Considerações éticas sobre o tratamento

Paige E. Cervantes, Johnny L. Matson,

Maya Matheis e Claire O. Burns
PE Cervantes (*) • JL Matson • M. Matheis; CO Burns
Departamento de Psicologia, Universidade Estadual da Louisiana, Baton Rouge, LA 70803, EUA
e-mail: pcerva2@lsu.edu

© Springer International Publishing AG 2017

JL Matson (ed.), Manual de Tratamentos para Transtorno do Espectro do Autismo ,
Série Autismo e Psicopatologia Infantil, DOI 10.1007 / 978-3-319-61738-1_3

Considerações éticas sobre o tratamento

Todas as decisões relativas ao tratamento do transtorno do espectro do autismo (TEA) podem ser
consideradas questões éticas, pois o tratamento tem impacto direto e duradouro no funcionamento de um
indivíduo e de seus membros da família. Para maximizar os resultados e minimizar os danos, os
profissionais do campo do TEA devem considerar cuidadosamente muitos fatores relacionados à relação
entre benefícios e riscos ao selecionar componentes de intervenção e no decurso da implementação do
tratamento. O objetivo deste capítulo é destacar e discutir várias considerações éticas no contexto de
tratamentos comuns de TEA.
Códigos de ética para a prática profissional foram estabelecidos para disciplinas específicas pelas
organizações, como a American Psychological Association (APA), que descreve princípios gerais e fornece
uma visão geral da governança de conduta. Essas diretrizes formais ajudam a fornecer uma estrutura para
tomar decisões éticas ao trabalhar como clínico e pesquisador. Vários eventos históricos contribuíram ao
desenvolvimento desses códigos éticos formais; um dos mais conhecidos foram os testes Nuremberg
seguidos experimentos médicos antiéticos conduzidos em prisioneiros de guerra durante a Segunda Guerra
Mundial.
Esses experimentos levaram ao estabelecimento do Código de Nuremberg, que destaca a necessidade de
consentimento informado e voluntário para participantes humanos em pesquisas; uma ênfase adicional foi
colocada na preservação da segurança dos participantes (O Código Nuremberg, 1947). A Declaração de
Helsinki foi desenvolvida mais tarde para expandir o código de Nuremberg e aprofundar a pesquisa
clínica. Um componente chave desta declaração é o princípio de que “é dever do médico promover e
salvaguardar a saúde, bem-estar e direitos dos pacientes ”(World Medical Association, 1964 ). Em resposta
a práticas antiéticas de pesquisa usadas no experimento da sífilis de Tuskegee, o Relatório de Belmont foi
criado em 1974 e delineou três princípios éticos centrais que continuam sendo enfatizados tanto em
pesquisa e na prática hoje:
1. Respeito pelas pessoas (ou seja, que os indivíduos possam tomar suas próprias decisões em relação a
participação e que aqueles com menor capacidade de tomar suas próprias decisões têm direito
a proteções extras).
2. Beneficência (ou seja, para proteger a segurança e o bem-estar do participante).
3. Justiça (isto é, análise da distribuição de riscos e benefícios; Departamento de Saúde, Educação e Bem-
Estar, 1978).

Essas origens para a prática ética influenciaram a base para o futuro do trabalho psicológico. Os “Princípios
Éticos dos Psicólogos e Código de Conduta” da APA enfocam cinco princípios fundamentais para prática
profissional ética e eficaz: beneficência e não maleficência, fidelidade e responsabilidade, integridade,
justiça e respeito pelos direitos e dignidade das pessoas. A APA também enfatiza a importância da
competência, educação e treinamento, privacidade e confidencialidade e relações (por exemplo, conflito de
interesses, relacionamentos múltiplos). Diretrizes específicas para avaliação e terapia também são descritos
(por exemplo, obtenção de consentimento informado para as decisões de teste e tratamento, planejando o
término da terapia, mantendo a confidencialidade, evitando múltiplos relacionamentos na
terapia; APA, 2010 ). A intervenção para indivíduos com TEA pode ser particularmente complexa devido
à variabilidade na apresentação dos sintomas entre indivíduos, fazendo com que as considerações éticas
cuidadosas sejam imperativas para uma prática eficaz. Como tal, é necessário enfocar questões éticas
relacionadas às recomendações e implementação do tratamento de TEA incluídas e além do que é detalhado
nas diretrizes éticas relevantes. Em primeiro lugar, as recomendações de tratamento feitas pelos médicos
devem ser baseadas em evidências. Isso é especialmente relevante para a população de TEA, pois existem
muitos tratamentos sem sustentação que surgiram nos últimos anos. Os médicos são obrigados a ser
informados sobre a eficácia de diferentes tratamentos e considerar o impacto das características individuais
dos clientes quando determinam abordagens de intervenção apropriadas. Além do suporte empírico,
existem várias outras considerações importantes para o planejamento do tratamento. Eles incluem, entre

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outros, intrusividade, custo, comprometimento de tempo e efeitos colaterais negativos. Muitos tratamentos
podem ser caros e intensivos, exigindo muito tempo e esforço de pais e profissionais. Esses fatores podem
impactar a preferência dos pais por tratamentos e escolhas relacionadas ao planejamento da
intervenção. Contudo, apesar dos possíveis inconvenientes associados a tratamentos mais intensivos, os
possíveis benefícios
para o indivíduo podem superar esses inconvenientes. Portanto, os médicos são eticamente responsáveis de
ajudar os cuidadores a tomar essas decisões informadas.
Como a programação de intervenção guiada pelos princípios da análise do comportamento aplicada (ABA)
é considerada o padrão ouro do tratamento do autismo, a maior parte deste capítulo se concentrará em
questões éticas considerações especificamente relacionadas ao ABA. Entretanto, tópicos relacionados à
psicofarmacologia e opções alternativas de tratamento também merecem atenção e serão discutidas
abaixo. O capítulo será concluído com a discussão do conceito de escolha informada.

Análise de comportamento aplicado

Atualmente, o tratamento com estratégias ABA é a única opção baseada em evidências para crianças com
TEA e demonstrou produzir, em média, efeitos abrangentes e duradouros (Eldevik et al., 2009 ;
Foxx, 2008 ). O ABA envolve a aplicação de métodos derivados diretamente dos princípios científicos de
aprendizado e comportamento (por exemplo, condicionamento operante), a fim de incentivar mudanças
socialmente significativas de comportamento. Os métodos comumente usados para ensinar habilidades são
tentativas discretas de treinamento e ensino em ambiente natural; procedimentos como reforço positivo,
modelagem, desbotamento e solicitação são frequentemente usados dentro desses procedimentos de ensino
(Foxx, 2008 ). A programação ABA, especialmente quando aplicada a populações mais jovens na
intervenção comportamental intensiva precoce (EIBI), é intensiva (por exemplo, 20-40 h / semana) e a
longo prazo (por exemplo, por 2 anos ou mais). O tratamento é abrangente e individualizado de modo que
todos os déficits de habilidades e excessos comportamentais presentes em uma criança serão definidos
operacionalmente e sistematicamente selecionados (Green, Brennan e Fein, 2002 ). Além disso, a
intervenção geralmente ocorre em pequenos grupos ou em um ambiente individual de adulto para criança
para incentivar a aquisição de habilidades. Outros fatores enfatizados na programação do ABA incluem
monitoramento objetivo do progresso e definição de metas, bem como planejamento para manutenção e
generalização de habilidades (Foxx, 2008 ). Começando nos anos 80, as evidências para a eficácia das
estratégias ABA com indivíduos com TEA cresceram exponencialmente (Foxx, 2008 ; Virués-
Ortega, 2010 ). Foi demonstrado que o ABA produz grandes ganhos no funcionamento intelectual, na
linguagem, no comportamento adaptativo e nas habilidades sociais, e levou a melhorias em sintomas de
autismo e comportamentos desafiadores (Darrou et al., 2010 ; Eldevik et al., 2010 ; Foxx, 2008 ;
MacDonald, Parry-Cruwys, Dupere e Ahearn, 2014 ; Reichow, 2012 ; Virués-Ortega, 2010 ). Apesar de
muitas evidências apoiando o uso de ABA como tratamento primário para crianças com autismo, existem
várias considerações éticas no campo do tratamento ABA que justificam atenção. O Conselho de
Certificação de Analistas de Comportamento (BACB) faz um trabalho completo, descrevendo as diretrizes
para garantir que os certificados em Análise do Comportamento (BCBAs) atuem de forma ética e
responsável em suas atividades profissionais (BACB, 2014 ).
Algumas obrigações éticas definidas nos códigos do BACB refletem as diretrizes éticas da APA (por
exemplo, limites de competência, obtenção de consentimento, direito do cliente a tratamento efetivo,
permanecer atualizados com conhecimento científico e tomar decisões de tratamento com base nesse
conhecimento, reduzir conflitos com outras profissões); entretanto, alguns são específicos para analistas de
comportamento (por exemplo, avaliam os efeitos de qualquer tratamento que possa impactar os objetivos
da mudança de comportamento, definir objetivamente os objetivos do tratamento e realizar análise de risco-
benefício sobre os procedimentos a serem implementados, defender e avançar os valores, ética e princípios
de análise do comportamento; APA, 2010 ; BACB, 2014 ; Schreck e Miller, 2010 ).

Considerações éticas sobre eficácia

De acordo com as diretrizes da APA e do BACB, somos profissional e eticamente obrigados a fornecer aos
nossos clientes um tratamento que funcione. No entanto, existem vários fatores que devem ser considerados
dentro disso. Embora o ABA tenha demonstrado produzir grandes ganhos em nível de grupo, os
pesquisadores descobriram que as melhorias em um determinado indivíduo podem variar amplamente. Essa
resposta diferencial pode ser explicada por diversos fatores relacionados ao cliente e ao procedimento de
tratamento (Klintwall, Gillberg, Bölte e Fernell, 2012 ). Considerações éticas relacionadas a esses fatores
serão discutidas nas seções a seguir.

Características do Cliente

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As características do cliente que predizem a capacidade de resposta aos componentes de tratamento ABA
não foram totalmente identificados, o que torna difícil dar recomendações das melhores opções de
tratamento para um determinado indivíduo com TEA (Kamio, Haraguchi, Miyake & Hiraiwa, 2015 ; Smith,
Klorman & Mruzek, 2015 ).
Embora a pesquisa seja inconsistente, os fatores que foram mais notavelmente implicados na ABA e nos
resultados do EIBI são a gravidade do TEA, o funcionamento intelectual e a idade (Kamio et al., 2015 ). Em
relação a sintomatologia do autismo, indivíduos com características mais leves de TEA no início do
tratamento demonstram maior melhoria durante o tratamento. Isto é particularmente verdade para
indivíduos com comprometimentos sociais e de linguagem menos graves (Sallows, Graupner &
MacLean, 2005 ; Smith et al., 2015 ). O QI também é um grande preditor nos resultados do
tratamento; crianças com TEA e com comorbidade com comprometimentos intelectuais são menos
propensas a mostrar grandes ganhos em comparação com crianças com TEA e funcionamento intelectual
típico (Sallows et al., 2005 ).
Por fim, tem havido uma quantidade substancial de pesquisas indicando quanto mais cedo uma criança está
matriculada em um tratamento, melhores serão os resultados (Granpeesheh, Dixon, Tarbox, Kaplan &
Wilke, 2009 ; MacDonald et al., 2014 ; Smith et al., 2015 ). Por exemplo, descobriu-se que crianças que
iniciam o tratamento mais cedo produzem maiores ganhos em QI, funcionamento adaptativo e, em menor
grau, habilidades de interação e comunicação social e sintomatologia de TEA (Smith et al., 2015 ). De
importância, existem dados limitados disponíveis demonstrando a eficácia do tratamento para crianças com
TEA menores de 3 anos de idade (Vismara, Colombi & Rogers, 2009 ). Também precisa-se de mais
pesquisa na aplicação dos princípios da ABA em questões relevantes para as populações adultas com
autismo. A pesquisa e a política atualmente concentram mais atenção nas populações infantis e, embora os
ganhos na infância possam impedir um pior prognóstico na idade adulta, há muito mais adultos com autismo
do que crianças (Jang et al., 2014 ; Matson, Turygin et al., 2012 ). Embora raça, etnia, status
socioeconômico e área de residência nunca tenham sido associados ao resultado do tratamento, há também
uma escassez de pesquisas que examinem a eficácia de Programação ABA em populações sub-
representadas (Lord et al., 2005 ). Portanto, os médicos devem estar cientes de que não há evidências diretas
da eficácia de diferentes protocolos de tratamento
para muitas minorias étnicas, crianças que não falam inglês e pessoas que vivem em áreas rurais quando
recomendarem intervenções ou no planejamento de intervenções (Lord et al., 2005 ).
Dentro da variabilidade na capacidade de resposta ao ABA entre indivíduos com TEA, parece haver um
pequeno, mas significativo subconjunto de crianças que atingem um nível de funcionamento indistinguível
de pares em desenvolvimento típico (Green et al., 2002 ; Matson, Tureck, Turygin, Beighley & Rieske,
2012 ; Ozonoff, 2013 ; Smith et al., 2015 ). Lovaas ( 1987 ) foi o primeiro a rotular como “recuperados”
um grupo de crianças com TEA que alcançaram educação típica e funcionamento intelectual pós-tratamento
(Ozonoff, 2013 ). Desde então, o conceito de cura ou recuperação do autismo cresceu; embora, uma
definição objetiva e consistente do que a recuperação implica ainda não foi fornecida (Bölte, 2014 ;
Ozonoff, 2013 ). Existem evidências demonstrando que algumas crianças com TEA que são submetidas ao
tratamento intensivo com ABA não atendem mais aos critérios para TEA no pós-tratamento e que o EIBI
pode alterar o desenvolvimento cerebral (Ozonoff, 2013 ); no entanto, isso ocorre apenas para algumas
crianças. Muitas crianças não experimentam esses grandes ganhos no funcionamento. Além disso, as
crianças que mostram ganhos dramáticos em certas áreas podem continuar a sofrer prejuízos significativos
em outros domínios de funcionamento (Warren et al., 2011 ).
Dada essa variabilidade nos resultados individuais, o uso do termo “recuperação” ou “cura” na
comercialização da programação do ABA seria eticamente problemática. Fazer isso pode gerar falsas
esperanças em muitas famílias afetadas pelo TEA, pois muitas crianças não atingem esse resultado. Isto é
particularmente verdade para crianças com sintomas mais graves de TEA, baixo funcionamento intelectual
e que iniciam o tratamento ABA mais tardiamente. O conceito de recuperação também pode mudar as
percepções dos pais. Quando o único objetivo do cuidador para que seu filho é que ele não atenda mais aos
critérios para TEA, ganhos significativos na sintomatologia podem ser ignorados se não traduzirem para o
funcionamento normal. Embora a maioria das crianças não irá se recuperar, pode-se progredir na melhoria
da qualidade de vida de indivíduos com TEA e seus familiares. Portanto, outros resultados ótimos precisam
ser discutidos com os cuidadores, e a discussão sobre a recuperação deve ser evitada (Ozonoff, 2013 ;
Warren et al., 2011 ).

Características do tratamento
Dentro do domínio da programação ABA para indivíduos com autismo, há também uma grande variedade
de como a intervenção é planejada e implementada; existem muitos agentes de intervenção diferentes e
modelos de supervisão, configurações e intensidades de tratamento (Romanczyk, Callahan, Turner e
Cavalari, 2014 ). Diretrizes estritas para intensidade e duração apropriadas do tratamento, configuração do

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tratamento, treinamento e supervisão de terapeutas e componentes de tratamento para um determinado
indivíduo não existem (Reichow, 2012 ). Portanto, os médicos precisam considerar características
individuais e apoio de pesquisas na tomada dessas decisões de intervenção ao exercer sua profissão de
forma ética.

Intensidade e duração do tratamento Por décadas, os pesquisadores enfatizaram a importância da

intensidade e duração do tratamento na prestação eficaz de serviços ABA. Os achados geralmente indicam
que intervenções de maior intensidade (h / semana de terapia) e maior duração (meses / anos de terapia
fornecida) produzem maiores efeitos de tratamento (Romanczyk et al., 2014 ; Virués-Ortega,
2010 ). Alguns pesquisadores sugerem que há um ponto de retornos diminuídos quando a intensidade do
tratamento fica muito alta (Reed, Osborne & Corness, 2007 ; Virués-Ortega, 2010 ). Por exemplo, Reed e
colegas ( 2007 ) descobriram que, embora as crianças que recebem tratamento de alta intensidade ( M = 30
h / semana) obtiveram melhores resultados do que crianças em tratamento de baixa intensidade ( M = 12 h
/ semana), o aumento de horas de terapia por semana no grupo de alta intensidade não estava relacionado
aos ganhos. Os autores sugeriram que isso pode refletir uma exaustão dos efeitos do tratamento após um
certo período de tempo, e que 40 h / semana de terapia podem não ser ideais para todos os indivíduos com
autismo (Reed et al., 2007 ). No entanto, esse pontos de retornos reduzidos não foram encontrados
consistentemente na literatura de pesquisa. Por exemplo, Granpeesheh e colegas ( 2009 ) encontraram
apenas uma tendência crescente em que a taxa de ganhos de tratamento aumentou em função do número de
horas de tratamento para crianças menores de 7 anos. Em relação à duração do tratamento, a maioria dos
programas ABA dura 2 ou mais anos. No entanto, o término completo do tratamento dos clientes não é
recomendado. Em vez disso, incentivar os clientes a buscar avaliações abrangentes em determinados
momentos no decorrer do tratamento e fornecer sessões de reforço conforme necessário seria mais
apropriado. Isso ajudaria a evitar regressão nas habilidades e permitir uma intervenção rápida após
quaisquer novas preocupações comportamentais (Matson, Tureck et al., 2012 ).
Dada a variabilidade da pesquisa em relação à intensidade e duração ideais do tratamento, as decisões de
tratamento devem ser informadas pelas características individuais do cliente e fatores familiares
(Romanczyk et al. al., 2014 ). Uma variável do cliente que deve ser considerada é a idade. Granpeesheh e
colegas ( 2009 ) encontraram uma resposta diferencial a níveis variados de intensidades de tratamento por
idade. Enquanto crianças menores de 7 anos mostraram maiores níveis de domínio de habilidades com o
aumento das horas de tratamento, não houve relação entre intensidade do tratamento e número de objetivos
conquistados em clientes acima de 7 anos idade (Granpeesheh et al., 2009 ). Além disso, devido aos dados
limitados disponíveis para crianças muito pequenas com TEA, não há um ponto de partida claro para
quando iniciar a terapia ou para o quanto de terapia que crianças menores devem receber. Portanto, à medida
que a idade média do diagnóstico de TEA continua a diminuir, mais pesquisas com o enfoque em bebês e
crianças pequenas nos programas ABA são autorizadas. (Matson & Konst, 2014 ).

Configuração e Intervenção do Tratamento

Os programas de agentes ABA podem diferir no cenário primário de tratamento (por exemplo, terapia
individual ou em grupo, em sessões domiciliares ou clínicas) e o principal agente de intervenção (por
exemplo, pais ou terapeutas comportamentais). Em relação à eficácia diferencial dos programas
domiciliares versus clínicos, bem como tratamento direcionado aos pais versus tratamento direcionado ao
terapeuta, as evidências da pesquisa foram variadas. Alguns pesquisadores não encontraram diferenças nos
resultados relacionados ao ambiente de tratamento e agente de intervenção; no entanto, outros
demonstraram que ocorrem mais melhorias significativas em programas na clínica e direcionados ao
terapeuta (Reed et al., 2007 ; Virués-Ortega, 2010 ).
Devido à inconsistência nos resultados da pesquisa, é importante que os terapeutas usem julgamento clínico
e considerem as variáveis do cliente e da família (por exemplo, preferências, viabilidade, apresentação dos
sintomas do cliente) ao decidir sobre o formato do tratamento. O tratamento individual, baseado em clínica,
direcionado ao terapeuta, oferece maior controle ambiental e, portanto, incentiva a aquisição mais rápida
de habilidades, enquanto em casa, tratamento dirigido aos pais e terapia de grupo oferecem uma
oportunidade maior de generalização de habilidades em ambientes mais naturalistas e entre
indivíduos. Portanto, muitos programas ABA usam uma combinação de formatos de tratamento (isto é,
uma mistura de tratamento dirigido a pais e terapeutas e em casa e sessões clínicas) para aproveitar os
benefícios de cada abordagem (Fava & Strauss, 2011 ).

Treinamento e Supervisão
A maioria dos serviços ABA é fornecida em uma estrutura hierárquica, na qual um BCBA cria um
tratamento e técnicos do comportamento implementam o protocolo; isso ajuda na relação custo-benefício,
já que BCBAs podem gerenciar vários casos simultaneamente e os técnicos de comportamento podem

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fornecer a maioria dos serviços diretos a custos mais baixos. No entanto, esse modelo traz considerações
éticas adicionais, como garantir treinamento e supervisão suficientes dos técnicos e acompanhar a
fidelidade do tratamento, além da eficácia do tratamento (Fisher et al., 2014 ; Romanczyk et
al., 2014 ). Embora o campo tenha a falta de consenso e diretrizes formais histórica sobre o
desenvolvimento necessário de habilidades para técnicos de comportamento, o BACB introduziu
recentemente a credencial do técnico de comportamento registrado (RBT) na tentativa de padronizar o
treinamento da equipe que presta esses serviços diretos (Fisher et al., 2014 ). Dentro da credencial RBT, o
BACB exige que os técnicos sejam treinados e avaliados em seus conhecimentos e desempenhos
relacionados à medição, aquisição de habilidades e procedimentos de redução de comportamento,
documentação, relatórios e conduta profissional (BACB, 2013 ). Esta nova credencial é encorajadora. No
entanto, como qualquer alteração em todo o sistema, a certificação RBT pode demorar tempo para ser
totalmente adotada pelos provedores do ABA a ponto de haver uma avaliação abrangente da melhoria das
pessoas.
Além disso, o treinamento necessário para a credencial RBT não é fornecido diretamente pelo BACB; em
vez disso, as agências ABA e os supervisores do BCBA projetam e executam seus próprios programas de
treinamento (BACB, sd ). Porém, há poucas pesquisas disponíveis relacionadas às melhores práticas de
treinamento de agentes de intervenção (por exemplo, técnicos de comportamento, pais) para fornecer
tratamento ABA para indivíduos com TEA (Fisher et al., 2014 ). Atualmente, uma combinação de
treinamento didático nas bases conceituais do tratamento ABA e treinamento in vivo sobre a implementação
de planos de tratamento parece ótimo.
Compreender os fundamentos conceituais das estratégias ABA é importante para a solução de problemas
dentro das sessões de intervenção quando a supervisão imediata não está disponível (Granpeesheh et
al., 2010 ); e, a fidelidade na condução de planos de intervenção é imperativa para a eficácia do tratamento
(Fisher et al., 2014 ; Klintwall et al., 2012 ). Em relação às modalidades de treinamento, existem evidências
que apoiam o uso de programas de treinamento virtuais para melhorar o conhecimento dos princípios ABA
em técnicos de comportamento e pais, bem como melhorar a precisão da entrega do tratamento em técnicos
de comportamento (Fisher et al., 2014 ; Granpeesheh et al., 2010 ; Jang et al., 2012 ).
O treinamento virtual parece ótimo porque não é apenas um método eficaz de treinamento, mas também é
conveniente e acessível (Fisher et al., 2014 ). A quantidade (ou seja, quantidade e frequência) e qualidade
(ou seja, credenciais e experiência do supervisor) da supervisão também são grandes fatores a serem
considerados quando atuando eticamente como analista de comportamento (Romanczyk et al., 2014 ). Em
relação à quantidade, pesquisadores mostraram que a intensidade da supervisão está significativamente
relacionada aos resultados do cliente (Romanczyk et al., 2014 ). Técnicos de comportamento que notaram
receber altos níveis de suporte do supervisor também relataram menos exaustão emocional e um maior
senso de realização e auto-eficácia terapêutica em seu trabalho (Gibson, Gray, & Hastings, 2009 ). No
entanto, os supervisores devem estar qualificados para projetar planos de tratamento e fornecer feedback
sobre sua implementação para que a intensidade da supervisão seja significativa. Na prática, os supervisores
são frequentemente BCBAs. Como mencionado anteriormente, o BCBA é um certificado disponível
através do BACB. Essa credencial é benéfica, pois garante que todos os analistas de comportamento sejam
treinados no mesmo conteúdo e, portanto, tenham um conjunto de habilidades mais uniforme e abrangente
quando formados. Indivíduos que buscam a credencial do BCBA também devem passar por um exame de
certificação e serem avaliados em uma extensa coleção de competências importantes. Depois que um
indivíduo ganha um BCBA, existem requisitos de educação continuada para garantir a manutenção da
proficiência ao longo do tempo. Apesar da certificação do BCBA ser útil para fornecer padronização no
treinamento e na prática, um BCBA não é adequado para supervisionar qualquer caso (Shook, 2005 ). É
necessário que os médicos estejam eticamente cientes de seus limites de competência; Se um cliente
apresenta um problema que o supervisor tem pouca experiência em abordar, o analista de comportamento
é responsável por encaminhar o cliente a profissionais apropriadamente qualificados e / ou buscar
supervisão de indivíduos qualificados no caso (Shook, 2005 ). A saber, o BACB também oferece um
Analista de Comportamento Certificado Assistente do Conselho (BCaBA), certificação que exige que um
indivíduo possua um diploma de bacharel em oposição a exigência de mestrado do BCBA. Os indivíduos
que ganham BCaBAs praticam sob a supervisão de BCBAs e são responsáveis por manter os mesmos
padrões éticos de prática.

Componentes de intervenção
Existem várias estratégias usadas no ABA que merecem atenção em relação à prática ética. O primeiro
refere-se à análise funcional de comportamentos potencialmente prejudiciais (por exemplo, automutilação,
agressão).
A análise funcional é uma importante ferramenta de avaliação que permite a determinação experimental

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da causa do comportamento e envolve expor sistematicamente os clientes a várias condições controladas
para medir mudanças nas taxas de comportamento. Quando a função do comportamento puder ser
determinada, variáveis de controle podem ser manipuladas dentro de um plano de intervenção para reduzir
ou eliminar comportamento problemático de forma mais eficaz; portanto, existem benefícios substanciais
na realização de análises. No entanto, o processo envolve expor temporariamente os clientes a condições
que tornarão mais prováveis a ocorrência de comportamentos potencialmente perigosos. Portanto, análises
funcionais devem ser conduzidas por médicos competentes quando necessário (por exemplo, quando
medidas indiretas falham em produzir resultados claros), e critérios e salvaguardas específicos para proteger
clientes e assessores devem estar em vigor (Poling, Austin, Peterson, Mahoney & Weeden, 2012 ; Poling
& Edwards, 2014 ). Para uma discussão aprofundada sobre considerações éticas específicas da análise
funcional, consulte para Poling et al. ( 2012 ).
O uso de punição na programação do ABA também tem sido um centro de controvérsia há algum tempo.
De acordo com as diretrizes éticas do BACB, os procedimentos de reforço devem ser empregados acima
dos procedimentos de punição e, quando os procedimentos de punição são implementados, os
procedimentos devem ser usados simultaneamente (BACB, 2014 ). Além disso, a implementação de
estratégias baseadas em punições em escolas e contextos clínicos é restrita, e muitos grupos de advocacia
se opõem fortemente ao uso da punição. No entanto, muitos analistas de comportamento têm opiniões
conflitantes sobre a ética da punição; e, grande parte desse conflito vem de como a punição é definida
(Poling & Edwards, 2014 ).
Estratégias de punição e reforço negativo são frequentemente classificadas como procedimentos
"aversivos" por causa de seus efeitos potencialmente desagradáveis para os clientes. No entanto,
pesquisadores e clínicos neste campo não concordam com este rótulo, principalmente porque muitas
estratégias de mudança de comportamento podem produzir desconforto, mas claramente beneficiam os
clientes (por exemplo, treinamento em teste discreto [TDT]; Poling & Edwards, 2014 ). Além disso, por
décadas, os pesquisadores demonstraram que os procedimentos de punição são eficazes na redução de
problemas de comportamento. Embora tenham sido levantadas preocupações sobre dificuldades com
manutenção e generalização dos ganhos do tratamento e um potencial para efeitos colaterais negativos
quando usados procedimentos de punição e reforço negativo, as mesmas preocupações foram novamente
observadas para muitas outras estratégias de mudança de comportamento (Gerhardt, Holmes, Alessandri e
Goodman, 1991 ; Poling & Edwards, 2014 ).
O problema substancial resultante da oposição estrita à punição e procedimentos de reforço negativo refere-
se à possível falha em fornecer o tratamento mais eficaz disponível para os clientes. Por exemplo, os
pesquisadores descobriram que a punição leva a uma cessação ou redução mais rápida de comportamento
problemático em comparação com técnicas baseadas em reforço e, portanto, pode ser uma melhor opção
de tratamento para comportamentos ou agressões auto-prejudiciais intensas e perigosas (Gerhardt et al.,
1991). A retenção dessa opção de tratamento seria considerada antiética. Pelo contrário, a implementação
de estratégias de punição e reforço negativo por profissionais não treinados possui potencial para abuso de
clientes (Gerhardt et al., 1991 ). Portanto, talvez os “procedimentos aversivos” não precisam ser restritos
na prática, mas melhor controlados por meio de treinamento e monitoramento de analistas de
comportamento. Em suma, os médicos concordam que o tratamento ético envolve consideração especial de
quais procedimentos funcionam melhor para um cliente específico.
Às vezes, procedimentos de punição ou reforço negativo podem se apresentar como a melhor opção
disponível para um determinado problema que se apresenta(Poling & Edwards, 2014 ). Nesses casos,
Gerhardt et al. (1991) recomendam refletir sobre vários pontos. Primeiro, a intenção de impor o desconforto
associados ao uso de estratégias de punição e reforço negativo devem ser considerados. Segundo, os riscos
e benefícios da aplicação desses procedimentos devem ser medidos. Por fim, os médicos devem garantir
salvaguardas adequadas para proteger o cliente. A última questão que será discutida em relação a
considerações éticas nos componentes do plano de intervenção é a incorporação de tratamentos sem suporte
empírico na programação ABA.
Embora as diretrizes éticas do BACB estabeleçam claramente que os BCBAs devem usar tratamentos
cientificamente validados, os pesquisadores mostraram que uma porcentagem pequena, mas relativa, de
profissionais também relataram o uso de tratamentos sem validação (BACB, 2014; Schreck &
Mazur, 2008 ; Schreck & Miller, 2010 ). Dado o número crescente de indivíduos que buscam credenciais
do BCBA e o crescente número e popularidade de tratamentos sem validação disponíveis para o autismo,
Schreck e Mazur ( 2008 ) apelam à necessidade de melhorar a educação dos BCBAs em relação às
intervenções não validadas, a fim de incentivar uma prática clínica mais ética.

Fatores adicionais a serem considerados

A tensão familiar é uma variável importante a considerar ao fornecer tratamento para clientes com TEA.
As famílias que criam filhos com TEA relatam níveis elevados de sintomas internalizantes e o nível de

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estresse dos pais demonstrou afetar os resultados do tratamento comportamental (Fava & Strauss, 2011 ;
Schwichtenberg e Poehlmann, 2007 ).
Portanto, a incorporação de componentes de intervenção em nível familiar pode ser importante para um
tratamento ético. Além disso, mães de crianças com TEA que recebem mais horas de terapia ABA por
semana relataram menos sintomas depressivos, indicando que os programas ABA servem como um recurso
para as famílias. No entanto, as mães relataram mais tensão pessoal ao passar mais horas por semana
diretamente envolvidas na terapia ABA de seus filhos.
Portanto, o envolvimento dos pais na terapia deve ser individualizado e deve existir uma linha aberta de
comunicação entre analistas de comportamento e pais para garantir produtividade e participação de voa
vontade do cuidador no tratamento (Schwichtenberg & Poehlmann, 2007 ).
As despesas financeiras envolvidas no fornecimento de serviços ABA de qualidade e intensidade ideal
também devem ser consideradas. Embora o ABA tenha se mostrado rentável em longo prazo para crianças
que recebem intervenção precoce intensiva do ABA, os custos iniciais são substanciais (US$ 40.000 a
100.000 por ano; Chasson, Harris, & Neely, 2007 ; Kornack, Persicke, Cervantes, Jang e Dixon, 2014 ).
Embora existam fontes de financiamento e políticas relacionadas ao financiamento do tratamento do
autismo estejam crescendo em prevalência, a responsabilidade financeira é frequentemente colocada em
órgãos do governo estadual e federal, provedores de seguros privados e famílias de indivíduos com
TEA. Contudo, a aquisição apropriada de um financiamento suficiente é uma tarefa complexa que
geralmente requer grande persistência por parte do cuidadores do indivíduo (Kornack et al., 2014 ). Os
médicos devem estar cientes dessas dificuldades e prestar assistência quando possível. De acordo com as
diretrizes éticas do BACB, os médicos são até eticamente responsáveis por defender o nível necessário de
serviços requeridos para atender às metas de intervenção. No entanto, quando não é possível obter
financiamento completo, a ética de fornecer uma intensidade de tratamento que corresponde à
disponibilidade de recursos financeiros e não à necessidade do indivíduo deve ser considerada.
Além do custo financeiro, barreiras como longas listas de espera e falta de fornecedores em uma
determinada região geográfica são importantes fatores a considerar. O tratamento ideal nem sempre pode
ser acessível, portanto os médicos costumam fazer recomendações alternativas. Para endereçar as listas de
espera dos associados aos programas ABA, os profissionais têm destacado a importância de programas de
treinamento para pais que poderiam ajudar os cuidadores a agir como agentes de intervenção enquanto
aguardam a matrícula no programa (Vismara et al., 2009 ). Além disso, esperamos que os indivíduos que
vivem nas áreas rurais experienciem acesso melhorado a intervenções comportamentais, dado o
crescimento das oportunidades de treinamento virtual para pais e cuidadores, bem como o aumento de
indivíduos que procuram a certificação BCBA.

Psicofarmacologia
Embora não hajam tratamentos farmacológicos aprovados direcionados especificamente ao núcleo
sintomas de TEA (Mohiuddin & Ghaziuddin, 2013 ; Murray et al., 2013 ; Steckler, Spooren & Murphy,
2014 ), a farmacoterapia entre indivíduos com TEA é generalizada. Estudos de seguros dizem que bancos
de dados revelaram que drogas psicotrópicas são prescritas para a maioria das crianças, adolescentes e
adultos com TEA (Esbensen, Greenberg, Seltzer, & Aman, 2009 ; Mandell et al., 2008 ; Williams et
al., 2012 ). Dada a alta prevalência de uso de drogas psicoterapêuticas, há uma pressão necessária que os
profissionais estejam cientes da base de pesquisa, questões éticas relacionadas e diretrizes da prática da
psicofarmacologia nessa população.

Base de Pesquisa
Verificou-se que os medicamentos psicotrópicos são a classe de medicamentos mais prescrita a indivíduos
com TEA (Esbensen et al., 2009 ; Rosenberg et al., 2009 ), com taxas de prescrição aumentando com o
tempo (Aman, Lam & Van Bourgondien, 2005 ). Descobriu-se que faixas etárias mais altas, co-ocorrência
de diagnósticos psiquiátricos e maior uso de serviços relacionados a TEA aumentam a probabilidade de
prescrição de medicamentos psicotrópicos (Mandell et al., 2008 ). A prescrição de medicamentos
psicotrópicos para crianças muito pequenas também é comum. Um estudo de reivindicações do Medicaid
de 2008 no estado de Kentucky revelou que medicamentos psicotrópicos foram prescritos para 79% das
crianças com TEA entre 1 e 5 anos, 92% entre 6 e 12 anos e 95% entre 13 e 18 anos (Williams et
al., 2012 ). Foi descoberto que medicamentos não psicotrópicos (por exemplo, anticonvulsivantes) também
são prescritos em altas taxas nessa população (Witwer & Lecavalier, 2005 ). Medicamentos psicotrópicos,
como antipsicóticos, são comumente usados para tratar comportamentos desafiantes como agressividade e
comportamento autolesivo entre indivíduos com TEA e outras formas de distúrbios do desenvolvimento
(de Kuijper et al., 2010 ; Matson & Dempsey, 2008 ; Mohiuddin & Ghaziuddin, 2013 ).
No entanto, muitos pesquisadores da área notaram preocupações com a falta de evidências que apoiam o
tratamento farmacológico para comportamentos desafiantes (Deb, Sohanpal, Soni, Lentre e Unwin, 2007 ;

7
Edelsohn, Schuster, Castelnovo, Terhorst e Parthasarathy, 2014 ; Matson e Mahan, 2010 ; Tsiouris, Kim,
Brown, Pettinger e Cohen, 2012 ). Esses medicamentos geralmente são usados para efeitos sedativos ao
invés de seus efeitos terapêuticos (Gualtieri & Hawk, 1980 ; Matson & Mahan, 2010 ; Sturmey, 2015 ).
O uso pro re rata (PRN; conforme necessário) de medicamentos psicotrópicos para acalmar e sedar
indivíduos com distúrbios do desenvolvimento é comum; no entanto, esses medicamentos também são
usados continuamente e como principal forma de tratamento para questões comportamentais
(Sturmey, 2015 ). O uso de medicamentos psicotrópicos tem sido considerada uma forma de contenção,
pois a intenção é controlar o comportamento ou movimentos (Sturmey, 2015 ); portanto, considerações
éticas ponderadas devem ser tomadas no processo de tomada de decisão dos profissionais prescritores. A
lógica por trás do PRN e o uso rotineiro de drogas psicotrópicas para tratar comportamentos desafiantes é
aumentar a segurança dos indivíduos e dos outros. No entanto, há pesquisas limitadas para apoiar essa
justificativa, bem como evidência contraditória emergente.
Um estudo descobriu que a eliminação do uso de PRN em um hospital psiquiátrico por um período de 15
meses resultou em uma redução de lesões em pacientes e funcionários, em vez de um aumento (Smith et
al., 2008 ). Além disso, a análise longitudinal dos padrões de prescrição por mais de 4,5 anos revelou que,
uma vez que um medicamento é prescrito para indivíduo com TEA, é muito improvável que a prescrição
seja descontinuada (Esbensen et al., 2009 ). Isso sugere que a farmacoterapia raramente é usada como
opção de tratamento temporário nessa população e que a decisão inicial de tratar um indivíduo com
medicação tem efeitos duradouros. Efeitos colaterais adversos relacionados ao uso de medicamentos
psicotrópicos foram amplamente notados. Isso inclui efeitos a curto prazo, como irritabilidade e ganho de
peso, além de efeitos colaterais de longo prazo, como discinesia tardia (Matson &
Hess, 2011 ). Risperidona, um dos medicamentos mais comumente prescritos nessa população, tem sido
associada a ganho de peso significativo, sonolência, tontura e discinesia tardia em crianças com TEA
(Lemmon, Gregas, & Jeste, 2011 ; McCracken et al., 2002 ). Além disso, deve-se notar que os efeitos a
longo prazo do uso de medicamentos psicotrópicos iniciados em tenra idade e continuados durante o
desenvolvimento ainda é desconhecido. Várias limitações metodológicas importantes em pesquisas sobre
os efeitos da medicação psicotrópica devem ser mencionadas. Mais notavelmente, como mencionado, os
efeitos a longo prazo da medicação psicotrópica ainda são desconhecidos, especialmente entre indivíduos
com TEA. Isto é particularmente preocupante, dado a precocidade em que esses medicamentos são
comumente prescritos. Além disso, muito pouca pesquisa foi realizada examinando os efeitos de vários
medicamentos sendo administrados simultaneamente.
Da mesma forma, há pesquisas limitadas sobre o uso de tratamento farmacológico entre indivíduos com
comorbidades, o que é problemático devido às altas taxas nas quais o TEA co-ocorre com outros distúrbios
e condições médicas (Matson e Dempsey, 2008 ). Como muitos estudos sobre tratamento farmacológicos
são financiados por empresas farmacêuticas, existe também o potencial de viés influenciador dos resultados
da pesquisa (Matson & Konst, 2015 ).

Diretrizes
Embora nenhuma organização profissional tenha diretrizes formais sobre tratamento farmacológico para
indivíduos com deficiências no desenvolvimento, vários pesquisadores apresentaram recomendações. Deb
et al. ( 2009 ) propuseram um conjunto de diretrizes para o uso de medicamentos psicotrópicos
especificamente em relação ao gerenciamento de comportamentos desafiantes em adultos com deficiências
intelectuais; no entanto, acreditamos que sejam úteis em relação a indivíduos com TEA de todas as idades
e níveis de funcionamento. Suas recomendações estão resumidas abaixo, assim como na Tabela 3.1 :

Tabela 3.1 Diretrizes para uso de medicamentos psicotrópicos no tratamento de comportamentos desafiantes,, conforme adaptado de Deb et
al. ( 2009 )
1. Os comportamentos desafiantes devem ser claramente identificados e a avaliação funcional realizada antes do início tratamento
farmacológico
2. Os tratamentos baseados em medicamentos devem ser considerados se houver uma causa física ou psiquiátrica óbvia para um comportamento
ou se uma intervenção não baseada em medicamentos causar danos ou tiver sido malsucedida.
3. Os efeitos da medicação devem ser monitorados em intervalos regulares.
4. A comunicação sobre o tratamento farmacológico deve ser clara.

1. Os comportamentos desafiantes devem ser claramente identificados e uma avaliação funcional deve ser
realizada antes do início do tratamento farmacológico. Causas e consequências do comportamento devem
ser determinados através de uma avaliação funcional, a fim de considerar todas as opções de gerenciamento
de comportamento. Os benefícios e riscos de uma intervenção de gerenciamento de comportamento devem
ser considerados.
2. Os tratamentos baseados em medicamentos devem ser considerados se houver uma causa física ou
psiquiátrica óbvia a um comportamento ou se uma intervenção não baseada em medicamentos apresentar
danos ou tiver sido malsucedida. Deb et al. ( 2009 ) discutem várias situações em que a medicação pode
ser considerada ao invés de tratamentos não-farmacológicos, inclusive quando um comportamento

8
representa risco de dano a um indivíduo ou outros; se o comportamento ocorrer em alta gravidade ou
frequência; se um indivíduo corre o risco de perder uma colocação educacional, vocacional ou um
tratamento devido ao comportamento; para ajudar a aumentar a capacidade de resposta para outra
intervenção; ou se houver evidência de que um indivíduo respondeu previamente bem a medicação. O uso
de medicamentos deve sempre ser do melhor interesse do indivíduo.
3. Os efeitos da medicação devem ser monitorados em intervalos regulares. Dados sobre a eficácia de um
medicamento e seus possíveis efeitos negativos devem ser monitorados e coletados regularmente.Além
disso, Deb et al. ( 2009 ) recomendam que os medicamentos sejam prescritos com a menor dose efetiva
dentro da faixa de dosagem padrão recomendada, essas doses devem ser iniciadas baixas e tituladas, esse
medicamento deve ser usado apenas pelo tempo mínimo necessário e que opções de tratamento não-
farmacológicas devem ser consideradas em todo o processo de manejo da medicação.
4. A comunicação sobre o tratamento farmacológico deve ser clara. Cuidadores e indivíduos, na medida
do possível, devem receber informações sobre o tratamento farmacológico e o plano de gerenciamento de
medicamentos. Os possíveis efeitos colaterais devem ser discutidos e ações apropriadas em resposta a
eventos adversos devem ser revisadas. Outros profissionais que trabalham com o indivíduo deve receber
informações relacionadas ao tratamento com base na “necessidade de conhecimento”.
Dada a variedade e a gravidade dos possíveis efeitos colaterais e as lacunas na literatura, é importante que
os médicos considerem cuidadosamente a relação risco / benefício ao considerar o tratamento
farmacológico para indivíduos com TEA. Clínicos e cuidadores devem estar familiarizados com pesquisas
sobre medicamentos e estar cientes dos riscos potenciais para garantir uma escolha informada. Reconhece-
se que o gerenciamento de medicamentos é apropriado e necessário no tratamento de certas apresentações
de TEA (por exemplo, quando a segurança está em risco, quando comportamentos desafiantes são crônicos,
graves e não respondem tratamento prévio; Matson e Dempsey, 2008 ). Portanto, quando a farmacoterapia
é considerada um escolha apropriada de tratamento, é imperativo identificar e continuar a avaliar a dosagem
em que os benefícios são maximizados e os efeitos colaterais adversos são amplamente evitados. Além
disso, um plano para futuras o gerenciamento de medicamentos deve ser elaborado proativamente. Por fim,
como em todo tratamento, o objetivo deve ser a manutenção de benefícios, minimizando danos na maior
extensão possível.

Tratamentos populares com suporte empírico mínimo

Porque há uma variedade de tratamentos alternativos disponíveis, cada um com níveis variados de
suporte empírico, a ética em torno do uso dessas intervenções no tratamento do autismo é mais
complicada. Embora todas as intervenções que partem do ABA não devam ser rejeitadas (por exemplo,
patologias da fala e da linguagem, fisioterapia), muitos tratamentos populares não têm suporte científico e
demonstraram ter pouca ou nenhuma eficácia. Alguns até causaram efeitos colaterais graves e perigosos
para clientes com TEA (Poling & Edwards, 2014 ; Schreck & Miller, 2010 ). Por exemplo,terapia do
holding, injeções de secretina e terapia de quelação foram apresentadas como possíveis curas para autismo,
mas também não têm evidências empíricas de eficácia e têm sido associadas a alguns casos sérios e com
consequências físicas letais (Metz, Mulick, & Butter, 2005 ). Obviamente, fornecer essas terapias
potencialmente prejudiciais seria considerado antiético, assim como não informar aos cuidadores sobre os
riscos dessas abordagens de tratamento como um profissional que trabalha com clientes com autismo.
No entanto, um dilema ético ainda existe quando indivíduos com TEA procuram tratamentos que não são
prejudiciais, mas também não são eficazes. É o caso de muitos tratamentos novos disponíveis agora no
campo do TEA que estão crescendo em popularidade apesar de ter evidências empíricas inadequadas (por
exemplo, treinamento de integração sensorial, tempo no chão; Metz et al., 2005 ; Poling e
Edwards, 2014 ). Quando indivíduos optam por se inscrever em programas que oferecem intervenções não
comprovadas, tempo e dinheiro são despejados em abordagens que provavelmente levarão a poucas
melhorias. Porque tempo e recursos financeiros são finitos, esses tratamentos também podem ser
percebidos como prejudiciais (Shabani & Lam, 2013 ). Isto é particularmente verdadeiro dado a pesquisa
que indica que os maiores ganhos são obtidos na terapia ABA quando as crianças iniciam o tratamento em
idades mais jovens (Smith et al., 2015 ). Além do tempo e dos custos financeiros para prosseguir com
tratamentos cientificamente não comprovados, mas benignos, alguns métodos de tratamento podem
acarretar em outros efeitos colaterais negativos, como estigmatização social (Poling & Edwards, 2014 ;
Shabani & Lam, 2013 ). Por exemplo, Poling e Edwards ( 2014 ) ilustram o uso de coletes pesados como
tratamento para o autismo. Embora o uso de um colete pesado não seja necessariamente prejudicial
fisicamente, é socialmente extravangante e provavelmente afetará as interações entre pares. Diante dessas
questões, os profissionais são eticamente responsáveis por informar os prestadores de cuidados que
procuram estes tratamentos sobre a probabilidade de melhoria, bem como as condições financeiras e custos
de oportunidade envolvidos (Poling & Edwards, 2014 ).

9
Outra questão é que a maioria dos cuidadores escolhe uma abordagem eclética da terapia (ou seja,
incorporando componentes de vários modelos de intervenção diferentes em um programa de tratamento)
e / ou usa uma variedade de tratamentos simultaneamente para seus filhos com TEA (Foxx, 2008 ; Goin
Kochel, Mackintosh e Myers, 2009 ). De fato, os pesquisadores mostraram que crianças com TEA estão
recebendo, em média, entre quatro e seis intervenções diferentes simultaneamente e tentaram entre sete e
nove tratamentos no passado (Goin-Kochel et al., 2009 ). A popularidade dessa abordagem é
provavelmente devido ao desejo do cuidador de oferecer o melhor para seu filho, combinado com uma
percepção imprecisa de que existe utilidade em todas as intervenções disponíveis. No entanto, existem
muitas desvantagens envolvidas nessa abordagem. Primeiro, quanto mais tratamentos empregados pelas
famílias de crianças com TEA, maior é a probabilidade de uma intervenção ineficaz e potencialmente
prejudicial ser incorporada. Além disso, receber numerosos tratamentos simultaneamente pode impedir ou
diminuir a melhora de uma intervenção eficaz porque não pode ser fornecida na intensidade necessária para
produzir o melhor resultados. Por fim, abordagens de intervenção separadas podem restringir ou neutralizar
o potencial de eficácia de cada abordagem. Por exemplo,tempo no chão e ABA podem entrar em conflito
um com o outro já que o tempo no chão enfatiza um ambiente terapêutico não estruturado e certos
componentes da programação ABA valorizam estrutura no tratamento (por exemplo, programações visuais,
TDT; Foxx, 2008 ).
Dadas essas questões com a implementação de tratamentos sem suporte, é imperativo que profissionais da
área sejam capazes de ajudar as famílias nas escolhas de tratamento e equipar os cuidadores com as
habilidades necessárias para avaliar as opções de intervenção para seus filhos. De fato, tanto os padrões
éticos da APA quanto os do BACB ajudam a orientar os profissionais contra tratamentos sem
comprovação. Ambos os conjuntos de diretrizes declaram que os profissionais devem permanecer cientes
do conhecimento científico sobre as opções de tratamento, escolher tratamentos com base no conhecimento
científico e recomendar abordagens de tratamento eficazes e com suporte empírico; as diretrizes do BACB
vão ainda mais longe ao afirmar que analistas de comportamento deve revisar e avaliar os efeitos prováveis
de todos os tratamentos alternativos que podem influenciar programas de mudança de comportamento
(APA, 2010 ; BACB, 2014 ; Schreck & Miller, 2010 ).
No entanto, um ponto interessante levantado por Poling e Edwards ( 2014 ) é o conflito entre essa orientação
e a obrigação ética de praticar dentro dos limites de competência. Com a crescente quantidade de
tratamentos alternativos desenvolvidos a partir de uma variedade de campos diferentes (por exemplo,
psicofarmacologia, medicina, terapia ocupacional), existe um risco ético para orientar os pais sobre os
efeitos de terapias para as quais o analista de comportamento ou psicólogo não tem treinamento (Poling e
Edwards, 2014 ). Isso destaca a importância de ser um praticante competente e um cientista competente. Os
médicos eficazes devem poder avaliar com precisão pesquisas relevantes pela qualidade da metodologia e
força das descobertas e, em seguida, informar com êxito aos conclusões. Embora isso possa ser uma tarefa
assustadora para um determinado profissional, várias organizações têm procurado promover o uso de
tratamentos de autismo com suporte empírico, publicando avaliações abrangentes da força da evidência
para várias estratégias de intervenção. Por exemplo, o National Autism Center concluiu duas fases do
National Standards Project (NSP), que apresenta o nível de pesquisa que apoia uma extensa gama de
intervenções em TEA disponíveis. No NSP, o suporte empírico é avaliado sistematicamente por um painel
de especialistas no campo do autismo. As intervenções são classificadas em três categorias e separadas por
idade da clientela alvo (<22 anos e ≥22 anos). As categorias são intervenções estabelecidas (ou seja, aqueles
tratamentos que foram exaustivamente pesquisados e têm evidências suficientes de eficácia), intervenções
emergentes (ou seja, tratamentos que têm um ou mais estudos sugerindo resultados favoráveis mas são
necessários estudos adicionais de alta qualidade para indicar eficácia), e intervenções não estabelecidas
(isto é, tratamentos que têm pouca ou nenhuma evidência de pesquisa para conclusões sobre a
eficácia; National Autism Center, 2015 ). Essas abrangentes avaliações publicadas por grupos de
especialistas, como o NSP, ajudam os profissionais na tarefa de avaliar tratamentos com maior
probabilidade de beneficiar seus clientes. Quando famílias de crianças com TEA já relatam o uso de um
tratamento não comprovado, a melhor prática seria novamente informar os cuidadores sobre o nível de
evidências de pesquisa para eficácia. Os tratamentos sem suporte empírico são geralmente escolhidos
devido ao custo-benefício, facilidade de implementação e benefícios percebidos (Schreck & Mazur, 2008 ;
Shabani & Lam, 2013 ). Além disso, cuidadores e clientes podem já ter um forte relacionamento com os
provedores atuais; portanto, recomendações para interromper tratamentos alternativos podem encontrar
algumas resistências. Nesse caso, os profissionais sugerem ou se oferecer para coletar dados ou criar um
sistema de registro de dados para que os cuidadores monitorem sistematicamente se o tratamento atual está
levando a melhorias (Goin-Kochel et al., 2009 ; Poling e Edwards, 2014 ). Evidências concretas do
desempenho de seu próprio filho podem ser mais substancial para os pais do que as evidências da literatura
publicada. Para promover ainda mais uso de tratamentos baseados em evidências, os pesquisadores também
devem continuar comparando a eficácia e características das intervenções estabelecidas versus intervenções

10
emergentes e não embasadas e os periódicos devem publicar estudos de tratamento com resultados nulos
(Schreck & Mazur, 2008 ; Shabani & Lam, 2013 ).

Escolha informada
Dado o grande número de tratamentos comercializados para TEA, e a quantidade de informações e
desinformações sobre seus resultados, a avaliação das opções de tratamento pode ser uma tarefa complexa
para pais e cuidadores. Conforme abordado anteriormente, os profissionais podem ajudar as famílias nesse
processo fornecendo informações sobre evidências que apoiam a eficácia do tratamento, equipando as
famílias com as habilidades necessárias para avaliar criticamente as opções e orientar as famílias no
processo de tomada de decisão para alcançar uma escolha informada. A escolha informada descreve uma
decisão tomada após a consideração completa das informações disponíveis sobre as opções de tratamento,
juntamente com os valores da família (Marteau, Dormandy, & Michie, 2001 ). Isso não é importante apenas
ao selecionar abordagens e metodologias de tratamento mas também ao selecionar prestadores e determinar
as metas de tratamento. Decisões de tratamento deve ser continuamente reavaliadas à medida que um
indivíduo se desenvolve; como tal, a escolha informada é um processo no qual famílias e profissionais
devem se envolver ativamente durante todo o curso do tratamento.
Ao considerar abordagens de tratamento, famílias e profissionais devem considerar riscos e benefícios
potenciais, apoio científico e necessidades do indivíduo. Com tantos fatores para avaliar, esse processo
pode ser assustador para quem está bem informado. Para ajudar nesse processo, Freeman ( 1997 ) delineou
cinco questões para orientar a avaliação de um tratamento específico (Tabela 3.2 ).

Tabela 3.2 Perguntas a serem feitas em relação ao tratamento específico, adaptado de Freeman ( 1997 )
1. O tratamento causará danos?
2. O tratamento é adequado ao desenvolvimento?
3. Como a falha do tratamento afetará o indivíduo e a família?
4. O tratamento foi validado cientificamente?
5. Como o tratamento será integrado ao programa atual do indivíduo?

Primeiro: O tratamento causará danos ? Os riscos físicos potenciais devem ser cuidadosamente
considerados, bem como como riscos potenciais de sofrimento emocional ou estigmatização social. Além
desses riscos mais óbvios, “dano” também pode ser conceituado como a falha em melhorar os
resultados. Como discutido anteriormente, um abordagem de tratamento particular que resulta em falha em
fornecer uma exposição individual a outro tratamento que seria mais benéfico pode ser considerado
prejudicial. Os riscos potenciais devem ser cuidadosamente ponderados em relação a possíveis benefícios.
A segunda questão proposta por Freeman ( 1997 ) diz respeito à adequação entre o tratamento e o
indivíduo: O tratamento é adequado ao desenvolvimento? Isso requer consideração do que é apropriado
em vários pontos da duração do tratamento, bem como o que é apropriado para um indivíduo seu contexto
social. Por exemplo, uma abordagem de tratamento pode ser apropriada para uma criança pequena, mas
inadequado para um adolescente e vice-versa. Também é importante fazer esta pergunta ao longo do curso
de tratamento à medida que o indivíduo amadurece.
Terceiro: como a falha do tratamento afetará o indivíduo e a família? O TEA é um distúrbio que tem
implicações ao longo da vida para os indivíduos. Se os recursos familiares, sejam emocionais ou
financeiros, são esgotados em um tratamento específico que não produz os resultados esperados, haverá
efeitos tanto no funcionamento da família quanto no tratamento futuro do indivíduo. Já que considerar as
opções de tratamento dentro dessa estrutura mais ampla de funcionamento familiar e cuidados prolongados
pode não ser a primeira inclinação de muitos pais, principalmente após o primeiro diagnóstico de TEA,
clínicos e prestadores de tratamento devem ajudar as famílias a entender esse contexto mais amplo e as
implicações que o acompanha.
A quarta questão proposta por Freeman ( 1997 ) aborda a qualidade da evidência que apoia um
tratamento: o tratamento foi cientificamente validado? Como discutido anteriormente, os profissionais têm
a responsabilidade de informar as famílias sobre a validade científica de tratamentos específicos. Os
profissionais devem ter a intenção de ajudar as famílias a navegar e entender a qualidade e significado das
evidências disponíveis. Frequentemente, são feitas alegações pseudocientíficas sobre abordagens de
tratamento que podem ser difíceis de distinguir de evidências científicas válidas. Algumas "bandeiras
vermelhas" que podem indicar a falta de suporte empírico incluem pesquisa de eficácia do tratamento
conduzida pela mesma pessoa que fundou a abordagem de tratamento, pesquisa que não é publicada em
periódicos revisados por pares e tratamentos que prometem resultados rápidos (Romanczyk &
Gillis, 2005 ). Se as famílias estão interessadas em tratamentos experimentais, é responsabilidade dos
profissionais informá-los sobre possíveis riscos e evidências disponíveis, além de gerenciar as expectativas
em relação aos resultados.
A quinta questão proposto por Freeman ( 1997 ) para uso na avaliação de um tratamento específico diz
respeito aos efeitos potenciais sobre programação geral: como o tratamento será integrado ao programa

11
atual do indivíduo? As famílias e os profissionais devem considerar como uma nova abordagem de
tratamento afetará a distribuição de tempo e recursos para abordagens de tratamento atuais e
futuros. Freeman ( 1997 ) alerta contra o “amor excessivo” por um tratamento específico às custas de
tratamentos direcionados às habilidades funcionais relevantes para o nível de funcionamento de um
indivíduo. Objetivos de longo prazo de melhorar os resultados devem ser equilibrados com tratamentos que
possam fornecer suporte para as necessidades atuais de um indivíduo. As decisões de tratamento também
devem levar em consideração as necessidades de uma família. As intervenções são comumente avaliadas
com base nos resultados terapêuticos para o indivíduo com TEA enquanto negligencia o contexto geral da
família. Cada família tem diferentes pontos fortes, barreiras, valores e recursos. O funcionamento dos pais
e da família é frequentemente afetado por ter um filho com TEA, e as melhorias nestes domínios foram
associadas a melhores resultados terapêuticos (Karst & Hecke 2012 ). Decisões sobre abordagens de
tratamento e objetivos de tratamento para um indivíduo devem ser tomadas dentro do contexto do
funcionamento e dos relacionamentos da família. Fatores a serem considerados incluem o papel de
familiares nas intervenções, o efeito sobre a alocação de tempo e recursos, o efeito sobre a estresse parental
e saúde mental e as prioridades e valores de uma família. Profissionais podem ajudar nesse processo,
avaliando os pontos fortes e as preferências da família, discutindo o papel da família dentro das abordagens
de tratamento e monitorando o impacto da intervenção no funcionamento da família durante o curso do
tratamento. Escolhas sobre metodologias e objetivos de tratamento devem ser feitas com base em
considerações cuidadosas das evidências empíricas e da adequação para o indivíduo e família. Esse é um
processo complexo, pois envolve duas avaliações subjetivas (por exemplo, a abordagem de tratamento está
alinhada com os valores da família?) e avaliações objetivas (por exemplo, o tratamento é empiricamente
comprovado?). Como tal, pode ser útil para profissionais e famílias abordar a escolha informada de maneira
metódica, identificando sistematicamente as necessidades específicas de um indivíduo, as prioridades e
preferências da família e o estado das evidências que sustentam um tratamento.

Conclusão
As decisões de tratamento para indivíduos com TEA devem ter como objetivo maximizar os resultados a
longo prazo enquanto minimizam danos. Os profissionais têm a responsabilidade ética de fornecer
tratamentos com suporte empírico, conforme enfatizado pelos códigos de ética da APA e do
BACB. Atualmente, o ABA é a única opção de tratamento baseada em evidências para crianças com
TEA. Uma série de considerações éticas foram discutidas, incluindo fatores que afetam a eficácia do
tratamento, uso de psicofarmacoterapia e abordagens de tratamento com suporte empírico mínimo. Os
profissionais devem acompanhar as pesquisas literatura, fornecer informações aos cuidadores sobre
evidências de pesquisa para a eficácia do tratamento, bem como potenciais efeitos negativos, e procurar
apoiar as famílias através do processo de escolha informada.

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