Desenvolvimento de uma Medida de Fidelidade para Pesquisa da Eficácia da

Intervenção de Integração Sensorial de Ayres

L. Diane Parham, Susanne Smith Roley, Teresa A. May-Benson, Jane Koomar,

Barbara Brett-Green, Janice P. Burke, Ellen S. Cohn, Zoe Mailloux, Lucy J. Miller,

Roseann C. Schaaf

PALAVRAS-CHAVE OBJETIVO. Desenvolvemos uma medida de fidelidade confiável e válida para uso em pesquisas sobre a intervenção de Ayres Sensory Integration

(ASI).
avaliação de processos (cuidados de saúde)

MÉTODO. Projetamos um instrumento de fidelidade para medir aspectos estruturais e de processo da intervenção ASI. Como a pontuação do processo
reprodutibilidade dos resultados
envolve subjetividade, conduzimos uma série de estudos de confiabilidade e validade na seção de processo. Avaliadores foram treinados para pontuar
distúrbios de sensação
estratégias de terapeuta observadas em gravações de vídeo de díades adulto-criança. Examinamos a validade do conteúdo por meio de avaliações de
distúrbios somatossensoriais
especialistas.

RESULTADOS. A confiabilidade da seção de processo foi forte para a pontuação de fidelidade total (ICC 5 99, Cronbach's
L. Diane Parham, PhD, OTR / L, FAOTA, é professor
uma 5 99) e aceitável para a maioria dos itens. A pontuação total diferenciou significativamente o ASI de quatro intervenções alternativas. As classificações de
e Diretor, Programa de Pós-Graduação em Terapia Ocupacional,
especialistas indicaram forte concordância de que os itens nas seções estruturais e de processo representam a intervenção do ASI.
University of New Mexico, MSC09 5240, Albuquerque, NM 87131-0001;

DiParham@salud.unm.edu

CONCLUSÃO. A Medida de Fidelidade de Integração Sensorial Ayres tem forte validade de conteúdo. A seção do processo é confiável e válida
Susanne Smith Roley, MS, OTR / L, FAOTA, é
quando avaliada por avaliadores treinados com experiência em ASI.
Diretor de Projetos, Programa Abrangente de Serviços Psicológicos da

University of Southern California / Western em Integração Sensorial,

Parham, LD, Roley, SS, May-Benson, TA, Koomar, J., Brett-Green, B., Burke, JP, et al. (2011). Desenvolvimento de uma fidelidade
University of Southern California, Los Angeles, e Diretor de Educação e
medida para pesquisa sobre a eficácia da intervenção de integração sensorial de Ayres. American Journal of Occupational Therapy, 65, 133–142.
Pesquisa, Pediatric Therapy Network, Torrance, CA.
doi: 10.5014 / ajot.2011.000745

Teresa A. May-Benson, ScD, OTR / L, é pesquisa

Diretor, Fundação SPIRAL (Instituto de Processamento Sensorial para Pesquisa

e Aprendizagem), Watertown, MA e Clínica

Diretor, Occupational Therapy Associates – Watertown, MA. F idelidade para

importante de intervenção
os terapeutasé considerarem
um aspecto quando
crítico da pesquisa
examinam de eficácia
a pesquisa para e, portanto,
orientar seus

práticas de decisões. No contexto da prática baseada em evidências, fidelidade refere-se à extensão em

Jane Koomar, PhD, OTR / L, FAOTA, é Diretor Executivo,

Associates de terapia ocupacional - Watertown, MA, PC, e presidente, que a intervenção realizada em um estudo é fiel aos princípios terapêuticos subjacentes nos quais ele se
Fundação SPIRAL, Watertown, MA. baseia (Teague, Bond, & Drake, 1998; Waltz, Addis, Koerner, & Jacobson, 1993). Ao realizar pesquisas de

Barbara Brett-Green, PhD, é diretor de resultados, os investigadores devem sistematicamente manualizar a intervenção (ou seja, descrever sua
Pesquisa em psicofisiologia, transtorno de processamento sensorial filosofia, princípios terapêuticos e procedimentos em um manual para intervir em treinamento) e, em
Foundation, Greenwood Village, CO, e Professor Clínico Assistente,
seguida, monitorar sua aplicação durante o estudo para garantir que seja fornecida de uma maneira que
Departamento de Medicina Física e Reabilitação, University of
represente com precisão sua filosofia e princípios orientadores. Idealmente, um instrumento de fidelidade
Colorado, Denver.
orienta essa análise sistemática da intervenção. O uso de um instrumento de fidelidade não só permite ao
Roseann C. Schaaf, PhD, OTR / L, FAOTA, é
pesquisador verificar se as estratégias terapêuticas utilizadas no estudo representam a intervenção de fi
Professor Associado e Vice-Presidente, e Janice P.

Burke, PhD, OTR / L, FAOTA, é professor e catedrático,
Departamento de Terapia Ocupacional, Thomas Jefferson University,
Filadélfia, PA.
Ellen S. Cohn, ScD, OTR / L, FAOTA, é professor clínico
de Terapia Ocupacional, Sargent College de Saúde e Ciências da
nida, mas também torna o estudo replicável (DePoy & Gitlin, 2005; Nelson & Mathiowetz, 2004). A
pesquisa de resultados que usa um instrumento de fidelidade cuidadosamente pensado permite que os
profissionais avaliem a relevância dos procedimentos de intervenção de um estudo para seus próprios
desafios de prática.

Reabilitação, Boston University, Boston, MA.

Zoe Mailloux, MA, OTR / L, FAOTA, é executivo

A intervenção guiada pela teoria da integração sensorial (Ayres, 1972) é comumente usada por
Diretor de Administração e Pesquisa, Rede de Terapia Pediátrica,

Torrance, CA.
terapeutas ocupacionais que trabalham com crianças (Case-Smith & Miller, 1999; National Board for
Certification in Occupational Therapy, 2004; Roley, Blanche, & Schaaf, 2001). No entanto, métodos de
Lucy J. Miller, PhD, OTR / L, FAOTA, é fundador e

Diretor Executivo, Sensory Processing Disorder Foundation,

intervenção específicos chamados integração sensorial variam amplamente entre locais geográficos e
Greenwood Village, CO. práticas

ri t c t uma
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 definições. Essas diferenças na prática podem ser o resultado de variações nos
currículos de treinamento de nível de entrada (Jacobs, Koomar, Mailloux, &
Roley, 1999).
As disparidades nos métodos de entrega de intervenção são
aparentes na pesquisa de eficácia. A descrição de uma intervenção em um
estudo pode ser bastante diferente da de outro estudo, embora ambos
afirmem avaliar a "integração sensorial". Mais de 70 artigos examinando a
eficácia da integração sensorial com base no trabalho de Ayres (1972,
1989,
2005) foram publicados, mas a fidelidade da intervenção é uma grande
preocupação que afeta a validade desta pesquisa porque os
pesquisadores geralmente não relatam se projetaram a intervenção para
representar os princípios terapêuticos originais de Ayres ou se
monitoraram a aplicação da intervenção durante o estudo para garantir
que manteve um alto grau de fidelidade (May-Benson & Koomar, 2010;
Miller, 2003; Parham et al., 2007).
O projeto relatado neste artigo é um produto do Sensory Integration
Research Collaborative (SIRC), um grupo de trabalho de profissionais de
terapia ocupacional, educadores e pesquisadores que colaboram para
melhorar o estado dos resultados da pesquisa sobre a intervenção de
integração sensorial. O SIRC surgiu de um projeto de pesquisa que recebeu
financiamento do National Institutes of Health para formar um grupo de
pesquisa colaborativa para abordar os resultados da intervenção de
integração sensorial (Roley et al., 2005). Um dos primeiros objetivos do
SIRC era desenvolver a medida de fidelidade relatada neste artigo. Esta
medida de fidelidade de integração sensorial fornece uma ferramenta para
garantir que a intervenção chamada integração sensorial é replicável e
segue consistentemente os princípios da estrutura de referência de
integração sensorial de Ayres, agora registrada como Integração Sensorial
de Ayres (ASI; Roley, Mailloux, Miller-Kuhaneck, & Glennon 2007). Também
pode facilitar a facilidade com que os médicos avaliam a validade da
pesquisa que afirma avaliar a eficácia da intervenção ASI. Em última
análise, prevemos que um instrumento de fidelidade ASI confiável e válido
melhorará a qualidade e o valor de estudos futuros sobre a eficácia da
terapia ocupacional usando a intervenção ASI.
O objetivo da Medida de Fidelidade de Integração Sensorial Ayres
desenvolvida pelo SIRC é fornecer uma ferramenta que permitirá (1) a
documentação de se a intervenção é realizada de acordo com os
aspectos processuais essenciais da intervenção ASI, (2) monitoramento
da entrega de intervenção ASI replicável em pesquisas como ensaios
clínicos randomizados e (3) diferenciação entre ASI e outros tipos de
intervenção. Neste artigo, descrevemos o desenvolvimento, a
confiabilidade e a validade da Medida de Fidelidade de Integração
Sensorial Ayres, com atenção especial para a seção do instrumento que
aborda a dinâmica.
Download 1 e 3 d 4 de http://ajot.aota.org em 10/03/2021 Termos de uso: http://AOTA.org/terms
processo de sessões de intervenção. Especificamente, abordamos estas
questões:
• A seção de processo da medida de fidelidade mostra confiabilidade entre
avaliadores aceitável?
• A seção de processo da medida de fidelidade tem consistência
interna aceitável?
• A seção de processo da medida de fidelidade demonstra validade
adequada em diferenciar ASI de outras abordagens de intervenção
em terapia ocupacional? Toda a medida de fidelidade demonstra
• validade de conteúdo ao abordar os elementos-chave da intervenção
do ASI?
Construção de instrumentos, pontuação,
e o desenvolvimento
A Medida de Fidelidade de Integração Sensorial Ayres aborda os
principais elementos estruturais e de processo da intervenção ASI
identificados pelo SIRC (Parham et al., 2007). As partes 1 a 4 do
instrumento medem os elementos estruturais (Tabela 1), que
refletem características comumente documentadas, como
credenciais do terapeuta, incluindo treinamento pós-profissional e
orientação; revisão de registros, incluindo resultados de avaliações
detalhadas; espaço físico e equipamentos; e evidências de
colaboração pai-terapeuta no estabelecimento de metas. A Parte 5
do instrumento mede a adesão do terapeuta a 10 elementos do
processo (Tabela 2) que refletem as principais estratégias
terapêuticas envolvidas na entrega da intervenção ASI. Todos os
elementos estruturais e de processo são considerados essenciais
para o fornecimento adequado de intervenção ASI.
Sistema de pontuação para a seção de processo
Nos estágios iniciais do desenvolvimento do instrumento, os avaliadores pontuaram a
seção do processo para frequências de comportamentos específicos do terapeuta
durante segmentos gravados em vídeo das sessões de terapia ASI. No entanto, os
avaliadores não conseguiram concordar com as pontuações com base nas
frequências comportamentais. Além disso, as pontuações de frequência não
representam com precisão a adesão do terapeuta a um construto ASI particular
porque as estratégias ASI devem ser contingentes ou sincronizadas com o
comportamento da criança. Portanto, um método de classificação de 4 pontos foi
eventualmente desenvolvido por meio do qual avaliadores julgavam se achavam que
um o terapeuta estava usando intencionalmente cada estratégia terapêutica. Esse
método gerou um grau de concordância aceitável dos avaliadores e foi utilizado ao
longo do desenvolvimento do instrumento.
Na seção do processo, cada item representa 1 dos 10 elementos do processo
ASI, enquadrado como uma estratégia terapêutica.
Março / abril de 2011, Volume 65, Número 2
 Tabela 1. Avaliações de especialistas de validade de conteúdo de concordância para itens que medem elementos estruturais

Nº da peça, item e componentes do item uma M (SD)

Parte 1: Qualificações do terapeuta

Treinamento pós-profissional em integração sensorial - certificação em SI / SIPT (mínimo de 50 horas de ensino 4,63 (0,83)
em teoria e prática de SI, por exemplo, certificação pós-profissional de SI ou SIPT ou curso universitário)

Supervisão (mínimo de 1 hora / mês por um especialista ou 5 anos de experiência em terapia ocupacional usando intervenção SI) 4,11 (1,20)

Parte 2: Componentes do relatório de avaliação da terapia ocupacional

Informações históricas (por exemplo, médica, educacional e terapêutica, conforme apropriado; histórico de desenvolvimento; perfil ocupacional) Motivo para encaminhamento 4,67 (0,59)

4,84 (0,38)

Padrões de desempenho (por exemplo, atividades que a criança busca e desfruta atualmente) Processamento 4,84 (0,38)

sensorial: modulação e discriminação 4,84 (0,69)

Controle postural ocular 4,95 (0,23)

Habilidades visuais-perceptuais e motoras finas 4,84 (0,38)

Coordenação motora, habilidades motoras grossas e habilidades de organização da 4,95 (0,23)

práxis 4,84 (0,38)

Desempenho (por exemplo, influência da integração sensorial, processamento multissensorial no desempenho) 4,89 (0,46)

Interpretação resumida (por exemplo, interpretação dos efeitos da integração sensorial e práxis em problemas de referência) 4,95 (0,23)

Parte 3: ambiente físico

Espaço adequado para fl uxo de atividade física vigorosa 4,79 (0,42)

Disposição flexível de equipamentos e materiais para mudança rápida do ambiente de intervenção. 4,84 (0,38)

Não menos que 3 ganchos para pendurar equipamentos suspensos, distância mínima entre ganchos 2,5 a 3 pés 4,21 (1,08)
(ou seja, espaço suficiente para permitir a órbita completa em equipamentos suspensos)

Um ou mais dispositivos rotacionais anexados ao suporte de teto para permitir 360 de rotação. Espaço silencioso (por exemplo, 4,79 (0,42)

tenda, sala adjacente ou área parcialmente fechada) 4,68 (0,48)

Um ou mais conjuntos de cordas elásticas para equipamentos suspensos 4,42 (0,84)

Tapetes, almofadas, travesseiros (disponíveis para serem usados para acolchoar o chão sob todos os equipamentos suspensos durante a intervenção) Equipamentos ajustáveis ao tamanho 4,95 (0,23)

da criança 4,69 (0,48)

O terapeuta monitora equipamentos acessíveis para uso seguro 4,95 (0,23)

Equipamentos não utilizados armazenados ou colocados de forma que as crianças não possam cair ou tropeçar 4,74 (0,45)

Documentação de monitoramento de rotina de segurança do equipamento (por exemplo, cordas e cordas elásticas não desgastadas) 4,78 (0,43)

Variedade de equipamentos disponíveis (por exemplo, equipamentos de salto, como cama elástica; tiras de borracha ou cordas 4,78 (0,43)
para puxar; bolas de terapia; balanços [balanço da plataforma, plataforma quadrada, balanço do planador, balanço do sapo, disco de fl exão, balanço da almofada, balanço do

pneu, balanço da rede]; scooter e rampa; objetos pesados, como bolas ou sacos de feijão em uma variedade de tamanhos; tubos interiores; tecido de spandex; travesseiro de

proteção; poço de bola; brinquedos vibratórios, massageadores, material tátil; alvos visuais; rampas; equipamento de escalada; barril para rolar; adereços para apoiar o

envolvimento na brincadeira, por exemplo, roupas elegantes, bichos de pelúcia e bonecas; materiais para praticar as habilidades da vida diária, por exemplo, material escolar,

roupas e sapatos com atacadores)

Parte 4: Comunicação com pais e professores

Definição de metas

Metas e objetivos definidos pela equipe, incluindo criança, família ou outras pessoas significativas. O terapeuta define as 4,74 (0,45)

áreas a serem abordadas que irão melhorar o engajamento. 4,63 (0,60)

Família ou formação de professores (por exemplo, intercâmbio contínuo para direcionar o curso de intervenção)

Discuta a influência potencial da integração sensorial e da práxis no desempenho de atividades valorizadas e necessárias. 4,78 (0,43)

Discuta a integração sensorial e as habilidades práxicas da criança e sua influência na participação da criança e da família 4,78 (0,43)
em casa, na escola e na comunidade.

Observação. As classificações de validade de conteúdo são feitas em uma escala de 5 pontos, com 5 indicando acordo forte. M 5 significar; SI 5 integração sensorial; SIPT 5 Testes de integração sensorial e práxis; SD 5 desvio padrão.

uma Os componentes do item são de Medida de fidelidade de integração sensorial de Ayres, por LD Parham, S. Roley, T. May-Benson, J. Koomar, B. Brett-Green, J. Burke, et al.,

2008, instrumento não publicado. direito autoral 2008 pelos autores. Reproduzido com permissão.

Cada estratégia terapêutica sendo medida é definida por conceitos-chave;
descritores adicionais de comportamentos comumente observados do
terapeuta que exemplificam a estratégia são fornecidos. Para pontuar cada
item, o avaliador atribui uma classificação de 1 a 4 com base em seu
julgamento sobre se o interveniente está usando intencionalmente a estratégia
como um elemento-chave de intervenção (1 5 não, o terapeuta não usa essa
estratégia; 2 5 duvidoso que o terapeuta usa essa estratégia; 3 5 provavelmente
o terapeuta usa essa estratégia;
4 5 certamente o terapeuta usa essa estratégia). Observe que o avaliador
baseia a pontuação na fidelidade do interveniente às principais estratégias
terapêuticas de intervenção do ASI, não no desempenho da criança ou se a
sessão de intervenção parece ser produtiva ou bem-sucedida. Como o
avaliador deve inferir se o interventor está usando uma estratégia
terapêutica a partir da observação do comportamento do interventor durante
a intervenção, o avaliador deve ser treinado pós-profissionalmente e ter
experiência em intervenção ASI.

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 Tabela 2. Avaliações de especialistas em validade de conteúdo de acordo para itens que medem elementos do processo

Nº do item e item uma descrição do item b M (SD)

1. Garante a segurança física. O terapeuta antecipa os riscos físicos e tenta garantir que 4,95 (0,23)
a criança está fisicamente segura por meio da manipulação de equipamentos de proteção e
terapêuticos e da proximidade física e ações do terapeuta. Uma sala segura existente é importante,
assim como a atenção do terapeuta para as habilidades e perigos potenciais da criança.

2. Apresenta oportunidades sensoriais. O terapeuta apresenta à criança ³ 2 de 3 tipos de sensoriais 5,00 (0,00)
oportunidades - táteis, vestibulares e proprioceptivas - para apoiar o desenvolvimento da
autorregulação, consciência sensorial ou movimento no espaço.

3. Ajuda a criança a alcançar e O terapeuta ajuda a criança a atingir e manter níveis adequados de 4,95 (0,23)
manter níveis adequados de alerta. alerta e um estado afetivo que apóia o engajamento nas atividades.

4. Desafia o controle motor postural, ocular, O terapeuta apóia e desafia o controle postural, o controle ocular, 4,95 (0,23)
oral ou bilateral. ou desenvolvimento bilateral. Pelo menos 1 desses tipos de desafios é oferecido intencionalmente:
desafios posturais, desafios resistivos de corpo inteiro, desafios ocular-motores, desafios bilaterais,
desafios orais, sequências de ação projetadas.

5. Desafia a práxis e a organização do O terapeuta apóia e apresenta desafios à capacidade da criança de 4,95 (0,23)
comportamento conceituar e planejar novas tarefas motoras e organizar seu próprio comportamento no tempo e
no espaço.

6. Colabora na escolha da atividade. O terapeuta negocia as opções de atividades com a criança, permitindo que a criança 4,95 (0,23)
para escolher equipamentos, materiais ou aspectos específicos de uma atividade. As escolhas e sequências de

atividades não são determinadas apenas pelo terapeuta.

7. Adapta a atividade para apresentar o desafio certo O terapeuta sugere ou apóia um aumento na complexidade do desafio 4,95 (0,23)
quando a criança responde com sucesso. Esses desafios são ajustados principalmente ao controle postural,
ocular ou oral da criança; modulação sensorial e discriminação; ou nível de desenvolvimento da práxis.

8. Garante que as atividades sejam bem-sucedidas O terapeuta apresenta ou facilita desafios que se concentram em sensorial 4,89 (0,46)
modulação ou discriminação; controle postural, ocular ou oral; ou práxis na qual a criança
pode ter sucesso em dar uma resposta adaptativa ao desafio.

9. Apoia a motivação intrínseca da criança para brincar. O terapeuta cria um ambiente que apóia a brincadeira como uma forma de totalmente 4,95 (0,23)
envolver a criança na intervenção.

10. Estabelece uma aliança terapêutica O terapeuta promove e estabelece uma conexão com a criança 4,95 (0,23)
que transmite a sensação de trabalhar juntos em direção a um ou mais objetivos em uma
parceria mutuamente agradável. A relação terapeuta e filho vai
além de gentilezas e feedback sobre o desempenho, como elogios ou instruções.

Observação. As classificações de validade de conteúdo são feitas em uma escala de 5 pontos, com 5 indicando acordo forte. M 5 significar; SD 5 desvio padrão.
uma Os itens e as descrições dos itens são de Medida de fidelidade de integração sensorial de Ayres, por LD Parham, S. Roley, T. May-Benson, J. Koomar, B. Brett-Green,

J. Burke, et al., 2008, instrumento não publicado. direito autoral 2008 pelos autores. Reproduzido com permissão.
b As descrições dos itens são resumidas nesta tabela. Uma cópia completa do instrumento com descrições detalhadas dos itens está disponível em Susanne Smith Roley, com permissão dos proprietários dos direitos autorais.

Para calcular a pontuação de Fidelidade Total, as pontuações dos itens são em diversas áreas geográficas e com vários graus de experiência ASI.
ponderadas de modo que a pontuação máxima de cada item seja 10 e a mínima 0; Segue um resumo desses estudos.
pontuações mais altas indicam maior adesão às estratégias ASI. A pontuação de Versão preliminar. Um instrumento preliminar foi desenvolvido e a seção

Fidelidade Total máxima possível de 100 representa uma combinação perfeita para
as estratégias de intervenção ASI, enquanto a pontuação de Fidelidade Total
mínima possível de 0 representa uma incompatibilidade perfeita. Um escore de
Fidelidade Total de 80 foi designado como o ponto de corte provisório para
determinar se uma sessão de intervenção observada aderiu aos princípios
terapêuticos da ASI.
Desenvolvimento da Seção de Processo
Como a pontuação da seção do processo exige que o avaliador inferir a intenção do
interventor e pode ser influenciado pela experiência do avaliador com ASI, o
instrumento foi refinado em uma série de quatro estudos que examinaram a
confiabilidade e validade das pontuações obtidas de diferentes conjuntos de
de processo foi testada com cinco especialistas em ASI em um local no sul
da Califórnia. Avaliadores e o treinador (Parham) eram terapeutas
ocupacionais com mestrado ou doutorado e eram instrutores do Programa
Abrangente de Serviços Psicológicos da Universidade do Sul da Califórnia /
Western em Integração Sensorial. Cada avaliador foi orientado por AJ Ayres
ou por um pupilo de Ayres e tinha 10–40 anos de experiência ASI. Os
resultados levaram a grandes mudanças no conteúdo do item e na
pontuação, incluindo a eliminação de um item original ("cria espaço para
envolver a criança") devido à confiabilidade fraca e a criação de um novo
item ("desafia o desenvolvimento postural, ocular e bilateral") para
representam um aspecto crítico da ASI que sentimos não ter surgido no
processo de grupo nominal original usado para

avaliadores e treinadores

Março / abril de 2011, Volume 65, Número 2

Download 1 e 3 d 6 de http://ajot.aota.org em 10/03/2021 Termos de uso: http://AOTA.org/terms
 identificar os principais elementos ASI (Parham et al., 2007). Um subgrupo de
membros do SIRC revisou sistematicamente a literatura-chave sobre os
princípios do ASI para garantir que o novo item abordasse um ingrediente crítico
do ASI. Além disso, pesquisadores independentes de uma área geográfica
diferente dos Estados Unidos usaram o instrumento de fidelidade preliminar em
pesquisas sobre a eficácia do ASI (Watling & Dietz, 2007) e forneceram feedback
que influenciou as revisões do instrumento.
Versão piloto. As revisões do estudo preliminar foram testadas em um
programa de treinamento piloto subsequente no qual os participantes eram 9
especialistas nacionais em ASI, incluindo membros do SIRC e seus
associados residentes em diversas áreas dos Estados Unidos. O treinador
foi o mesmo do estudo preliminar. Todos os avaliadores tinham mestrado ou
doutorado, foram orientados por AJ Ayres ou um pupilo de Ayres e tinham
15-35 anos de experiência em ASI. Os resultados mostraram um aumento
acentuado na confiabilidade e validade em relação ao obtido com o
instrumento preliminar. Refinamentos de itens foram feitos para criar um
instrumento revisado para o próximo estudo.
Versão revisada. O instrumento revisado foi examinado em um projeto de
treinamento de treinadores usando dados de 16 avaliadores (12 de diversas
áreas dos Estados Unidos e 4 de outros países), todos os quais eram
terapeutas ocupacionais com experiência em ASI variando de 5 a> 20 ano
Todos foram certificados para administrar e interpretar os Testes de
Integração Sensorial e Práxis (SIPT; Ayres, 1989). Os treinadores eram o
treinador original e um outro membro do SIRC (Roley). As descobertas
levaram a um maior refinamento das diretrizes de itens para pontuação para
produzir o instrumento final.
Versão final. A próxima etapa foi conduzir um estudo de segunda
geração para avaliar a confiabilidade e a validade da versão final da seção
do processo. Neste projeto, 3 participantes do estudo anterior forneceram
treinamento de instrumento de fidelidade para terapeutas que tinham níveis
amplamente variáveis de experiência com ASI. Esta etapa foi importante
porque todas as análises anteriores envolveram um treinador e avaliadores
específicos que eram especialistas reconhecidos nacional e
internacionalmente em ASI. Enquanto todos os treinamentos anteriores
haviam ocorrido na Califórnia, o treinamento da versão final foi realizado no
nordeste dos Estados Unidos.
Quatorze terapeutas ocupacionais com experiência em intervenção ASI
foram convidados para atuar como avaliadores no treinamento de segunda
geração. Três avaliadores possuíam bacharelado, 10, mestrado e 1,
doutorado. Todos os avaliadores tinham> 5 anos de experiência praticando
como terapeuta ocupacional. Um terapeuta teve ³ 20 anos de experiência
praticando especificamente em ASI, 7 tinham> 10 anos, 5 tinham> 5 anos e 1
tinha apenas 1 ano de experiência com ASI. Todos os participantes foram
certificados para administrar e interpretar
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o SIPT. Para 10 participantes, haviam se passado menos de 4 anos desde sua
certificação.
O treinamento foi conduzido por dois membros do SIRC que não haviam
servido anteriormente como treinadores (May-Benson e Koomar) e um terapeuta
especialista em nível de mestre adicional. Aproximadamente 6 horas de treinamento
cobriram o objetivo e a história do instrumento, as instruções para pontuação e a
prática individual com discussão em grupo sobre a pontuação de clipes de vídeo
gravados de ASI e contrastantes intervenções não ASI. Após esse treinamento, os
avaliadores silenciosamente visualizaram e pontuaram independentemente cinco
casos anônimos para análise de confiabilidade e validade. Como em todos os estudos
de validade-confiabilidade anteriores, todos os casos gravados em vídeo usados
para treinamento e para análise de validade-confiabilidade foram contribuídos por
vários sites SIRC nos Estados Unidos; consentimento informado assinado para
gravação de vídeo foi obtido previamente.
Os cinco casos de confiabilidade-validade consistiram em
díades adulto-criança interagindo em ambientes reais de
intervenção. Para cada caso, os avaliadores não tinham nenhuma
informação sobre a história da criança, do adulto ou da situação que
foi gravada em vídeo. Apenas um caso era conhecido pelos
treinadores para representar a intervenção do ASI. Dois casos não
eram sessões de terapia ocupacional: em um, uma babá
acompanhava uma criança em uma brincadeira livre em um
ambiente com equipamento SI; no outro, um adulto interagia com
uma criança em uma brincadeira de mesa que a criança havia
selecionado. Os outros dois casos foram sessões não ASI entregues
por um terapeuta ocupacional: Um foi uma sessão sensório-motora
caracterizada por técnicas manuais dirigidas por terapeuta e uso de
equipamento SI,
Confiabilidade e Validade da Seção de
Processo
Nos estudos das versões piloto, revisada e final da seção de processo,
analisamos as classificações de itens individuais e pontuações de Fidelidade Total
para avaliar a consistência interna e a confiabilidade entre avaliadores usando o
método de Cronbach uma e coeficientes de correlação intraclasse (ICCs; Shrout &
Fleiss, 1979), respectivamente. Conduzimos análises de variância (ANOVAs) para
examinar a validade do escore de Fidelidade Total em diferenciar ASI de outras
intervenções. Se os resultados da ANOVA fossem significativos, planejamos post
hoc t testes para testar a hipótese de que o caso ASI recebeu pontuações de
Fidelidade Total significativamente mais altas do que os outros casos. Os
resultados detalhados da versão final são apresentados neste artigo.
A Tabela 3 mostra os resultados das análises de confiabilidade. Tal como acontece
com as versões anteriores do instrumento, a versão final
e y rms de uso: http://AOTA.org/terms 137
 demonstrou excelente consistência interna para o escore de Fidelidade Total,
com um índice de Cronbach uma de 0,99 entre os 14 avaliadores e cinco
casos. Alfas para itens individuais variaram de 0,96 a 0,98. Porque uma coeficientes>intervenção ASI?” Para a Parte 5, eles responderam à pergunta: "Você percebe
.70 são considerados aceitáveis (Nunnaly, 1978), essas descobertas indicam
que a versão final da seção do processo tem forte consistência interna e que
itens individuais contribuem de forma aproximadamente igual para a
confiabilidade do escore de Fidelidade Total.
Os coeficientes de confiabilidade entre avaliadores melhoraram
substancialmente entre a segunda e a terceira versões do instrumento e
permaneceram altos na versão final. A Tabela 3 mostra que, para a versão final, o
ICC para o escore de Fidelidade Total em todos os avaliadores foi bastante alto
(0,99), indicando que a confiabilidade geral do instrumento é forte quando os
escores dos avaliadores são agrupados. A inspeção dos dados brutos, no entanto,
sugeriu um alto grau de variabilidade individual do avaliador para itens individuais.
Como é desejável para fins de pesquisa que qualquer avaliador seja o mais
confiável possível, o escore de Fidelidade Total e os escores de itens individuais
foram analisados posteriormente quanto à confiabilidade de qualquer avaliador
individual, em vez de limitar a análise de confiabilidade ao conjunto de avaliadores
como um grupo. Quando a confiabilidade da pontuação de Fidelidade Total foi
examinada para qualquer avaliador individual, o ICC caiu, mas ainda era aceitável
em 0,85. A confiabilidade das pontuações dos itens individuais entre avaliadores
agrupados era alta (ICCs 5 95 – 0,98). Como esperado, os coeficientes de
confiabilidade foram menores para itens individuais conforme pontuado por
qualquer avaliador individual, com ICCs variando de um pouco baixo (0,58) a forte
(0,81). Três itens tinham ICCs para qualquer avaliador individual que caía abaixo
de um nível mínimo aceitável de 0,70: “Estabelece aliança terapêutica” (.58),
“Apresenta oportunidades sensoriais” (.66) e “Desafia a práxis e a organização do
comportamento” (. 69).
A Tabela 4 apresenta as médias e desvios-padrão das pontuações de
Fidelidade Total atribuídas pelos avaliadores para os cinco casos. Os escores
de Fidelidade Total na versão final sustentaram a alta validade discriminante
demonstrada em todas as versões anteriores do instrumento. Resultados da
ANOVA de pontuações de Fidelidade Total e post hoc t testes com uma fixado
em 0,05 indicou que a pontuação média de Fidelidade Total para o caso ASI
era significativamente maior do que aqueles de todos os quatro casos
não-ASI ( F [ 4, 70] 5
80,34, p <. 001).
Validade de conteúdo de toda a medida de fidelidade
de integração sensorial de Ayres
Vinte terapeutas ocupacionais com experiência em teoria e prática de SI
avaliaram a validade de conteúdo das seções estruturais e de processo da
versão final da medida de fidelidade para determinar se os conteúdos dos
itens eram conflitantes
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consistente com ASI. Para as Partes 1-4, eles responderam à pergunta: “Você
percebe esses elementos estruturais como essenciais para a prestação de
esses elementos do processo como sendo os componentes centrais da
intervenção ASI?" Eles avaliaram cada item em uma escala de 1 ( discordo
fortemente) a 5 ( concordo plenamente).
Os questionários foram devolvidos por 19 especialistas em
integração sensorial de seis países diferentes que não participaram do
desenvolvimento da Medida de Fidelidade. As 20 pessoas recrutadas
representaram seis associações distintas relacionadas com a ASI nos
Estados Unidos e na Europa, incluindo aquelas que oferecem treinamento
em integração sensorial e a SIPT (1 da Espanha, 3 do Reino Unido ou
Irlanda, 1 da Grécia, 1 de Portugal, 1 da Áustria e 11 dos Estados
Unidos). Dois respondentes não estavam afiliados a associações
especificamente relacionadas à ASI, mas foram considerados
especialistas na área, cada um com> 30 anos de experiência. Os
entrevistados não foram identificados pelo nome nos questionários
devolvidos.
Os resultados do questionário indicaram alta validade de conteúdo para
os componentes estruturais e de processo da Medida de Fidelidade, conforme
mostrado nas Tabelas 1 e 2. As classificações médias para todos os itens e
componentes dos itens dos elementos estruturais variaram de 4,11 a 4,95,
indicando que, em média, os respondentes concordou com a afirmação, "Você
percebe esses elementos estruturais como sendo essenciais para a prestação
de intervenção ASI?" Dos entrevistados, 100% concordaram ou concordaram
fortemente em 20 dos 28 itens estruturais avaliados. A menor porcentagem de
respostas de concordo - concordo totalmente nos itens restantes foi
73,7% para o item quali fi cação do terapeuta-supervisão. O feedback por
escrito sobre o questionário indicou que os respondentes que não
concordaram com este item recomendaram um nível mais intenso de
supervisão ou mentoria do que o indicado na medida de fidelidade. As
classificações médias para todos os itens nos elementos do processo
variaram de 4,89 a 5,00, indicando alta concordância com a afirmação,
"Você percebe esses elementos do processo como sendo os componentes
principais da intervenção ASI?" Dos 19 entrevistados, 18 indicaram que
concordavam fortemente com todos os 10 componentes do processo. Para
um item, "Apresenta oportunidades sensoriais", 100% dos entrevistados
atribuíram um
concordo plenamente Avaliação. Para todos os outros itens, 1 entrevistado atribuiu uma
classificação de concordar.
Discussão
Os resultados forneceram respostas afirmativas a todas as quatro questões de
pesquisa que orientaram este projeto. Os dados de validade de conteúdo indicaram
um alto nível de concordância entre os especialistas de que as seções estruturais e de
processo do instrumento
Março / abril de 2011, Volume 65, Número 2
 Tabela 3. Coeficientes de confiabilidade para a versão final da seção de processo

Item uma Avaliadores agrupados ICC Avaliador Individual ICC

1. Garante a segurança física. . 98 . 97 . 71

2. Apresenta oportunidades sensoriais. . 97 . 97 . 66

3. Ajuda a manter níveis adequados de alerta. . 98 . 98 . 74

4. Desafia o controle motor postural, ocular, oral ou bilateral. . 98 . 98 . 80

5. Desafia a práxis e a organização do comportamento. . 97 . 97 . 69

6. Colabora na escolha da atividade. . 98 . 98 . 81

7. Adapta a atividade para apresentar o desafio certo. . 98 . 98 . 76

8. Garante que as atividades sejam bem-sucedidas. . 98 . 98 . 75

9. Apoia a motivação intrínseca da criança para brincar. . 98 . 97 . 73

10. Estabelece uma aliança terapêutica. Fidelidade . 96 . 95 . 58

Total . 99 . 99 . 85

Observação. ICC 5 coeficiente de correlação intraclasse.

representam características essenciais da intervenção ASI. As análises da
seção final do processo da Medida de Fidelidade de Integração Sensorial de
Ayres sugeriram que sua validade como medida de intervenção ASI é forte. A
consistência interna é excelente. A confiabilidade entre avaliadores do item é
geralmente aceitável, e a confiabilidade entre avaliadores do escore de
Fidelidade Total parece ser excelente.
ICC ativamente baixo (0,66), talvez porque muitas vezes é difícil julgar se o
terapeuta está apoiando ou oferecendo uma atividade com a intenção de
fornecer experiências sensoriais aumentadas versus oportunidades motoras
ou prática de uma habilidade motora específica. O item “Desafia a práxis e a
organização do comportamento” quase atingiu o critério (ICC 5

. 69). Este coeficiente foi muito mais baixo do que os ICCs obtidos para este item

O escore de Fidelidade Total diferenciou significativamente o ASI de nos estudos anteriores, nos quais os avaliadores eram todos especialistas

intervenções alternativas, como o treinamento perceptivo-motor, que às reconhecidos em ASI. Talvez a confiabilidade fraca deste item no instrumento final
tenha ocorrido porque terapeutas menos experientes têm maior dificuldade em
vezes são usados como intervenções de comparação na pesquisa de
discernir quando a práxis ou organização do comportamento está sendo desafiada
eficácia do ASI. Às vezes, em pesquisas anteriores, o SI foi diferenciado de
ou porque este item não está definido com clareza suficiente no instrumento para
uma intervenção alternativa com base no tipo de equipamento ou
terapeutas menos experientes classificá-lo com confiabilidade ideal.
atividades específicas usadas, em vez das interações dinâmicas
terapeuta-criança que caracterizam ASI (Parham et al.,

2007). Um ponto forte da medida de fidelidade é que ela distingue ASI
quando as alternativas são fornecidas usando os mesmos tipos de
equipamento nos mesmos tipos de configurações que na intervenção ASI.
O instrumento é sensível ao processo dinâmico de terapia que diferencia
o ASI de outras intervenções.
Os estudos de confiabilidade e validade da seção de processo
envolveram avaliadores que eram todos terapeutas ocupacionais com
treinamento de pós-graduação, orientação e experiência prática em
intervenção ASI. As qualificações do avaliador, sem dúvida, contribuíram para
a evidência geralmente forte

Os coeficientes de confiabilidade entre avaliadores para itens individuais da seção

Tabela 4. Médias e desvios padrão das pontuações de fidelidade total entre os casos
de processo do instrumento eram geralmente mais fracos para avaliadores individuais em

comparação com os altos coeficientes de confiabilidade para pontuação total e avaliadores

Caso M SD
agrupados. Esse achado não foi surpreendente, porque avaliadores agrupados geralmente
Jogo grátis uma 41,31 22,68
geram coeficientes de confiabilidade mais altos do que avaliadores individuais, e os ASI b 94,00 6,25
escores totais geralmente demonstram maior confiabilidade do que itens individuais de um Perceptivo-motor c 51,23 13,76

instrumento. Sensório-motor d 20,38 12,26

Atividade de mesa e 14,92 8,49

Três itens não atenderam ao critério ICC de 0,70 para confiabilidade Observação. Os casos são listados na ordem em que foram apresentados durante a coleta de dados. Cada

caso foi avaliado de forma independente por 14 avaliadores. ASI 5 Integração sensorial de Ayres; M 5 significar;
do avaliador individual. O item com o menor ICC (0,58), "Promove a aliança
SD 5 desvio padrão; SI 5 integração sensorial.
terapêutica", pode ser afetado pela extensão em que os avaliadores devem
uma Brincadeira livre dirigida por crianças em uma sala de terapia com equipamento SI.
confiar em dicas não verbais sutis para fazer julgamentos sobre a relação b Intervenção de Ayres Sensory Integration.

entre o terapeuta e a criança, bem como pela ausência de informações a c Coordenação motora dirigida por adultos e atividades de equilíbrio em uma sala de terapia com equipamento SI.

respeito da história da criança e da díade. O item “Apresenta oportunidades

d Atividades dirigidas por adultos com movimentação manual para orientar o movimento, utilizando equipamento SI.

sensoriais” também gerou uma relação

e Atividade lúdica dirigida por crianças com jogos e artesanato enquanto está sentada à mesa.

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 de confiabilidade e validade que obtivemos. A seção de processo do
instrumento pode não ser confiável ou válida quando pontuada por um
observador sem essas qualificações.
Os intervenientes que forneceram intervenção ASI nas gravações de vídeo
que usamos para treinamento de fidelidade e coleta de dados atenderam às
qualificações profissionais que os avaliadores de validade de conteúdo indicados
são essenciais para a intervenção ASI. Esses requisitos incluem ³ 50 horas de
educação em ASI após a conclusão da educação profissional básica em terapia
ocupacional, mais supervisão adicional ou orientação estruturada. O nível de
competência dos intervenientes ASI contribuiu para a confiabilidade de nossos
dados de confiabilidade e validade.
A confiabilidade foi examinada apenas para a seção de processo da
Medida de Fidelidade. Ainda não sabemos se a seção que mede os elementos
estruturais é adequadamente confiável.
Várias limitações podem ter afetado nossos resultados. Na seção de
processo, a pontuação envolve a atribuição de um valor numérico às
impressões subjetivas dos avaliadores. A subjetividade da pontuação pode
dificultar o aumento da confiabilidade de alguns itens. Apesar da subjetividade
envolvida, fomos capazes de obter concordância adequada entre avaliadores
experientes. Pode ser que o uso de julgamento subjetivo por observadores
sofisticados seja a maneira mais eficiente e precisa de medir as interações
dinâmicas terapeuta-criança.
Outra limitação é que revisamos a redação dos itens a cada versão da
seção do processo do instrumento com o intuito de reforçar sua confiabilidade
e validade. No entanto, o nível de especialização dos avaliadores também
mudou com a versão final, tornando impossível distinguir se as mudanças na
confiabilidade vistas na versão final foram o resultado de diferenças na
experiência do avaliador ou mudanças na descrição ou ordem do item.
Felizmente, a confiabilidade e a validade do escore de Fidelidade Total
permaneceram fortes na versão final.
Implicações para uso em pesquisa,
educação e prática
Nossos resultados indicam que a Medida de Fidelidade de Integração Sensorial
Ayres fornece uma medida válida de intervenção ASI para uso em estudos de
eficácia. A adesão aos elementos estruturais e de processo da Medida de
Fidelidade aumentará a probabilidade de que as intervenções chamadas SI e
fornecidas por terapeutas qualificados sejam fiéis aos princípios do ASI não
apenas na pesquisa, mas também na educação e na prática.
Para fins de pesquisa, a Medida de Fidelidade fornece um padrão
internacional para determinar se uma intervenção representa ASI. Na seção
de processo da Medida de Fidelidade, o escore de Fidelidade Total deve
ser usado como um marcador de adesão aos princípios de intervenção da
ASI. Nossos dados apoiaram uma pontuação total do processo de
³ 80 como indicativo de uma sessão de intervenção ASI. Lá-
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portanto, a Medida de Fidelidade pode ser usada em estudos de eficácia para
identificar sessões de intervenção que não aderem aos princípios da ASI, bem como
aquelas que o fazem. Em estudos bem planejados, avaliadores de fidelidade são
cegos para o desenho do estudo e para a designação dos participantes para as
intervenções. Nossos dados mostram que a pontuação de Fidelidade Total da seção
de processo é confiável e válida quando usada por avaliadores treinados que
observam e pontuam sessões de intervenção gravadas em vídeo sem nenhuma
informação prévia sobre o terapeuta, criança ou ambiente (ou seja, escola, hospital,
clínica , ou site da comunidade).
Os dados de validade de conteúdo indicaram que os terapeutas
ocupacionais com ampla educação e supervisão em ASI são os intervenientes
apropriados em um estudo de eficácia. Especificamente, descobrimos que
especialistas internacionais em ASI concordaram fortemente que os terapeutas
que fornecem intervenção ASI devem ter ³ 50 horas de educação nesta
abordagem, após a educação profissional básica. Além disso, esses especialistas
concordaram que a experiência supervisionada ou tutoria estruturada na ASI era
essencial para garantir a competência na execução desta intervenção.
Para garantir a confiabilidade e validade da seção de processo
da Medida de Fidelidade, os avaliadores devem ser terapeutas
ocupacionais com um alto nível de treinamento pós-profissional
anterior e experiência com ASI que tenham concluído um programa
de treinamento formal para pontuar a medida. A experiência de
treinamento e prática orientada com ASI provavelmente são
qualificações importantes dos avaliadores nesta seção do
instrumento porque a pontuação requer avaliações subjetivas da
intenção do terapeuta de usar estratégias terapêuticas ASI
específicas. Duvidamos que as classificações na seção de processo
seriam válidas se pontuadas por avaliadores sem amplo
conhecimento prévio em intervenção ASI ou sem treinamento
específico no instrumento. Ainda não se sabe se a seção estrutural
da Medida de Fidelidade demonstrará confiabilidade adequada.
Estudos de intervenção bem elaborados usam um manual de intervenção
que descreve a filosofia, os princípios e as estratégias da intervenção em estudo
para treinar os intervenientes que realizarão a intervenção no estudo. A
manualização maximiza a consistência na entrega da intervenção, que é
monitorada e documentada com um instrumento de fidelidade. Atualmente, um
manual de intervenção ASI complementar à Medida de Fidelidade está em
desenvolvimento pelos membros do SIRC. Este manual destina-se ao
treinamento de terapeutas ocupacionais que atendem aos requisitos
educacionais e de orientação de pós-graduação em ASI (conforme discutido
anteriormente) para servir como intervenientes na pesquisa sobre a intervenção
de ASI.
Embora a Medida de Fidelidade de Integração Sensorial Ayres tenha sido
desenvolvida para atender às necessidades críticas de pesquisadores que desejam
Março / abril de 2011, Volume 65, Número 2
 estudar a eficácia do ASI, nos demos conta de sua utilidade como ferramenta de
ensino logo no início de seu desenvolvimento. A seção estrutural do instrumento é
valiosa para delinear as qualificações profissionais e ambientais necessárias para a
intervenção do ASI. A seção de processo do instrumento é útil para treinar
terapeutas ocupacionais que estão desenvolvendo novos conhecimentos e
habilidades em intervenção ASI, particularmente no que diz respeito a aprimorar o
raciocínio clínico e habilidades de intervenção no local usando o conhecimento ASI.
Talvez as aplicações formais da Medida de Fidelidade para a educação
pós-profissional e orientação na ASI se mostrem frutíferas no futuro.
Os avaliadores da validade de conteúdo concordaram fortemente que
avaliações e comunicações detalhadas por meio de relatórios de avaliação por
escrito e planos de intervenção, bem como intercâmbios diretos com pais e
professores, são essenciais na entrega da intervenção ASI. Essas comunicações
permitem ao terapeuta abordar não apenas as capacidades de integração sensorial
da criança, mas também as maneiras pelas quais elas se relacionam com a saúde da
criança e sua participação na vida diária. Este processo de comunicação é crítico na
formação colaborativa de objetivos de intervenção e identificação de resultados
salientes.
Os terapeutas ocupacionais trabalham em diversos ambientes. As
classificações de especialistas de validade de conteúdo indicaram forte
concordância sobre as características físicas do ambiente necessárias para a
entrega desta intervenção; por exemplo, um espaço grande o suficiente para
equipamentos suspensos de vários ganchos suspensos para serem usados com
segurança, flexibilidade no arranjo de tapetes e equipamentos para garantir a
segurança e uma variedade de equipamentos adequados para intervenção ASI são
obrigatórios. Esses ambientes podem ser criados independentemente de a
intervenção ser fornecida em hospitais, clínicas, ambientes baseados na
comunidade ou escolas.
Nossos dados mostram que o Ayres Sensory Integration Fidelity
Measure é um instrumento confiável e válido para determinar se uma
sessão de intervenção observada representa terapia ocupacional usando
ASI. Dado que a integração sensorial é um dos muitos métodos usados
por terapeutas ocupacionais, pesquisas futuras podem abordar a eficácia
da terapia ocupacional usando ASI em conjunto com outros métodos, como
treinamento de habilidades motoras ou Redesenho de Estilo de Vida.
Futuros pesquisadores também podem examinar a fidelidade quando a
intervenção ASI é realizada por fisioterapeutas ou fonoaudiólogos que
tenham treinamento pós-profissional e orientação equivalente à das
qualificações de terapeuta ocupacional definidas neste estudo. s
Agradecimentos
O apoio para o trabalho inicial neste projeto foi fornecido por um subsídio de
planejamento colaborativo de um ano do National Institutes of Health R21 (1
R21 HD41614–01) para Lucy
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J. Miller (Investigador Principal; Universidade do Colorado, Denver, na
época do prêmio), com os Investigadores Principais Colaboradores Ellen
S. Cohn (Universidade de Boston) e L. Diane Parham (Universidade do Sul
da Califórnia na época do prêmio) . Agradecemos as seguintes
organizações e pessoas importantes que contribuíram para este projeto:
SPIRAL Foundation – Watertown, MA; Associates de terapia ocupacional -
Watertown, MA; Rede de Terapia Pediátrica, Torrance, CA; Alison
Teasdale; Stefanie Bodison; Melanie Salort; terapeutas matriculados no
curso de pós-graduação em integração sensorial da University of Southern
California (OT610) na Pediatric Therapy Network; terapeutas comunitários
que forneceram feedback sobre o treinamento; os terapeutas e clientes
que contribuíram com casos gravados em vídeo; e os avaliadores em cada
um dos estudos.
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