Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Terapia Nutricional para Pacientes na Fase No-Dialtica da Doena Renal Crnica

Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral Associao Brasileira de Nutrologia

Elaborao Final: 11 de julho de 2011 Participantes: Martins C, Cuppari L, Avesani C, Gusmo MH

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Foram revisados artigos na base de dados MEDLINE (PubMed), sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente, Interveno, Controle, Outcome). Os descritores utilizados para a reviso bibliogrfica foram: kidney disease, chronic renal failure, CRF, nutrition support, oral nutritional supplements, enteral nutrition, tube feeding, parenteral nutrition. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos mdicos generalistas e especialistas uma viso geral sobre a abordagem nutricional no paciente com doena renal na fase no-dialtica, com base na evidncia cientfica disponvel. O tratamento do paciente deve ser individualizado de acordo com suas condies clnicas e com a realidade e experincia de cada profissional. CONFLITO DE INTERESSE: Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz esto detalhados na pgina 9.

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Introduo A doena renal crnica (DRC) consiste em leso renal e perda progressiva de todas as funes do rim: glomerular, tubular e endcrina, independente do fator etiolgico. De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, a DRC classificada em seis estgios, relativos ao nvel de funo renal. Nessas diretrizes, a fase no-dialtica da DRC compreender os estgios 2 a 5, com taxas de filtrao glomerular (TFG) entre 90 e 15 mL/ min/1, 73 m2. A desnutrio um grande problema na fase no-dialtica, e est diretamente relacionada piora da funo renal. Em geral, devido ao curso lento da doena, a terapia nutricional realizada por meio de modificaes na dieta via oral desses pacientes. 1. A DRC lismo?
influencia o estado nutricional e o metabo-

A desnutrio achado comum na fase avanada da DRC no-dialtica. A etiologia da desnutrio nessa fase claramente multifatorial. Evidncias indicam que a reduo do apetite fator importante que contribui para o problema. A reduo espontnea da ingesto alimentar e dos parmetros antropomtricos est diretamente associada ao grau de perda da funo renal. O problema ocorre, particularmente, naqueles pacientes que no recebem acompanhamento clnico e diettico regularmente1,2(B). Alm disso, como a restrio proteica a interveno diettica proposta nessa fase da doena, h risco de desnutrio, caso no haja monitoramento cuidadoso da ingesto alimentar. O estado inflamatrio crnico, usualmente encontrado nos pacientes nesse estgio da doena, apontado como fator independente para a desnutrio. As citocinas prinflamatrias ativam as vias do catabolismo proteico muscular, alm de inibirem o apetite 3( B ). Na DRC ocorre resistncia ao de hormnios anablicos, como insulina e hormnio do crescimento. Por outro lado, ocorre elevao de hormnios catablicos, como glucagon e paratormnio 4( D ). Essas alteraes levam combinao de inibio da sntese e aumento do catabolismo proteico muscular.

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A acidose metablica resulta em aumento da degradao proteica e da oxidao de aminocidos. Sua correo leva diminuio da degradao proteica, com melhora do balano nitrogenado5(B)6(C). Assim, fica claro que a terapia nutricional no deve ser empregada isoladamente, sem que os outros distrbios relacionados doena renal sejam adequadamente tratados. Recomendao A DRC, particularmente nas fases mais avanadas (estgios 4 e 5), pode levar a alteraes importantes no estado nutricional e no metabolismo. O acmulo de metablitos txicos e a perda, ainda que parcial, da funo reguladora do equilbrio hidroeletroltico, cido-bsico e hormonal podem causar reduo do apetite, distrbios gastrintestinais, acidose metablica, resistncia insulina, hiperparatireoidismo secundrio e inflamao. Essas condies esto associadas diminuio da ingesto alimentar e ao hipercatabolismo. 2. Quais
so os mtodos indicados para

com desfechos, como morbidade e mortalidade, a combinao deles, conforme proposta, ainda necessita ser validada. O apetite e a ingesto alimentar so dados importantes para a identificao de risco nutricional dos pacientes. A ingesto alimentar detalhada pode ser avaliada por meio do recordatrio alimentar de 24 horas ou do registro alimentar de trs dias. Entretanto, o objetivo maior da aplicao desses instrumentos para o diagnstico nutricional no a obteno acurada dos nutrientes ingeridos, j que existem erros inerentes ao mtodo e ao indivduo 8( B ). O foco a anlise subjetiva, seriada e a longo prazo, que possibilita a identificao rpida de alteraes significativas na quantidade e na qualidade dos alimentos ingeridos. A avaliao global subjetiva (AGS), que inclui dados da histria e do exame fsico, tem sido amplamente empregada para a identificao da desnutrio de pacientes com DRC. A AGS original parece ser acurada para a avaliao do estado nutricional de pacientes na fase nodialtica9(B). importante ressaltar que, tanto as medidas antropomtricas quanto as bioqumicas, empregadas na avaliao do estado nutricional de pacientes com DRC, devem ser obtidas e interpretadas com cuidado. Vrios distrbios da doena per se podem alterar os resultados laboratoriais sem que isso signifique, necessariamente, distrbio nutricional. Nesse aspecto, destacam-se as alteraes do peso corporal em decorrncia dos distrbios do balano hdrico. Esse fator pode, tambm, influenciar na concentrao srica de vrios marcadores proteicos

a avaliao do estado nutricional de pacientes com

DRC

no-dialtica?

Apesar de ser consenso que a combinao de mtodos deva ser empregada na avaliao do estado nutricional de pacientes com DRC, h falta de critrios padronizados para o diagnstico da desnutrio, principalmente na fase no-dialtica. Critrios so propostos para o diagnstico da desnutrio em pacientes com DRC, baseados em quatro grandes categorias (Quadro 1)7(D). Apesar dos critrios includos serem vlidos individualmente e se associarem

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viscerais, entre eles, da albumina. Alm disso, a concentrao srica da albumina pode estar baixa devido diminuio de sua sntese heptica, em consequncia da ativao da resposta inflamatria10(D). Para pacientes com DRC no-dialtica, a ingesto proteica pode ser estimada a partir de testes bioqumicos, como pelo clculo do equivalente proteico do aparecimento de nitrognio (PNA) 11( B ). Porm, para a validade do uso do PNA, algumas premissas so essenciais, como a necessidade de coleta completa da urina de 24horas e a estabilidade metablica do paciente. Condies como in-

feco, perda abrupta de peso, febre e uso de alguns medicamentos podem causar aumento do catabolismo proteico. Nesses casos, o PNA estar aumentado, independente da ingesto proteica. Alm disso, o clculo do PNA estima a ingesto proteica de um nico dia, e pode no refletir o habitual. Recomendao A combinao de mtodos, incluindo a histria global e alimentar, o exame fsico detalhado, as medidas antropomtricas e os testes bioqumicos, deve ser empregada para a avaliao do estado nutricional de pacientes com DRC na fase no-dialtica.

Quadro 1 Critrios para deteco de desnutrio na DRC: presena de um item de pelo menos trs das quatro categorias abaixo7(D) Parmetros bioqumicos Albumina srica <3,8 g/dL (mtodo: verde de bromocresol) Pr-albumina srica <30 mg/dL (para pacientes em hemodilise apenas. Esses nveis podem variar de acordo com a funo renal, nos estgios 2 a 5 da DRC) Colesterol srico <100 mg/dLa Peso e gordura corporal IMC <23 kg/m2 Perda de peso no intencional: 5% em 3 meses ou 10% em 6 meses Percentual de gordura corporal <10% Massa muscular Depleo muscular: reduo 5% da massa muscular em 3 meses ou 10% em 6 meses Circunferncia do muscular do brao: reduo >10% em relao ao percentil 50 do NHANES II Ingesto alimentar Reduo no intencional da ingesto proteica por 2 meses: <0,6 g/kg/dia para pacientes nos estgios 2 a 5 da DRC <0,8 g/kg/dia para pacientes em dilise Reduo no intencional da ingesto energtica por 2 meses: resultado menor que 25 kcal/kg/dia
a

no deve ser considerado na presena de grande perda proteica ou em uso de hipolipemiantes orais. NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey.

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3. Quais

so os objetivos da terapia

nutricional na

DRC

no-dialtica?

A terapia nutricional, desde que bem planejada, implementada de forma individualizada, com acompanhamento frequente e boa adeso do paciente, possibilita a manuteno ou o restabelecimento do estado nutricional e da qualidade de vida12,13(B). O efeito independente da restrio proteica sobre a progresso da DRC, que a principal manipulao diettica nessa fase, ainda controverso. Porm, essa interveno capaz de retardar a necessidade da terapia renal substitutiva14(A). Alm disso, h evidncia consistente de que a terapia nutricional adequada nessa fase da doena contribui para controlar o acmulo de metablitos potencialmente txicos, ajuda no controle da hiperpotassemia e da hipertenso, reduz a proteinria e parte fundamental no controle dos distrbios do metabolismo mineral sseo15(A)16(D). Recomendao Os objetivos da terapia nutricional na DRC no-dialtica so: 1) manter ou restabelecer o estado nutricional; 2) retardar a progresso da doena renal; 3) minimizar o acmulo de compostos nitrogenados txicos; 4) prevenir ou minimizar os distrbios hidroeletrolticos, mineral, cido bsico e hormonal. 4. Qual
a recomendao de energia e

manuteno das reservas proteicas corporais, desde que a oferta de energia seja suficiente. A quantidade recomendada em torno de 0,6 g/kg/dia de prote na alimentar. Pelo menos, 50% dessas devem ser provenientes de fontes de alto valor biolgico17(D). No existe definio a respeito do grau de disfuno renal em que a diminuio na quantidade de protena da dieta deve ser iniciada. Porm, estima-se que, a partir do estgio trs da DRC (TFG <60 mL/min), h benefcios na restrio proteica18(D). Embora exista escassez de estudos controlados, de longo prazo, e com nmero significativo de indivduos estudados, a dieta muito restrita em protena (0,3 g/kg/dia), suplementada com aminocidos essenciais e cetocidos, pode ser segura do ponto de vista nutricional e oferecer benefcios, como melhora dos sintomas urmicos, do controle da presso arterial, da acidose metablica, da sensibilidade insulina e dos distrbios do metabolismo mineral sseo18(D). Esse tipo de dieta mais indicado para pacientes com taxa de filtrao glomerular <25 mL/min. Porm, no existem estudos comparativos e de longo prazo entre as duas modalidades de dieta. Os maiores limitantes da dieta muito pobre em protena so a dificuldade de aderncia a longo prazo, pois o indivduo deve seguir dieta vegetariana controlada, e o custo elevado dos suplementos de aminocidos essenciais ou cetocidos. Apesar dos estudos metablicos demonstrarem que 30 kcal/kg/dia o mnimo a ser fornecido para a manuteno dos parmetros nutricionais, h alguns estudos que sugerem que a necessidade de energia pode ser menor, particularmente nos pacientes idosos ou com estilo de vida sedentrio19(B). Por outro lado, ajustes devem ser feitos para pacientes com desnutrio ou em risco nutricional, principalmente aqueles que apresentam doenas crnicas graves associadas (diabetes mellitus de

nutrientes para pacientes com fase no-dialtica?

DRC na

Estudos de balano nitrogenado e de medidas do turnover proteico demonstram que pacientes com DRC na fase no-dialtica, em condies clnicas estveis e que so submetidos dieta com menor quantidade de protena, so capazes de ativar mecanismos adaptativos. Esses possibilitam a

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difcil controle, insuficincia cardaca congestiva crnica, doena pulmonar obstrutiva crnica, processos inflamatrios e/ou infecciosos crnicos, e outros). Vale ressaltar que, nesses casos, o foco principal o aumento da oferta de energia. A hipertenso um dos fatores de risco para o desenvolvimento e progresso da DRC, e o problema piora conforme a funo renal se deteriora. Embora exista escassez de estudos comparando diferentes quantidades de sdio alimentar, recomenda-se o controle na ingesto do mineral. O potssio no normalmente restringido at que haja perda significativa da funo renal. Usualmente, os pacientes recebem diurticos e, enquanto existe volume urinrio mdio de 1.000 mL/dia, o potssio no necessita de restrio na dieta. Entretanto, alguns medicamentos antihipertensivos, como inibidores da enzima conversora, podem elevar precocemente os nveis sricos de potssio. Esse fator indica a restrio alimentar do mineral. Os lquidos tambm no necessitam de restrio na dieta, at que ocorra perda significativa da funo renal.
Quadro 2

Pelo fato de a absoro intestinal de clcio diminuir com a progresso da DRC, pode ser necessria a suplementao do mineral, assim como da vitamina D ativa. Porm, as quantidades recomendadas so baseadas mais em consensos do que em estudos controlados. Tambm, os nveis elevados de fsforo esto ligados progresso da DRC e ao desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundrio. Quando ocorre elevao dos nveis sricos de fsforo, existe indicao do controle do mineral na dieta. As necessidades de vitaminas na fase nodialtica da DRC ainda no esto bem definidas. As reservas de vitamina A esto, aparentemente, aumentadas, j nessa fase da DRC, portanto a sua suplementao no recomendada. As necessidades de oligoelementos tambm no esto bem definidas e, provavelmente, so semelhantes s da populao em geral. A suplementao de ferro pode ser necessria para alguns pacientes, especialmente quando em terapia com a eritropoietina. O Quadro 2 apresenta um resumo das principais recomendaes de nutrientes para pacientes na fase no-dialtica da DRC.

Recomendaes dirias de nutrientes para pacientes na fase no-dialtica da doena renal crnica Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso) Protenas (g/kg de peso atual) Fsforo (mg) Clcio (mg) Sdio (mg) Potssio (mg)
PTH: hormnio da paratireide.

30 a 35 0,6 - 0,8 Em torno de 800, ou 10 a 12 mg/kg Individualizado para clcio, fsforo e PTH sricos; 1.0001.200 1.000 2.300 Individualizado; geralmente no restrito, ou restrio de 1.000-3.000

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Recomendaes Na fase no-dialtica da DRC, recomendada dieta hipoproteica (0,6-0,8 g/kg/dia) ou muito hipoproteica (0,3 g/kg/dia) suplementada com aminocidos essenciais e/ou cetocidos, associada oferta adequada de energia. Na fase no-dialtica da DRC, recomendada restrio de sdio e de fsforo na dieta. A necessidade de restrio de potssio depende da funo renal, e determinada pelos nveis sricos do eletrlito. O clcio pode necessitar de suplementao, mas depende dos nveis sricos do mineral, do fsforo e do hormnio da paratireoide (PTH). Com o uso em longo prazo de dietas hipoproteicas, recomendada a suplementao de vitaminas hidrossolveis, e pode ser indicada a administrao da vitamina D. 5. Quando
a terapia nutricional enteral

com doenas catablicas associadas, nos quais a terapia nutricional oral no seja possvel, o tratamento deve ser similar quele empregado para pacientes com IRA20(D). Recomendaes Para pacientes com DRC no-dialtica, a suplementao oral deve ser instituda em caso de risco nutricional ou desnutrio estabelecida, quando no possvel atender s necessidades por meio da alimentao adequada. A terapia nutricional via sonda pode ser considerada para pacientes hipercatablicos ou com algum impedimento para a alimentao oral. A TNP deve ser reservada para indivduos sem possibilidade de utilizao segura do trato gastrintestinal. 6. H
indicao para o emprego de fr-

e parenteral est indicada na no-dialtica?

DRC

mulas especializadas para a terapia nutricional?

No existem estudos clnicos que tenham avaliado o impacto da terapia nutricional enteral (TNE) ou parenteral (TNP) em pacientes renais crnicos com desnutrio, na fase no-dialtica. Quando o dficit de ingesto primariamente de energia, os mdulos contendo polmeros de glicose podem ser empregados inicialmente para aumentar a oferta calrica. A vantagem desses produtos est no fato de serem inspidos, podendo ser usados em diferentes tipos de preparaes. Suplementos orais padro ou especficos podem ser utilizados como forma de otimizar a oferta de energia e de nutrientes provenientes da alimentao natural. No caso de pacientes

Nenhum estudo controlado foi realizado com diferentes frmulas de suplementos ou dieta via sonda em pacientes com DRC no-dialtica. Nesses casos, a utilizao de frmulas padro possvel, desde que planejada em conjunto com a ingesto alimentar. O acompanhamento clnico e bioqumico frequente deve ser praticado. J, quando h necessidade de oferta maior de energia e/ou por tempo prolongado, as frmulas especficas de suplementos orais ou de dietas via sonda so preferenciais. Esses produtos normalmente contm quantidade baixa de protena, sdio, potssio e fsforo. Alm disso, as vitaminas so adicionadas nas quantidades recomendadas para suprir as necessidades especficas dos pacientes.

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Recomendaes Para pacientes com DRC no-dialtica, frmulas padro podem ser empregadas quando a suplementao oral representar at 20% a 25% da necessidade de energia e forem utilizadas por tempo inferior a 30 dias. Frmulas especializadas podem ser empregadas em casos de utilizao por tempo superior a 30 dias ou que representem mais que 25% das necessidades de energia.

Frmulas especializadas podem ser empregadas para pacientes com indicao de terapia nutricional via sonda e funo renal residual baixa. Conflito
de interesse

Martins C: Recebeu honorrios para apresentao em simpsio-satlite e consultoria patrocinados pela empresa Pr-Diet.

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