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Special contribution
Resumo
A aco teraputica em doena crnica, incluindo a obesidade, exige ao profissional de sade diversas competncias tcnicas quanto
ao que pode trazer de novo ao doente (medicamentos, cirurgia, recomendao de comportamentos de sade especficos, etc.). Por
outro lado, exige ao doente competncias pessoais (ao nvel das
crenas, atitudes, comportamentos e emoes) necessrias adopo de comportamentos promotores do sucesso teraputico. No
caso da obesidade, fundamental que o doente adira toma de
medicao, s dietas alimentares e/ou ao programa de actividade
fsica recomendados pelos especialistas. Para que esta adeso seja
mantida a longo prazo, fundamental que o doente esteja directamente implicado nas tarefas teraputicas adequadas, que devem
ser propostas numa perspectiva de compromisso entre o que o
ideal teraputico e o que bem aceite e exequvel, na perspectiva
do doente. A entrevista motivacional (EM) aqui proposta como
ferramenta de interveno clnica promotora de adeso comportamental ao tratamento da obesidade, principalmente em doentes
resistentes mudana de estilos de vida. Neste artigo salienta-se a
necessidade de um estilo colaborativo, tpico da EM, por parte do
profissional de sade, por oposio ao estilo prescritivo e directivo.
Salientam-se os princpios orientadores da EM (reflexo emptica,
desenvolvimento da discrepncia, no argumentar, lidar com a resistncia, e promover a auto-eficcia), como forma de ultrapassar a
ambivalncia naturalmente associada aos processos de mudana
teraputica. O enquadramento conceptual da EM feito com base
em dois modelos tericos da mudana comportamental: o modelo transterico da mudana e a teoria da auto-determinao. Por
fim, apresentado um breve resumo da evidncia da efectividade
da EM na rea da reduo de peso, assumindo-se como modelo
centrado no doente mas que exige directividade ao profissional de
Abstract
mudana.23
Um conceito central deste modelo de interveno a ambivalncia (que pode ser entendida
como relutncia mudana), encarada como uma
experincia humana normal e no como uma patologia ou como resistncia teraputica (esta ltima
designando uma atitude defensiva e/ou desafiante
perante as tentativas de apoio do terapeuta mudana). Entende-se que essencial trabalhar a ambivalncia associada ao processo de mudana para
conseguir a mudana desejada (por ambos doente
e terapeuta).24 Na entrevista motivacional, o conceito de resistncia entendido como um processo
interpessoal/relacional que surge no contexto da
relao teraputica e que implica necessariamente
uma atitude pr-activa por parte do terapeuta no
sentido de resolver o impasse. Verbalizaes como
tento fazer tudo como me tem dito mas no estou a
emagrecer... o dr. tem de encontrar outra soluo para
o meu problema ou ainda no fiz a dieta como me
props porque esta semana tive uma srie de jantares de
trabalho, mais do que ilustrativos das dificuldades
em mudar no dia-a-dia, mostram ambivalncia em
aderir verdadeiramente a comportamentos promotores do cumprimento dos objectivos teraputicos.
Nestas circunstncias, e na perspectiva da entrevista
motivacional, qualquer interveno de reduo ou
controlo de peso s resulta se houver um investimento teraputico no sentido de ultrapassar a ambivalncia.
O modelo atribui tambm especial importncia
ao conceito de auto-eficcia7, tido como essencial
para a motivao autnoma e como principal preditor do resultado teraputico.
Aplicabilidade da entrevista motivacional
na prtica clnica de tratamento da obesidade
Um dos principais desafios na utilizao da entrevista motivacional em contexto mdico ou de consulta
em unidades de sade passa pelo tempo de consulta. A este propsito, importa salientar que Miller
e Rollnick20 descrevem a entrevista motivacional
como sendo um modelo de interveno breve, podendo ser utilizada em diversos contextos clnicos e
em formato individual ou de grupo.
Ainda segundo Miller e Rollnick25, a entrevista
motivacional tem como objectivo explorar e resolver
a ambivalncia relativa mudana de hbitos e estiVol. 3 | N 3 | MAI/JUN 2009 111
cia; e algumas pessoas preferem um estilo de interveno mais directivo e educacional27, pelo que
o seu uso deve ser equacionado em funo das necessidades, preferncias e variveis culturais de cada
doente.
A entrevista motivacional luz do modelo
transterico da mudana e da teoria
da auto-determinao
Um aspecto central da entrevista motivacional a
prontido para a mudana. Neste sentido, o modelo transterico da mudana22 tem sido utilizado
como enquadramento conceptual dos processos
teraputicos baseados em entrevista teraputica,
por fornecer um quadro de referncia para avaliao
do estdio de mudana, bem como dos processos
subjacentes a este estdio, momento a momento de
interveno.
Quer o modelo transterico da mudana quer
a entrevista motivacional enfatizam a necessidade
de adoptar estratgias de interveno adequadas ao
estdio de mudana (e prontido para a mudana)
do doente. A efectividade da interveno passa por
utilizar as tcnicas teraputicas adequadas no momento certo. Contudo, importa salientar que, na entrevista motivacional, a motivaco para a mudana
assume maior dinamismo do que no modelo transterico da mudana (que pressupe que os estdios
so mais estveis no tempo). De facto, na perspectiva da entrevista motivacional, a prontido para a
mudana pode flutuar (em qualquer das direces)
ao longo de uma sesso, em funo dos contedos
que vo emergindo (quer por parte do terapeuta
quer por parte do doente), cabendo ao terapeuta
facilitar a progresso para estdios mais propensos
mudana.
Se o modelo de Prochaska e DiClemente um
quadro conceptual muito til para a execuo da entrevista motivacional, a efectividade deste modelo
de interveno mais facilmente explicvel atravs
da teoria da auto-determinao28, actualmente o
modelo que mais consensualmente explica as determinantes motivacionais subjacentes ao comportamento de mudana e de manuteno de novos
hbitos.29
De acordo com a teoria da auto-determinao,
a predio da mudana passa pela compreenso da
forma como as pessoas interiorizam e integram mo-
tonomia nas aces (expresso no primado da entrevista motivacional em ser o doente a fazer as suas
prprias escolhas, bem como a gerir os tempos e
formas de mudana, com o apoio e orientao do
terapeuta), e a necessidade de estar em relao
(amplamente defendido pelos autores da entrevista
motivacional, nomeadamente no que toca relao
doente-terapeuta, atravs da aposta na relao teraputica centrada no doente).
Resumindo, a entrevista motivacional pode facilitar a mudana comportamental auto-motivada
e autnoma (logo, mais prolongada) ao promover
a interiorizao e integrao da regulao dos novos comportamentos, e ao garantir que estes novos
comportamentos sejam sintnicos com os objectivos e valores do doente.
Efectividade da entrevista motivacional no
tratamento de excesso de peso e obesidade
Como j referido, a entrevista motivacional foi originalmente delineada para o tratamento de comportamentos aditivos19,33-35, com eficcia clnica
comprovada em vrios ensaios clnicos randomizados36,37. Contudo, nos ltimos dez anos a entrevista
motivacional tem sido utilizada como ferramenta
clnica de interveno em vrios tipos de doena
crnica1, nomeadamente na mudana e adopo
de estilos de vida mais salutognicos (incluindo
alimentao saudvel e prtica de actividade fsica).
Importa salientar que, uma vez que a obesidade no
um comportamento, a interveno motivacional
nesta rea clnica implica antes de mais a identificao dos comportamentos que contribuem para o
ganho ponderal. Por outro lado, apesar de a entrevista motivacional ser til para ajudar a ultrapassar a
ambivalncia e a clarificar os aspectos motivacionais
subjacentes mudana (ou no mudana) no indivduo com excesso de peso ou obesidade, necessrio ter em conta a possibilidade (bastante frequente
no doente obeso) de psicopatologia (nomeadamente do humor), o que implica o recurso a estratgias
psicoteraputicas complementares (e compatveis
com o estilo da entrevista motivacional), como, por
exemplo, a terapia cognitivo-comportamental ou a
terapia interpessoal.1,38
Vrios estudos de meta-anlise36,39 e de reviso
sistemtica37,40,41 evidenciaram a efectividade da
entrevista motivacional (ou de componentes deste
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Correspondncia
Osvaldo Santos
email: osvaldorsantos@sapo.pt