Avaliação culturalmente relevante dos transtornos mentais

Introdução

A avaliação psicológica é um aspecto importante no diagnóstico e tratamento de

condições psiquiátricas. A avaliação na prática clínica geralmente se enquadra no
domínio da psicologia (McLeod, JensenDoss e Ollendick, 2013 ) e a avaliação
psicológica é vista como uma ferramenta para profissionais de saúde mental, como
um psicólogo ou psicoterapeuta. As avaliações psicológicas são úteis para obter
informações dos pacientes para fornecer esclarecimentos diagnósticos e auxiliar no
planejamento da intervenção (Tiegreen, Braxton, Elbogen & Bradford, 2012 ). Em
contextos psiquiátricos, a avaliação cumpre vários objetivos, como diferenciar o
comportamento típico do atípico, destacando os pontos fortes e fracos e
classificação de um diagnóstico articular para auxiliar no planejamento
do tratamento (por exemplo, Schroeder & Gordon, 2002 ). Na saúde mental de
crianças e adolescentes, o objetivo da avaliação psicológica é identificar se existe
um distúrbio diferente do comportamento que seria esperado em uma criança em
desenvolvimento típico e que está interferindo no funcionamento da criança
(Jensen-Doss, McLeod, & Ollendick, 2013 ).

De acordo com Jensen-Doss et al. ( 2013 ), a avaliação psicológica tem vários

objetivos importantes: (1) esclarecer um diagnóstico para facilitar a comunicação
entre os profissionais, fornecendo um quadro clínico das dificuldades do paciente;
(2) auxiliar o clínico no planejamento do tratamento e na seleção de intervenções
consistentes com as evidências. (3) fornecer as informações necessárias para obter
autorização para serviços ou acomodações e (4) monitorar o progresso ou os
resultados do tratamento para determinar se uma criança ou adolescente continua a
atender aos critérios para um diagnóstico ao longo do tratamento. A avaliação
psicológica também pode ajudar na consulta da escola para desenvolver
intervenções e acomodações escolares apropriadas.
Para obter as informações mais úteis por meio da avaliação diagnóstica, vários
métodos ou abordagens devem ser utilizados. A conceitualização dos jovens deve
incorporar uma perspectiva da psicopatologia do desenvolvimento, bem como
combinar o uso de ferramentas de avaliação nomotética e idiográfica (McLeod et
al. , 2013 ). As ferramentas de avaliação nomotética fornecem informações sobre
uma criança ou adolescente em comparação com outros jovens em um domínio
semelhante. Essas medidas de avaliação incluem escalas de classificação de pais
ou jovens que permitem ao clínico comparar o funcionamento da criança com
dados normativos que normalmente foram coletados pelo desenvolvedor do
teste. Por outro lado, as ferramentas de avaliação idiográfica obtêm dados
representativos das dificuldades e pontos fortes do indivíduo . As ferramentas
idiográficas permitem que o clínico colete informações para ajudar a conceituar a
juventude em seu próprio ambiente e pode incluir métodos de observação direta,
avaliação comportamental ou entrevistas clínicas não estruturadas. Específica para
jovens, a avaliação de crianças e adolescentes requer conhecimentos e habilidades
de vários domínios, incluindo: princípios de desenvolvimento, psicopatologia
infantil, teoria psicométrica, diversidade e questões culturais, e processo de terapia
e pesquisa de resultados (McLeod et al. , 2013 ).
O objetivo deste capítulo é aprimorar a capacidade do clínico de produzir uma
avaliação baseada em evidências (EBA) válida com jovens afro-americanos e
auxiliar os profissionais de saúde mental na compreensão dos principais fatores a
serem reconhecidos ao revisar os resultados de uma avaliação
psicológica. Começamos com uma discussão de experiências históricas que
impactam a utilização dos cuidados de saúde mental por afro-americanos. Em
seguida, fornecemos uma visão geral da EBA, seguida de uma revisão da literatura
atual sobre avaliação com jovens afro-americanos e concluímos com orientações
futuras para pesquisa e prática clínica.

EBA na Prática Clínica

O EBA é descrito como uma abordagem da avaliação clínica que utiliza a ciência e
a teoria para orientar o processo de avaliação (Jensen-Doss et al. , 2013 ). Dado o
foco no fornecimento de tratamentos baseados em evidências (EBTs), a EBA foi
enfatizada em um esforço para fortalecer a capacidade dos clínicos de aprimorar
sua prática clínica e eficácia do tratamento. Embora tanto a EBA quanto a EBT
sejam promovidas, ainda existe uma lacuna entre a pesquisa e a prática clínica. De
acordo com a literatura, os profissionais não praticam de forma consistente as
práticas de EBA, conforme recomendado (por exemplo,
Jensen-Doss, 2005 , 2011 ). Por exemplo, um estudo usando psicólogos
licenciados sugeriu que uma entrevista clínica não estruturada era o método de
avaliação mais comum e geralmente o único usado para fornecer um diagnóstico
de tratamento (Jensen- Doss & Hawley, 2010 ). Na era da assistência médica
gerenciada, a EBA deve ser considerada parte integrante do processo de
tratamento. Alguns observaram que o tratamento efetivo depende de uma avaliação
precisa e não apenas da tomada de decisão subjetiva (McLeod et al. , 2013 ). A
avaliação da saúde mental pode contribuir para a capacidade dos cuidados de saúde
comportamentais de proporcionar benefícios positivos, como custos médicos
reduzidos e melhores resultados de tratamento (Jensen-Doss et al. , 2013 ; Quirk,
Strosahl, Kreilkamp e Erdberg, 1995 ). Portanto, é altamente importante que o
clínico tome conhecimento da EBA e implemente essas práticas em seu trabalho
clínico. No entanto, a avaliação psicológica na prática clínica tem continuado a
diminuir, como resultado de determinações de cuidados de saúde e a gestão do
tempo limitado dos profissionais para a avaliação da saúde mental (por exemplo,
Meyers et al. , 2001 ).
Mais recentemente, o diagnóstico clínico - avaliação não estruturada guiada pelo
julgamento clínico - dominou a área de avaliação. O diagnóstico clínico envolve o
clínico conduzindo uma entrevista clínica não estruturada para acompanhar suas
impressões iniciais, fazendo perguntas para decidir sobre ou não um diagnóstico
(Jensen- Doss, 2005 ). Existem várias razões pelas quais o diagnóstico clínico
é mais comumente usado na prática. Primeiro, os profissionais de saúde geralmente
têm um tempo limitado para concluir uma avaliação diagnóstica inicial, devido às
restrições de tempo impostas a eles por planos de saúde. Segundo, muitos clientes /
pacientes estão ansiosos para iniciar o tratamento e a probabilidade de abandono
do tratamento pode aumentar se sentirem que suas necessidades não estão sendo
atendidas. Embora o diagnóstico clínico seja frequentemente utilizado em relação
ao diagnóstico baseado em evidências, ele se mostrou menos preciso e menos
confiável do que o diagnóstico baseado em evidências. Um estudo constatou que a
combinação de métodos de entrevista clínica e estruturada (abordagem EBA)
pareceu melhorar a precisão do diagnóstico versus métodos clínicos isoladamente
(Basco et al. , 2000 ). A precisão dos julgamentos também pode variar em função
da raça, classe social ou gênero do cliente (Garb, 1997 ; Whaley, 2001 ). Por
exemplo, vários autores relataram que o viés racial ocorre quando os julgamentos
feitos sobre os clientes brancos são mais precisos do que os feitos para os clientes
negros (Garb, 1996 ; Whaley, 2001 ; Whaley & Hall, 2009 ). Isso pode acontecer
como resultado do exame exclusivo de critérios de diagnóstico sem maiores
investigações sobre possíveis explicações culturais / situacionais dos sintomas. A
literatura observa que alguns clínicos podem ser insensíveis aos aspectos culturais
dos sintomas (por exemplo, paranóia) e deixar de considerar como os
afro-americanos, a falta de confiança dos profissionais de saúde mental, resulta em
erros de diagnóstico ( Whaley, 2001 ). Os profissionais também tendem a ignorar
sintomas menos graves (por exemplo, depressão) em afro-americanos e a
diagnosticar mais sintomas mais graves , como a esquizofrenia (por exemplo,
Frank, 1992 ; Whaley, 2001 ). Esses erros no diagnóstico geralmente são o
resultado do uso apenas de uma entrevista clínica durante a fase de avaliação do
tratamento. Diante dessas preocupações, é importante que o diagnóstico baseado
em evidências seja incorporado à prática clínica.
Existem inúmeras razões para abordar lacunas na EBA com jovens
afro-americanos. Primeiro, com ênfase na EBA, é necessário determinar se as
atuais ferramentas de avaliação são equivalentes entre os grupos raciais, étnicos e
culturais ( Dana, 1996 ; Pina, Gonzales, Holly, Zerr e Wynne, 2013 ). Segundo, a
literatura está cheia de estudos que fornecem exemplos de erros de diagnóstico
como resultado da negligência da importância de influências raciais ou culturais
(Aklin & Turner, 2006 ; Dana, 1996 ; Pina et
al., 2013 ). Como observado anteriormente , alguns profissionais diagnosticam
demais os sintomas em minorias étnicas ou julgam os sintomas mais graves
quando relatados por pacientes de minorias étnicas (Aklin & Turner, 2006 ). Dada
a história dos afro-americanos e do sistema de saúde mental, é pertinente que
sejam feitas melhorias para fortalecer o processo de avaliação para permitir que os
profissionais obtenham um diagnóstico mais preciso e, posteriormente, melhorem
o planejamento do tratamento. McLeod et al. ( 2013 ) levantam a hipótese de que,
quando os profissionais não seguem um conjunto predeterminado de perguntas ou
procedimentos, as técnicas de avaliação são suscetíveis ao viés. Portanto, ter uma
melhor compreensão das abordagens da EBA com os jovens afro-americanos é
extremamente importante.
Situação atual da avaliação com afro-americanos

De acordo com a literatura, há um histórico de sobredia e subdiagnóstico de vários

distúrbios psicológicos em afro-americanos (por exemplo, Garb, 1997 ; Kales et
al., 2000 ; Pina et al., 2013 ). Como observado acima, uma entrevista clínica
(diagnóstico clínico) é uma das ferramentas mais utilizadas nas avaliações
psicológicas (Aklin & Turner, 2006 ). Proporcionalmente, muito mais minorias
étnicas do que europeus americanos provavelmente serão diagnosticadas
incorretamente quando avaliadas usando esse método, especificamente para
distúrbios psiquiátricos ( Garb, 1996 ; Whaley & Hall, 2008 , 2009 ). Isto é
particularmente verdade quando entrevistas clínicas abertas são utilizadas (Basco
et al. , 2000 ). Alguns têm postulado que o motivo do sobrediagnóstico e
subdiagnóstico está relacionado à maneira como o clínico interpreta incorretamente
as informações observadas ou relatadas pelos afro-americanos
durante avaliações psicológicas ou entrevistas de diagnóstico (Whaley &
Hall, 2009 ). Por exemplo, alguns observaram que os psicólogos clínicos
geralmente falham em identificar aspectos específicos de sua cultura que
supostamente influenciam o comportamento ( Whaley, 2001 ).
Em uma meta-análise de dados de avaliação psicológica publicados de junho de
1974 a 1996, constatou-se que pacientes afro-americanos e latinos
(porto-riquenhos) eram menos propensos do que pacientes europeus americanos a
serem diagnosticados como portadores de um distúrbio psicótico ou afetivo, e mais
provável a ser diagnosticado como tendo s chizophrenia (vestidura, 1997). Os
resultados observaram que isso ocorreu mesmo quando as medidas da
psicopatologia não indicaram que um diagnóstico de esquizofrenia era justificado
(Garb, 1997). Este estudo também não encontrou vieses raciais significativos na
avaliação do nível de ajuste ou diagnóstico dos traços de personalidade; e sintomas
psiquiátricos em crianças e adultos afro-americanos em comparação com os
europeus americanos. Isso implica que, se não houver vieses na avaliação devido
ao comportamento dos profissionais, as medidas usadas para conduzir a avaliação
podem não ter sido clinicamente apropriadas. Os profissionais não precisam apenas
conhecer os métodos de EBA, mas também devem avaliar e determinar se as
medidas usadas na avaliação são cultural e clinicamente adequadas. Isso envolveria
garantir que as medidas sejam válidas para uso em pacientes afro-americanos.
Em um estudo sobre diferenças nos padrões de atribuição de sintomas no
diagnóstico de esquizofrenia entre profissionais afro-americanos e não
afro-americanos, verificou-se que os clínicos afro-americanos foram menos
influenciados por barreiras de comunicação e disfluências ao julgar a esquizofrenia
do que os clínicos não afro-americanos. O estudo também descobriu que os
profissionais afro-americanos reconheciam as diferenças de afeto, fala e
comunicação como culturalmente aceitáveis ​e, portanto, não como sinais negativos
indicativos de esquizofrenia. A cautela cultural normativa de instituições e
indivíduos poderosos pode tornar a comunicação aparentemente suspeita e evasiva
por parte dos afro-americanos duvidosa como sinais de psicopatologia grave
(Trierweiler et al. , 2006 ; Whaley, 1997 , 2001 ). Para tratar efetivamente
doenças mentais em afro-americanos, os profissionais precisam estar cientes de
seus preconceitos e conhecer as variações raciais e culturais na sintomatologia.
Outra maneira de entender as expressões culturais dos sintomas é diferenciar
paranóia e desconfiança cultural. A hipótese central é que a interpretação errônea
dos clínicos sobre a desconfiança cultural como paranóia clínica contribui para o
diagnóstico errôneo de afro-americanos como esquizofrênicos ( Ridley, 1984 ;
Whaley, 2001 ). Vários pesquisadores sugerem avaliar a desconfiança cultural
de um cliente afro-americano durante o processo de avaliação (por exemplo,
Terrell e Terrell, 1981 ; Whaley, 2001 ). A desconfiança cultural é
frequentemente medida usando o Inventário de Desconfiança Cultural (CMI;
Terrell & Terrell, 1981 ), que avalia a desconfiança dos afro-americanos em
relação aos brancos devido a experiências passadas e formas contemporâneas de
racismo. O CMI também foi revisado para uso em crianças - Inventário de
Desconfiança Cultural para Crianças (ver Terrell & Terrell, 1996 ). Durante a
avaliação, a conversa sobre racismo / desconfiança cultural deve ser voltada para
as necessidades do paciente ou do cliente e não para o desejo dos clínicos de
defender suas opiniões sobre o racismo ( Whaley, 2001 ).
Houve muitos avanços na compreensão do desenvolvimento da identidade étnica
desde a criação do CMI (por exemplo, Phinney, 1989 ; Worrell, Cross, &
Vandiver, 2001 ). Identidade étnica é um tipo de identidade de grupo que é
importante para o autoconceito de membros de minorias étnicas e grupos raciais
(Yasui, Dorham, & Dishion, 2004 ). A formação da identidade étnica envolve o
desenvolvimento de uma compreensão e aceitação dos próprios grupos diante da
estigmatização da sociedade ( Phinney, 1989 ). Enquanto a identidade étnica é
importante a considerar ao conceituar o cliente e seus problemas, a desconfiança
cultural pode resultar em comportamentos que impactarão as impressões de
diagnóstico. Portanto, ainda é importante ter uma medida objetiva das visões
culturais do paciente e possível desconfiança cultural para fornecer uma avaliação
mais detalhada do paciente. As informações podem ser usadas terapeuticamente
para eliminar o diagnóstico incorreto da psicopatologia. Além disso, as
experiências culturais do cliente podem ser exploradas em um contexto mais rico,
dadas as informações fornecidas na avaliação objetiva.
É imperativo que os profissionais tenham conhecimento sobre como raça e
cultura podem afetar os dados e / ou resultados de uma avaliação
psicológica. Estudos demonstraram que a desconfiança cultural afeta os sintomas e
comportamentos clínicos em crianças e adultos afro-americanos (por exemplo,
Terrell e Terrell, 1983 , 1996 ; Whaley, 2001 ). Por exemplo, verificou-se que
altos níveis de desconfiança cultural em estudantes negros estavam associados a
baixo desempenho no teste de QI quando o examinador era branco versus um
examinador preto (Terrell & Terrell, 1981 ; Terrell, Terrell & Taylor, 1981 ;
Whaley, 2001 ) A desconfiança cultural dos jovens afro- americanos e as
expectativas ocupacionais também foram avaliadas. Terrell, Terrell e
Miller ( 1993 ) descobriram que altos escores de desconfiança cultural nos jovens
afro-americanos estavam associados a expectativas ocupacionais mais
baixas. Dada a informação acima, alguns sugeriram que medidas de avaliação que
examinam temas culturais / raciais sejam incorporadas no processo de avaliação
para afro-americanos. Incluir medidas como o CMI juntamente com avaliações de
diagnóstico pode reduzir o número de afro-americanos diagnosticados com
esquizofrenia paranóica.
Além das questões de diagnóstico relacionadas aos métodos de avaliação,
existem preocupações sobre muitos clínicos que não possuem habilidades em
competência cultural. Sue, Ivey e Pedersen ( 1996 ) definem competência cultural
como um clínico que tem consciência de suas crenças e preconceitos sobre um
grupo racial / cultural, tem conhecimento sobre a cultura, visão de mundo e
expectativas do cliente e tem a capacidade de intervir em de uma maneira
culturalmente sensível e relevante. Além disso, Whaley ( 2001 ) afirma que, para
melhorar a avaliação e o tratamento com afro-americanos, é benéfico incorporar o
construto de desconfiança cultural. Desconfiança cultural foi definida como
paranóia na forma de desconfiança dos brancos que existe entre os negros devido a
experiências passadas e contemporâneas de racismo e opressão (por
exemplo, Whaley, 2001 ; Whaley & Hall, 2009 ). Dados problemas com
diagnóstico incorreto e diagnóstico excessivo de patologia em afro-americanos,
parece que os conceitos de competência cultural e desconfiança cultural afetam as
interações de profissionais e clientes . A falta de competência cultural e a
incorporação do construto desconfiança cultural podem influenciar negativamente
o processo de diagnóstico e avaliação com clientes de minorias étnicas.
Dada a importância da competência cultural, os clínicos devem tomar várias
medidas para garantir que estão coletando informações de maneira a reduzir vieses
e levar em conta fatores culturais e raciais que afetam o diagnóstico. O
conhecimento da cultura do paciente e a sensibilidade a suas premissas básicas são
essenciais para um tratamento de qualidade (Seibert, Stridh-Igo
e Zimmerman, 2002 ). Eles observam que a prestação de serviços culturalmente
competentes exige que o profissional de saúde seja sensível às diferenças entre os
grupos, às diferenças no comportamento externo e também às atitudes
e significados associados aos eventos emocionais (Seibert et al., 2002 ). Para
ajudar os clínicos a aumentar sua sensibilidade e competência cultural na prestação
de serviços de saúde mental, pode ser útil aplicar habilidades específicas (Seibert et
al. , 2002 ). Eles fornecem uma lista de verificação para ajudar os profissionais
com as etapas a serem tomadas , a fim de melhorar sua sensibilidade e consciência
cultural. Os autores enfatizaram que as seguintes áreas devem ser consideradas ao
trabalhar com indivíduos de diversas origens: método de comunicação, barreiras
linguísticas, identificação cultural, entendimento do cliente sobre os assuntos
discutidos, crenças espirituais, confiança do clínico no cliente, avaliação das
expectativas do cliente de tratamento ou recuperação, adesão a práticas de
avaliação culturalmente apropriadas e preconceitos dos fornecedores. Dada a
perspectiva histórica de muitos jovens afro-americanos, será importante que o
clínico obtenha informações sobre a identidade cultural do cliente (por exemplo, o
jovem tem alguma crença cultural que possa ajudar o clínico a entender o
funcionamento do cliente), crença religiosa ou espiritual sistema (por exemplo, os
jovens têm rituais ou crenças em poder superior que contribuem para a
recuperação) e confiança do clínico (a confiança será importante para fazer com
que os jovens e sua família sigam as recomendações). Finalmente, o clínico deve
respeitar os padrões e práticas éticas. Isso inclui o clínico abordando preconceitos
pessoais sobre jovens afro-americanos, além de estar familiarizado com as práticas
da EBA. Para fornecer serviços culturalmente competentes, os testes devem ser
administrados e interpretados com base nas práticas recomendadas (Jensen-Doss et
al. , 2013 ; Seibert et al., 2002 ).
Essas recomendações fornecem diretrizes gerais que podem ser úteis; no entanto,
certos aspectos podem não se aplicar aos jovens afro-americanos ou aos cuidados
de saúde mental. Por exemplo, Seibert et al. ( 2002 ) observam que os intérpretes
podem ser necessários para fornecer serviços culturalmente sensíveis devido a
barreiras linguísticas. Embora esse fator possa ser particularmente importante
para indivíduos que não falam inglês, normalmente não é necessário um
intérprete para trabalhar com afro-americanos. Embora um intérprete possa não ser
necessário para trabalhar com pacientes afro-americanos, é importante reconhecer
que há diversidade cultural nas comunidades afro-americanas. Por exemplo, nas
últimas quatro décadas, imigrantes negros das colônias das Antilhas Britânicas
nas Antilhas Ocidentais, Bahamas, Ilhas Virgens Britânicas e Jamaica migraram
para os EUA (Forsyth, Hall & Carter, 2014 ). Pode ser apropriado procurar a
consulta de um contato ou intérprete cultural - um indivíduo com experiência em
diferenças culturais. Intérpretes culturais ou uma equipe de suporte culturalmente
específica são úteis para permitir ao clínico compreender como a cultura do
paciente molda a compreensão e a expressão dos sintomas (Eisenbruch &
Handelman, 1990 ; Seibert et al.,
2002 ).
 Além disso, os profissionais devem considerar o uso da D
SM- 5 Cultural Formulation Interview [CFI; American Psychiatric
Association, 2013 ) para ajudar a conceituar o problema dos pacientes e suas
atitudes percebidas sobre as causas de suas dificuldades . Alguns forneceram itens
adicionais a serem considerados ao aplicar uma formulação cultural para melhorar
a implementação na prática clínica (Aggarwal, Nicasio, DeSilva, Boiler &
Lewis-Fernández, 2013 ). Para abordar a ambiguidade de perguntas no TPI que
podem não ser claras, sugeriu-se que as questões relacionadas à identidade cultural
sejam formuladas para capturar aspectos do contexto dos indivíduos que incluem
comunidade, raça ou etnia e idioma (Aggarwal et al. ., 2013 ). O seguinte prompt é
recomendado para reduzir a ambiguidade nas perguntas sobre identidade cultural
(Aggarwal et al. , 2013 ): “ Às vezes, aspectos do histórico ou identidade das
pessoas podem melhorar ou piorar seus problemas. Por origem ou identidade,
quero dizer, por exemplo, as comunidades às quais você pertence, os idiomas que
você fala, de onde você ou sua família é, sua raça ou origem étnica, seu gênero ou
orientação sexual e sua fé ou religião. "
O uso do prompt acima permite que o paciente revele fatores culturais que
possam impactar ou explicar a apresentação clínica. Além disso, permite ao clínico
compreender os contextos culturais presentes e importantes a serem considerados
ao conceituar o paciente e suas dificuldades . O Esboço D SM-5 para Formulação
Cultural (OCF) é uma estrutura para usar o CFI para abordar sistematicamente
fatores culturais: identidade cultural do indivíduo, conceituações culturais de
angústia, estressores psicossociais e características culturais de vulnerabilidade e
doença, características culturais do relacionamento entre o paciente e o clínico e
uma avaliação cultural geral (American Psychiatric Association, 2013 ).
EBA com jovens afro-americanos

A pesquisa é substancial sobre EBT e EBA, mas a literatura sobre EBA com
minorias étnicas é muito limitada . Somente na área da juventude, mais de 30
tratamentos distintos foram classificados como “provavelmente eficazes ” ou
“possivelmente eficazes ” para crianças e adolescentes de minorias étnicas (Huey,
Tilley, Jones & Smith, 2014 ). Além disso, em 2005, o Journal of Clinical Child &
Adolescent Psychology publicou uma edição inteira da EBA com jovens, tanto
para problemas de externalização quanto de internalização (por exemplo, Klein,
Dougherty e Olino, 2005 ; Mash & Hunsley, 2005 ; Pelham, Fabiano e Massetti
, 2005 ). Embora nenhuma evidência específica tenha sido fornecida sobre o uso
de avaliações baseadas em evidências com jovens de minorias étnicas , a
importância da etnia foi destacada. Por exemplo, Kazdin ( 2005 ) afirma que, ao
desenvolver ou usar uma medida, devemos levar em consideração etnia,
raça, cultura , sexo, idade e estágio de desenvolvimento do indivíduo. No entanto,
a literatura permanece escassa em termos de medidas de avaliação que se
mostraram confiáveis ​e válidas para uso em jovens de minorias étnicas (ver Pina et
al. , 2013 ). Além disso, dados psicométricos sobre instrumentos psicológicos com
jovens afro-americanos são uma área de pesquisa muito necessária.
A pesquisa destaca a importância de examinar a diferença étnica para
informar modificações na escala de itens e estrutura, bem como a melhor maneira
de administrar e interpretar pontuações com base em indivíduos de diferentes
culturas ou origens étnicas (por exemplo, Trent et al., 2012 ). Os dados existentes
fornecem estimativas básicas de confiabilidade e validade e alguns estudos de
equivalência de medidas relatam medidas clínicas amplamente usadas. A EBA com
jovens afro-americanos permanece em seu estágio inicial de desenvolvimento. A
Tabela 2.1 fornece uma visão geral dos instrumentos de avaliação que identificam
algumas das principais conclusões sobre o uso dessas medidas com jovens
afro-americanos. Embora algumas descobertas estejam disponíveis sobre a
confiabilidade e validade desses instrumentos com jovens afro-americanos, há
espaço para melhorar nossa pesquisa e prática clínica com essa população.

A confiabilidade e validade dessas medidas

de avaliação com jovens afro- americanos variam de "ruim" a "superior". A
variabilidade entre os estudos pode ocorrer por várias razões, incluindo possíveis
variações na heterogeneidade cultural dentro do grupo e o fato de que as
estimativas de confiabilidade são baseadas em correlações inter-itens "básicas",
enquanto os testes de invariância são mais robustos (Pina et al., 2013 ). Dada a
variabilidade nos métodos de avaliação e a possibilidade de obter informações
não equivalentes entre os grupos étnicos, é importante que o provedor esteja ciente
das diferenças culturais ou étnicas cruzadas na coleta de informações sobre
sintomas clínicos. Psicólogos e examinadores que administram avaliações
psicológicas e fornecem relatórios devem incluir qualquer informação em seus
relatórios, observando como a cultura ou a etnia podem desempenhar um papel na
interpretação dos dados. Por exemplo, se os jovens afro-americanos reportarem
pontuações mais baixas nas medidas de ansiedade, as declarações devem ser
incluídas no relatório psicológico para destacar como as pontuações do paciente se
comparam ao seu grupo normativo (Pina, Little, Wynne & Beidel, 2014 ).
Os psicólogos têm a responsabilidade de comunicar a competência cultural das
avaliações que eles usam no relatório de avaliação psicológica (American
Psychological Association, 2002 ). Para um não psicólogo, é importante perguntar
à pessoa que conduz a avaliação sobre a competência cultural das ferramentas de
avaliação utilizadas na avaliação psicológica. Informações sobre a competência
cultural de uma avaliação costumam ser mais facilmente acessíveis para psicólogos
do que para não-psicólogos. Essas informações (por exemplo, validade para jovens
afro-americanos) são fornecidas nas seções psicométricas dos manuais de
avaliação, às quais os não-psicólogos geralmente não têm acesso. Usando os
termos do leigo e o jargão não técnico, o psicólogo deve detalhar claramente
no relatório de avaliação psicológica as informações culturalmente relevantes para
o paciente que está sendo avaliado. A composição cultural da amostra de
padronização pode ser incluída no relatório. Além disso, conforme detalhado
anteriormente, se os resultados estão sendo comparados de forma nomotética
(comparando os resultados da juventude com uma amostra normativa) versus moda
idiográfica (comparando os resultados da juventude com suas forças e fraquezas
pessoais) deve ser detalhada na seção de resultados da avaliação relatório.
Durante a entrevista de admissão inicial (ou seja, antes da sessão de testes),
recomenda-se que os pais de crianças americanas Africano fazer perguntas sobre
os instrumentos de avaliação que serão utilizados e a relevância cultural das
ferramentas de avaliação, bem como, a experiência do clínico testando jovens
afro-americanos. Para outros profissionais, como assistentes sociais clínicos,
psiquiatras e professores de educação especial, esses indivíduos são incentivados a
fazer perguntas específicas sobre a psicometria (isto é, confiabilidade e validade)
das ferramentas de avaliação usadas para diagnosticar jovens afro-americanos. As
perguntas da amostra podem incluir: “Qual é a composição étnica da amostra de
padronização para esta avaliação?” e "Os resultados da avaliação estão sendo
comparados ao grupo de pares relacionados à idade dos jovens ou os resultados
comparando os pontos fortes e fracos do indivíduo?"
F urthermore, profissionais de saúde mental ou indivíduos que estão lendo estes
relatórios devem também examinar os resultados para determinar se o psicólogo ou
avaliador fornecido informações que demonstrem práticas culturalmente
competentes. Primeiro, o resumo do relatório deve identificar como as pontuações
do cliente afro-americano diferem de jovens semelhantes. Ao usar
o grupo normativo da criança (ou seja, outras crianças afro-americanas), o teste
fornecerá uma representação mais precisa do funcionamento da criança. Segundo,
as recomendações devem ser viáveis ​para os jovens e suas famílias. Se o avaliador
fornecer recomendações que não podem ser executadas, ele não atenderá o cliente
ou sua família (JensenDoss et al. , 2013 ).

Questões de confiabilidade e validade com avaliação da juventude

afro-americana

No geral, a literatura observa que algumas das medidas mais frequentemente

usadas para avaliação e diagnóstico com jovens afro-americanos têm pesquisas
limitadas destinadas a examinar sua confiabilidade e validade. Poucas medidas de
avaliação foram desenvolvidas especificamente para uso com jovens
afro-americanos e o uso de medidas culturalmente não equivalentes representa um
risco em termos de diagnóstico preciso (Mano, Davies, KleinTasman
e Adesso, 2009 ). Nesta seção, destacamos brevemente algumas preocupações que
foram expressas na literatura.
A confiabilidade e validade das medidas para uso em grupos étnicos
têm implicações clínicas importantes . A falta de invariância entre os grupos
étnicos pode resultar em ciência insuficiente, diagnóstico excessivo e desperdício
de recursos (Pina et al. , 2014 ). Portanto, é imperativo que investigemos se as
medidas de avaliação desenvolvidas com amostras principalmente americanas
européias / brancas fornecem informações equivalentes sobre jovens de minorias
étnicas, inclusive para afro-americanos (Mano et al. , 2009 ; Pina et
al., 2014 ). Apesar dos avanços na prática clínica e na EBA, poucos estudos
examinaram a validade das medidas de avaliação em diferentes populações
(McLeod et al. , 2013 ). Ao usar ferramentas de diagnóstico , o clínico deve tomar
medidas para avaliar a literatura e o manual de testes para observar se a medida de
avaliação suporta o uso da ferramenta com clientes afro-americanos (por exemplo,
Hunsley & Mash,
2007 ; Pina et al., 2013 ).
Uma questão importante é a validade do construto, que consiste em equivalência
funcional e escalar. É importante principalmente quando os instrumentos são
desenvolvidos e normatizados principalmente com a juventude americana
européia. A validade do construto é demonstrada quando a variável que está sendo
avaliada possui precursores, consequências e correlatos semelhantes entre os
grupos (por exemplo, Pina et al. , 2013 ). Algumas pesquisas observaram que os
instrumentos usados para medir a psicopatologia na juventude podem não ser
conceitualmente equivalentes aos jovens afro-americanos. Por exemplo, Mano et
al. ( 2009 ) examinaram a equivalência de medida da Lista de Verificação de
Comportamento Infantil de Achenbach (CBCL) em uma amostra de 145 pais e
cuidadores afro-americanos. Em seu estudo, verificou-se que a CBCL tem “ajuste
fraco” para uma estrutura de três fatores (isto é, três subescalas) na juventude
afro-americana (como demonstrado na amostra normativa) e uma estrutura de dois
fatores (isto é, internalização e Escalas de externalização) foi considerado melhor
para os dados. Os autores fornecem uma ressalva de que isso precisa ser replicado
em estudos futuros para descartar a possibilidade de que os resultados sejam
devidos a questões metodológicas. Alguns observaram que, quando são
encontradas diferenças conceituais (por exemplo, escalas não capturam a mesma
informação entre grupos), ela pode não ser culturalmente sensível na avaliação da
juventude afro-americana (Pina et al. , 2014 ). Quando prestadores de serviços de
saúde mental e não psicólogos estão revisando avaliações e relatórios psicológicos
com jovens afro-americanos, eles devem observar se o relatório discute dados
normativos e especifica normas para afro-americanos. McLeod et al. ( 2013 )
especificam que, se um cliente for diferente da amostra normativa sobre
características, isso pode afetar o significado das pontuações na escala do cliente,
pode invalidar a ferramenta de avaliação que requer o uso de outra medida mais
representativa.
Da mesma forma, Neal, Lilly e Zakis ( 1993 ) encontraram diferenças na
estrutura fatorial do Revised Fear Survey Schedule for Children (FSSC-R) entre
uma amostra de jovens afro-americanos e europeus europeus. O FSSC-R é uma
medida comum usada para rastrear sintomas internalizantes na juventude (por
exemplo, ansiedade e medos). O estudo (Neal et al., 1993 ) descobriu que a
estrutura original de cinco fatores (cinco subescalas incluem: Medo do
Desconhecido, Medo de Lesões Menores e Pequenos Animais, Medo de Perigo e
Morte, Medo Médico e Medo de Fracasso e Crítica) não era um bom ajuste para os
dados para jovens afro-americanos e que uma estrutura de três fatores era
"superior". Essas subescalas foram: Medo do Desconhecido, Medo do Perigo e da
Morte e Medo do Fracasso e da Crítica. Os autores observam que alguns medos na
juventude podem ser uma função da raça ou etnia. No geral, os estudos sobre o
CBCL e o FSSC-R sugerem que eles podem ser menos confiáveis ​para medir o
funcionamento psicológico na juventude afro- americana. No entanto, essas
medidas foram identificadas como “bem estabelecidas” na literatura da EBA
(Holmbeck et al., 2008 ) e, portanto, continuam sendo utilizadas na avaliação
clínica com jovens. Para melhorar a utilidade dessas medidas de avaliação, podem
ser necessárias normas diferentes para a interpretação dos resultados para a
juventude afro-americana.
Outra consideração importante é a confiabilidade dos instrumentos
psicológicos. Tanto a equivalência funcional (ou seja, o construto serve a mesma
função em um grupo quanto em outro grupo) e a equivalência métrica (ou seja, os
itens variam da mesma forma entre os grupos) são importantes para avaliação com
jovens de minorias étnicas (Leong, Leung e Cheung , 2010 ; Mano et
al., 2009 ). Como observado anteriormente, poucos estudos fornecem informações
sobre esses conceitos com instrumentos psicológicos. Os dados de um estudo
utilizando o CBCL fornecem algumas informações sobre equivalência funcional e
métrica com afro-americanos (Mano et al. , 2009 ). Os resultados não apoiaram a
equivalência funcional do CBCL; nem forneceu evidência inequívoca de
equivalência de medida. O estudo demonstrou que havia um suporte mais forte à
equivalência de medida na subescala que mede os sintomas de externalização (por
exemplo, problemas de conduta). Isso tem implicações no uso da CBCL para
triagem e diagnóstico de jovens afro-americanos. Com base
em descobertas limitadas , é fundamental que os profissionais usem várias medidas
para avaliar os sintomas psicológicos. Caso contrário, impedirá a capacidade do
provedor de avaliar com precisão o funcionamento da criança. Este é apenas um
breve exemplo de algumas das questões relacionadas à avaliação com
afro-americanos. Mano et al. ( 2009 ) observam que algumas construções medidas
podem não ter o mesmo significado entre os grupos ou que alguns indivíduos
podem interpretar os itens de maneira diferente. É possível que o julgamento dos
profissionais possa ser importante para esclarecer o significado dos itens antes ou
durante o processo para fortalecer o processo de avaliação com
afro-americanos. Alguns propõem que o papel dos valores culturais na avaliação
clínica dos jovens das minorias étnicas precisa ser examinado, considerando se
deve haver preferência pelo uso de escalas de autoavaliação (isoladamente ou em
combinação com outros métodos) na avaliação da psicopatologia com essa
população de minorias étnicas (Pina et al., 2013 ). Além disso, alguns propuseram
que, para algumas ferramentas de avaliação, diferentes pontos de corte possam ser
desejados para os jovens afro-americanos para ajudar a resolver as disparidades na
saúde. Pontos de corte mais baixos podem ter implicações na triagem para ajudar
nos esforços de prevenção / intervenção precoce, identificando mais casos que
necessitam de "análises" diagnósticas para melhor estimar os efeitos do programa
(Pina et al. , 2014 ).
Dado o status atual , a pesquisa de avaliação deve reconhecer a necessidade de
competência cultural na avaliação e concentrar os esforços de pesquisa no exame
da validade da construção transcultural dos instrumentos psicológicos padrão
(Dana, 1996 ). Se as preocupações não forem abordadas, os resultados da pesquisa
das minorias étnicas permanecerão questionáveis, semelhante a quando os estudos
monoculturais são vistos como menos rigorosos quando a confiabilidade e a
validade das medidas utilizadas não são apresentadas ou são adequadas (Leong et
al., 2010 ). Isso posteriormente impactará ainda mais o diagnóstico clínico e o
tratamento com jovens afro-americanos.

Aplicação da avaliação terapêutica com jovens afro-americanos

A comunicação dos resultados da avaliação aos clientes , familiares e outros (por

exemplo, advogados, fontes de referência) é um componente necessário das
práticas de avaliação competentes (Dana, 1996 ). A avaliação terapêutica (AT) é
um método de avaliação que é colaborativo, orientado pelas perguntas ou
interesses do cliente, e usa a avaliação psicológica como peça central de
uma intervenção de curto prazo (Tharinger et al., 2009 ). Dada a importância do
relacionamento terapêutico, especialmente com clientes afro-americanos, a AT
pode ser uma maneira de reduzir vieses na avaliação e melhorar o processo de
diagnóstico. Finn ( 1996 , 2007 ) delineou um modelo geral semi-estruturado de
seis etapas para AT, que inclui as seguintes fases: (a) construção de perguntas de
avaliação, (b) teste psicológico padronizado , (c) intervenção de avaliação, (d)
resumo e discussão dos resultados ; (e) comunicação por escrito; e (f)
acompanhamento. Há variação nas etapas aplicadas a crianças, adolescentes,
adultos e casais. Para uma descrição detalhada do desenvolvimento e aplicação
passo a passo do modelo de Avaliação Terapêutica com adolescentes (TA-A),
consulte Tharinger, Finn e Gentry ( 2013 ). Além disso, para saber mais sobre a AT
usada com crianças pré-adolescentes e seus pais, consulte Tharinger, Krumholz,
Austin e Matson ( 2011 ).
Para o escopo deste capítulo, discutimos brevemente a aplicação da AT com os
jovens. Semelhante à AT com adultos, a sessão inicial é focada no estabelecimento
de um relacionamento colaborativo e no investimento do cliente no processo (neste
caso, os principais cuidadores da criança). A sessão inicial é focada na coleta de
informações (por meio de uma entrevista clínica) para entender as preocupações
presentes e os pais da criança são convidados a gerar perguntas sobre seu filho, sua
família e a si mesmos para orientar a avaliação (Hamilton et al., 2009 ). A criança
também deve ser incentivada a identificar perguntas que gostariam de ter
respondido. Esta informação deve ser obtida com o pai presente e novamente
quando a criança estiver sozinha com o clínico. As sessões subseqüentes devem
seguir procedimentos de avaliação padronizados para administrar e pontuar o teste
psicológico usado para avaliar o paciente. Depois que os testes são administrados e
pontuados, uma sessão de feedback deve ser realizada com a família para discutir
os resultados da avaliação. Finn ( 2007 ) recomenda que o clínico use os
resultados da avaliação como uma janela empática para a experiência do cliente e
forneça os resultados da maneira que melhor capture a história pessoal do
cliente. Hamilton et al. ( 2009 ) observam que a “sessão de feedback deve consistir
em uma reunião com os pais para fornecer um resumo dos resultados da avaliação,
estabelecer conexões entre o que foi aprendido e as perguntas originais dos pais,
solicitar reações e perguntas e revisar recomendações. O passo final é enviar um
feedback por escrito para a família. ” Isso geralmente é feito na forma de fornecer
à família uma cópia da avaliação psicológica. Por AT, o clínico / avaliador envia à
família uma carta revisando os principais pontos discutidos nas sessões de
feedback que incorporam os exemplos pessoais discutidos na sessão.
Numerosos estudos têm mostrado os b ENEFÍCIOS de TA para melhorar o
rapport e melhorar o funcionamento psicológico em jovens e suas famílias (Austin,
Krumholz, & Tharinger, 2012 ; Hamilton et al., 2009 ; Michel, 2002 ; Tharinger
et al., 2009 ). Os profissionais que estão realizando avaliações com jovens
afro-americanos podem se beneficiar do uso de AT. Os objetivos da AT são: (a)
ajudar os pais a entender e tornar-se mais empáticos com os desafios de seus filhos
através do processamento contínuo dos resultados da avaliação dos testes da
criança e (b) orientar os pais a mudar suas atitudes e interações com seus filhos em
maneiras que promovam o desenvolvimento positivo da criança e da família
(Tharinger et al., 2009 , 2013 ). Muitos jovens não estão interessados ​em
participar de avaliações psicológicas por várias razões. Principalmente, o
desinteresse deles está relacionado a serem encaminhados pelos pais ou como parte
do envolvimento com o sistema legal. A AT tem um grande potencial para ser
aplicada à avaliação psicológica com jovens afro-americanos. Existem evidências
emergentes sobre o uso de AT com jovens afro-americanos (por exemplo,
Guerrero, Lipkind, & Rosenberg, 2011 ; Rosenberg, Almeida, e
Macdonald, 2012 ). Por exemplo, Guerrero et al. ( 2011 ) publicaram um estudo
de caso de uma menina afro-americana de 11 anos de idade, que destacou a
importância de integrar raça e classe na aplicação da AT. Seu estudo enfatizou
particularmente a necessidade de aplicar o sistema de Finn de categorizar
o feedback sobre a rapidez com que uma família pode ouvir os
resultados. Guerrero et al. ( 2011 ) descreveram os 3 níveis de Finn para
incluir: descobertas de nível 1 , aquelas que o cliente pode facilmente aceitar e
verificar; Nível 2 descobertas , aquelas que tendem a modificar a maneira do
cliente de pensar ou amplificar as maneiras que eles pensam sobre si
mesmos; e descobertas de nível 3 , que são informações difíceis de serem toleradas
pelo cliente e podem rejeitar ou negar. Com base na perspectiva histórica do
afro-americano com os sistemas de saúde mental , a AT pode ter um impacto
positivo no processo de diagnóstico ao realizar avaliações psicológicas com jovens
afro-americanos.

Direções futuras

Aprimorando a avaliação com jovens afro-americanos

É imperativo considerar fatores culturais ao realizar avaliações psicológicas com

jovens afro-americanos. O Código de Ética da American Psychological
Association (A PA) inclui uma subseção que enfatiza que os psicólogos devem
usar apenas instrumentos de avaliação válidos e confiáveis ​para a população
avaliada (American Psychological Association (APA), 2002 ). Além disso, é
importante que os profissionais considerem o ambiente social dos jovens e usem
várias fontes de informação ao realizar avaliações com jovens afro-americanos.
A quinta edição do o Diagnóstico e Estatístico Manual of Mental
Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013 tem) incluiu uma
seção sobre o uso de Formulação Cultural durante o processo de avaliação. Inclui
um Esboço para a formação cultural e um CFI que pode auxiliar os profissionais na
avaliação e integração de fatores culturais no plano de diagnóstico e tratamento do
paciente. A utilização dessas informações ajudará a diminuir o diagnóstico
incorreto de afro-americanos devido a interpretações errôneas de informações
culturais relacionadas. O uso da seção de Formulação Cultural do DSM -5 ajuda o
clínico a incorporar informações culturalmente relevantes em seus relatórios de
avaliação psicológica e planos de tratamento.
Usar uma perspectiva não tradicional (isto é, prospectivo afrocêntrico ) também
pode ser benéfico. Como as práticas tradicionais de avaliação e a terapia clínica
são baseadas em suposições ocidentais, essas suposições podem não ser favoráveis
​à prática clínica eficaz com jovens afro-americanos. Morris ( 2001 ) comparou
uma abordagem afrocêntrica da prática clínica com clientes afro-americanos com a
abordagem eurocêntrica mais tradicional. As duas orientações teóricas não são
mutualmente excludentes e vários elementos das orientações podem precisar ser
incorporados aos clientes. Morris ( 2001 ) comparou vários aspectos
das características eurocêntricas e afrocêntricas , incluindo valores, estilo de
comunicação, história, status, estética e religião. Estar ciente das nuances sutis
nesses aspectos culturais do cliente é essencial para aplicar avaliações psicológicas
culturalmente competentes ao trabalhar com jovens afro-americanos. Existem
várias maneiras de aplicar uma abordagem afrocêntrica na prática clínica com
jovens afro-americanos. Primeiro, essa abordagem pode não ser útil para todos os
afro-americanos. É necessário que o clínico ou avaliador tenha informações sobre
o nível de identidade cultural e visão de mundo do cliente antes de realizar uma
avaliação ( Morris, 2001 ). Segundo, o clínico deve estar atento ao
daltonismo. Observou-se que expressar daltonismo pode ser um insulto aos
pacientes. Segundo Morris ( 2001 ), acreditar que a questão racial não é importante
e que todos os clientes são iguais é louvável em uma sociedade hierárquica não
baseada na raça, mas presumir que não é importante para o cliente afro-americano
é presunçoso e culturalmente insensível. A aplicação do DSM-5 CFI é uma
maneira de capturar aspectos de todo o cliente e reduzir erros de diagnóstico.
Os profissionais também devem incluir fatores como ambiente social,
estressores sociais e apoios sociais culturalmente relevantes na avaliação da
juventude afro-americana. A conscientização dos efeitos da exposição à violência é
fundamental quando se trabalha com a maioria dos jovens afro-americanos. A
ligação entre violência e sintomas psiquiátricos e doenças pode ser prejudicial
(Fitzpatrick e Boldizar, 1993 ; Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos
EUA, 2001 ). Fitzpatrick e Boldizar ( 1993 ) descobriram que mais de um quarto
dos jovens afro-americanos expostos à violência tinha sintomas graves o suficiente
para justificar o diagnóstico de TEPT. As descobertas também observam que
alguns desses jovens e suas famílias podem receber conforto por meio da religião e
da espiritualidade (Boyd-Franklin, 2003 ). Como resultado, o clínico deve
considerar a incorporação dos conselheiros espirituais da família em seu
tratamento. Isso fornecerá ao clínico outra fonte de dados e a participação de um
membro confiável de sua comunidade no tratamento poderá permitir que a
família discuta mais livremente informações pessoais . Além disso, o uso de várias
fontes, incluindo medidas de autorrelato, medidas dos pais e medidas dos
professores, além de informações fornecidas por líderes espirituais, membros
influentes da família, ou seja, avós ou indivíduos com “laços familiares
emocionais”, mas sem parentes biológicos, fornecerão uma infinidade de
informações que culminam em uma avaliação dinâmica do indivíduo.
Além dos clínicos que trabalham para aprimorar sua competência cultural ao
trabalhar com afro-americanos, essa população deve ser destacada mais em
pesquisas empíricas para melhorar as práticas de avaliação e os resultados futuros
do tratamento. As barreiras discutidas anteriormente sobre o estigma da
participação na pesquisa e a comunidade de saúde mental devem ser
superadas. Além disso, estudos que incluem proporções significativas de jovens
minoritários devem relatar estimativas de confiabilidade para medidas concluídas
pelo (s) grupo (s) étnico (s) específico (s) em estudo (Pina et al., 2013 ). Além
disso, os profissionais de saúde mental devem estar cientes de informações
atualizadas sobre o tratamento de seus clientes e devem ser informados de práticas
clínicas eficazes durante o treinamento.