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Um estudo piloto randomizado e controlado sobre a eficácia do trabalho

Terapia para crianças com transtorno de modulação sensorial

Artigo no American Journal of Occupational Therapy · Março de 2007

DOI: 10.5014/ajot.61.2.228 · Fonte: PubMed

CITAÇÕES LÊ

170 4.035

3 autores, incluindo:

Lucy Jane Miller Sarah Schoen

Instituto STAR para Transtorno de Processamento Sensorial Fundação para transtorno de processamento sensorial

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Um estudo piloto randomizado e controlado sobre a eficácia da terapia
ocupacional para crianças com problemas sensoriais
Transtorno de Modulação
PALAVRAS-
CHAVE • efetividade
• terapia ocupacional • pediátrico
• integração
sensorial • distúrbio de
modulação sensorial (DMO) • processamento sensorial
Lucy Jane Miller, PhD, OTR, FAOTA, é Professora
Clínica Associada, Departamentos de Medicina de Reabilitação
e Pediatria, Universidade do Colorado em Denver e
Centro de Ciências da Saúde; Diretor, Centro de Terapias
e Pesquisa Sensorial (STAR); e Diretor Executivo, Fundação
KID, 5655 South Yosemite Street, Suite 305, Greenwood
Village, CO 80111; miller@kidfoundation.org.
Joseph R. Coll, PhD, é professor assistente de pesquisa,
Departamento de Medicina Preventiva e Biometria,
Universidade do Colorado em Denver e Centro de Ciências
da Saúde, Denver, CO.
Sarah A. Schoen, PhD, OTR, é Instrutora Clínica,
Universidade do Colorado em Denver e Centro de
Ciências da Saúde; Diretor de Terapia Ocupacional, STAR
Center; e pesquisador sênior, KID Foundation,
Greenwood Village, CO.
228
Lucy Jane Miller, Joseph R. Coll, Sarah A. Schoen
OBJETIVO. Um ensaio piloto randomizado controlado (ECR) sobre a eficácia da terapia ocupacional usando uma abordagem
de integração sensorial (OT-SI) foi conduzido com crianças que apresentavam distúrbios de modulação sensorial (SMDs).
Este estudo avaliou a eficácia de três grupos de tratamento. Além disso, foram calculadas estimativas do tamanho da
amostra para um ECR multicêntrico de grande escala.
MÉTODO. Vinte e quatro crianças com SMD foram aleatoriamente designadas para uma das três condições de tratamento;
OT SI, Protocolo de Atividades e Sem Tratamento. Foram administradas medidas pré-teste e pós-teste de comportamento,
funcionamento sensorial e adaptativo e fisiologia.
RESULTADOS. O grupo OT-SI, em comparação com os outros dois grupos, obteve ganhos significativos na escala de
cumprimento de metas e no subteste Atenção e no composto Cognitivo/Social da Leiter International Performance Scale–
Revised. Em comparação com os grupos de controle, as tendências de melhoria do OT-SI no Perfil Sensorial Curto, na Lista
de Verificação do Comportamento Infantil e na reatividade eletrodérmica estavam na direção hipotética.
CONCLUSÃO. Os resultados sugerem que o OT-SI pode ser eficaz na melhoria das dificuldades de crianças com SMD.
Miller, LJ, Coll, JR e Schoen, SA (2007). Um estudo piloto randomizado e controlado sobre a eficácia da terapia ocupacional para
crianças com transtorno de modulação sensorial. Jornal Americano de Terapia Ocupacional, 61, 228–238.
T A crescente ênfase da medicina em resultados e custos eficazes contém
O desenvolvimento destaca a necessidade de estudos baseados em evidências para
melhorar o atendimento ao paciente, fornecer uso eficaz de recursos limitados e melhorar a
formulação de políticas (Geyman, Deyo, & Ramsey, 2000; Sackett, Richardson, Rosenberg,
& Haynes, 1997; Tickle Degnen, 1999 ). Na terapia ocupacional, esta necessidade vital tem
sido enfatizada pelo recente aumento de escritos académicos que apelam à investigação de
resultados empíricos (Law & Baum, 1998; Pankiewicz, 1999; Taylor, 2000; Tickle-Degnen, 2000).
Embora a qualidade dos estudos publicados esteja melhorando (Holm, 2000), estudos
rigorosos de eficácia em pediatria estão apenas começando a surgir (Case-Smith & Bryan,
1999; Kinnealey, Koenig, & Huecker, 1999; Melchert-McKearnan, Deitz, Engel, & Branco,
2000).
Uma riqueza de informações não revisadas por pares está agora disponível na World
Wide Web. Além disso, novas publicações de imprensa populares estão disponíveis (Aron,
2002; Ayres, Erwin, & Mailloux, 2004; Biel & Peske, 2005; Heller, 2002; Kranowitz, 2004,
2005; Miller, 2006; Smith & Gouze, 2004). O acesso a essas fontes está criando demandas
adicionais para a terapia ocupacional utilizando uma abordagem de integração sensorial (OT-
SI). Dada a falta de dados empíricos de alta qualidade que avaliem esta abordagem (Miller,
2003), o uso generalizado desta intervenção e o surgimento de novos livros, estudos rigorosos
de eficácia são essenciais.
Março/ abril de 2007, Volume 61, Número 2
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Prevalência de distúrbios do processamento sensorial Os
distúrbios do processamento sensorial (DPS) são deficiências
na detecção, modulação, interpretação ou resposta a
estímulos sensoriais. Os distúrbios de modulação sensorial
(SMDs) são deficiências na regulação do grau, intensidade e
natureza das respostas aos estímulos sensoriais, resultando
em problemas consideráveis com os papéis e rotinas diárias
(Miller, 2006). As taxonomias teóricas mais atuais (Miller,
Lane, Cermak, Osten, & Anzalone, 2005; Zero to Three, 2005)
apoiadas por pesquisas empíricas crescentes levantam a
hipótese de três subtipos de SMD: Superresponsividade
Sensorial, Subresponsividade Sensorial e Busca Sensorial.
Para pessoas com deficiências de desenvolvimento
diagnosticadas, a taxa de SMD comórbida é estimada entre 40%
e 80% (Baranek et al., 2002), dependendo da condição específica
de desenvolvimento. Os dados da pesquisa indicam que a
prevalência de SMD em crianças na população em geral é de 5%
(Ahn, Miller, Milberger, & McIntosh, 2004). No estudo, os pais de
alunos ingressantes do jardim de infância de escolas públicas
completaram o Short Sensory Profile (McIntosh, Miller, Shyu, &
Dunn, 1999), uma ferramenta de triagem de relatórios dos pais
dos correlatos funcionais do SMD. Dos 703 participantes, uma
estimativa conservadora sugeriu que 5,3% da amostra preenchiam
os critérios de triagem para SMD.
Uso e custo do tratamento
O uso da abordagem de tratamento de integração sensorial é
amplamente difundido na terapia ocupacional. Dos 50.000
terapeutas ocupacionais que atuam nos Estados Unidos, 33%
classificam-se como praticantes principalmente de pediatria
(American Occupational Therapy Association [AOTA], 1996).
Destes, mais de metade considera o tratamento de integração
sensorial um foco primário ou secundário da sua prática (AOTA, 1996). hipotéticas (Fuhrer, 1997)
Em dezembro de 2006, a Seção de Interesse Especial de
Integração Sensorial tinha cerca de 12.000 membros – o segundo
maior número de membros das seções especializadas da AOTA
(C. Foster, comunicação pessoal, 19 de dezembro de 2006).
O custo potencial para a sociedade desta abordagem de
intervenção é considerável. Avaliações de terapia ocupacional
usando um quadro de referência de integração sensorial custam
entre US$ 500 e US$ 1.000; a intervenção custa entre US$ 80 e
US$ 180 para uma sessão de 45 a 60 minutos. (Esses números
de custos são estimados a partir de registros de três grandes
hospitais pediátricos e dos três maiores ambientes de prática
privada de OT-SI nos Estados Unidos em 2005.) Na ausência
de dados rigorosos de eficácia, a relação custo-benefício deste
abordagem de intervenção é frequentemente questionada.
OT-SI tem uma história de 50 anos na área (Ayres, 1954,
1960, 1961), com mais de 80 artigos publicados relacionados
O Jornal Americano de Terapia Ocupacional
para a eficácia da abordagem. Existe controvérsia em relação à
interpretação dos resultados desses estudos.
Quatro sínteses de pesquisa são publicadas (Arendt, MacLean,
& Baumeister, 1988; Hoehn & Baumeister, 1994; Polatajko,
Kaplan, & Wilson, 1992; Schaffer, 1984), bem como duas meta-
análises. Uma metanálise sugere que a abordagem de tratamento
não tem efeito positivo (Vargas & Camilli, 1999); no entanto, este
estudo apresenta falhas metodológicas significativas. As falhas
do estudo incluem (a) amostras extremamente pequenas
(tamanho médio da amostra = 4,5 participantes para 13 estudos);
(b) amostras heterogêneas; (c) apenas descrições gerais do
tratamento – por exemplo, “a replicação era impossível”; e (d)
uma potência tão fraca que é improvável que um efeito seja
detectado se presente (erro Tipo II). A outra meta-análise sugeriu
que a abordagem de intervenção teve um efeito positivo, mas o
artigo está datado (Ottenbacher, 1982).
Estudos anteriores sobre a eficácia do OT-
SI com SMD
O padrão-ouro para estudos de resultados são os ensaios
clínicos randomizados (ECR) (Bury & Mead, 1998), comparando
a intervenção direcionada a um placebo alternativo ativo ou a
nenhum tratamento – muitas vezes uma condição de lista de
espera – ou a ambos. Os critérios para ECRs estão bem
estabelecidos (Boruch, 1997; Bury & Mead, 1998) e exigem a
inclusão dos seguintes
quatro critérios primários: 1. Uma amostra homogênea
definida objetivamente (Bulpitt, 1983)
2. Uma intervenção manualizada (ou seja, utilizando um
manual escrito para definir a intervenção) com um manual
detalhado, que permite a replicação do tratamento (Boruch, 1997)
com um método para avaliar a adesão aos métodos de tratamento
(Ottenbacher, 1991)
3. Resultados que são significativos e sensíveis às mudanças
4. Metodologia rigorosa; por exemplo, metodologia com
alocação aleatória para grupos experimentais e de controle,
avaliadores cegos e poder adequado (Jadad, 1998)
Nenhum estudo publicado anteriormente avaliando o
resultado do OT-SI atende a todos os quatro critérios; poucos
atendem a um único critério. Assim, a conclusão actual de
estudos anteriores é que não existem provas rigorosas que
apoiem ou neguem a eficácia desta abordagem. O estudo
relatado, o culminar de 10 anos de pesquisa, aborda as limitações
de estudos anteriores usando uma amostra homogênea, um
tratamento manualizado, medidas de resultados sensíveis à
mudança do OT-SI e randomização para grupos de tratamento
com avaliadores cegos.
Especificamente este estudo procurou responder à seguinte
questão de pesquisa: O OT-SI melhora melhor a atenção
229
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problemas cognitivos/sociais, sensoriais ou comportamentais do que um
tratamento ativo com Placebo Alternativo (Protocolo de Atividade) ou um
placebo passivo (por exemplo, sem tratamento)?
Método
Participantes
O grupo de participantes era composto por crianças referidas
terapia ocupacional ambulatorial no Hospital Infantil
de Denver, de abril de 1999 a dezembro de 2001. Aproximadamente 150
• Um diagnóstico clínico de SMD pelo terapeuta ocupacional referente
após avaliação abrangente, incluindo os testes de integração sensorial e
práxis (Ayres, 1989)
para crianças com 5 anos ou mais, Avaliação Miller para
Pré-escolares (Miller, 1988) e FirstSTEP (Miller, 1993)
para crianças de 5 anos ou menos. O diagnóstico clínico foi
com base na impressão global do SMD após uma análise abrangente
avaliação da terapia ocupacional que incluiu testes padronizados e clínicos
(pontuações baixas nos testes não eram essenciais,
mas o comportamento durante o teste deveria indicar SMD). Cada
criança atendeu aos critérios: 25% dos itens endossados como ÿ 2

crianças por ano com sintomas de SMD foram
avaliado pelo Departamento de Terapia Ocupacional.
Cerca de um terço desse grupo (n = 50) atingiu a inclusão ou
critérios de exclusão por ano.
Durante o consentimento informado, 30 famílias concordaram em
participar. Seis participantes desistiram antes da intervenção
começou por causa de mudança, férias, doença ou doença da mãe
gravidez. Uma coorte prospectiva de 24 crianças com SMD
participou. Cinco crianças tinham diagnóstico prévio de
nas observações do comportamento SMD durante o teste (consulte
Apêndice).
• Atividade eletrodérmica hiperreativa (EDR) a estímulos em ÿ 2
domínios sensoriais no protocolo Sensory Challenge Pro (Miller et al., 1999)
(magnitude média por ensaio ÿ 0,05
mmhos ou número médio de picos ÿ 2 por estímulo). No
Protocolo de Desafio Sensorial, as crianças assistiram ao filme
Apollo 13 enquanto eletrodos estavam presos às suas mãos “como
verdadeiros astronautas.” Uma série de 50 estímulos sensoriais foi

transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), 3 tinham administrada, 10 em cada um dos cinco domínios sensoriais, à medida que os dados eram

diagnósticos de dificuldades de aprendizagem, e 1 tinha ansiedade notável gravado continuamente. Crianças com SMD apresentam maior
sintomas. Quinze crianças não tinham diagnóstico prévio. amplitude EDR do que crianças que estão tipicamente desenvolvendo
Embora apenas 5 crianças tenham sido diagnosticadas com TDAH, (McIntosh, Miller, Shyu e Hagerman, 1999; Miller et al.,
quando todas as crianças foram examinadas com Swanson, Nolan, 1999).

e questionário Pelham (SNAP – IV) (Swanson, 1992), • Perfil Sensorial Curto (SSP; McIntosh, Miller, Shyu,
62,5% (15) preencheram critérios para TDAH. & Dunn, 1999) escore z total ÿ –3 desvios padrão

A Tabela 1 mostra as características demográficas dos participantes. (DP) abaixo da média, > –2,5 DP em dois ou mais subtestes,

Usando o teste exato de Fisher para variáveis categóricas e ou > –4 DP em um subteste.

Após uma análise de variância unidirecional (ANOVA) para idade, não foram • Confirmação clínica de SMD pelo primeiro autor
encontradas diferenças significativas entre os grupos em relação à idade, sexo, após a entrevista com os pais.
educação ou etnia. Os critérios de exclusão para SMD foram qualquer um dos seguintes
medidas:
Critérios de inclusão e exclusão
• Outras condições: Outros diagnósticos do DSM-IV ou CID-9
Os critérios de inclusão e exclusão para SMD identificaram um exceto TDAH, dificuldades de aprendizagem ou sintomas de ansiedade;
amostra homogênea, incluindo as seguintes medidas: por exemplo, distúrbios invasivos do desenvolvimento; genético,
distúrbios ortopédicos e neurológicos; e transtornos psiquiátricos (por
Tabela 1. Características demográficas das crianças
exemplo, transtorno de humor, transtorno bipolar)
participantes do estudo piloto randomizado controlado
• Idade: Menores de 3 anos ou maiores de 11,6 anos (3
Antigo Testamento PA NT
N=7 N = 10 N=7 anos é a idade mais jovem para obter EDR confiável; 11,6 é pré-púbere)

N (%) N (%) N (%) valor p

Gênero 0,85
• QI: < 85, com base na forma abreviada do Wechsler
Feminino 1 (14,3) 6 3 (30,0) 7 2 (28,6) Escala de Inteligência para Crianças (3ª ed.) (WISC – III; Wech sler, 1991)
(85,7) (70,0) 5 (71,4)
(desenhos de blocos e vocabulário)
Masculino 0,84
Etnia 6 (85,7) 1 9 (90,0) 7 (100,0) • Tratamento prévio de terapia ocupacional: terapia ocupacional
Caucasiana (14,3) individual direta (não incluindo terapia ocupacional
1 (10,0)
Hispânica Outro 0,85 terapia na escola)

Escolaridade da mãe Ensino médio 1 (14,3) 3 (30,0) 7 2 (28,6) • Eventos sérios e confusos na vida: morte dos pais, abuso
Faculdade 6 (85,7) (70,0) 6,88 5 (71,4)
ou negligência, residência em um lar adotivo e assim por diante
Média de idade (DP) 6,09 (1,53) (1,35) 6,67 (2,31) 0,65
• Educação especial: Inscrição em IEP (individual
Observação. TO = grupo de terapia ocupacional; AP = grupo protocolo de atividades;
NT = sem grupo de tratamento. programa de educação personalizado) resultando em serviços de retirada

230 Março/ abril de 2007, Volume 61, Número 2

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Instrumentação
Com base em pesquisas anteriores, as seguintes medidas foram
selecionado:
• Leiter International Performance Scale–Revised: Parent Rating Scale
(Leiter–R; Roid & Miller, 1997).A Leiter–R é uma
escala padronizada de avaliação dos pais de Atenção e Cognitiva/
Composto social (os demais subtestes não foram utilizados) com
excelente padronização nacional, confiabilidade e validade.
• Perfil Sensorial Curto (SSP; McIntosh, Miller, Shyu, &
Dunn, 1999). O SSP é um relatório pai que filtra
comportamentos funcionais relacionados à responsividade sensorial.
As normas foram obtidas do Sensory Profile (Ermer &
Dunn, 1998) e padronizado em 1.200 crianças. Confiabilidade do SSP =
0,90 e validade discriminante é > 95%
(McIntosh, Miller, Shyu e Hagerman, 1999).
• Escalas de Comportamento Adaptativo de Vineland (Sparrow, Balla, & Cic
chetti, 1984). A escala Vineland é um pai bem validado
entrevista que enfoca as habilidades funcionais da criança (apenas
foi utilizado o subteste de socialização). Um adaptativo amplamente utilizado
escala (Stinnett, Havey, & Oehler-Stinnett, 1994; Wodrich
& Barry, 1991), discrimina o desempenho atípico em
habilidades de vida diária (Altman & Mills, 1990; Douhitt, 1992;
Rosenbaum, Saigal, Szatmari e Hoult, 1995).
• Lista de Verificação do Comportamento Infantil (CBCL; Achenbach, 1991). O
O CBCL mede comportamentos sociais e emocionais com base em
relatório principal, refletido em duas pontuações compostas: internalização
e externalização. O CBCL é fundamentado por ampla
uso em pesquisa (Elliott & Busse, 1992; Mooney, 1984).
• Dimensionamento de cumprimento de metas (GAS; Kiresuk, Smith, & Cardillo,
1994). O GAS avalia diferenças individuais relacionadas a
prioridades das famílias para a mudança. Os pais, com a ajuda
do entrevistador, determine e classifique cinco objetivos
que identificam mudanças consideradas alcançáveis ao longo das 20
sessões do estudo (Clark & Caudrey, 1986; Rock wood, Joyce, & Stolee,
1997). A classificação pondera cada meta.
Um terapeuta treinado escreveu os itens do GAS, definindo cinco
incrementos de mudança observável para cada item. Embora
metas individuais são escritas para cada participante, as pontuações
são padronizados por terem opções de resposta que são
igualmente espaçados (por exemplo, o mesmo nível de dificuldade para alcançar).
Assim, a medida em que os objetivos são alcançados pode ser calculada
matematicamente (Kiresuk & Sherman, 1968; Kiresuk,
Smith e Cardillo, 1994).
• Reatividade eletrodérmica (EDR). A EDR é um marcador da atividade do
sistema nervoso simpático, medida por alterações na
a condutância elétrica da pele associada à ativação das glândulas
sudoríparas écrinas. O Desafio Sensorial
O protocolo, descrito anteriormente, foi usado para coletar EDR
(Mangeot et al., 2001; McIntosh, Miller, Shyu e Hagerman, 1999; Miller et
al., 1999).
O Jornal Americano de Terapia Ocupacional
Condições de tratamento
Tratamento Experimental: OT-SI
OT-SI (Ayres, 1972; Koomar & Bundy, 2002; Parham &
Mailloux, 2001) foi administrado duas vezes por semana durante 10
semanas. Sessões perdidas ocasionais foram compensadas dentro de 2
semanas. A intervenção manualizada (Miller, Wilbarger,
Stackhouse, & Trunnell, 2002) baseou-se em princípios propostos por Ayres
(1972) enfatizando o raciocínio clínico (Mat tingly & Fleming, 1994) para
atingir os objetivos ocupacionais. Chave
para esta abordagem é fazer perguntas momento a momento
em vez de usar atividades prescritas (Miller, 2006).
O terapeuta e a criança interagem em um grande ambiente ocupacional
sala de terapia equipada com atividades sensoriais e brinquedos.
A imaginação da criança cria uma situação de faz de conta (por exemplo,
capitão de navio) onde a criança interage com o sensorial
materiais de maneira ativa, significativa e divertida. O
a criança é desafiada, mas com o andaime sempre tem sucesso.
Guiado pelas prioridades dos pais para seus filhos, o objetivo é
melhorando a responsividade sensorial da criança, comportamento social,
competência motora e participação em ocupações significativas. O terapeuta
ocupacional atua como treinador, educador e modelo para os pais, que
participam ativamente
nas sessões.
Um projeto de medida de fidelidade ao tratamento foi construído
em reuniões bimestrais dos seis terapeutas participantes
durante o projeto piloto e usado durante este estudo. Esse
medida foi ampliada e passa por estudos mais aprofundados
(Parham et al., 2007).
Tratamento alternativo com placebo: protocolo de atividades
O Tratamento Alternativo, um placebo ativo, foi chamado de
Protocolo de Atividade, projetado para controlar a terapêutica
aliança e atenção à criança. Parceiros de atividades,
membros da equipe de terapia não ocupacional ou estudantes de pós-
graduação participaram na medida em que a criança indicou
cada sessão. O Protocolo de Atividades incluía uma variedade de atividades
envolventes de jogos de mesa (por exemplo, artes e ofícios, quebra-cabeças,
blocos, leitura de histórias, jogos interativos). Os Parceiros de Atividade
tinham formação e experiência em educação ou psicologia
com crianças pequenas. A mesma oportunidade existia no
Protocolo de atividades e terapia ocupacional para atividades adequadas e
divertidas apoiadas pela atenção de adultos, no
sala do mesmo tamanho.
As diferenças entre o Protocolo de Atividades e a terapia ocupacional
foram o tipo de atividades, o processo de desafio e apoio que ocorreu e a
educação dos pais ou
treinamento. No Protocolo de Atividades, os pais não foram educados
sobre o transtorno e nenhuma intervenção relacionada aos problemas
ocorreu.
231
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Sem tratamento o número de participantes difere ligeiramente nas tabelas

acompanhando este artigo. As diferenças entre os tratamentos foram
A condição Sem Tratamento foi um controle passivo: um 10-
lista de espera de uma semana para OT-SI. avaliadas com ANOVA unidirecional. O grupo
médias e desvios padrão para mudanças do pré-tratamento para o pós-
tratamento em escalas padronizadas são anotadas em
Procedimentos Mesa 2.

Os terapeutas ocupacionais do Hospital Infantil de Den recrutaram famílias. As crianças do Grupo A, o grupo OT-SI, obtiveram ganhos

Avaliando terapeutas ocupacionais significativamente maiores do que as crianças dos outros

encaminharam crianças que atendiam aos critérios de inclusão para pesquisa dois grupos em GAS (p <0,001 em comparação com Sem Tratamento

funcionários. Após consentimento informado os pais avaliaram o SSP e e protocolo de atividades). As crianças do grupo OT-SI também

SNAP-IV. Foi então realizada uma entrevista de admissão, aumentou significativamente mais do que os outros grupos em Atenção (p =

incluindo Vineland, uma história detalhada, revisão da apresentação 0,03 em comparação com Sem Tratamento; p = 0,07 em comparação

dificuldades e objetivos dos pais. Terceiro, testes fisiológicos ao Protocolo de Atividade [tendência de significância]) e no

foi preenchido e a criança fez um WISC – III (formulário abreviado). Composto Cognitivo/Social do Leiter–R (p = 0,02 comparado ao Protocolo

Em quarto lugar, os pais preencheram o Leiter-R e o CBCL. de Atividade). Tanto para a pontuação total do SSP

Vinte e quatro crianças elegíveis foram randomizadas para um e o CBCL Internalizing Composite, as pontuações de mudança foram

de três grupos de intervenção: OT-SI (Grupo A), Atividade maior na direção hipotética para o grupo OT-SI,

Protocolo (Grupo B) e Sem Tratamento (Grupo C). Depois mas não significativo. As crianças do Grupo B, a Atividade

10 semanas, as crianças dos grupos B e C receberam 10 semanas de O grupo Protocolo obteve ganhos maiores, mas não significativos, em

terapia ocupacional sem nenhum custo. A Figura 1 exibe o design comparação com os outros dois grupos na Socialização (Vineland).

do estudo e número de participantes em cada grupo. As crianças do Grupo C (sem tratamento) tiveram resultados maiores, mas

A fidelidade aos dois protocolos de tratamento foi mantida ganhos não significativos no Composto Externalizante CBCL. As descobertas

por meio da revisão das sessões gravadas em vídeo 1, 7, 14 e 20, enquanto são exibidas numericamente na Tabela 2 e

terapeutas ocupacionais e parceiros de atividades observavam e discutiam graficamente na Figura 2. Os tamanhos dos efeitos foram Leiter-R, escores

entre si sobre o tratamento de crianças bimestralmente. Terapeutas de Atenção e Cognitivos/Sociais (0,29), SSP Total (0,08),

foram supervisionados pelo líder da equipe do Programa de Integração Socialização da Vinelândia (0,14), Exteriorização do CBCL (0,10) e

Sensorial do Hospital Infantil, e os Parceiros de Atividades foram Internalização (0,07) e GAS (1,62). Sem mudanças significativas
em outros subtestes do Vineland ou Leiter-R foram anotados.
supervisionados pelo diretor do projeto de pesquisa.
As consultas no início do tratamento determinaram que nenhum participante Fisiologicamente, mesmo com uma amostra muito pequena, o grupo

obteve serviços em outro lugar enquanto esperava por OT SI apresentou maior redução nas amplitudes do EDR

terapia ocupacional para começar. em comparação com o Protocolo de Atividade e Sem Tratamento
grupos (OT-SI, n = 4; Protocolo de Atividade, n = 3; Sem Tratamento, n = 4)
como visto na Figura 3. Este resultado deve ser interpretado com cautela
Resultados
porque 54% dos dados eram inutilizáveis

Todos os participantes com dados iniciais e de 10 semanas foram (os dados do pré-teste ou do pós-teste não eram bons o suficiente
incluídos nas análises. Para as variáveis de resultado, as distribuições foram qualidade para usar em 13 crianças). Embora não seja significativo, um

inspecionadas quanto à normalidade. Distribuições distorcidas tendência foi observada para o grupo OT-SI melhorar no

(por exemplo, EDR) foram transformados em log. Algumas escalas não foram direção hipotética (hiperreatividade reduzida).

utilizável (ou seja, dados incompletos, planilhas de pontuação faltantes) e, portanto,

Discussão

Os resultados sugerem que o OT-SI pode ser eficaz na melhoria das

Pré-teste 10 semanas Pós-teste
dificuldades das crianças com SMD. Crianças no
Número T1 T1 T2
no grupo Semana 1 Semanas 2–11 Semana 11 O grupo OT-SI fez mudanças significativas em comparação com o grupo
grupo A 7 Ocupacional Grupos de tratamento alternativo e sem tratamento no GAS
Terapia
e em Atenção e Composto Cognitivo/Social
Grupo B 10 Alternar
(Classificação dos pais de Leiter – R). Além disso, ocorreram tendências
Tratamento
em direção a uma maior melhoria no grupo OT-SI sobre internalização
Grupo C 7 Sem tratamento
(CBCL) e na pontuação total do SSP. No entanto, o
tamanho pequeno da amostra e falta de poder estatístico exigem cautela na

Figura 1. Desenho de estudo piloto randomizado controlado. interpretação dos resultados.

232 Março/ abril de 2007, Volume 61, Número 2

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Tabela 2. Média e DP das alterações pós-tratamento no estudo piloto randomizado controlado

Mudanças no grupo do AT Mudanças no Grupo AP Mudanças no Grupo NT

Medir N Significar SD N Significar SD N Significar SD valor p

Cabeça–R
Atençãob 7 1,57 2,37 10 0,10 1,10 7 –0,43 1,27 0,07

Cognitivo/Socialb 7 6,00 6,88 10 –0,60 5,36 7 1,57 2,88 0,06

PES
Pontuação Totalb 6 2,76 1,84 10 2,60 2.02 7 1,49 1,81 0,42
Vinlândia
Socialização 3 4,67 5.13 5 6h20 13,97 5 –1,60 7,92 0,49
CBCL

Exteriorizando 7 2,14 4,14 10 1,10 5,30 6 4,83 4,58 0,34

Internalizandob,c 7 6,00 7,28 10 2,30 4,92 6 3,83 5,46 0,45

Concorrência 7 37,37 9,10 9 13,59 13,02 7 7,10 6,57 < 0,001

Observação. TO= terapia ocupacional; AP = Protocolo de Atividades; NT = Sem Tratamento; DP = desvio padrão; Leiter – R = Escala Internacional de Desempenho de Leiter – Revisada
(Roid e Miller, 1997); SSP = Perfil Sensorial Curto (McIntosh, Miller, Shyu, & Dunn, 1999); Vineland = Escalas de Comportamento Adaptativo de Vineland (Sparrow, Balla, & Cicchetti, 1984); CBCL = Lista
de Verificação do Comportamento Infantil (Achenbach, 1991); GAS = escala de cumprimento de metas.

a Diferença significativa nas pontuações dos resultados com terapia ocupacional demonstrando maior melhora.

b Tendência de OT-SI ser mais melhorado na direção hipotética: Atenção (p = 0,03 em comparação com NT; p = 0,07 em comparação com AP); Cognitivo/Social (p = 0,02 comparado ao AP); Composto
Internalizante SSP Total e CBCL.

c As pontuações no CBCL foram multiplicadas por –1 para refletir diferenças na mesma direção que as outras escalas (por exemplo, um número positivo indica mudanças em um
direção melhorada).

O estudo foi útil no desenvolvimento de um sistema padrão ao acaso e que as fontes externas e internas de invalidez foram

para inclusão de participantes, tratamento e medição de resultados e totalmente controladas. Os insights obtidos com
testes de controles para ameaças de validade. A inclusão este estudo informará futuros ECRs de OT-SI em crianças
os critérios foram definidos objetivamente por uma combinação de com SMD.

critérios comportamentais e fisiológicos. O tratamento utilizou um

Selecionando um Homogêneo e
procedimento manualizado e foi iniciado o desenvolvimento de uma
medida de fidelidade ao tratamento. Os resultados testados novamente Amostra objetivamente definida

avaliações que anteriormente pareciam sensíveis à mudança Este estudo identificou medidas úteis para selecionar uma amostra
um estudo piloto (Schoen, Miller, & Green, 2007). Ameaças para homogênea com base na fisiologia e no comportamento. Os
validade foram identificadas e controladas para (atenção, aliança participantes preencheram critérios comportamentais (SSP), critérios fisiológicos
terapêutica, regressão estatística, maturação, história, (EDR) e impressão diagnóstica global pelos médicos. Nós
testes e instrumentação) (Cook & Campbell, 1979),
e protocolos foram estabelecidos para controlar essas ameaças em
estudos futuros.

Um ECR maior é necessário antes que uma conclusão mais

definitiva relacionada à eficácia do OT-SI possa ser oferecida
com razoável segurança de que os resultados não são atribuíveis

o = olfativo; a = auditivo; v = visual; t = tátil; m = movimento

a = Atenção; b = Cognitivo/Social; c = Perfil Sensorial Curto; d = Socialização; e =
Externalizante; f = Internalizante; g = Escala de cumprimento de metas ÷ 10.
Figura 2. Resultados do estudo piloto randomizado controlado. AT =
terapia ocupacional; AP = Protocolo de Atividades; NT = Sem tratamento.
Figura 3. Melhoria na atividade eletrodérmica (amplitude logarítmica)
após terapia ocupacional (TO), Protocolo de Atividades (AP) e Não
Tratamento (TN).

O Jornal Americano de Terapia Ocupacional 233

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aprendi que mesmo estes critérios rigorosos resultam numa amostra as medidas de resultados são críticas; isto é, em vez de medidas

heterogénea; por exemplo, comportamentais e fisiológicos que simplesmente se ajustem à idade da criança, os resultados devem visar
a hiperresponsividade combina com a falta de resposta sensorial mudanças de intervenção hipotéticas. Tanto uma teoria sólida quanto

e/ou busca sensorial em vários domínios sensoriais. Uma avaliação de base psicométrica para selecionar medidas dependentes é
desempenho para diferentes subtipos de SMD aumentará ainda mais a imperativo. O uso de medidas subjetivas (por exemplo, cuidador,

homogeneidade da amostra (Schoen et al., 2007). professor, relatório do examinador) deve ser complementado por mais

Além disso, este estudo demonstrou a utilidade de medidas objetivas (por exemplo, dados fisiológicos). No entanto, use

EDR para auxiliar na seleção de uma amostra homogênea. Esse de muitas medidas de resultados - como é típico de anteriores

estudo focado em uma variável, magnitude da resposta; pesquisa em OT-SI - é prejudicial por causa de um aumento
no entanto, outras variáveis eletrodérmicas podem ajudar a definir probabilidade de erros do Tipo I com medidas múltiplas.

amostras mais homogêneas. O trabalho futuro deverá incluir Os pesquisadores devem usar apenas resultados baseados em hipóteses

medidas tônicas de atividade eletrodérmica (por exemplo, nível de condutância Medidas.

da pele).
Estabelecendo Metodologia Rigorosa
Finalmente, este estudo destacou a complexa questão da
comorbidades em condições que devem ser cuidadosamente exploradas Por fim, este estudo abordou o uso da alocação aleatória para

em estudos futuros. Muitas crianças desta amostra apresentavam evidências condições de tratamento. Poucos estudos anteriores que avaliaram OT SI
de sintomas de TDAH (62,5%). A potencial confusão de comorbidades como usaram randomização para grupo de tratamento, a pedra angular
TDAH e Transtorno Generalizado de projetos rigorosos de pesquisa de estudos de eficácia. Ainda que
O Transtorno de Ansiedade sobre a eficácia do tratamento deve ser mais outros aspectos do estudo devem ser comprometidos, a randomização para o

explorado. grupo de tratamento deve ocorrer para que conclusões causais sejam tiradas.

Desenvolvendo uma abordagem manualizada para intervenção

Se o avaliador pós-tratamento conhece a participação no grupo dos
Este estudo utilizou com sucesso um manual publicado e participantes, a validade das conclusões do
abordagem de intervenção (Miller et al., 2002) e uma metodologia de vídeo e todo o estudo é questionável. O estudo atual

discussão para avaliar a fidelidade ao tratamento. Supervisão e reuniões tentou “cegar” as expectativas dos pais, transmitindo

bimestrais para discussão que o grupo de tratamento para o qual a criança foi randomizada era
sessões de tratamento gravadas em vídeo ajudaram a determinar a adesão o “melhor” grupo. Se randomizado para o Grupo B, o Alternativo
princípios de tratamento. Existem poucos exemplos de protocolos de Tratamento Placebo, os pais foram informados: “Você tem sorte, você

tratamento manualizados em terapia ocupacional porque o fazer os dois tratamentos”; se randomizado para o Grupo C, o Não
A natureza individualizada da terapia ocupacional faz com que isso No grupo de tratamento, os pais foram informados: “Você tem sorte, você consegue

abordagem difícil; no entanto, a manualização é crucial para estudos de ter um TO [terapeuta ocupacional] especialmente selecionado
resultados rigorosos. Até que as intervenções sejam manualizadas para combinar com a personalidade do seu filho. No entanto, o efeito

e a fidelidade ao tratamento pode ser medida, ensaios rigorosos de eficácia desta abordagem não é conhecida. Embora fisiológico
em larga escala não podem ser conduzidos porque os protocolos de tratamento os experimentadores eram cegos para a atribuição do grupo de tratamento,
não podem ser replicados. Em 2001, um Congresso Nacional dada a pequena equipe, algumas informações podem ter sido divulgadas.

A subvenção do Institutes of Health permitiu que um grupo nacional de Existe uma dificuldade substancial em colocar em prática avaliações cegas
especialistas para desenvolver ainda mais uma abordagem de tratamento manualizada devido a pequenos escritórios, discussões em equipe ou desobstrução

e uma fidelidade à medida de tratamento (em andamento; ver Parham et involuntária de pessoas secundárias; por isso,
al., 2007). estudos futuros devem desenvolver estratégias cuidadosas para garantir
avaliações cegas pós-intervenção.
Identificando resultados significativos, apropriados
Este estudo demonstrou a utilidade de estudos piloto
e sensíveis
antes dos ensaios randomizados. Uma análise de poder post hoc considerada

O GAS foi o resultado mais significativo e sensível medido neste estudo. Além que, no futuro, estudos destinados a detectar alterações

disso, foi observada mudança resultados após 20 sessões poderiam detectar mudanças tão pequenas quanto

magnitude da EDR. Esses resultados apoiam a exploração futura de GAS e 0,50 DP se 64 crianças fossem incluídas em cada grupo (80%

medidas fisiológicas como resultados para potência com uma taxa de erro Tipo I de 5%). Se diferenças maiores

complementar escalas de avaliação dos pais mais subjetivas. Alguns subtestes são sugeridos por estudos piloto (ou seja, mais de 1,0 SD
em cada uma das três medidas comportamentais mostram-se promissores. entre diferenças de grupo, por exemplo, GAS), então 17 crianças por
Uma questão crucial para futuros estudos de eficácia é explorar outras grupo forneceria 80% de energia. Os dados do piloto devem informar

medidas de resultados que sejam sensíveis e conceptualmente compatíveis seleção de medidas de resultados para que a amostra apropriada

com as mudanças esperadas. Validade de conteúdo de os tamanhos são escolhidos. Pesquisas anteriores em terapia ocupacional em

234 Março/ abril de 2007, Volume 61, Número 2

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a área de eficácia do OT-SI tem sido afetada pelo Tipo
Erros II (potência insuficiente para mostrar um efeito, mesmo que se esteja
presente). Necessitamos urgentemente de estudos com poder adequado
para avaliar a significância estatística dos efeitos.
Recomendações para pesquisas futuras
A partir deste estudo, aprendemos que os terapeutas ocupacionais
também deve considerar outros desenhos de pesquisa em eficácia
estudos, além de grupos homogêneos, tratamento replicável ou fidelidade
às medidas de tratamento, e sensíveis ou
medidas de resultados apropriadas (previamente testadas quanto à
sensibilidade com esta população). Por exemplo, designs cruzados
não pode ser usado com intervenção de terapia ocupacional
porque os efeitos da terapia ocupacional não “lavam
fora." Além disso, embora a profissão defenda
a necessidade de estudos de resultados, estudos de eficácia devem
nunca ser conduzido com escalas ou métodos que não tenham
foram testados em campo com uma amostra semelhante usando
procedimentos semelhantes. As descobertas negativas devem ser publicadas - nãocampo amadureceu a um estado onde essas questões podem ser
para provar se a intervenção funciona ou não
mas sim para informar o campo sobre os resultados que podem ou
pode não ser útil para documentar efeitos. As medidas devem
ter confiabilidade e validade documentadas para a amostra
sendo estudado. Uma razão provável pela qual muitos estudos anteriores
não encontraram mudanças significativas em relação ao OT-SI é que as
medidas de resultados utilizadas não foram sensíveis o suficiente para detectar
mudanças. Como a literatura anterior não apresenta projetos piloto
testes de instrumentação, os pesquisadores replicam inconscientemente
o trabalho uns dos outros. A pesquisa de resultados no OT-SI, portanto, é
continuamente relegada à pesquisa piloto, em vez de
pesquisa que avança e tem potencial para mudar
prática.
Conclusão
Este ECR piloto incluiu 24 crianças designadas aleatoriamente para
três condições de tratamento. Os resultados sugeriram que em alguns
medidas (por exemplo, GAS, subteste Atenção e Cognitivo/
Composto Social da escala de classificação dos pais Leiter – R), OT SI foi
significativamente mais eficaz do que os dois alternativos
grupos de tratamento: Protocolo de Atividade (um placebo ativo) e
Nenhum tratamento (um placebo passivo ou condição de lista de espera). Sobre
várias outras medidas de resultados, o OT-SI demonstrou uma
tendência para uma maior eficácia do que outros grupos. No entanto, era
necessário mais poder para alcançar significância estatística.
O Jornal Americano de Terapia Ocupacional
câncer (SSP, CBCL Internalizing Composite). Em outro
medidas, OT-SI não demonstrou diferenças significativamente
resultados dos grupos de controle na direção hipotética (Socialização na
escala de Vineland).
Este artigo elucida a complexa complexidade conceitual e
questões metodológicas relacionadas à implementação de testes rigorosos
de eficácia em terapia ocupacional com crianças com TPS. Os
pesquisadores devem usar critérios de seleção
que identificará uma amostra homogênea, provavelmente uma combinação
de medidas fisiológicas e comportamentais. Um protocolo manualizado
para intervenção e fidelidade ao tratamento
medidas também são necessárias. Medidas de resultados que são
sensíveis o suficiente para detectar alterações no tratamento especificado
duração e que visam mudanças significativas são cruciais.
Finalmente, o poder adequado para detectar diferenças de grupo, se
presente, deve ser viável. Este estudo é um começo modesto;
mais estudos são necessários para responder à infinidade de perguntas
relacionado à compreensão se o OT-SI é um método eficaz
intervenção, para quem e em que condições. O
analisado em estudos significativos e sistematicamente
pesquisou. ÿ
Agradecimentos
Em primeiro lugar, os autores agradecem às crianças e aos seus
pais que participaram deste estudo. Sem os talentosos
terapeutas do Hospital Infantil de Denver, que implementaram a terapia
ocupacional, este estudo não teria
foram concluídos: Julie Butler, Corrine Jack, Becky Greer,
Julie Wilbarger, Tracy Stackhouse, Nicki Pine, Sharon
Trunnel e Robin Seger. A Fundação KID em Green Wood Village, CO, e
a equipe do STAR Center, que trabalhou
incansavelmente ao longo de 10 anos para obter as informações
preliminares necessárias para concluir este projeto, tornado inestimável e
sacrifícios pessoais inestimáveis e grandes contribuições, particularmente
Jude McGrath. O financiamento primário para este trabalho foi
fornecido pelo NIH Mentored Research Scientist Development Award
(1K01HD001183-01A1), o Wallace
Fundação de Pesquisa e da American Occupational
Fundação Terapia. Apoio adicional foi fornecido por
uma bolsa de planejamento de um ano do NIH R21 (#1 R21 HD41614-
01), o Programa de Centros de Pesquisa Clínica Geral do The
Hospital Infantil (#M01 RR00069), The Children's
Hospital Research Institute Scholar Award e bolsa de pesquisa do Cole
man Institute for Cognitive Disabilities.
235
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Apêndice. Observações de comportamento SMD durante avaliação de terapia ocupacional

1 = Observado, mas teste confiável sem modificação

2 = Observado, com a intervenção do terapeuta poderia continuar o teste de forma confiável

3 = Observou, teve que interromper o teste ou sentiu que o desempenho estava extremamente comprometido

Extremo 3 Moderado 2 Leve 1 Normal 0

Reações:

Resposta a estímulos sensoriais

Bobagem ou risada durante testes táteis

“Desligando” durante testes táteis

Afastamento ou reação aversiva a estímulos táteis

Incomodado pelo escudo tocando o corpo

Incomodado por ter um escudo obstruindo a visão

Queixas de mal-estar durante ou após PRN ou spinning

Continua a girar na placa PRN após a administração do teste

Distraído por itens no campo visual

Incapaz de manter os olhos fechados

Resposta aversiva ao ruído de rotina

Distraído pelo barulho externo

Tentativas da criança de autorregulação

Movimento excessivo (balançar, saltar no assento, tombar a cadeira)

Colocar coisas dentro ou ao redor da boca (alimentos/não alimentares)

Cutucadas fortes ou fortes, socos, tapas ao responder

Precisando de mais do que o número normal de pausas durante o teste

Desorganização Comportamental

Inquieto, inquieto, agarra impulsivamente

Não é possível ficar sentado

Excessivamente falador

Respostas impulsivas aos itens de teste

Pouco foco nas tarefas, precisa de redirecionamento

Falta de persistência, precisa de dicas para persistir

Dificuldade para entrar ou fazer a transição para a sala de testes

Respostas Somáticas à Situação de Teste

Solicita repetidamente para ir ao banheiro

Queixa-se excessivamente de estar com sede ou fome

Queixa-se de estar cansado quando supostamente bem descansado

Reclama que a cabeça, o estômago ou os olhos doem ou não se sente bem

Bocejos

236 Março/ abril de 2007, Volume 61, Número 2

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