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Current Neurology and Neuroscience Reports (2022) 22:123–142

https://doi.org/10.1007/s11910-022-01177-8

DISTÚRBIOS DE MOVIMENTO (T. SIMUNI, EDITOR DE SEÇÃO)

Atualizações no tratamento da síndrome de Tourette: uma revisão e

discussão da literatura atual e futura

Jéssica Frey1· Irene A. Malaty1

Aceito: 27 de dezembro de 2021 /Publicado online: 2 de fevereiro de 2022

© O(s) autor(es), sob licença exclusiva da Springer Science+Business Media, LLC, parte da Springer Nature 2022

Abstrato
Finalidade da revisãoEste estudo tem como objetivo examinar os tratamentos atualmente disponíveis para a síndrome de Tourette (ST) e discutir as
terapias em evolução, abrangendo abordagens comportamentais, farmacológicas, medicina complementar e alternativa e neuromodulação.

Descobertas recentesAs terapias comportamentais sofreram várias modificações para melhorar a acessibilidade, incluindo a transição para um
formato virtual que é particularmente importante na atual pandemia. Existem vários estudos farmacológicos recentes ou em andamento que se
mostraram promissores, incluindo o antagonista seletivo do receptor D1 ecopipam e vários compostos canabinóides. O DBS adaptativo pode permitir
que os marcadores fisiológicos de tiques determinem os parâmetros de estimulação e melhorem os resultados dos tiques relacionados à
neuromodulação.
ResumoNos últimos anos, tem havido uma grande quantidade de pesquisas em vários domínios de tratamento no campo TS. Esta revisão
destaca opções interessantes e novas potenciais para o futuro tratamento de pacientes com ST.

Palavras-chaveSíndrome de Tourette · Tiques · CBIT · Farmacoterapia · Neuromodulação · Estimulação cerebral profunda

Introdução ser considerado. Esta revisão discutirá atualizações de tratamento

A síndrome de Tourette (ST) é um distúrbio com início na infância no
qual ocorrem múltiplos tiques motores e pelo menos um tique fônico,
durando mais de um ano e normalmente flutuando ao longo do tempo.
Embora em muitos casos os tiques possam ser leves e não incômodos,
em outros, os tiques podem causar desconforto físico, prejuízo
acadêmico e profissional e incapacidade social. Os tiques na ST podem
estar associados a várias comorbidades, incluindo ansiedade, transtorno
de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtorno obsessivo-
compulsivo (TOC). Fatores genéticos conduzem a uma parte do risco, e a
hiperatividade nos circuitos de dopamina parece desempenhar um
papel fundamental na fisiopatologia. O manejo começa com a educação
sobre a natureza dos tiques. Quando os tiques prejudicam a qualidade
de vida, existem muitas opções de tratamento estabelecidas e em
evolução que podem
Este artigo faz parte da Coleção Tópica sobreDistúrbios do
Movimento
* Irene A. Malaty
irene.malaty@neurology.ufl.edu
1
Departamento de Neurologia, Fixel Institute for Neurological
Diseases, University of Florida, Gainesville, FL, EUA
para ST, incluindo intervenções comportamentais e outras não
farmacológicas, estratégias farmacológicas e abordagens
neuromodulatórias.
Intervenções não farmacológicas
Embora a farmacoterapia desempenhe um papel importante no
tratamento da ST, os efeitos colaterais dos medicamentos são comuns e
podem se acumular com o tempo. Por esse motivo, abordagens mais
conservadoras são frequentemente consideradas de primeira linha,
incluindo psicoeducação, intervenções comportamentais e biofeedback.
Psicoeducação e Terapia de Apoio (PST)
Psicoeducação e terapia de apoio (PST) podem ajudar a mitigar mal-
entendidos sobre ST, reduzir estigmas percebidos e fornecer
explicações apropriadas à idade para ST e comorbidades associadas
[1]. Uma meta-análise descobriu que o PST melhora o
conhecimento e os equívocos sobre TS [2]. No entanto, um rótulo
de diagnóstico isoladamente pode levar a expectativas negativas de
determinados comportamentos ou até mesmo exacerbar sintomas.
2]. Portanto, é importante que as informações sejam usadas

Vol.:(0123456789)
124
para aumentar a conscientização e promover a aceitação [2]. Há
evidências de maior redução nos tiques quando PST é adicionado à
farmacoterapia, em relação à farmacoterapia sozinha [3]. O PST se
expandiu para incorporar imagens de vídeo [2] e estratégias de
telepsicoeducação de forma eficaz [4].
Informações confiáveis são essenciais para apoiar o bem-estar com
tiques. A comunicação virtual e o uso de mídias sociais dispararam
diante da pandemia de COVID-19, e os indivíduos, principalmente os
adolescentes, recorrem cada vez mais à Internet e às mídias sociais para
obter informações sobre saúde [5,6]. O aumento do consumo de
informações sobre ST de fontes públicas com precisão variável,
combinado com o isolamento social e a necessidade de conexão, pode
ter contribuído para o aumento da frequência de comportamentos
semelhantes a tiques funcionais de início explosivo [7]. Os
“influenciadores” da mídia social postaram vídeos com manifestações
muito particulares e extremas, e as comunidades online incentivaram o
compartilhamento de tiques e a classificação de sua gravidade. Embora
os grupos de suporte on-line ofereçam muitos pontos positivos em
relação à aceitação, comunidade e compartilhamento de informações,
eles podem propagar involuntariamente ideias imprecisas sobre tiques e
influenciar a expressão de tiques devido à sugestionabilidade dos tiques
[8]. Portanto, é igualmente importante educar os pacientes sobre as
fontes onde informações confiáveis sobre ST estão disponíveis.
Múltiplas diretrizes de tratamento recomendam que os médicos
usem psicoeducação para ajudar a educar pacientes, professores e
colegas sobre a história natural da ST [9••,10••,11]. Estratégias para
disseminar o PST foram recentemente delineadas em um guia de
Wu e McGuire (2018) [12]. É aconselhável combinar a educação em
nível individual com a disseminação de recursos que podem ajudar
educadores ou familiares, como os disponíveis por meio de
organizações nacionais focadas na síndrome de Tourette.
Intervenções Comportamentais
As intervenções comportamentais têm a vantagem de serem
eficazes na redução dos tiques sem efeitos adversos significativos e,
portanto, são o tratamento de primeira linha de acordo com várias
diretrizes de tratamento.9••,10,11,13••,14••]. Pelo menos um estudo
demonstrou que as intervenções comportamentais são
comparáveis à farmacoterapia na redução dos tiques.15]. A
prevenção de exposição e resposta (ERP) expõe os pacientes à
sensação desagradável associada a um desejo premonitório,
ensinando simultaneamente a habituação ao desejo e como evitar
que o tique ocorra [16]. A terapia de reversão de hábito (TRH), que
envolve treinamento de consciência, prática de resposta
competitiva e motivação de controle de hábito e treinamento de
generalização, foi uma das primeiras intervenções
comportamentais usadas com sucesso para reduzir tiques.17]. Há
evidências de que ambas as intervenções são eficazes na redução
de tiques.18–25]. Desde então, HRT foi expandido em intervenção
comportamental abrangente para tiques (CBIT),
13
Current Neurology and Neuroscience Reports (2022) 22:123–142
que inclui psicoeducação, treinamento de relaxamento, recompensas
comportamentais e intervenções baseadas em função [16]. Várias
críticas ao CBIT, incluindo que ele só é útil para pacientes com tiques
leves, que requer esforço considerável para os pacientes, que as
melhorias nos tiques são modestas e não sustentadas ao longo do
tempo e que o CBIT pode resultar em substituição ou piora dos tiques,
foram refutado [26,27]. Embora o CBIT não tenha demonstrado
melhorar as comorbidades psiquiátricas[24, 28], o CBIT demonstrou
repetidamente reduzir a frequência e a gravidade dos tiques com
melhora a longo prazo [29–32].
Modificações de Intervenções Comportamentais Existentes
O estudo CBIT original foi voltado para pacientes pediátricos com
ST com idades entre 9 e 17 anos.30]. Desde então, o CBIT passou
por uma variedade de modificações (Tabela1). O CBIT foi adaptado
por meio de “The Opposite Game” para crianças de 5 a 8 anos de
idade [33]. Um DVD educacional de treinamento em HRT foi
incorporado para as famílias em casa, paralelamente ao CBIT
presencial [34]. CBIT foi expandido para configurações de grupo [35
–38]. Abordagens psicofisiológicas cognitivas para lidar com tiques
e problemas cognitivos foram criadas [39, 40]. As 8 sessões típicas
realizadas em 10 semanas foram reduzidas para 4 sessões
realizadas em 3 meses [41] e, em alguns casos, condensada em
uma única semana [42,43]. Todas essas modificações do CBIT
demonstraram reduzir os tiques de forma tão eficaz quanto o CBIT
tradicional e melhorar a acessibilidade, especialmente em
comunidades nas quais há escassez de provedores treinados em
CBIT.
Intervenções virtuais ou telecomportamentais
Métodos flexíveis de entrega de CBIT tornaram-se especialmente
importantes durante a pandemia de COVID-19, que impulsionou a
implementação rápida e generalizada da telessaúde. Quando entregues
virtualmente, há reduções semelhantes na gravidade dos tiques
comparáveis às intervenções comportamentais pessoais[44–46], e os
participantes consideraram a entrega de telessaúde um formato
aceitável [44]. Um formato virtual autoguiado fornecido pelo site
TicHelper.com está disponível para uso independente do paciente [47].
Uma plataforma virtual alternativa chamada TicTrainer incorpora
estratégias semelhantes a ERP por meio de um site autoguiado [48], e
programas CBIT virtuais adicionais foram recentemente propostos [49,
50]. No entanto, mais trabalhos são necessários para estabelecer a
eficácia comparativa dessas modalidades.
biofeedback
Com base na observação de que as alterações autonômicas afetam
a expressão e a frequência dos tiques [51], tentou-se exercer o
biofeedback para exercer controle voluntário sobre os sintomas,
fornecendo feedback através de meios psicológicos ou fisiológicos [
52]. Estudos usando biofeedback eletrodérmico têm
 tabela 1 Resumo dos principais estudos de intervenção comportamental avaliando a melhora do tique para pacientes com ST ou transtorno de tique crônico

Estudar Design de estudo Principais descobertas

O'Connor 2001[21] N=47 CTD e 43 HD; programa de tratamento cognitivo-comportamental de 4 meses, Melhora significativa no controle de tiques em comparação com a linha de base, com mais de
em comparação com 38 participantes do controle da lista de espera 50% dos participantes relataram melhora sustentada no acompanhamento de 2 anos

Guilherme 2003[20]
Verdellen 2004[18]
Deckersbach 2006[19]
Piacentini 2010 [30]
Madeiras 2011[28]
N=32 ST; randomizados para TRH ou psicoterapia de apoio Redução significativa na gravidade dos tiques no grupo HRT em comparação com o grupo de suporte
grupo de psicoterapia portiva, mantido no seguimento de 10 meses
N=43 ST; randomizado para TRH ou tratamento ERP Redução significativa em YGTSS em comparação com a linha de base; nenhuma diferença significativa
diferença entre grupos ERP ou HRT
N=30 TS adulto; randomizado para HRT ou PST Redução significativa em YGTSS no grupo HRT em comparação com o grupo de suporte
grupo de psicoterapia, mantido no seguimento de 6 meses
N=126 TS pediátricos (de 9 a 17 anos); randomizados para PST ou CBIT (8 sessões para YGTSS melhorou significativamente no grupo CBIT em comparação com o PST
10 semanas) grupo, mantido no seguimento de 6 meses
N=126 ST pediátrico; randomizado para PST ou CBIT (8 sessões por 10 semanas) Nenhuma diferença significativa ou piora na avaliação neuropsiquiátrica secundária
uras, incluindo Escala de Avaliação de TDAH, Escala de Avaliação de Comportamento Disruptivo, CY-
BOCS no cenário de acompanhamento agudo ou de longo prazo

Guilherme 2012[29] N=122 ST; randomizado para PST ou CBIT (8 sessões por 10 semanas) YGTSS melhorou significativamente no grupo CBIT em comparação com o PST
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grupo, mantido no seguimento de 6 meses

Himle 2012 [44] N=20 TS pediátrico ou CTD; randomizado para CBIT entregue face a face Redução significativa no YGTSS em comparação com a linha de base, mantida em 4 meses
ou por videoconferência seguir; sem diferenças entre os grupos
McGuire 2015[24] N=34 DTC pediátrica (idades de 7 a 17 anos); estudo controlado por lista de espera usando Living with Melhora significativa nos tiques em comparação com o grupo controlado por lista de espera
Intervenção psicossocial de tiques

Ricketts 2016[45] N=20 CTD pediátrica (8–17 anos); estudo randomizado, controlado por lista de espera, usando Redução significativa no YGTSS após entrega de voz pela Internet
CBIT de voz sobre Internet CBIT em comparação com o controle de lista de espera

O'Connor 2016[40] N=49 TS e 36 CTD estudo aberto de avaliação psicofisiológica Redução significativa no YGTSS após a intervenção em comparação com a linha de base,
intervenção mantida no seguimento de 6 meses
Leclerc 2016[39] N=13 TS pediátricos (idades de 8 a 12 anos); estudo aberto no qual os pacientes Redução significativa no YGTSS em comparação com a linha de base
pated em um tratamento manualizado para tiques chamadoFacotik

Yates 2016[35] N=39 TS ou CTD pediátrico (idades de 9 a 13 anos); randomizados para sessões de TRH em grupo ou Redução significativa de tiques em ambos os grupos em comparação com a linha de base; significativo
sessões de educação em grupo redução na pontuação do tique motor no grupo TRH em comparação com o grupo
educação

Rizzo 2018 [15] N=110 TS ou CTD pediátricos (idades de 8 a 17 anos); randomizado para terapia comportamental Melhora significativa na gravidade dos tiques nos parâmetros comportamentais e farmacoterapêuticos.
(ERP ou HRT), farmacoterapia ou PST grupos apy em comparação com o grupo PST

Nissan 2018[37] N=59 ST pediátrico; randomizado para configuração individual ou em grupo para HRT+ERP Redução significativa em YGTSS em comparação com a linha de base, sem diferença significativa
diferença entre configuração individual ou de grupo

Dabrowski 2018[36] N=28 ST pediátrico; randomizado para TRH baseada em grupo ou PST baseada em grupo Redução significativa em YGTSS em comparação com a linha de base, mantida em
seguimento de 12 meses; nenhuma diferença significativa entre os grupos, mas
tendência para o grupo HRT ter redução adicional em comparação com o grupo PST

Seragni 2018[22] N=21 TS; randomizado para TRH ou tratamento padrão Redução de tiques no grupo de TRH em comparação com o grupo de tratamento padrão

André 2019[46] N=23 TS ou CTD pediátricos (idades de 8 a 16 anos); randomizados para ERP ou HRT, ambos Redução significativa no YGTSS em comparação com a linha de base em ambos os tratamentos on-line
entregue por meio de um formato de autoajuda on-line com suporte para pais e terapeutas grupos de mento

Chen 2020[41] N=46 TS ou CTD pediátricos (idades de 6 a 18 anos); randomizado para PST ou CBIT Redução significativa em YGTSS no grupo CBIT modificado em comparação com

13
(4 sessões durante 3 meses) o grupo PST, mantido em 3 meses de acompanhamento
125
 126 Current Neurology and Neuroscience Reports (2022) 22:123–142

sido misturado [52,53], mas um estudo recente de neurofeedback fMRI

Redução significativa nos tiques conforme medido por YGTSS e Parent Tic Question-
grupo, mantido em seguimento de 6 meses; melhora das obsessões na fase

Redução significativa no YGTSS em comparação com a linha de base, mantida em 2 meses

foi capaz de demonstrar uma redução significativa nos tiques em

YGTSS melhorou significativamente no grupo CBIT em comparação com o PST comparação com neurofeedback falso [54].

Redução significativa em YGTSS em comparação com a linha de base, mas sem diferença significativa

Redução significativa em YGTSS em comparação com a linha de base e melhora em

Em resumo, as terapias comportamentais são geralmente de baixo
risco. Quando acessíveis, eles são recomendados como componentes de
tratamento de primeira linha ou adjuvantes quando a gravidade do
naire em comparação com a linha de base, mantida em 1 ano de acompanhamento
tique não exige intervenção farmacológica urgente ou quando a
preferência ou características individuais não os tornam inadequados.
aguda, mas não mantida no seguimento de 6 meses

Intervenções Farmacológicas
diferena entre os dois grupos

senso de controlabilidade de tiques

Apesar do uso generalizado da farmacoterapia para o tratamento da ST,

há uma surpreendente falta de estudos grandes e bem controlados
sobre a eficácia da medicação na ST.55]. Medicamentos devem ser
considerados em pacientes se tratamentos mais conservadores, como
intervenções comportamentais, forem ineficazes ou se os tiques forem
Principais descobertas

graves.56•]. Embora haja uma grande variedade de opções de

seguir

medicamentos para ST, apenas 3 medicamentos são atualmente

aprovados pela FDA para uso em ST: haloperidol (>3 anos de idade),
pimozida (>12 anos de idade) e aripiprazol (idades de 6 a 18 anos de
idade). ) [55]. Na prática clínica, a escolha do medicamento a ser utilizado
depende da gravidade do tique, das comorbidades e dos possíveis
efeitos adversos.
N=14 CTD pediátrico (idades 9–14); inscrição em um programa de grupo baseado em ERP
N=44 TS pediátricos (de 7 a 13 anos) e suas famílias; randomizado para baseado em casa
N=15 TS pediátricos (5–8 anos); estudo aberto usando uma versão modificada de

N=27 TS ou CTD pediátricos (8–19 anos); projeto controlado por lista de espera em que

Agonistas alfa-2-adrenérgicos
N=122 CTD; randomizado para PST ou CBIT (8 sessões por 10 semanas)

Devido ao seu perfil de efeitos colaterais relativamente mais

seguro, os medicamentos mais frequentemente recomendados
como farmacoterapia de primeira linha são os agonistas alfa-2-
adrenérgicos, que podem funcionar para suprimir o sistema
pacientes participaram de uma versão modificada da TRH

nervoso simpático.57•]. Embora os primeiros estudos sobre a

CBIT mais acessível para participantes mais jovens

eficácia da clonidina tenham sido mistos [58], a clonidina

demonstrou ser mais eficaz do que o placebo na redução dos tiques
[59] e adicionalmente ajuda a melhorar os tiques em pacientes com
comorbidade TS e TDAH [60]. Além disso, o adesivo de clonidina
grupos de terapia ou TRH em pessoa

demonstrou ser seguro e eficaz para o gerenciamento de TS [61–63

] e é comparável ao haloperidol [64–66]. A guanfacina teve
chamadoEnfrente seus tiques

resultados mistos com alguns estudos demonstrando segurança e

eficácia [67,68], mas outros não demonstraram redução
significativa de tiques [69,70]. Portanto, a clonidina é recomendada
Design de estudo

com moderada confiança nas evidências, enquanto a guanfacina é

recomendada com baixa confiança [9••]. No entanto, a guanfacina
pode ser menos sedativa devido à seletividade para os receptores
alfa-2 e, portanto, é frequentemente escolhida em detrimento da
clonidina na prática clínica.56•]. Até o momento, a guanfacina e a
clonidina não foram diretamente comparadas.
Heijerman-Holtgrefe
tabela 1(contínuo)

McGuire 2020[32]

Viefhaus 2020[23]
Bennett 2020[33]

Cantor 2020 [34]

Medicamentos GABAérgicos e Anticonvulsivantes

2021[38]

Dado que as vias disfuncionais do GABA podem contribuir para a

Estudar

etiologia subjacente da ST, os medicamentos que agem sobre

13
Current Neurology and Neuroscience Reports (2022) 22:123–142
Os receptores de GABA ou as concentrações de GABA de influência
foram explorados para uso no tratamento de TS [71]. O topiramato,
um antiepiléptico de amplo espectro, foi estudado em um estudo
duplo-cego, controlado por placebo, com tiques significativamente
reduzidos em comparação com o placebo [72], e um estudo
retrospectivo encontrou resultados semelhantes [73]. Os efeitos
colaterais incluem parestesias, lentidão cognitiva e diminuição do
apetite, levando à perda de peso, bem como aumento do risco de
glaucoma e cálculos renais.57•]. Levetiracetam teve resultados
mistos em ensaios controlados por placebo: um pequeno estudo
com melhora [74] e outros dois sem [75,76]. Clonazepam e
baclofeno foram relatados em relatos de casos e séries de casos ou
relatórios abertos, mas não há RCTs demonstrando redução de
tiques [57•,77•]. O baclofeno mostrou melhora nos escores de
comprometimento, mas não nos tiques em um pequeno RCT [78].
Com base em uma meta-análise de tratamentos para ST, descobriu-
se que o topiramato possivelmente tem algum benefício em
comparação com placebo, enquanto não há evidências suficientes
para determinar se levetiracetam, clonazepam ou baclofeno teriam
mais benefícios em comparação com placebo [9••]. Na prática, o
topiramato pode ser útil quando o ganho de peso por neurolépticos
ocorreu ou é indesejável. Os benzodiazepínicos podem ter um
papel limitado quando a ansiedade comórbida é proeminente,
pesando o benefício contra o risco de dependência, e o baclofeno
pode ser considerado se houver dor ou tensão muscular intensa.
Agentes Bloqueadores de Receptores de Dopamina (Neurolépticos)
Devido a potenciais efeitos colaterais significativos, os agentes
bloqueadores dos receptores de dopamina são geralmente usados
como agentes de segunda linha.79]. Uma meta-análise recente resumiu
os efeitos colaterais mais comuns: aumento do risco de ganho de peso
com risperidona e aripiprazol; níveis elevados de prolactina com
pimozida, haloperidol e metoclopramida; aumento do risco de sedação
com risperidona, aripiprazol, tiaprida, clonidina e guanfacina; e aumento
do risco de sintomas extrapiramidais ou parkinsonismo com pimozida,
haloperidol e risperidona [13••]. Além disso, podem ocorrer efeitos
colaterais cardíacos graves, como prolongamento do intervalo QTC,
especialmente com pimozida e ziprasidona.56•,80]. Na prática, esses
possíveis efeitos colaterais podem ocorrer com qualquer um dos
medicamentos dessa classe.
Embora o haloperidol tenha sido um dos primeiros agentes
bloqueadores da dopamina a demonstrar eficácia no tratamento da
ST, estudos de acompanhamento mostraram que ele tem efeitos
colaterais mais graves e é inferior a outros agentes.57•]. Assim, o
haloperidol é normalmente usado somente após a falha de outros
medicamentos. Ziprasidona, flufenazina, olanzapina e quetiapina
são antipsicóticos às vezes recomendados por especialistas na área;
no entanto, as evidências para apoiar seu uso na ST são limitadas [
77•]. Estudos demonstraram que tanto a pimozida quanto a
risperidona levam a uma redução significativa dos tiques em
comparação com o placebo, bem como em comparação com vários
agentes bloqueadores alternativos da dopamina [57•,77•].
127
O aripiprazol é um neuroléptico atípico com atividade agonista parcial
nos receptores D2 da dopamina, além de efeitos serotoninérgicos. Duas
meta-análises descobriram que em 17 RCTs, o aripiprazol foi bem
tolerado, com efeitos colaterais significativamente menores e eficácia
semelhante em comparação com placebo ou outros agentes [81,82]. Um
RCT recente comparou o aripiprazol ao ácido valpróico intravenoso e
determinou que ambos os tratamentos levaram a uma redução
significativa semelhante nos tiques, embora o grupo do ácido valpróico
intravenoso tenha respondido ao tratamento mais rapidamente [83].
Benzamidas como tiaprida, sulpirida e amisulpirida são agentes
bloqueadores de D2 comumente usados para tratar a ST fora dos
EUA [77•]. Em contraste com outros agentes bloqueadores dos
receptores de dopamina, as benzamidas têm menos efeitos
colaterais extrapiramidais.77•,84]. A maioria das evidências para
benzamidas vem de estudos abertos remotos ou relatos de casos [
77•]. Não há estudos recentes avaliando a eficácia desses
medicamentos.
Uma meta-análise recente descobriu que há confiança
moderada de que haloperidol, risperidona, aripiprazol e tiaprida
levariam à redução de tiques em comparação com placebo,
enquanto pimozida e ziprasidona eram possivelmente mais
prováveis de receber benefícios na gravidade de tiques em
comparação com placebo [13••].
O ecopipam é um medicamento de primeira classe que possui
antagonismo seletivo do receptor D1. Um estudo aberto demonstrou
que o ecopipam era seguro e levou a uma redução significativa dos
tiques [85], e um estudo controlado por placebo de acompanhamento
demonstrou resultados semelhantes [86]. Um estudo de fase IIb
denominado estudo D1AMOND está atualmente em andamento para
testar ainda mais o ecopipam (NCT04007991) com uma extensão aberta
correspondente após o período de randomização (NCT04114539).
Inibidores VMAT2
As aminas biogênicas, incluindo a dopamina, são transportadas pelo
transportador vesicular de monoamina-2 (VMAT-2). Os inibidores de
VMAT2 funcionam esgotando a dopamina pré-sinapticamente [56•]. Em
estudos abertos, a tetrabenazina reduziu os tiques [87,88]. A
deutetrabenazina é um isômero da tetrabenazina com meia-vida mais
longa e menor risco de efeitos colaterais.77•]. Estudos abertos
demonstraram que a deutetrabenazina é segura e eficaz para
transtornos de tiques.89]. No entanto, os estudos de fase 2/3 ARTIST1 e
fase 3 ARTIST2 falharam em atingir o ponto final primário de redução de
tiques (NCT03567291, NCT03571256). A segurança e a tolerabilidade da
valbenazina para tiques foram estabelecidas no estudo T-Force, mas em
estudos controlados por placebo em adultos (T-Forward), pediatria em
doses fixas (T-Force green) e pediatria em doses otimizadas (T-Force
gold ), bem como estudos de extensão abertos (T-Fusion e T-Force gold
+) falharam em atingir o endpoint primário [90]. Como resultado, essa
classe de medicamentos é frequentemente reservada para casos
refratários a outras classes ou nos quais os perfis de efeitos colaterais
potenciais favorecem evitar outras classes.
13
128
Canabinóides
Os dois principais tipos de canabinóides são o tetrahidrocanabinol (THC)
(psicoativo) e o canabidiol (CBD) (não psicoativo).55]. Dronabinol é uma
versão sintética do THC e nabiximol é parte THC e parte CBD [55].
Pacientes que relatam melhora dos tiques após o uso de canabinóides
levaram ao interesse em estudá-los sistematicamente [91]. Um estudo
controlado por placebo de uma única dose de THC levou a uma redução
significativa nos tiques [92] e quando administrado por 6 semanas levou
a uma melhora significativa na percepção da gravidade dos tiques e na
qualidade de vida dos indivíduos, bem como nas tendências de redução
nos escores de tiques [93]. Uma revisão da Cochrane determinou que
não havia evidências suficientes para apoiar se os canabinóides são ou
não um tratamento eficaz para a ST.94]. Os efeitos colaterais incluem
boca seca, náusea/vômito, dor de cabeça, fadiga, desorientação e
ansiedade.95]. Os riscos que podem ser específicos para o cérebro em
desenvolvimento não foram totalmente explorados.
Uma pesquisa recente revelou que em pacientes que usaram
canabinóides de forma independente para tratamento de ST, os
pacientes tendem a preferir a cannabis rica em THC ao invés do
dronabinol ou dos nabiximois [96]. Atualmente, existem vários ensaios
em andamento. Um RCT foi planejado com diferentes proporções de
THC e CBD versus placebo para determinar se uma composição
específica teria melhor segurança e eficácia; no entanto, o estudo foi
encerrado devido à lentidão na inscrição (NCT03247244). Um estudo
comparando um composto THC e CBD na proporção de 1:1 versus um
óleo inerte foi registrado, mas os resultados ainda não estão disponíveis
(ACTRN12618000545268). Da mesma forma, o protocolo CANNA-TICS
planeja testar o nabiximol em comparação com o placebo [97].
Também houve tentativas de modificar o sistema
endocanabinoide endógeno no tratamento da ST. Lu-AG06466
(anteriormente referido como ABX-1431) é um inibidor seletivo da
monoacilglicerol lipase (MAGL), que impede a quebra de um ligante
endógeno do sistema endocanabinóide [95]. Em um estudo cruzado
de dose única controlado por placebo avaliando Lu-AG06466 em 20
pacientes adultos com ST, houve melhora significativa nos escores
de tiques [98]. No entanto, um estudo multicêntrico de
acompanhamento, duplo-cego, randomizado e controlado por
placebo não encontrou diferenças significativas na gravidade dos
tiques entre Lu-AG06466 e placebo em 8 semanas de
acompanhamento [99]. Além desses estudos, existem ensaios
ativos avaliando palmitoiletanolamida (PEA), que é uma amida
endógena de ácido graxo que imita as propriedades dos
canabinóides [95]. Além disso, a PEA pode reduzir os efeitos
colaterais associados aos canabinóides, tornando-se um composto
atraente para estudar em combinação com os canabinóides
tradicionais [95]. Um estudo aberto de fase 2 avaliando o
dronabinol em combinação com PEA (THX-110) encontrou uma
redução média de YGTSS de 20% em comparação com a linha de
base [100]. Um estudo maior, controlado por placebo, está
atualmente em desenvolvimento (NCT03651726). Em
13
Current Neurology and Neuroscience Reports (2022) 22:123–142
Além disso, as propriedades psicoativas dos canabinóides precisam
ser consideradas ao projetar ensaios controlados por placebo no
futuro.
Injeções de Toxina Botulínica
A toxina botulínica inibe a liberação de acetilcolina na junção
neuromuscular, levando ao relaxamento temporário do músculo
injetado.77•]. Houve vários relatos de casos [101–104] e estudos
abertos [105–108] que demonstrou que a toxina botulínica levou a
uma redução significativa dos tiques. No entanto, apenas um
estudo randomizado, controlado por placebo, foi conduzido com
toxina botulínica na população TS.109], que foi o único estudo que
atendeu aos critérios de uma revisão Cochrane recente,
classificando a evidência de toxina botulínica na ST como de baixa
qualidade [110]. Uma meta-análise de tratamentos para TS
determinou que as injeções de onabotulinumtoxin A são
provavelmente mais propensas a reduzir a gravidade dos tiques em
comparação com o placebo [13••]. Na prática, as injeções de toxina
botulínica podem ser mais úteis para tiques focais específicos,
como piscar, movimentos faciais, espasmos no pescoço e coprolalia
incapacitante ou tiques vocais altos (injeções nas cordas vocais). Os
riscos geralmente estão relacionados à fraqueza excessiva dos
músculos injetados ou circundantes, portanto, uma dosagem
cuidadosa e uma injeção especializada são essenciais.
Medicina Alternativa Complementar
(CAM) e Suplementação
Devido aos efeitos colaterais associados aos tratamentos
farmacológicos, há um interesse crescente no uso de medicina
alternativa complementar (CAM). Uma ampla gama de
modalidades CAM, incluindo meditação, vitaminas, oração e
outros regimes homeopáticos, foi implementada, embora não
seja bem estudada sistematicamente [111].
Duas meta-análises recentes relataram que a medicina
tradicional chinesa (MTC) tinha o potencial de reduzir os tiques em
relação ao placebo ou à medicina ocidental [112,113•]. O grânulo de
Ningdong (NDG) é uma combinação de produtos vegetais, animais
e placentários que se acredita modular a via do receptor D2 e
demonstrou ser bem tolerado e eficaz na redução de tiques em
comparação com o placebo [77•]. A cápsula de Choudongning
(CDN) mostrou-se promissora em vários estudos duplo-cegos
controlados por placebo [113•,114,115]. O grânulo 5-Ling (5-LGr)
contém 11 ervas diferentes e mostrou eficácia comparável à
tiaprida com melhor tolerabilidade [116]. Outro produto à base de
ervas chamado Changma Xifeng foi relatado como tendo eficácia
semelhante à da medicina ocidental [117, 118]. Além disso, está em
andamento um estudo controlado por placebo para redução de
tiques de Yi-Gan San, um remédio herbal tradicional que tem sido
usado para reduzir a inquietação e a agitação em crianças
(NCT03564132). O mecanismo subjacente para a potencial redução
de tiques por esses suplementos de ervas é desconhecido.
Current Neurology and Neuroscience Reports (2022) 22:123–142
A acupuntura para TS foi objeto de uma revisão sistemática recente
que descobriu que em 22 RCTs, a acupuntura foi identificada como
superior na taxa de eficácia geral, pontuação YGTSS, número de
eventos adversos e taxas de recorrência durante o
acompanhamento [119]. Esta revisão teve conclusões semelhantes
a outras revisões sistemáticas sobre o tema [120,121]. De acordo
com uma meta-análise recente, NDG (formulado por Zhao) e 5-LGr
foram provavelmente mais propensos do que o placebo a reduzir a
gravidade dos tiques [9••]. A generalização dos achados desses
estudos em outras populações de tiques ainda precisa ser
estabelecida.
Outras formas de suplementação também se mostram promissoras.
A taurina, um agonista do receptor GABA, quando adicionada à tiaprida
melhorou significativamente os tiques em comparação com o placebo,
sem significativamente mais eventos adversos [122]. Se os níveis de
vitamina D se correlacionam com a gravidade do tique não está claro [
123,124], mas pelo menos um estudo demonstrou que a suplementação
de vitamina D levou a uma melhora significativa nos sintomas de tique [
125]. Mais investigações são necessárias para confirmar o benefício e
determinar se a deficiência é necessária para ter o benefício potencial.
Além da suplementação, um pequeno estudo aberto descreveu uma tala
oral (normalmente usada para tratar distúrbios da articulação
temporomandibular) como sendo útil para tiques. Os autores
levantaram a hipótese de que a entrada proprioceptiva no córtex insular
pode ter um efeito modulador sobre os tiques, mas reconheceram que
um efeito placebo pode ser contributivo [126].
OEnsaios Clínicos em andamento.
Existem vários estudos ativos ou recentes sobre novos
compostos ou tratamentos inovadores para ST. Há um estudo em
andamento investigando a atomoxetina, um inibidor da recaptação
de noradrenalina, que supostamente melhora a inibição da
resposta em indivíduos com ST (NCT04354103). AZD5213 é um
antagonista do receptor H3 que foi avaliado quanto à segurança e
tolerabilidade na população TS (NCT01904773), mas infelizmente
não mostrou nenhuma diferença significativa em comparação com
o placebo. A pimavanserina é um agonista inverso do receptor de
serotonina atualmente sendo investigado em um estudo piloto
aberto de fase 1 (NCT04794413). Como a serotonina é baixa em
condições concomitantes, como depressão, ansiedade e TOC, esse
medicamento pode ser uma escolha de tratamento apropriada para
pacientes com ST.
Também houve estudos investigando o eixo intestino-cérebro.
Lactobacillus plantarumPS128 é um probiótico que pode modular
os níveis de neurotransmissores no cérebro.127]. Pelo menos um
estudo demonstrou melhora nos comportamentos desafiadores de
oposição em indivíduos com autismo.127], e um estudo está em
andamento para investigar se o PS128 pode reduzir a gravidade
dos tiques em pacientes com ST (NCT04805385). Da mesma forma,
um relato de caso e um estudo aberto descobriram que 4/5
pacientes tiveram redução significativa nos escores YGTSS após
transplante de microbiota fecal [128,129].
Estudos também avaliaram se a medicação pode aumentar
as terapias comportamentais. A D-cicloserina é um
129
antibiótico que foi mostrado para melhorar a aprendizagem. Um
estudo recente demonstrou redução significativa de tiques com D-
cicloserina + TRH em comparação com placebo + TRH [130]. Um
estudo de acompanhamento está em andamento para determinar
se há efeitos duradouros quando a D-cicloserina é fornecida antes
do início de cada sessão de TRH (NCT04357951).
Existe um grande potencial para continuar melhorando os
tratamentos farmacológicos disponíveis para ST. Embora os
resultados dos estudos com inibidores de VMAT2 tenham sido
decepcionantes, estudos de ecopipam, canabinóides, ácido
valpróico intravenoso, taurina adjuvante, vitamina D e D-cicloserina
demonstraram benefício terapêutico potencial [131]. Estudos
maiores, controlados por placebo, são necessários para confirmar
esses achados.
Estimulação Cerebral Não Invasiva (NIBS)
Embora ainda não tenham um papel no tratamento clínico de rotina
da ST, os seguintes NIBS foram estudados: estimulação magnética
transcraniana, estimulação transcraniana por corrente contínua e
estimulação nervosa periférica.
Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
A simulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) em
frequências de 5 Hz e superiores leva à modulação excitatória,
enquanto a rTMS em baixas frequências de 1 Hz leva à modulação
inibitória. Muitos relatos de casos e estudos abertos usando
estimulação inibitória direcionada à área motora suplementar
(SMA) demonstram resultados muito promissores [132–138],
enquanto outros estudos não mostraram diferenças significativas
após rTMS [139,140], e RCTs mostraram tendências de melhora nos
tiques sem diferenças significativas entre estimulação ativa e
simulada (Tabela2) [135,141]. Um estudo randomizado mais recente
de rTMS que teve como alvo o córtex parietal bilateral mostrou
melhorias significativas nos escores de tiques em comparação com
a estimulação simulada [142]. Uma meta-análise concluiu que a
rTMS parece ser uma opção apropriada para o tique resistente ao
tratamento.143]. A rTMS também pode ser uma ferramenta para
lidar com sintomas comórbidos, incluindo TOC [144–146]. Outras
abordagens inovadoras incluem a combinação de rTMS com CBIT,
dos quais três ensaios estão recrutando ativamente (NCT04578912,
NCT04795908, NCT03844919). rTMS parece ser seguro em
populações adultas e pediátricas [133,134,136,141]. No entanto, a
heterogeneidade entre os alvos de estimulação, o número de
pulsos e o tamanho da amostra podem ser responsáveis pela
variabilidade nos resultados, e mais estudos são necessários para
determinar os parâmetros de estimulação ideais.
13
 mesa 2 Resumo dos parâmetros e resultados da estimulação rTMS para pacientes com ST
130

13
Estudar Número de pacientes Alvo cerebral Frequência Intensidade Total de pulsos diários Número de dias Número de Pulsos totais Principais descobertas

sessões por
dia

Munchau N=12; cruzamento PMC ou MC 1 Hz 80% AMT 1.200 2 por condição 1 4.800 ativos Insignificante
2002[139] design para 2 condições estímulos; 2.400 melhoria em
ativas diferentes e 1 estímulos falsos pontuação de MOVIMENTOS

condição simulada

Chae 2004[132] N=8; cruzamento PFC ou MC 1 Hz ou 15 Hz em 110% RMT 2.400 5 1 9.600 ativos YGTSS diminuiu
design para quatro cada site de destino estímulos; 2.400 em 24% sobre o
diferentes condições estímulos falsos 5 dias de estimulação;
ativas e 1 falsa nenhuma diferença
entre alvo
local ou frequência;
melhoria maior
em condição ativa
ções em comparação com

farsa, mas isso não foi

estatisticamente
significativo

Orth 2005[140] N=5; cruzamento L PMC seguido 1 Hz 80% AMT 1.800 2 2 5.400 ativos Sem diferenças significativas

projeto para três por R PMC; eu estímulos; 5.400 diferente em YGTSS,

diferentes estímulos PMC seguido estímulos falsos MOVES, ou vídeo-
condições de ção por farsa; farsa, falso pontuações de tiques avaliados

seguido pela seguindo ativo ou

farsa, falso estimulação simulada

Mantovani N=10; rótulo aberto SMA 1 Hz 100% RMT 1.200 10 1 12.000 Melhora significativa
2006[137] estudar mento em YGTSS,
Y-BOCS, HDRS,
pontuações HARS
seguindo ativo
estimulação, principal-
mantida em 3 meses
seguir
Mantovani N=2; rótulo aberto SMA 1 Hz 110% RMT 1.200 10 1 12.000 Melhora significativa
2007[138] estudar mento em YGTSS
pontuações seguintes
estimulação ativa-
ção; um paciente
reforço necessário
sessões de tratamento
devido à recidiva
dos sintomas
Current Neurology and Neuroscience Reports (2022) 22:123–142
 mesa 2(contínuo)

Estudar Número de pacientes Alvo cerebral Frequência Intensidade Total de pulsos diários Número de dias Número de Pulsos totais Principais descobertas

sessões por
dia

Lim 2009[16] N=8; rótulo aberto SMA 1 Hz 100% RMT 1.200 5 1 6.000 Redução significativa
estudar em YGTSS seguindo-
estimulando ativamente
ção, mantida em
seguimento de 8 semanas

Kwon 2011[134] N=10; rótulo aberto SMA 1 Hz 100% RMT 1.200 10 1 12.000 Melhora significativa
estudar mento em YGTSS
seguindo ativo
estimulação, principal-
mantida em 12 semanas
seguir
Le 2013[136] N=25; rótulo aberto SMA 1 Hz 110% RMT 1.200 20 1 24.000 Melhora significativa
estudar mento em YGTSS,
Current Neurology and Neuroscience Reports (2022) 22:123–142

pontuações de TDAH e
ansiedade seguindo
estimulação ativa-
ção, mantida em
Acompanhamento de 6 meses

Wu 2014[141] N=12; randomizado SMA 30 Hz cTBS 90% RMT 4.800 2 8 9.600 Redução significativa
para ativo vs. falso nas pontuações do YGTSS

seguinte estímulo-
ção, mas sem
diferença significativa
entre ativo e
estimulação simulada

Landeros-Weisen- N=20; randomizado SMA 1 Hz 110% RMT 1.800 15 1 27.000 Redução significativa
Berger 2015[135] para ativo vs. falso na pontuação YGTSS
durante as 3 semanas
fase aberta;
no entanto, nenhum sinal

diferença significativa
na pontuação YGTSS
entre ativo e
estimulação simulada

13
131
 mesa 2(contínuo)
132

13
Estudar Número de pacientes Alvo cerebral Frequência Intensidade Total de pulsos diários Número de dias Número de Pulsos totais Principais descobertas

sessões por
dia

Bloco 2016[145] N=12; rótulo aberto SMA 1 Hz usando bobina H 110% 2.400 20 1 24.000 Insignificante
estudar melhora no tique
gravidade como um
todo, mas em pacientes
com TOC-TS houve
melhora do tique
seguinte estímulo-
ção
Singh 2018[146] N=3; rótulo aberto SMA 1 Hz 110% RMT 900 20 1 18.000 Melhora significativa
estudar mento em YGTSS
e Y-BOCS
pontuações em pacientes

com TOC-TS
fenótipo; como-
nunca significativo
melhoria em
paciente com ST
apenas

Fu 2021[142] N=30; randomizado parietal bilateral 0,5 Hz 90% RMT 2.400 dividido 10 1 24.000 Melhora significativa
para estimulação ativa córtex igualmente para cada um mento em YGTSS,
vs. simulada lado MRVBTS, e
Pontuações PUTS no
tratamento ativo
grupo comparado
para fingir, que
foi mantido em
Acompanhamento de 1 mês

Kahl 2021[133] N=10; rótulo aberto SMA 1 Hz 100% RMT 1.200 15 1 18.000 Melhora significativa
estudar mento em YGTSS
seguinte estímulo-
ção; mantido em
acompanhamento de 4 semanas

Chave:AMT, limiar motor ativo;HARS, Escala de avaliação de ansiedade de Hamilton;HDRS, Escala de Classificação de Depressão de Hamilton;MC, córtex motor;MOVIMENTOS, Tique motor, Obsessões e compulsões, Pesquisa de
avaliação de tiques vocais;PMC, córtex pré-motor;RMT, limiar motor de repouso;SMA, área motora suplementar;Y-BOCS, Escala Obsessivo-Compulsiva de Yale-Brown;YGTSS, Pontuação Global de Gravidade de Tiques de Yale
Current Neurology and Neuroscience Reports (2022) 22:123–142
Current Neurology and Neuroscience Reports (2022) 22:123–142
Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC)
A estimulação transcraniana por corrente direta (tDCS) usa corrente
constante e baixa fornecida por meio de eletrodos conectados
diretamente ao couro cabeludo. A estimulação anódica aumenta a
excitabilidade cortical, enquanto a estimulação catódica diminui a
excitabilidade cortical.147]. Ao contrário do rTMS, que é caro,
requer treinamento especializado para administrar e se desloca
para um centro que possui uma máquina TMS, o tDCS é barato,
portátil e fácil de administrar [147]. Até agora, os resultados foram
heterogêneos, com muitos estudos demonstrando melhora
significativa na gravidade do tique após estimulação ativa [147–152
], mas apenas alguns demonstram uma diferença significativa entre
a estimulação ativa e simulada (Tabela3) [148, 149]. Além disso,
muitos estudos foram de desenho de estudo aberto, então não está
claro o quanto uma resposta placebo levou à melhora na gravidade
dos tiques [151–153]. Atualmente, um estudo está recrutando
ativamente para avaliar a eficácia de 1 mA tDCS para a SMA
(NCT03401996).
Estimulação do Nervo Periférico
Relatos de casos de pacientes tratados com estimulação do nervo vago
(VNS) para causas não relacionadas descobriram que os tiques também
melhoraram quando o VNS foi ativado [154,155]. Mais recentemente, um
relato de caso usou VNS transcutâneo combinado com exercícios
respiratórios para reduzir tiques [156]. Atualmente não está claro como
o VNS influencia os tiques, mas pode ser através da redução da “relação
sinal-ruído” hipotetizada para ajudar a decifrar os sinais motores
apropriados do ruído de fundo [157].
Também é conhecido que certas bandas de frequência, em particular
alfa ou mu (8–14 Hz) e beta (15–30 Hz), estão associadas à supressão do
movimento, e o arrastamento dessas oscilações corticais poderia
teoricamente levar à supressão de tiques [158]. Em um estudo recente,
pulsos rítmicos entregues a 12 Hz ao nervo mediano levaram ao
arrastamento de oscilações da banda mu no cérebro e redução
significativa na frequência e gravidade dos tiques, bem como no desejo
de tique [159]. Um estudo de acompanhamento controlado por
simulação está atualmente recrutando na tentativa de replicar esses
resultados (NCT04731714).
Estimulação de eletroterapia craniana (CES)
A eletroterapia craniana é uma técnica que utiliza um pequeno
dispositivo portátil para estimular o cérebro com uma pequena
quantidade de corrente. Pelo menos um estudo combinou CES com
ressonância magnética funcional para demonstrar conectividade
funcional mais forte no córtex cingulado anterior e atividade mais
fraca na SMA, sugerindo que CES pode suprimir a atividade cerebral
desinibida associada a TS [160]. Um estudo randomizado, duplo-
cego, controlado por simulação conhecido como o Estudo da CES
133
como um tratamento complementar para distúrbios de tique (estudo SCATT) está
atualmente em andamento para determinar se o CES é uma ferramenta
terapeuticamente significativa para reduzir a gravidade do tique (NCT03705988).
Estimulação Cerebral Profunda (DBS)
Aproximadamente 5% dos pacientes com ST são refratários a
terapias mais conservadoras, e DBS pode, portanto, ser uma opção
de tratamento valiosa.161]. No entanto, é importante estar ciente
da seleção do paciente, seleção do alvo e complicações cirúrgicas
antes de prosseguir com a intervenção cirúrgica para TS.
Seleção de Candidatos
As diretrizes para a seleção de candidatos à DBS para TS foram
publicadas em 2015 e incluem 5 componentes principais: (1) um
diagnóstico de TS que preenche os critérios do DSM V feito por um
clínico com experiência em transtornos de tiques; (2) os tiques causam
incapacidade significativa na vida diária; (3) a gravidade YGTSS é ≥ 35 por
pelo menos 1 ano; (4) os pacientes tentaram e falharam o tratamento
conservador em pelo menos três diferentes classes de medicamentos e
terapia comportamental; e (5) sintomas comórbidos, como TDAH e TOC,
são estáveis por pelo menos 6 meses [162].
Essas recomendações foram refinadas mais recentemente. Primeiro,
a presença de tiques malignos pode não ser capturada por um escore
YGTSS e, portanto, tiques que levam a ≥ 2 visitas ao pronto-socorro ou 1
hospitalização também podem preencher o requisito de gravidade do
tique [163••]. Em segundo lugar, é relevante usar escalas de qualidade
de vida para determinar se os tiques ou sintomas comórbidos são a
principal causa de incapacidade [163••]. Em terceiro lugar, devido a
flutuações conhecidas de tiques, a duração da tentativa de tratamento
deve ser de pelo menos 4 a 12 semanas.163••].
Embora a história natural da ST sugira que os tiques podem
melhorar com a idade e sem intervenção cirúrgica, há evidências
crescentes de que a DBS é segura e eficaz na população pediátrica
com ST.164,165,166•]. DBS tem sido usado para tratar com sucesso
pacientes a partir dos 12 anos de idade.165]. A intervenção precoce
com DBS pode reduzir o risco de isolamento social induzido por
tiques, minimizar os danos de tiques malignos e minimizar o
impacto dos tiques no ambiente acadêmico e profissional durante
anos cruciais de desenvolvimento.164]. Embora não haja limites
estritos de idade para DBS na população TS, a decisão de intervir
cirurgicamente na população pediátrica permanece um tópico
controverso, e recomenda-se que um comitê de ética local revise os
casos de pacientes com 18 anos ou menos.162,166•,167].
Registro Internacional TS DBS
Em colaboração com a Tourette Association of America
(TAA), vários centros se uniram em 2012 para criar o
International TS DBS Registry [168]. Há atualmente
13
 134

13
Tabela 3Resumo do desenho do estudo tDCS e achados clínicos em pacientes com ST

Nome do estudo Design de estudo Parâmetros de estimulação Principais descobertas

Mrakic-Sposta 2008[150] N=2; design cruzado com estímulos ativos e simulados 5 dias de tDCS catódica de 2 mA por 15 min durante o Melhoria significativa no YGTSS após atividade
lação córtex motor esquerdo mas não estimulação simulada

Carvalho 2015[152] N=1; estudo aberto 10 dias de tDCS catódico de 1,425 mA durante o pré- Melhoria significativa no YGTSS após
SMA por 30 min estimulação, que foi mantida no seguimento de
6 meses
Eapen 2017[147] N=2; design cruzado entre ativo e simulado 18 dias de tDCS catódico de 1,4 mA sobre o SMA para Melhoria significativa nas pontuações ATQ e PUTS
estimulação 20 minutos após a estimulação ativa, mas sem diferença em comparação com a
simulação

Behler 2018[153] N=3; estudo aberto 5 dias de tDCS catódico de 2 mA sobre o pré-SMA para Um paciente teve uma redução na gravidade dos tiques, mas o
duas sessões de 15 minutos outros dois tiveram aumento da gravidade dos tiques

Dique 2019[148] N=10; design cruzado entre ativo e simulado 1 dia de tDCS catódico de 4,5 mA sobre o SMA para Melhoria significativa em YGTSS e MRVS
estimulação 20 minutos após a estimulação ativa em comparação com a estimulação
simulada

Tajadini 2019[151] N=1; estudo aberto 5 dias de tDCS catódico de 2 mA do motor esquerdo Melhora significativa na gravidade dos tiques após
córtex e regiões cerebrais frontais inferiores esquerdas por duas estimulação ativa, mantida no seguimento de 1 ano
sessões de 30 minutos

Martinho 2020[149] N=12; estudo randomizado, controlado por simulação 5 dias de tDCS catódico de 1 mA da SMA para dois Melhoria significativa no YGTSS após atividade
Sessões de 20 minutos mas não estimulação simulada no dia 7

Chave:ATQ, questionário de tiques de adultos;MRVS, escala de vídeo do Rush modificada;PUTS, Escala de Urgência Premonitória para Tiques;SMA, área motora suplementar;tDCS, estimulação transcraniana por corrente contínua; YGTSS, Pontuação Global
de Gravidade de Tiques de Yale.
Current Neurology and Neuroscience Reports (2022) 22:123–142
Current Neurology and Neuroscience Reports (2022) 22:123–142
34 centros diferentes contribuindo com dados, com 340 pacientes
registrados representando 700 derivações DBS. A maioria dos
pacientes foi implantada com eletrodos bilaterais e, coletivamente,
foi registrada uma redução de 44% na pontuação total do YGTSS
em todos os alvos 1 ano após a cirurgia DBS em comparação com a
linha de base (https://tourettedeepbrainstimulationre
gistry.ese.ufhealth.org/, acessado em 04/11/2021). Tanto os tiques
motores quanto os vocais demonstram melhora. Os pontos fortes
do registro TS são que ele reúne casos de todo o mundo para gerar
comparações significativas entre os pacientes, com o objetivo de
fornecer recomendações para a seleção ideal de pacientes e alvos,
compartilhar paradigmas de estimulação eficazes e facilitar a
aprovação regulatória [168].
Seleção de alvo
Pelo menos 9 locais-alvo diferentes foram relatados na literatura,
com o tálamo, o globo pálido interno anterior (aGPi) e o núcleo
accumbens e a cápsula interna anterior (ALIC-NAc) como alguns dos
alvos mais comuns.167]. Dada a complexidade e heterogeneidade
entre os pacientes com ST, identificar um local-alvo específico para
todos os pacientes com ST pode não ser viável ou produtivo. Na
verdade, a compreensão das diferenças individuais em pacientes
com ST pode levar à individualização dos locais-alvo da DBS para
cada paciente. Por exemplo, TS com predominância de tiques pode
ser mais efetivamente modulado por alvos talâmicos, enquanto TS
com sintomas predominantes de comorbidade pode ser mais
efetivamente modulado por alvos palidais ou ALIC-NAc, embora
mais estudos sejam necessários para apoiar essas observações [167
,169–171].
Resultados DBS
No geral, há uma melhora de 30 a 50% nos tiques após DBS,
independentemente do alvo [161,172]. Houve uma série de
pequenos estudos visando o tálamo [173–178] e GPi [176,179,180]
que demonstraram melhora significativa na gravidade dos tiques.
Um estudo recente comparando estimulação ativa e simulada em 8
pacientes adultos com ST demonstrou significativamente mais
redução de tiques na fase de estimulação ativa em comparação
com a fase de estimulação simulada [181]. A combinação da
estimulação talâmica e palidal não reduziu significativamente os
tiques mais em comparação com qualquer tipo de estimulação
isoladamente.182]. Além disso, idade mais jovem, YGTSS basal mais
baixo e escores de comprometimento basal mais graves
demonstraram prever melhores resultados de DBS [166•,169, 181].
As complicações do DBS na população TS ocorrem em taxas
semelhantes ao DBS para outras indicações [167].
Estimulação adaptativa
Potenciais de campo local (LFPs) têm características específicas que se
correlacionam com tiques e teoricamente podem ser analisados
135
pelo sistema DBS em um paradigma de “circuito fechado” para
ajustar os parâmetros de estimulação de forma independente [183
]. Explosões de oscilações na faixa teta foram associadas a uma pior
gravidade do tique motor.184]. A estimulação adaptativa minimiza
a quantidade de estimulação indesejada quando os pacientes estão
em um estado livre de tiques e também reduz os requisitos de
energia do IPG [170]. Pelo menos um relato de caso demonstrou
redução significativa de tiques com neuroestimulação adaptativa
em resposta a uma banda oscilatória de 5 a 15 Hz, que foi
comparável à redução de tiques observada com estimulação
programada, bem como uma melhoria de 63% na vida útil estimada
da bateria [185].
Conclusões
As opções de tratamento evoluíram muito nas últimas décadas,
permitindo mais oportunidades para melhorar a qualidade de vida dos
pacientes com ST. As modificações nas terapias existentes permitiram
que as intervenções comportamentais fossem mais acessíveis por meio
de plataformas virtuais de CBIT, condensando o número de sessões de
CBIT em um período de tempo mais curto e fornecendo terapia
comportamental em um ambiente de grupo. Essas modificações são
especialmente relevantes durante a pandemia de COVID-19, em que a
alocação de recursos e a adaptação à telemedicina são primordiais.
Existem várias opções farmacológicas potencialmente promissoras no
horizonte que podem expandir a capacidade de reduzir os tiques,
esperançosamente com menos efeitos adversos. Além disso, existem
muitas opções de MCA via TCM ou suplementação vitamínica que são de
baixo risco e podem expandir as opções de terapia primária ou
adjuvante. Finalmente, o futuro do domínio da neuromodulação traz
muitos desenvolvimentos empolgantes, incluindo o uso de NIBS para
melhorar os tiques, bem como o DBS de circuito fechado, que pode
adaptar a estimulação à fisiologia exclusiva de um paciente. Embora o
tratamento mais eficaz para a ST ainda dependa dos sintomas e
necessidades individuais do paciente, esses desenvolvimentos
comportamentais, farmacológicos e neuromodulatórios continuarão
abrindo caminho para o futuro tratamento da ST.
Chave:TDAH, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade;
CBIT, Intervenção Comportamental Abrangente para Tiques; COSA,
Autoavaliação Ocupacional Infantil;CTD, transtorno de tique
crônico;ERP, prevenção de resposta à exposição;TRH, treinamento
de reversão de hábito;PST, psicoeducação e terapia de apoio;TS,
Síndrome de Tourette;YGTSS, Escala Global de Gravidade de Tiques
de Yale.
Conformidade com os Padrões Éticos
Conflito de interessesOs autores não têm divulgações a relatar relevantes
para o conteúdo deste artigo.
13
136
Direitos Humanos e Animais e Consentimento InformadoEste artigo não
contém estudos com seres humanos ou animais realizados por nenhum dos
autores.
Referências
Documentos de particular interesse, publicados recentemente,
foram destacados como:
• De importância
• • De grande importância
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