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Prática de Análise de Comportamento (2017) 10:395–401

DOI 10.1007/s40617-016-0165-5

BREVE PRÁTICA

Desenvolvimento de procedimentos para melhorar o relacionamento terapeuta-criança

em Intervenção Precoce

3
Ashley M. Lugo1 & Melissa L. King2 & John C. Lamphere & Paige E. McArdle4

Publicado on-line: 17 de janeiro de 2017

# Association for Behavior Analysis International 2017

Resumo Rapport é um componente primordial no desenvolvimento de uma Introdução

relação terapêutica entre saúde-serviço
profissionais e clientes. O emparelhamento de pressão é um procedimento
frequentemente recomendado na prática analítico-comportamental para
construir relacionamento com os clientes. No entanto, muitos provedores de
serviços podem não exibir corretamente as habilidades de emparelhamento de pré-sessãoA identificação e a intervenção precoces têm sido associadas a
ou a uma taxa suficiente. O presente estudo teve como objetivo definir
operacionalmente os comportamentos do terapeuta que são indicativos de
pareamento pré-sessão e treinar a equipe de atendimento direto para
implementar essas habilidades.
Palavras-chave Emparelhamento de pressão . Rapport. Treinamento de equipe
Implicações para a Prática
• Recursos analíticos de comportamento referenciando a construção de rapport como um tratamento
componente têm pouco suporte empírico.
• Literatura sobre construção de relacionamento e uma justificativa para seu uso no início
intervenção são revistos.
• Descrições tecnológicas de habilidades e métodos de emparelhamento de pressão para
medir o emparelhamento de pressão são introduzidos como um recurso para os praticantes
na intervenção precoce.
• Treinamento de habilidades comportamentais e feedback de desempenho são eficazes
métodos para ensinar habilidades de emparelhamento de pressão da equipe.
* Ashley M. Lugo
lugoam@slu.edu
1
Universidade de Saint Louis, 3550 Lindell Boulevard, St
Louis, MO 63103, EUA
2
Universidade Estadual do Sudeste do Missouri, Centro Universitário de Autismo;
611 N Fountain St, Cabo Girardeau, MO 63701, EUA
3
Serviços Comportamentais Little Leaves, 9545 Georgia Ave, Silver
Primavera, MD 20910, EUA
4
Centro Médico da Universidade de Nebraska, Instituto Munroe-Meyer,
985450 Nebraska Medical Center, Omaha, NE 68198-5450, EUA
Desafios Terapêuticos na Intervenção Precoce para Autismo
Transtorno do Espectro (TEA)
os resultados mais promissores para crianças diagnosticadas com
ASD (Centro Nacional de Autismo, 2015). Embora a intervenção precoce (EI)
se destine a ser reabilitadora, várias características
de programas eficazes de IE (por exemplo, exposição a novas configurações, novos
indivíduos e novas contingências) podem inadvertidamente produzir
comportamentos indesejáveis ou problemáticos. Aversivo ou
condições terapêuticas não preferidas podem evocar problemas de
comportamento antes de entrar em uma sessão de terapia, durante uma terapia
sessão, ou mesmo à vista de um terapeuta (Carbone,
Morgenstern, Zecchin-Tirri, & Kolberg, 2007). Problemático
comportamentos exibidos nesse contexto têm o potencial de interferir na
eficiência e eficácia da IE em um momento em que
terapia é mais crucial.
Métodos para abordar desafios terapêuticos em IE
Estratégias baseadas em antecedentes podem ser usadas para reduzir ou eliminar
a natureza aversiva do contexto terapêutico (por exemplo, terapeuta
e cenário terapêutico). Carbone et ai. (2007) resumido
várias estratégias para reduzir as operações motivadoras aversivas
associada ao contexto terapêutico. Um tal procedimento
sugerido foi o emparelhamento, que envolve a incorporação do contexto
terapêutico, prestador de serviços e materiais terapêuticos com
itens ou atividades preferidos (isto é, reforçadores positivos).
O emparelhamento, também referenciado como emparelhamento pré-
sessão, está bem documentado em recursos clínicos. De fato, vários recursos
terapêuticos sugerem que o desenvolvimento do relacionamento terapeuta-criança
através do emparelhamento pode ser útil na redução do comportamento
problemático, desenvolvendo um ambiente terapêutico positivo antes
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à introdução de componentes terapêuticos não preferidos ou aversivos (Smith,
2001; Sundberg & Partington, 1998;
Sunberg, 2008). O procedimento de emparelhamento é geralmente descrito
como imitar as ações da criança, engajar-se em atividades que o cliente
prefere, e entrega de itens e atividades preferenciais para o
cliente (Smith, 2001; Sundberg & Partington, 1998). O objetivo do
emparelhamento é associar o provedor de serviços e o contexto terapêutico
com itens e atividades preferenciais, de modo que
o contexto terapêutico sinaliza uma melhora das condições,^
em vez de um agravamento das condições^ (Carbone et al., 2007;
Sundberg & Partington, 1998). Investigações empíricas realizadas até agora
apoiam os recursos clínicos que promovem o valor
de rapport e pareamento como procedimento utilizado na EI. Rapport, como
componente de um pacote de tratamento, tem sido eficaz na redução de
comportamentos problemáticos (por exemplo, McLaughlin & Carr,
2005). Mais recentemente, o emparelhamento de pressão mostrou-se promissor
na redução da natureza aversiva do contexto terapêutico como um
tratamento baseado em antecedentes independentes (Kelly, Axe, Allen, &
Maguire, 2015; Shillingsburg, Bowen e Shapiro, 2014).
Embora vários recursos clínicos e investigações empíricas identifiquem o
rapport como um importante componente terapêutico na IE, não existem
procedimentos tecnológicos ou definições operacionais em pesquisa ou prática
clínica a partir dos quais
replicar. O primeiro objetivo desta investigação foi definir operacionalmente o
rapport no que se refere à IE para crianças com
TEA. Referimo-nos aos comportamentos individuais pertencentes ao
classe de resposta de rapport como habilidades de emparelhamento de pressão.
Definindo Operacionalmente Habilidades de Emparelhamento de Pressão
Derivamos as habilidades de emparelhamento de pressão do estabelecido
literatura de emparelhamento e dois recursos adicionais, incluindo (a)
análise funcional (AF);
Richman, 1982/1994 ) componentes procedimentais e (b) treinamento
comportamental dos pais (Reitman & McMahon, 2013).
Na metodologia FA, a condição de jogo é projetada para servir
como um controle experimental através da manipulação de operações
motivadoras (MOs) que podem evocar problemas de comportamento
(Iwata, 1982/1994; por exemplo, fornecer acesso gratuito a
estímulos, diminuindo assim o valor de reforço do referido
estímulos). Nessa condição, os terapeutas fornecem acesso não contingente a
brinquedos preferidos e atenção na ausência de
demandas. Componentes da condição de jogo são análogos a
práticas de construção de relacionamento comumente recomendadas, que
pode fornecer uma estrutura inicial sobre a medição
e implementação de emparelhamento de pressão. Embora o procedimento
descrito na condição de jogo seja representativo de vários
componentes comportamentais da construção de rapport, ela não abrange
todos os comportamentos pertencentes à classe de resposta.
O treinamento comportamental dos pais (BPT) é composto por vários
modelos de treinamento de pais com base empírica que promovem
comportamento apropriado e reduzir o comportamento problemático em crianças
por meio de intervenções implementadas pelos pais (Reitman &
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McMahon, 2013). Um componente de tratamento primário de BPT
ensina os pais a se envolverem em vários comportamentos positivos
relacionados a brincadeiras com seus filhos, incluindo (a) elogiar
comportamento; (b) refletir a fala apropriada feita pela criança; (c)
imitar o jogo apropriado; (d) descrevendo o jogo apropriado;
e (e) estar entusiasmado com a sessão de jogo (Reitman &
McMahon, 2013).
Sete habilidades de emparelhamento de pressão foram selecionadas de
literatura de emparelhamento (ou seja, Kelly, Axe, Allen e Maguire, 2015;
McLaughlin & Carr, 2005; Shillingsburg, Bowen e Shapiro,
2014), metodologia de AF (Iwata et al., 1982/1994 ) e treinamento
comportamental dos pais (Reitman & McMahon, 2013) para representar os
diversos comportamentos individuais do pareamento pré-sessão.
A Tabela 1 detalha cada habilidade de emparelhamento de pressão, a definição,
um exemplo de cada habilidade e o procedimento de medição usado
na avaliação. Além de identificar comportamentos representativos do pareamento
pré-sessão, é importante estabelecer
orientações preliminares sobre a frequência das referidas habilidades
durante uma sessão de emparelhamento de pressão. Critérios para a pressão
habilidades de emparelhamento foram derivadas principalmente de pais comportamentais
literatura de treinamento para estabelecer uma taxa ideal de habilidades durante um
sessão de emparelhamento pré-sessão (Reitman & McMahon, 2013).
Dado que o emparelhamento de pressão é frequentemente recomendado
em EI, é necessário que os prestadores de serviços sejam suficientemente
treinados para implementar o procedimento para maximizar sua eficácia.
Embora os prestadores de serviços possam apresentar alguma pressão
combinando habilidades sem treinamento formal, muitos podem não demonstrar
as habilidades em uma taxa satisfatória consistente com a literatura descrita
acima. O segundo objetivo do presente estudo
foi treinar provedores de serviços analíticos de comportamento para implementar
habilidades de emparelhamento de pressão a uma taxa aceitável.
Método
Participantes, Cenário e Materiais
Seis funcionários empregados em uma universidade do centro-oeste
clínica para crianças com autismo foram treinadas para usar a pressão
habilidades de emparelhamento. Os membros da equipe 1, 2 e 3 tinham
experiência limitada de trabalho com a população-alvo e estavam matriculados em
universidades locais de graduação. Funcionários 4, 5 e 6
eram estudantes de pós-graduação na área de análise do comportamento.
As sessões foram realizadas em uma área de lazer comum da clínica.
Itens tangíveis (ambos preferidos e não preferidos) e atividades estavam
espalhados pela sala e incluíam brinquedos comuns,
como um escorregador, bolas, carros e blocos de construção.
Projeto Experimental e Medidas Dependentes
Um projeto de linha de base múltipla não concorrente (Watson e
Workman, 1981) entre os membros da equipe foi usado para avaliar
desempenho e aquisição de pessoal. Cada linha de base múltipla
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Tabela 1 Habilidades de emparelhamento de pressão, definições, exemplos e procedimentos de medição usados para cada habilidade
Habilidade Definição
Proximidade O terapeuta fica a uma distância de um braço do cliente
Elogio O terapeuta usa elogios específicos do comportamento
habilidades de jogo apropriadas
Refletir Terapeuta repete vocalizações feitas pelo cliente
Imitar O terapeuta imita as habilidades lúdicas apropriadas exibidas pelo cliente
Descrever O terapeuta descreve as habilidades lúdicas apropriadas exibidas pela equipe do cliente—BVocê está tocando piano!^ O
Iniciar terapeuta oferece itens tangíveis ao cliente Rolar um carrinho de brinquedo pelo braço e colocar
Crio O terapeuta cria uma nova atividade alterando a função
de um brinquedo
design consistia em três membros da equipe de um determinado grupo
(ou seja, grupo de estudantes de graduação ou pós-graduação).
Cada habilidade de emparelhamento de pressão foi medida usando um dos
três sistemas de medição: frequência, porcentagem de oportunidades ou registro de
intervalo inteiro. Elogiar, imitar, descrever,
iniciar e criar habilidades foram medidos usando frequência.
Critérios para elogiar, imitar, descrever, iniciar e criar
habilidades foram definidas com uma frequência de 10 por habilidade, por sessão.
A proximidade foi medida usando o registro de intervalo inteiro de 30 s.
A fim de atender aos critérios da sessão, os membros da equipe foram obrigados a
estar ao alcance do cliente por 100% dos intervalos.
O Reflect foi medido usando a porcentagem de oportunidades. Funcionários
os membros foram obrigados a refletir 100% das oportunidades apresentadas para
atender aos critérios da sessão.
O comportamento da equipe nas habilidades de emparelhamento de pré-sessão
foi agregado em duas medidas dependentes a cada sessão: (a) a porcentagem de
habilidades de emparelhamento de pré-sessão exibidas pelo menos uma vez
durante a sessão e (b) a porcentagem de emparelhamento de pré-sessão
habilidades implementadas de acordo com os critérios. Critérios de domínio foram definidos
como 86% (ou seja, 6 de 7) das habilidades implementadas de acordo com os critérios
duas sessões consecutivas. Cada sessão durou 5 min.
Procedimento
Linha de base Antes de iniciar cada sessão de linha de base, os membros da equipe
foram instruídos a revisar uma lista que consistia no nome
e definições operacionais do emparelhamento de sete sessões
habilidades por 2 min. Depois de revisar a lista de emparelhamento de sessões,
os membros da equipe foram instruídos a implementar a pressão
emparelhar com o melhor de sua capacidade.
Treinamento de Habilidades Comportamentais (BST) Após a linha de base ser
estabelecido, os funcionários foram treinados em todas as
habilidades de emparelhamento usando uma sessão de treinamento de habilidades comportamentais
(Sarakoff & Sturmey, 2008). O experimentador explicou verbalmente as habilidades
de emparelhamento de pré-sessão, uma de cada vez, com a equipe
membro e, em seguida, divulgou os critérios da sessão para a habilidade.
O experimentador então modelou cada habilidade de emparelhamento de pré-sessão
397
Exemplo Procedimento de medição
Se a criança estava brincando na piscina de bolinhas, Gravação de intervalo inteiro de 30 s
era o terapeuta ao alcance do braço
Staff—BAincrível trabalho virando a página!^ Frequência
Criança—BWoof-woof^ Porcentagem de oportunidades
Cajado—BWoof-woof, o cachorro está latindo^
A criança abre um livro Frequência
A equipe abre um livro
Frequência
Frequência
na mão da criança
Usando um livro como tenda para bonecas Frequência
com estímulos (se necessário) como o membro da equipe serviu como o
filho. O experimentador então trocou de papéis com a equipe
membro de tal forma que o experimentador serviu como a criança e
o membro da equipe interpretou a habilidade de emparelhamento de pré-sessão. Se
o membro da equipe exibiu a habilidade corretamente, o experimentador
forneceu feedback positivo e passou para a próxima
habilidade de emparelhamento de pressão seguindo o mesmo procedimento. Se o
membro da equipe não exibiu a habilidade corretamente durante a função
jogo, feedback corretivo foi dado e a habilidade foi praticada
até que o participante exibisse a habilidade corretamente. Seguindo o
sessão única de BST, os membros da equipe foram instruídos a implementar o
pareamento pré-sessão da melhor maneira possível.
Feedback de desempenho (VPF) após cada
sessão de emparelhamento pré-sessão, o experimentador revisou um gráfico
do desempenho do funcionário com o funcionário e
forneceu feedback verbal vocal indicando quais habilidades o
membro da equipe atendeu aos critérios e quais habilidades ele ou ela fez
não (Reinke, Lewis-Palmer, & Martin, 2007). Gráficos idênticos
aos painéis individuais nas Figs. 1 e 2 foram usados para exibir
o número de habilidades exibidas pelo menos uma vez e o número de
habilidades implementadas de acordo com os critérios.
Acordo entre observadores
Um observador secundário coletou dados usando procedimentos de medição
idênticos aos do coletor de dados primário. Interobservador
dados de concordância foram coletados para 25% das sessões distribuídas
nas fases de linha de base e de intervenção para todos os funcionários. Total
A concordância interobservador de contagem foi calculada para habilidades exibidas
corretamente dividindo o menor número de habilidades exibidas corretamente pelo
número total de habilidades exibidas e multiplicando o quociente por 100.
dividindo o menor número de habilidades exibidas para critérios
pelo número total de habilidades e multiplicando o quociente por
100. Acordo para habilidades exibidas e habilidades exibidas para
critérios foram 98 e 73%, respectivamente.
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Fig. 1 Dados de desempenho dos

funcionários 1 –3. As porcentagens de
habilidades implementadas corretamente
por sessão são representadas por barras
cinzas. As porcentagens de habilidades
implementadas nos critérios por sessão são
representadas pelo caminho de dados preto
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Prática de Análise de Comportamento (2017) 10:395 -401 399

Fig. 2 Dados de desempenho dos

funcionários 4 –6. As porcentagens de
habilidades implementadas corretamente
por sessão são representadas por barras
cinzas. As porcentagens de habilidades
implementadas nos critérios por sessão são
representadas pelo caminho de dados preto
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400
Resultados e discussão
Os resultados estão representados nas Figs. 1 e 2. Durante a linha de base, todos os
seis membros da equipe exibiram todas as sete habilidades de emparelhamento de
pré-sessão durante pelo menos uma sessão. Dois dos seis membros da equipe
exibiram todas as sete habilidades pelo menos uma vez em todas as sessões da linha de base
sões. Nenhum dos membros da equipe implementou habilidades de emparelhamento
de pré-sessão aos critérios durante a linha de base. Após a implementação do BST,
nenhum dos funcionários atendeu imediatamente aos critérios de domínio. Os membros
da equipe 1 e 2 precisaram de cinco sessões de feedback de desempenho para
atender aos critérios de domínio. Os membros da equipe 3 e 4 precisaram de oito
sessões de feedback de desempenho, e os membros da equipe 5 e 6 precisaram de
três sessões.
Embora esses resultados sejam promissores para o uso desse pacote de
tratamento no treinamento de habilidades de pareamento de sessões, várias limitações
devem ser observadas. Primeiro, as habilidades presentes no repertório de cada
membro da equipe não foram medidas antes da introdução da lista de habilidades
durante a linha de base.
Pesquisas futuras devem incluir uma linha de base adicional
antes de fornecer aos sujeitos a lista de verificação para examinar quais habilidades
os membros da equipe emitem espontaneamente sem instrução para fazê-lo. Em
segundo lugar, a intervenção usada para ensinar habilidades de emparelhamento pré-
sessão consistiu em dois componentes: BST e feedback de desempenho. Os dados
da investigação atual sugerem que a lista fornecida na linha de base pode ter sido
suficiente para ensinar as habilidades apropriadas de emparelhamento de sessões.
No entanto, os membros da equipe não demonstraram as habilidades para os critérios
até que o feedback de desempenho fosse entregue. Pesquisas futuras devem ter como
objetivo isolar os componentes do treinamento para determinar o procedimento de
treinamento mais eficiente e eficaz para ensinar habilidades de emparelhamento pré-
sessão. Além disso, a equipe foi treinada durante o horário de atendimento clínico, o
que limitou o número de sessões de concordância interobservador obtidas e o baixo
percentual de concordância interobservador para habilidades exibidas aos critérios.
Embora o observador secundário tenha sido treinado para registrar os dados de
pareamento pré-sessão, a alta taxa de múltiplos comportamentos individuais exibidos
durante as sessões pelos membros da equipe pode não ter sido viável para registrar
usando um método de papel e lápis. Essas limitações exigem o refinamento dos
procedimentos de coleta de dados e treinamento adicional do coletor de dados para
garantir procedimentos confiáveis.
Conclusões
A presente investigação foi a primeira a identificar e ensinar comportamentos que
englobam um procedimento de pareamento pré-sessão.
Descrições tecnológicas e critérios de desempenho são críticos para esta área de
pesquisa para ampliar e refinar a medição e conceituação de rapport para futuras
investigações na área temática.
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O presente estudo também estende o suporte empírico para BST e feedback de
desempenho como uma intervenção de treinamento de pessoal para a aquisição de
habilidades dentro de um contexto operante livre.
Além disso, o pacote de tratamento usado nesses procedimentos resultou em
aumentos nas habilidades de pareamento da sessão com os critérios de domínio. Os
ganhos foram observados em todos os membros da equipe, independentemente da
experiência anterior com programação comportamental.
Isso sugere que tanto os membros da equipe novos quanto os experientes podem se
beneficiar do BST e do feedback de desempenho para habilidades de emparelhamento
de pré-sessão. Investigações futuras devem examinar quais componentes do
treinamento foram responsáveis pela mudança de comportamento.
Pesquisas futuras devem ter como objetivo ir além do treinamento da equipe sobre
a implementação do emparelhamento pré-sessão para estender a literatura atual sobre
os efeitos dos procedimentos de emparelhamento pré-sessão no comportamento
infantil. Embora esses procedimentos sejam recomendados na literatura de IE (por
exemplo, Sundberg & Partington, 1998), poucas avaliações empíricas foram realizadas
sobre seus efeitos no comportamento infantil (por exemplo, Kelly et al., 2015;
Shillingsburg, Bowen, & Shapiro, 2014 ). Pesquisas futuras devem examinar os efeitos
desse procedimento em variáveis como conformidade, comportamento problemático e
aquisição de novas habilidades. Também é benéfico que futuras investigações
modifiquem os componentes do procedimento de emparelhamento pré-sessão para
determinar as habilidades de emparelhamento pré-sessão mais responsáveis pela
mudança de comportamento (ou seja, análise de componentes) e a dosagem ideal do
procedimento para alcançar os efeitos desejados (ou seja, análise paramétrica). Além
disso, uma vez que o procedimento visa afetar a relação terapêutica entre terapeuta e
criança, além de afetar o comportamento da criança, futuras investigações devem
examinar a validade social do procedimento entre pais, funcionários e clientes.
Conformidade com os padrões éticos Todos os procedimentos realizados em
estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões
éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a Declaração de
Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.
Consentimento informado O consentimento informado foi obtido de todos os
participantes individuais incluídos no estudo.
Conflito de interesse Todos os autores declaram não ter conflitos de interesse.
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