Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v.13, n. 3, p.127-34, set./dez. 2002.

CONTRIBUIES DA ABORDAGEM CANADENSE PRTICA DE TERAPIA OCUPACIONAL CENTRADA NO CLIENTE E DOS AUTORES DA DESINSTITUCIONALIZAO ITALIANA PARA A TERAPIA OCUPACIONAL EM SADE MENTAL CONTRIBUTIONS OF THE CANADIANS APPROACH CLIENT-CENTERED OCCUPATIONAL THERAPY AND OF THE ITALIANS DEINSTITUTIONALIZATION AUTHORS FOR THE OCCUPATIONAL THERAPY IN MENTAL HEALTH
Elisabete Ferreira Mngia*

MNGIA EF. Contribuies da abordagem canadense "prtica de Terapia Ocupacional centrada no cliente" e dos autores da desinstitucionalizao italiana para a terapia ocupacional em sade mental. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v.13, n.3, p.127-34, set./dez. 2002.

RESUMO: A construo de novos modelos para a terapia ocupacional em sade mental se processa em dilogo com o contexto das proposies da Poltica de Sade Mental e especialmente com a implementao dos servios substitutivos. Neste artigo, partindo das proposies da Terapia Ocupacional Centrada no Cliente e dos autores da Desinstitucionalizao Italiana, buscamos construir um dilogo que possa orientar a adoo de referenciais e diretrizes para as aes tcnicas da rea. Como pontos centrais de uma nova orientao destacamos: 1. A centralidade da pessoa e do processo de construo/reconstruo de histrias de vida; 2. O novo tipo de relao cliente-terapeuta-servio; 3. O deslocamento do locus da ao da instituio para o territrio e para as situaes da vida real; 4. A nova concepo de projeto teraputico e a ruptura com a tradicional separao entre preveno, tratamento e reabilitao; 5. A importncia da definio de metas significativas, construdas, explicitadas e compartilhadas com os usurios; 6. O estabelecimento de critrios avaliativos e o desenvolvimento da avaliao continuada dos processos. DESCRITORES: Terapia ocupacional/tendncias. Terapia no dirigida. Terapia ocupacional/ recursos humanos.

processo de formalizao dos discursos e da busca de legitimidade da Terapia Ocupacional, enquanto rea de produo de saber, tem ocorrido no contexto do dilogo com a diversidade de experincias e proposies presentes nas transformaes das Polticas de Sade,

nas formas de ver e dizer sobre a experincia do adoecimento e da deficincia, na projeo dos usurios dos servios como sujeitos de direito, nas transformaes do ensino e da pesquisa, dentre outros aspectos (MNGIA, 1999). Neste trabalho caracterizamos as proposies da

Prof Dr Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP. Endereo para correspondncia: Rua Cipotnea, 51, Cidade Universitria, So Paulo. CEP 05360-160. e-mail: centroto@edu.usp.br

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Terapia Ocupacional Centrada no Cliente e dos autores da Desinstitucionalizao Italiana, que tem nos orientado no contexto da produo de aes de uma nova Terapia Ocupacional no campo da reforma psiquitrica. Nossa inteno a de, no dilogo com essas experincias e proposies, fazer emergir um conjunto de diretrizes que consideramos vlidas para orientar nossa prtica atual. A Terapia ocupacional centrada no cliente No Canad, a consolidao terico-tcnica da profisso esteve relacionada a um grande esforo coletivo, coordenado pela Associao Canadense de Terapeutas Ocupacionais, como resposta s presses sociais e governamentais ligadas necessidade de estabelecimento de parmetros que pudessem aferir o impacto e a qualidade dos servios oferecidos por terapeutas ocupacionais e justificar sua insero no contexto da reestruturao dos sistemas locais de sade, especialmente, buscando definir as aes financiveis pelos recursos pblicos. A discusso sobre o controle dos gastos e aumentos dos custos dos servios de sade, a presso dos consumidores por melhorias dos servios e controle dos cuidados recebidos, as mudanas nos perfis epidemiolgicos, e especialmente o crescente deslocamento dos servios em direo comunidade, foram fatores impulsionadores de mudanas na terapia ocupacional que passou a buscar ofertar prticas que realmente satisfizessem s necessidades das pessoas (LAW, 1998). Em 1979, teve incio um processo de trabalho envolvendo grupos de profissionais, reconhecidos no cenrio da terapia ocupacional canadense, que elaboraram diretrizes para nortear o conjunto das prticas desenvolvidas pela terapia ocupacional no pas e propiciar um campo comum de dilogo e produo terico-prtica, uma vez que a rea ainda caracterizase por uma grande disperso tcnica e conceitual e ancorava muitas prticas, quase que exclusivamente, na cultura oral. Como resultado desse esforo, emergiu a orientao da Terapia Ocupacional Centrada no Cliente que, inspirada nas formulaes de Carl Rogers, privilegia a qualidade da interao entre terapeuta e cliente no processo teraputico e reconhece o cliente como sujeito na construo dos projetos teraputicos (LAW et al. 1995). Law et al. (1995), admitem que essa orientao implica no aprofundamento da reflexo sobre questes que consideramos tambm fundamentais para o

desenvolvimento da Terapia Ocupacional em nosso contexto, so elas: a parceria entre terapeuta e cliente e a distribuio de poder envolvida nessa relao; o deslocamento de um tipo de relao terapeuta-cliente muito diretiva e marcada pelo modelo mdico, para uma relao onde terapeuta se coloca como um elemento facilitador; o deslocamento de um modelo de interveno baseado na diminuio de dficits funcionais, para um modelo mais preocupado com a habilitao segundo metas significativas para o cliente; a importncia do ambiente nos resultados da interveno e o questionamento sobre a utilizao de protocolos nicos para avaliao e interveno que, perdem de vista a singularidade das necessidades de cada pessoa (LAW et al., 1995; MNGIA, 1999). O que a prtica centrada no cliente? O processo de formalizao dessas diretrizes foi consolidado a partir do trabalho de 3 diferentes grupos que assumiram a tarefa de formalizar guias sobre a concepo, processo e prtica da Terapia Ocupacional Centrada no Cliente. Como resultado desse trabalho foram apresentados os 3 volumes dos Guias da Prtica Centrada no Cliente. A primeira comisso iniciou seu trabalho em 1979, que resultou no primeiro volume, que define a estrutura conceitual da prtica centrada no cliente. Reconhece, a partir de uma dimenso holstica, que a sade est ancorada no desempenho ocupacional, dotado de sentido para a pessoa e adequado ao seu momento de vida. Define quatro componentes do desempenho: mental, fsico, scio-cultural e espiritual. Genericamente, cada pessoa integra esses componentes para atingir 3 reas de desempenho ocupacional: autocuidado, produtividade e lazer. Articula, tambm, a compreenso de que o desempenho de cada um est intrinsecamente articulado s condies ambientais, sociais, econmicas, fsicas e culturais da pessoa. O desempenho resulta dessa interatividade entre indivduo e contexto. O segundo volume, resultado do trabalho da segunda comisso, reunida em 1984, foi publicado em 1986. Nele foram definidas as orientaes para o processo de terapia ocupacional centrada no cliente. A terapia ocupacional teria como objetivo central prevenir a incapacidade e promover, manter ou restaurar o desempenho ocupacional, em pessoas cujo desempenho ocupacional est em risco ou j foi rompido (TOWNSED et al., 1990). A partir dos guias, a Terapia Ocupacional Centrada no Cliente pode ser definida como:
uma abordagem que adota a filosofia de respeito e parceria com as pessoas que recebem os cuidados,

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reconhece a autonomia do cliente e a necessidade dele realizar escolhas e tomar decises de acordo com suas necessidades (LAW et al., 1995).

As diretrizes do projeto/processo teraputico da terapia ocupacional centrada no cliente A orientao comum define que as prticas sejam desenvolvidas em 7 estgios distintos: 1) encontro entre terapeuta e cliente, processo conjunto de definio de necessidades e objetivos; 2) escolha da abordagem e instrumentos; 3) planejamento consensual; 4) identificao de aspectos que podem contribuir e fazer parte do processo; 5) estabelecimento de um contrato entre as partes envolvidas; 6) colocao o plano em ao; 7) avaliao do processo. No processo, a noo de cliente deve ser vista de forma ampliada e abarca a prpria pessoa atendida, os familiares, sua rede social, ou at cuidadores, quando se trata de situaes institucionais. O primeiro estgio O objetivo do primeiro estgio identificar questes sobre a performance ocupacional do cliente. a parte avaliativa do processo. Propem-se que, no dilogo entre terapeuta ocupacional e cliente, este possa falar sobre seu desempenho cotidiano (auto-cuidado, trabalho e lazer) e que o contedo de sua narrativa possa ser discutido na perspectiva de buscar definir as questes significativas do desempenho de acordo com as necessidades identificadas pelo cliente ao buscar a ajuda de um servio ou de profissionais. Nesse processo terapeuta e cliente, juntos, estabelecem, validam e priorizam as reas de investimento e os objetivos a serem perseguidos ao longo do processo teraputico. A identificao de necessidades, a partir da narrativa, implica no reconhecimento contextualizado dos objetivos do processo teraputico o que no ocorre nas formas pr-codificadas de avaliao por meio de questionrios ou instrumentos padronizados que enquadram a pessoa naquilo que j vem pr definido como conjunto de necessidades. Segundo estgio Neste estgio, o terapeuta ocupacional escolhe as abordagens e/ou modelos de interveno, selecionados a partir do quadro avaliativo construdo no primeiro estgio. So vrios os modelo utilizados na prtica canadense: Modelo da Ocupao Humana; Modelo da Pessoa-Ambiente-Performance Ocupacional;
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Adaptao Ocupacional; Modelo Canadense da Performance Ocupacional, etc. As mltiplas necessidades da pessoa podem implicar na adoo combinada de diferentes modelos, o que torna o processo bem flexvel e plstico, pois se espera que a abordagem terica ampare o processo e no o defina a priori como se v nos modelos tradicionais de reabilitao e/ou cuidado. Nessa mesma perspectiva, tambm se podem escolher modelos apropriados de avaliao. Terceiro estgio Neste estgio, terapeuta ocupacional e cliente devem identificar, a partir das abordagens escolhidas, os aspectos da performance ocupacional e as condies ambientais que podem contribuir na resoluo das necessidades definidas no primeiro estgio. Se espera que haja um processo de singularizao na maneira de abordar os problemas, dessa forma, uma mesma necessidade pode ter diferentes encaminhamentos para diferentes clientes. Recomenda-se ao terapeuta que evite suposies ou julgamentos apriorsticos e que construa cada passo do processo juntamente com o cliente. Quarto estgio Neste estgio, o cliente e o terapeuta ocupacional identificam as foras (habilidades do cliente) e os recursos (o cuidador, os familiares, a comunidade, o terapeuta, os recursos do ambiente, etc) que podem ser acionados no processo. Ao terapeuta cabe agir como facilitador e articulador da relao entre as capacidades da pessoa e os recursos acionveis presentes no ambiente e nas redes sociais. O processo em terapia ocupacional deve possibilitar que os clientes aumentem suas habilidades para a resoluo de problemas, de acordo com a singularidade de cada pessoa. Nesse contexto, a parceria entre terapeuta e cliente um recurso fundamental ao processo, por outro lado o terapeuta deve sempre considerar que o cliente sempre quem melhor conhece o seu prprio problema. Quando se percebe que o terapeuta e o cliente no conseguem trabalhar juntos de maneira colaborativa, ou o cliente no gosta de trabalhar com o terapeuta, se sugere que outro terapeuta seja escolhido pelo cliente. Quinto estgio Neste estgio, se estabelece um contrato entre o cliente e o terapeuta onde so identificadas as responsabilidades de todas as partes envolvidas. So

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tambm identificadas as aes que sero realizadas, para isso o terapeuta e o cliente negociam os resultados alvo e traam os planos de ao. Para estabelecer os resultados alvo e desenvolver os planos de ao necessrio relacionar as questes da performance ocupacional (primeiro estgio), as habilidades do cliente e os recursos do ambiente (quarto estgio) com os desejos e vontades do cliente. O terapeuta ocupacional fornece ao cliente todas as informaes necessrias para que ele possa tomar decises, clareando as aes a serem tomadas por todos envolvidos no processo. Isto promove a confiana do cliente no terapeuta e no processo, fazendo com que o cliente torne-se cada vez mais ativo e assuma mais responsabilidade pela sua sade. Sexto estgio Nesse estgio, os planos so colocados em ao. Por terem os resultados alvo bem definidos, o cliente e o terapeuta podem ser flexveis com os mtodos que utilizam para alcan-los. O terapeuta ocupacional acompanha o cliente, orientando, encorajando, auxiliando a transpor barreiras e a construir pontes, incentivando-o a ser cada vez mais ativo no processo de resoluo de problemas. Espera-se que os clientes possam desenvolver um papel cada vez mais ativo na resoluo de suas necessidades e que ajam com autonomia, podendo at substituir atividades, repensar os planos e redimensionar os objetivos iniciais, a partir do desenrolar do processo. importante considerar, tambm, o significado que as

aes adquirem para o cliente. Por exemplo: preparar alimentos pode ser uma atividade indicada para se alcanar objetivos fsicos e ter, ao mesmo tempo, significado para o cliente em suas expectativas profissionais, j, empilhar cones pode resultar na melhora da coordenao motora, mas no ter nenhum outro sentido para a pessoa. Stimo estgio Neste estgio, o processo deve ser avaliado. O cliente e o terapeuta avaliam os resultados obtidos em relao aos objetivos e necessidades estabelecidas inicialmente. Os resultados podem ter sido total ou parcialmente atingidos, ou mesmo no terem sido atingidos. O importante que se possa rever o processo conjuntamente e identificar novas questes ou redirecionar as aes para novos alvos e necessidades. Todo o processo deve ser documentado, o que torna possvel avaliar, comparar e decidir pela continuidade ou no do processo. Finalmente, na Figura 1 so apresentados os aspectos a serem avaliados e considerados na construo dos projetos teraputicos, de acordo com o preconizado pela abordagem centrada no cliente. O detalhamento de cada aspecto mereceria discusso especfica que no ser realizada neste momento. importante notar que a pessoa situada em seu contexto micro e macro social e que, independentemente do problema especfico a ser trabalhado, a orientao recomenda que o projeto deva sempre contemplar a interao com os demais aspectos pessoais, micro e macro contextuais.
Ambiente / Contexto:
Fsico, cultural, social, institucional familiar produtividade

Autocuidados

afetivos

Pessoa
Espiritualidade Sciocultural
Cognitivos/mental

fsicos

lazer

Figura 1 - Aspectos a serem contemplados nos projetos teraputicos

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Entendemos que essas proposies, tomadas em uma apreenso mais geral, colocam questes fundamentais a serem consideradas no desenvolvimento de projetos teraputicos: a centralidade da ao na pessoa, o estabelecimento da relao de parceria entre terapeuta e cliente, a validao do protagonismos dos clientes e a construo de projetos a partir de composies sempre variveis e que respeitem a singularidade de cada situao, indicam inovaes conceituais e prticas que rompem com os modelos tradicionais de cuidado e reabilitao e incorporam a crtica aos procedimentos estandartizados e diretivos. Por outro lado, a introduo de um contrato, e da temporalizao do processo teraputico, por meio da definio de objetivos a serem alcanados em certo tempo, associada avaliaes peridicas, conjuntas e participativas, ao nosso ver agregam objetividade e at mesmo uma posio tica adequada uma real responsabilizao, rompendo com a imponderabilidade de processos interminveis que, no geral, podem colocar a pessoa num circuito negativo de dependncia institucional e de indefinio quanto aos objetivos e durao dos processos interventivos. Para os terapeutas, colocar-se em uma relao de parceria e de responsabilizao dessa forma nos parece um caminho muito interessante e oferece mltiplas possibilidades de desenvolvimentos de projetos. As inovaes propostas desinstitucionalizao italiana pela

O outro campo de interesse, ativo em nossa perspectiva de trazer inovaes para as orientaes em terapia ocupacional, est localizado na experincia desenvolvida pelos autores da desinstitucionalizao italiana. Como muitos conhecem, essa experincia rompeu com a lgica segregativa e violenta da institucionalizao psiquitrica e passou a propor que a assistncia em sade mental fosse desenvolvida no contexto de uma rede de servios substitutivos ao manicmio, que passassem a validar os direitos dos usurios, a disponibilidade dos servios e a priorizao de investimentos nos projetos de vida dos usurios, na valorizao das pessoas e aumento de seu poder contratual. Essas mudanas foram associadas, pelos autores, ao imperativo da desconstruo dos aparatos tericos e institucionais que edificam e legitimam a psiquiatria e se desenvolveram num contexto de crticas ao papel segregador e violento das instituies, o alto custo dos pacientes internados, a eficcia dos tratamentos ambulatoriais e especialmente, a luta pela extenso dos
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direitos sociais. (ROTELLI et al., 1990; BARROS, 1994; TYKANORI, 1996) No Brasil, a influncia dos pressupostos tericos e prticos desenvolvidos pela experincia italiana tem crescido, especialmente na ltima dcada, trazendo aportes significativos para o processo de reforma psiquitrica. A discusso sobre o tipo de servio capaz de promover o cuidado substitutivo, se coloca como central para o planejamento das redes de servios de sade mental. Nessa perspectiva, o estabelecimento de novas modalidade de servio e especialmente os servios de tipo CAPS III - com funcionamento 24 horas e aos finais de semana e oferta diferenciada de hospitalidade noturna e diurna, e os Servios Residenciais Teraputicos - em implementao em todo o pas, representam os principais pontos de avano do processo de superao da institucionalizao de tipo asilar e embora ainda insuficientes diante das necessidades da populao j demonstram, nas cidades onde so implementados, a possibilidade concreta de superao da internao psiquitrica. (SARACENO, 1998; BRASIL, 2001) No contexto da produo dessas transformaes as identidades tradicionais dos tcnicos e a ciso entre as diversas disciplinas so, permanentemente, colocadas em questo, e a inveno de novas forma de cuidar e responsabilizar-se pelas pessoas com transtorno mental severo se coloca como um desafio central da construo da Poltica de Sade Mental, e de todas as categorias profissionais atuantes nesse campo. Dessa forma, a assistncia, o ensino e a pesquisa devem assumir o compromisso com o desenvolvimento das inovaes terico, tcnicas e polticas exigidas em tal empreitada. (SARACENO, 1999; MNGIA; NICCIO, 2001) Nosso dilogo Dos referenciais apontados, selecionamos aspectos para a discusso, que nos parecem relevantes e merecem ateno especial quando nos colocamos a tarefa da reflexo interessada na formulao de eixos orientadores para a prtica da terapia ocupacional em sade mental. claro que se tratam de diretrizes vlidas para o conjunto das prticas em sade mental, mas que podem adquirir contornos especficos e singulares se orientadas para a constituio de prticas inovadoras em terapia ocupacional. 1. A centralidade da pessoa e do processo de construo/reconstruo de histrias de vida Ao assumir como objeto da ao teraputica a

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pessoa e suas necessidades e no a doena e os sintomas da crise, a ao teraputica se complexifica e deve buscar apreender e investir no mais na conteno dos sintomas, mas na criao de possibilidades de transformao, crescimento e mudanas capazes de redimensionar a situao existencial da pessoa, em seu conjunto. Dessa forma, a interveno deve se constituir como processo complexo que busca propiciar a construo/reconstruo das histrias de vida vulnerabilizadas em processos e percursos singulares, que envolvem a multidimensionalidade de fatores individuais, familiares, sociais, afetivos, emocionais, materiais e tantos outros, que resultam em rupturas importantes que acabam por levar a pessoa a buscar o recurso assistencial como alternativa final (DELLACQUA, MEZZINA, 1991). 2. O novo tipo de relao cliente-terapeutaservio As mudanas presentes na redefinio do papel e sentido do processo teraputico implicam no estabelecimento de um novo tipo de relao com aqueles que buscam respostas s suas necessidades, nos servios de sade mental. O servio deve passar a ser considerado como o contexto especial onde ocorre o encontro entre a demanda colocada pelos usurios e a capacidade de resposta e articulao dos recursos dos tcnicos e do conjunto do aparato institucional. Tem sido proposto pelos autores da desinstitucionalizao italiana, que o servio deva assumir a responsabilidade sobre a sade mental de um determinado territrio, tornando-se um elemento ativo na promoo e no cuidado em sade mental. Ao servio caberia ativar recursos e promover relaes que forneam respostas s necessidades e a melhoria da qualidade de vida das pessoas, considerando o conjunto de tenses presentes na polarizao entre o cuidado e o controle social e a necessria significao/resignificao contnua do que se considera necessidades (DELLACQUA; MEZZINA, 1991; SARACENO,1998, 1999). Tal tomada de responsabilidade implica na inveno de estratgias adequadas cada situao singular e um tipo de circulao dinmica que tende a no cristalizar papis e aes institucionais que se reproduzem, freqentemente, nas rotinas institucionais estanques e pr-definidas que buscam encaixar a demanda na oferta rotineira do servio, o que provoca, inevitavelmente, o desencontro, ou muitas vezes a incompatibilidade entre a demanda dos usurios e a oferta dos servios.

3. O deslocamento do locus da ao da instituio para o territrio e para as situaes da vida real Essa nova forma de responsabilizar-se e produzir projetos teraputicos singulares deve, vislumbrar um descentramento da ao, num movimento que prioriza aes extra institucionais e potencializa recursos presentes no contexto dos sujeitos em seus territrios existenciais concretos e simblicos. Se a crtica aos modelos tradicionais de cuidado e reabilitao recai, fundamentalmente, sobre o excesso de institucionalizao e nas rupturas, vulnerabilizao e perdas ocasionadas pelos processos de institucionalizao permanente. Se o ideal da incluso social aparece como a meta mais difcil de ser atingida para aqueles que foram alvo de processos institucionais que totalizam a resposta teraputica a uma existncia vivida entre muros. Se os novos projetos de cuidado devem se pautar pelo princpio da incluso social. Ento, podemos aceitar que os projetos teraputicos inovadores devem evitar a construo de processos que tendam a institucionalizar as necessidades ou a respond-las a partir de ofertas institucionais muito restritivas, pontuais ou simplificadas. Tais projetos devem assumir um tipo especial de relao com os usurios, colocando-se em interao permanente com suas condies e necessidades objetivas, articulando respostas que possam potencializar e reforar as relaes de interdependncia positivas, para que sejam evitados os percursos de institucionalizao, e serem favorveis ao aumento do poder contratual dos sujeitos vulnerveis, a partir dos recursos existentes nos espaos reais das pessoas e em suas redes scio relacionais. 4. A nova concepo de projeto teraputico e a ruptura com a tradicional separao entre preveno, tratamento e reabilitao A ao teraputica ao situar-se, de forma interativa, na relao entre sujeito e contexto deve lidar com um amplo conjunto de aspectos presentes na vida cotidiana da pessoa: prticos, concretos, simblicos, relacionais, materiais, etc. De forma a produzir movimentos capazes de oferecerem suportes, proteo e resoluo de problemas que contribuam para a superao da situao existencial que tornou possvel a manifestao da crise ou a permanncia do sujeito em uma situao de muita fragilizao e vulnerabilidade em relao ao seu contexto scio relacional. Tal dinmica, representa uma ruptura terica e prtica importante em relao as tradicionais formas de

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cuidado que, para se realizarem, promovem a artificial separao entre sujeito e contexto e limitam a ao teraputica aos espaos institucionais fechados e prdefinidos dos grupos teraputicos, grupos de atividade ou dos atendimentos individuais, nos quais, no geral se espera que o indivduo desenvolva recursos psicoafetivos ou cognitivos para superar sua complexa situao de desvantagem, e os transfira para fora do espao institucional. Para as pessoas com transtorno mental severo e persistente, tais prticas, no geral, passam a reproduzir a prpria situao de empobrecimento e/ou falncia existencial que as levou ao servio, caracterizando aquilo que Saraceno compreende como prtica do entretenimento, na medida em que a expectativa de que a pessoa transfira habilidades raramente se concretiza (SARACENO, 1999). A tradio teraputica que separa sujeitos e contextos tende tambm a separar as fases do processo teraputico, de forma a compreender preveno, tratamento e reabilitao como fases distintas e consecutivas. Nessa nova perspectiva tal separao deixa de ter sentido e d lugar a um modelo de interveno dinmico e interativo que, ao centrar o olhar no sujeito em seu contexto e na multidimensionalidade de suas necessidades, e no mais na doena e nos sintomas, busca multiplicar os espaos relacionais e as possibilidades de trocas e negociaes como estratgia para operar transformaes, contnuas e processuais, na trajetria de vida que levou a pessoa ao servio. Esse modelo considera tambm que na ativao dos espaos relacionais reais que o sujeito restabelece sua contratualidade de cidado e de produtor de sentido para a sua prpria vida e em seu contexto scio-familiar. Dessa forma, as aes de preveno, assistncia e reabilitao, antes vistas como momentos separados do processo teraputico, passam a ser integradas e podem acontecer concomitantemente, de acordo com a singularidade de cada processo (SARACENO, 1998, 1999). 5. A importncia da definio de metas significativas, construdas, explicitadas e compartilhadas com os usurios fundamental que tais mudanas prticas e conceituais, ao resignificarem os lugares e papis tradicionalmente atribudos aos usurios e tcnicos de sade mental, possam desenvolver projetos e processos compartilhados e em parceria com os sujeitos. A identificao e a reflexo sobre as necessidades deve ocorrer num processo contnuo e conjunto com todos
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os atores envolvidos no processo e, especialmente, com a pessoa sobre a qual est centrada a ao teraputica. A construo dos projetos teraputicos deve ser compartilhada e os processos desencadeados dotados de sentido e situados na continuidade da vida da pessoa e no representarem rupturas existenciais e prticas, to comuns nos processos institucionais que separam o tempo da doena, administrado indefinidamente pelos servios. (DELLACQUA; MEZZINA, 1991). Os processos teraputicos devem possibilitar a reapropriao contnua, por parte da pessoa, de sua existncia cotidiana e no a manuteno da tutela e dependncia institucional. 6. O estabelecimento de critrios avaliativos e o desenvolvimento da avaliao continuada dos processos Um ltimo fator, em nosso entendimento, fundamental para a formulao de novas estratgias em sade mental, reside na construo de parmetros e critrios que possam sustentar a escolha das prticas e a avaliao dos procedimentos adotados pelos servios. O campo da avaliao de servios de sade mental, ainda pouco difundido em nosso pas, requer o desenvolvimento de metodologias qualitativas sensveis s novas mudanas da assistncia em sade mental, e que possam contribuir com a consolidao de servios substitutivos. importante sensibilizar tcnicos e gestores para a adoo de estratgias avaliativas, desde o processo de implantao dos novos servios, que busquem definir indicadores, comuns a um certo conjunto de servios, que possam nortear as aes institucionais. De outro lado, possvel pensar que as prticas em curso nos servios, e especialmente quelas desenvolvidas por terapeutas ocupacionais, possam ser qualificadas ao introduzirem a perspectiva avaliativa, que contemple a necessria participao dos usurios. A construo de projetos em parceria, requer a definio de metas compartilhadas e aceitas pelos usurios e a definio de percursos a serem desenvolvidos em certo tempo. freqente a perda da dimenso temporal nos processos institucionais, que acabam obrigando os usurios a intervenes de longa durao que, muitas vezes, so desprovidas de sentido para a pessoa. Observamos, freqentemente, nos servios de sade mental a reproduo de processos atemporais que tendem a aumentar a dependncia institucional ao invs de promover mudanas favorveis autonomia da pessoa. importante que esse problema, ao nosso ver tico

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importante que esse problema, ao nosso ver tico e tcnico, possa ser superado e acreditamos que a adoo de um contrato de trabalho, entre usurio e servio, que assuma tambm a definio compartilhada de metas associadas ao tempo de desenvolvimento das aes

propostas, j possa trazer um diferencial importante ao desenvolvimento dos projetos. Projetos que possam ser continuamente avaliados conjuntamente e redefinidos,na medida das necessidades de cada momento, devem constituir a diretriz central dos servios substitutivos.

MNGIA EF. Contributions of the canadians approach Client-centered occupational therapy and of the italians deinstitutionalization authors for the occupational therapy in mental health. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v.13, n.3, p.127-34, set./dez. 2002. ABSTRACT: The construction of new models for the occupational therapy in mental health is based in dialogue with the propositionss context of the Politics of Mental Health and especially with the introduction of the substitutives services. In this article, starting from the propositions of the client-centered occupational therapy and of the Italians deinstitutionalization authors, we looked for build a dialogue that can guide the adoption of approaches and guidelines for the technical actions of the area. As central points of a new orientation highlighted: 1. the client-centred practice and of the process of construction/reconstruction of life histories; 2. the new type of relationship client-therapist-service; 3. the displacement of the locus the action of the institution for the territory and for the situations of the real life; 4. the new conception of therapeutic project and the rupture with the traditional separation among prevention, treatment and rehabilitation; 5. the importance of the definition of significant goals, built, explicited and shared with the users; 6. the institution of criteria to evaluate and the development of the continuous evaluation of the process. KEYWORDS: Occupational therapy/trends. Nondirective therapy. Occupational therapy/manpower.

REFERNCIAS
BARROS, D. D. Jardins de Abel - desconstruo do manicmio de Trieste. So Paulo: Lemos/EDUSP, 1994. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. III Conferncia Nacional de Sade Mental Cadernos de Textos. Braslia, 2001. DELLACQUA, G.; MEZZINA, R. Resposta crise: estratgia e intencionalidade da interveno no servio psiquitrico territorial. In: DELGADO, J., org. A loucura na sala de jantar. So Paulo, 1991. FEARING, V. G.; CLARK, J.; STANTON, S. The clientcentred occupational therapy process. In: LAW, M. (org.) Client-centered occupational therapy. New York: Slack, 1998. LAW, M., org. Client-centered occupational therapy. New York: Slack, 1998. LAW, M.; BAPTISTE, S.; MILLS, J. Client-centred practice: what does it mean and does make a difference? Can. J. Ocup. Ther., v. 62, n. 5, p. 250-6, 1995. MNGIA, E.F. Terapia ocupacional: prticas, discursos e a questo da legitimidade cientfica. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v. 10, n. 2/3, p. 60-8, maio/dez., 1999. MNGIA, E.F.; NICCIO, M.F. Terapia ocupacional em sade mental; tendncias e principais desafios contemporneos. In: DE CARLO, M. M. R. P.; BARTALOTTI, C. C. (org.). Terapia ocupacional no Brasil. Fundamentos e perspectivas. So Paulo: Plexus, 2001. ROTELLI, F.; LEONARDIS, O.; MAURI, D. Desinstitucionalizao, uma outra via. In: ROTELLI, et al. Desinstitucionalizao. So Paulo: HUCITEC, 1990. SARACENO, B. Libertando identidades. Da reabilitao psicossocial cidadania possvel. Belo Horizonte: Instituto Franco Basaglia/TeCor, 1999. SARACENO, B. A concepo de reabilitao psicossocial como referencial para as intervenes teraputicas. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v. l9, n. 1, p. 1-44, jan./abr., 1998. TYKANORI, R. Contratualidade e reabilitao psicossocial. In: PITTA, A. (org.). Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec, 1996. p. 55-9. TOWNSED, E.; BRINTNELL, S.; STAISEY, N. Developing guidelines for client-centred occupational therapy practice. Can. J. Occup. Ther., v. 57, n. 2, p. 69-76, 1990.

Recebido para publicao: 27/08/2002 Aceito para publicao: 03/10/2002

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