Tratamento Comportamental Da Obesidade

28/08/2021 Tratamento Comportamental da Obesidade
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Psychiatr Clin North Am. Manuscrito do autor; disponível no PMC em 1 de PMCID: PMC3233993
dezembro de 2012. NIHMSID: NIHMS334813
Publicado na forma final editada como: PMID: 22098808
Psychiatr Clin North Am. Dezembro de 2011; 34 (4): 841–859.
doi: 10.1016 / j.psc.2011.08.006
Tratamento Comportamental da Obesidade

Meghan L. Butryn , Ph.D., 1 Victoria Webb , BA, 2 e Thomas A. Wadden , Ph.D. 2
1Drexel University, Philadelphia, PA
2University of Pennsylvania, Philadelphia, PA
Meghan L. Butryn, Ph.D., mlb34@drexel.edu. Mailing address: Drexel University, 245 N. 15th St., MS 626,
Philadelphia, PA 19102. Phone: 215-762-3567. Fax: 215-762-7441.
Victoria Webb, B.A., vwebb@mail.med.upenn.edu. Mailing address: Center for Weight and Eating Disorders,
University of Pennsylvania, 3535 Market St., Philadelphia, PA 19104. Phone: 215-898-4793. Fax: 215-898-
2878.
Thomas A. Wadden, Ph.D., wadden@mail.med.upenn.edu . Endereço para correspondência: Center for
Weight and Eating Disorders, University of Pennsylvania, 3535 Market St., Philadelphia, PA, 19104. Telefone:
215-898-7315. Fax: 215-898-2878.
Aviso de direitos autorais
Isenção de responsabilidade do editor
Sinopse
O tratamento comportamental deve ser a primeira linha de intervenção para indivíduos com sobrepeso
e obesos. Este artigo fornece uma visão geral da estrutura e dos princípios do tratamento
comportamental para perda de peso. A eficácia de curto e longo prazo dessa abordagem é revisada.
Estratégias para melhorar a manutenção da perda de peso são descritas, incluindo o prolongamento do
contato entre pacientes e provedores (na clínica ou via Internet ou telefone), facilitando grandes
quantidades de atividade física e combinando a modificação do estilo de vida com farmacoterapia.
Finalmente, são discutidos programas inovadores que podem ser usados para disseminar abordagens
comportamentais além dos ambientes acadêmicos tradicionais.
Palavras-chave: obesidade, perda de peso, dieta, estilo de vida, comportamento
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3233993/ 1/24
O tratamento para perda de peso é recomendado para adultos com índice de massa corporal (IMC) de
30 kg / m 2 ou superior, bem como aqueles com IMC de 25 kg / m 2 ou superior que apresentam
comorbidades relacionadas ao peso. 1 O tratamento comportamental deve ser a primeira linha de
intervenção para indivíduos com sobrepeso e obesos. 1 Este artigo primeiro fornece uma visão geral da
estrutura e dos princípios do tratamento comportamental para perda de peso. Em segundo lugar, a
eficácia de curto e longo prazo dessa abordagem é revisada. Terceiro, estratégias para melhorar a
manutenção da perda de peso são descritas. Finalmente, a disseminação do tratamento comportamental
é abordada.
Estruturas e princípios de tratamento comportamental

As intervenções de modificação do estilo de vida realizadas no Programa de Prevenção de Diabetes e
nos estudos de pesquisa Look AHEAD são exemplos de programas de tratamento comportamental. 2 , 3
Os materiais de intervenção de ambos os programas são de domínio público e podem ser usados para
fins educacionais ou de pesquisa. O tratamento comportamental para perda de peso também foi descrito
em detalhes em outras publicações. 4 - 6 A estrutura e os três componentes principais desta abordagem -
definição de metas, automonitoramento e controle de estímulos - serão revisados aqui. Informações
adicionais sobre recomendações dietéticas e de atividade física em programas comportamentais podem
ser encontradas na Parte IV deste volume.
Estrutura de tratamento
O tratamento comportamental geralmente é fornecido semanalmente por um período inicial de 4 a 6
meses. Os programas que se concentram na construção de habilidades de manutenção da perda de peso
podem continuar o tratamento após este período com sessões quinzenais. O tratamento geralmente é
fornecido em grupos de 10 a 15 participantes. A terapia de grupo pode ser mais eficaz do que o
tratamento individual. Um ensaio clínico randomizado descobriu que o tratamento em grupo induziu
uma perda de peso inicial significativamente maior do que o tratamento individual. 7 O tratamento em
grupo é econômico e as sessões em grupo oferecem uma combinação de empatia, apoio social e
competição saudável. 8Cada sessão é normalmente programada para durar 60 ou 90 minutos. Os líderes
de grupo são profissionais graduados em nutrição, psicologia ou áreas afins. As sessões começam com
medição privada de peso. Uma vez que o grupo se reúne, cada paciente fornece um breve relatório
sobre seu sucesso em cumprir suas metas comportamentais. Uma nova habilidade de controle de peso é
ensinada em cada sessão de acordo com um currículo estruturado. Exemplos de habilidades ensinadas
incluem fazer seleções saudáveis ao comer em restaurantes, usar o controle de porções e obter apoio
social para mudanças de comportamento.
Definição de metas
O tratamento comportamental especifica metas objetivas que podem ser facilmente medidas. Isso
permite uma avaliação clara do progresso. Cada paciente tem uma meta de ingestão calórica diária
média, minutos semanais de atividade física e número de dias para os quais os registros alimentares
serão concluídos. A cada semana, os pacientes compartilham com o grupo o quão bem-sucedidos
foram no cumprimento dessas metas. Os pacientes freqüentemente relatam que apreciam a
responsabilidade que resulta desse check-in. A quantidade de alteração de peso normalmente não é
compartilhada com o grupo. No entanto, os líderes de grupo normalmente aconselham os pacientes a
esperar 0,5 a 1,0 kg por semana de perda de peso, com o objetivo final de perder 10% do peso corporal
inicial. Os pacientes também podem definir metas para comportamentos específicos adicionais que
devem produzir ou manter a perda de peso.
Auto-monitoramento
O registro sistemático dos comportamentos-alvo é a base do tratamento comportamental. O

automonitoramento fornece feedback regular sobre se os comportamentos-alvo estão melhorando,
deteriorando ou sendo mantidos. Como mostrado emfigura 1, o automonitoramento está fortemente
associado ao sucesso da perda de peso. Pacientes que monitoram sua alimentação e peso de forma mais
consistente têm as maiores perdas de peso. 9 - 12 Ao longo do tratamento, os pacientes mantêm um
registro semanal de todos os alimentos e bebidas consumidos e calculam a ingestão calórica diária e,
em alguns programas, a ingestão de gorduras. Um exemplo de registro alimentar é mostrado em
Figura 2. Na fase inicial do tratamento, esse registro alimentar é uma ferramenta crítica para identificar
padrões alimentares que podem ser modificados a fim de reduzir a ingestão de calorias.
Periodicamente, os pacientes podem ser solicitados a monitorar fatores específicos associados a
comportamentos alimentares, como nível de fome, humor ou local de alimentação. Os pacientes
também registram os minutos de atividade física ou usam um pedômetro para monitorar o número
diário de passos.
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figura 1
Mudança média de peso por quartil do índice de monitoramento (ou seja, frequência de registro de peso e
alimentação dentro de um programa de tratamento comportamental). Os quartis superiores indicam o
envolvimento mais frequente em comportamentos de automonitoramento. Figura reproduzida de: Baker
RC, Kirschenbaum DS. O automonitoramento pode ser necessário para o controle de peso bem-sucedido.
Behav Ther 1993; 24: 377–394.

Figura 2
Um exemplo de registro de automonitoramento. Os participantes registram os tempos, as quantidades e as

calorias dos alimentos consumidos e a atividade física que realizam. A coluna extra pode ser usada para
monitorar informações contextuais adicionais (por exemplo, lugares, sentimentos). Reproduzido de:
Butryn ML, Clark VL, Coletta MC. Abordagens Comportamentais para o Tratamento da Obesidade. In:
Akabas SR, Lederman SA, Moore BJ, editores. Compreendendo a obesidade: influências biológicas,
psicológicas e culturais. Nova York: Wiley; na imprensa.
Controle de estímulo
Os princípios de controle de estímulos são usados para alterar as pistas internas e externas associadas
aos comportamentos direcionados à alimentação e às atividades. 13Os pacientes são ensinados a mudar
seu ambiente imediato (por exemplo, em casa e no local de trabalho) para que isso facilite, em vez de
impedir, a mudança de comportamento. Reduzir a exposição a alimentos altamente calóricos
particularmente tentadores deve reduzir o consumo de tais alimentos. Se, por exemplo, um paciente
gostaria de comer uma porção de sorvete por semana, mas acha difícil controlar a ingestão desse
alimento específico, pode ser desnecessariamente desafiador ter um grande recipiente de sorvete no
congelador o tempo todo. Em vez disso, o paciente pode querer comprar uma única porção de sorvete
uma vez por semana. Aumentar a disponibilidade e a visibilidade de alimentos saudáveis (por exemplo,
colocando uma tigela grande de fatias de frutas na frente da geladeira) deve facilitar comportamentos
alimentares desejáveis. A atividade física também pode ser promovida, por exemplo,
Eficácia do tratamento comportamental

Os participantes tratados com uma abordagem comportamental abrangente perdem aproximadamente
8–10 kg, igual a 8–10% do peso inicial. 14 Aproximadamente 80% dos pacientes que iniciam o
tratamento o concluem. 14 Assim, a modificação do estilo de vida produz resultados favoráveis,
julgados pelos critérios de sucesso (ou seja, uma redução de 5% a 10% no peso inicial) propostos pelo
National Institutes of Health. 1 A perda de peso mais do que dobrou nos últimos 30 anos, à medida que
a duração do tratamento triplicou. 14Embora vários novos componentes, incluindo a reestruturação
cognitiva, tenham sido adicionados à abordagem comportamental desde 1974, a explicação mais
parcimoniosa para as maiores perdas de peso é a maior duração do tratamento. A taxa de perda de peso
permaneceu constante em cerca de 0,4 a 0,5 kg por semana.
A perda de peso geralmente atinge seu pico em aproximadamente 6 meses, e então a recuperação de
peso geralmente começa na ausência de terapia de manutenção de peso. Como mostrado emFigura 3,
uma meta-análise de programas de tratamento comportamental que forneceram tratamento para um
intervalo de 13 a 52 sessões descobriu que em 1 ano, 28% dos indivíduos tiveram uma perda de peso
≥10% do peso inicial, 26% tiveram uma perda de peso de 5 –9,9% e 38% tiveram uma perda de peso
≤4,9%. 15 Os pacientes, em média, recuperam um terço do peso perdido em 1 ano após o término do
tratamento e, embora a taxa de recuperação de peso possa diminuir depois disso, quase metade dos
participantes retorna ao peso original em 5 anos. 5 , 14 , 16 , 17
Figura 3
A porcentagem média do peso corporal inicial perdido em 1 ano após o envolvimento em um programa
comportamental de perda de peso. Dados adaptados de: Christian JG, Tsai AG, Bessesen DH.
Interpretando as perdas de peso em estudos de modificação do estilo de vida: usando dados categóricos.
Int J Obes 2010; 34: 207–209.
Indivíduos que inicialmente tiveram sucesso na perda de peso em um programa de tratamento

comportamental tendem a descobrir que seus esforços são eventualmente desafiados por profundas
influências ambientais (por exemplo, grandes porções, dispositivos de economia de trabalho) que
permanecem altamente influentes após o término de um programa de perda de peso. 18 , 19 As respostas
metabólicas à perda de peso, as preferências biológicas por alimentos saborosos e a conservação de
energia também tornam a manutenção da perda de peso um desafio. 20 No contexto desses fatores
biológicos e do ambiente obesogênico, a manutenção da perda de peso pode exigir vigilância em longo
prazo no que diz respeito ao comportamento alimentar e à atividade física. 21 de - 24 de
Melhorar a manutenção da perda de peso

Na seção seguinte, são abordados os métodos de melhoria da manutenção da perda de peso no
tratamento comportamental. As estratégias destacadas incluem a facilitação do contato de longo prazo
entre o paciente e o provedor, pessoalmente, pela Internet ou por telefone; promover níveis mais
elevados de atividade física; e combinar intervenções comportamentais com medicação.
Contato de longo prazo paciente-provedor
O contato frequente e de longo prazo entre o paciente e o provedor, após a perda inicial de peso, é
talvez o método mais bem-sucedido de prevenir a recuperação do peso. Esse contato, normalmente
fornecido em sessões de grupo, parece fornecer aos pacientes o apoio e a motivação necessários para
continuar a praticar comportamentos de controle de peso, que incluem monitorar regularmente o peso
corporal, a ingestão de alimentos e a atividade física. 25 Vários estudos realizados na década de 1980
documentaram pela primeira vez os benefícios dessa abordagem. 26 - 28Perri et al, por exemplo,
descobriram que os indivíduos que participaram de sessões de manutenção em grupo a cada duas
semanas durante o ano seguinte à redução de peso mantiveram 13,0 kg de sua perda de peso de final de
tratamento de 13,2 kg, enquanto aqueles que não receberam tal terapia manteve apenas 5,7 kg de uma
perda de 10,8 kg. 28 Em uma revisão de 13 estudos sobre esse tópico, Perri e Corsica descobriram que
os pacientes que receberam tratamento de longo prazo, com média de 41 sessões em 54 semanas,
mantiveram 10,3 kg de sua perda de peso inicial de 10,7 kg. 16 Mais recentemente, Wing e colegas
29
mostraram que o aconselhamento em grupo mensal no local foi mais eficaz na prevenção do ganho
de peso ao longo de 18 meses de intervenção do que um grupo de controle educacional ou uma
intervenção baseada na Internet. Os participantes dos três grupos recuperaram 2,5, 4,9 e 4,7 kg,
respectivamente, de uma perda inicial de aproximadamente 19 kg. Os participantes de todos os três
grupos que monitoraram o peso semanalmente ou com mais frequência foram os mais bem-sucedidos
em manter o peso perdido. 29
O estudo Look AHEAD está avaliando as consequências de longo prazo para a saúde da perda de peso
intencional em pacientes com sobrepeso / obesos com diabetes tipo 2 em até 13,5 anos de tratamento
com uma intervenção intensiva no estilo de vida. 30 O estudo está oferecendo aconselhamento
comportamental de longo prazo, com base nos benefícios descritos acima. Os participantes da
intervenção intensiva de estilo de vida (ILI) receberam três grupos e uma sessão de tratamento
individual nos primeiros 6 meses, seguidos por dois grupos e uma sessão individual durante os meses 7
a 12. 3 No final do primeiro ano, os participantes do ILI perderam uma média de 8,6% do peso inicial,
em comparação com 0,7% significativamente menor para os participantes de um grupo de controle
educacional, denominado Suporte e Educação para Diabetes (DSE). 32, 33 Do 2º ao 4º ano, os
participantes do ILI tiveram uma reunião no local (de 20 a 25 minutos) por mês com seu conselheiro de
estilo de vida, bem como um contato mensal adicional por telefone (5 a 15 minutos) ou e- mail, na
modelagem do contato semestral fornecido por Perri et al em sua série de estudos. 26 - 28 Os
participantes também receberam (mas não foram obrigados a comparecer) sessões mensais de grupo
aberto, nas quais eles poderiam pesar e receber novos diários para monitorar seu peso, ingestão de
alimentos e atividade física. Eles também foram convidados (mas não obrigados) a participar de dois
ou três cursos de reciclagem em grupo por ano, cada um dos quais oferecia 6 a 10 semanas de
tratamento para tentar perder mais peso ou reverter o ganho de peso.3
Como mostrado em Figura 4, no final do ano 4, os participantes do ILI tiveram uma perda de peso
média de 4,7%, em comparação com 1,0% significativamente menor para aqueles no DSE. 34 Esta é
uma das maiores perdas de peso alcançadas com uma intervenção no estilo de vida aos 4 anos, um
pouco maior do que a perda obtida no DPP ao mesmo tempo. 35O desenho do estudo Look AHEAD
evita que os investigadores avaliem os benefícios dos contatos de tratamento duas vezes por mês (ou os
outros componentes da intervenção) na manutenção das perdas de peso alcançadas no final do primeiro
ano. Um terceiro braço de tratamento, consistindo de participantes de ILI que não receberam nenhum
tratamento comportamental após o primeiro ano, seria necessário para testar a eficácia da terapia de
manutenção para perda de peso fornecida. No entanto, o contato de longo prazo entre o paciente e o
provedor pareceu diminuir a taxa de recuperação que geralmente é observada após o fim das
intervenções comportamentais para perda de peso.Figura 5apresenta resultados de uma intervenção
36
precoce no estilo de vida por Wadden et al. 36 Mostra que após 6 meses de perda de peso, alcançada
com diferentes intervenções dietéticas, os participantes voltaram ao seu peso inicial ao longo de 4 a 5
anos de acompanhamento.

Figura 4
Mudança percentual no peso para participantes nos grupos de intervenção intensiva no estilo de vida (ILI)
e de apoio e educação em diabetes (DSE) do estudo Look AHEAD (Ação pela Saúde no Diabetes) durante
4 anos de acompanhamento. Reproduzido de: Look AHEAD Research Group, Wing RR. Efeitos a longo
prazo de uma intervenção no estilo de vida no peso e nos fatores de risco cardiovascular em indivíduos
com diabetes mellitus tipo 2: resultados de quatro anos do estudo Look AHEAD. Arch Intern Med 2010;
170: 1566–75.

Figura 5
Alterações de peso durante cinco anos após o tratamento com dieta de muito baixa caloria (VLCD), terapia
comportamental (BMOD) ou uma combinação de VLCD e BMOD. Reimpresso de: Wadden TA,
Sternberg JA, Letizia KA, et al. Tratamento da obesidade por dieta de muito baixas calorias, terapia
comportamental e sua combinação: uma perspectiva de cinco anos. Int J Obes 1989; 13 Suppl 2: 39–46.
A evidência atual sugere que os indivíduos com obesidade refratária devem receber suporte do
paciente-provedor indefinidamente para facilitar a manutenção do peso perdido. A necessidade de tais
cuidados é revelada pelas descobertas de que os participantes recuperam o peso perdido quando a
terapia de manutenção é encerrada. 16
Contato de longo prazo com Internet e telefone

O uso da Internet e do telefone também pode facilitar o contato prolongado com a equipe de tratamento
e promover a manutenção da perda de peso. Essas intervenções têm o potencial de atingir um grande
número de adultos e melhorar a relação custo-eficácia da intervenção. Os pacientes podem estar
especialmente interessados em um desses modos de aplicação do tratamento se desejarem ter mais
flexibilidade no momento em que os recursos de intervenção são utilizados; se for difícil providenciar
transporte e creche; ou se preferem um tratamento com certo anonimato.
Mais de uma dúzia de ensaios clínicos randomizados examinaram o uso da Internet para fornecer
tratamento comportamental a adultos obesos. 37 Estudos de curto prazo desses programas normalmente
descobriram que eles eram mais eficazes do que o tratamento mínimo, mas menos eficazes do que o
tratamento face a face. 38 - 42 Em geral, programas eficazes baseados em tecnologia adaptaram
informações e feedback de terapeutas e forneceram instruções estruturadas sobre dieta, atividade física
e estratégias comportamentais. 37 Recursos de feedback, como gráficos de progresso e recursos de
suporte social, como bate-papos na Web com outros participantes, foram associados a um maior
sucesso. 43Avaliações sistêmicas indicaram que o maior uso de recursos do site está associado a
maiores perdas de peso. 44
Vários estudos examinaram o uso da Internet especificamente para manutenção da perda de peso, com
resultados mistos. Os componentes de um tal programa, projetado especificamente para manutenção da
perda de peso, são mostrados emFigura 6. Em cada um dos estudos revisados aqui, os participantes
foram designados aleatoriamente para uma intervenção de manutenção para perda de peso após a perda
de peso inicial, que era normalmente de 7 a 10 kg. Em dois desses estudos, o contato pessoal foi mais
eficaz para a manutenção da perda de peso do que o tratamento pela Internet, o que é consistente com
muitos resultados da literatura sobre perda de peso. Harvey-Berino e cols. 45 compararam a eficácia de
programas de manutenção de 12 meses fornecidos pela Internet ou pessoalmente (com contato mínimo
ou frequente). No final do tratamento, a perda de peso sustentada foi pior na condição de Internet do
que em condições de contato pessoal mínimo e frequente (5,7 kg, 10,4 kg e 10,4 kg, respectivamente).
Svetkey e cols. 46participantes designados aleatoriamente para uma das três condições de manutenção
da perda de peso: 1) uma intervenção interativa baseada na Internet que encorajou os participantes a
monitorar e enviar seu peso, ingestão de alimentos e atividade física; 2) aconselhamento telefônico
mensal, com visitas presenciais a cada quatro meses; ou 3) um grupo de controle educacional. Após 30
meses de tratamento de manutenção, o ganho de peso na condição de Internet (5,2 kg) foi
significativamente maior do que na condição de contato pessoal (4,0 kg), e não significativamente
diferente do grupo autodirigido (5,5 kg).

Figura 6
Principais recursos interativos do site. Reproduzido de: Funk KL, Stevens VJ, Bauck A, et al.
Desenvolvimento e implementação de uma ferramenta de autoavaliação sob medida em um programa de
manutenção de perda de peso baseado na Internet. Prática Clínica e Epidemiologia em Saúde Mental 2011;
7: 67–73.
Em dois outros estudos, o tratamento de manutenção para perda de peso pela Internet e face a face
foram considerados igualmente eficazes. Harvey-Berino e cols. 47 fizeram outra comparação de um
programa de 12 meses oferecido pela Internet ou presencial (com contato mínimo ou frequente). A
perda de peso após 1 ano de tratamento de manutenção não diferiu significativamente entre os grupos
(7,6 kg, 5,5 kg e 5,1 kg, para a Internet, contato face a face mínimo e condições de contato face a face
frequentes, respectivamente). Wing e cols. 29comparou um tratamento mensal pela Internet com um
tratamento presencial mensal e uma condição de controle de boletim informativo trimestral. Após 18
meses de intervenção de manutenção, a quantidade de ganho de peso não foi significativamente
diferente nas condições da Internet (4,7 kg) e face a face (2,5 kg). O ganho de peso foi
significativamente menor em ambas as condições do que no grupo controle (4,9 kg).
Parece que contatos telefônicos frequentes podem ajudar a manter a perda de peso em adultos. Perri e
colegas 48 demonstraram recentemente que o aconselhamento duas vezes por mês, entregue em sessões
telefônicas individuais de 15-20 minutos, foi tão eficaz quanto o aconselhamento em grupo no local
(entregue no mesmo horário em sessões de 60 minutos) na manutenção de uma perda de peso inicial de
aproximadamente 10 kg. 26 (A perda de peso inicial foi alcançada durante um programa de corrida de 6
meses que forneceu modificação de estilo de vida em grupo.) Os participantes de ambos os grupos de
intervenção recuperaram apenas 1,2 kg durante o ano de aconselhamento, em comparação com 3,7 kg
significativamente maior para os participantes de um grupo de controle de educação. Conforme
descrito anteriormente, Svetkey e colegas 46demonstraram da mesma forma os benefícios de breves
sessões individuais mensais de aconselhamento telefônico (de 5 a 15 minutos) na prevenção do ganho
de peso. Ao agendar chamadas telefônicas, o mesmo terapeuta deve entrar em contato com o paciente
em todas as ocasiões. Um estudo no qual os pacientes foram contatados por membros da equipe que
eles desconheciam não produziu resultados de manutenção de peso superiores aos de um grupo sem
contato. 49
Programas eficazes oferecidos pela Internet ou telefone devem ser desenvolvidos como uma opção para
adultos que não têm acesso a tratamento face a face, e a avaliação desses programas como um método
de estender o contato de tratamento deve continuar.
Promover altos níveis de atividade física

Altos níveis de atividade física podem facilitar a manutenção da perda de peso. Uma revisão
sistemática de evidências observacionais e prospectivas descobriu que os indivíduos que se engajaram
em atividades físicas tiveram menos recuperação de peso do que aqueles que não o fizeram, e aqueles
que se engajaram em níveis mais elevados de atividade física tiveram menos recuperação do que
aqueles que se engajaram em menos atividade física . 50 Um mínimo de 30 a 60 minutos de atividade
normalmente está associado a um benefício de manutenção da perda de peso. Os adultos inscritos no
National Weight Control Registry (NWCR), que perderam pelo menos 13,6 kg e mantiveram essa
perda de peso por pelo menos 1 ano, relataram o envolvimento em níveis muito elevados de atividade
física - o equivalente a caminhar 28 milhas / semana . 51A avaliação dos participantes do NWCR com
acelerômetros confirmou que eles se engajaram em uma média de 290 minutos por semana de atividade
física sustentada (isto é, sessões de 10 minutos ou mais) de moderada a vigorosa. 52 A análise
prospectiva da manutenção da perda de peso intencional no Nurses 'Health Study II constatou que, em
comparação com mulheres que permaneceram sedentárias, as mulheres que praticaram 30 ou mais
minutos por dia de atividade física tinham maior probabilidade de limitar a recuperação do peso em
30% ou menos. 53
Entre o número limitado de estudos que usaram desenhos experimentais para examinar a relação entre
o nível de atividade física e a manutenção da perda de peso, o padrão dos resultados tem sido menos
claro. 21 , 28 , 54 - 57 Em vários estudos, a condição experimental não produziu diferenças na
manutenção da perda de peso. No entanto, entre os grupos, os participantes que relataram se exercitar
mais tipicamente experimentaram a maior manutenção da perda de peso. Por exemplo, Wadden et al
55
descobriram que um programa de treinamento de exercício supervisionado de 1 ano não resultou em
melhor manutenção da perda de peso do que um programa de dieta sozinho, mas os participantes que
relataram se exercitar regularmente durante o acompanhamento tiveram menos recuperação de peso do
que aqueles que não relataram se exercitar. A manutenção da atividade física pareceu desafiadora para
esses participantes. Daqueles que originalmente receberam treinamento físico no local, apenas 50%
relataram se exercitar regularmente durante os últimos 4 meses do acompanhamento de 1 ano.
Jakicic et al 58 distribuíram mulheres aleatoriamente em grupos de intervenção comportamental para

perda de peso que variavam de acordo com o gasto energético de atividade física (1000 vs. 2000 kcal
por semana) e intensidade (moderada vs. vigorosa). (Todos os participantes também reduziram a
ingestão de calorias.) A perda de peso em 2 anos não diferiu entre as condições. Os participantes
geralmente não mantinham as diferenças prescritas na atividade física, o que pode ter contribuído para
a ausência de diferenças na perda de peso entre os grupos. Como mostrado emFigura 7, o nível de
atividade física foi associado à manutenção da perda de peso em todas as condições de tratamento. Um
alto nível de atividade física era necessário para alcançar a manutenção da perda de peso: indivíduos
que mantiveram uma perda de peso de 10% ou mais aumentaram sua atividade física desde o início em,
em média, 275 min / sem.

Figura 7
Perda de peso percentual por minutos por semana de atividade física. Reimpresso de: Jakicic JM, Marcus
BH, Lang W, et al. Efeito do exercício na manutenção da perda de peso por 24 meses em mulheres com
sobrepeso. Arch Intern Med 2008; 168: 1550–1559.
Jeffery e cols. 54 , 55 conduziram um estudo semelhante que produziu resultados comparáveis. Os

participantes que foram designados aleatoriamente para completar um alto nível de atividade física
(equivalente a aproximadamente 75 minutos por dia de caminhada rápida) experimentaram uma perda
de peso significativamente maior aos 18 meses do que aqueles instruídos a completar um nível inferior
de atividade física. No entanto, a maioria dos participantes foi incapaz de sustentar este alto nível de
atividade física após 18 meses, então as diferenças entre os grupos não eram mais aparentes em 30
meses. Como mostrado emFigura 8, o subconjunto de participantes que foram capazes de sustentar um
alto nível de atividade física (ou seja, gastando pelo menos 2.500 kcal por semana com exercícios)
manteve perdas de peso significativamente maiores em 30 meses do que aqueles participantes que
realizaram um nível inferior de atividade física.

Figura 8
Alterações de peso por nível de atividade física em 30 meses. Efeito principal do sexo, P = 0,04; efeito
principal do grupo de exercícios, P = 0,003; interação sexo x grupo de exercícios, P = 0,29 (NS). As barras
de erro são ± 1 SD. Reimpresso de: Tate DF, Jeffery RW, Sherwood NE, et al. Perdas de peso em longo
prazo associadas à prescrição de metas mais elevadas de atividade física. Os níveis mais altos de atividade
física protegem contra a recuperação do peso? Am J Clin Nutr 2007; 85: 954–959.
Com base nas evidências disponíveis, o American College of Sports Medicine 59 concluiu que os
adultos que desejam reduzir ao mínimo a recuperação de peso devem praticar o equivalente a 60
minutos por dia de caminhada rápida. 23 , 60 - 62 Pesquisas experimentais adicionais devem ser
conduzidas para aprender mais sobre como a atividade física pode promover a manutenção da perda de
peso. Dadas as limitações das pesquisas disponíveis, há uma necessidade particular de estudos que
tenham poder estatístico suficiente, longos períodos de acompanhamento e avaliação objetiva da

atividade física. A terapia comportamental também pode precisar ser refinada ou complementada com
estratégias que promovam a adesão a longo prazo aos níveis prescritos de atividade física.
Combinando abordagens comportamentais e farmacológicas

O uso de medicamentos para emagrecer a longo prazo pode ser outra opção para melhorar a
manutenção do peso perdido. 63 , 64 Essa abordagem reconhece que a obesidade é um distúrbio crônico
que requer tratamento farmacológico de longo prazo, da mesma maneira que o diabetes tipo 2 ou
hipertensão requer intervenção farmacológica crônica para atingir o controle ideal dessas condições. A
prescrição de medicamentos para emagrecer em longo prazo representa uma mudança marcante em seu
uso, que antes era limitado a apenas 6 a 12 semanas. 64
Adicionar medicação para perda de peso ao tratamento comportamental abrangente melhora

significativamente a indução da perda de peso, conforme demonstrado por vários estudos. 11 , 65 A
combinação de medicação mais modificação do estilo de vida também é mais eficaz do que a
modificação do estilo de vida sozinha (ou seja, com placebo) na manutenção da perda de peso,
originalmente alcançada com dieta e exercícios apenas. Hill et al, 66por exemplo, descobriu que em
pacientes que perderam uma média de 10 kg durante um período de execução de dieta, aqueles que
foram designados para receber orlistat (um inibidor de lipase) mais modificação do estilo de vida
recuperaram apenas 32% de sua perda de peso no ano seguinte , em comparação com um ganho
significativamente maior de 56% naqueles tratados com placebo mais intervenção no estilo de vida. Os
pacientes tratados com orlistat também mantiveram reduções significativamente maiores no colesterol
LDL.
Vários fatores atualmente limitam o uso da farmacoterapia para melhorar a manutenção da perda de
peso, o mais crítico dos quais é que apenas um medicamento - orlistat - é aprovado pela Food and Drug
Administration (FDA) dos Estados Unidos para administração em longo prazo. E este medicamento é
apenas modestamente eficaz, produzindo uma perda de peso 3 a 4 kg maior do que o placebo. 63 A
sibutramina, um inibidor da recaptação da serotonina-norepinefrina, facilitou a manutenção de uma
perda de peso de 10 kg em 2 anos. 67 No entanto, o medicamento foi retirado do mercado em
novembro de 2010 devido a descobertas de que aumentava a morbidade e mortalidade cardiovascular
em pacientes com história prévia de doença cardiovascular. 68O rimonabanto, um agonista inverso do
canabinoide, foi retirado do mercado na Europa (e nunca aprovado nos Estados Unidos) por causa de
sua associação com sintomas de depressão e ideação suicida. 69 , 70 Isso levou outros fabricantes a
interromper o desenvolvimento de seus agentes canabinoides, apesar do sucesso em manter o peso
perdido. 71 Em 2010, o FDA se recusou a aprovar qualquer um dos três medicamentos para perda de
peso que revisou. Estes incluíram lorcaserin, um agonista seletivo do receptor 2C da serotonina, 72 a
combinação de fentermina e topirimato, 73 e a combinação de bupropiona e naltrexona. 74Os
patrocinadores desses três medicamentos ainda buscam a aprovação do FDA. O próximo medicamento
para perda de peso a ser revisado pelo FDA provavelmente será o liraglutide, um inibidor do GLP-1,
aprovado pelo FDA para o tratamento do diabetes tipo 2. 75
O tratamento de longo prazo da obesidade com a combinação de modificação do estilo de vida e

farmacoterapia continua sendo de interesse dos pesquisadores; no entanto, vários fatores limitaram o
progresso nesta área. Isso inclui a falta geral de reembolso para medicamentos para perda de peso (que
exigem pagamento direto do bolso), bem como expectativas irrealistas de tratamento dos pacientes, que
podem fazer com que parem de tomar a medicação quando param de perder peso. 76 Assim, avanços
são necessários nos próprios medicamentos, nas percepções do FDA sobre os agentes de perda de peso,
nas políticas de reembolso dos pagadores de cuidados de saúde e nas expectativas de perda de peso dos
pacientes antes que a terapia farmacológica possa melhorar significativamente o manejo a longo prazo
da obesidade.
Disseminação de tratamento comportamental

O tratamento comportamental intensivo, conforme fornecido no Programa de Prevenção de Diabetes
(DPP) 34 e Look AHEAD 3, é bem-sucedido, mas pode ser demorado, caro e indisponível para a
maioria dos indivíduos com sobrepeso ou obesos. Esses programas são normalmente oferecidos em
centros médicos acadêmicos e, como resultado, raramente são acessíveis às populações rurais. As
intervenções intensivas no estilo de vida também utilizam nutricionistas, psicólogos e outros
profissionais com experiência no tratamento comportamental da obesidade. No entanto, não há um
número suficiente desses provedores para tratar todos os indivíduos que precisam de modificação no
estilo de vida. Assim, os investigadores estão atualmente explorando maneiras de adaptar essas
abordagens para alcançar uma proporção maior de indivíduos com sobrepeso e obesos.
Prática de cuidados primários

Vários estudos avaliaram a viabilidade de fornecer modificação do estilo de vida em um ambiente
baseado na atenção primária. Ashley e cols. 77 designaram aleatoriamente mulheres com sobrepeso a
uma intervenção conduzida por nutricionista, uma intervenção conduzida por nutricionista com
substitutos de refeição ou uma intervenção de consultório de cuidados primários com substitutos de
refeição. Os participantes do grupo de atenção primária compareceram a visitas breves a cada duas
semanas com seu médico ou enfermeira de atenção primária, seguindo o manual LEARN. 4Após 1 ano
de tratamento, os participantes do grupo de cuidados primários perderam 4,3% do peso inicial vs. 4,1%
no grupo conduzido por nutricionista. No entanto, os participantes do grupo liderado por nutricionistas
que incorporaram substitutos de refeição perderam 9,1%, significativamente mais do que os outros
grupos. Outro estudo designou médicos aleatoriamente para fornecer uma intervenção de perda de peso
sob medida ou tratamento padrão para 144 pacientes mulheres afro-americanas. 78 , 79A intervenção
adaptada consistiu em 6 meses, breves sessões de aconselhamento com o médico. No mês 6, o grupo
adaptado perdeu significativamente mais peso do que o grupo padrão (-2,0 kg vs. +0,2 kg), mas não
houve diferença entre os grupos nas avaliações de acompanhamento de 12 ou 18 meses. Em um
terceiro estudo, os participantes foram designados aleatoriamente para receber visitas trimestrais com
seu médico de cuidados primários (PCP), juntamente com materiais de perda de peso, ou essas visitas
mais oito visitas de PCP adicionais com um assistente médico treinado para fornecer aconselhamento
breve sobre perda de peso. 80 Os participantes que receberam o aconselhamento adicional, em
comparação com aqueles que não receberam, perderam significativamente mais peso em 6 meses (4,4
kg vs. 0,9 kg), mas recuperaram seu peso entre o mês 6 e o mês 12 (ou seja, após as visitas de
aconselhamento serem interrompidas).
Os resultados desses e de outros estudos indicam que, embora os ambientes de cuidados primários
ofereçam uma opção para disseminar o tratamento comportamental para perda de peso, os benefícios
geralmente são modestos. 81 Existem várias barreiras para a implementação de intervenções no estilo
de vida na atenção primária, incluindo a falta de tempo, treinamento e reembolso do médico. Esses
fatores explicam a relutância dos médicos em adicionar um controle intensivo de peso a uma prática já
ocupada.
Configurações da comunidade
Centros comunitários e locais de trabalho oferecem locais adicionais para controle de peso. Ackermann
et al adaptaram com sucesso o DPP para ser entregue pela equipe YMCA em um formato de grupo. 82
participantes designados aleatoriamente ao grupo de tratamento receberam 16 sessões modeladas no
protocolo DPP original. Aos 6 meses, os participantes da intervenção perderam 6,0% do peso inicial,
em comparação com uma perda de 2,0% nos participantes do controle que receberam apenas
aconselhamento. Essa diferença significativa ainda estava presente em 12 meses. O custo por
participante do estudo foi estimado em $ 275– $ 325, que foi substancialmente inferior ao custo
estimado de $ 1400 por participante durante o primeiro ano do DPP original. 83Outro estudo adaptou
de forma semelhante os componentes do DPP para serem entregues aos residentes de comunidades
rurais. 48Todas as mulheres obesas no estudo participaram primeiro de uma intervenção para perda de
peso de 6 meses por meio de seu escritório local do Cooperative Extension Service (CES), e foram
então randomizadas para receber aconselhamento por telefone, aconselhamento face a face ou boletins
informativos duas vezes por mês por mais um ano. O aconselhamento durante as fases de indução e
manutenção foi conduzido por uma equipe treinada do CES. As mulheres perderam em média 10,0 kg
após o programa de perda de peso de 6 meses. Posteriormente, aqueles nos grupos de telefone e face a
face recuperaram menos peso (1,2 kg em ambos) do que o grupo de boletim informativo (3,7 kg)
durante a fase de tratamento prolongado. Ambos os estudos demonstram que as organizações
comunitárias podem ser opções viáveis para adaptar as intervenções de perda de peso.
Os locais de trabalho também podem fornecer um ambiente adequado para programas de controle de
peso, dada a quantidade de tempo que as pessoas passam no trabalho, bem como a motivação potencial
dos empregadores para melhorar a saúde de seus funcionários. Os programas no local de trabalho
podem incluir vários componentes, como mudanças no ambiente de trabalho, suporte social e / ou
competições e mensagens saudáveis em todo o local de trabalho. 84 Uma revisão sistemática recente de
programas em locais de trabalho encontrou uma perda líquida de 1,3 kg após 6 a 12 meses de
intervenção. 84A inclusão de sessões estruturadas e aconselhamento comportamental pareceu melhorar
a eficácia dos programas. Os custos de tais intervenções são geralmente mais baixos do que as
intervenções intensivas de estilo de vida fornecidas em ambientes acadêmicos e podem ser eficazes em
termos de custos para os empregadores, reduzindo despesas médicas e aumentando a produtividade dos
funcionários.
Programas comerciais de perda de peso

Os programas comerciais de perda de peso oferecem gerenciamento de peso comportamental ao
público em geral. Esses programas são diversos e podem incluir aconselhamento comportamental e
dietético (pessoalmente ou via telefone ou Internet), refeições pré-embaladas e / ou apoio em grupo. Os
três maiores fornecedores comerciais são Weight Watchers, Jenny Craig e Nutrisystem. Weight
Watchers oferece um plano de dieta de sistema de pontos em combinação com reuniões de grupo ou
um programa de monitoramento baseado na web. Os clientes Jenny Craig escolhem aconselhamento
individual pessoalmente ou por telefone, além de refeições pré-embaladas. Nutrisystem também
oferece um plano de refeições pré-embaladas (entrega em casa). A empresa não fornece
aconselhamento pessoal, mas ferramentas de automonitoramento online estão disponíveis no site.
Ensaios clínicos randomizados (RCTs) dessas três principais intervenções comerciais revelaram que
elas produzem maior perda de peso do que os grupos de controle. 85 - 89 Um grande ensaio que
randomizou participantes para Vigilantes do Peso ou para autoajuda descobriu que o grupo Vigilantes
do Peso perdeu significativamente mais peso do que o grupo de autoajuda em 1 ano (4,3 kg vs. 1,3 kg)
e 2 anos (2,9 kg vs. 0,2 kg). 86 Um recente RCT patrocinado por Jenny Craig designou mulheres
aleatoriamente para cuidados habituais (ou seja, duas sessões de aconselhamento pessoal e contatos
mensais), aconselhamento face a face em um centro Jenny Craig; ou aconselhamento por telefone com
Jenny Craig. 88As mulheres no grupo face a face perderam uma média de 10,1 kg em 1 ano e
mantiveram uma perda de peso média de 7,4 kg em 2 anos. Aqueles no grupo por telefone perderam
uma média de 8,5 kg em 1 ano e sofreram uma perda de 6,2 kg em 2 anos. Os participantes do grupo de
cuidados habituais perderam 2,4 kg em 1 ano e mantiveram uma perda de 2,0 kg em 2 anos. Ambos os
grupos de aconselhamento foram superiores ao tratamento usual, mas não diferiram significativamente
um do outro. Um ensaio testou o Nutrisystem. Aos 3 meses, os participantes que receberam prescrição
da dieta Nutrisystem perderam significativamente mais do que aqueles em um grupo de apoio e
educação em diabetes (7,1% vs,0,4%). 89Os resultados de todos esses testes são geralmente
encorajadores. No entanto, observamos que os testes normalmente forneciam aos participantes suporte
adicional no local e produtos gratuitos, que não são oferecidos aos consumidores regulares. Além disso,
o acesso a programas comerciais de perda de peso pode ser limitado pelos custos envolvidos.
Intervenções baseadas em tecnologia

Conforme discutido anteriormente neste capítulo, os investigadores estão cada vez mais estudando
métodos para fornecer programas eficazes de perda de peso comportamental por meio da Internet. Um
exemplo de intervenção baseada na Internet em maior escala é o Shape Up Rhode Island, uma
competição estadual baseada em equipes que incentivou a perda de peso e o aumento da atividade
física. 90 O programa de 16 semanas consistia em automonitoramento online, eventos e workshops
comunitários gratuitos e pedômetros gratuitos. A campanha de 2007 inscreveu 4.717 adultos. Os 3.311
participantes que completaram ≥ 12 semanas perderam em média 3,2 kg. Estudos adicionais estão em
andamento para testar a eficácia de smartphones, redes sociais e sites para perda de peso, especialmente
em adultos jovens. 91 À medida que esses tipos de tecnologia se tornam mais acessíveis e populares, há
mais possibilidades para intervenções com amplo impacto na saúde pública.
Conclusões
As perdas de peso alcançadas em cuidados primários e ambientes comunitários são geralmente
modestas, em comparação com os resultados de intervenções de estilo de vida intensivas com base
acadêmica, como o DPP 34 e Look AHEAD. 3 No entanto, programas inovadores podem
potencialmente proporcionar perda de peso a um maior número de indivíduos obesos e com sobrepeso
e a um custo menor. Portanto, é provável que tais programas tenham um efeito líquido mais positivo
sobre o peso e a saúde de nossa nação do que os programas tradicionais de base acadêmica, com seu
alcance limitado.
Resumo
Esta revisão mostrou que o tratamento comportamental é eficaz na indução de uma perda de peso de
10%, o que é suficiente para melhorar significativamente a saúde. A manutenção da perda de peso é um
desafio para a maioria dos pacientes. Os resultados de longo prazo têm o potencial de ser melhorados
por meio de vários métodos, incluindo o contato prolongado entre pacientes e provedores (na clínica ou
via Internet ou telefone), facilitando grandes quantidades de atividade física ou combinando a
modificação do estilo de vida com farmacoterapia. Programas inovadores também estão sendo
desenvolvidos para disseminar abordagens comportamentais além dos ambientes acadêmicos
tradicionais.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Stephanie Kerrigan e Caroline Moran por sua ajuda na preparação do
manuscrito. A preparação desta revisão foi apoiada, em parte, pela concessão K24- DK065018 ao Dr.
Wadden.
Notas de rodapé
Divulgações: Os autores não têm divulgações financeiras ou conflitos de interesse a declarar.
Isenção de responsabilidade do editor: este é um arquivo PDF de um manuscrito não editado que foi aceito
para publicação. Como um serviço aos nossos clientes, estamos fornecendo esta versão inicial do manuscrito.
O manuscrito passará por revisão, composição e revisão da prova resultante antes de ser publicado em sua
forma final citável. Observe que, durante o processo de produção, podem ser descobertos erros que podem
afetar o conteúdo, e todas as isenções de responsabilidade legais que se aplicam à revista pertencem.
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Divulgações: Os autores não têm divulgações financeiras ou conflitos de interesse a declarar.

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