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Jornal de Autismo e Transtornos do Desenvolvimento (2018) 48:2740–2747

https://doi.org/10.1007/s10803-018-3525-x

PAPEL ORIGINAL

Processos ACT na intervenção em grupo para mães de crianças com

transtorno do espectro do autismo

Kenneth Fung1,2· Lago Joana1,3· Lee Aço4·Kelly Bryce5· Yona Lunsky1,3

Publicado on-line: 15 de março de 2018

© Springer Science+Business Media, LLC, parte da Springer Nature 2018

Abstrato
Poucos estudos examinaram intervenções ou processos terapêuticos que possam ajudar os pais de crianças com Transtorno do Espectro do
Autismo (TEA) a controlar o estresse. Este estudo examina o impacto de uma breve intervenção em grupo de Terapia de Aceitação e
Compromisso (ACT), liderada pelos pais, entre uma coorte de 33 mães de crianças com TEA. Mudanças nas medidas do processo ACT
(flexibilidade psicológica, fusão cognitiva, valores) foram avaliadas antes, depois e 3 meses após a intervenção. As mães relataram melhora
significativa pós-intervenção na flexibilidade psicológica, fusão cognitiva e atividades consistentes com valores em vários domínios da vida,
incluindo parentalidade, relacionamentos e autocuidado. Essas melhorias foram mantidas no acompanhamento. Os resultados fornecem
evidências preliminares de que as melhorias observadas na depressão e no estresse podem ser mediadas pela fusão cognitiva e pela
consistência dos valores de ação.

Palavras-chaveTranstorno do Espectro Autista · Terapia de Aceitação e Compromisso · Intervenção em grupo · Mães ·

Flexibilidade psicológica · Valores

Introdução intervenções parentais para beneficiar crianças com TEA,

Ser pai de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA)
pode ser uma experiência desafiadora. Descobriu-se que os
pais de crianças com TEA apresentam estresse elevado em
comparação com os pais de crianças com desenvolvimento
típico e crianças com outras deficiências de desenvolvimento
(Dabrowska e Pisula 2010; Estes et al.2009). Como a prevalência
de TEA aumentou para um em 68 (Christensen et al.2016), este
é um problema cada vez mais relevante para resolver. Embora
tenham havido esforços e desenvolvimentos significativos na
* Kenneth Fung
kenneth.fung@utoronto.ca
1
Departamento de Psiquiatria, Universidade de Toronto, 100 St.
George Street, Toronto, ON M5S 3G3, Canadá
2
Departamento de Psiquiatria, UHN - Toronto Western Hospital,
399 Bathurst Street 9 EW, Toronto, ON M5T 2S8, Canadá
3
Serviços de Neurodesenvolvimento para Adultos, Centro de
Dependência e Saúde Mental, 1001 Queen Street West, Toronto,
ON M6J 1H4, Canadá
4
Extend-A-Family Toronto, 200-3300 Yonge St., Toronto, ON
M4N 2L6, Canadá
5
Surrey Place Centre, 2 Surrey Place, Toronto, ON M5S 2C2,
Canadá
relativamente poucos estudos examinaram intervenções
diretamente focadas em ajudar os pais a administrar seu próprio
estresse. Na verdade, com base nas nossas observações e
experiências pessoais, a proliferação de intervenções parentais
para ajudar os seus filhos pode até aumentar o fardo dos pais. O
conceito de atenção plena, uma prática zen-budista oriental
importada e adaptada para a psicologia ocidental e muitas vezes
descrita como o desenvolvimento hábil da atenção sem julgamento
e da consciência do momento presente (Kabat-Zinn2003), promete
ser uma abordagem eficaz para ajudar os pais.
Numa recente revisão sistemática envolvendo dez estudos e 142
participantes, descobriu-se que as intervenções parentais baseadas
na atenção plena reduzem o stress e aumentam o bem-estar
(Cachia et al.2015). Embora a maioria dos estudos revisados tenha
se concentrado na redução do estresse baseada na atenção plena
(MBSR) (Kabat-Zinn2003) ou outras intervenções que enfatizam
práticas formais de meditação, esta revisão também incluiu um
estudo publicado e dois estudos não publicados utilizando a
Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT). ACT é uma intervenção
cognitivo-comportamental baseada em valores e atenção plena,
considerada útil em uma variedade de condições clínicas, incluindo
transtornos de ansiedade, depressão, dependência e problemas de
saúde somáticos (A-Tjak et al.2015). Também foi descoberto que
promove o bem-estar em

V 1olá:. 3
(1234567890)
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populações, como a prevenção do esgotamento entre conselheiros
e enfermeiros (Frögéli et al.2016; Ruiz2010).
O objetivo da ACT é promover a flexibilidade psicológica através
de seis processos psicológicos subjacentes e inter-relacionados:
desfusão, aceitação, contacto com o momento presente, auto-
contexto, valores e ação comprometida (Hayes et al.2006). Cada um
dos seis processos pode ser utilizado para ajudar os pais a lidar
com o estresse.Desfusão cognitivaé a capacidade de se relacionar
com os próprios pensamentos como meros pensamentos, em vez
de reagir a eles como realidade. Por exemplo, os pais aprendem a
observar os seus pensamentos em vez de reagir a eles como
verdades literais, como “o meu filho é impossível”.Aceitaçãoé a
disposição para experimentar, em vez de evitar pensamentos e
sentimentos aversivos, pois a evitação muitas vezes pode levar ao
agravamento da ansiedade e à incapacidade de resolver problemas.
Contato com o momento presenteé a capacidade de atender ao
presente, não ficando preso a ruminar sobre o passado ou
preocupado com o futuro.Auto-contextoé a capacidade de estar em
contato com o “eu observador” e não ficar preso a conceitos sobre
si mesmo, incluindo autoconceitos negativos, como “Sou um
péssimo pai”.Valoresdistinguem-se dos objetivos porque são
expressos como qualidades descritivas de ação contínua (por
exemplo, “estar disponível para os meus filhos”) que informam um
sentido amplo da direção escolhida na vida, em vez de objetivos ou
resultados distintos (por exemplo, “Preciso curar o meu filho de
autismo"). A discussão de valores em outros domínios da vida além
da parentalidade, incluindo o autocuidado, pode contribuir para o
restabelecimento do equilíbrio de vida entre os pais.Ações
comprometidasdescrevem o padrão contínuo de ações que são
consistentes com os valores de alguém, mesmo diante de possíveis
barreiras (Hayes et al.2006).
Os processos ACT interagem entre si. Por exemplo, a
prática dedesfusãodiminui o poder percebido de
pensamentos e sentimentos negativos, diminui a rigidez
em seguir roteiros e regras inúteis e facilita o processo
deaceitaçãoeeu como contexto. À medida que a evitação
diminui econtato com o momento presenteaumenta, a
pessoa é mais capaz de prosseguir a sua vida valores
atravésações cometidas(Hayes et al.2006).
O ACT foi aplicado pela primeira vez a pais de crianças com TEA
em um estudo conduzido por Blackledge e Hayes (2006). A
intervenção consistiu em uma oficina de 2 dias (14 horas)
envolvendo 20 pais. Os pais relataram melhorias significativas no
sofrimento geral e nos sintomas depressivos mantidos no
acompanhamento, bem como melhorias nas medidas de
flexibilidade psicológica e fusão cognitiva entre a pré-intervenção e
o acompanhamento. Embora a análise mediacional formal não
tenha sido conduzida, a fusão cognitiva pareceu ser um potencial
mediador dos resultados clínicos, uma vez que os resultados no
acompanhamento tornaram-se insignificantes quando se
controlam as alterações na fusão cognitiva. Um estudo recente da
Índia, baseado em 5 pais de crianças com PEA, também encontrou
melhorias na depressão, ansiedade, problemas psicológicos.
2741
flexibilidade e qualidade de vida após 10 sessões de ACT
durante 2 meses (Poddar et al.2015).
Em nosso estudo, examinamos o impacto de uma intervenção
em grupo ACT entre uma coorte de mães de crianças com TEA.
Anteriormente, relatamos algumas melhorias nos resultados
clínicos de depressão e estresse percebido, conforme medido pelo
DASS-21 (Lunsky et al.2017). Este artigo se concentrará nas
mudanças nas medidas do processo ACT e no seu papel potencial
como mediadores de mudanças clínicas. Encontrar mudanças
significativas nas medidas do processo ACT forneceria algum
suporte probatório de que a melhoria observada pode estar
associada aos processos psicológicos visados pela intervenção,
conforme proposto pelo modelo ACT. Em segundo lugar, a análise
mediacional exploratória pode começar a adicionar evidências
empíricas sobre comouma intervenção pode funcionar, além de
testar se funciona. Isto pode informar e melhorar futuras pesquisas
de intervenção, identificando mecanismos importantes que levam a
mudanças nos resultados clínicos.
Em nosso estudo, optamos por focar em três processos (ou
construtos) psicológicos direcionados através do ACT: flexibilidade
psicológica, fusão e valores. A flexibilidade psicológica é conceituada
como o processo centralizador que medeia as mudanças no ACT e é o
alvo ativo da terapia. É definida como “a capacidade de entrar em
contato com o momento presente de forma mais completa como um ser
humano consciente, e de mudar ou persistir no comportamento quando
isso serve a fins valiosos” (Hayes et al.2006). Através do aumento da
flexibilidade psicológica, os pais podem perseguir os seus valores de
forma mais plena e flexível, em vez de serem excessivamente
influenciados ou constrangidos por pensamentos e sentimentos
angustiantes. Também escolhemos a flexibilidade psicológica dada a sua
associação com melhores resultados clínicos em diversas populações
clínicas e não clínicas (Ruiz2010), inclusive em estudos anteriores do ACT
para pais de crianças com TEA (Blackledge e Hayes2006; Poddar et al.
2015). Continuando a desenvolver o estudo de Blackledge, selecionamos
a fusão porque ela captura o componente cognitivo fundamental da
“estagnação” que encontramos clinicamente em famílias em dificuldades
e é um importante processo central específico do ACT (Hayes et al.2012).
Ao diminuir a “fusão”, os pais podem relacionar os seus pensamentos
negativos sobre si próprios ou sobre os seus filhos como apenas
pensamentos, em vez de como realidade ou regras inquebráveis que
não podem ser ultrapassadas. A medida final do processo que incluímos
foram classificações de quão consistentes os pais eram em agir de
acordo com seus próprios valores. Este é o “compromisso” e
componente comportamental do ACT, através do qual capta se os pais
podem fazer escolhas para se comportarem de forma consistente com
os valores escolhidos (Hayes et al.2012).
13
2742
Metodologia
Recrutamento e Procedimento
Os participantes foram recrutados em organizações de serviços de
autismo em toda a área metropolitana de Toronto (GTA), Canadá,
por meio de folhetos. Os critérios de inclusão foram mães de
crianças em idade escolar com autismo (ou seja, idade < 22 anos)
que tivessem proficiência suficiente em inglês para completar as
medidas e fossem capazes de participar da intervenção em grupo,
que consistiu em um grupo de 1,5 dias seguido por uma sessão
noturna de atualização 1 mês depois. Pais de crianças com autismo
que ainda não haviam ingressado na escola ou que não tinham
diagnóstico formal de autismo não puderam participar. Os
participantes que deram consentimento informado preencheram
questionários on-line 1 semana antes da intervenção, 1 mês após a
intervenção e antes da sessão de atualização e 3 meses após a
intervenção. Os participantes receberam honorários para custear
cuidados infantis e custos de transporte. Este projeto recebeu
aprovação ética dos conselhos de ética em pesquisa do hospital
associado e da comunidade.
Descrição da Intervenção do Grupo ACT
O formato e o conteúdo do grupo ACT foram baseados em
trabalhos anteriores de adaptação do ACT para populações clínicas
e não clínicas, incluindo indivíduos com dor crônica, depressão,
ansiedade, HIV e estigma de saúde mental (Fung e Zurowski2008,
2016; Fung et al.2011; Fung e Wong 2014). A adaptação específica
para pais de crianças e jovens com PEA foi testada pela primeira vez
em 2010 (por Fung e Mateusz) e foi aperfeiçoada ao longo dos 3
anos subsequentes (Lunsky et al.2012). Ao contrário dos grupos
anteriores, os participantes-alvo deste estudo eram exclusivamente
mulheres. Além disso, uma das principais inovações é que os pais
de crianças com autismo facilitaram todos os grupos. Esta decisão
baseou-se em observações e feedback positivo de grupos
anteriores sobre os efeitos benéficos da auto-revelação de um dos
facilitadores, Fung, que tem um filho com PEA. Recrutámos duas
mães, uma enfermeira registada que trabalha na área das
deficiências de desenvolvimento e uma trabalhadora de apoio à
família de uma agência comunitária, que anteriormente
participaram na série original de workshops ACT como
participantes e manifestaram interesse em tornarem-se co-
facilitadores. Estas mães frequentaram um curso ACT numa
universidade local, receberam formação e orientação individual de
Fung para se tornarem co-facilitadoras e foram orientadas por um
manual ACT relacionado (Fung e Wong2014). Embora o nosso
estudo específico não tenha sido concebido para avaliar
especificamente se os pais como facilitadores confeririam
quaisquer benefícios adicionais, o uso de pais treinados como
mentores numa
13
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estudo anterior de intervenção MBSR foi considerado eficaz
(Dykens et al.2014).
A intervenção ACT adaptada teve como objetivo aumentar a desfusão
e a aceitação de pensamentos e sentimentos difíceis relacionados com o
stress da parentalidade; melhorar a atenção plena e um sentido
resiliente de si mesmo como um “eu observador”; e promover o
compromisso com os próprios valores, incluindo o atendimento a outras
necessidades pessoais além da paternidade. O formato básico do grupo
consistia em exercícios experienciais em grupo ACT seguidos de
debriefing. Por exemplo, oescultura de cadeira de sofrimentoexercício
em grupo foi adaptado para este grupo (Fung e Zurowski2016). No início
deste exercício, os participantes estão sentados em círculo. Uma única
cadeira é colocada no centro, representando emoções indesejadas
decorrentes da paternidade, como raiva, tristeza, decepção ou
frustração. Cada participante, por sua vez, é convidado a se levantar,
compartilhar suas dificuldades como mãe de uma criança com TEA e
posicionar sua própria cadeira para representar seu mecanismo de
enfrentamento em um relacionamento físico com a cadeira central. Por
exemplo, para representar ver televisão para evitar a emoção da raiva,
um participante pode mover a sua cadeira para perto, mas de costas
para a cadeira central. No final do exercício, as cadeiras dos
participantes estão agrupadas em torno da cadeira central, formando
efetivamente uma escultura, com os participantes formando um círculo
em torno dela. Além da partilha mútua, o exercício destaca a ineficácia
das estratégias utilizadas para evitar e eliminar emoções difíceis e
explora a alternativa de uma postura de aceitação quando as cadeiras
de “enfrentamento” são removidas no final, deixando a cadeira
organizada do sofrimento no centro.
Algumas modificações foram feitas neste grupo exclusivo de
mães em comparação com o grupo misto anterior de pais, com
base nas contribuições das duas mães co-facilitadoras, incluindo:
proporcionar uma atmosfera mais acolhedora (por exemplo,
realizar os grupos numa comunidade em vez de num espaço clínico
onde as mães podem receber serviços clínicos para seus filhos; uso
de velas e música); adição de novos exercícios de ACT (por exemplo,
soprar bolhas de sabão como metáfora para desfusão e atenção
plena; revisão de videoclipes e poemas relacionados aos processos
de ACT); e incluindo o uso da matriz ACT como uma ferramenta
conceitual simplificada para introduzir e compreender o modelo
ACT (Polk e Schoendorff2014).
Medidas de Processo ACT
Para examinar a eficácia da intervenção na melhoria dos
processos ACT, foram utilizadas três medidas padronizadas:
Questionário de Aceitação e Ação Versão II
(Bond et al.2011)
O AAQ-II é uma escala de 7 itens confiável e comumente usada
que mede a flexibilidade psicológica geral, o objetivo de
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ACT, que foi definido como “a capacidade de entrar em contato
total com o momento presente e os pensamentos e
sentimentos que ele contém sem defesa desnecessária e,
dependendo do que a situação permite, persistir ou mudar o
comportamento na busca de objetivos e valores” ( Bond et al.
2011). Os participantes avaliam as afirmações relacionadas à
sua capacidade de agir diante de emoções negativas ou
perturbadoras em uma escala Likert de 7 pontos. Uma versão
anterior disso foi usada nos estudos anteriores de Blackledge e
Hayes (2006) e Poddar et al. (2015). Em nossa amostra, os alfa
de Cronbach pré, pós e seguimento foram 0,84, 0,82 e 0,89.
Questionário de Fusão Cognitiva (Gillanders et al.
2014)
O CFQ é uma medida de 7 itens usada para avaliar a fusão cognitiva
versus desfusão, um dos processos do ACT. Os participantes
avaliam as declarações relacionadas com a sua luta com os seus
pensamentos numa escala Likert de 7 pontos, com pontuações
mais altas indicando maior fusão com os pensamentos e
pontuações mais baixas indicando maior desfusão. Num outro
estudo, correlacionou-se positivamente com a depressão e
negativamente com a atenção plena (Gillanders et al.2014), e
evidências preliminares sugerem que diminui com uma intervenção
eficaz do ACT (Gillanders et al. 2014). O alfa de Cronbach para pré,
pós e acompanhamento foi 0,92, 0,89 e 0,94.
Questionário de Vida de Valores (VLQ) (Wilson et al.
2010)
O VLQ é um instrumento de duas partes usado para avaliar (i) a
importância percebida dos valores em 10 áreas diferentes da vida
(por exemplo, trabalho, família, amigos, etc.), de “nada importante”
a “muito importante” e ( ii) a consistência das ações de alguém em
relação aos seus próprios valores em cada uma destas áreas, de
“completamente inconsistente” a “completamente consistente”. Os
escores do VLQ foram calculados pela soma dos produtos de cada
par de itens (importância x consistência) nos dez domínios. O alfa
de Cronbach para pré, pós e acompanhamento foi 0,86, 0,80 e 0,89.
Escalas de Depressão, Ansiedade e Estresse (DASS-21)
(Henry e Crawford2005)
Utilizamos as subescalas de depressão e estresse da DASS-21, cada uma
com 7 itens, para avaliar os sintomas depressivos e o estresse percebido
vivenciado na semana anterior como desfecho clínico. Os participantes
responderam usando uma escala Likert de 4 pontos variando de 0 “não
se aplicou a mim de forma alguma” a 3 “aplicou-se a mim muito ou na
maior parte do tempo”, rendendo uma pontuação total entre 0 e 42.
Neste estudo, as mudanças nessas pontuações, do pré ao pós e ao
acompanhamento, foram usadas para examinar os efeitos mediacionais.
Em nosso estudo, a depressão e o estresse
2743
as subescalas tinham níveis alfa de Cronbach de 0,89 e 0,88 no início do
estudo, respectivamente.
Análise de dados
A análise de variância de medidas repetidas dentro dos sujeitos
(ANOVA) foi usada para avaliar mudanças significativas nas medidas
do processo ACT (flexibilidade psicológica, fusão, valores) nos três
momentos (pré, pós e acompanhamento). Resultados significativos
foram seguidos por comparações pareadas pré-pós, pré-
acompanhamento e pós-acompanhamento com correções de
Bonferroni aplicadas. Apenas os dados das 29 mães que
completaram as medidas nos três momentos foram incluídos
nestas análises. Para explorar as mudanças nos valores individuais,
usamos medidas repetidas ANOVA para examinar cada um dos
domínios de valor individualmente, e medidas repetidas MANOVA
para avaliar mudanças nos 10 domínios de valor ao longo dos três
pontos de tempo.
Para análises mediacionais, os métodos e a macro MEMORE
descritos e escritos por Montoya e Hayes (2017) foi utilizado para
estimar os efeitos totais, diretos e indiretos daX(tempo/intervenção)
emS(depressão, estresse) através de mediadoresM(flexibilidade
psicológica, fusão cognitiva, valores) em um projeto de medidas
repetidas dentro dos sujeitos, onde Y e M são medidos em dois
momentos (por exemplo, do pré ao pós, do pré ao
acompanhamento) (Montoya e Hayes 2017). Em particular,
intervalos de confiança de 95% dos efeitos indiretosabforam
gerados usando bootstrapping com 10.000 amostras. O efeito
indireto é considerado significativo se o intervalo de confiança de
95% não incluir zero. Cada um dos processos ACT foi primeiro
testado individualmente como um potencial mediador. Finalmente,
todos os processos ACT medidos foram testados simultaneamente
como um modelo.
Resultados
Descrição da amostra
Como relatado anteriormente (Lunsky et al.2017), participaram
do estudo 33 mães. Os participantes participaram de um dos
três grupos ACT realizados entre junho de 2015 e fevereiro de
2016, com 29 respondendo a todos os questionários. A idade
dos participantes variou de 26 a 59 anos (M= 44,8,SD= 6,9) e
aproximadamente 72,5% eram casados. A idade dos filhos,
inclusive daqueles sem TEA, variou de 3 a 20 anos (M= 10,4,SD=
4,4) e 82,5% eram do sexo masculino.
Mudança nas medidas do processo ACT
Flexibilidade Psicológica (AAQ‑2)
O teste de Mauchly indicou que a suposição de
esfericidade foi violada, χ2(2) = 6,23,p=0,044. Graus
13
2744 Jornal de Autismo e Transtornos do Desenvolvimento (2018) 48:2740–2747

de liberdade foram corrigidas usando estimativas de esfericidade mesa 2Mudanças nos domínios de valor

de Huynh-Feldt (ε = 0,88). Houve uma mudança significativa no

Domínio de valor Pré Publicar Seguir pvalor
AAQ-2 ao longo do tempo,F(1,75, 48,99) = 15,03,p<0,001, ηp2= 0,35 (n) M (DP) M (DP) M (DP)
(ver tabela1). A análise post-hoc usando a correção de Bonferroni
Família (28) 49,1 (25,2) 62,8 (26,2) 66,5 (27,5) 0,004**
encontrou uma diminuição significativa, ou seja, melhor
Casamento (28) 42,2 (24,9) 53,6 (26,3) 52,1 (23,0) 0,008**
flexibilidade psicológica, entre o pré e o pós (p=0,001) e pré ao
Paternidade (29) 70,0 (24,3) 79,9 (16,6) 78,4 (19,8) 0,046*
acompanhamento (p<0,001), sem alteração significativa entre o pós
Amigos (27) 36,4 (26,7) 43,6 (25,7) 49,4 (27,5) 0,026*,a
e o acompanhamento.
Trabalho (28) 35,1 (25,8) 44,2 (23,3) 43,8 (25,3) 0,09
Educação (28) 44,3 (25,2) 50,4 (26,9) 44,7 (25,7) 0,42
Fusão Cognitiva (CFQ)
Diversão (29) 32,5 (19,4) 48,3 (24,5) 42,2 (25,7) 0,002**
Espiritualidade (29) 39,7 (27,9) 48,3 (26,1) 47,6 (28,9) 0,15
O teste de Mauchly indicou que a suposição de esfericidade foi
Vida comunitária 30,7 (21,4) 40,4 (23,9) 41,4 (24,5) 0,022*
violada, χ2(2) =32,07,p<0,001. Os graus de liberdade foram
(29)
corrigidos usando estimativas de esfericidade de Greenhouse-
Autocuidado (29) 26,1 (19,9) 42,3 (23,0) 48,4 (25,2) 0,000***
Geisser (ε =0,59). Houve uma mudança significativa no CFQ ao
longo do tempo,F(1,18, 33,04) = 11,42,p=0,001, ηp2= 0,29 (ver tabela *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001
1). A análise post-hoc usando a correção de Bonferroni encontrou aCom correção de Huynh-Feldt (ε =0,848)
uma diminuição significativa na fusão cognitiva do pré para o pós (p
=0,01) e pré-acompanhamento (p=0,004). Houve também uma
diminuição significativa entre o pós e o acompanhamento (p=0,04). pontuações médias de consistência de 7,28, 8,38 e 8,24 no pré, pós
e acompanhamento, respectivamente. Quando analisado usando
Valores (VLQ) análise repetida MANOVA com domínios de tempo e valor como
fatores dentro do assunto, houve uma mudança significativa ao
O teste de Mauchly indicou que a suposição de esfericidade foi longo do tempo, F(1,65, 38,0) = 6,833,p=0,005 e nos diferentes
violada, χ2(2) = 6,38,p=0,041. Os graus de liberdade foram domínios de valor,F(9, 207) = 13,266,p<0,001.
corrigidos usando estimativas de esfericidade de Huynh-Feldt (ε =
0,87) (ver Tabela1). Houve uma mudança significativa no VLQ ao Análise Mediacional de Depressão e Estresse
longo do tempo,F(1,74, 48,80) = 11,66, p<0,001, ηp2= 0,29. A análise
post-hoc usando a correção de Bonferroni identificou um aumento Alterações pré e pós
significativo entre o pré e o pós (p<0,001) e pré-acompanhamento (
p=0,006), sem alteração significativa de pós para acompanhamento. Quando testados individualmente, os intervalos de confiança de
Cada item do VLQ também foi examinado individualmente, com 95% que estimam os efeitos indiretos dos processos ACT
diferenças significativas encontradas ao longo do tempo em sete (flexibilidade psicológica, fusão cognitiva e valores) usando o
dos dez itens: família, casamento, parentalidade, amigos, diversão, método bootstrap percentil com 10.000 amostras bootstrap sobre
vida comunitária e autocuidado (Tabela2). Um padrão semelhante depressão e estresse são mostrados na Tabela3. Tanto o CFQ
surgiu quando apenas as pontuações de consistência foram quanto o VLQ foram significativos como mediadores de alterações
examinadas em vez da pontuação composta de importância e no estresse e o VLQ foi significativo como mediador de alterações
consistência, com a única exceção de que o domínio “diversão” não na depressão. Quando todos os processos ACT foram inseridos em
foi estatisticamente significativo. Por exemplo, o autocuidado, o um modelo, apenas o VLQ foi significativo como mediador do pré
domínio com a média mais baixa no início do estudo, aumentou de para o pós (0,22–2,83) para o estresse (Tabela4).
uma pontuação média de consistência de 3,52 no pré para 5,17 no
pós e 5,93 no acompanhamento,F(2, 56) =11,96, p<0,001, ηp2=0,30. Mudanças pré-acompanhamento

A parentalidade, o domínio com a pontuação média de consistência

mais elevada no início do estudo, também diferiu significativamente Ao examinar as mudanças pré-acompanhamento, os efeitos
ao longo do tempo,F(2,56) =4,44,p=0,016, ηp2=0,14, com indiretos do CFQ e do VLQ na depressão e no estresse foram ambos

tabela 1Medidas de processo

Medir Pré Publicar Seguir F (df) pvalor
seguindo o Grupo ACT
M (DP) M (DP) M (DP)

AAQ-2 29,38 (8,55) 24,24 (7,21) 22,97 (9,02) 15,03 (1,75, 48,99) <0,001
CFQ 29,28 (9,98) 23,79 (8,16) 21,72 (9,66) 11,42 (1,18, 33,04) 0,001
VLQ 402,10 (162,71) 512,00 (147,55) 507,55 (174,49) 11,66 (1,74, 48,80) <0,001

13
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Tabela 3Efeitos indiretos estimados individualmente dos processos ACT sobre Em nosso estudo, as mães relataram adotar comportamentos
depressão e estresse mais consistentes com seus valores após a oficina e no
Medir Antes da postagem (IC 95%) Pré ao acompanhamento (IC 95%) acompanhamento. Ao examinar os domínios de valor, fica claro que
a parentalidade era a mais elevada entre os vários domínios no
Depressão Estresse Depressão Estresse
início do estudo. Em contrapartida, o autocuidado estava entre os
AAQ-2 − 1,06 a − 0,77 a − 0,22 a − 0,53 a 1,80 mais baixos. Isto reflecte a tremenda importância atribuída à
0,82 0,91 1,95 parentalidade versus autocuidado entre as mães participantes, um
CFQ 0,01 a 1,97* − 0,08 a 0,60 a 2,49* 0,02 a 1,92* tema consistente expresso em todos os grupos. Em alguns dos
1,40
exercícios e discussões no grupo, houve apoio mútuo e incentivo
VLQ 0,38 a 4,24* 0,44 a 3,21* 0,02 a 1,95* 0,17 a 1,99*
entre os participantes para cuidar de outras áreas da vida além da
*p<0,05 parentalidade, como passar tempo com parceiros, família ou
amigos e outras formas de autocuidado, consistente com nossa
análise exploratória post-hoc. Curiosamente, algumas mães
Tabela 4Efeitos indiretos estimados simultaneamente dos processos ACT na relataram que foram capazes de reagir de forma mais otimizada de
depressão e no estresse acordo com os seus valores, mesmo em situações desafiadoras com
Medir Antes da postagem (IC 95%) Pré ao acompanhamento (IC 95%) os seus filhos, quando foram capazes de recorrer às competências
ACT.
Depressão Estresse Depressão Estresse
Semelhante ao workshop de dois dias de Blackledge e Hayes (
AAQ-2 − 2,05 a − 1,52 a − 1,85 a − 3,06 a 1,55 2006), nosso workshop foi ministrado em um período de tempo
0,27 0,72 1,20 condensado, com a maior parte do conteúdo concluído em um dia e
CFQ − 0,10 a − 0,67 a 0,08 a 2,81* − 3,13 a 0,74 meio, seguido por uma sessão noturna de atualização quatro
1,97 1.22
semanas depois. Com base nos dados, podem ser observadas
VLQ − 0,01 a 0,22 a 2,83* − 0,55 a − 2,25 a 1,02
melhorias rápidas nos resultados clínicos, bem como nos processos
3,25 1,45
ACT, do pré ao pós. Além disso, o prazo reduzido parece adequar-se
*p<0,05 bem à agenda lotada das mães, uma vez que relataram que teria
sido mais difícil tomar providências contínuas para cuidar dos filhos
durante um longo período de tempo. Ao desenvolver futuras
significativo quando testado individualmente (Tabela3). Quando todos intervenções parentais, é importante considerar o que é mais viável
os processos do ACT foram inseridos no mesmo modelo, apenas o CFQ para os pais com necessidades significativas de cuidados. É
emergiu como um mediador com efeito indireto significativo para a importante medir por quanto tempo tais mudanças podem ser
depressão do pré ao acompanhamento (0,08–2,81) (Tabela4). mantidas além do breve acompanhamento no presente estudo, e
comparar o grau de mudança em intervenções breves versus
intervenções mais longas.
Discussão Este é o primeiro estudo a fazer uso de um procedimento
analítico mediacional dentro do participante de duas condições
Com base em nosso artigo anterior demonstrando que as mães desenvolvido por Montoya e Hayes (2017) para examinar o papel
participantes do ACT relataram melhores resultados clínicos ao dos processos ACT como mediadores longitudinalmente para pais
longo do tempo, este estudo fornece evidências de melhoria nos de crianças com TEA. Nossos dados fornecem algum suporte para o
processos hipotéticos do ACT. Especificamente, as mães relataram papel potencial da fusão cognitiva e dos valores como mediadores
melhorias na flexibilidade psicológica, na fusão cognitiva e nos de mudança, com um impacto indireto mais forte dos valores no
valores, que foram mantidas durante o período de curto prazo (do pré ao pós) e um impacto indireto mais robusto da
acompanhamento. Isto é consistente com o estudo original de fusão cognitiva na depressão no longo prazo (do pré ao
Blackledge e Hayes (2006), que relatou melhorias tanto na acompanhamento).
flexibilidade psicológica quanto na fusão cognitiva. Um estudo Ao examinar construtos que estão intimamente relacionados
recente descobriu que uma maior flexibilidade psicológica geral entre si, a multicolinearidade pode ter sido responsável por nossas
estava associada a uma melhor flexibilidade psicológica específica descobertas ao examinar o modelo completo com todos os três
da parentalidade, e esta última estava indiretamente relacionada processos incluídos, ou seja, o VLQ (valores) foi considerado o único
com taxas mais baixas de comportamentos internalizantes e mediador significativo para o estresse do pré ao pós e O CFQ
externalizantes em crianças e adolescentes (Brassell et al.2016). (fusão) foi considerado o único mediador significativo para a
Assim, além de um melhor bem-estar, a melhoria da flexibilidade depressão do pré ao acompanhamento. Por exemplo, uma
psicológica pode melhorar as competências parentais e impactar correlação muito forte entre pares (por exemplo, r > 0,80) entre
amplamente as famílias, e isto merece mais investigação. variáveis preditoras seria uma indicação de multicolinearidade
grave. No entanto, ao examinar as correlações entre os três

13
2746
variáveis do processo no pré e pós, enquanto os valores foram
fracamente a moderadamente associados à fusão (r = - 0,36,p=0,046) e
flexibilidade psicológica (r =0,52,p<0,002) no início do estudo, os valores
não estavam mais significativamente associados à flexibilidade
psicológica (r = −0,19) ou à fusão (r = −0,29) no pós-operatório. Ao
examinar as correlações no pré e no acompanhamento, a fusão
cognitiva foi correlacionada com a flexibilidade psicológica (r = 0,76, p<
0,001 no pré; r = 0,83,p<0,001 no acompanhamento) e valores (r = − 0,36,
p=0,046 no pré; r = − 0,45,p=0,011 no acompanhamento). No entanto,
embora a fusão cognitiva e a flexibilidade psicológica estivessem
fortemente correlacionadas neste caso, a flexibilidade psicológica em si
não mediou alterações nos resultados clínicos da depressão ou do stress
quando examinada individualmente. Pode ser que o AAQ-II, como
medida global de flexibilidade psicológica, não tenha sido capaz de
captar os efeitos mais específicos da capacidade de neutralização que
realmente mediou as mudanças. Este trabalho exploratório inicial
destaca a necessidade de pesquisas futuras para elucidar os
mecanismos complexos de mudança, incluindo os processos ACT, em
vez de apenas estudar se o ACT melhora os resultados.
Há uma série de limitações em nosso estudo que precisam ser
consideradas na interpretação dos resultados. Embora o nosso alvo
terapêutico hipotético da intervenção, os processos ACT, tenham
melhorado, não houve grupo de controle de tratamento ativo. O período
de acompanhamento também foi relativamente curto. Todos os
resultados medidos foram subjetivos e baseados apenas em autorrelato.
Nenhuma das escalas foi desenvolvida especificamente para pais de
crianças com TEA, embora o AAQ e o DASS 21 tenham sido utilizados
nessas populações no passado (Blackledge e Hayes2006; Joekar et al.
2016; Poddar et al.2015). A consistência interna das escalas para a nossa
amostra foi aceitável, e pode valer a pena explorar mais detalhadamente
as medidas específicas dos construtos dos pais visadas no ACT no futuro,
como uma medida de flexibilidade psicológica em relação ao filho.
Embora a observação clínica e o feedback qualitativo apoiem a ideia de
que pode haver benefícios únicos para os facilitadores serem eles
próprios pais, isto não foi explicitamente estudado, nem o seu efeito
controlado num desenho de estudo comparando o impacto do ACT
administrado por não-pais. Nossas descobertas baseadas no desenho de
pesquisa atual não podem excluir modelos causais alternativos, como a
diminuição dos sintomas depressivos, causando melhora na fusão
cognitiva ou nos valores. Além disso, embora tenha havido outros
estudos ACT que realizaram análises mediacionais em amostras
igualmente pequenas (Cederberg et al.2015), o tamanho da nossa
amostra pode ser muito pequeno para uma análise mediacional
confiável (MacKinnon et al.2007). Por exemplo, existe a preocupação de
que pequenas amostras nessas análises possam ser mais vulneráveis a
valores discrepantes, elevando o erro tipo I. Trabalhos recentes sugerem
que isso pode não ser verdade quando o intervalo de confiança de
bootstrap percentil é usado em oposição a outros métodos como Monte
Carlo CI em amostras tão pequenas quanton=20 (Creedon e Hayes2015).
No entanto, isto não aborda a questão do poder, e os resultados da
nossa análise mediacional, na melhor das hipóteses, podem ser
considerados exploratórios e precisam
13
Jornal de Autismo e Transtornos do Desenvolvimento (2018) 48:2740–2747
a ser replicado com tamanhos de amostra maiores e intervalos de confiança
mais estreitos.
Conclusão
Nossos resultados demonstram que os workshops ACT podem ser úteis
para mães de crianças e jovens com TEA na promoção da flexibilidade
psicológica geral, diminuindo a fusão cognitiva e aumentando a
valorização da vida. Após o workshop, as mães aumentaram as
atividades relacionadas com o autocuidado, ao mesmo tempo que
melhoraram a sua parentalidade de forma consistente com os seus
próprios valores. Algumas das melhorias previamente identificadas nos
sintomas depressivos e no estresse percebido parecem ser mediadas
por um aumento nas atividades valorizadas no curto prazo e na
diminuição da fusão cognitiva no longo prazo. É importante replicar
estas descobertas utilizando coortes maiores em ensaios controlados,
desenvolver e refinar medidas eficazes de potenciais mediadores de
mudança (tais como outros processos ACT e os seus efeitos longitudinais
a curto e longo prazo) e explorar moderadores de sucesso, tais como
como antecedentes dos facilitadores (pais ou não pais) e tipo de
participantes do grupo (mães, pais, pais mistos, pais de crianças com
outras deficiências de desenvolvimento, etc.). Estudos futuros também
podem considerar o exame de possíveis resultados benéficos para as
crianças e também para os pais.
Contribuições do autorKF co-projetou o estudo, desenhou e co-
facilitou a intervenção, co-liderou a análise dos dados, colaborou na
interpretação e liderou a redação deste artigo. JL colaborou na
concepção e auxiliou na coleta, análise e interpretação dos dados e
redação do estudo. LS e KB colaboraram com o design, co-
facilitaram os grupos de pais e colaboraram na redação e edição do
manuscrito final. YL co-projetou e executou o estudo, co-liderou as
análises de dados e colaborou na redação e edição do manuscrito
final.
FinanciamentoEste estudo foi financiado pelo Women's College Hospital
(Women's Xchange 2015).
Conformidade com Padrões Éticos
Conflito de interessesTodos os autores declaram não haver conflito de interesses.
Aprovação éticaTodos os procedimentos realizados estavam de acordo com
os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e nacional e com a
declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões
éticos comparáveis.
Consentimento InformadoO consentimento informado foi obtido de todos os participantes
individuais incluídos no estudo.
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