Introdução

Os termos terapia cognitiva (TC) e o termo genérico terapia cognitivo-comportamental (TCC)

são usados com freqüência como sinônimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo
cognitivo. O termo TCC também é utilizado para um grupo de técnicas nas quais há uma
combinação de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais.
A TCC é usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padrão quanto combinações
ateóricas de estratégias cognitivas e comportamentais.
Desde aproximadamente 45 anos atrás, quando o papel da cognição na depressão2 e na terapia3
foi descrito pela primeira vez na literatura, tem havido um progresso contínuo no
desenvolvimento da teoria e da terapia cognitivas. Os experimentos empíricos de ambas
refinaram o modelo cognitivo com o passar dos anos.4,5 Entretanto, as características essenciais
da TC persistiram, especialmente a ênfase na influência do pensamento distorcido e da avaliação
cognitiva irrealista de eventos sobre os sentimentos e comportamentos do indivíduo.6 Aaron
Beck, o fundador da terapia cognitiva, formulou uma base teórica coerente antes do
desenvolvimento de estratégias terapêuticas. As diretrizes para desenvolver e avaliar o novo
sistema de psicopatologia e psicoterapia foram:1 1) construir uma teoria abrangente de
psicopatologia que dialogasse bem com a abordagem psicoterápica; 2) pesquisar as bases
empíricas para a teoria; e 3) conduzir estudos empíricos para testar a eficácia da terapia. As
pesquisas subseqüentes envolveram diversos estágios:5 a tentative de identificar os elementos
cognitivos idiossincráticos derivados de dados clínicos em vários transtornos; desenvolver e
testar medidas para sistematizar essas observações clínicas; e preparar planos de tratamento e
diretrizes para terapia. A pesquisa e a prática clínica mostraram que a TC é efetiva na redução de
sintomas e taxas de recorrência, com ou sem medicação, em uma ampla variedade de transtornos
psiquiátricos.
Beck aplicou sistematicamente o conjunto de princípios teóricos e terapêuticos da TC a uma
série de transtornos, começando por depressão,4,6 suicídio,7 transtornos de ansiedade e fobias,8
síndrome do pânico,9 transtornos da personalidade10 e abuso de substâncias.11 Problemas
interpessoais12 e raiva, hostilidade e violência13 também foram estudados. Além disso,
trabalhos mais recentes usando esta abordagem mostraram um efeito adicional sobre o
tratamento medicamentoso de doenças psiquiátricas graves, como esquizofrenia14,15 e
transtorno bipolar.16,17 Adaptações em andamento de protocolos cognitivo-comportamentais
para uma gama cada vez maior de transtornos médicos e psicológicos18 foram testados para dor
crônica, relação conjugal conflituosa, transtornos somáticos na infância, bem como para bulimia
e problemas de comer compulsivo.19 Hoje há mais de 330 artigos de resultados de intervenções
cognitivo-comportamentais, e a produção de pesquisas continua.20 Alguns estudos de resultado
usando neuroimagem21-23 recentemente confirmaram o que já se previa: as TCC produzem
mudanças fisiológicas e funcionais em muitas áreas cerebrais.
Conceitos basicos
3. TERAPIA COMPORTAMENTAL  A terapia comportamental tem como base as teorias e
princípios da aprendizagem que se desenvolveram a partir do início do século XX, apoiando-se
principalmente nos conceitos de:  condicionamento clássico (Pavlov),  condicionamento
operante (Skinner) e,  aprendizagem social (Bandura).

4. TERAPIA COGNITIVA  Sistema de terapia cujo princípio básico é de que as cognições

(pensamentos, crenças, interpretações) de um indivíduo frente a situações influenciam suas
emoções e comportamentos. O terapeuta atua sobre as cognições, a fim de alterar as emoções e
comportamentos que as acompanham.  Proposta inicialmente por Aaron T. Beck (1976) que
observou a existência de três principais áreas de distorção cognitiva na depressão (tríade
cognitiva):  Visão negativa de si mesmo,  Visão negativa do ambiente de vida e  Visão
negativa para o futuro.  Beck propôs o uso de estratégias para corrigir tais distorções, que se
revelaram efetivas. Posteriormente a terapia cognitiva foi estendida para diversos outros
transtornos.

5.  Os modelos principais de disfunção no processamento de informações são baseados em:

Pensamentos automáticos - são cognições que aparecem rapidamente em uma determinada
situação e não estão sujeitos à análise racional, relacionados, geralmente, com base em uma
lógica defeituosa (erros cognitivos); Crenças centrais (incorporadas aos esquemas) - incluem as
regras básicas para a seleção e codificação da informação no ambiente.  Estas construções
organizacionais são desenvolvidas através da experiência da infância e influências posteriores. 
As distorções cognitivas resultam em comportamentos desajustados e que causam sofrimento
psiquico.
Problemas especificos de saude, doenca de intervencao da terapia cognitiovo
comportamental

Falar desdte aspecto é descrever um dos modelos cognitivo que foi originalmente construído de
acordo com pesquisas conduzidas por Aaron Beck2,3 para explicar os processos psicológicos na
depressão, em uma tentativa de provar a teoria freudiana de depressão como hostilidade
retrofletida reprimida. Ao invés de hostilidade e raiva, a pesquisa sobre os sonhos dos pacientes
deprimidos mostrou um “senso de derrota, fracasso e perda”.

Os temas de pacientes deprimidos ao dormirem eram consistentes com seus temas em vigília;
sonhos poderiam ser simplesmente um reflexo dos pensamentos do indivíduo. Baseado em
pesquisa sistemática e observações clínicas, Beck propôs que os sintomas de depressão poderiam
ser explicados em termos cognitivos como interpretações tendenciosas das situações, atribuídas à
ativação de representações negativas de si mesmo, do mundo pessoal e do futuro (a tríade
cognitiva).

Como conseqüência natural, Beck começou a questionar cada vez mais o modelo de motivações
inconscientes da psicanálise e o seu método terapêutico, principalmente a ênfase da psicanálise
em conceitualizações motivacionais e afetivas como causa dos transtornos emocionais, que
ignoram em grande parte os factores cognitivos, como foi substanciado por seus achados sobre
depressão.

Estabelecendo as bases para a teoria e terapia cognitivos, Beck passou a diferenciar a abordagem
cognitiva da psicanalítica, focando o tratamento em problemas presentes, em oposição a desvelar
traumas escondidos do passado, e na análise de experiências psicológicas acessíveis, ao invés de
inconscientes. Entretanto, a experiência com a psicanálise foi importante no desenvolvimento
inicial das estratégias e conceitos terapêuticos da TC. Uma contribuição importante para os
fundamentos da TC foi dada pela formulação freudiana de estruturação hierárquica da cognição
em processo primário (isto é, fora da consciência e baseada em fantasias e desejos) e processo
secundário (isto é, acessível à consciência e baseado nos princípios de realidade objetiva), bem
como o conceito de que os sintomas são baseados em idéias patogênicas.
Problemas de saúde e doenças de intervenção cognitivo comportamental
São vários os problemas e doenças de intervenção cognitivo comportamental como a:

Câncer

Câncer é possivelmente a doença mais temida na atualidade. Seu diagnóstico, para muitas
pessoas, significa uma aproximação direta com a perspectiva de morte, mutilação, dor e
incurabilidade (Silva & Melo-Santos, 2008; Reich, Gaudron & Penel , 2009). Por seu caráter
crônico, exige ajustamentos em múltiplos domínios na vida do paciente, com evidencias
indicando que fatores físicos, emocionais, cognitivos, interpessoais e comportamentais estão
inter-relacionados e contribuem para o ajustamento final observado em cada indivíduo. Esta
relação entre fatores deve ser observada para a compreensão do ajustamento à doença crônica
como um processo dinâmico e permeado por componentes subjetivos. (Larsen & Hummel,
2008).

O paciente com câncer em processo de tratamento passa a sofrer perdas em sua qualidade de vida
pelos sintomas da doença, mas também em conseqüência dos efeitos adversos do tratamento
quimio e radioterápico (Sawada, Nicolussi, Okino, Cardozo & Zago, 2009). Dor, exames
invasivos, alterações na imagem corporal, mudanças de papel social, isolamento e dependência
de cuidadores, além das incertezas associadas ao tratamento, aumentam a vulnerabilidade de
pacientes e familiares para transtornos mentais (Contel & cols, Voltarelli, 2000).

Dados sugerem que o diagnóstico e o tratamento de câncer aumentam ao risco de depressão,

ansiedade, transtornos sexuais e suicídio. Por outro lado, há evidencias que fatores
como coping, suporte social, otimismo, habilidades para resolução de problemas,
esquiva/negação, podem influenciar no impacto do diagnóstico e do tratamento (Nezu, Nezu,
Felgoise & Zwick, 2003).

A interpretação do paciente sobre a doença também deve ser considerada uma variável relevante
para avaliar o ajustamento. Em um estudo recente, percepções fatalistas da doença, ou seja,
percepção da doença como “inimigo”, apresentaram correlação negativa com a qualidade de
saúde mental e correlação positiva com estratégias de fuga e esquiva em pacientes com câncer de
mama. Por outro lado uma perspectiva da doença como “desafio” mostrou estar correlacionada a
estratégias de enfrentamento mais adaptativas (Bussing & Fischer, 2009).
Pacientes com diagnóstico de câncer apresentam uma tendência a maiores indicadores de
depressão, quando comparados a uma população saudável (Linden, Vodermaier, McKenzie,
Barroetavena, Yi & Doll, 2009). Como a depressão pode ser uma variável influente nos
resultados do tratamento, deve ser precocemente avaliada e tratada (Snyderman & Wynn, 2009;
Satin, Linden & Phillips, 2009).

Nas ultimas décadas, psicólogos da saúde vem integrando equipes médicas como facilitadores na
identificação dos medos, dúvidas e expectativas do paciente, bem como na comunicação mais
eficiente entre médico/paciente. Além disso, contribuem no desenvolvimento de estratégias de
prevenção e de intervenção com cuidadores e pacientes frente às perdas, muitas vezes
irreversíveis, determinadas pela doença (Miyazaki, Domingos & Caballo, 2001; Sebastiani &
Maia, 2005).

A terapia cognitivo-comportamental tem sido utilizada como base metodológica para a

intervenção em diversos tratamentos de saúde como: dor crônica (Heappy, Stroud, Higgins &
Sellinger, 2006), obesidade (Ashton, Drerup, Windover & Heinberg, 2009), diabetes (Snoek &
cols, 2008) , HIV (Cucciare, Sorrell, & Trafton, 2009), cardiopatias (Decker, 2008) entre outros.
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão crítica de estudos atuais que relatem aplicações
da Terapia Cognitivo-Comportamental em tratamentos de câncer e identificar os principais
objetivos, técnicas e resultados destas intervenções.

Insônia

Savard, Simard, Ivers & Morin (2005a; 2005b) descrevem, em dois artigos, os resultados de uma
intervenção cognitivo-comportamental em grupo para pacientes com insônia crônica iniciada ou
agravada após tratamento para câncer de mama. O objetivo do estudo foi avaliar o impacto da
intervenção na melhora do sono, da qualidade de vida, da saúde mental e da função imunológica
dos participantes. O programa foi dividido em oito sessões semanais de noventa minutos, com a
presença de quatro a seis participantes por grupo. Para a intervenção foi utilizada uma
combinação de técnicas comportamentais, cognitivas e educativas, como: terapia de controle de
estímulos, restrição do sono, reestruturação cognitiva, monitoramento diário do sono, higiene do
sono, manejo de fadiga e de estresse.
As estratégias de intervenção foram descritas em um manual oferecido a todos os participantes.
Em seguimento de três, seis e doze meses após a intervenção, foram observados melhoras
significativas e duradouras na qualidade do sono, menor dependência de medicamentos, menores
indicadores para ansiedade e depressão, além de melhor função imunológica quando comparado
ao grupo controle.

Epstein & Dirksen (2007) realizou um estudo para verificar a eficácia de um programa de
intervenção cognitivo-comportamental para pacientes sobreviventes do câncer de mama com
queixas de insônia crônica. Os grupos foram realizados com a presença de quatro a oito
participantes e em quatro sessões. O programa foi concluído com duas sessões individuais via
telefone, com cerca de quinze a trinta minutos de duração. O conteúdo das sessões envolvia uma
combinação de técnicas, como a terapia de controle de estímulos, terapia de restrição do sono e
de higiene do sono. Os resultados apontaram uma melhora significativa nas variáveis
pesquisadas: latência para início do sono, despertar após o inicio do sono, tempo total de sono e
tempo de permanência na cama.

Transtornos sexuais

Brotto & cols (2008), descrevem os resultados de uma intervenção breve, de caráter
psicoeducativo, para mulheres com queixa de disfunção sexual após histerectomia devido a
câncer ginecológico. A intervenção foi estruturada em quatro sessões mensais e individuais, com
uma hora de duração. As atividades utilizaram recursos áudio-visuais para estimulação sexual e
focaram a identificação das crenças disfuncionais associadas à sexualidade, relação entre auto-
imagem, sexualidade e a vivência do câncer, e tarefas de casa voltadas para definição de
estratégias para aumentar sua resposta natural à excitação sexual. Ao fim de cada sessão, a
paciente recebeu um manual para a prática de exercícios específicos, que deveriam ser praticados
até o próximo seguimento. Os resultados apontam um efeito significativo da intervenção na vida
sexual das participantes, favorecendo melhor qualidade de vida, humor e bem- estar geral.

Molton &cols (2008), apresentam os resultados de uma intervenção em grupo, destinada à

melhora da função sexual de pacientes submetidos à prostatectomia radical. O programa segue
um modelo de intervenção cognitivo-comportamental para manejo do estresse e é estruturado em
dez sessões semanais de duas horas. Todos os participantes receberam um manual com
instruções sobre os principais objetivos do programa e exercícios específicos para serem
realizados em casa. De uma forma geral, a intervenção tinha por propósito promover estratégias
para manejo dos transtornos associados ao tratamento e outros estressores através do
desenvolvimento de habilidades cognitivas, comportamentais e interpessoais, como ampliar a
perspectiva do conceito de sexualidade, melhorar a comunicação com a parceira, além de
fornecer informações sobre possibilidades de tratamento e criar um ambiente de segurança e de
apoio aos participantes. Os resultados apontam que este modelo de intervenção pode oferecer
benefícios na recuperação das funções sexuais de pacientes submetidos à prostatectomia radical.

Sobrepeso/obesidade

O estudo de Mefferd, Nichols, Pakiz & Rock (2007) avalia o efeito da terapia cognitivo-
comportamental para a perda de peso e adesão à dieta e atividades físicas, como medida de
prevenção à recorrência do câncer de mama. Participaram do estudo oitenta e cinco mulheres
sobreviventes do câncer de mama, apresentando índices de sobrepeso ou obesidade e divididas
aleatoriamente entre uma fila de espera ou grupo experimental que seria submetido a dezesseis
sessões semanais de TCC para tratamento da obesidade, orientações para reeducação alimentar e
rotina de exercícios físicos. Os resultados apontam resultados favoráveis à intervenção,
indicando diferenças significativas entre os grupos observados quanto à perda de peso, índice de
massa corporal, percentual de gordura e outros fatores avaliados.

Tabagismo

Schnoll & cols (2005), descrevem os resultados de uma intervenção cognitivo-comportamental

para cessação do tabagismo em pacientes com câncer. O programa era dividido em quatro
sessões, sendo uma sessão presencial e três via telefone. Foram utilizadas técnicas de auto-
monitoramento, modelagem, reestruturação cognitiva e ensaio comportamental. A estrutura da
intervenção focou os fatores psicológicos associados à cessação do tabagismo durante o
tratamento oncológico e tratou de questões como: a percepção de fatores de risco, a auto-eficácia
e o custo benefício para o abandono do tabaco, as crenças fatalistas e o sofrimento emocional. Os
contatos telefônicos visavam promover suporte, encorajamento, e estratégias especificas para as
barreiras individuais que dificultam a abstinência. Participaram do estudo 52 pacientes e após
três meses da intervenção 19 pacientes (43,2%) relataram abandono total do tabagismo. O grupo
controle, que participou de um programa educativo com dicas para o abandono e a oferta de
adesivos de nicotina, alcançou resultados semelhantes, deixando em discussão as reais vantagens
desse modelo de intervenção para fumantes em tratamento de câncer.

O HIV E AS ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS

A infecção por HIV, por si só, não produz diretamente sintomas psicológicos, com exceção dos
casos em que a doença atinge estruturas neurológicas. No entanto, as alterações psicológicas
podem estar presentes nas pessoas afetadas pelo vírus antes mesmo da confirmação do
diagnóstico, quando há apenas a suspeita de contaminação, devido à noção que a pessoa tem
sobre ter praticado comportamentos de risco (Remor, 1999).

Em caso de confirmação do diagnóstico, pessoas com HIV passam por um processo contínuo de
ajustamento à doença, apresentando sintomas depressivos mais significativos no início da
instalação da doença e oscilando entre a remissão e o reaparecimento da sintomatologia
depressiva conforme a manifestação dos sintomas clínicos do HIV (Church, 1998).

Em todos os estágios relacionados à doença, a pessoa pode experimentar uma série de reações
psicológicas, que podem ou não exigir intervenção. Algumas respostas são compreensíveis,
esperadas e, inclusive, saudáveis, visto que a doença está associada a ameaça à vida. Outras, por
serem mais severas do ponto de vista psicológico, podem requerer a atenção de profissionais da
saúde mental (Church, 1998).

De acordo com Remor (1999), durante a evolução da infecção por HIV e AIDS, as respostas de
ansiedade e depressão são as alterações emocionais mais comuns:

"A resposta de ansiedade é o resultado de uma ativação no organismo, que se produz para fazer
frente a uma ameaça [...] Se produz um aumento na tensão muscular, incremento do ritmo
cardíaco e da taxa respiratória [...] A resposta de depressão se produz quando o indivíduo
percebe que seu meio, inclusive ele mesmo e seu futuro, apresentam apenas possibilidades
negativas e ausência de gratificações [...] Se produz um estado de ânimo disfórico, abatido, e o
indivíduo apresenta uma profunda sensação de tristeza e apatia." (Remor, 1999, p. 5).

Sabe-se que, evolutivamente, as reações de ansiedade têm a função adaptativa de alertar o

organismo e prepará-lo para se proteger de ameaças (Leahy, 2011). Contudo, no caso de
pacientes com HIV/AIDS, a "ameaça" é real, visto que a doença verdadeiramente ameaça a
saúde e insere o paciente em uma realidade de fato negativa (Church, 1998; Remor, 1999).

Então, se a ameaça é real e a realidade é mesmo negativa, pode a psicologia ajudar pessoas com
HIV/AIDS? Corroborando esse raciocínio, cabe citar o questionamento de Church (1998, p. 83,
tradução nossa): "A terapia cognitiva de Beck é capaz de proporcionar às pessoas com AIDS o
alívio de seu sofrimento psicológico quando a causa desse sofrimento está firmemente arraigada
a uma realidade negativa?".

Em uma possível tentativa de responder a perguntas semelhantes às mencionadas anteriormente,

diferentes pesquisadores investigaram a relação entre a TCC e o tratamento das pessoas com
HIV/AIDS, realizando, inclusive, medições da carga viral e do número de linfócitos CD4,
associados ao sistema imune, a fim de testar sua eficácia nessa população (Faustino & Seidl,
2010; Parsons et al., 2007; Petersen et al., 2008; Remor, 1997).

Esta revisão de literatura é mais uma dessas tentativas, visto que se propôs a investigar o que
vem sendo estudado por profissionais da área cognitivo-comportamental no tratamento de
pessoas com HIV e AIDS.

Níveis e formas de intervenção do psicólogo em diferentes contextos

Processos e Instrumentos de Avaliação na Terapia Cognitiva

No ano de 1952, a Associação Psiquiátrica Americana (APA) publicou a primeira edição do

“Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais” (DSM-I), e as edições seguintes,
publicadas em 1968 (DSM-II), 1980 (DSM-III), 1987 (DSM-III-R) e 1994 (DSM-IV), foram
revistas, modificadas e ampliadas. As principais características do DSM-IV são a descrição dos
transtornos mentais, a definição de diretrizes diagnósticas precisas, através da listagem de
sintomas que configuram os respectivos critérios diagnósticos, um modelo ateórico, sem
qualquer preocupação com a etiologia dos transtornos, a descrição das patologias, dos aspectos
associados, dos padrões de distribuição familiar, da prevalência na população geral, do seu curso,
da evolução, do diagnóstico diferencial e das complicações psicossociais decorrentes, a busca de
uma linguagem comum, para uma comunicação adequada entre os profissionais da área de saúde
mental, e o incentivo à pesquisa.

Na área de saúde mental os sistemas diagnósticos mais utilizados são a CID-10 e o DSM-IV. A
CID-10 é o critério diagnóstico adotado no Brasil pelo Sistema único de Saúde (SUS).Ele
abrange todas as doenças e foi elaborado pela Organização Mundial de Saúde (1993). O DSM-
IV foi elaborado pela Associação Psiquiátrica Americana (1994), abrange apenas os transtornos
mentais e tem sido mais utilizado em ambientes de pesquisa, porque possui itens mais
detalhados, em forma de tópicos.

Tanto o DSM-IV quanto a CID-10 são nosográficos e têm por objetivo listar e classificar os
transtornos mentais, mas não substituem o exercício da clínica. A consulta e o uso adequado do
DSM-IV são de suma importância para os profissionais que atuam na área da saúde mental. A
sua utilização tem resultado, nos últimos anos, em avanços científicos significativos no campo da
prática clínica e do estudo epidemiológico dos transtornos mentais. Possibilitou também uma
ampla comunicação, através de uma linguagem comum, entre médicos psiquiatras e psicólogos
em todo o mundo.

A entrevista é o instrumento mais poderoso do psicólogo. A padronização da técnica não

significa que ela seja destinada a uma aplicação mecânica. São imprescindíveis conhecimento e
experiência clínica para fazer o melhor uso dela. Esta técnica amplia a capacidade diagnóstica do
profissional, principalmente no que se refere ao diagnóstico diferencial.

O processo de avaliação cognitivo-comportamental, também chamada de conceituação,

formulação ou enquadre cognitivo-comportamental, é a porta de acesso ao desenvolvimento do
tratamento psicoterápico (Caminha e cols., 2007). A avaliação cognitivo-comportamental
proporciona um nível de estrutura básico para o entendimento do paciente. Durante o processo
de avaliação o terapeuta levanta hipóteses que norteiam o tratamento (Beck, 2007).

A avaliação tem como objetivo discutir com o paciente uma formulação dos problemas a serem
tratados e obter informações suficientemente detalhadas a respeito dos fatores que mantêm o
problema, para que se possa elaborar um plano de tratamento eficiente (Caminha e cols., 2007).
Formular um caso é elaborar um modelo, uma representação demonstrativa de como o paciente
está funcionando, e norteia a atuação terapêutica (Rangé, 1998).
Para complementar as informações obtidas na entrevista, os terapeutas cognitivo-
comportamentais costumam utilizar uma série de instrumentos de registro, avaliação e medida
padronizados que auxiliam na compreensão do grau de dificuldade do cliente em determinadas
áreas e também servem para monitorar o progresso do cliente ao longo do tratamento.

Completada a fase de descrição das características gerais do funcionamento do indivíduo e tendo

uma compreensão ampla das dificuldades vivenciadas pelo cliente, descrevem-se as hipóteses
diagnósticas e de trabalho, para então definir quais tipos de metas e intervenções serão
planejados para ajudá-lo na resolução de seus problemas. A hipótese de trabalho é o centro da
formulação cognitivo-comportamental, articulando os problemas que constam da lista, as crenças
centrais e condicionais, e os eventos ativadores (Beck, 1997).

é na hipótese de trabalho que a maioria dos clínicos se refere quando pensam em uma
formulação de caso. Ela orienta intervenções e explica tanto o progresso quanto os problemas da
terapia. Esta hipótese é mantida, alterada ou descartada, dependendo dos resultados do
tratamento. Se um cliente não atinge um progresso satisfatório ou torna-se relapso, a hipótese de
trabalho é revisada e utilizada na formulação de um novo plano de tratamento. A natureza
mutável deste processo – formulação, tratamento baseado na formulação, monitoração dos
resultados e revisão da formulação baseada nos resultados – é a marca da formulação de caso
cognitivo-comportamental (Knapp, 2004).

A formulação pode ser utilizada, entre outras coisas, para assegurar colaboração, selecionar
pontos de intervenção e orientar o inquérito, selecionar estratégias de intervenção e tarefas de
casa, garantir a cooperação do cliente e prever obstáculos ao tratamento (Beck, Rush, Shaw &
Emery, 1997). Apesar de ser uma parte importante do início da terapia, ela não ficará em
destaque no tratamento, mas servirá sempre como suporte de toda e qualquer intervenção durante
as sessões.

O processo de formulação de caso cognitivo-comportamental é mais do que simples diagnóstico.

é uma compreensão do funcionamento global do indivíduo, não somente no momento atual, mas
ao longo de sua história de desenvolvimento. é um mapeamento de suas habilidades, sua forma
específica de organizar sua história e seu jeito de se relacionar com as pessoas. Destacam-se,
ainda, os pontos de conflito e dificuldades para o indivíduo, a serem trabalhados na terapia, e que
serão posteriormente reavaliados, tanto pelo relato verbal subjetivo do paciente quanto pelas
medidas objetivas dos instrumentos disponíveis (Rangé, 2001).

10. TERAPIA COGNIVO-COMPORTAMENTAL 

Na década de 70 houve um grande desenvolvimento e reconhecimento da terapia

comportamental devido ao surgimento de novas técnicas, especialmente no tratamento de fobias,
obsessões e disfunções sexuais.  Foi nesta época que Lang, Rachman e outros desenvolveram a
ideia de que um problema psicológico poderia ser compreendido sob três enfoques diferentes (ou
“três sistemas”) ligados entre si, tais como: os sistemas comportamental, cognitivo/afetivo e
fisiológico. Esta ideia representou uma quebra com a visão unitária dos problemas psicológicos
que até então existia.

11.  “A designação mais abrangente de terapia cognitivo- comportamental (TCC) é a mais usual
na atualidade, pois utiliza ao mesmo tempo intervenções típicas do modelo cognitivo, como as
técnicas destinadas à correção de crenças e pensamentos disfuncionais e incorpora técnicas
comportamentais da terapia comportamental, como a exposição e o uso de reforçadores, entre
outras”. (KNAPP, 2008)

12. OBJETIVO DA TCC 

Seu objetivo é compreender sistematicamente os processos que mantém a condição do

sofrimento emocional, identificar as ideias, memórias, pensamentos e comportamentos que
prejudicam a pessoa, refletindo sobre elas e, posteriormente, testando novos paradigmas de
pensamento e comportamento para que seja possível o desenvolvimento de uma vida mais
saudável e flexível.

13. Modelo cognitivo comportamental EVENTO (Prepara-se para ir a uma festa)

COMPORTAMENTO (Dá uma desculpa e não vai a festa) EMOÇÃO (Tensão e ansiedade)
AVALIAÇÃO COGNITIVA (Sou desajustado e não sei o que fazer...)

14. O PAPEL DO TERAPEUTA  É importante que o terapeuta se comporte de forma a

minimizar o sofrimento do cliente. Para isso é necessário que ele apresente-se como uma
audiência não-punitiva e como um agente reforçador, trazendo um aumento da tolerância do
cliente para a exposição a emoções aversivas e maximizando as chances do cliente aceitar
interpretações, seguir instruções e atentar quaisquer intervenções que o terapeuta possa fazer.

15. Na TCC os terapeutas:  Encorajam o reconhecimento e a identificação de pensamentos

patológicos em dois níveis de processamento de informações relativamente autônomos: 
pensamentos automáticos e  crenças centrais.  Ensinam os pacientes a utilizar técnicas para
“pensar sobre o pensamento” a fim de atingir a meta de trazer as cognições autônomas à atenção
e ao controle consciente.

16. CARACTERÍSTICAS DA TCC 

Constitui um sistema de psicoterapia integrado, combinando o modelo cognitivo de

personalidade e de psicopatologia a um modelo aplicado, que reúne um conjunto de princípios,
técnicas e estratégias terapêuticas fundamentado diretamente em seu modelo teórico. 
Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo estudos controlados, em áreas diversas, por exemplo:
educação, esporte, organizações, tratamento de distúrbios psíquicos e orgânicos, etc.  É focal,
requerendo uma definição concreta e específica dos problemas do paciente e das metas
terapêuticas.

17.  Possui um caráter didático, em que o objetivo não é unicamente ajudar o paciente com seus
problemas, mas dotá-lo de um novo instrumento cognitivo e comportamental, a fim de que ele
possa perceber e responder ao real de forma funcional.  As sessões, bem como o processo
terapêutico, são semiestruturadas, envolvendo tarefas entre as sessões.  É colaborativa, ou seja,
reflete um processo em que ambos, terapeuta e paciente, têm um papel ativo, ou seja, as
intervenções são explícitas, envolvendo feedback recíproco entre o terapeuta e o paciente.  É
um processo terapêutico de tempo curto e limitado, podendo sua aplicação variar entre
aproximadamente de 10 a 20 sessões.  Mostra-se eficaz para diferentes populações,
independente da cultura e níveis socioeconômicos ou educacionais.

18. FASES DA PSICOTERAPIA

Primeira Fase – enfatiza-se a definição da estratégia de intervenção, ou seja, a conceitualização

cognitiva do paciente e de seus problemas, a definição das metas terapêuticas e do planejamento
do processo de intervenção;
Segunda Fase – o terapeuta objetiva a normalização das emoções do paciente para promover a
motivação do paciente para o trabalho terapêutico e sua vinculação ao processo.

Terceira Fase – o terapeuta enfatiza a intervenção em nível estrutural, ou seja, o desafio das
crenças e esquemas disfuncionais, objetivando promover a reestruturação cognitiva.

Quarta Fase –onde promove-se, através de várias técnicas, a assimilação e generalização dos
ganhos terapêuticos, bem como a prevenção de recaídas;

19. Término: • A terapia em seu formato semanal deve ser encerrada quando a maioria dos
sintomas tiver sua intensidade reduzida significativamente, causando interferência mínima na
rotina de vida do paciente. • Nessa fase, faz-se a revisão das técnicas aprendidas e orienta-se para
a prática contínua das mesmas, visando-se assim, a manutenção da melhora clínica. • Deve-se
também atentar para a recaídas e seus potenciais desencadeantes. • Finalmente, as consultas
podem ser espaçadas ao longo de um período, até a alta propriamente dita.

20.  Depressão  Transtornos de Ansiedade  Transtornos Alimentares  Abuso de Substâncias

e de Álcool  Transtornos de Personalidade  Transtorno Psicótico (Esquizofrenia, transtorno
delirante).  Transtorno Bipolar  Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade  Dor
Crônica TRANSTORNOS INDICADOS

21.  Doença mental orgânica, que implique comprometimento cognitivo (Demência).  Retardo
Mental.  Pouca capacidade para trabalhar introspectivamente (incapacidade de identificar
pensamentos, emoções, crenças e expressá-los em palavras).  Psicose aguda.  Patologia grave
do caráter borderline ou antissocial.  Ausência de Motivação. CASOS CONTRAINDICADOS

22.  O terapeuta e o paciente trabalham juntos para identificar crenças que a pessoa tem de si e
utilizam técnicas que incluem:  Identificação e Registro de Pensamentos Automáticos
Disfuncionais (RPD) e Distorções Cognitivas (ABC); TÉCNICAS COGNITIVAS
COMPORTAMENTAIS Dia/hora Situação Pensamento Automático Emoção Resposta
adaptativa Resultado

23. Reestruturação Cognitiva:  Inicia-se pela identificação e pelo registro de pensamentos

automáticos e crenças disfuncionais.  Subsequentemente, é feita uma análise dos “erros de
lógica” inerentes às interpretações catastróficas. Para isso, é importante que o paciente considere
tais pensamentos como meras hipóteses, e não como fatos.  A forma mais usual de corrigir
esses erros de lógica é o chamado questionamento socrático. Nessa técnica, o paciente,
juntamente com o terapeuta, faz um exame das evidências que apoiam o seu pensamento e das
evidências que são contrárias, a fim de descobrir formas alternativas de interpretar suas
sensações físicas.  Após a análise das probabilidades, elaboram-se novas alternativas, que são
chamadas de “lembretes” (por exemplo: “estou tendo um ataque que não mata nem enlouquece”.

24. Técnicas de Relaxamento A ansiedade é uma resposta de proteção, que prepara o organismo
para atacar ou fugir de perigos reais ou não. O relaxamento é um processo psicofisiológico, de
aprendizagem das respostas biológicas de relaxamento e inclui:  Exercícios de respiração –
treino em padrões de baixas taxas de respiração, inspiração-expiração profundas e amplas e
respirações diafragmáticas. Esse treino distrai o paciente, dando-lhe sensação de controle sobre o
organismo.  Relaxamento muscular progressivo – tensionar e relaxar diferentes grupos
musculares para obtenção de um estado de conforto e bem-estar.

25. Dessensibilização Sistemática O paciente, durante um estado de relaxamento físico, vai

imaginar uma hierarquia de situações que lhe provocam ansiedade, com o objetivo de
familiarizar-se com elas e, ao mesmo tempo, com a finalidade de reduzir as respostas ansiosas.
Uma das principais técnicas utilizadas no tratamento da fobia social e específica e síndrome do
pânico.

26. Treino de Assertividade Orienta-se o paciente a emitir respostas adequadas em situações

específicas ou pelo ensaio comportamental (procedimento para o treino da assertividade). É uma
técnica eficaz no tratamento da fobia e da ansiedade social. Role-Playing Terapeuta e cliente se
comportam imitando o comportamento de alguma pessoa relevante no ambiente natural do
sujeito ou fazendo uma representação do comportamento do próprio sujeito em alguma situação
social. Serve para treinar o paciente a interagir adequadamente em situações sociais.

27. Parada do Pensamento É uma técnica de autocontrole, que consiste em formular um

pensamento indesejado e com um comando de “pare” em voz alta, impedir a evolução do
pensamento. Essa técnica é muito útil porque a presença de pensamentos incômodos favorece a
ocorrência de comportamentos indesejáveis. Muito utilizada no tratamento do estresse pós-
traumático. Auto-instrução Consiste em ensinar ao paciente a desenvolver pensamentos
adequados à situação temida e realísticos quanto às possíveis consequências do comportamento.
“O que mais poderia acontecer?”

28. Inoculação do Estresse Consiste em treinar o paciente na vivência de uma situação

estressante, para que ele desenvolva recursos de enfrentamento a serem utilizados na situação
temida real. Muito utilizada no tratamento do pânico, fobias específicas, transtorno do estresse
pós- traumático, ansiedade generalizada, alcoolismo, entre outros. O treinamento é programado
conforme a queixa, as características e as necessidades de cada paciente e realizado em três
etapas:  Preparação: o terapeuta informa e educa o paciente com relação ao conceito e a causa
da ansiedade e do medo.  Treino em habilidade básicas: o paciente, inicialmente, antecipa a
situação crítica e descreve o evento estressante. Aprende e ensaia respostas adequadas de
autoinstrução para enfrentamento dessas situações.  Confronto: o paciente é colocado com
situações reais, reconhecidas como estressantes, nas quais terá a oportunidade de aplicar suas
habilidades. Iniciando com situações de dificuldade média, é orientado a confrontar cada
situação e analisar suas respostas de enfrentamento.

29. • Reconhecer e descrever o problema, apontando suas especificidades. • Determinar os

objetivos e propor possíveis estratégias viáveis de ação ao alcance da realidade pessoal do
paciente. • Ponderar sobre possíveis consequências de cada estratégia proposta, analisando
ganhos e perdas a curto e médio prazo. • Avaliar se a alternativa selecionada esta conduzindo ao
resultado desejado. Solução de Problemas Exposição Consiste em expor o paciente,
repetidamente, ao vivo ou na imaginação, diretamente a situação temida, que são evitadas por
desencadearem ansiedade. Muito apropriada para tratamento de fobias.

30. Vídeo sobre a Prática do Psicólogo de TCC

31. OBRIGADA!  Grupo:  Erika Barbosa de Araujo  Ermelinda Piedade Mathias Oliveira
 Glaucia Lima de Magalhães Theophilo
 O QUE É TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL? E COMO É?
Posted by Professor Felipe de Souza | Comportamento, Mindfulness
Olá amigos!

Recebi muitas perguntas sobre o que é a terapia cognitivo-comportamental, como é que funciona e para quem
seria ideal. Neste texto, vou procurar falar mais a respeito desta forma de terapia e esclarecer as principais
dúvidas que surgem de quem está começando a estudar psicologia, está buscando tratamento psicológico ou
quer saber mais sobre as abordagens de nossa área.

O QUE É TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL?
Primeiro, podemos começar definindo com clareza o que é a terapia cognitivo comportamental, que surgiu nos
Estados Unidos, da reunião de duas correntes das pesquisas em psicologia por lá: a psicologia comportamental
(ou behaviorismo) e da psicologia cognitiva. Em princípio, é até curioso observar que as duas correntes de
pesquisa são discordantes em muitos aspectos.

Quem conhece um pouco mais sobre a comportamental vai saber que muitos dos seus pressupostos (como não
utilizar conceitos como “mente”, “psique”, entre outros) são utilizados na psicologia cognitiva, embora com
outros nomes. Assim, na psicologia cognitiva não se fala de mente, mas se usa o termo cognição (que dá o
nome à abordagem) e são usados conceitos como crenças, pensamentos recorrentes, atitudes mentais, etc.

Ou seja, em princípio a união dentre a psicologia comportamental e a psicologia cognitiva não seria uma coisa
esperada. Talvez para os defensores da psicologia cognitiva seja mais fácil utilizar os conceitos da psicologia
comportamental, enquanto que para os behavioristas radicais isto seja um pouco mais complicado, ou, então,
desnecessário.

De todo modo, na prática da psicologia clínica muitos psicólogos, inicialmente nos Estados Unidos, e depois
no mundo todo começaram a reunir as duas correntes e criou-se assim a chamada terapia cognitivo-
comportamental, que se arroga o título de ser a terapia psicológica com mais resultados efetivos. E, como em
sua epistemologia possui ideias próximas à biologia e a química, é muito respeitada no meio dos médicos.

Além desta pequena história do começo deste tipo de terapia e da definição de que é a reunião da psicologia
cognitiva e psicologia comportamental com objetivos clínicos, podemos definir a terapia cognitiva-
comportamental como uma terapia que ajuda os pacientes a entender os seus pensamentos e os seus
sentimentos e a sua influênciam nos seus comportamentos.

Em outras palavras, ajuda a pessoa a conhecer melhor o seu modo de conceber, através dos pensamentos e
sentimentos (cognição), os seus modos de agir (comportamento). Como disse, é um tipo de terapia muito
respeitada no meio médico e é indicada para casos de fobia, dependência química, depressão e ansiedade. Mas
também é indicada para o tratamento de outros sintomas como veremos abaixo.

CARACTERÍSTICAS DA TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL
Ao contrário de outras linhas da psicologia, a terapia cognitivo comportamental é uma abordagem diretiva,
geralmente com objetivos definidos e, consequentemente, com um prazo específico para a conclusão. Isto faz
sentido se pensarmos que, ao invés de ter uma busca geral pelo autoconhecimento, o foco da TCC (sigla para
Terapia Cognitivo-Comportamental) é resolver uma dificuldade, um problema ou sintoma.

Assim, se o sujeito busca a terapia para curar o seu medo de andar da avião, o terapeuta não vai investigar toda
a sua infância, seus sentimentos mais profundos e assim por diante. Como há um objetivo específico – curar o
medo de andar de avião – a terapia vai se limitar a resolver este problema, e terá o seu fim quando o medo de
andar de avião for superado, provavelmente em algumas sessões.

Como o objetivo é descobrir as causas cognitivas para dificuldades comportamentais, o terapeuta vai investigar
quais são os pensamentos, sentimentos e crenças negativos ou destrutivos que estão atrapalhando o sujeito a
realizar uma dada ação – como andar de avião. Digamos que o pensamento por trás do medo seja de que o
avião vai cair, com a visualização de cenas de destruição aérea, fogo, fumaça, e outras imagens contendo esta
ideia. Com as técnicas específicas, tais pensamentos serão avaliados e modificados para que o medo
gradualmente desapareça.
 A base, portanto, da terapia cognitivo-comportamental é que os pensamentos, sentimentos e crenças
(cognições) desempenham um importante papel nos comportamentos. Se na terapia comportamental o enfoque
maior esteve na influência do meio ambiente no comportamento (embora o chamado comportamento
encoberto também tenha sido estudado), na TCC a perspectiva é a de que o que acontece “dentro” do
indivíduo, em sua cognição, tem maior relevância para que as mudanças sejam permanentes.

Como acontece com qualquer linha teórica, a Terapia Cognitiva-Comportamental se dividiu em diferentes
escolas como, por exemplo:

 a TCC em Mindfulness, em inglês, a Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT),

 a Terapia de Aceitação e Compromisso, Acceptance and Committment Therapy (ACT),

 a Terapia Comportamental Dialética, Dialectical Behaviour Therapy (DBT),

 a Terapia do esquema, Schema Therapy

OS BENEFÍCIOS DA TERAPIA COGNITIVO

COMPORTAMENTAL
Segundo o site da Associação Australiana de TCC, podemos notar 3 grandes benefícios:

1. a TCC foi intensamente investigada em rigorosos testes clínicos científicos e, por isso, possui suporte
empírico de que funciona;

2. a TCC é estruturada, orientada para um objetivo, focada em dificuldades imediatas assim como
estratégias de longo prazo e requer envolvimento ativo do cliente;

3. a TCC é flexível, individual, e pode ser adotada para uma grande variedade de indivíduos e
propósitos.

Uma pergunta que muitas pessoas fazem é:

A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

FUNCIONA?
Como dissemos, a TCC vem sendo testada em laboratório e testes clínicos controlados que comprovam a sua
eficácia. Para determinados quadros como ansiedade pode ter resultados melhores (o que foi comprovado
experimentalmente) do que o uso de medicamentos ou, então, ser utilizada em conjunto com os medicamentos
 e assim aumentar os resultados das drogas. Além disso, está comprovado que, embora seja uma terapia focada
e objetiva, os resultados são duradouros, com a vantagem das estratégias aprendidas com o terapeuta poderem
ser utilizadas em outras áreas da vida.

Dizendo de forma mais específica, a TCC demonstrou a sua eficácia em pessoas com os seguintes problemas.

 Ansiedade generalizada

 Pânico

 Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Fobias

 Estresse Pós-Traumático

 Depressão

 Transtornos Alimentares

 Disfunções sexuais

 Problemas de relacionamento

 e Problemas de comportamento, entre outros.

COMO É A PRIMEIRA SESSÃO DA TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL?
Na primeira sessão, o terapeuta vai conduzir a consulta para saber do problema que o paciente gostaria de
tratar, conhecer experiências passadas que estão ligadas a este problema e tipos de tratamento que já foram
realizados ou estão sendo realizados no momento. O terapeuta vai informar sobre o que é a TCC e como
funciona, e, também, vai deixar com que a pessoa possa expressar tudo o que achar relevante a respeito do
problema específico que a trouxe para a consulta.

Depois desta avaliação inicial, o terapeuta vai dar ao paciente o que ele pode esperar do tratamento e o prazo
médio da terapia para a resolução daquele problema, embora o Conselho Federal de Psicologia oriente a não
fazer previsão taxativa de resultados, o terapeuta pode informar como tem sido os resultados para aquele tipo
específico de situação.

Também conversa-se sobre o plano de tratamento, incluindo a definição mais clara dos objetivos e formas de
descrever e saber do progresso das sessões.

COMO SÃO AS OUTRAS SESSÕES DA TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL?
Como a TCC é focada em resultados, todo o processo terapêutico é bem planejado. Existem muitas e muitas
técnicas que podem ser utilizadas, de modo que as consultas variam de indivíduo para indivíduo, mas, de uma
maneira geral, podemos dizer que o terapeuta vai dar a oportunidade para o paciente contar o que aconteceu
desde a última conversa e explicar o que mudou ou novos fatos relevantes, avaliar o progresso e medi-lo, e
permitir que novas atividades sejam programadas com o intuito de aprender novas habilidades ou introduzir
novos comportamentos em seu repertório.

Além disso, embora haja o planejamento, as sessões podem variar de acordo com as dúvidas do paciente e o
surgimento de novos fatos.

O QUE ACONTECE ENTRE AS SESSÕES?

Como a TCC é uma abordagem diretiva, também chamada de terapia do fazer (ao invés da terapia da fala), o
paciente vai ser solicitado a fazer novas atividades, a se comportar de maneiras diferentes, a testar novos atos.
Tudo, claro, dentro do planejamento do terapeuta e de forma segura para o paciente. Quer dizer, o paciente terá
uma espécie de “dever de casa” para fazer enter as sessões e, deste modo, acelerar o processo terapêutico.
FORMA DE INTERVENCAO DO PSICOLOGO NA TERAPIA COGNITIVA

A Terapia Cognitivo Comportamental

A terapia cognitiva é um sistema de psicoterapia que se baseia na teoria de que o modo

como um indivíduo estrutura as suas experiências determina o modo como ele se sente e se
comporta (Dattílio & Freeman, 1998a). Os sentimentos não são determinados por situações,
mas pelo modo como as pessoas as interpretam. Nesta visão, os transtornos psicológicos
decorrem de um modo distorcido ou disfuncional de perceber os acontecimentos,
influenciando os afetos e os comportamentos (Beck, 1997). Os indivíduos têm predisposição
a fazerem construções cognitivas falhas, o que é chamado de ‘vulnerabilidade cognitiva’
(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997).

A emoção torna-se disfuncional quando decorrente de pensamentos irrealistas e

absolutistas, interferindo na capacidade da pessoa de pensar objetivamente. Isso não
significa que os pensamentos causam os problemas emocionais, mas sim que eles modulam
e mantêm as emoções disfuncionais (Rangé, 2001). Há uma interação recíproca entre os
pensamentos, os sentimentos e os comportamentos, fisiologia e ambiente; a mudança em
qualquer um destes componentes pode iniciar modificações nos demais (Knapp, 2004).

O terapeuta cognitivo busca produzir mudanças no pensamento e no sistema de crenças do

cliente, com o propósito de promover mudanças duradouras (Beck, 1997). Embora o
processo terapêutico possa variar de acordo com as necessidades de cada paciente, existem
alguns princípios que caracterizam o procedimento clínico nesta abordagem de tratamento.

A terapia cognitiva é baseada nos problemas do cliente e no estabelecimento de metas

específicas, através das quais são identificados os pensamentos automáticos testáveis que
impedem a realização dessas metas. A validade desses pensamentos é avaliada em
conjunto por terapeuta e cliente. Posteriormente esses pensamentos serão testados por
experimentos comportamentais, e utilizadas técnicas de resolução de problemas (Rangé,
2001).

Na terapia cognitiva, segundo Beck (1997), três níveis de cognição serão trabalhados:
pensamentos automáticos, pressupostos subjacentes (crenças intermediárias) e crenças
nucleares (centrais). As primeiras sessões focalizam-se na conceituação, socialização e
adesão ao tratamento. Posteriormente, o foco será a modificação de pensamentos
automáticos, bem como das emoções e dos comportamentos que mantêm o transtorno
psicológico. Na medida em que evolui, o tratamento focaliza a modificação das suposições,
regras e crenças centrais/esquemas (Rangé, 2001).

As técnicas comportamentais são empregadas, sobretudo, para que o paciente altere algum
comportamento de seu repertório e possa, com isso, reexaminar as crenças sobre si mesmo
e sobre os eventos, obter evidências factuais para suas conclusões e reformular suas
avaliações. Os experimentos comportamentais, em que o paciente é incentivado a modificar
as contingências de seu próprio ambiente, são importantes técnicas avaliativas, pois testam
diretamente a validade dos pensamentos (Nabuco & Roso, 2003).

Já as técnicas cognitivas têm sido aprimoradas ao longo dos anos, procurando

instrumentalizar os terapeutas para o trabalho de identificação, análise e reestruturação do
sistema de crenças do cliente. Por exemplo, ao utilizar a técnica de registro de pensamentos
(RPD), que deve ser precedida da compreensão da lógica do modelo cognitivo, pensamentos
relevantes a serem trabalhados em terapia são identificados.

O terapeuta cognitivo constrói hipóteses ao longo do processo terapêutico. Ele vai testando,
reconstruindo suas hipóteses e se aproximando da estrutura cognitiva do paciente. Essa
construção da hipótese cognitiva global é chamada de Conceituação Cognitiva. A
Conceituação cognitiva é uma hipótese sobre pensamentos, suposições, emoções e crenças
do paciente.

A conceituação cognitiva constitui o arcabouço que permite ao terapeuta conduzir seu

trabalho com objetivos e uma rota definida. Segundo Rangé (2001) e Caminha, Wainer,
Oliveira & Piccoloto (2007), a ausência de uma conceituação cognitiva torna o tratamento
vago e irrelevante, mesmo que sejam usadas as técnicas cognitivas. Assim, a conceituação
cognitiva é a habilidade clínica mais importante para o terapeuta cognitivo.

Esta requer primeiramente uma avaliação inicial dos problemas do paciente, que deve
incluir a identificação do problema, as circunstâncias de vida que precipitaram o problema, a
história familiar e do desenvolvimento, as medidas padronizadas de ansiedade e depressão
e de transtornos específicos relacionados ao caso, medidas específicas (como diário de
freqüência de ataques de pânico e registro de pensamentos disfuncionais) e a hipótese
diagnóstica. A especificação de metas está incluída (Beck, 1997).

Além de entrevistas com o paciente, recursos tais como entrevistas com pessoas- chave,
observação direta do comportamento em ambientes clínicos, automonitoração e aplicação
de instrumentos psicológicos (escalas e questionários) ampliam a compreensão do caso,
garantindo uma formulação mais completa (Caminha e cols., 2007).

A avaliação inicial possibilita que o terapeuta levante hipóteses sobre as experiências no

desenvolvimento do cliente que contribuíram para a construção da crença central, assim
como sobre as crenças intermediárias e pensamentos automáticos relacionados à crença
central, as estratégias cognitivas, afetivas e comportamentais utilizadas pelo paciente para
enfrentar as suas crenças disfuncionais, e os eventos estressores que contribuíram para a
manifestação dos problemas psicológicos (Beck, 1997).

A conceituação cognitiva tem início no primeiro contato com o paciente e é aprimorada

continuamente. O objetivo principal da conceituação cognitiva é melhorar o resultado do
tratamento, auxiliando o terapeuta a obter uma concepção mais ampla e profunda do
paciente.

Na concepção cognitiva, a psicopatologia é considerada o resultado de crenças

excessivamente disfuncionais e de pensamentos demasiadamente distorcidos que, em
atividade, influenciam o humor e o comportamento do indivíduo, enviesando sua percepção
da realidade. Assim, sua identificação e posterior modificação são elementos centrais para o
tratamento, capazes de promover a redução dos sintomas (Beck, 1997).

A todas as pessoas ocorrem pensamentos involuntários, chamados de pensamentos

automáticos na terapia cognitiva, que são exagerados, distorcidos, equivocados, irrealistas
ou disfuncionais, e que têm um importante papel na psicopatologia, porque moldam tanto
as emoções como as ações do indivíduo (Knapp, 2004). Os pensamentos automáticos
derivam de um "erro" cognitivo e têm íntima relação com as crenças. Estas são as
cognições mais fáceis de acessar e modificar.
Embora a terapia cognitiva seja identificada por intervenções que visam modificar
pensamentos, essa é apenas uma das muitas formas de intervenção. Se as emoções não
forem trabalhadas, o tratamento cognitivo pode tornar-se apenas uma troca intelectual, o
que não teria sentido terapêutico (Knapp, 2004). Da mesma forma, padrões de
comportamento retroalimentam a disfunção emocional e cognitiva, e também precisam ser
trabalhados.

Processos e Instrumentos de Avaliação na Terapia Cognitiva

No ano de 1952, a Associação Psiquiátrica Americana (APA) publicou a primeira edição do

“Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais” (DSM-I), e as edições seguintes,
publicadas em 1968 (DSM-II), 1980 (DSM-III), 1987 (DSM-III-R) e 1994 (DSM-IV), foram
revistas, modificadas e ampliadas. As principais características do DSM-IV são a descrição
dos transtornos mentais, a definição de diretrizes diagnósticas precisas, através da listagem
de sintomas que configuram os respectivos critérios diagnósticos, um modelo ateórico, sem
qualquer preocupação com a etiologia dos transtornos, a descrição das patologias, dos
aspectos associados, dos padrões de distribuição familiar, da prevalência na população
geral, do seu curso, da evolução, do diagnóstico diferencial e das complicações psicossociais
decorrentes, a busca de uma linguagem comum, para uma comunicação adequada entre os
profissionais da área de saúde mental, e o incentivo à pesquisa.

Na área de saúde mental os sistemas diagnósticos mais utilizados são a CID-10 e o DSM-IV.
A CID-10 é o critério diagnóstico adotado no Brasil pelo Sistema único de Saúde (SUS).Ele
abrange todas as doenças e foi elaborado pela Organização Mundial de Saúde (1993). O
DSM-IV foi elaborado pela Associação Psiquiátrica Americana (1994), abrange apenas os
transtornos mentais e tem sido mais utilizado em ambientes de pesquisa, porque possui
itens mais detalhados, em forma de tópicos.

Tanto o DSM-IV quanto a CID-10 são nosográficos e têm por objetivo listar e classificar os
transtornos mentais, mas não substituem o exercício da clínica. A consulta e o uso
adequado do DSM-IV são de suma importância para os profissionais que atuam na área da
saúde mental. A sua utilização tem resultado, nos últimos anos, em avanços científicos
significativos no campo da prática clínica e do estudo epidemiológico dos transtornos
mentais. Possibilitou também uma ampla comunicação, através de uma linguagem comum,
entre médicos psiquiatras e psicólogos em todo o mundo.

A entrevista é o instrumento mais poderoso do psicólogo. A padronização da técnica não

significa que ela seja destinada a uma aplicação mecânica. São imprescindíveis
conhecimento e experiência clínica para fazer o melhor uso dela. Esta técnica amplia a
capacidade diagnóstica do profissional, principalmente no que se refere ao diagnóstico
diferencial.

O processo de avaliação cognitivo-comportamental, também chamada de conceituação,

formulação ou enquadre cognitivo-comportamental, é a porta de acesso ao desenvolvimento
do tratamento psicoterápico (Caminha e cols., 2007). A avaliação cognitivo-comportamental
proporciona um nível de estrutura básico para o entendimento do paciente. Durante o
processo de avaliação o terapeuta levanta hipóteses que norteiam o tratamento (Beck,
2007).
A avaliação tem como objetivo discutir com o paciente uma formulação dos problemas a
serem tratados e obter informações suficientemente detalhadas a respeito dos fatores que
mantêm o problema, para que se possa elaborar um plano de tratamento eficiente
(Caminha e cols., 2007). Formular um caso é elaborar um modelo, uma representação
demonstrativa de como o paciente está funcionando, e norteia a atuação terapêutica
(Rangé, 1998).

Para complementar as informações obtidas na entrevista, os terapeutas cognitivo-

comportamentais costumam utilizar uma série de instrumentos de registro, avaliação e
medida padronizados que auxiliam na compreensão do grau de dificuldade do cliente em
determinadas áreas e também servem para monitorar o progresso do cliente ao longo do
tratamento.

Completada a fase de descrição das características gerais do funcionamento do indivíduo e

tendo uma compreensão ampla das dificuldades vivenciadas pelo cliente, descrevem-se as
hipóteses diagnósticas e de trabalho, para então definir quais tipos de metas e intervenções
serão planejados para ajudá-lo na resolução de seus problemas. A hipótese de trabalho é o
centro da formulação cognitivo-comportamental, articulando os problemas que constam da
lista, as crenças centrais e condicionais, e os eventos ativadores (Beck, 1997).

é na hipótese de trabalho que a maioria dos clínicos se refere quando pensam em uma
formulação de caso. Ela orienta intervenções e explica tanto o progresso quanto os
problemas da terapia. Esta hipótese é mantida, alterada ou descartada, dependendo dos
resultados do tratamento. Se um cliente não atinge um progresso satisfatório ou torna-se
relapso, a hipótese de trabalho é revisada e utilizada na formulação de um novo plano de
tratamento. A natureza mutável deste processo – formulação, tratamento baseado na
formulação, monitoração dos resultados e revisão da formulação baseada nos resultados – é
a marca da formulação de caso cognitivo-comportamental (Knapp, 2004).

A formulação pode ser utilizada, entre outras coisas, para assegurar colaboração, selecionar
pontos de intervenção e orientar o inquérito, selecionar estratégias de intervenção e tarefas
de casa, garantir a cooperação do cliente e prever obstáculos ao tratamento (Beck, Rush,
Shaw & Emery, 1997). Apesar de ser uma parte importante do início da terapia, ela não
ficará em destaque no tratamento, mas servirá sempre como suporte de toda e qualquer
intervenção durante as sessões.

O processo de formulação de caso cognitivo-comportamental é mais do que simples

diagnóstico. é uma compreensão do funcionamento global do indivíduo, não somente no
momento atual, mas ao longo de sua história de desenvolvimento. é um mapeamento de
suas habilidades, sua forma específica de organizar sua história e seu jeito de se relacionar
com as pessoas. Destacam-se, ainda, os pontos de conflito e dificuldades para o indivíduo, a
serem trabalhados na terapia, e que serão posteriormente reavaliados, tanto pelo relato
verbal subjetivo do paciente quanto pelas medidas objetivas dos instrumentos disponíveis
(Rangé, 2001).

Considerações Finais

Avaliação Psicológica é um conjunto de procedimentos para a tomada de informações de

que se necessita e não deve ser entendida como um momento único em que um
instrumento poderia ser suficiente para responder às questões relacionadas ao problema
que se pretende investigar. Este tipo de processo é a base da atuação do profissional da
psicologia seja qual for sua área (clínica, escolar, organizacional, jurídica, e outras). Não
tem por objetivo somente identificar os aspectos deficitários ou patológicos do paciente,
mas reconhecer os seus recursos potenciais e suas possibilidades (Oliveira & Cols., 2003).

A avaliação é utilizada em psicologia com a finalidade de diagnóstico e ao final de cada

intervenção, servindo de base para a avaliação da prática do profissional. Na terapia
cognitiva, em especial, isso é característico, visto que o diagnóstico não é fechado
inicialmente, mas a cada intervenção os objetivos e as hipóteses de avaliação são revistos e
novamente avaliados para uma intervenção futura (Araújo & Shinohara, 2002).

Como destacam Araújo & Shinohara (2002), um terapeuta cognitivo pode utilizar testes e
inventários em sua avaliação, contudo tais instrumentos são considerados auxiliares, e têm
de ter por base a teoria psicométrica em sua construção. Existe divergência entre a teoria e
a prática profissional, mas a utilização somente de instrumentos concernentes à teoria
cognitivo-comportamental é consenso entre estes profissionais.

A utilização do DSM-IV e da CID-10 por profissionais de diversas orientações como o

padrão, constitui-se no principal instrumento para aumentar a precisão diagnóstica,
favorecendo a comunicação clínica entre profissionais e facilitando a generabilidade e
comparabilidade entre conclusões diagnósticas. Quando utilizados por profissionais com
treinamento adequado, estes são instrumentos de valor extraordinário para o diagnóstico
diferencial (Noronha, Beraldo & Oliveira, 2003).

Na prática clínica não há fronteira entre terapia epsicodiagnóstico. As entrevistas

diagnósticas se assemelham às sessões de terapia, não somente pela interpretação que se
faz, mas também pelas intervenções inerentes a essas situações. O psicodiagnóstico ocupa
um lugar de destaque entre as opções nos serviços de psicologia, independente do motivo
que leva o paciente a procurar a instituição. Ele deve ser utilizado como dispositivo para
planejar, guiar e avaliar a escolha e indicação terapêutica fundamentada (Noronha e cols.,
2003).

A terapia cognitiva surgiu há poucas décadas, e nesse curto tempo tornou-se o mais
validado e mais reconhecido sistema de psicoterapia, e a abordagem de escolha ao redor do
mundo para uma ampla gama de transtornos psicológicos, visto que se mostra eficaz para
diferentes populações, independentemente de cultura e níveis sócio-econômico e
educacional. O foco no problema reflete o desejo constante por parte dos profissionais de
documentar os efeitos terapêuticos, e pode possibilitar a seleção da terapia mais eficaz para
determinado problema (Caminha e cols, 2007).

A originalidade e o valor das idéias iniciais de Beck foram reforçados e expandidos através
de um volume respeitável de estudos e publicações, refletindo hoje o que há de melhor no
estágio atual do pensamento e da prática psicoterápica. A efetividade desta psicoterapia
tem sido objeto de inúmeros estudos científicos e os resultados mais atualizados apontam
para sua indiscutível eficácia (Rangé, 1998).

O modelo de terapia cognitiva proposta por Aaron Beck (Beck, 1997) encontra-se em
constante evolução e aperfeiçoamento, tanto com contribuições do próprio Beck como de
seus colaboradores e, recentemente, dos novos terapeutas que seguem o mesmo modelo.
Cabe aos profissionais continuar buscando aprimorar o conhecimento, mesmo porque, o
humano está em constante construção, com suas possibilidades, suas potencialidades e
sensibilidades, o que é o grande motivador na continuidade da busca por atualização e
aprimoramento profissional.

Recentemente, parece existir uma tendência à integração de diversos pontos de vista em

atendimentos psicológicos que visam aumentar a consistência e abrangência dos
tratamentos. Assim, no que se refere à conceituação cognitiva, somente através do
desenvolvimento de uma boa formulação da situação ou problemas trazidos para terapia, é
que se pode planejar procedimentos efetivos para alcançar as mudanças desejadas e,
conseqüentemente, ficará mais fácil avaliar se um determinado tipo de intervenção
psicológica é uma terapêutica realmente eficaz ou não (Knapp, 2004).

Uma boa compreensão dos fatores que causam e/ou mantém distúrbios psicológicos,
permite o planejamento de intervenções clínicas efetivas e individualizadas para cada
sujeito, uma vez que cada um possui uma história de experiências e aprendizagens única.

Refêrências Bibliográficas

Alchieri, J. C. & Cruz, R. M. (2003). Avaliação Psicológica: conceito, métodos e

instrumentos. (Coleção temas em avaliação psicológica) Rio de Janeiro: Zahar.

American Psychiatric Association (1994). Manual diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais. Porto Alegre: Artes Médicas.

Araújo, C. F. & Shinohara, H. (2002). Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo

comportamental. Revista Interação em Psicologia, 6 (1), 37-43.

Beck, A. T.; Rush, A. J.; Shaw, B. F. & Emery, G. (1997). Terapia cognitiva da depressão.
Porto Alegre: Artes Médicas.

Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: Teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas.

Caminha, R. M. Wainer, R. Oliveira, M. & Piccoloto, N. M. (org) (2007). Psicoterapias

cognitivo-comportamentais: teoria e prática. São Paulo: Casa do psicólogo.

Conselho Federal de Psicologia (2004) [on line]. www.pol.org.br. Acessado em 09/2007.

Dattilio, F. M & Freeman, A. (1998). Introdução à terapia cognitiva. Em Dattilio, F. M &

Freeman, A. (org).Compreendendo a terapia cognitiva (pp 19- 28). Campinas: Editorial Psy.

Dattilio, F. M & Freeman, A. (1998a). O desenvolvimento das conceituações de tratamento

na terapia cognitiva. Em Dattilio, F. M & Freeman, A. (org). Compreendendo a terapia
cognitiva (pp 29-42). Campinas: Editorial Psy.

Dattilio, F. M & Freeman, A. (1998b). A terapia cognitiva no ano 2000. Em Dattilio, F. M &
Freeman, A. (org).Compreendendo a terapia cognitiva (pp 423-427). Campinas: Editorial
Psy.
Knapp, P. (2004). Princípios fundamentais da terapia cognitiva. Em Knapp, P. (org). Terapia
cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica (pp 19-41). Porto Alegre: Artmed.

Nabuco, C.N. & Roso, N. (org) (2003). Psicoterapias cognitiva e construtivista: Novas
fronteiras da prática clínica. Porto Alegre: Artmed.

Noronha, A.P.P., Beraldo, F.N.M. & Oliveira, K.L. (2003). Instrumentos psicológicos mais
conhecidos e utilizados por estudantes e profissionais de psicologia. Psicologia Escolar e
Educacional, 7 (1), 47-56.

Noronha, A. P. P. (1999). Avaliação psicológica segundo psicólogos: Usos e problemas com

ênfase nos testes.Tese de Doutorado não-publicada, Instituto de Psicologia, PUC-Campinas,
Campinas, SP. Disponível em www.scielo.com.br, em novembro de 2008.

Ocampo, M. (1985). O Processo psicodiagnóstico e as técnicas projetivas. São Paulo,

Martins Fontes.

Oliveira, K. L., Noronha, A. P. P., Beraldo, F. N. M. B. & Satarem, E. M. (2003). Utilização de

técnicas e instrumentos psicológicos: uma pesquisa com estagiários de clínica
comportamental. Psico-PUCRS, 34(1), 123-140.

Organização Mundial da Saúde. (1993). Classificação de Transtornos Mentais e de

Comportamento da CID-10. Descrições Clínicas e Diretrizes. Porto Alegre: Artes Médicas.

Paulo, M. S. L. L. (2006) Psicodiagnóstico interventivo em pacientes adultos com

depressão. Boletim de Psicologia, 56 (125), 153-170.

Rangé, B. (1998). Psicoterapia Cognitiva. In B. Rangé (org.), Psicoterapia Comportamental

e Cognitiva, Pesquisa, Prática, Aplicações e Problemas (Vol. I, pp. 89-108). Campinas:
Editorial Livro Pleno.

Rangé, B. (org.). (2001). Psicoterapias Cognitivo-comportamentais: Um diálogo com a

psiquiatria. Porto Alegre: Artmed.