A importância da terapia cognitivo-

comportamental no tratamento da
obesidade
The importance of cognitive-behavioral
therapy in the treatment of obesity
Priscila de Araújo Martins Oliveira
ORIENTADO POR: Dra. Eunice Miriam Olim Costa
COORIENTADO POR: Profª Doutora Joana Filipa Campos Araújo

REVISÃO TEMÁTICA
1.º CICLO EM CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO | UNIDADE CURRICULAR ESTÁGIO
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO

TC
Porto, 2022
 i

Resumo

A mudança comportamental no tratamento da obesidade apresenta-se como

um grande desafio. Os programas de intervenção comportamental no tratamento

da obesidade são baseados na restruturação do comportamento por meio da

alteração de hábitos alimentares e do exercício físico, contudo, a literatura

mostra que, a longo prazo, os indivíduos tendem a retornar ao peso inicial. A

terapia cognitivo-comportamental é um procedimento psicopedagógico que

promove melhorias no processo da perda de peso, o qual atua nas interpretações

erradas e nas perceções negativas do comportamento que possam produzir crenças

disfuncionais.

O objetivo deste trabalho consiste em avaliar como a aplicabilidade da

terapia cognitivo-comportamental pode contribuir para o tratamento de

indivíduos com obesidade, assim como verificar quais as principais técnicas

utilizadas e os seus resultados na perda de peso.

Em suma, a literatura disponível aponta que a terapia cognitivo-

comportamental poderá ser uma mais-valia como adjuvante da terapêutica

nutricional por apresentar melhores resultados nas intervenções. As intervenções

em grupo mostram ter um melhor resultado comparativamente às individuais e

destaca-se a importância de sessões posteriores ao término do tratamento. Por

fim, mais estudos são necessários, especialmente para avaliar os efeitos a longo

prazo da terapia cognitivo-comportamental, os seus mecanismos de mudança, as

suas possibilidades de implementação em larga escala e a análise da autoeficácia.

Palavras-chave: obesidade; terapia cognitivo-comportamental; perda de peso;

intervenção; comportamento
ii

Abstract

The behavioral change in the treatment of obesity is a major challenge.

Behavioral intervention programs in the treatment of obesity are based on the

restructuring of behavior through changes in eating habits and physical exercise.

However, the literature shows that, in the long term, individuals tend to return

to their initial weight. Cognitive-behavioral therapy is a psycho-pedagogical

procedure that promotes improvements in the weight loss process, which acts on

interpretations and negative perceptions of behavior that can produce

dysfunctional beliefs.

This dissertation aims to evaluate how the applicability of cognitive-

behavioral therapy could contribute to the treatment of individuals with obesity,

as well as to verify the main techniques used and their results in weight loss.

The literature shows that cognitive-behavioral therapy may be an asset as an

adjunct to nutritional therapy, because it shows better results in interventions.

Group interventions show a better result compared to individual ones and the

importance of sessions after the end of treatment is highlighted. Finally, more

research is needed, especially on the long-term effects of cognitive-behavioral

therapy, the mechanisms of change for large-scale implementation, and self-

efficacy analysis.

Keywords: obesity; cognitive behavioral therapy; weight loss; intervention;

behavior
 iii

1. Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos

IMC – Índice de massa corporal

OMS – Organização Mundial da Saúde

TC- Terapia cognitiva

TCC – Terapia cognitivo-comportamental

iv

Sumário

Resumo ................................................................................. i

Abstract................................................................................. ii

Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos........................................ iii

1. Introdução .............................................................................. 1

2. Objetivos ............................................................................... 3

3. Metodologia ............................................................................ 3

4. Desenvolvimento ...................................................................... 3

4.1 A terapia cognitivo-comportamental ........................................... 3

4.2 Aplicabilidade em grupos ......................................................... 4

4.3 Técnicas e estratégias utilizadas na TCC ....................................... 5

4.4 TCC e sua aplicabilidade .......................................................... 7

4.5 Benefícios na saúde e manutenção do peso perdido ......................... 8

5. Análise Crítica ......................................................................... 8

6. Conclusões ............................................................................. 9

7. Referências .......................................................................... 12
 1

1. Introdução

A obesidade é uma doença crónica multifatorial, que ocorre como

consequência da ação conjunta de fatores genéticos, psicológicos, ambientais e

socioeconómicos(1-3). A mesma resulta da acumulação anormal ou excessiva de

gordura corporal, atinge proporções capazes de afectar negativamente a saúde e

aumentar o risco de desenvolver comorbidades como diabetes tipo 2, doença

cardiovascular, hipertensão, cancro ou problemas psicológicos(1, 4-7).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2016 registou-se

mais de 650 milhões de adultos com obesidade, sendo esta denominada de uma

epidemia global(8). Em Portugal, de acordo com os dados do Inquérito Alimentar

Nacional e de Atividade Física de 2015/2016, 22% e 34% da população apresentou

obesidade e pré-obesidade, respetivamente(9). Desta forma, intervenções quer

populacionais, quer ao nível individual, no contexto da obesidade são essenciais

para reduzir as suas consequências na saúde e os custos em Saúde Pública (10).

Atualmente são várias as abordagens para o tratamento da obesidade,

nomeadamente a farmacoterapia, cirurgia bariátrica e o tratamento

comportamental(2, 11-14)
. No que concerne ao impacto associado a cada

tratamento, a farmacoterapia mostra perda de peso de 5-10% nos primeiros 6

meses podendo ocorrer recuperação do mesmo caso o tratamento seja

interrompido. Por outro lado, na cirurgia bariátrica em indivíduos com índice de

massa corporal (IMC) ≥40 kg/m2 provoca perda de peso de 20-25% do peso pré-

operatório entre 6-12 meses e geralmente é mantida. No que diz respeito ao

tratamento comportamental, este inclui o desenvolvimento de um plano alimentar

2

de 1200kcal/dia e a intervenção comportamental, o qual provoca perda de peso

de 10% do peso corporal, sendo recuperado nos anos subsequentes(11).

Os programas de intervenção comportamental no tratamento da obesidade

têm como objetivo a perda de peso e são baseados na restruturação do

comportamento por meio da alteração de hábitos alimentares e do exercício

físico. No entanto, a literatura mostra que, a longo prazo, a eficácia é prejudicada

uma vez que os indivíduos tendem a retornar ao peso inicial (13, 15-18).

A baixa adesão à intervenção e altas taxas de desistência continuam a ser

fatores-chave que dificultam a eficácia do tratamento da obesidade e os

resultados em saúde(19). Dessa forma, a manutenção da mudança comportamental

no tratamento da obesidade é um grande desafio, com registos de perda de peso

após 1 ano de tratamento, mas recuperação do mesmo após 4 anos(15, 20-23)

.

Wadden et al.(4) relata que o tratamento comportamental em grupo, realizado por

20 semanas resulta em perda média de 8,5-9,0kg (9% do peso inicial), o qual foi

recuperado cerca de 1/3 após 1 ano.

Nos últimos anos, a terapia cognitiva (TC) e a terapia cognitivo-

comportamental (TCC) são os tratamentos psicológicos de eleição para perda de

peso comparativamente a outros, uma vez que produzem melhores resultados

nesta patologia, bem como em distúrbios alimentares e psiquiátricos (11, 14, 24). As

diretrizes indicam que a intervenção adequada na obesidade deve ser realizada

mediante alterações na alimentação, na prática do exercício físico e no

comportamento para os indivíduos que possuam 2 ou mais comorbidades

relacionadas ao peso(25-27).
 3

2. Objetivos

O trabalho em questão apresentou como objetivo identificar como a TCC

individual e em grupo pode contribuir para o tratamento de indivíduos com

obesidade, assim como verificar quais as principais técnicas utilizadas e os seus

resultados na perda de peso.

3. Metodologia

A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados científicas

disponíveis, nomeadamente PubMed e Scopus, cujo título ou resumo referem

pontos relacionados com o presente tema, realizados em adultos, sem restrições

relativas ao ano ou ao idioma da publicação. As palavras-chave utilizadas foram a

combinação dos seguintes termos: “Obesity”; “Weight loss”; “Obesity therapy”;

“Obesity treatment”; “behavior therapy”; “cognitive behavioral therapy”.

Adicionalmente, a bibliografia pertinente dos artigos selecionados também foram

alvo de análise. Artigos que relatavam adultos com obesidade e outras patologias

não foram incluídos. Finalmente, as referências obtidas foram exportadas para o

programa de gestão bibliográfica EndNote 20.

4. Desenvolvimento

4.1 A terapia cognitivo-comportamental

A TCC é a psicoterapia estruturada que atua nas interpretações erradas e nas

perceções negativas do comportamento que possam produzir crenças

disfuncionais, o que aumenta a probabilidade de desenvolver transtornos

comportamentais(28). Essas perceções cognitivas ocorrem sob o pensamento do

4

indivíduo relacionado a ele mesmo ou a um determinado evento, e desta forma,

interfere no comportamento(11, 12)

. Assim, a importância de uma intervenção

cognitivo-comportamental é reconhecida por gerar aumento na adesão aos

programas de tratamento da obesidade (29).

Por vezes é encontrado uma diferença entre a TC e a TCC. Por um lado a TC

entende a obesidade como um problema comportamental e não como produto de

crenças erróneas e pensamentos disfuncionais que possam ser alterados, e tem

como objetivo a mudança de comportamento. Por outro lado, a TCC tem como

objetivo a mudança cognitiva e comportamental, e assim, não é possível

identificar se a mudança ocorre por via cognitiva ou comportamental e que a

diferença entre estas teorias são quase ausentes na aplicação prática, podendo

até se sobreporem nos tratamentos(28, 30). Tendo em conta o referido, apesar de

existir diferença teórica, a maioria dos estudos não descreve quais técnicas foram

utilizadas na TCC e independente disto, ocorrem mudanças nas variáveis

psicossociais.

No que concerne à perda de peso, a intervenção comportamental é voltada

para identificação de padrões que afetam a alimentação, identificando

pensamentos e autoperceções associados a dieta, exercício físico, recaídas ou

falhas(12, 31, 32). Em tratamentos com TCC em que se atua sobre os comportamentos

disfuncionais, os indivíduos tendem a manter 70% do peso perdido após 1 ano (21),

e pode esperar-se uma perda de peso de 10-15% do peso inicial, com redução de

1,0-1,5kg por semana(11, 33).

4.2 Aplicabilidade em grupos

Apesar de não haver tratamentos validados que apresentem comparações

entre grupos(34), a eficácia das intervenções em grupo para o tratamento da

 5

obesidade apresentam melhores resultados do que as individuais por fatores como

apoio de pares, ambiente partilhado e competição (15). Como observado em Liao et

al.(21), as intervenções em grupo na TCC foram favorecidas por maior feedback,

interação e oferecer encorajamento. Adicionalmente, os participantes que foram

tratados em grupo tiveram uma perda de peso significativamente maior do que os

que foram tratados individualmente, pela presença de um efeito motivador e/ou

de modelagem importante para a mudança de comportamento(30). Com base no

exposto, a TCC em grupo poderá ser uma mais valia quando comparada com a

individual(32).

4.3 Técnicas e estratégias utilizadas na TCC

A TCC não fornece perceções sobre a origem dos hábitos disfuncionais, mas

fornece um conjunto de técnicas e princípios, o qual podem ser utilizadas

individualmente ou em conjunto, para modificá-los apresentando resultados no

tratamento da obesidade, dentre elas(15, 19, 30, 32, 35-38):

a) Auto-monitorização: através da educação, esta técnica atua na

monitorização da ingestão de alimentos por meio da medição de doses, criação de

registo alimentar, classificação de fome e emoções, registo de atividade física

e/ou leitura de rótulo nutricional, que ajudam no direcionamento da mudança de

comportamento, aumentando a consciencialização, motivação e autocontrolo;

b) Estabelecimento de metas: aborda a definição de metas específicas,

realistas, quantificáveis e que recorram a auto-monitorização para promover

alteração no comportamento de forma eficaz;

c) Controlo de estímulos: atua sobre os estímulos que possam interferir no

tratamento e desenvolver uma recaída, de modo a desenvolver estratégias que

6

antecipam a exposição dos estímulos e assim, aumentam a probabilidade de

sucesso em manter o comportamento o qual foi alterado. A aplicabilidade do

controlo de estímulos na intervenção dá-se pela redução da ingestão de alimentos

de elevada densidade energética e comportamento sedentário;

d) Prevenção de recaídas: ajuda a gerir e lidar com os problemas e, assim,

prevenir recaídas durante o tratamento relacionadas com a perda de peso;

e) Entrevista motivacional: é composta por uma conversa colaborativa em

que o indivíduo é o responsável por guiar a conversa, aumentando a motivação, o

compromisso com o tratamento e estimulando a argumentação;

f) Substituição comportamental: identifica, altera e substitui

comportamentos indesejados que possam estar relacionados com a fome

emocional, por comportamentos adequados;

g) Resolução de problemas: envolve a identificação do problema e listagem

dos prós e contras e/ou técnicas de brainstorming para auxiliar na adaptação das

estratégias da mudança de comportamento;

h) Reestruturação cognitiva: técnica que aborda a alteração da cognição e

a monitorização dos pensamentos negativos que interferem na capacidade de

atingir as metas promovendo ao indivíduo um diálogo interno;

i) Gestão de stress: técnicas corporais utilizadas, nomeadamente,

respiração, relaxamento muscular ou meditação, que atuam na redução do stress;

j) Apoio social: promove o envolvimento social em grupo através da inclusão

familiar ou participação de programas comunitários promovendo o apoio de pares

e relacionamento interpessoal que pode beneficiar a mudança desejada.

 7

4.4 TCC e sua aplicabilidade

Os indivíduos que tiveram intervenção com a TCC no tratamento da

obesidade, comparativamente aos indivíduos controlo, apresentaram menos

recaídas, o qual pode ser justificado pelo facto da melhoria da autoeficácia e

alteração cognitiva(39, 40)

. Independentemente do tipo de dieta aplicada nos

programas de intervenção na perda de peso, é possível constatar que as

estratégias de TCC aplicadas foram eficazes no tratamento(41). Adicionalmente,

verificaram-se melhorias em todas as variáveis psicossociais(42).

Como relatado anteriormente, existem diferenças entre as técnicas

aplicadas da TCC que estão associadas a uma maior perda de peso quando

comparada com intervenção alimentar ou no exercício físico (14, 43), bem como sua

eficácia. O uso do estabelecimento de metas, da auto-monitorização e do

controlo de estímulos fornecem autonomia e parecem ter efeito no

comportamento a longo prazo(43, 44).

Num ensaio clínico randomizado realizado em adultos na Austrália(23),

concluiu que a TCC foi mais eficaz em comparação ao grupo que recebeu apenas

intervenção alimentar ou ao grupo que recebeu um infográfico, e assim,

proporcionou melhores estratégias para manter comportamentos a longo prazo.

Um Programa de Educação Alimentar comportamental e nutricional foi

aplicado com técnicas cognitivas-comportamentais e princípios baseados na Dieta

Mediterrânica mostrando resultados eficazes na perda de peso em grupo (45). Por

fim, ressalta-se que a entrevista motivacional integrada às técnicas de TCC

produziu efeitos positivos no aumento da atividade física e pareceu aumentar a

perda de peso em indivíduos com sobrepeso e obesidade(46, 47).

8

4.5 Benefícios na saúde e manutenção do peso perdido

Apesar de existirem benefícios quando a redução do peso de 5-10% é

alcançada, o principal objetivo da TCC é prevenção do ganho de peso após o

tratamento(14). No estudo de Sawamoto et al., concluiu-se que uma intervenção

precoce e acompanhamento prolongado deve ser considerado para obter uma

maior perda de peso inicial e manutenção do peso perdido (33).

Alguns estudos relatam que além da melhoria dos fatores psicológicos, ocorre

redução dos riscos na saúde relacionados à obesidade, nomeadamente melhoria

do perfil lipídico, pressão arterial, glicemia e perda de peso sustentada após 18

meses do tratamento(7, 23, 32, 35).

O esperado é que quanto maior o tempo de adesão ao tratamento, maior

seja a perda de peso e manutenção deste peso perdido. Uma revisão sistemática

de Burgess et al.(19) fornece evidência de que as estratégias de tratamento

comportamental melhoram a adesão a programas de intervenção e sustentam as

mudanças a longo prazo. Contudo, em outros estudos este benefício não é

identificado caso o tratamento seja interrompido, portanto, destaca-se a

importância de sessões posteriores ao término do tratamento(44, 48, 49).

5. Análise Crítica

De facto, não se pode afirmar pelas evidências existentes que a abordagem

comportamental é superior que a abordagem baseada na restrição calórica,

contudo o uso da TCC como estratégia adjuvante parece promissor para o

tratamento comportamental(22, 50).

A maior parte das evidências suportam o uso de estratégias cognitivo-

comportamentais para a perda de peso e devem ser implementadas em

 9

tratamentos com um contexto multidisciplinar cuja equipa seja composta por

médicos, nutricionistas, fisioterapeutas, psiquiatras e psicólogos(44).

Em primeiro lugar, a maioria dos estudos analisados nesta revisão possuem

combinações de várias técnicas de TCC no tratamento da obesidade, o que indica

que combinar mais de uma técnica na intervenção poderá resultar em um melhor

resultado na perda de peso(51).

Além disto, é importante destacar que esses achados implicam benefícios de

curto prazo, sendo necessário mais estudos que realizem o acompanhamento a

longo prazo(45), uma vez que acompanhamento superior a 1 ano é escasso na

literatura(30). É de referir que, o viés de interpretação dos resultados pode ter

influência por alguns estudos não possuírem grupo controlo e processo de

randomização encontrando uma possível associação inexistente(40, 45).

Adicionalmente, existe uma dificuldade na identificação de TCC nos

programas de intervenção, bem como as técnicas utilizadas descritos na

literatura, o qual podem não ser mencionadas. Portanto, os estudos incluídos

relatavam os termos TCC ou TC, porém foram excluídas intervenções semelhantes

mas que não relatavam estes termos, reduzindo o alcance de estudos relevantes.

6. Conclusões

Em suma, seja o tratamento para modificar o estilo de vida individual ou em

grupo, este poderá ser realizado por profissionais de saúde com formação em

nutrição, fisiologia, psicologia ou educação em saúde(14, 51).

Reconhece-se a importância do tratamento da obesidade, que passa

inevitavelmente pela alteração de hábitos, sendo que neste sentido a alimentação

e o exercício físico constituem os pilares fundamentais. Não obstante, recomendar

10

a intervenção comportamental em um programa estruturado o qual inclui

estratégias comportamentais(51).

Foram analisadas diferentes abordagens cognitivas e comportamentais no

tratamento da obesidade, concluindo que abordagens que dependem apenas de

alteração alimentar tendem a não serem sustentadas a longo prazo e que os

princípios comportamentais podem interferir positivamente no processo de perda

de peso. Assim, é necessário desenvolver protocolos de tratamento para a

população, uma vez que muitos estudos são feitos com voluntários (15, 30, 39). Em

adicional, algumas evidências sugerem a aplicação da TCC ao tratamento de

obesidade por nutricionistas com formação especializada, embora o resultado seja

aprimorado com apoio de psicólogos, pode ser um passo valioso na otimização dos

resultados(21). Estas competências podem ser adquiridas por meio de treinamento

especializado(52).

Apesar dos resultados encontrados, a eficácia da TCC na manutenção do peso

perdido a longo prazo permanece inconclusivo(14). Portanto, mais estudos são

necessários, especialmente nos efeitos a longo prazo da TCC, nos seus mecanismos

de mudança, nas suas possibilidades de implementação em larga escala e na

análise da autoeficácia(39, 53, 54).

A avaliação psicossocial deve ser considerada nos estudos futuros por incluir

a obtenção de informações sobre a qualidade de vida, autoestima, imagem

corporal e o apoio social em que o indivíduo receberá para a perda de peso, o qual

afeta seus esforços. Assim, se uma dessas barreiras impede a perda de peso, é

necessário intervenção para eliminá-la(15).

 11

Sugestões para investigação futura incluem a comparação das intervenções

da TCC para perda de peso em estudos com duração de 6-12 meses com um

seguimento de 5-10 anos e permitir comparações de peso e psicossocial.

12

7. Referências

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