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DEPENDÊNCIA QUÍMICA EM
TCC
Dependência química
Com dependentes químicos, a TCC vem sendo aplicada como psicoterapia individual,
psicoterapia de grupo, terapia familiar e, também, por ambientes cognitivamente
orientados (unidades hospitalares, escolas terapêuticas, hospitais-dia, comunidades
terapêuticas).
Este capítulo tratará o tema exclusivamente com base nos conceitos de Beck, embora a
contribuição de Marlatt e de Miller esteja implícita em muitos momentos. Os conceitos de
dependência química e adicção serão utilizados, aqui, como sinônimos, e a
palavra fissura será usada para a tradução de craving (o apetite patológico por uma droga,
com manifestações fisiológicas e psicológicas).
O MODELO COGNITIVO
Em 1993, Beck apresenta seu modelo cognitivo do uso de substâncias, também
denominado Modelo Cognitivo de Recaída (Figura 17.1)
A FORMULAÇÃO COGNITIVA
No início do atendimento é feita uma formulação cognitiva inicial, que permite as primeiras
intervenções terapêuticas, mas essa formulação vai sendo corrigida e completada até o
final do tratamento.
Judith Beck lista as sete questões que essa formulação deve procurar responder:
Qual é o diagnóstico do paciente? Quais são seus problemas atuais, como esses
problemas se desenvolveram e como são mantidos? Que pensamentos e crenças
disfuncionais estão associados aos problemas? Quais reações (emocionais, fisiológicas e
comportamentais) estão associadas ao seu pensamento? Que aprendizagens e
experiências antigas (e talvez predisposições genéticas) contribuem hoje para seus
problemas? Quais são suas crenças subjacentes (incluindo atitudes, expectativas e regras)
e pensamentos? Como ele enfrentou suas crenças disfuncionais? Que mecanismos
cognitivos, afetivos e comportamentais, positivos e negativos, ele desenvolveu para
enfrentar suas crenças disfuncionais? Como ele via (e vê) a si mesmo, os outros, seu
mundo pessoal, seu futuro? Que estressores contribuíram para seus problemas
psicológicos ou interferiram em sua habilidade para resolver esses problemas?
AS INTERVENÇÕES
Estímulos externos e internos podem ativar crenças disfuncionais sobre o uso de drogas.
Pessoas, lugares e objetos relacionados com o uso da droga funcionam como estímulos
externos. Por exemplo: ex-companheiros de uso, fornecedores, locais onde usava, objetos
que utilizava para se drogar, objetos semelhantes à droga (pós, líquidos, cigarros),
comerciais de rádio e TV, músicas que descrevem ou exaltam o uso de drogas, filmes que
mostram rituais de drogas, etc.
Esses estímulos internos e externos que podem ativar o processo de recaída são também
chamados de situações de alto risco. A identificação das situações de risco que sejam
relevantes para determinado paciente, é sem dúvida, indispensável no processo de sua
TCC. Tal identificação pode ser feita pelo trabalho clínico: estudo detalhado de recaídas
anteriors, dos momentos em que apresentou fissura nas fases de abstinência, estudo de
seu dia-a-dia. Outro recurso para essa identificação é o uso de inventários e questionários.
Técnicas de dramatização também são utilizadas nesta fase.
As crenças que facilitam o uso de drogas são as chamadas crenças adictivas e são
descritas em três categorias:
• sem o uso da droga, o craving – fissura – continuará, indefinidamente e cada vez mais
forte.
identificar crenças adictivas e avaliar sua real importância na vida do paciente; familiarizar
o paciente com o modelo cognitivo de recaída; examinar e testar as crenças adictivas;
desenvolver crenças de controle; 5. testar e praticar crenças de controle.
Fase 4 – A fissura (craving)
A fissura pode ser provocada, inadvertidamente, mesmo por atividade que tenha objetivo
terapêutico. O simples relato de fatos relacionados com o uso da substância pode
“fissurar” o paciente ou outro componente de um grupo, por exemplo. Mas também é
possível provocar a fissura intencionalmente, para treinar atividades de tratamento. Assim,
é importante que no programa de tratamento as últimas atividades do dia ou da sessão
não sejam potencialmente acionadoras de fissura, mas sim atividades de relaxamento ou
técnicas de distração.
É fundamental que o paciente seja esclarecido sobre a fissura: quando e por que ocorre,
quanto tempo dura, quais são seus sintomas, seus desencadeantes, os tipos, etc. A
identificação das crenças disfuncionais sobre fissura, relevantes para o paciente, pode ser
feita no trabalho clínico e também por meio de inventários. Fred Wright, já citado
anteriormente, elaborou um inventário para esse objetivo (em anexo).
O trabalho com as crenças identificadas requer os mesmos passos citados na Fase 2:
identificar as crenças disfuncionais sobre fissura e avaliar sua importância para o paciente;
familiarizar o paciente com o modelo cognitivo; examinar e testar a crença disfuncional,
sua veracidade, sua utilidade, as evidências pró e contra; desenvolver crenças alternativas
– de controle; testar e praticar as crenças de controle desenvolvidas.
Pelo estudo das fissuras e das recaídas vivenciadas pelo paciente e por meio de
dramatizações, pode-se auxiliá-lo a identificar os pensamentos automáticos e as crenças
permissivas a que mais freqüentemente recorre. Ele necessita ser treinado a monitorar o
surgimento de suas crenças permissivas, questionando-as, testando-as e modificando-as.
As dramatizações em ambiente protegido, sem acesso a drogas são indicadas para esse
trabalho.
O trabalho cognitivo a ser feito com as crenças permissivas segue os mesmos passos
citados nas crenças adictivas e nas crenças sobre fissura. Além disso, convém lembrar
que as crenças de controle desenvolvidas podem utilizadas como conteúdo de cartões de
enfrentamento.
Planos de ação alternativos podem e devem ser elaborados e testados. Assim, para
preparar o paciente para enfrentar esta fase, ele deve ser treinado em:
Na continuação do uso, menor vai ficando a possibilidade de o paciente deter o processo,
mais fortalecidas vão se tornando as crenças adictivas e mais débeis as crenças de
controle. Muitas vezes o tratamento do dependente químico tem início nesta fase. Além
disso, a recaída é intercorrência frequente no curso do tratamento. Portanto, é útil – e
fundamental – não encarar o uso da substância como um fenômeno sem meios-termos.
O reinicio do uso da droga pode e deve ser encarado como um “lapso”, um “escorregão”,
momento no qual alguma coisa ainda pode ser feita para impedir o desenvolvimento
completo da recaída. Mesmo o uso dependente pode ser encarado como um processo no
qual o uso da dose seguinte, ou o uso do dia seguinte, é visto como a tomada de uma nova
decisão, que pode ser abordada cognitivamente.
Nesta fase é importante avaliar a motivação do paciente. Para isso, além da avaliação
clínica, existem questionários específicos. Um dos mais utilizados é o URICA (University of
Rhode Island Change Assesment), que avalia a motivação do paciente, classificando-o de
acordo com os “estágios de motivação para a mudança” estabelecidos por Prochaska e Di
Clemente. Essa classificação localiza o paciente como predominantemente em pré-
contemplação (nem pensa em interromper o uso, fazer qualquer mudança),
em contemplação (está ambivalente, pensa em modificar seu hábito mas também em
conservá-lo), em determinação (está decidido a modificar seus hábitos),
em preparação (elabora estratégias de mudança), em ação (está engajado em ações
específicas para chegar a uma mudança), em manutenção (está engajado em manter a
modificação conseguida) ou em recaída (retorno ao uso dependente da droga) (Figura
17.2).
Visando a preparar o paciente para enfrentar esta fase, pode-se utilizar dramatizações
(de lapsos, recaídas, situações passadas) com os pacientes que estejam em abstinência.
Com os que estão em fase de uso continuado da droga, para reforçar sua motivação,
utiliza-se a análise de vantagens e desvantagens (do uso e da abstinência) e o exame da
congruência ante os objetivos a longo prazo e o uso da droga.
AS TÉCNICAS UTILIZADAS
As técnicas mais usadas na TCC do dependente químico, embora sejam de uso comum
nas terapias cognitivas em geral, serão sucintamente descritas a seguir:
O que você acha que estava pensando naquela situação? Que pensamento lhe passou pela
cabeça? Poderia estar pensando…….. ? Ou………… ? O que essa situação significou para
você? Será que você pensou………… ? (O terapeuta propõe um pensamento neutro ou
oposto ao esperado.)
Avaliação e questionamento de PA
O paciente deve avaliar, de O a 10, o quanto acredita em seu pensamento – e depois
questioná-lo
É óbvio que nem sempre todas as perguntas serão formuladas e, muitas vezes, terão que
ser adaptadas. Após o questionamento e ser reavaliado o quanto o paciente ainda acredita
no PA.
Treinar o paciente e solicitar que ele registre seus pensamentos disfuncionais, no final do
dia, de preferência, ainda na vigência do desconforto psicológico, é técnica muito utilizada
na TCC. No tratamento dos dependentes químicos, o mesmo é feito em relação às
fissuras. Os usuários tendem a seguir usando drogas em função de seus pensamentos
automáticos e crenças disfuncionais e das emoções negativas resultantes. O
preenchimento do RPD ainda durante a fissura ocupa um tempo no qual pode ocorrer a
diminuição da mesma. Além disso, o exame da adequação e da veracidade dos PA pode
levar à redução da intensidade da fissura.
O preenchimento do RPD como tarefa de casa, no intervalo das sessões, oportuniza ao
paciente seguir identificando, avaliando e questionando seus pensamentos automáticos. E
permite ao terapeuta ter uma ideia do que realmente ocorre com seu paciente entre as
sessões.
Identificação de crenças
Seta descendente
É uma técnica usada, com frequência, para atingirmos uma crença a partir da identificação
de um PA. Parte-se do PA questionando: se isto é verdadeiro, significa o quê? E se isto é
verdadeiro, significa o quê? de maneira repetitiva, até que muitas vezes chega-se a uma
crença central. Exemplo:
Se isto é verdade, significa o quê?: “Que eu não consigo me divertir se não beber”.
E não se divertir na festa, significa o quê?: “Não vou poder falar com ninguém, dançar”.
E se for assim, significa o quê?: “Que eu sou uma porcaria, não sou de nada”.
Ser uma porcaria, não ser de nada, significa o quê?: “Que eu sou um incapaz, um fracasso”
– a crença central subjacente.
Solução de problemas
É técnica básica na TCC e pode ser treinada e utilizada desde o início da terapia. Ela visa a
auxiliar o paciente a:
Na TCC das dependências químicas, ela pode ser usada para examinar as vantagens e
desvantagens do uso da droga e da abstinência na motivação do paciente, no trabalho de
modificação das crenças adictivas e na elaboração de novas crenças de controle.
Distração
A “distração” consiste no esforço para mudar o foco da atenção do mundo interno para o
ambiente externo.
tornar claro o dia-a-dia do paciente, suas atividades reais durante a semana e como elas
relacionam com suas fissuras e com seu uso de drogas; Programar atividades futuras –
agendamento partindo do registro das atividades semanais (monitoração) e planejando
atividades que o afastem do uso de drogas; Acompanhar o cumprimento das atividades
agendadas.
Com a interrupção do uso de drogas, pode-se sobrar muito tempo livre na vida do paciente,
e é possível que sua rede social esteja composta exclusivamente por usuários. Esta
monitoração servirá como uma linha basal, inicial, para introduzir ou resgatar atividades
prazerosas ou gratificantes, assim como planejar, progressivamente, atividades
relacionadas com drogas, o que levará o paciente, a médio prazo, a criar uma nova rede
social e a organizar um novo estilo de vida.
Este é um método simples, mas pode ser de difícil implementação, pois exige uma série de
habilidades que o paciente talvez nunca tenha desenvolvido. Éprevisível o surgimento de
resistências, sabotagens, evitação passiva, além de sentimentos de desesperança, baixa
auto-estima, frustração. Cada obstáculo, e os PA com ele relacionados, devem ser
abordados à medida que novos passos forem programados.
A busca da vida em abstinência obriga o paciente a algumas tarefas sentidas como muito
grandes, muito difíceis e, por isso, desanimadoras. Esta técnica consiste em auxiliar o
paciente a dividir esta (grande) tarefa em diversas etapas e acompanhá-lo no
planejamento e na execução de cada passo.
Exemplo: Paciente cocainômano, cujos amigos atuais todos usam a mesma droga, pode
decidir (e ser apoiado a) realizar uma tarefa simples, como ir ao cinema com um vizinho ou
colega de serviço que não use droga. Após o cumprimento da tarefa, examinado seu
sucesso (ou não) e os PA relacionados com sua execução, é decidida a nova tarefa, de
maior dificuldade e exposição.
Experimentos comportamentais
São usados para testar tanto a validade de pensamentos e crenças sobre o uso de drogas
como as crenças centrais do paciente. Este escolhe o pensamento ou a crença que quer
testar (por sua importância), planeja seu experimento cuidadosamente e o implementa.
Posteriormente, examina seus resultados e a possibilidade de modificar sua crença.
Exemplo: Um paciente pode ter a crença de que jamais conseguirá se divertir em uma
festa sem álcool e cocaína. Programa cuidadosamente sua ida a uma festa de não-
usuários de cocaína, planeja abster-se de álcool na festa e, posteriormente, avalia os
resultados.
Um outro paciente pode ter a crença de que perderia todos os seus amigos se parasse
de usar maconha. Poderia planejar uma reunião com seus amigos para lhes comunicar
que parou de usar a droga e convidá-los a continuarem companheiros em atividades sem
drogas. Após algum tempo, seriam examinados os resultados. Quanto aos amigos que
perdesse, ele seria estimulado a examinar o significado dessas amizades pré-abstinência.
Os amigos que conservasse estariam corrigindo sua crença de que perderia todos os
amigos se não usasse maconha.
Cartões de enfrentamento
São cartões com lembretes que o paciente pode carregar consigo ou afixar em locais
frequentemente visíveis (espelho do banheiro, porta da geladeira, agenda, painel do carro).
Os lembretes podem ser elaborados na sessão ou pelo paciente, como tarefa de casa.
Normalmente constituem:
Relaxamento
Nos usuários de drogas, com frequência, a ansiedade é um sintoma importante.
Alcoolistas e tabagistas muitas vezes relacionam o uso de drogas com sua necessidade
de relaxar. Como sintoma de abstinência e na fissura de diversas substâncias, a ansiedade
se destaca. Por isso, as técnicas de relaxamento, provendo aos pacientes instrumentos de
redução da ansiedade, são úteis no tratamento das dependências.
Exercício físico
• contribui na formação de uma nova a imagem, mais sadia, confirmando crenças mais
positivas do paciente a respeito de si mesmo.
Dramatização
O paciente deve ser estimulado e treinado a utilizar a dramatização, e isso é muito
facilitado pela participação ativa do terapeuta na sessão, assumindo o papel dos “outros”
(patrão, cônjuge, amigo, etc.), bem como o do próprio paciente, quando cabe a este trocar
de papel. As técnicas de dramatização podem, com mais facilidade, ser utilizadas em
tratamentos em grupo.
Treinamento de assertividade
Espera-se que o indivíduo seja capaz de expressar e defender com clareza e firmeza suas
decisões. A fim de capacitá-lo para isso, utilizam-se diversas técnicas: dramatização,
solução de problemas, exposição gradual, experimentos comportamentais.
A assertividade deve ser dirigida não apenas à capacidade do paciente de “dizer não” ás
drogas, mas também às diversas da sua vida – familiar, afetiva, profissional – nas quais o
paciente necessita fazer reajustes que, em conjunto, vão configurar uma modificação no
seu estilo de vida.
Identidade
Filha de casal de origem alemã, nascida e criada em uma cidade de forte influência
germânica localizada próxima da capital. Dos 2 anos em diante tomava a “espuma” da
cerveja do avô paterno, o que era incentivado e saudado por todos os familiares.
O pai, Lauro, industrial bem-sucedido, bebedor diário, queria um filho homem para cuidar
dos negócios, o que só ocorreu com o nascimento do segundo filho, Júnior, quatro anos
depois. A mãe, Célia, dona de casa, ex-rainha das piscinas, muito submissa ao marido,
envolve-se em reuniões semanais para jogar cartas, jogar bolão e beber com suas amigas.
Os pais mantêm um bom relacionamento conjugal – apesar do uso constante de álcool
por parte dele – e as famílias de origem são muito agregadas e unidas.
Apesar da dedicação e dos ótimos resultados obtidos por Laura na escola e nos esportes,
os pais sempre valorizaram sua “beleza” e a “inteligência e os dotes atléticos” do irmão.
A família paterna reúne-se mensalmente, na cidade de origem, para festejar, com muita
bebida.
A família materna, na capital, faz almoções dominicais regulares na casa da avó, com
grande ingestão de cerveja e “brincadeiras” sobre bebida e embriagues.
Durante o curso de Direito, já pertencendo e liderando um grupo de jovens que bebia e não
usava outras drogas, Laura começou a faltar às aulas e a perder cadeiras.
Conheceu Pedro, seis anos mais velho, professor de educação física, que não fuma, não
bebe e nem usa outras drogas. Inicialmente, consegue esconder dele seu uso de álcool.
Porque vão morar juntos – e depois casam -, passa a prometer a Pedro que vai beber
menos (ou que vai parar). Não conseguindo cumprir suas promessas, aceita procurar
tratamento.
Crenças centrais: Eu sou inferior. Eu sou incapaz. Crenças sobre o álcool: A vida sem
álcool ficaria chata.
• Crenças intermediárias: Para ser amada preciso dar o máximo de mim e não contrariar as
pessoas.
L “Que eu sou sem graça, sou apagada. Se não bebo não agrado, não descontraio.”
L: “Ah, que eu sou um fracasso, que eu sou menos que os outros, que eu sou inferior.” (A
crença central.)
L: “80%.”
SITUAÇÃO
PENSAMENTOS
REAÇÃO
RESPOSTA RACIONAL
Fissura – 70%
2. Estudando à tarde,.
Depressão –
50%
Fissura – 60%
a festa anual da
academia de Pedro
Tristeza – 50%
Ansiedade –
60%
T: “Que evidências você vê que contrariam este pensamento (de que não adianta estudar,
que você não aprende nada)?”
L: “Eu ter entrado, passado bem, no vestibular da Federal. Eu ter passado em todos os
semestres, até agora, sem reprovações.”
T: “Há alguma outra explicação possível para as suas notas horríveis dos últimos
meses?”
L: “Eu andei faltando a muitas aulas. Andei bebendo mais, estudando menos, sempre
pensando em festa.”
T: “Isto sendo verdade, que mesmo estudando você não vai aprender nada, o que de pior
pode acontecer?”
L: “Pensando bem, acho mais provável eu sair ‘mais ou menos’, mas sendo aprovada.
Não estou bebendo, posso estudar.”
L: “Continuar o que estou fazendo. Não beber nesta semana, estudar.”
T: “E sobre este pensamento ‘não adianta estudar, eu não aprendo nada’. Quais as
conseqüências dele na sua vida?”
L: “Eu não acredito em mim. Fico com vontade de desistir, de voltar logo a beber.”
T: “E depois deste debate, o que está pensando desta situação, como alteraria o
pensamento?”
L: “Acho que eu posso pensar que as notas dos últimos meses mostram que eu não
estudei, e não que não adianta estuda. Estudando mais talvez possa recuperar a nota.””
T: “Laura, agora, após este debate quanto você acredita no pensamento”
Comentários sobre o material clínico apresentado
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GREENBERGER, D.; PADESKY, C.A. A mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed, 1999.
KNAPP, P., ROCHA, D.M. Conceitualização cognitiva: modelo de Beck. In: CAMINHA, R. et
al. Psicoterapias cognitivo-comportamentais. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.