Redes temporais podem fornecer informações sobre relacionamentos entre
nós em diferentes janelas de medição, o que pode revelar se certos nós predizem outros
nós.
Podemos fazer isso conceitualmente, mas também empiricamente durante uma
avaliação de linha de base de alta densidade temporal. Quando feito empiricamente,
especificamos arestas direcionadas para representar coeficientes de regressão parcial
conectando nós diferentes. Os efeitos autorregressivos e cross-lag são possíveis porque
cada nó é regredido tanto para si mesmo quanto para outros nós com atraso.

Figura 11.2. Uma rede de clientes

(© Steven C. Hayes e Stefan G. Hofmann. Usado com permissão.)

Assim, encontramos processos de mudança nas “bordas” (as setas) ou em sub-redes

maiores. De acordo com as idéias deste volume, o foco deve ser nas partes da rede que
poderiam ser auto-amplificadoras (negativamente no diagnóstico de problemas, mas
positivamente no planejamento do tratamento). Qualquer seta de duas pontas pode ser
auto-amplificadora. O mesmo pode acontecer com qualquer rede de três ou mais nós em
que a saída de um pode ser uma entrada para outro e, em seguida, para outro e, em
seguida, de volta para o primeiro em uma espécie de carrossel. Concentramo-nos nessas
partes autoamplificadoras porque, em ressonância com a abordagem sistêmica descrita
no capítulo 3, vemos a psicopatologia como problemas específicos do contexto em
questões de variação, seleção e retenção. Ao considerar os fatores de manutenção, o
diagnóstico, portanto, precisa enfocar os aspectos de auto-amplificação da rede.
O mesmo acontece com o planejamento do tratamento. Mudanças na rede
podem acontecer repentinamente quando perturbações fortes repetidas (ou
únicas) fazem com que a rede complexa perca sua resiliência, passando de um
ponto de inflexão para um estado atrator diferente. Podemos descrever essa
mudança na estabilidade de uma rede como uma bola rolando por um vale e uma
colina (ver Figura 11.3).

Figura 11.3. Mudanças na estabilidade da rede. De uma perspectiva de rede

complexa , a mudança de um estágio não patológico para um estágio patológico
pode ser representada por uma bola que se move de um estado estável (posição
A) ao longo de um ponto de inflexão (posição B) para outro estado estável (posição
C).

Uma rede é mais resiliente e estável se o vale for profundo (posição A) porque
requer mais esforço para mover a bola para fora do vale e sobre a colina. Assim que a
bola atinge o ponto de inflexão (posição B), uma mudança repentina e dramática pode
ocorrer mesmo após uma pequena perturbação adicional. Como resultado, a rede
passa por uma mudança dramática, levando a um estado novo, alternativo e estável
(posição C). Dependendo de uma variedade de fatores, o novo estado pode ser mais
ou menos resistente a mudanças. O exemplo mostrado na Figura 11.3 sugere que a
nova estrutura de rede é relativamente menos resiliente à mudança porque o vale é
raso (posição C) e exigimos menos esforço para mover a bola para fora do vale. Se
isso for aplicado a uma rede psicopatológica, seria uma boa notícia para nosso cliente,
pois menos esforço é necessário para restabelecer o estado não patológico.

Exemplo
Para ilustrar como uma análise de rede pode alimentar uma nova forma de diagnóstico,
pode-se imaginar um cliente que ficou deprimido após o término de um relacionamento
recente. Conforme ilustrado na Figura 11.4, suponha que um cliente esteja passando por um
divórcio e, como resultado, esteja se preocupando, sentindo-se deprimido e solitário. Mais
centrais para seus problemas são seus sentimentos de solidão e autopercepção negativa.
Ambas as variáveis têm arestas (relacionamentos com outros nós) que são mais fortes em
magnitude do que outros nós, conforme refletido pela espessura das setas representadas.
Além disso, esses nós são mais influentes do que as outras variáveis na contabilização do
funcionamento da rede, conforme mostrado pela espessura das bordas dos nós. Essas
variáveis também podem estar relacionadas bidirecionalmente, como mostram as conexões
entre solidão e autopercepção negativa e entre autopercepção negativa e sentimentos de
depressão. Assim, o rompimento do cliente levou a mais solidão, que passou a criar uma
relação recursiva e autoamplificadora com autopercepção negativa e sentimentos de
depressão.
De uma abordagem EEMM, questões de estreitamento de repertório de self, afeto e
dimensões sociais ocupam nós críticos. Diante disso, o terapeuta pode decidir que é
importante intervir na autopercepção negativa e na solidão do cliente, uma vez que esses
são os dois nós influentes na rede.
Suponha que o terapeuta acredite que uma característica chave desta rede é
que a solidão está levando a uma visão estreita, negativa e rígida do self como
sendo indigno ou não amável, promovendo um processo de autoamplificação com
humor deprimido (com humor deprimido sendo ambos resultado dessa visão de si
mesmo e um estímulo que a exacerba) e uma sensação adicional de desconexão
social e sentimentos de solidão.

Figura 11.4. Estrutura de rede de um cliente de exemplo (© Steven C. Hayes,

Stefan G. Hofmann e Joseph Ciarrochi. Usado com permissão.)

Concentrando-se nessa conta de processo, várias técnicas podem ser concebíveis para
perturbar o sistema. Suponha que o terapeuta introduza a meditação da autocompaixão como
estratégia de tratamento e ensine o cliente a aplicar essa habilidade quando se sentir solitário,
talvez enquanto se lembra de como se sentiu como uma criança solitária para ser mais gentil
consigo mesmo. O objetivo pode ser introduzir outra visão competitiva do self, em que a
solidão não seja prova de ser indigno ou não digno de amor; em vez disso, é uma indicação
de um momento em que o cliente precisa de mais bondade e compaixão. Isso perturba o
sistema, alterando os papéis funcionais dos nós necessários na rede. Suponha que a rede do
cliente agora reflita a presença desse processo mais adaptativo. Isso pode mudar a rede
significativamente, minando a relação da solidão com a depressão e visões negativas de si
mesmo e fomentando sua relação com a autocompaixão. Se a autocompaixão, por sua vez,
reduz a sensação de solidão e baixa autoimagem e modera a relação entre preocupação e
humor deprimido, então um novo e mais adaptativo arranjo de rede pode surgir com
características adaptativas auto-amplificadoras (ver Figura 11.5).

Figura 11.5. Aplicando o pensamento de rede ao cliente de exemplo (© Steven C.

Hayes, Stefan G. Hofmann e Joseph Ciarrochi. Usado com permissão.)

Este exemplo ilustra como uma nova forma de análise funcional pode emergir do
diagnóstico baseado em processo. Nós desadaptativos, bordas e sub-redes
autoamplificantes tornam-se mais fracos, conforme sugerido por (a) bordas mais finas
e (b) uma redução na existência ou força de bordas prejudiciais (ou seja,
autopercepção negativa de preocupação, solidão levando a autopercepção negativa e
autopercepção negativa para sentir-se deprimido). As duas características que eram
originalmente mais influentes (isto é, solidão e autopercepção negativa) perderam seu
domínio nesta rede, exceto como entradas para o agora dominante nó de
autocompaixão.

É importante alimentar análises de rede complexas com as informações corretas,

avaliadas com alta fidelidade e frequência. Assim, o praticante precisa de teoria e tecnologia
de avaliação adequadas para montar o uso de sistemas dinâmicos na conceituação de caso.
Até o momento, muitas das análises de rede têm sido baseadas em avaliações focadas em
autorrelatos de características sindrômicas (por exemplo, sinais e sintomas) distintos de
fatores contextuais, medidas biológicas, medidas comportamentais evidentes ou medidas
focadas especificamente em processos de mudança, como flexibilidade cognitiva ou abertura
emocional. Precisamos de medidas de alta densidade temporal para que os processos de
mudança sejam modelados como nós em redes complexas. A psicometria tradicional
provavelmente não é um filtro adequado, uma vez que também se baseia em suposições
 ergódicas implausíveis (Molenaar, 2008). Qualquer fraqueza na avaliação limita uma
conceituação de caso baseada em rede e sua utilidade de tratamento. Assim, esta nova forma
de diagnóstico baseado em processo levará inexoravelmente a uma série de mudanças
importantes na terapia baseada em evidências.

Aplicando o Metamodelo Evolutivo Estendido em

Situações Clínicas
Mesmo antes de os resultados do projeto Deathstar se tornarem conhecidos, o
EEMM combinado com a análise de rede ideográfica fornece uma estrutura para uma
abordagem relevante de tratamento para o diagnóstico baseado em processo. Podemos
organizar uma abordagem para o diagnóstico baseado em processo com as seguintes
nove etapas:
1. Selecione uma teoria ou modelo dentro do qual conduzir o diagnóstico baseado
em processo relevante para o tratamento, com foco em modelos que sejam
razoavelmente abrangentes conforme considerados dentro do EEMM e que
melhor se adaptem ao ambiente, população e histórico do médico.
2. Usando a descrição do caso e as medidas práticas formais repetidas que melhor se
adaptam ao caso (incluindo medidas retiradas diretamente das transcrições da
sessão e do comportamento do cliente na sessão) e considerando os objetivos do
cliente, descreva as relações longitudinais entre as características do caso. Sempre
que possível, conte com relações empiricamente estabelecidas no nível ideográfico.
Ser relativamente inclusivo de recursos, desde que eles possam ser relevantes para
processos conhecidos de mudança e para as metas do cliente e se encaixem com a
competência do fornecedor, conforme especificado na etapa 1.
3. Avalie uma gama de pontos fortes e fracos no repertório do cliente ligados a
processos de mudança nas dimensões e níveis relevantes no metamodelo, dentro da
teoria ou modelo sendo aplicado pelo praticante.
4. Considerando os objetivos do cliente, organize a rede de características do
caso em processos de mudança conhecidos e moderadores desses
processos, com foco em particular em sub-redes auto-amplificadoras dentro da
rede. Adicione medidas de processo e resultados conforme necessário. Colete
informações adicionais, se necessário.

5. Organize esses processos em uma conta integrada e baseada em processos do

desenvolvimento e manutenção da rede desadaptativa. Este relato é a análise funcional
do caso. É o diagnóstico baseado em processo.
6. Considere como perturbar as características dominantes da rede expressas em termos
baseados em processo, direta ou indiretamente, mas faça uma consideração particular
das mudanças que estão disponíveis, conhecidas por responder à intervenção,
provavelmente retidas, susceptíveis de alterar as relações funcionais ideográficas dentro
das partes mal-adaptativas da rede do cliente, e provavelmente entrarão,
idiograficamente, recursos auto-amplificadores de uma nova rede adaptativa.
7. Considerando o contexto e o relacionamento terapêutico, selecione uma série
de núcleos ou métodos de intervenção que têm maior probabilidade de
perturbar a rede dessa maneira.
8. Intervir enquanto continua medindo repetidamente os principais processos de mudança,
o contexto e relacionamento terapêutico e o progresso em direção aos objetivos do
cliente.
9. Recicle com base no impacto do processo e do resultado.
À medida que o conhecimento dos processos de mudança aumenta e as medidas se
tornam mais sofisticadas, muitas dessas etapas podem se tornar mais automatizadas e
empíricas. Por exemplo, conforme as medidas automatizadas de resultados ou
configurações (ou medidas repetidas de processos de mudança) avançam, a etapa 2
pode se tornar mais rotineira e as etapas 3 a 7 podem ser mais orientadas por big data.
Em apenas alguns meses, esperamos oferecer uma lista empírica abrangente de
processos de mudança dentro de dimensões e níveis especificados. Esperamos encontrar
alguma sobreposição em tentativas mais conceituais, como aquela expressa no capítulo
4.
Nossa clientela existente não pode esperar pelo futuro. Assim, no treinamento
baseado em processos, achamos útil ensinar a análise de rede conceitual
ideográfica e, então, vincular as partes autoamplificadoras dessas redes ao
metamodelo e às avaliações repetidas.
Considere a rede mostrada na Figura 11.2. Você notará que os nós dessa rede
são simplesmente características do case que parecem possivelmente
importantes. Qualquer médico bem treinado poderia gerar os ossos dessa rede
para qualquer um de seus clientes. Não mudamos nem uma palavra da rede que
nos foi enviada.
Como os capítulos 9 e 10 estavam no modelo PF (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012), não
é difícil tentarmos aplicar esse modelo a essa rede. Mostramos a versão psicopatológica do
PF de forma preliminar dentro do EEMM na Figura 11.6. Cada um dos seis processos de
inflexibilidade restringe a variação saudável em cada uma das seis dimensões do
metamodelo. Todos eles também alteram os processos saudáveis de seleção, retenção e
sensibilidade ao contexto, mas parecem fazer isso mais especialmente nas áreas que
indicamos. Se aplicarmos esses conceitos à rede na Figura 11.2, a Figura 11.7 será
relativamente fácil de gerar.

Três arestas autoamplificantes ou sub-redes se destacam, cada uma interligada e

conectada a moderadores plausíveis.
 Figura 11.6. A versão desadaptativa do modelo de flexibilidade
psicológica , organizado nos termos do EMMM. (© Steven C. Hayes e
Stefan G. Hofmann. Usado com permissão.)

Figura 11.7. A rede do cliente na Figura 11.2, considerada nos termos de

o modelo mostrado na Figura 11.6
(© Steven C. Hayes e Stefan G. Hofmann. Usado com permissão.)

No contexto da Figura 11.6, um diagnóstico baseado em processo específico para

uma pessoa agora é possível. Essa pessoa mostra inflexibilidade afetiva, autônoma e
cognitiva, provavelmente alimentada inicialmente pelo abuso. A evitação é usada no
domínio afetivo em um grau patológico e se auto-amplificou. Gritos, brigas, cortes e
drogas

O uso de todos atenua as reações emocionais excessivas ao custo de se sentir fora de

controle e exacerbar as próprias respostas emocionais. Enquanto isso, esse processo
negativo central é apoiado por um conjunto de pensamentos centrais dominantes que
elaboram uma visão de si mesmo e dos outros: sou inútil, ninguém se importa e as pessoas
não são confiáveis. O impacto comportamental desses processos de mudança na escola leva
a uma sensação de falta de motivação e a uma postura de “apenas ser feliz” que, na verdade,
incentiva o uso de drogas e outras formas destrutivas de autoconsolação. Dito em poucas
palavras dentro do modelo mostrado na Figura 11.6, este caso representa uma evitação
experiencial fomentada por abuso e transtorno de confiança social que é apoiado por uma
fusão com um eu e outros conceitualizados e uma ausência de valores escolhidos.
Na sessão, o terapeuta pode testar essa análise antes mesmo da intervenção.
Por exemplo, o terapeuta pode estar atento para evitar o conteúdo emocional na
sessão pelo cliente por meio do equivalente situacional de “gritar e brigar”, como brigar
com o terapeuta quando um material difícil é levantado. Se o terapeuta demonstrar
preocupação e carinho em tais situações, pode ser interessante notar se isso leva o
cliente a exibir uma postura de “você não se importa comigo” com o terapeuta. Assim,
os comportamentos durante a sessão podem se tornar medidas de fato dos processos
de mudança e ser integrados à base de evidências para um diagnóstico baseado em
processos.
Em termos de seleção de tratamento, vale ressaltar que, ao contrário do diagnóstico
sindrômico tradicional, todos esses processos são mutáveis. O terapeuta poderia direcionar
diretamente as características essenciais da evitação emocional destrutiva - talvez ensinando
e modelando habilidades de aceitação ou tolerância ao sofrimento. Uma alternativa pode ser
entrar em uma conversa profunda baseada em valores, talvez até ligando-a ao abuso do
passado, para que as questões de confiança possam ser mudadas de "Posso confiar nas
pessoas" para "Posso confiar em mim mesmo para agregar meus interesses mais profundos".
Isso pode aumentar o comportamento escolar, reduzir os excessos de “gritos, brigas, cortes e
uso de drogas” e manter amizades saudáveis. Se o terapeuta escolher focar no trabalho
baseado na aceitação ou nos valores, então ele pode usar tanto o relacionamento terapêutico
quanto os núcleos de intervenção para mudar esses processos e então avaliar o impacto nos
processos e resultados.

Conclusão
Acreditamos que o campo da ciência da intervenção já possui em suas mãos os
elementos de uma alternativa baseada em processos ao DSM. Neste capítulo, mostramos
como podemos proceder empiricamente e conceitualmente, começando com o que
sabemos sobre os processos de mudança e combinando esse conhecimento com a
análise ideográfica empírica e conceitual da rede. Muitos aspectos da abordagem de
diagnóstico baseada em processo de nove etapas já foram testados. Por exemplo,
sabemos que basear as intervenções em relações funcionais ideográficas estabelecidas
empiricamente leva a melhores resultados clínicos (por exemplo, Fisher, 2015; Fisher,
Medaglia e Jeronimus, 2018). Nós sabemos que usar intervenção

kernels vinculados à necessidade do cliente, em vez de protocolos nomeados

inteiros, são mais eficientes e eficazes (por exemplo, Weisz et al., 2012).
O que queremos de um sistema de diagnóstico não é o que recebemos das
síndromes psiquiátricas. É hora de entrar em campo em uma nova direção ousada.

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O Editor Steven C. Hayes, PhD , é Professor da Fundação Nevada no departamento de

psicologia da Universidade de Nevada, Reno. Ele foi presidente de várias organizações
profissionais, é autor de quarenta e cinco livros e quase 650 artigos científicos e está entre
os psicólogos vivos mais citados. Ele mostrou em sua pesquisa como a linguagem e o
pensamento levam ao sofrimento humano e é o criador e co-desenvolvedor da terapia de
aceitação e compromisso (ACT): um método de terapia poderoso que é útil em uma ampla
variedade de áreas; teoria do quadro relacional (RFT): um programa empírico em
linguagem e cognição; e terapia baseada em processos (com Stefan G. Hofmann).

O editor Stefan G. Hofmann, PhD , é professor de psicologia no departamento de

ciências psicológicas e do cérebro da Universidade de Boston. Ele foi presidente de várias
organizações profissionais e atualmente é editor-chefe de Terapia e Pesquisa Cognitiva .
Ele publicou mais de 400 artigos em revistas especializadas e vinte livros. Ele é um
pesquisador muito citado e recebeu muitos prêmios, incluindo o Prêmio de Pesquisa
Humboldt. Sua pesquisa se concentra no mecanismo de mudança de tratamento,
traduzindo as descobertas da neurociência em aplicações clínicas, regulação da emoção
e expressões culturais da psicopatologia. Ele é codeveloper (com Steven C. Hayes) da
terapia baseada em processos.

ÍNDICE
UMA
sobre este livro, 17-18, 257-259
aceitação: emoção, 145; relacionada à dor, 205; Estudos de PF em 206, 207, 208, 210, 231; supressão ou
evitação vs., 227
Questionário de aceitação e ação, 203
terapia de aceitação e compromisso (ACT), 51; estudos de resultados baseados em, 209, 214; teoria do
quadro relacional e, 119, 126
treinamento de habilidades auxiliares, 93
American Psychological Association, 49, 50
analogias, uso terapêutico de, 124-125
análise: correlacional, 207–208; sistema dinâmico, 70, 173; funcional, 181; mediação, 208-210, 229- 232; multinível, 238–
241; rede, 8, 174-176, 237, 268-271; séries temporais, 70; transcrição, 8, 69
Andrews, Leigh A., 165
reações antecipatórias, 99
transtornos de ansiedade: dor crônica e, 205; sensibilidade contextual e, 262; expectativas relacionadas a, 100; terapia
de exposição para, 104; Pesquisa com o tema RDoC em, 36; TDMs vinculados a, 85, 86, 87, 88, 89
teoria da avaliação, 141
resposta relacional arbitrariamente aplicável (AARR), 119
sistemas de despertar / regulatórios, 27
avaliação: ecológica momentânea, 69, 188; flexibilidade psicológica, 202–203; Abordagem RDoC para, 34
suposições: continuidade, 115-116, 117, 118, 119; filosófico, transtorno de
déficit de atenção / hiperatividade de 11-12, 36 atrator, 169, 170-171, 173
paisagens atrativas, 171, 182-184
paternidade autoritária, 147, 235
paternidade autorizada, 147, 235

B
Baer, Don, 252
Barlow, David, 49
Barnes-Holmes, Dermot, 115
Barnes-Holmes, Yvonne, 115
Barthel, Abigail L., 137
Beck, Aaron T., 58, 97, 252
comportamento: fatores contextuais e, 234; examinando ao longo do tempo, 235-238; Definição de Skinner de, 233
terapia comportamental, 2-3, 252
ativação comportamental, 51, 58
genética comportamental, 14
observação comportamental, 8
ciência comportamental, 115
Bergin e Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Lambert), 49
modelo bifactor, 203
métodos de big data, 39, 189
biomedicalização de problemas, 261
transtorno de personalidade limítrofe (BPD), 85, 86, 151
botânica, campo de, 253
abordagem ascendente, 69
cérebro: estudos de imagem de, 241; previsões geradas por, 99, 102
Estudo BSNIP, 35-36, 39
efeito borboleta, 64

tratamento de câncer, 253-254

mecanismos candidatos, 226-227, 242
respostas do cuidador, 147
modelo de formulação de caso, 77
catastrofizando, 210
CBT. Veja terapia cognitivo-comportamental
mudança: resultados em cascata de, 64; considerando os tipos de, 181-187; constância / estabilidade e, 63, 65;
estratégias centrais para, 92; primeira contra segunda ordem, 55-57, 60, 71; pequenos ajustes como tipo de, 184-186;
princípios do sistema, 168-172; recaídas após, 188. Veja também processos de mudança
Mudanças no grupo de trabalho RDoC Matrix (CMAT), 37
dor crônica: eficácia da TCC para, 199; expectativas relacionadas a, 101, 102, 105; modelo para evitar medo
de, 205; flexibilidade psicológica e, 201-216
Questionário de Aceitação de Dor Crônica, 202
Inventário de valores de dor crônica, 203
Ciarrochi, Joseph, 1, 251
redes baseadas em cliente, 264-267, 268-271, 274
Clinical Handbook of Psychological Disorders (Barlow), 49
terapia cognitivo-comportamental (TCC): mudanças com base na classificação TDM, 90-91; quadro cognitivo
oferecido em, 60; declínio na eficácia de, 215-216; tratamento da depressão com, 105; evidência que
apóia o uso de, 3-4, 51; para intolerância à incerteza, 75-76; ciência comportamental moderna e, 116;
protocolos transdiagnósticos baseados em, 75-76
desfusão cognitiva, 202, 204, 206, 227, 231
Questionário de fusão cognitiva, 202
estratégias de imunização cognitiva, 109, 112
sistemas cognitivos, 27, 97
terapia cognitiva, 58
coerência da resposta relacional, 129
moderadores coerentes, 10
culturas coletivistas, 142-143
vinculação combinatória, 120
ação comprometida, 203, 205, 206, 227
Questionário de ações comprometidas, 203
fatores comuns, 50
linguagem comum, 254
problemas comuns, 56, 57
estratégias orientadas para a compaixão, 145, 269
abordagem de rede complexa, 68, 70
perspectiva de sistemas complexos, 168–190; processo de indução de mudança, 181-187; possibilidades e desafios
futuros, 188–190; indicadores de resiliência dinâmica, 172; métodos de medição, 172-176; descrições metafóricas, 171;
redes e processos, 177-181; princípios da mudança do sistema, 168-172; aplicação psicoterapêutica, 176-187;
previsão de recaída, 188
complexidade da resposta relacional, 129
Comprehensive Coping Inventory-Revised (CCI-R), 83; estudo de validação preliminar, 83-85; sintomas
relacionados a subescalas de, 85-89
psiquiatria computacional, 38-39
mapeamento de conflito, 171, 180
contexto: processos de mudança compreendidos em, 15, 64; definição de, 233; examinando eventos em,
233–235; padrões de problemas e culturais, 66; variação e retenção seletiva em, 15
dicas contextuais, 120
variáveis contextuais, 233
aprendizagem de contingência, 15
pressuposto de continuidade, 115-116, 117, 118, 119
relações de coordenação, 124-125
corrigindo experiências, 106
análises correlacionais, 207-208
cultura: emoção influenciada por, 141–144, 151–152; padrões de problemas relacionados a, 66
síndromes ligadas à cultura, 151
Cuthbert, Bruce, 23

Projeto Deathstar, 261-263

processo de descentralização, 231
relações de estímulo dêitico, 126-127
depressão: perspectiva do sistema complexo em, 178-181; processo de descentralização para, 231;
Tratamento EBCT para, 186-187; tratamentos baseados em evidências para, 57-59; expectativas
relacionadas a, 100-101, 105; manutenção de processos em, 179; processo e mudança em, 59-61;
pesquisa sobre genes relacionados a, 256; CBT focado na ruminação para, 76; TDMs vinculados a, 85,
86, 87, 89
Escala de Depressão, Ansiedade e Estresse (DASS), 86-88
profundidade do processo de mudança, 5
respostas derivadas, 128-129
desestigmatização, 254-255, 261
processos de desenvolvimento, 28
diagnóstico: linguagem comum de, 254; baseado em processos, 264, 270, 271-272, 275, 276; fins de, 253-
256; sindrômico, 1, 2, 252, 254–256; desacoplamento de tratamento e, 225-226
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), 1; linguagem comum como promessa de,
254; modelo médico subjacente, 71; problemas com, 24, 74, 225
ofuscamento diagnóstico, 255
Doan, Stacey N., 137
Algoritmo de Tratamento de Avaliação Dinâmica (DATA), 174, 180
análises de sistema dinâmico, 70, 173

E
sinais de alerta precoce, 172, 173
transtornos alimentares, 240
avaliação ecológica momentânea (EMA), 69, 188
EEMM. Consulte Metamodelo Evolutivo Estendido
controle de esforço, 148
Ellis, Albert, 97
emoção, 137-152; influências culturais em, 141–144, 151–152; expressão de, 143-144, 147; experiência
humana de, 137-138; variabilidade individual em, 138–139, 148–149; temperamento infantil e, 139, 148-
149; psicopatologia e, 148-152; regulamento de, 144-147, 150, 151; influências sociais em, 139-141, 149-
151
flexibilidade emocional, 146-147
esquemas emocionais, 75
emocionalidade / neuroticismo, 148
terapia focada na emoção (EFT), 51, 60
união empática, 60
capacitação, 255, 261
tecnologia habilitadora, 41
Escala de Vida Engajada, 203
fatores ambientais, 28, 30-31
relações de equivalência, 118, 120
teorema ergódico, 7, 9
terapia baseada em evidências, 2–4, 251, 252
relações com base em evidências (ESRs), 50
tratamentos suportados por evidências (ESTs), 49, 57-59
ciência evolucionária, 14-17; genética comportamental e, 14; metamodelo estendido baseado em, 16-17; seis
conceitos-chave de, 15-16
expectativas, 97-112; exemplo de caso de modificação, 106-108; descrições de distúrbios e, 109;
intervenções para violar, 104-106, 109-110, 111; transtornos mentais relacionados a, 100–102; papel
especial de, 97-99; seleção de tratamento e, 109-110; Modelo ViolEx de, 103, 105
metodologia de amostragem de experiência (ESM), 69, 236-237
Questionário de experiências, 202
evitação experiencial, 75, 146, 231
terapia de exposição, 51, 104-105
terapia cognitiva baseada na exposição (EBCT), 178, 180, 186-187
expressão de emoções, 143-144, 147
Metamodelo evolucionário estendido (EEMM), 16-17, 256, 264, 271-273

F
modelo para evitar o medo, 205
loops de feedback, 179
mudança de primeira ordem, 55-56, 60
Estudo de polimorfismo 5HTT, 239-240
flexibilidade: emocional, 146-147; resposta relacional, 129. Ver também flexibilidade psicológica
quadros, terapêutico, 60-61
Frank, Rochelle I., 73
Fraser, J. Scott, 47
análise funcional, 181, 270
métodos de conectividade funcional, 176
imagem de ressonância magnética funcional (fMRI), 241
vias funcionais de mudança, 9-10

G
Garvey, Marjorie, 23
Questionário de Vulnerabilidades Gerais (GVQ), 82
problema de generalização, 229
transtorno de ansiedade generalizada (GAD), 231
mapeamento genômico, 14
Gloster, Andrew T., 225
Gottman, John, 64
Programa GridWare, 173
luto, complexo, 101
Método de Estimativa de Modelo Iterativo de Grupo (GIMME), 8 teoria
de grupo, 59
Guia de tratamentos que funcionam, A (Nathan e Gorman), 49

H
redução de danos, 184-185
Hayes, Adele M., 165
Hayes, Steven C., 1, 251
Estrutura HDML, 131-132
Heart and Soul of Change, The (Duncan, Miller, Wampold e Hubble), 50
variabilidade da frequência cardíaca (VFC), 240
Hegel, GWF, 53
Heráclito, 53, 54, 63, 65
Relações AQUI-LÁ, 126
Hofmann, Stefan G., 1, 137, 251

eu
processos ideográficos, 6-8, 131, 145, 276
culturas individualistas, 142-143
temperamento infantil, 139, 148-149
aprendizagem inibitória, 116-117
medidas na sessão, 8
Instituto de Estudos Avançados (IAS), 189
controle instrucional, 116, 117
Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), 1, 24,
225 regulação da emoção interpessoal, 144, 146, 150 terapia interpessoal (IPT), 51, 58, 60
ciência de intervenção, 9, 252-253, 276
intervenções: entrega com base em RDoC, 32-35; violação de expectativa, 104–106, 109–110, 111; funcional
categorização de, 92-93
intolerância à incerteza, 75
conflito intratável, 171, 182

processos intrapessoais, 144, 145-146

Relações Eu-VOCÊ, 126

J
Jobs, Steve, 41

K
Karekla, Maria, 225
Kuhn, Thomas, 47, 52, 71

eu
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M
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McCracken, Lance M., 199
McEnteggart, Ciara, 115
McKay, Matthew, 73
Estrutura MDML, 127, 128-132
medição: de processos de mudança, 8–9; teoria dos sistemas complexos, 172-176; instrumentos para TDM,
82-83; projetos de medição múltipla, 29; flexibilidade psicológica, 202-211
mecanismos de ação, 226-227, 229, 232, 238, 242
mediação: categorizando estudos de, 262-263; visão geral explicativa de, 229–230; meta-análise de, 260,
261-262; flexibilidade psicológica e, 208-210, 231-232; estatístico, 229-230, 231
variáveis de mediador, 74, 230
modelo médico, 47-48, 55, 61, 71
medicamentos, psicoativos, 255
transtornos mentais: modelo contemporâneo de, 24-25; processos de desenvolvimento e, 28; influências ambientais em,
28, 30-31; expectativas relacionadas a, 100–102. Veja também psicopatologia
linguagem do estado mental, 140
meta-análise sobre mediação, 260, 261-262
aliança de meta-nível, 66-67
metáforas: teoria do sistema complexo, 171, 182; uso terapêutico de, 124-125
Protocolo de Mente e Emoções, 83
Escala de Conscientização de Atenção Consciente, 203
atenção plena, 76, 92, 185, 204, 231, 262
terapia baseada em atenção plena, 51, 60, 185, 231
projeto de métodos mistos, 74
Abordagem de saúde móvel (mHealth), 189
modelos de processos de mudança, 10–13; características essenciais de, 12-13; Metamodelo evolucionário
estendido, 16-17, 256, 264, 271-273; suposições filosóficas em, 11-12
variáveis de moderador, 74, 230, 261
Morris, Sarah, 23
análise multinível, 238-241
abordagem multinível e multi-método, 227, 241-242
seleção multinível, 16
treinamento de múltiplos exemplares, 121
Murphy, Eric, 23
vinculação mútua, 120, 128, 129-130

N
Conselho Consultivo Nacional de Saúde Mental (NAMHC), 37
Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH): Arquivo de Dados, 39–40; Conselho Consultivo Nacional de
Saúde Mental, 37; Critérios de domínio de pesquisa, 2, 23-41, 74, 166, 252
Natya Shastra (antigo texto indiano), 137
emoções negativas, 140, 143, 144
loops de feedback negativo, 64
sistemas de valência negativa, 27
análises de rede, 8, 174-176, 237, 268-271
modelo de desestabilização e transição de rede (NDT), 178, 182-184, 187
análise de intervenção de rede (NIA), 175 teoria de rede, 171, 177
redes: análise de, 8, 174-176, 237, 268-271; exemplos de baseados em cliente, 264-267, 268-271, 274;
patológico, 177-179, 267, 268; mudanças de estabilidade em, 267-268; temporal, 265
construção de nicho, 15-16
NIMH. Consulte Instituto Nacional de Saúde Mental
generalizações nomotéticas, 8
Relações AGORA-ENTÃO, 126

O
objetivismo, 48
observadores, sistemas definidos por, 62-63
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), 101, 102
metáfora organicista, 11

P
dor. Veja dor crônica
transtorno do pânico, 100, 101, 231, 232
mudanças de paradigma, 47-48, 51-52, 70-71
pais: autoritários vs. autoritários, 147, 235; influência cultural de, 143; desenvolvimento emocional relacionado a, 147,
149-150; ensinando estilos parentais para, 185; verbal auto e abusivo, 127
redes patológicas, 177-179, 267, 268
padrões: atrator, 169; visualização do processo de, 68-69; auto-semelhante, 63-64; muda em, 62, 63
Paul, Gordon, 3
perfeccionismo, CBT para, 76
processos perseverativos, 85, 87-88
Inventário de Avaliação de Personalidade (PAI), 85-86
PF. Veja flexibilidade psicológica
transições de fase, 170
fobias, 101
efeitos de placebo, 98
bloqueio positivo, 180
emoções positivas, 140, 143, 144
loops de feedback positivo, 64
sistemas de valência positiva, 27
transtorno de estresse pós-traumático (PTSD), 101, 102
precisão do processo de mudança, 5
previsões, 99, 102, 109, 111
atenção focada no presente, 203, 204, 206, 227, 231
Projeto PRISM, 39
Processo e realidade (Whitehead), 53
visualização do processo, 53–55; princípios de, 62-65; abordagens de pesquisa de, 67-70, 167-168; pontos de resumo
sobre, 54; orientado para sistemas, 54, 59, 61, 65; desenvolvimento de tratamento com base em, 200-201
diagnóstico baseado em processo, 264, 270, 271-272, 275, 276
terapia baseada em processo, 70, 123-124, 145, 152, 226
processos de mudança, 3, 4-13; características de, 4-5; moderadores coerentes e, 10; visão contextual e histórica de, 9;
Metamodelo evolucionário estendido de, 16-17, 256, 264, 271-273; funcional

vias de, 9–10; processos ideográficos e, 6–8; medição de, 8–9, 172–176; modelos de, 10–13; mudança de
paradigma para, 53-71; PF modelo informando, 213; diagnóstico baseado em processo e, 261; requisitos
para adequados, 5-6; terapêutico, 263-264
estratégia de protocolos para síndromes, 2, 3, 252, 253
medicamentos psicoativos, 255
flexibilidade psicológica (PF), 201-216; avaliando facetas de, 202-203; classes de comportamento relacionadas a, 227-
228; fatores contextuais em, 235; amostragem de experiência de, 236-237; explicação do modelo de, 201–202;
medidas de processos alternativos vs., 210–211; moderação ou predicação de resultados com base em, 211–212;
análise multinível de, 239-241; resultados observados relacionados a mudanças em, 207–208; predizer e influenciar o
comportamento com base em, 204–205; versão psicopatológica de, 273; sensibilidade das medidas a mudanças em,
206–207; estudos sobre mediação de resultados por, 208–210, 231–232; desenvolvimento de tratamento com base
em, 212-216
inflexibilidade psicológica, 75, 203, 209
Escala de Inflexibilidade Psicológica na Dor, 203
sofrimento psicológico, 118, 123, 126, 132
psicopatologia: contexto e, 234–235; influências culturais e, 151-152; processos emocionais e, 148–152;
perspectiva evolutiva e, 258; temperamento infantil e, 148-149; teoria da rede e, 177-189; Abordagem
RDoC para, 27-28, 30, 33, 40, 166; influências sociais e, 149-151. Veja também transtornos mentais
psicoterapia: fatores comuns em, 50; abordagem de sistemas complexos para, 176-188; variáveis contextuais em, 234–
235; futuro da pesquisa em, 188–190; modelo médico de, 47-48; natureza do problema em, 48-52; abordagem baseada
em processos para, 167-168; mudança de padrões como meta de, 63; fundamentos terapêuticos em, 50-51, 55, 67;
abordagem tradicional para pesquisa em, 165-166; unificando através do paradigma de processo, 62
Relacionamentos de psicoterapia que funcionam (Norcross), 50
transtornos psicóticos, 35-36

R
ensaios clínicos randomizados (RCTs), 2, 73, 206, 209–210, 214, 228
RDoC. Consulte fenótipo de reatividade dos critérios de domínio de
pesquisa, 36
reavaliação das emoções, 145
funcionamento reflexivo, 141
regulação da emoção, 144-147, 150, 151
contingências de reforço, 116
previsão de recaída, 188
relações de relacionamento, 124, 125, 128
teoria do quadro relacional (RFT), 116, 119-121; analogia / metáfora e, 124; fatores contextuais em, 234;
Estrutura MDML e, 128, 131; comportamento governado por regras e, 123; transformação de funções e,
122; self verbal e, 126, 127
enquadramento relacional, 119, 120, 121, 128, 234
rede relacional, 128
resposta relacional, 128
religião, benefícios de, 147
Rescher, Nicholas, 53, 54
pesquisa: possibilidades futuras em psicoterapia, 188–190; abordagem baseada em processo para, 67-70, 167-168;
mecanismos de direcionamento em, 228–233; abordagem tradicional para psicoterapia, 165-166
Critérios de domínio de pesquisa (RDoC), 2, 23–41, 252; expectativas e, 109; estrutura para, 26-28; evolução
futura de, 37-40; construções de matriz, 28-31; motivação para o desenvolvimento, 23-26, 166; Resultados
da pesquisa com o tema RDoC, 35–36; desenho do estudo baseado em, 31-32; abordagem
transdiagnóstica e, 74-75; tratamento e, 32-35
resiliência, sistema, 172
resoluções, 56-57
mecanismos de resposta, 79, 80-81, 83
processos de retenção, 15
RFT. Veja a teoria do quadro relacional
Rief, Winfried, 97
Risley, Todd, 252
ROEing, conceito de, 131
comportamento governado por regras, 116, 117, 118-119, 123-124, 126
CBT focado em ruminação, 76

S
comportamentos de segurança, 150
escopo do processo de mudança, 5
mudança de segunda ordem, 56-57, 60, 71
processos de seleção, 15, 16
Questionário de Auto-Experiências, 203
self, senso estável de, 126
auto-como-contexto, 203, 204, 206, 227, 232
autocompaixão, 269
emoções autoconscientes, 143
autoconstrução, 141-142
estratégias de autorregulação, 145
medidas de autorrelato, 8-9, 203
padrões auto-semelhantes, 63
sistemas sensório-motores, 27
Sherrill, Joel, 23
relacionamentos entre irmãos, 147
Sidman, Murray, 116, 118
Skinner, BF, 116, 117
cessação do tabagismo, 231-232
Teoria da Linha de Base Social, 146
visão social construtivista, 55, 141
influências sociais na emoção, 139-141, 149-151
processos sociais, 27
treinamento de habilidades sociais, 185
armadilhas sociais, 170
Society of Clinical Psychology, 49
status socioeconômico, 147
distúrbios somáticos, 85, 86
Sommers, David, 23
fatores específicos, 49-50
mediação estatística, 229-230, 231
moderação estatística, 230
estigma e auto-estigma, 255-256
equivalência de estímulo, 116, 118, 119
atratores estranhos, 56
estresse, TDMs ligados a, 87, 88
estressores, identificando, 81
Structure of Scientific Revolutions, The (Kuhn), 47
supressão de emoções, 145, 146
generalização simbólica, 121
relações simbólicas, 122
diagnóstico sindrômico, 1, 2, 252, 254-256
Sistema de Navegação Sinérgica (SNS), 173, 180
mudança do sistema: princípios de, 168-172. Consulte também visão de processo
orientada a sistemas de perspectiva de sistemas complexos, 54, 59, 61, 65

T
TDMs. Veja mecanismos transdiagnósticos
temperamento, 139, 148-149
redes temporais, 265
procedimentos terapêuticos, 68
processos terapêuticos, 68, 131, 263
fundamentos terapêuticos, 50-51, 55, 67
terapia. Veja psicoterapia
pensamentos, fusão com, 126
limite de inconsistência, 186
tempo, examinando eventos acabados, 235-238
análises de séries temporais, 70

Tinbergen, Niko, 15, 16

pontos de inflexão, 170
classificação topográfica, 253
análises de transcrição, 8, 69
abordagens transdiagnósticas: sistemas de classificação, 75, 81–82; categorização funcional das
intervenções, 92-93; mudanças de CBT baseadas em processos, 90-91; Planejamento de tratamento
direcionado a TDM, 89-90; roteiro transdiagnóstico, 77-89; protocolos de tratamento, 75-77
mecanismos transdiagnósticos (TDMs), 75–91; diagrama de formulação de caso, 78; mudanças no CBT com base em,
90-91; sistema de classificação, 81-82; definição de, 77; instrumentos de medição, 82-83; tabela de visão geral de, 79;
planejamento de tratamento de, 89-90; pesquisa sobre CCI-R para medição, 83-89; mecanismos de resposta, 79, 80-
81, 83; tratamentos focados em, 75-77, 89-90; mecanismos de vulnerabilidade, 79, 80-81, 82
hipótese de transferência, 106
transformação de funções, 121-122, 131
transformação de funções de estímulo, 120, 125
transições, sistema, 170, 172-173
tratamento: apoiado por evidências, 49, 57–59; expectativas e seleção de, 109-110; desenvolvimento
baseado em processo de, 200–201, 212–216; Estrutura RDoC e, 32-35; processo de seleção para, 275;
desacoplamento do diagnóstico e, 225-226; utilidade de, 260
modelo tripartido, 75

você
incerteza, intolerância de, 75
unificação, baseada em processo, 61-62
Protocolo Unificado, 76

V
Vaidyanathan, Uma, 23
ação baseada em valores, 204–205, 206, 207, 227, 231
vaporware, 10
variação, 15
Venkatesh, Shruthi M., 137
Comportamento Verbal (Skinner), 117
operantes verbais, 117
self verbal, 126-127
ciclos viciosos, 56, 61, 62
Modelo ViolEx, 103, 105
ciclos virtuosos, 57, 62
Recursos VRSCDL, 15-16, 257
mecanismos de vulnerabilidade, 79, 80-81, 82, 258

C
Wagner, Ann, 23
Whitehead, Alfred North, 53, 62
Wolf, Mont, 252
aliança de trabalho, 60, 66
 2 Nota do autor : O trabalho de AM Hayes relacionado a este capítulo foi financiado
por doações do National Institute of Mental Health (NIMH: R01-MH086558, R21-
MH062662).
3 Nota do autor : este trabalho foi parcialmente financiado pela Swiss National Science
Foundation (PP00P1_163716 / 1).