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Eficácia da Terapia Ocupacional Utilizando a Integração Sensorial de Ayres ® :A

Revisão sistemática

Artigo no The American Journal of Occupational Therapy.: publicação oficial da American Occupational Therapy Association · Dezembro 2017
DOI: 10.5014/ajot.2018.028431

CITAÇÕES LER

90 15.384

4 autores, incluindo:

Roseann C Schaaf Rachel Dumont

Universidade Thomas Jefferson Universidade Thomas Jefferson

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Teresa A May-Benson

Educação TMB

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Eficácia da Terapia Ocupacional Utilizando o Sensorial de Ayres
Integration®: Uma Revisão Sistemática
Roseann C. Schaaf, PhD, OTR/L, FAOTA, é
Professora e Presidente do Departamento de Terapia
Ocupacional, Jefferson School of Health Professions,
e Professora, Farber Institute of Neuroscience,
Thomas Jefferson University, Filadélfia, PA; roseann.schaaf@jefferson.edu
Rachel L. Dumont, MS, OTR/L, é Terapeuta
Ocupacional e Coordenadora de Pesquisa, Thomas
Jefferson University, Filadélfia, PA.
Marian Arbesman, PhD, OTR/L, FAOTA, é Professora
Associada Adjunta, Departamento de Pesquisa Clínica e
Liderança, George Washington University School of
Medicine and Health Sciences, Washington, DC, e
Presidente, ArbesIdeas, Inc., Williamsville, NY.
Teresa A. May-Benson, ScD, OTR/L, FAOTA, é
Diretora Executiva, SPIRAL Foundation, Newton, MA.
O Jornal Americano de Terapia Ocupacional
Transferido de: http://ajot.aota.org/ em 22/12/2017 Termos de uso: http://AOTA.org/terms
Roseann C. Schaaf, Rachel L. Dumont, Marian Arbesman,
Teresa A. May-Benson
Esta revisão sistemática aborda a questão “Qual é a eficácia da terapia ocupacional usando Ayres Sensory
Integration® (ASI) para apoiar o funcionamento e a participação conforme definido pela Classificação Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde para pessoas com desafios no processamento e integração de
informações sensoriais que interferem na participação na vida cotidiana?” Três ensaios clínicos randomizados, 1
análise retroativa e 1 projeto de ABA de sujeito único publicados de 2007 a 2015, todos os quais estudaram crianças
com autismo, atenderam aos critérios de inclusão. A evidência é forte de que a intervenção ASI demonstra
resultados positivos para melhorar metas de funcionamento e participação geradas individualmente, conforme
medido pela escala de alcance de metas para crianças com autismo. Evidências moderadas apoiaram melhorias
em resultados de nível de comprometimento de melhora em comportamentos autistas e resultados baseados em
habilidades de redução na assistência do cuidador com atividades de autocuidado. Resultados da criança em
brincadeiras, habilidades sensório-motoras e de linguagem e assistência reduzida do cuidador com habilidades sociais surgiram,
Schaaf, RC, Dumont, RL, Arbesman, M., & May-Benson, TA (2018). Eficácia da terapia ocupacional usando Ayres
Sensory Integration®: Uma revisão sistemática. American Journal of Occupational Therapy, 72, 7201190010.
https://doi. org/10.5014/ajot.2018.028431
Nos Estados Unidos, aproximadamente 5% a 16% das crianças apresentam
dificuldades em processar e integrar sensações que afetam sua participação nas
atividades da vida diária (AVDs; Ahn, Miller, Milberger, & McIntosh, 2004; Ben-
Sasson, Carter, & Briggs-Gowan, 2009). A incidência de problemas de
processamento sensorial em crianças com deficiências, como o transtorno do
espectro do autismo (TEA), estimada em 56% a 70%, é muito maior (Baranek,
David, Poe, Stone e Watson, 2006; Ben-Sasson et al., 2007). A literatura apóia a
relação entre dificuldades com processamento e integração de sensações e
desempenho de AVDs, como dormir, vestir, comer, brincar e participar de atividades
de lazer e escolares (Chien, Rodger, Copley, Branjerdporn, & Taggart, 2016 ;
Mazurek & Petroski, 2015; Miller Kuhaneck & Britner, 2013).
Embora estejam surgindo evidências para apoiar abordagens de tratamento
específicas para lidar com dificuldades sensoriais e seu impacto nas AVDs, é
necessário mais. A intervenção Ayres Sensory Integration® (ASI), que envolve
atividades sensório-motoras adaptadas individualmente, contextualizadas em jogo
no desafio certo para promover respostas adaptativas e promover habilidades
funcionais como base para a participação em ocupações (Ayres, 2005), é usado
por mais de 95% dos profissionais de terapia ocupacional em pediatria (Mailloux & Smith Role
Apesar desse uso altamente relatado de ASI na prática clínica, existe confusão
sobre as evidências de sua eficácia (Clark, 2012; Schaaf & Case-Smith, 2014).
Uma revisão sistemática anterior de May-Benson e Koomar (2010) examinou
27 estudos conduzidos entre 1972 e 2007 para investigar a eficácia do
7201190010p1
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abordagem de integração sensorial. Os resultados indicaram que
as intervenções de integração sensorial podem contribuir para
melhores resultados em metas individualizadas; leitura e habilidades
relacionadas; habilidades sensório-motoras e planejamento motor;
e socialização, regulação comportamental e atenção, mas que mais
pesquisas são necessárias, especificamente, estudos que aderem
mais de perto aos princípios da intervenção ASI.
Os autores observaram que a revisão foi limitada pelo fato de
muitos estudos não fornecerem informações adequadas sobre se
a intervenção aderiu aos princípios da intervenção de integração
sensorial. Apenas 3 estudos mediram a fidelidade ou forneceram
manualização da intervenção, e 2 estudos implementaram a
intervenção de uma forma que não representava os princípios da
ASI. Um fator adicional, identificado como afetando a interpretação
da literatura existente, é o uso inconsistente e variado da
terminologia de integração sensorial. Muitos estudos (por exemplo,
Lang et al., 2012; Leong, Carter e Stephenson, 2015; Watling e
Hauer, 2015) relataram intervenções que afirmam ser integração
sensorial, mas essas intervenções não aderiram aos princípios da
ASI (Ayres , 1972, 1979, 2005; May-Benson et al., 2014; Parham et
al., 2011).
Outra confusão na literatura existente é que muitos estudos
não concluíram uma avaliação completa para identificar os fatores
sensório-motores específicos que podem estar afetando o
funcionamento dos participantes individuais, portanto,
potencialmente usando uma intervenção sensorial para
participantes que não demonstraram dificuldades de base sensorial.
A intervenção, portanto, violou um princípio central da ASI porque
não foi adaptada para atender às necessidades terapêuticas
específicas dos participantes e muitas vezes foi aplicada apenas
com base no diagnóstico clínico (por exemplo, TEA ou transtorno
do desenvolvimento da coordenação [DCD]). Embora muitas
populações, como aquelas com TEA e DCD, demonstrem uma alta
incidência de dificuldade no processamento e na integração da
sensação (Ben-Sasson et al., 2007; Piek & Dyck, 2004), não se
pode supor que essas dificuldades sejam onipresentes ou uniformes
em uma população.
Outro fator que afeta a interpretação da literatura existente é
que muitos estudos incluídos em revisões anteriores não usaram
um protocolo de intervenção replicável, e alguns estudos
frequentemente citados incluídos em revisões anteriores violaram
especificamente os princípios básicos da intervenção ASI, como
direcionamento à criança e adaptação individualizada (Parham et
al., 2007). Sem um protocolo de intervenção replicável, as
evidências desses estudos não podem ser substanciadas por meio
de pesquisas adicionais e prática clínica.
Por último, as medidas de resultados usadas em muitos
estudos anteriores careciam de sensibilidade adequada para
detectar mudanças em áreas-chave supostamente responsivas à
“Suplementar”) para obter a lista de todos os termos de pesquisa para esta rev
ASI ou não mediam os resultados valorizados pelo cliente e sua família (Cohn
7201190010p2
Transferido de: http://ajot.aota.org/ em 22/12/2017 Termos de uso: http://AOTA.org/terms
& Cermak, 1998). Essas deficiências limitaram a capacidade de
comparar e sintetizar os resultados de estudos que avaliam
intervenções de ASI (Case-Smith & Arbesman, 2008; Case-Smith,
Weaver e Fristad, 2014; May-Benson & Koomar, 2010; Watling &
Hauer 2015) .
Assim, dadas as limitações das revisões anteriores, o objetivo
desta revisão sistemática foi examinar a literatura sobre a
intervenção da ASI usando estudos publicados entre 2007 e maio
de 2015 e focar especificamente nas evidências de que a ASI
melhora o funcionamento e a participação em atividades cotidianas
para crianças identificadas como tendo dificuldades com
processamento e integração sensorial na formação. As variáveis
dependentes de funcionalidade e participação foram identificadas
pela American Occupational Therapy Association (AOTA; 2014) e
definidas de acordo com a terminologia da Organização Mundial da
Saúde (OMS; 2001). A funcionalidade, de acordo com a OMS
(2001), refere-se a todas as funções, atividades e participação do
corpo, e a participação é definida como o envolvimento em uma
vida
situação.
Método
Esta revisão sistemática foi concluída com o apoio da AOTA como
parte de seu Projeto de Prática Baseada em Evidências (revisões
relacionadas incluem Miller-Kuhaneck & Watling, 2018; Parham &
Bodison, 2018; e Pfeiffer, Frolek Clark, & Arbesman, 2018, nesta
edição ). Uma série anterior de revisões sistemáticas cobrindo o
período de 1986-2006 foi encomendada pela AOTA; essas revisões
examinaram intervenções para crianças e adolescentes com
desafios relacionados ao processamento e integração sensorial.
Os resultados foram publicados em 2010 (May-Benson & Koomar,
2010). O período de tempo para estudos revisados foi escolhido
porque se baseia nesta revisão anterior.
A metodologia e os termos de pesquisa para a revisão atual
replicaram os das revisões de 2010 (ver Arbesman & Lieberman,
2010). Termos de pesquisa adicionais relacionados à população e
tipos de intervenções foram adicionados aos termos de pesquisa
anteriores para garantir a cobertura máxima para cada pergunta
(por exemplo, síndrome da criança desajeitada; transtorno do
desenvolvimento da coordenação; dispraxia do desenvolvimento;
déficits motores finos; déficits motores grossos; dificuldades de
aprendizagem; não verbal transtorno de aprendizagem; transtorno
regulatório, disfunção sensorial integrativa; transtorno da modulação
sensorial; disfunção da modulação sensorial; déficit sensório-motor;
transtorno do processamento sensorial; Integração sensorial de
Ayres, IS, integração sensório-motora, integração sensorial,
integrativa sensorial). Consulte a Tabela Suplementar 1 (disponível
online em http://otjournal. net; navegue até este artigo e clique em
Janeiro/Fevereiro de 2018, Volume 72, Número 1
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bibliotecário de pesquisa com experiência em completar pesquisas de
revisão sistemática conduziu todas as pesquisas. Os bancos de dados
e sites pesquisados incluíram MEDLINE, PsycINFO, CINAHL, ERIC e
OTseeker, bem como o Cochrane Database of Systematic Reviews.
As listas de referências dos artigos incluídos nas revisões sistemáticas
foram examinadas em busca de artigos em potencial, e os periódicos
selecionados foram pesquisados manualmente para garantir que todos
os artigos apropriados fossem incluídos.
Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) Artigos publicados
na literatura científica revisada por pares publicados em inglês entre
2007 e maio de 2015; (2) a abordagem de intervenção aderiu aos
princípios da ASI (Parham et al., 2011); e (3) os participantes eram
crianças e adolescentes com desafios no processamento e integração
de sensações conforme documentado pela avaliação dessas áreas.
Dados de apresentações, anais de conferências, literatura de pesquisa
não revisada por pares, dissertações e teses foram excluídos. Estudos
de evidência de nível I, II e III foram incluídos, com evidência de nível
IV incluída se uma série ABA de múltiplos casos únicos fosse usada.
Os resultados iniciais da pesquisa para cada banco de dados
foram os seguintes: MEDLINE, 3.255; CINAHL, 2.642; ERIC, 2.465;
PsycINFO, 1.319; OTseeker, 1.500; e Cochrane Database, 438, para
um total de 11.619 citações e resumos. Outras 9 citações foram
identificadas em outras fontes. Destas, 205 referências duplicadas da
busca inicial foram removidas. O consultor da metodologia EBP
eliminou 11.319 citações adicionais como irrelevantes com base no
título e no resumo.
Os 104 resumos restantes foram selecionados para critérios de
inclusão pelos autores (dois professores universitários de terapia
ocupacional em nível de doutorado e um aluno de doutorado em
terapia ocupacional) deste artigo, e 82 referências foram eliminadas
com base nos resumos. Ambos os autores do corpo docente
concordaram com os artigos excluídos. Versões de texto completo
de 22 artigos potenciais foram recuperadas e revisadas pelos mesmos
autores para inclusão final com base nos critérios de inclusão e
exclusão predeterminados. Dezessete artigos foram excluídos por
motivos: 4 artigos não eram estudos de intervenção, 1 era um estudo
de caso de nível V, 11 não usavam intervenção ASI e 1 usava
intervenção ASI, mas não selecionava participantes avaliando
problemas com processamento e integração de sensações. Veja a
Figura 1 para o fluxograma de itens de relatório preferidos para
revisões sistemáticas e meta-análises (Moher, Liberati, Tetzlaff e
Altman, 2009) da pesquisa
estratégia.
Um total de 5 artigos atenderam aos critérios de inclusão e foram
incluídos na revisão final: 3 estudos de nível I, 1 estudo de nível III e 1
estudo de nível IV. Todos os artigos usaram crianças com TEA como
participantes. Os artigos foram revisados quanto à qualidade (rigor
científico e falta de viés) e nível de evidência e, em seguida, foram
resumidos usando um resumo da tabela de evidências de
O Jornal Americano de Terapia Ocupacional
Transferido de: http://ajot.aota.org/ em 22/12/2017 Termos de uso: http://AOTA.org/terms
métodos e achados do artigo (Tabela Suplementar 2, disponível
online). O controle de qualidade da tabela de evidências foi fornecido
pelo consultor e pela equipe do Projeto de Prática Baseada em
Evidências da AOTA. O risco de viés para cada estudo foi avaliado
usando os métodos descritos por Higgins et al.
(2011). A força da evidência para os resultados do estudo foi baseada
nas diretrizes da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA
(2016): • Forte evidência: resultados consistentes de estudos bem
conduzidos, geralmente pelo menos 2 ensaios clínicos
randomizados (RCTs)
• Evidência moderada: 1 RCT ou 2 ou mais estudos com níveis mais
baixos de evidência com alguma inconsistência de achados em
estudos bem conduzidos também resultando em uma designação
de evidência moderada • Evidência
limitada: poucos estudos, falhas nos estudos disponíveis e alguma
inconsistência em achados em estudos individuais • Evidência
mista: achados
inconsistentes em estudos em uma determinada categoria • Evidência
insuficiente: número
e qualidade de estudos muito limitados para fazer qualquer
classificação clara.
Resultados
Características e descobertas do estudo
Cinco estudos atenderam aos critérios de inclusão, incluindo a
realização de uma avaliação dos participantes para garantir que eles
demonstrassem dificuldade em processar e integrar sensações. Todos
os participantes do estudo tinham diagnóstico de TEA, tinham idade
média entre 4,4 e 4,8 anos (exceto os participantes de Pfeiffer, Koenig,
Kinnealey, Sheppard e Henderson [2011], para quem a idade média
era de 8,8 anos) e eram pré- predominantemente masculino. Os
detalhes de cada estudo são apresentados na Tabela Suplementar 2
e resumidos nas seções a seguir. Inconsistências na terminologia
aparecem nos estudos, com alguns pesquisadores se referindo ao
ASI como tratamento de integração sensorial. Para esta revisão
sistemática, todas as intervenções que aderem aos princípios de
Ayres são referidas como ASI.
Nível I. Dunbar, Carr-Hertel, Lieberman, Perez e Ricks (2012)
relataram um RCT de eficácia comparativa comparando ASI com uma
sala de aula integrada com atividades sensoriais (N 5 7; 3 no grupo de
tratamento e 4 no grupo integrado; idade média [M] 5 4,5 anos e 4,4
anos, respectivamente). Um participante não conseguiu concluir o
estudo devido a doença e foi excluído da análise.
O grupo de tratamento recebeu terapia ocupacional usando ASI e,
embora não tenham usado o ASI Fidelity Mea (ASIFM), eles
©
claro descreveram os principais componentes do ASI. O grupo de
sala de aula integrada (controle) também teve atividades sensoriais
baseadas em sala de aula. Os autores relataram
7201190010p3
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Registros identificados por meio de Registros adicionais identificados por

pesquisa no banco de
fazer
sabe
que
não
Ele
o

meio de outras fontes (n = 9)

dados (n = 11.619)

Recordes eliminados (n =

Registros após a remoção de duplicatas (n = 11.319)

11.423)

neercS
gni

Resumos selecionados (n Resumos excluídos com razão (n

= 104) = 82)

Yetili
gil
bi
E Artigos de texto completo avaliados Artigos de texto completo excluídos,

para elegibilidade com justificativas

(n = 22) (n = 17)

Estudos incluídos na

dedul
cnI revisão sistemática (n =
5)

Figura 1. Fluxograma dos artigos identificados, selecionados, elegíveis e incluídos na revisão sistemática.
Formato da figura de "Itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises: a declaração PRISMA", de D. Moher, A. Liberati, J. Tetzlaff e DG
Altman; O Grupo PRISMA, 2009, PLoS Medicine, 6(6), e1000097. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000097

que ambos os grupos de crianças melhoraram nas habilidades lúdicas,
conforme medido com a Escala de Brincadeira Pré-escolar de Knox
Revisada (Knox, 1997). Embora o grupo de sala de aula integrada
tenha ganhos maiores, esse grupo teve pontuações mais altas no pré-teste.
Pfeiffer et ai. (2011) conduziram um RCT de eficácia comparativa
com 37 participantes (20 no grupo ASI, 17 no grupo de tratamento
motor fino; M idade 5 8,8 anos). Ambos os tratamentos foram
administrados por terapeutas ocupacionais.
O grupo motor fino concentrou-se em atividades de artesanato,
desenho e escrita, e a intervenção do grupo ASI foi consistente com
os princípios da ASI e confirmada pelo uso do ASIFM (Parham et al.,
2011). Os autores relataram ganhos significativamente maiores para
o grupo ASI na escala de alcance do objetivo (GAS; Kiresuk &
Sherman, 1968; Mailloux et al., 2007) do que para o grupo motor fino;
pais F(1, 34) 5 4,87, p < 0,05, tamanho do efeito [ES] 5 0,125 e
professores F(1, 30) 5 16,92, p < 0,01, ES 5 0,360. Além disso, o grupo
ASI demonstrou comportamentos autistas significativamente menores,
medidos com a Escala de Responsividade Social (SRS; Constantino &
Gruber, 2005; p < 0,05), do que o grupo motor fino. Para participantes
capazes de completar a Triagem Neurológica Rápida
Test, Segunda Edição (QNST–II; Mutti, Martin, Sterling e Spalding,
1998) no pós-teste, o grupo ASI completou mais itens do pré-teste ao
pós-teste do que o grupo de controle.
Schaaf et al. (2014) conduziram um RCT com 32 participantes
(17 no grupo ASI, 15 no grupo controle; 5 4,8 anos). O grupo de
M controle recebeu cuidados habituais, e o grupo de intervenção
idade recebeu um protocolo manualizado aderente aos princípios da
ASI que foi confirmado pelo uso do ASIFM (Parham et al., 2011). Os
autores relataram pontuações significativamente mais altas para o
grupo ASI em GAS do que o grupo de tratamento usual, t(23) 5 23,23,
p 5 0,003, ES 5 1,2. O grupo ASI exigiu significativamente menos
assistência do cuidador com atividades de autocuidado e funcionamento
social no Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI;
Haley, Coster, Ludlow, Haltiwanger e Andrellos, 1992). ) e Subescalas
de Assistência ao Cuidador de Função Social (p 5 .039) do pré ao pós-
teste. Não foram encontradas diferenças significativas no PEDI nas
funções sociais das crianças ou no desempenho das habilidades
funcionais de autocuidado, embora os escores de mudança do grupo
ASI tenham sido maiores no pós-teste. Da mesma forma, não foram
encontradas diferenças significativas em

7201190010p4 Janeiro/Fevereiro de 2018, Volume 72, Número 1

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comportamentos autistas medidos com o Inventário Comportamental
de Distúrbios do Desenvolvimento Invasivo (PDDBI;
Cohen, Schmidt-Lackner, Romanczyk e Sudhalter, 2003), embora o
grupo ASI tivesse menos comportamentos autistas
no pós-teste.
Nível III. Iwanaga et ai. (2014) relatou uma análise retrospectiva
de dados clínicos para 20 participantes (8 no grupo ASI e 12 na terapia
de grupo; M idade 5 4,73 anos e 4,69 anos, respectivamente) que
comparou ASI com terapia de grupo. A intervenção não usou uma
abordagem manual ou uma medida de fidelidade, mas descreveu os
princípios básicos da ASI. Os autores relataram melhora significativa
no funcionamento sensorial e motor geral na versão japonesa do Miller
Assessment for Preschoolers (JMAP; Tsuchida, Sato, Yamada e
Matsushita, 1989). os grupos de terapia de grupo (p 5 .015). O grupo
ASI demonstrou melhor funcionamento no JMAP Foundation Index
(processamento sensorial e habilidades posturais; p 5 0,035), Índice de
coordenação (habilidades motoras finas e grossas; p 5 0,012), Índice
não-verbal (habilidades perceptivas; p 5 0,018 ) e subescalas de Índice
Complexo (habilidades de planejamento e sequenciamento motor; p 5
.018). Em comparação com o grupo de terapia de grupo, o grupo ASI
teve maiores ganhos no Total (p 5 .005), Índice de Coordenação (p 5
.008), Índice Não Verbal (p 5 .016) e Índice Complexo (p 5 .034 )
pontuações.
Nível IV. Preis e McKenna (2014) relataram um estudo de design
ABA de sujeito único de sessões de ASI com 5 4,7 anos). A intervenção
usou uma abordagem envolveu 4 participantes (M idade não
manual ou uma medida de fidelidade, mas aderiu aos princípios da
intervenção ASI. Os autores relataram que a Criança 1 teve ganhos
estatisticamente significativos em espontaneidade (p 5,023), duração
média da fala (p 5 0,028) e engajamento (p 5 0,002). A criança 2 teve
ganhos estatisticamente significativos apenas na duração média das
declarações (p 5 0,05). A criança 3 apresentou a maior duração média
da expressão durante a condição ASI e a criança 4 também não teve
diferenças estatisticamente significativas, mas como com a criança 3,
seu maior comprimento médio de elocução foi encontrado na condição
ASI e sua maior espontaneidade e pontuações de engajamento foram
vistas na condição pós-ASI.
Medidas de resultado
Os estudos incluídos nesta revisão usaram uma variedade de medidas
de funcionamento e participação, bem como de fatores subjacentes ou
deficiências que influenciam essas áreas.
Dois dos 3 estudos de Nível I (Pfeiffer et al., 2011; Schaaf
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et al., 2014) examinou metas identificadas pelos pais como resultados
usando o GAS. Os objetivos incluíam áreas de funcionamento e
participação que os pais acreditavam serem importantes para a vida
diária de seus filhos, como participação nas rotinas diárias, horário das
refeições e aprendizado ou atividades sociais (Schaaf et al., 2015).
Pfeiffer et ai. (2011) também examinou alguns resultados que mediram
os fatores do cliente no nível de habilidade ou deficiência que apóiam
ou interferem na participação, como processamento sensorial,
habilidades sociais, comportamentos autistas, sinais neurológicos
suaves e relato dos pais de comportamento adaptativo usando o
Sensory Processing Measure (Parham & Ecker, 2007), SRS, QNST–II
e Vineland Adaptive Behavior Scales, Segunda Edição (Sparrow,
Cicchetti, & Balla, 2005).
Schaaf et al. (2014) avaliaram o desempenho das habilidades
relatadas pelos pais usando o PEDI e a gravidade dos comportamentos
autistas usando o PDDBI. Dunbar et ai. (2012) avaliaram habilidades
lúdicas de desenvolvimento, habilidades motoras finas e grossas e
habilidades lúdicas com a Escala de Brincadeira Pré-escolar de Knox Revisada.
Iwanaga et ai. (2014) avaliaram as habilidades cognitivas, verbais e
sensório-motoras das crianças usando o JMAP. Por último, Preis e
McKenna (2014) coletaram amostras de linguagem sobre
espontaneidade da linguagem, duração média das declarações e
envolvimento com outras pessoas antes e depois da intervenção.
Risco de viés
Os 5 estudos incluídos foram avaliados quanto ao risco de viés de
acordo com os critérios de Higgins et al. (2011). Esses dados são
mostrados na Tabela 1. Em resumo, houve um baixo risco de viés de
geração de sequência aleatória relatado para 2 estudos de Nível I
(Pfeiffer et al., 2011; Schaaf et al., 2014) e um baixo risco de ocultação
de alocação para o Schaaf et al. (2014) Estudo de nível I. O risco de
viés como resultado da falta de geração de sequência aleatória e
ocultação de alocação foi misto e geralmente pouco claro em outros
estudos. O viés de desempenho devido à falta de cegamento dos
participantes geralmente não é claro, com 2 estudos, Dunbar et al.
(2012) e Preis e McKenna (2014) não ad curativo cegante. Schaaf et
al. (2014) identificou que os pais não eram cegos para as intervenções,
e Pfeiffer et al. (2011) relataram um baixo risco de viés com o cegamento
dos participantes e da equipe durante os testes pré e pós. O viés de
detecção devido à falta de ocultação da avaliação do resultado também
foi misto, com 3 estudos (Dunbar et al., 2012; Pfeiffer et al., 2011;
Schaaf et al., 2014) relatando baixo risco de viés e 2 estudos ( Iwanaga
et al., 2014; Preis & McKenna, 2014) relatando um alto risco. O
desgaste dos dados de desfecho foi baixo em todos os estudos para
desfechos de longo prazo. O viés de relato seletivo também foi baixo
em todos os estudos, exceto Preis e McKenna (2014), que não ficou
claro.
7201190010p5
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Tabela 1. Tabela de risco de viés

Viés de desempenho: Viés de Detecção:

Resultado Incompleto
Viés de seleção Dados (Atrito)
Cegueira de Cegando para Viés de relatório:
Sequência Aleatória Alocação participantes e Resultado Curto Prazo Longo Prazo Seletivo
Citação Geração ocultação Pessoal Avaliação (2-6 semanas) (>6 semanas) Comunicando

Dunbar, Carr-Hertel, Lieberman, ??? 1 N/D 1 1

Pérez & Ricks (2012)
Iwanaga et ai. (2014)
2

? 2 2

N/D 1 1

Pfeiffer, Koenig, Kinnealey, 1 ? 1 1 N/D 1 1

Sheppard e Henderson (2011)
Price & McKenna (2014)
2

? ? 2

N/D 1 ?
Schaaf et al. (2014) 1 1 ? 1 N/D 1 1

Observação. Categorias para risco de viés: 1 5 baixo risco de viés; ? 5 risco claro de viés; 2 5 alto risco de viés. N/A 5 não aplicável.
Formato de tabela de risco de viés adaptado de “Assessing Risk of Bias in Included Studies”, de JPT Higgins, DG Altman e JAC Sterne, no Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Versão 5.1.0), de JPT Higgins e S Green (Eds.), 2011. Extraído de http://www.cochrane-handbook.org.
Copyright © 2011 pela Colaboração Cochrane.
Esta tabela é um produto do Projeto de Prática Baseada em Evidências da AOTA e do American Journal of Occupational Therapy. Copyright © 2018 da Associação
Americana de Terapia Ocupacional. Pode ser reproduzido livremente para uso pessoal em ambientes clínicos ou educacionais, desde que a fonte seja citada. Todos os
outros usos requerem permissão por escrito da American Occupational Therapy Association. Para se inscrever, visite www.copyright.com.

Discussão Muitos estudos foram excluídos da revisão por falta de

descrição adequada da intervenção testada, e poucos
Esta revisão sistemática é única entre as revisões de
estudos usaram manualização ou medidas de fidelidade.
intervenção de integração sensorial (Barton, Reichow,
O uso de protocolos manuais oferece oportunidades para
Schnitz, Smith e Sherlock, 2015; Case-Smith et al., 2014;
replicação de protocolos de estudo e garantia de
Lang et al., 2012; Leong et al., 2015; May -Benson &
confiabilidade e generalização das intervenções e resultados.
Koomar, 2010; Watling & Hauer, 2015) na medida em que
Um protocolo manualizado para ASI está agora disponível
inclui apenas estudos recentes que abordam preocupações
para orientar médicos e pesquisadores, e estudos futuros
previamente identificadas de falha em caracterizar
podem usar esse protocolo para examinar essa intervenção
adequadamente as necessidades sensório-motoras dos
(Schaaf & Mailloux, 2015). Além disso, o uso do ASIFM
participantes, adaptar individualmente a intervenção ou usar
(Parham et al., 2011) na pesquisa é importante para garantir
intervenções que aderem adequadamente ao núcleo
conceitos de ASI. Mais importante, todos os 5 estudos que os pesquisadores sigam os princípios declarados da

incluídos nesta revisão foram com participantes com intervenção ao desenvolver evidências para ASI no futuro.

autismo; participantes selecionados com base na avaliação
de problemas sensório-motores individuais, justificando
assim o uso do ASI; e forneceu uma intervenção que aderiu
aos princípios da ASI. Dois estudos (Pfeiffer et al., 2011;
Schaaf et al., 2014) usaram o ASIFM (Parham et al., 2011)
para garantir a adesão. Os outros 3 estudos (Dunbar et al.,
2012; Iwanaga et al., 2014; Preis & McKenna, 2014) foram
conduzidos antes de o ASIFM estar disponível ao público,
mas descreveram a adesão aos princípios com detalhes suficientes.
Protocolos manuais foram usados em 2 dos 5 estudos
(Pfeiffer et al., 2011; Schaaf et al., 2014), permitindo
oportunidades para replicar essas intervenções em
pesquisas futuras. Assim, existem 2 estudos de intervenção
bem desenhados usando ASI com baixo risco de viés que
mostram resultados positivos, o que fornece um corpo
crescente de evidências que apóiam a eficácia da intervenção
ASI para crianças com autismo na melhoria dos resultados
em metas individualizadas de funcionamento e participação conforme
GÁS.
Um avanço importante nos estudos incluídos nesta
revisão é a medição de resultados que são significativos
para as famílias e que medem a mudança nos níveis de
funcionamento e participação da Classificação Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF; OMS,
2001). A prática contemporânea na pesquisa em reabilitação
apoia o uso de instrumentos de resultados que são sensíveis
a mudanças clinicamente importantes e significativos para
os clientes e suas famílias (Alexander et al., 2009; Jette &
Haley, 2005). O Pfeiffer et al. (2011) e Schaaf et al. (2014)
usaram o GAS, que é uma medida válida e confiável para
crianças com autismo (Krasny-Pacini, Evans, Sohlberg e
Chevignard, 2016; Ruble, McGrew e Toland, 2012), é
sensível às preocupações familiares ( Mailloux et al., 2007)
e mede os resultados que abordam o funcionamento e a
participação (Kiresuk, Smith e Cardillo, 2014). Pesquisas
anteriores mostraram que as esperanças dos pais para seus
filhos
como resultado
medido por da intervenção ASI giram em torno de
uma melhor auto-regulação, participação social, desempenho de habi

7201190010p6 Janeiro/Fevereiro de 2018, Volume 72, Número 1

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e competência percebida (Cohn, Kramer, Schub, & May Benson, 2014).
Seguindo essa tendência, os estudos incluídos nesta revisão tiveram
resultados em muitas dessas áreas.
Estudos anteriores de intervenções sensoriais focaram
principalmente em resultados baseados em habilidades, como melhor
processamento sensorial, desempenho motor, habilidades acadêmicas
e habilidades psicoeducacionais (May-Benson & Koomar, 2010). É
importante que os estudos nesta revisão não apenas incluam esses
resultados baseados em habilidades, mas também avaliem medidas de
resultados relacionados à participação em atividades diárias. Essa
abordagem é consistente com a estrutura da CIF (OMS, 2001) e com a
Estrutura da Prática de Terapia Ocupacional: Domínio e Processo (3ª
ed.; AOTA, 2014), bem como com as tendências atuais na pesquisa de
intervenção (Melnyk & Morrison-Beedy, 2012). O uso de medidas de
resultados que abordam os fatores subjacentes (como fatores sensoriais
e motores) e a participação em atividades diárias permite que
pesquisadores e clínicos avaliem a ligação entre esses fatores e, assim,
avaliem a utilidade da intervenção ASI, uma vez que aborda os fatores
subjacentes como base para funcionamento e participação.
No início de seu trabalho, Ayres (1972, 1979, 2005) articulou a
importância de considerar os fatores sensório-motores que podem estar
afetando as atividades e a participação.
Sua intenção era demonstrar a necessidade de avaliar os fundamentos
sensório-motores da participação nas atividades diárias e projetar um
tratamento para abordá-los quando apropriado.
Os estudos incluídos nesta revisão incorporaram esses princípios da ASI
nas intervenções, ao mesmo tempo em que adotaram o pensamento
contemporâneo em relação à medição de resultados. Eles fornecem,
portanto, não apenas exemplos para pesquisas futuras, mas também
uma plataforma sólida para incluir a ASI como parte do domínio de
prática da terapia ocupacional.
Limitações
Esta revisão encontrou muita melhoria na qualidade da pesquisa de
intervenção examinando a intervenção ASI em comparação com
revisões anteriores. Dois estudos de Nível I com baixo risco de viés
foram identificados e fornecem fortes evidências para o uso do GAS para
medir metas funcionais individualizadas em crianças com TEA (Pfeiffer
et al., 2011; Schaaf et al., 2014). No entanto, persistem fragilidades que
precisam ser abordadas em pesquisas futuras.
Estudos bem desenhados usando fidelidade de intervenção,
medidas de resultados sensíveis e significativas e poder adequado são
necessários para examinar a eficácia da intervenção ASI com populações
que não sejam crianças com TEA, incluindo crianças com dificuldades
de aprendizagem, para quem foi projetado (Ayres, 1972 , 2005), para
garantir que os efeitos do ASI nos estudos com crianças com TEA não
fossem resultado das características únicas do TEA. Amostras
participantes homogêneas
O Jornal Americano de Terapia Ocupacional
Transferido de: http://ajot.aota.org/ em 22/12/2017 Termos de uso: http://AOTA.org/terms
são necessários, e todos os participantes do estudo devem ser avaliados
e selecionados com base em dados que mostrem que as dificuldades de
processamento e integração de sensações podem estar afetando a
participação em atividades e funções. Além disso, os tamanhos das
amostras dos estudos incluídos são modestos e estudos maiores são
necessários. Embora os encargos financeiros e de tempo da pesquisa
clínica muitas vezes impeçam a capacidade de conduzir estudos usando
tamanhos de amostra maiores, isso deve ser uma prioridade.
A inclusão do GAS para medir o progresso em áreas significativas
de preocupação para a família que são difíceis de capturar com
avaliações padronizadas ou que carecem de individualização na
medição do resultado seria benéfica.
Medidas adicionais de resultados sensíveis e significativas com boa
confiabilidade e validade para identificação de mudança em estudos de
acompanhamento de curto e longo prazo e utilização de medidas
comparáveis entre os estudos são necessárias para construir mais
evidências para a eficácia da intervenção ASI.
Finalmente, o uso de medidas de resultado validadas de fatores do
cliente combinadas com medidas de resultado de funcionamento e
participação, como GAS, é recomendado para apoiar a abordagem ASI.
A dificuldade em sintetizar um corpo de literatura de eficácia em que
não há consistência nas medidas de resultados entre os estudos é uma
limitação da pesquisa atual sobre ASI. A identificação de uma bateria
consistente de medidas de resultados para uso na pesquisa de
intervenção ASI facilitaria muito a pesquisa futura sobre esta intervenção.
Implicações para a prática da terapia ocupacional
Os resultados desta revisão
sugerem o seguinte: • Esta revisão apóia o uso da
intervenção ASI com crianças com TEA.
• GAS é um resultado forte, sensível e significativo para intervenção ASI.
• A melhor evidência é para resultados que se concentram em áreas de
funcionamento e participação que são significativas para pais e
famílias, o que geralmente envolve desempenho ou participação
em áreas como brincar, dormir, AVDs e participação social.
• A intervenção ASI, seja conduzida em pesquisa ou prática clínica,
precisa aderir aos princípios de fidelidade de intervenção.
Conclusão
Esta revisão sistemática descobriu que o corpo de evidências que
apoiam a intervenção ASI com crianças com TEA está crescendo. Fortes
evidências apóiam a eficácia da intervenção ASI para crianças com
autismo na melhoria dos resultados em metas individualizadas de
funcionamento e participação como
7201190010p7
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medida pelo GAS. Evidências moderadas foram encontradas para
apoiar o uso de ASI para diminuir maneirismos autistas e reduzir a
assistência do cuidador para habilidades sociais e autocuidado em
crianças com TEA. Evidências insuficientes foram encontradas para
apoiar mudanças nos resultados relacionados a habilidades lúdicas,
sensório-motoras, perceptivas, cognitivas e de linguagem. A pesquisa
sobre a intervenção ASI demonstrou o aumento do uso de medidas
de fidelidade e protocolos de intervenção replicáveis para atender
aos critérios para a prática baseada em evidências.
Essas contribuições ajudam no avanço das melhores práticas
para fornecer intervenções para crianças com TEA que têm
dificuldades de processamento sensorial e na melhoria dos
resultados da participação. Os resultados desta revisão destacam a
importância do uso de processos sistemáticos e medidas de
resultados sensíveis e significativas que avaliam o desempenho e a
participação das crianças em atividades e rotinas cotidianas. A
pesquisa contínua com populações adicionais deve envolver
protocolos de intervenção manualizados para substanciar a evidência
da eficácia da intervenção ASI para pessoas não representadas
nesta revisão. s
Agradecimentos
Agradecemos às seguintes pessoas por sua ajuda neste projeto:
Denise Doria, Eric Bull, Phoi Truong, Chelsey Boronski, Phebe
Lockyer e Meredith Wood, Thomas Jefferson University, Filadélfia,
PA.
Referências
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