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Eficácia das intervenções de integração sensorial em crianças com autismo

Distúrbios do Espectro: Um Estudo Piloto

Artigo no American Journal of Occupational Therapy · Janeiro de 2011

DOI: 10.5014/ajot.2011.09205 · Fonte: PubMed

CITAÇÕES LÊ

295 9.448

5 autores, incluindo:

Beth Pfeiffer Kristie Patten

Universidade do Templo Universidade de Nova York

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Moya Kinnealey

Universidade do Templo

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Examinando a participação social dos autistas em contextos interpessoais e sociais Ver projeto

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INICIATIVA DE ESTUDOS DE PESQUISA
Eficácia das intervenções de integração sensorial em
Crianças com transtornos do espectro do autismo: um estudo piloto
PALAVRAS-CHAVE
transtorno autista
transtornos do desenvolvimento infantil, avaliação
generalizada de resultados (cuidados de saúde)
desempenho psicomotor projeto de
pesquisa transtornos de
sensação
Beth A. Pfeiffer, PhD, OTR/L, BCP, é Professora
Associada, Departamento de Terapia Ocupacional, Temple
University, Departamento de Ciências da Reabilitação,
3307 North Broad Street, Filadélfia, PA 19140.
bpfeiff@temple.edu
Kristie Koenig, PhD, OTR/L, FAOTA, é professora
assistente, Universidade de Nova York, Nova York.
Moya Kinnealey, PhD, OTR/L, FAOTA, é professora
associada, Temple University, Filadélfia.
Megan Sheppard, MOT, OTR/L, é assistente de pesquisa de
pós-graduação, Temple University, Filadélfia.
Lorrie Henderson, PhD, é Diretora Clínica, ChildHelp,
Scottsdale, AZ.
76
Beth A. Pfeiffer, Kristie Koenig, Moya Kinnealey, Megan Sheppard,
Lorrie Henderson
O objetivo deste estudo piloto foi estabelecer um modelo para pesquisa de ensaios clínicos randomizados, identificar
medidas de resultados apropriadas e abordar a eficácia das intervenções de integração sensorial (SI) em crianças com
transtornos do espectro do autismo (TEA). Crianças de 6 a 12 anos com TEA foram aleatoriamente designadas para um
grupo de tratamento de motricidade fina ou SI. Pré-testes e pós-testes mediram a capacidade de resposta social, o
processamento sensorial, as habilidades motoras funcionais e os fatores socioemocionais. Os resultados identificaram
mudanças positivas significativas nas pontuações do Goal Attainment Scaling para ambos os grupos; mudanças mais
significativas ocorreram no grupo SI, e uma diminuição significativa nos maneirismos autistas ocorreu no grupo SI.
Nenhum outro resultado foi significativo. O estudo discute considerações para a elaboração de estudos de resultados futuros para crian
Pfeiffer, BA, Koenig, K., Kinnealey, M., Sheppard, M., & Henderson, L. (2011). Iniciativa de Pesquisadores - Eficácia das
intervenções de integração sensorial em crianças com transtornos do espectro do autismo: Um estudo piloto.
Jornal Americano de Terapia Ocupacional, 65, 76–85. doi: 10.5014/ajot.2011.09205
Os transtornos do espectro do autismo (TEAs) representam umacategoria
classe ampla de condições
que se manifestam numa série de défices. Dentro desta de transtornos,
o autismo é o mais predominante (Linderman & Stewart, 1999). Os Centros de Controlo
e Prevenção de Doenças (2010) estimaram a prevalência de PEA em aproximadamente
1 em 110 crianças. O número e o tipo de sintomas podem variar drasticamente e variar
de leves a graves. Os sintomas se enquadram em uma variedade de categorias,
incluindo problemas de interação social, perseverança (ou seja, movimentos
estereotipados repetitivos), distúrbios somatossensoriais (ou seja, envolvimento
frequente em movimentos ou balanços), padrões de desenvolvimento atípicos,
distúrbios de humor (por exemplo, excesso de reatividade, falta de capacidade de
resposta) e problemas com atenção e segurança (Mayes & Calhoun, 1999). A disfunção
no processamento perceptual e sensorial, bem como na comunicação e no
funcionamento neurológico resulta em várias limitações funcionais de comportamento (Watling, D
O transtorno de processamento sensorial (SPD) é bastante comum entre
crianças com TEA; relatos na literatura variam de 42% a 88% (Baranek, 2002).
Crianças com evidência de disfunção de processamento sensorial, como aquelas
com TEA, muitas vezes têm dificuldade em regular respostas a sensações e
estímulos específicos e podem usar a autoestimulação para compensar estímulos
sensoriais limitados ou para evitar superestimulação (Roberts, King-Thomas, &
Boccia, 2007; Schaaf e Nightlinger, 2007; Smith, Press, Koenig e Kinnealey, 2005).
Estas reações sensoriais atípicas sugerem uma integração sensorial deficiente no
sistema nervoso central e podem explicar deficiências na atenção e na excitação
(Baranek, 2002; Tomchek & Dunn, 2007). Comportamentos autoestimulantes,
definidos como movimentos repetitivos que não servem a nenhum propósito perceptível no am
Janeiro/fevereiro de 2011, Volume 65, Número 1
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2005), pode ter implicações sociais, pessoais e educacionais
consideráveis e muitas vezes limitar a capacidade de
participar nas rotinas normais da vida (Smith et al., 2005).
Comportamentos como movimentos motores estereotipados,
corrida sem rumo, agressão e comportamentos autolesivos
têm sido correlacionados com essas anormalidades de
processamento sensorial (Case-Smith & Bryan, 1999; Dawson
& Watling, 2000; Linderman & Stewart, 1999; Watling & Dietz ,
2007). Cada comportamento interfere na capacidade da
criança de se envolver ou aprender com atividades terapêuticas.
A teoria da integração sensorial (SI) foi originalmente
desenvolvida por A. Jean Ayres para focar no processamento
neurológico da informação sensorial (Ayres, 1991; Baranek,
2002; Watling & Dietz, 2007). A teoria IS baseia-se no
entendimento de que interferências no processamento
neurológico e na integração de informações sensoriais
perturbam a construção de comportamentos intencionais
(Schaaf & Miller, 2005; Watling & Dietz, 2007). O tratamento é
projetado para fornecer experiências sensoriais controladas
para que uma resposta motora adaptativa seja provocada
(Baranek, 2002). As intervenções baseadas na teoria clássica
da IS utilizam estímulos sensoriais planejados e controlados
de acordo com as necessidades da criança e são
caracterizadas por uma ênfase na estimulação sensorial e na
participação ativa do cliente e envolvem atividades dirigidas
ao cliente. Em cada sessão, um terapeuta treinado projeta
habilmente as características do ambiente para criar o “desafio
certo” (Baranek, 2002; Case-Smith & Bryan, 1999; Shaaf &
Nightlinger, 2007; Smith et al., 2005). Os objetivos do
tratamento são melhorar a modulação sensorial relacionada
ao comportamento e à atenção e aumentar as habilidades de
interação social, habilidades acadêmicas e independência por meio de melhor IS. devido ao não cumprimento, à falta de resposta
As atividades fornecidas têm como objetivo ajudar o sistema
nervoso a modular, organizar e integrar informações do
ambiente, resultando em respostas adaptativas futuras
(Baranek, 2002).
Como a SI é uma abordagem de tratamento amplamente
utilizada para crianças com PEA (Watling et al., 1999), é
essencial estabelecer a eficácia das intervenções para
implementar práticas baseadas em evidências. O uso de
práticas baseadas em evidências ao escolher e implementar
intervenções não é apenas um requisito ético da profissão de
terapia ocupacional, mas também exigido pela Lei de Melhoria
da Educação de Indivíduos com Deficiência de 2004 (IDEA;
Yell, Katsiyannis, Ryan, McDuffie, & Mattocks , 2008), uma
das maiores fontes de financiamento para serviços de terapia
ocupacional pediátrica. As conclusões quanto à eficácia do
tratamento da IS de Ayres em crianças com TEA são limitadas
pelos tipos de desenhos e pela falta de medidas de fidelidade
que garantam a validade das intervenções fornecidas. A
pesquisa atual recebeu interpretações mistas, dividindo profissionais eficácia das intervenções de SI em crianças com TEA.
O Jornal Americano de Terapia Ocupacional
profissionais quanto ao valor do tratamento de IS (Miller,
Schoen, James, & Schaaf, 2007; Parham et al., 2007). Estudos
de crianças com TEA ou transtorno invasivo do desenvolvimento
(TID) forneceram suporte preliminar para os efeitos da terapia
SI em áreas como redução de comportamentos autoestimulantes
e aumento de comportamentos funcionais, como interação
social e brincadeiras (Case-Smith & Bryan, 1999). ; Linderman
e Stewart, 1999; Smith et al., 2005; Watling e Dietz, 2007).
A abordagem SI é comumente usada com crianças com
TEA. No entanto, vários desafios metodológicos na literatura
atual levam ao questionamento da eficácia do tratamento de
IS. Uma dessas limitações é o número de erros do Tipo II
encontrados nos estudos. Sem poder adequado para mostrar
diferenças significativas, inferiu-se que o tratamento da SI é
ineficaz, embora tenham sido constatadas diferenças (Miller
et al., 2007). Outras limitações são observadas com o uso
intenso de projetos de estudo de caso e de tema único
(Baranek, 2002; Case-Smith & Bryan, 1999; Linderman &
Stewart, 1999; Roberts et al., 2007; Smith et al., 2005; Watling
e Dietz, 2007). Embora estas abordagens sejam úteis para
informar a prática, são necessários desenhos de grupos
maiores para determinar o poder das intervenções e
implementar as melhores práticas (Schaff & Nightlinger, 2007).
Um dos maiores fatores limitantes é a incapacidade de vincular
as mudanças no comportamento às mudanças na disfunção
(Baranek, 2002). Este fracasso pode ser o resultado de
instrumentos de resultados que não estão relacionados com
os resultados esperados ou que não são sensíveis à mudança
(Parham et al., 2007). Particularmente quando se trabalha
com crianças com TEA, as medidas padronizadas parecem
inadequadas
e à grande variedade de níveis comportamentais e de
desenvolvimento em crianças com TEA (Case-Smith & Bryan,
1999). Estes desafios são agravados quando a intervenção,
tal como uma abordagem de tratamento de IS, é um processo
individualizado e interativo (Parham et al., 2007).
A investigação disponível é limitada na sua generalização
devido a falhas de concepção e medidas de resultados fracas
ou ineficazes que produziram resultados mistos. A pesquisa
com a população com TEA sobre a eficácia do tratamento de
SI é difícil em geral devido aos diferentes níveis de
desenvolvimento das crianças e à natureza interativa do
tratamento. Esta dificuldade é exacerbada porque a
variabilidade nos sintomas se traduz em respostas
imprevisíveis à intervenção (Kasari, 2002). O objetivo deste
estudo piloto foi implementar um projeto de alto nível para
estabelecer um modelo para pesquisa de ensaios clínicos
randomizados (ECR), identificar medidas de resultados
apropriadas com esta população e abordar a questão da
77
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Método avaliações abrangentes de terapia ocupacional antes do início da fase

de intervenção do estudo para determinar a presença de distúrbio de
Participantes processamento sensorial e para completar avaliações pré-teste
padronizadas, que incluíram o Quick Neurological Screening Test, 2nd
Os participantes do estudo foram uma amostra de conveniência de
Edition (QNST – II; Mutti, Martin, Sterling, & Spalding, 1998) e observações
crianças diagnosticadas com autismo ou TID sem outra especificação
clínicas.
(NOS) com base nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (4ª ed., revisão de texto; American Psychiatric
Com base nesta informação, foram desenvolvidas metas
Association, 2000). . Todos os participantes tinham entre 6 e 12 anos
mensuráveis em colaboração com os pais e cuidadores para cada
(média [M] 5 8,8) e frequentavam um programa de atividades terapêuticas
criança, para utilização na Escala de Realização de Metas (GAS; Mailloux
idade de verão. Participaram no estudo um total de 32 rapazes e 5
et al., 2007). Os objetivos se concentraram nas três áreas de
raparigas, uma proporção que é consistente com os dados de prevalência
processamento/regulação sensorial, habilidades motoras finas funcionais
de ASDs (Fombonne, 2003). Informações adicionais sobre os participantes,
e habilidades socioemocionais.
incluindo tratamento coexistente e colocação em classe, são fornecidas
Os pesquisadores completaram as Escalas Comportamentais
na seção Resultados. Para este estudo, foram incluídas apenas crianças
Adaptativas de Vineland, 2ª Edição (VABS–2; Sparrow, Cicchetti, & Balla,
com diagnóstico de autismo ou TGD-NOS. Os diagnósticos foram
2005) por meio de entrevista com os pais ou cuidadores durante a
confirmados pelos pais e cuidadores com base em relatórios de
avaliação inicial.
diagnosticadores qualificados. Participaram um total de 21 crianças com
Esta medida foi utilizada como covariante durante a análise dos dados
diagnóstico de autismo e 16 crianças com diagnóstico de TID-NOS. As
para explicar os diferentes níveis de comportamento adaptativo dos
crianças com diagnóstico de síndrome de Asperger ou outro TGD foram
participantes. Medidas adicionais de pré-teste incluíram três questionários
excluídas do estudo para promover maior homogeneidade na amostra.
preenchidos pelos pais ou cuidadores do participante: (1) o SPM, (2) a
Além disso, os participantes foram incluídos apenas se fossem
Escala de Responsividade Social (SRS; Constantino & Gruber, 2005) e
identificados com um distúrbio de processamento sensorial, conforme
(3) a Escala de Adaptabilidade das Escalas de Temperamento de Carey
determinado através de uma pontuação T de ³60 na Medida de
( Carey e McDevitt, 1995). A mesma pessoa completou essas medidas
Processamento Sensorial (SPM; Parham & Ecker, 2007), que foi
no pós-teste. Durante a fase pós-teste do estudo, os pesquisadores
preenchida pelos pais dos participantes, e um avaliação abrangente por
revisaram o GAS com os pais ou cuidadores por telefone para determinar
um médico especialista em SI. Todos os avaliadores possuíam formação
o progresso em direção às metas identificadas.
avançada em avaliação de IS.

As intervenções foram realizadas no contexto do programa de

atividades terapêuticas de verão. Foram designadas três áreas com
Trinta e sete alunos completaram a fase de intervenção do estudo,
equipamentos apropriados para intervenções de IS; As intervenções FM
20 dos quais receberam as intervenções SI e 17 dos quais receberam as
foram realizadas numa sala separada. Cada intervencionista recebeu
intervenções motoras finas (FM).
formação antes de implementar a intervenção. Os treinamentos e
Quatro crianças abandonaram o estudo e não foram incluídas nas 37.
intervenções basearam-se em medidas de fidelidade, uma para as
Duas foram retiradas do programa pelos pais e duas foram convidadas a
intervenções SI e outra para as intervenções FM, que foram utilizadas
abandonar o programa por causa de comportamentos agressivos antes
para determinar a validade das intervenções. Todos os participantes
do início do estudo.
intervenções. receberam 18 intervenções de tratamento de 45 minutos cada durante
um período de 6 semanas, exceto uma criança que recebeu apenas 17

tratamentos. Este participante faltou no último dia do programa, quando

Procedimentos
Os participantes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos de
tratamento: (1) SI ou (2) FM. Um estatístico que não estava associado
à implementação do estudo completou a tarefa aleatória usando a versão
16 do programa de software Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) (SPSS, Inc., Chicago). Os trabalhos de grupo foram entregues a
um coordenador do projeto que atuou como coordenador local das
intervenções. Os pesquisadores e pais ou cuidadores que completaram
o pré e pós-teste não tinham conhecimento da atribuição do grupo. Os
pesquisadores completaram
agendado para receber a sessão final de tratamento.
As intervenções de tratamento de IS foram baseadas em uma teoria
e intervenções originalmente desenvolvidas por Ayres (1991).
O tratamento baseado em SI é definido como “um programa de
intervenção envolvendo atividades terapêuticas significativas
caracterizadas por sensação aprimorada, especialmente tátil, vestibular
e proprioceptiva, participação ativa e interação adaptativa” (Bundy, Lane,
& Murray, 2002, p. 479 ). Os participantes estão ativamente envolvidos
no

78 Janeiro/fevereiro de 2011, Volume 65, Número 1

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processo de tratamento, e o resultado é desenvolver interações
adaptativas, que ocorrem entre o participante e o ambiente (incluindo
outras pessoas) em que a pessoa atende às demandas da tarefa.
Para garantir que as intervenções foram baseadas na teoria do
tratamento de IS, pelo menos uma sessão de tratamento para cada
criança foi gravada em vídeo pelo coordenador do projeto no local e
analisada pelos pesquisadores usando uma medida de fidelidade ao
tratamento de IS desenvolvida para a pesquisa de Parham et al.
(2007). Esta análise foi concluída após a coleta e análise final dos
dados para manter o cegamento da atribuição do grupo. Os
pesquisadores passaram por treinamento formal no uso da medida
de fidelidade com terapeutas envolvidos no desenvolvimento original
da ferramenta. Uma pontuação de 80 foi identificada como nota de
corte para fidelidade às intervenções de IS. Todas as intervenções de
tratamento observadas receberam pontuação ³80.
As intervenções de tratamento foram baseadas nas necessidades
individuais de cada criança, mas incluíram as 10 estratégias
terapêuticas principais identificadas na ferramenta de fidelidade
(Parham et al., 2007) que um terapeuta usaria ao fornecer tratamento
baseado em IS a uma criança: (1 ) organizar a sala para estimular o
envolvimento, (2) garantir a segurança física, (3) apresentar
oportunidades sensoriais, (4) atingir e manter níveis ideais de
excitação, (5) adaptar atividades para apresentar o desafio certo, (6)
garantir que as atividades sejam bem-sucedidas, (7) orientando a
autorregulação do comportamento, (8) criando um contexto lúdico, (9)
colaborando na escolha da atividade e (10) promovendo alianças
terapêuticas.
As 10 áreas são agrupadas em três áreas principais que consistem
em (1) proporcionar à criança modificações ambientais e oportunidades
sensoriais durante a sessão de tratamento, (2) promover respostas
adaptativas e proporcionar o desafio certo, e (3) promover a relação
terapeuta-criança.
O grupo de tratamento de FM participou de sessões individuais
com um estudante de pós-graduação em terapia ocupacional, sob a
supervisão direta de um terapeuta ocupacional experiente, pelo
mesmo período de tempo em que as intervenções de tratamento de
SI foram fornecidas. Uma medida de fidelidade para as intervenções
de FM foi desenvolvida para este estudo. As sessões de intervenção
FM centraram-se em três áreas de atividade principais: (1) construção,
(2) desenho e escrita e (3) artesanato FM. Além disso, as intervenções
precisavam ter as seguintes características para atender aos critérios
de fidelidade: (1) apoios apropriados fornecidos para que a criança
realizasse com sucesso as tarefas enquanto desafiava sua FM e
habilidades visuomotoras; (2) intervenções baseadas nas necessidades
terapêuticas da criança nas áreas de habilidades visuais e FM; (3)
intervenções baseadas nos interesses da criança para manter a
atenção e o foco na tarefa; (4) assento e posicionamento da criança
adaptados ao anúncio
O Jornal Americano de Terapia Ocupacional
atender seu tamanho específico e necessidades de suporte motor; e
(5) atividades que não fornecem informações sensoriais
proprioceptivas, vestibulares ou táteis de corpo inteiro. Foram
atribuídos pontos entre 15 e 30 a cada uma das seis áreas. Uma
pontuação de 75 foi identificada como nota de corte para fidelidade
às intervenções de FM. Todas as intervenções de tratamento
observadas receberam pontuação ³75. Os avaliadores receberam
treinamento antes de preencher os formulários de classificação de fidelidade do
Sem o estudo, nenhum dos participantes teria recebido serviços
de terapia ocupacional dentro do programa devido às fontes limitadas
de financiamento para a instalação. Os dados coletados durante a
fase de pré-teste do estudo identificaram que 4 dos participantes
estavam recebendo terapia ocupacional fora do ambiente do programa
durante o estudo. Além disso, 1 participante estava em atendimento
de fisioterapia e 7 em fonoaudiologia. Os pesquisadores obtiveram
a aprovação do conselho de revisão institucional da Temple University
e da organização que oferece o programa terapêutico de verão antes
de implementar o estudo. O consentimento informado foi obtido pelos
participantes por meio de comunicação verbal ou não verbal, se
possível. Um termo de consentimento informado foi preenchido pelos
pais ou cuidadores do participante.
Ferramentas de medição
Medida de processamento sensorial. O SPM é uma escala do
tipo Likert de 4 pontos que avalia questões de processamento, práxis
e participação social em crianças de 5 a 12 anos. A Versão Home foi
utilizada para este estudo e preenchida pelos pais ou cuidadores dos
participantes. O desenvolvimento da ferramenta foi baseado na teoria
IS, consistente com a principal intervenção terapêutica utilizada no
estudo. A ferramenta leva aproximadamente 15 a 20 minutos para
ser concluída e possui sete índices nas áreas dos sistemas sensoriais
visual, auditivo, tátil, pró-prioceptivo e vestibular, bem como práxis e
participação social. A pontuação AT é fornecida para todos os índices,
bem como a pontuação total do teste. A consistência interna e a
confiabilidade entre avaliadores foram determinadas no
desenvolvimento do teste e estavam em faixas muito altas – 0,95 e
0,98, respectivamente – para a população total da amostra. Tanto a
validade de conteúdo quanto a de construto foram estabelecidas para
o teste. A versão inicial da medida de processamento sensorial
correlacionou-se adequadamente com outra medida que avalia um
construto semelhante e com a versão principal da sala de aula. A
validade relacionada ao critério foi estabelecida através da comparação
de pontuações de crianças com desenvolvimento neurotípico com
aquelas com autismo. A Medida de Processamento Sensorial foi
capaz de distinguir entre esses dois grupos com base nas pontuações.
Escala de Responsividade Social. A SRS é uma escala de
avaliação de 65 itens para crianças de 4 a 18 anos. As medidas do SRS
79
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as deficiências sociais de uma criança, incluindo os componentes de
consciência social, processamento de informações sociais,
capacidade de comunicação social, ansiedade e evitação social e
preocupações e traços autistas. A escala é preenchida por um
responsável ou pai durante um período de 15 a 20 minutos. As
normas foram desenvolvidas com base numa amostra de mais de
1.600 crianças. O SRS demonstra forte consistência interna,
confiabilidade teste-reteste e confiabilidade entre avaliadores com
estatísticas de confiabilidade de ³,9, ³,77 e ³,75, respectivamente.
Em estudos, a SRS foi capaz de distinguir entre crianças com TID e
outras condições diagnósticas e demonstrou forte validade
discriminante. A validade concorrente foi estabelecida ao comparar
a SRS com a Entrevista Diagnóstica de Autismo – Revisada.
Teste rápido de triagem neurológica, 2ª edição. O QNST-II
(Mutti et al., 1998) avalia 15 áreas de integração neurológica e
ajuda a identificar possíveis interferências neurológicas na
aprendizagem em crianças do jardim de infância ao 12º ano.
Especificamente, avalia áreas que incluem práxis, destreza,
rastreamento visual, orientação espacial, habilidades de percepção
tátil e habilidades motoras. A pontuação bruta total do teste foi
utilizada na análise dos dados deste estudo. As pontuações brutas
são traduzidas em uma das três áreas de critério – discrepância
grave, discrepância moderada e faixa normal – para interpretação
clínica, embora estas não tenham sido utilizadas na análise dos
dados do estudo. Esta ferramenta foi originalmente desenvolvida
para uso com crianças com sinais neurológicos leves, como
dificuldades de aprendizagem. O QNST-II foi capaz de distinguir
entre crianças com dificuldades de aprendizagem e aquelas sem
dificuldades em um estudo para determinar a validade discriminante
(Mutti et al., 1998).
A confiabilidade teste-reteste foi forte, com 0,81, e a confiabilidade
entre avaliadores foi moderadamente forte, com 0,71. A validade
moderada a forte foi estabelecida em construto (construtos
subjacentes e teoria sendo medida), conteúdo (os domínios
avaliados) e validade relacionada ao critério (comparada com
ferramentas similares). O QNST–II também demonstrou validade
preditiva. O QNST-II poderia prever pontuações médias ou melhores
que a média em leitura no final da primeira série (Mutti et al., 1998).
Dimensionamento de cumprimento de metas. O GAS é um
processo de definição de metas usado para determinar resultados
de intervenção expressamente relevantes para os indivíduos e suas
famílias. O GAS é capaz de representar resultados funcionais e
significativos que muitas vezes são difíceis de avaliar usando
medidas padronizadas (Mailloux et al., 2007). Em vários estudos, o
GAS foi determinado como uma medida de resultado eficaz (Mailloux
et al., 2007; Miller et al., 2007).
Para este estudo, as metas foram desenvolvidas em conjunto
com o cuidador principal pelos pesquisadores/
80
avaliadores e individualizados para a criança. Os objetivos foram
divididos em três áreas: (1) processamento e regulação sensorial,
(2) habilidades motoras funcionais e (3) habilidades socioemocionais.
Cada participante tinha pelo menos um objetivo em cada uma das
três áreas. Os objetivos foram compartilhados com os intervencionistas
para orientar o planejamento do tratamento.
O GAS tem uma escala de classificação de –2 a 12; 0 é o
desempenho esperado ao final das intervenções do estudo (Kiresuk,
Smith, & Cardillo, 1994). Os números negativos representam
resultados abaixo do esperado e os números positivos representam
resultados maiores que o esperado. As pontuações são transpostas
em pontuações padrão para análise. Para este estudo, tanto os pais
quanto o terapeuta responsável pelo tratamento forneceram
informações sobre a pontuação que a criança alcançou em cada
meta no final do estudo, a fim de estabelecer a confiabilidade entre avaliadores
A validade foi estabelecida fazendo com que tanto os pais quanto os
terapeutas avaliadores desenvolvessem as metas juntos para
garantir que as metas fossem relevantes e em níveis apropriados
para a criança.
Escalas de comportamento adaptativo de Vineland, 2ª edição.
O VABS-2 é uma medida administrada individualmente de
comportamentos adaptativos que avalia os domínios da comunicação,
habilidades da vida diária, socialização e habilidades motoras.
Possui uma seção de comportamentos desadaptativos que avalia
comportamentos problemáticos. Os pais e cuidadores receberam o
formulário de entrevista da pesquisa para fins do estudo. As
pontuações do VABS-2 não foram utilizadas para determinar
mudanças após as intervenções, mas as pontuações totais foram
utilizadas como covariante durante a análise dos dados para dar
conta da diversidade no nível de funcionamento e comportamentos adaptativos
Informações mais específicas obtidas através da administração do
VABS-2 foram utilizadas para orientar o desenvolvimento de metas
e intervenções de tratamento. A consistência interna foi estabelecida
para o VABS-2 (Sparrow et al., 2005) e encontrada na faixa moderada
a alta, ³,75, para todos os domínios. A confiabilidade teste-reteste foi
estabelecida em 0,72 a 0,87 para o teste total e a confiabilidade
entre avaliadores em 0,81 a 0,83.
No que diz respeito à validade, o conteúdo do teste, o processo de
resposta, a estrutura do teste e a relação com outras medidas
estavam todos dentro dos limites aceitáveis. Onze grupos clínicos,
incluindo pessoas com autismo, foram definidos no desenvolvimento
do VABS-2 e utilizados para determinar a validade.
Resultados
Um consultor estatístico do estudo analisou os dados usando SPSS.
2
A Tabela 1 apresenta o teste T e a análise x das variáveis
demográficas, que foi preenchida para determinar se existiam
diferenças entre os grupos nas informações demográficas e na
situação basal.
Janeiro/fevereiro de 2011, Volume 65, Número 1
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Tabela 1. Variáveis demográficas e basais para grupos de tratamento (integração sensorial) e controle (motor fino)
Grupo

Variável Tratamento (n 5 20) Controle (n 5 17) p

Idade, aqui; M (DP) 100,00 (24,78) 85,0 110,47 (24,78) 88,2 ns

Macho, % ns

Diagnóstico de autismo, % 60,0 52,9 ns

Diagnóstico PDD – NOS, % 40,0 47,1 ns

Colocação na turma, %

Educação especial 80,0 70,5 ns

Educação regular 20,0 29,5 ns

VABS–2, vida diária, M (SD) ns

Comunicação 62,90 (13,39) 64,24 (9,62) ns

Socialização 63,90 (17,71) 64,24 (9,33) ns

Motor 60,70 (13,20) 61,00 (11,24) ns

Composto 66,80 (16,66) 70,18 (14,07)

Medidas iniciais dos pais, M (DP)

SPM total 68,50 (5,62) 67,88 (7,28) ns

SRS total 82,95 (6,37) 82,71 (9,10) ns

Medida inicial da criança, M (DP)

QNST-II 61,91 (19,63) 33,91 (14,99) <0,001

Observação. Média M5; DP 5 desvio padrão; TID – transtorno invasivo do desenvolvimento NOS 5 – sem outra especificação; VABS–2 5 Comportamento Adaptativo de Vineland
Balanças, 2ª Edição; Medida de Processamento Sensorial SPM 5; Escala de Responsividade Social SRS 5; QNST–II 5 Teste Rápido de Triagem Neurológica, 2ª Edição; ns 5
não é significativo. QNST – II é baseado em n 5 11 tanto para a integração sensorial quanto para os grupos motores finos porque o restante dos participantes de cada grupo foram
incapaz de seguir as instruções para concluir esta medida.

2
Um x também foi concluída a análise dos serviços processar pontuações padronizadas, outras subescalas de SRS ou
as crianças de cada grupo estavam recebendo fora das condições o QNST-II. O QNST–II é o único teste que exigiu uma aplicação
experimentais e de controle; nenhuma diferença significativa foi padronizada a todos os participantes.
encontrada entre os dois grupos em Com a grande variabilidade no TEA, um subgrupo de participantes de
terapia ocupacional, física e fonoaudiológica e as intervenções ambos os grupos (SI: n 5 9; FM: n 5 6) não conseguiu
comportamentais que cada grupo recebeu. Um completar a administração padronizada do pré-teste
análise de covariância (ANCOVA) foi concluída para QNST–2. Uma análise subsequente foi concluída usando o
2
compare as pontuações do pré-teste e pós-teste no SPM, SRS, x teste em frequências para participantes que foram capazes
GAS e QNST – II para os grupos de tratamento FM e SI. completar ou completar parcialmente o pós-teste QNST–II
Uma ANCOVA foi concluída com pontuações no VABS –2 nos grupos de tratamento FM e SI. Um significativamente
usado como uma covariante para explicar as diferenças no grupo maior de participantes no grupo SI (70%) do que no
níveis comportamentais adaptativos dos participantes. Durante o o grupo FM (17%) conseguiu completar parte ou a totalidade
2 foi calculado para determinar o tamanho do efeito. 2
análise, um h parcial o QNST – II do pré-teste ao pós-teste (x [1, N 5 16] 5
Embora ambos os grupos tenham demonstrado resultados significativos 4.56, pág. 5.03). Os membros do grupo SI que conseguiram
melhorias em direção às metas do GAS, o grupo SI para completar o QNST – II apresentou uma mudança significativa
demonstrou melhora mais significativa do que o do pré-teste para o pós-teste, enquanto o grupo FM não
Grupo FM no alcance de metas avaliadas pelos pais (SI: pré-teste M = 61,91, pós-teste M 5 39,36; FM: pré-teste
(F[1, 34] 5 4,87, p < 0,05, tamanho do efeito 5 0,125) e M 5 33,91, pós-teste M 5 24,60). Esta constatação deve ser
professores (F[1, 30] 5 16,92, p < 0,01, tamanho do efeito 5 0,360). interpretado com cautela porque os grupos SI e FM
Os objetivos focaram nas três categorias de sensoriais foram significativamente diferentes no início do estudo.

processamento, habilidades motoras e funcionamento social. Esse

A descoberta indica que as variáveis são relevantes para um ensaio
de eficácia.
O grupo SI apresentou significativamente menos autistas
maneirismos do que o grupo FM, conforme medido por uma subescala
Discussão
O objetivo deste estudo piloto foi fornecer informações preliminares
informações sobre a eficácia das intervenções de IS para

do SRS (F[1, 33] 5 4,97, p < 0,05, tamanho do efeito 5 crianças com ASDs e para obter dados piloto para orientar futuras
0,131), indicando que as intervenções de SI podem ter um estudos em design, medição e metodologia. O
impacto nos principais sintomas do TEA. Não foram encontradas os resultados do estudo foram mistos, mas demonstraram resultados significativos

diferenças significativas entre os dois grupos na avaliação sensorial. mudanças nos maneirismos autistas (um componente do social

O Jornal Americano de Terapia Ocupacional 81

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capacidade de resposta) e progresso significativo em direção a objetivos
individualizados nas áreas de processamento sensorial e
regulação, função socioemocional e habilidades de FM. Não
diferenças significativas foram encontradas nas pontuações do
SPM ou QNST-II. Uma análise subsequente identificou
que um número significativamente maior de crianças poderia completar
ou completar parcialmente o QNST-II após a intervenção.
Os resultados identificaram diferenças significativas pós-intervenção
na responsividade social entre o SI e o FM
grupos, conforme determinado pelas pontuações SRS na área de autismo
maneirismos. As crianças do grupo SI tiveram significativamente
menos maneirismos autistas após intervenções. Anterior
estudos encontraram resultados semelhantes ao avaliar a redução de
comportamentos estereotipados ou autoestimulantes em
crianças com TID após intervenções sensoriais ou SI
(Smith et al., 2005; Watling & Dietz, 2007). Autista
maneirismos “incluem comportamentos estereotipados ou altamente
interesses restritos característicos do autismo” (Constantino &
Gruber, 2005, pág. 17). Watling e Dietz (2007) mediram
comportamentos de engajamento que são influenciados por “indesejáveis
comportamentos como movimentos motores estereotipados” em
um estudo com quatro crianças com TEA (p. 574). Os resultados
identificou uma melhoria nos comportamentos de engajamento após
um período de latência, embora não imediatamente após o tratamento.
Outro estudo de Smith et al. (2005) compararam os “efeitos
de terapia ocupacional usando uma abordagem IS e uma intervenção de
controle de atividades de mesa” (p. 418). Os comportamentos
autoestimulantes no grupo SI significativamente
diminuiu. Esses estudos se concentraram principalmente no uso de um
desenho de sujeito único ou tinha tamanhos de amostra muito pequenos
em comparação com o desenho do ECR utilizado para este estudo.
Pessoas com autismo relataram (Shoener, Kinnealey,
& Koenig, 2008) que comportamentos autoestimulantes muitas vezes
servem como uma função reguladora, permitindo-lhes processar
informações sensoriais do mundo ao seu redor e
atender sem a alternativa, que é a sobrecarga sensorial.
A redução de maneirismos autistas ou autorregulação
comportamentos podem ser indicativos de uma melhor capacidade de processar
estímulos sensoriais no ambiente sem a necessidade
para estratégias regulatórias. Embora essencial para alguns
pessoas no espectro autista, maneirismos autistas
são frequentemente percebidos como socialmente inadequados por
pessoas neurotípicas. Essa percepção pode contribuir não só
às barreiras de comunicação, mas também à aceitação
na sociedade dominante. Além disso, a capacidade de autorregulação é
essencial para a qualidade de vida.
Não há diferenças significativas nos grupos FM e SI
foram encontrados nas pontuações do SPM ou do QNST – 2 ou
do pré-teste ao pós-teste. Muitas razões poderiam existir para a
resultados não significativos, que vão desde a falta de generalização das
intervenções em outros ambientes para medir
82
questões de investimento. No que diz respeito à eficácia do
intervenções, as intervenções podem não refletir totalmente
prática clínica comum porque as recomendações para
generalização para outros ambientes não foi fornecida. Os terapeutas
ocupacionais oferecem intervenções que
são normalmente transportados para os papéis da vida e diariamente
rotinas de clientes individuais, um processo que permite
generalização dos efeitos da intervenção em muitos contextos ambientais.
Este estudo concentrou-se exclusivamente em intervenções em um
ambiente clínico sem casa ou sala de aula.
intervenções ou consultas devido à necessidade de
manter avaliadores cegos e intervenções que mantivessem a fidelidade.
Muitas das medidas foram concluídas por
os pais, que observaram a criança em casa
e não no ambiente onde as intervenções foram
oferecido.
Além disso, a sensibilidade das ferramentas de medição
pode ter influenciado sua capacidade de detectar mudanças.
Entre as descobertas mais importantes deste estudo em
norteando pesquisas futuras foram as questões identificadas com
medição. O SPM e o QNST–II ainda não
foi estabelecido psicometricamente para medir mudanças ao longo
tempo, o que pode ser um fator no resultado do estudo.
Além disso, as ferramentas não foram desenvolvidas especificamente para uso
com crianças com TID. Embora não haja mudanças significativas
foram encontrados nas pontuações gerais do SRS, resultados significativos
mudanças foram encontradas na área de Maneirismos Autistas em
o SRS. O SRS foi desenvolvido especificamente para uso com
crianças com TID (Constantino & Gruber, 2005).
Certamente, uma limitação para este estudo atual e uma área
para estudos futuros estão as questões com ferramentas de medição
objetivas para crianças no espectro autista.
Problemas de medição são um problema comum quando
avaliando crianças no espectro autista. Padronizado
medidas são muitas vezes inadequadas devido à ampla
variedade em níveis comportamentais e de desenvolvimento (Case
Smith & Bryan, 1999) e a capacidade de uma criança com
ASD para completar o teste, mantendo a validade do teste.
Esses desafios são agravados quando a intervenção, como o tratamento
da SI, é individualizada para a criança.
necessidades e resultados específicos em uma gama diversificada de objetivos e
resultados entre os participantes de um determinado estudo. Isso é
portanto, é importante encontrar ferramentas de medição que reflitam
com precisão as necessidades individualizadas e a grande variabilidade
desta população.
Os resultados do estudo apoiaram o uso de mais
medidas individualizadas, como GAS, para determinar o progresso e a
mudança na pesquisa e na prática clínica.
Melhorias significativas ocorreram nas pontuações do GAS em ambos
grupos; o grupo SI demonstrou mais melhorias.
As metas foram desenvolvidas com os pais e avaliando
Janeiro/fevereiro de 2011, Volume 65, Número 1
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terapeutas antes do início da intervenção e depois avaliados após
a intervenção. Especificamente, três áreas de objetivos principais
focadas em construtos influenciados pelas intervenções de IS: (1)
função socioemocional, (2) processamento sensorial e (3)
Habilidades funcionais de FM. Mailloux et al. (2007) descobriram
que “o GAS é especialmente promissor para a terapia ocupacional
porque captura a individualidade de mudanças significativas e
relevantes no desempenho ocupacional que anteriormente eram
difíceis de medir” (p. 258). Além disso, Miller et al. (2007)
determinaram que o GAS apresentou a maior mudança pré-teste-
pós-teste em seu estudo piloto. Nesta base, é possível que o GAS
possa ser usado como uma medida eficaz e sensível para crianças
com TEA e SI
tratamento.
Os dados do GAS foram analisados usando pontuações
padrão baseadas em todas as três áreas de gol. É provável que o
grupo de intervenção FM também tenha demonstrado mudanças,
porque as suas intervenções provavelmente tiveram um impacto
significativo nos objetivos funcionais da FM. Estas descobertas
fornecem suporte preliminar não apenas para o uso de intervenções
de SI, mas também para as intervenções de FM utilizadas no
estudo. Ao utilizar o GAS tanto clinicamente quanto em pesquisa,
é importante garantir confiabilidade e validade (King, McDougall,
Palisano, Gritzan, & Tucker, 1999), pois podem ser uma das
limitações desta ferramenta. Porque muitas crianças com ASD
não conseguem fazer testes padronizados e há
Com grande heterogeneidade dentro deste grupo de pessoas, o
GAS fornece um método individualizado para medir a mudança e
o progresso, tanto clinicamente quanto em pesquisa.
Uma diferença significativa foi encontrada entre as crianças
dos grupos SI e FM na capacidade de completar partes ou todo o
QNST-2 padronizado no pós-teste. As crianças que receberam as
intervenções do SI foram mais capazes do que as do grupo FM
de completar partes de um teste padronizado após as
intervenções. Esta descoberta pode ser interpretada de várias
maneiras (por exemplo, melhor atenção e foco, melhor capacidade
de compreender instruções verbais, melhorias em subtestes
individuais). Esta análise foi concluída apenas para as crianças
que não conseguiram completar o teste na sessão de pré-teste.
Diferenças entre os grupos foram encontradas no pré-teste,
portanto os resultados devem ser considerados apenas na
orientação de estudos futuros.
Recomendações para estudos futuros e limitações
Um dos objetivos deste estudo piloto foi fornecer informações
para orientar o desenvolvimento de futuros ECRs que medissem
a eficácia das intervenções de IS em crianças com TEA. Uma
recomendação importante seria garantir que os participantes
sejam mais homogéneos para que a eficácia das intervenções
possa ser detectada e
O Jornal Americano de Terapia Ocupacional
clinicamente aplicado. Sugere-se o uso de uma medida como a
Escala de Observação Diagnóstica do Autismo (Lord, Rutter,
DiLavore, & Risi, 1999) para estabelecer grupos de natureza mais
homogênea. Os grupos do presente estudo variaram muito em
seus níveis comportamentais adaptativos. Embora contabilizadas
através de análise estatística neste estudo, outras variáveis
heterogêneas podem ter afetado o resultado do estudo específico
para a natureza diversa dos transtornos do espectro do autismo.
Como mencionado anteriormente, outras considerações na
concepção de estudos futuros incluem a transferência de
intervenções ao longo das rotinas diárias, o que é mais
característico dos serviços de terapia ocupacional, e a utilização
de ferramentas de medição que são mais individualizadas devido
à natureza diversa das pessoas com autismo. O GAS permite aos
investigadores medir resultados individualizados, mas deve ser
utilizado num método que garanta a maior quantidade de
fiabilidade e validade (King et al., 1999).
Outra consideração para estudos futuros é a duração e
intensidade das intervenções. Este estudo concentrou-se em
intervenções intensas durante um curto período de tempo, três
sessões por semana durante 6 semanas. É importante determinar
a frequência e a duração mais adequadas das intervenções para
orientar o planeamento das intervenções e as recomendações
de financiamento. Embora a utilização de medidas de fidelidade
tenha ajudado a garantir a consistência e a validade das
intervenções, é altamente recomendável que manuais de
intervenção, em conjunto com medidas de fidelidade, sejam
desenvolvidos para futuros estudos de eficácia. Finalmente, é
necessário um ECR que inclua um tamanho amostral maior e o
estabelecimento de confiabilidade interavaliadores das medidas de fidelidade
Implicações clínicas
Uma das maiores fontes de financiamento para serviços de terapia
ocupacional para crianças com PEA é a IDEA, que exige que os
serviços sejam baseados em pesquisas revisadas por pares (Yell
et al., 2008). Este estudo fornece evidências preliminares da
eficácia das intervenções de IS; mais importante ainda, fornece
informações para orientar o desenvolvimento de futuras pesquisas
de alto nível. A IDEA também exige que sejam identificadas e
utilizadas medidas claras para determinar o progresso. Os
métodos de medição do progresso em crianças com PEA são
muitas vezes difíceis devido à diversidade de resultados e às
diversas necessidades que influenciam a capacidade de completar
testes padronizados de forma válida. Os resultados deste estudo
apoiam o uso do GAS para medir os resultados das intervenções
devido à capacidade de individualizar os objetivos. O GAS pode
ser usado para medir o progresso em ambientes clínicos e é uma
ferramenta potencial para pesquisa.
83
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Conclusão
Este estudo fornece suporte preliminar para o uso de intervenções
de SI em crianças com TEA, embora sejam necessárias mais
pesquisas. Os resultados identificaram um progresso significativo
em direção a metas individualizadas e uma diminuição nos
maneirismos autistas após intervenções de IS, embora nenhuma
mudança significativa tenha sido encontrada nas outras medidas.
Os resultados sugerem a implementação de intervenções
generalizadas para ambientes domésticos e comunitários,
utilizando ferramentas que permitam medições sensíveis e
individualizadas em estudos futuros, e completando estudos futuros com uma amostra maior.
Agradecimentos
Agradecemos à Autism Speaks Foundation pelo financiamento
fornecido para a conclusão deste estudo. Agradecemos também à
organização que forneceu o cenário e os contactos para o estudo,
bem como a todas as famílias e crianças que participaram. Além
disso, agradecemos a Joe Glutting por sua assistência nas análises
estatísticas e a Keith Parker por suas contribuições no processo
de organização de dados.
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