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CONSTRUO DO PROTOCOLO DE AVALIAO PSICOLGICA

HOSPITALAR PARA A CRIANA QUEIMADA
Adriano Valrio dos Santos Azevdo1 - Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, Brasil
RESUMO O protocolo de avaliao psicolgica na rea da sade representa um recurso importante para a investigao das repercusses psquicas provenientes do adoecimento humano, principalmente no que se refere a criana hospitalizada. Esse estudo objetivou construir um protocolo de avaliao psicolgica hospitalar para a criana queimada. O protocolo apresenta uma proposta de avaliao multifatorial para ser utilizado em trs fases buscando priorizar (1) a gerao de informaes preliminares sobre a criana por meio dos dados psicossociais, funes psquicas e suas alteraes, (2) observao de aspectos relevantes, tais como, as capacidades adaptativas, e (3) aplicao dos instrumentos de avaliao: Entrevista Ldica, Desenho da figura humana (DFH), Inventrio de Depresso Infantil (CDI), Escala de Stress Infantil (ESI), Avaliao das Estratgias de Enfrentamento da Hospitalizao (AEH). Recomenda-se a aplicao deste protocolo em pesquisas na rea da psicologia peditrica. Acredita-se que esse instrumento pode contribuir para o desenvolvimento cientfico da avaliao psicolgica hospitalar no universo infantil. Palavras-chave: Avaliao psicolgica; Criana hospitalizada; Queimaduras.

CONSTRUCTION OF THE PROTOCOL OF HOSPITAL PSYCHOLOGICAL EVALUATION

FOR THE BURNT CHILD
ABSTRACT The protocol of psychological evaluation in the area of health represents an important resource for the investigation of psychological implications of human illness, mainly for the hospitalized child. This study objectified to make a protocol of hospital psychological evaluation for the burnt child. The protocol presents a proposal of evaluation whith multiple factors to be used in three phases, seeking to prioritize (1) preliminary information on the child through psychosocial data, psychcological functions and its amendments, (2) observation of relevant aspects, such as, adaptation capacities, and (3) application of evaluation instruments: Ludic Interview, Human Figure Drawing (HFD), Child Depression Inventory (CDI), Child Stress Scale (CSS), Evaluation of Coping Hospitalization (ECH). It is recommended the application of this protocol in researches in the area of pediatric psychology. It is believed that this instrument may contribute to the scientific development of hospital psychological evaluation in the infant universe. Keywords: Psychological evaluation; Hospitalized child; Burnts.

INTRODUO1 Na situao de adoecimento e hospitalizao a criana vivencia repercusses psquicas que podem comprometer o perodo relacionado ao tratamento na instituio de sade (Chiattone, 2003). De acordo com Dias, Baptista e Baptista (2003), as crianas hospitalizadas com um tempo superior a cinco dias apresentam uma tendncia para desenvolver transtornos psicolgicos, e alguns fatores podem ser considerados relevantes, tais como, a faixa etria, as experincias relacionadas a internao, o tipo de diagnstico e prognstico clnico, e a maneira pela qual a famlia estabelece os vnculos afetivos. Os estudos na rea da psicologia peditrica destacaram que as reaes da criana no perodo de hospitalizao: sofrimento fsico e psicolgico, perda
1 Contato: Email: psicomais@yahoo.com.br

da identidade, regresso aos estgios anteriores do desenvolvimento e sensao de abandono e culpa, propiciam o surgimento de quadros de ansiedade decorrentes do incio da patologia, da separao da famlia, e da entrada no ambiente hospitalar (American Academy of Pediatrics _ AAP, 2006; Chiattone, 2003; Lindquist, 1993; Ribeiro & ngelo, 2005). Dessa forma, percebe-se que o contexto da hospitalizao e as peculiaridades da doena fsica apresentam implicaes para a vivncia da criana, principalmente durante o tratamento de queimaduras devido aos perodos de dor (Stoddard & cols., 2002). A queimadura conceituada como uma leso provocada por agentes externos que incluem o fogo, choque eltrico, produtos qumicos e demais fatores que danificam a pele e suas estruturas internas (Borges, 1995). A rea lesionada deve ser avaliada conforme sua profundidade a partir das classificaes de 1, 2 e 3 graus, sendo as duas ltimas consideradas mais graves, e quanto extenso

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atribuindo-se um escore quantitativo entre pequeno, mdio e grande queimado. O paciente hospitalizado com queimaduras vivencia uma srie de estressores fsicos e psicolgicos que esto relacionados com as mudanas no corpo e a ruptura do contexto social e familiar, caractersticas que repercutem na reduo de sua autonomia (Carlucci, Rossi, Ficher, Ferreira, & Carvalho, 2007). O estresse vivenciado pela criana hospitalizada com queimaduras pode dificultar sua adeso ao tratamento e o relacionamento com o acompanhante e equipe de sade. A identificao destas caractersticas por meio da avaliao psicolgica contribui de uma maneira significativa para as aes do sistema de sade, o que permite auxiliar o planejamento de intervenes (Capito, Scortegagna & Baptista, 2005). A avaliao psicolgica utiliza estratgias para a investigao dos fenmenos psquicos, e no ambiente hospitalar tem o objetivo de identificar as repercusses psicolgicas provocadas pelo processo de adoecimento (Belar, 2000). Crepaldi, Rabuske e Gabarra (2006) destacaram que esse tipo de avaliao na rea da psicologia peditrica precisa ser realizada de uma forma dinmica, identificando as peculiaridades do ambiente hospitalar, e os instrumentos que se mostram adequados para a investigao dos aspectos psicolgicos da criana. Os instrumentos de avaliao psicolgica possibilitam a gerao de dados quantitativos e qualitativos. Diante das consideraes supracitadas, tornase necessrio para o contexto social e cientfico a realizao de estudos com nfase na construo de instrumentos que norteiam a avaliao psicolgica nos ambientes de sade, o que possibilita o desenvolvimento das prticas fundamentadas em evidncias. Na literatura consultada, verificou-se a importncia de apresentar um modelo estruturado para a avaliao psicolgica de crianas hospitalizadas. Esse estudo pretende contribuir para a sistematizao de um protocolo a ser utilizado pelo psiclogo hospitalar na unidade de queimados. Frente a esta realidade, o presente estudo objetivou construir um protocolo de avaliao psicolgica hospitalar para a criana queimada. A avaliao psicolgica O conhecimento terico e tcnico acerca do processo de avaliao psicolgica permite uma atuao qualificada do psiclogo. A avaliao psicolgica surgiu no campo cientfico mediante o interesse de compreender o funcionamento psquico por meio das esferas cognitiva, afetiva e
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comportamental (Cunha, 2000). Ao longo do tempo, as estratgias de avaliao foram aprimoradas e a construo de novos instrumentos possibilitou ampliar as perspectivas de investigao psicolgica. Para Frutuoso e Cruz (2004), a avaliao psicolgica pode ser definida segundo a forma, que se refere a metodologia utilizada, e a funo que corresponde ao diagnstico, preveno, encaminhamento ou para delinear intervenes. O planejamento de uma maneira estruturada permite garantir a confiabilidade dos dados. De acordo com Erthal (2001), os instrumentos utilizados servem para delimitar as caractersticas que sero investigadas no indivduo. Os sintomas de estresse, depresso e traos de personalidade representam algumas possibilidades de investigao por meio de mtodos qualitativos que utilizam entrevista e observao, e mtodos quantitativos que so reconhecidos pelas propriedades psicomtricas. Nessa perspectiva, Urbina (2007) salientou que a definio de objetivos representa o principal ponto para a seleo dos instrumentos utilizados na testagem psicolgica. No que se refere avaliao psicolgica nos ambientes de sade, especificamente nos hospitais, destaca-se a importncia da sistematizao dos dados. Segundo Belar e Deardorff (1995), os domnios relacionados esfera biolgica, cognitiva e afetiva do indivduo devem integrar os itens da avaliao psicolgica, priorizando o contato do psiclogo com a famlia do paciente e os profissionais do setor. A avaliao psicolgica realizada no hospital permite identificar de uma forma dinmica a percepo do indivduo acerca da situao de adoecimento e as principais mudanas que ocorreram a partir desta experincia. Dias e colaboradores (2003) destacaram que o planejamento da avaliao psicolgica com os instrumentos adequados e a interveno efetiva da psicologia representam um conjunto de elementos que podem diminuir o tempo de hospitalizao do paciente, viabilizando a sua recuperao e a continuidade do tratamento na unidade hospitalar. No hospital, os pacientes podem apresentar dificuldades no desenvolvimento das habilidades adaptativas e nas estratgias de enfrentamento, diretrizes fundamentais que orientam a atuao do psiclogo para a identificao e anlise dessas variveis. Na perspectiva de Capito e colaboradores (2005), a avaliao psicolgica nos ambientes de sade contribui para o entendimento do diagnstico diferencial e prognstico do paciente, em virtude da

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utilizao do mtodo cientfico. Dessa forma, as etapas que so estruturadas servem para delinear o processo de investigao dos principais itens. O psiclogo inicia essa avaliao partindo da premissa de que as caractersticas do ambiente hospitalar, os dados psicossociais e o estgio de desenvolvimento representam as principais informaes a serem exploradas na abordagem inicial (Matarazzo, 1990), o que permite estabelecer o vnculo com o paciente hospitalizado. Para Lopes e Amorim (2004), diante dos dados obtidos na avaliao psicolgica torna-se possvel construir um parecer e direcionar condutas, alm de representar uma oportunidade para compartilhar informaes com a equipe de sade. Dessa forma, percebe-se que existem possibilidades a serem realizadas a partir da avaliao psicolgica, mas o foco se mantm para a descrio dos fenmenos psquicos. Neste ponto, a utilizao de um protocolo de avaliao psicolgica hospitalar constitui um instrumento fundamental para auxiliar a sistematizao dos dados numa perspectiva dinmica. De acordo com Capito e colaboradores (2005), os protocolos na rea da sade representam um recurso para orientar as atividades do psiclogo, principalmente diante das evidncias dos dados obtidos nos instrumentos psicomtricos, o que contribui para fundamentar a avaliao psicolgica. Para Pedromnico (2006), no contexto da avaliao em psicologia peditrica a construo do protocolo possibilita o desenvolvimento cientfico e o reconhecimento das atividades do psiclogo. Diante das contribuies do protocolo na atuao do psiclogo da sade, os estudos nesta temtica precisam apresentar propostas para o planejamento e estruturao dos itens, descrevendo os procedimentos para a utilizao nos ambientes hospitalares. As pesquisas nesta rea de concentrao apresentam relevncia cientfica e possibilitam o aprimoramento profissional. O protocolo de avaliao psicolgica hospitalar A avaliao psicolgica nos ambientes de sade deve integrar um conjunto de estratgias constitudas de entrevistas clnicas, observaes e a utilizao de instrumentos psicomtricos (Matarazzo, 1990). Para cumprir o objetivo desse estudo, iniciouse a construo do protocolo de avaliao psicolgica hospitalar com os principais itens a serem investigados com a criana hospitalizada na unidade de queimados, por meio da participao do acompanhante e equipe de sade. Os itens que integram o protocolo foram elaborados buscando identificar as repercusses psquicas vivenciadas pela

criana hospitalizada. Trata-se de uma proposta a ser utilizada nas atividades do psiclogo hospitalar que foi estruturada em trs fases: (1) Informaes preliminares sobre a criana, (2) Observao de aspectos relevantes, e (3) Aplicao dos instrumentos de avaliao (Figura 1). Diante da solicitao da unidade de queimados para avaliao psicolgica, considera-se importante identificar a dinmica do ambiente hospitalar para conhecer os procedimentos que so utilizados pela equipe de sade, os estmulos visuais da enfermaria e as relaes interpessoais desenvolvidas pelo paciente. De acordo com Romano (1999), existem ambientes fsicos nos hospitais que podem ocasionar reaes psquicas em pacientes hospitalizados. Dessa forma, a identificao desses fatores auxilia o psiclogo para o planejamento da avaliao psicolgica. A seguir, sero apresentados os procedimentos a serem realizados para a utilizao do protocolo no ambiente hospitalar. 1 Fase Informaes preliminares sobre a criana Essa primeira fase corresponde a uma abordagem inicial que visa obter informaes sobre os dados psicossociais da criana, tais como, nvel scio econmico, redes de apoio e aspectos da dinmica familiar acerca dos papis estabelecidos neste ncleo. Neste item, a criana e o acompanhante podem fornecer estes dados por meio de entrevistas individuais. Durante o estabelecimento do vnculo com a criana, inicia-se a avaliao das funes psquicas relacionadas conscincia, ateno, linguagem e afetividade, observando se a criana responde as perguntas por meio do relato verbal, considerando tambm a expresso no-verbal, de acordo com o roteiro especfico de perguntas e recomendaes desenvolvidas por Dalgalarrondo (2008), como por exemplo: (Quando voc chegou aqui? Voc sabe que dia hoje? Como voc est se sentindo?). Para a avaliao da afetividade, fichas com expresses de sentimentos (tristeza, alegria, ansiedade) podem ser exibidas solicitando que a criana indique qual sentimento corresponde a sua vivncia atual. A avaliao das funes psquicas deve ser conduzida com habilidades do psiclogo priorizando a escuta e observao do paciente (Dalgalarrando, 2008). A capacidade de manter contato visual e estabelecer o vnculo com o paciente hospitalizado torna-se necessria, e quando a avaliao indicar alteraes nas funes psicopatolgicas deve-se imediatamente comunicar a equipe de sade. Romano (1999) salientou sobre a importncia de realizar a avaliao das funes psquicas,
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principalmente diante das alteraes que surgem a partir da doena fsica, como por exemplo o delirium, que acontece com freqncia quando os pacientes esto hospitalizados em ambientes fechados durante um tempo prolongado. De acordo com Dalgalarrondo (2008), o delirium representa uma sndrome confusional quando os pacientes apresentam distrbios cerebrais agudos, necessitando a utilizao de psicotrpicos para minimizar os sintomas de rebaixamento do nvel de conscincia que provocam

desorientao no tempo e espao, dificuldades de concentrao, alucinaes visuais, discurso desorganizado, nveis variados de ansiedade, lentificao ou agitao psicomotora. Os dados obtidos neste item da avaliao psicolgica possibilitam orientar o psiclogo para as etapas posteriores do protocolo, pois a aplicao dos instrumentos na terceira fase ser realizada se o paciente apresentar as funes psquicas preservadas.

Figura 1. Construo do protocolo de avaliao psicolgica hospitalar para a criana queimada.

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A avaliao sobre o nvel de conhecimento da criana acerca da hospitalizao e adeso ao tratamento pode ser realizada utilizando perguntas breves, explorando a percepo da criana sobre a situao de adoecimento. Assim, torna-se possvel compreender quais informaes so destacadas pela criana sobre o contexto da hospitalizao, e se a mesma est aderindo ao tratamento participando dos procedimentos necessrios para sua recuperao. Destaca-se que o acompanhante pode fornecer estes dados caso a criana no apresente condies para se expressar verbalmente. Um ponto relevante refere-se identificao do estgio de desenvolvimento cognitivo da criana considerando as formulaes tericas de Piaget (1990) sobre as seguintes fases: sensrio-motor, properatrio, operaes concretas e formais. Entendese que cada processo maturacional indica caractersticas importantes sobre a criana, assim o psiclogo poder ter uma viso especfica sobre o ciclo evolutivo relacionando seus dados com as repercusses psicolgicas da criana oriundas do contexto da hospitalizao. Chiattone (2003) destacou a importncia de verificar o estgio de desenvolvimento cognitivo da criana hospitalizada no perodo de avaliao e acompanhamento psicolgico. O conjunto de dados obtidos nesta primeira fase auxilia os procedimentos para a execuo das etapas posteriores do protocolo. 2 Fase - Observao de aspectos relevantes Para a execuo da segunda fase do protocolo, destacam-se as estratgias de observao do psiclogo mantendo a ateno focalizada. Crepaldi e colaboradores (2006) destacaram a importncia das tcnicas de observao para verificar a maneira como a criana hospitalizada desenvolve seu relacionamento com o acompanhante e equipe de sade. Neste ponto, observa-se a capacidade de adaptao da criana, se a mesma desenvolve a comunicao no ambiente hospitalar e mostra-se receptiva a equipe de sade. Os processos adaptativos surgem a partir das experincias dos indivduos, na medida em que existe a motivao para enfrentar as adversidades do contexto ambiental (Antoniazzi, DellAglio & Bandeira, 1998). No que se refere a investigao deste item, o tempo de hospitalizao e os comportamentos da criana devem ser destacados para fazer comparaes com os dados obtidos. Straub (2005) ressaltou que o tipo de doena fsica, o contato que o paciente estabelece com as redes de

apoio, e as estratgias utilizadas para o enfrentamento das situaes repercutem diretamente nas capacidades adaptativas. Assim, pode-se ressaltar que existe um conjunto de caractersticas que apresentam implicaes para a adaptao do paciente hospitalizado. Outro ponto importante refere-se observao do tipo de vnculo estabelecido entre a criana e o acompanhante no hospital. Para tanto, a teoria do apego de Bowlby (1990) apresenta uma descrio sobre essas ligaes afetivas que so desenvolvidas no ciclo evolutivo e representam a base para a formao do indivduo. Bowlby (1990) definiu que o apego seguro pode ser definido quando existe uma relao de confiana entre a criana e o cuidador, e no apego inseguro acontecem os conflitos e a insegurana. Nas situaes de observao, o psiclogo deve identificar a maneira pela qual a dade (criana/acompanhante) expressa os sentimentos e compartilha as situaes do ambiente hospitalar. Para investigar a relao da criana com a equipe de sade, inicia-se um breve dilogo com os profissionais do setor para compartilhar informaes sobre o caso clnico, pois essa perspectiva interdisciplinar representa uma estratgia efetiva. Os estudos ressaltam a importncia da comunicao entre o psiclogo e os membros da equipe de sade que participam da assistncia criana hospitalizada (Crepaldi & cols., 2006; Pedromnico, 2006). Recomenda-se que a gerao de dados da observao seja realizada no modelo participante. Considerando que aps esta fase o psiclogo obteve informaes relevantes sobre a criana, deve ser iniciada a descrio no pronturio hospitalar com possveis orientaes equipe de sade. 3 Fase - Aplicao dos instrumentos de avaliao Diante dos dados obtidos nas fases anteriores de investigao, o psiclogo realiza o planejamento para a aplicao dos instrumentos de avaliao psicolgica que so adequados para a faixa etria da criana, delimitando o que se pretende investigar. Destaca-se que a enfermaria hospitalar representa o ambiente no qual ser realizada a testagem da criana. Desta forma, o psiclogo deve demonstrar habilidades para compreender as variveis, tais como, sala aberta, iluminao, ambiente compartilhado por um grupo de pessoas, e a entrada freqente da equipe de sade para a realizao de procedimentos tcnicos. Recomenda-se que o psiclogo desenvolva o dilogo com a equipe

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de sade para verificar os horrios adequados para a testagem psicolgica. Os instrumentos de avaliao psicolgica que constam neste protocolo devem ser selecionados para utilizao a partir do objetivo definido pelo psiclogo. Os dados que foram produzidos nas primeiras fases do protocolo indicam o tipo de instrumento que ser utilizado. Para tanto, pode-se realizar a seleo dos instrumentos a partir das seguintes opes: Entrevista Ldica, Desenho da Figura Humana (DFH), Inventrio de Depresso Infantil (CDI), Escala de Stress Infantil (ESI), e Avaliao das Estratgias de Enfrentamento da Hospitalizao (AEH). O conhecimento dos instrumentos e as habilidades para a aplicao representam fatores importantes para garantir a confiabilidade da avaliao psicolgica hospitalar. Entrevista Ldica A entrevista ldica refere-se a uma modalidade de avaliao psicolgica para crianas por meio de brinquedos, e representa um recurso importante para construir o vnculo e obter informaes sobre a sua vivncia no perodo de hospitalizao. Motta e Enumo (2004) destacaram que a criana no hospital utiliza o brinquedo para o enfrentamento das situaes vivenciadas neste ambiente. Os brinquedos devem ser selecionados de acordo com a faixa etria e sexo da criana. De acordo com Werlang (2000), os brinquedos utilizados na entrevista ldica permitem que a criana comece a expressar suas experincias. E neste momento, o psiclogo avalia o contedo verbal e as representaes simblicas, pois representa uma maneira de conhecer a dinmica dos processos psicolgicos, o nvel de tolerncia a frustrao e suas reaes emocionais, o que permite explorar os significados daquela experincia para a criana. Dessa forma, o brinquedo pode ser considerado um instrumento mediador para a expresso de pensamentos e sentimentos da criana hospitalizada. Entretanto, trata-se de uma avaliao qualitativa e o psiclogo deve conduzir este recurso por meio de competncias que esto relacionadas com a capacidade de interpretao de dados subjetivos, e adaptao desta tcnica para o ambiente hospitalar. Desenho da Figura Humana (DFH) O Desenho da Figura Humana (DFH) no modelo de Koppitz (1976) foi elaborado para a aplicao em crianas de 5 a 12 anos de idade, e mostra-se pertinente para a identificao de problemas emocionais a partir da utilizao da escala
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que corresponde ao escore quantitativo dos itens encontrados no desenho: 0 - ausncia de distrbios emocionais, 1 item- no indica sinais de problemas emocionais, 2 ou mais itens - indicam a presena de distrbios emocionais na criana. A avaliao do DFH realizada a partir dos 30 indicadores emocionais: integrao pobre das partes da figura, sombreamento do rosto, sombreamento do corpo e/ou membros, sombreamento das mos e/ou pescoo, assimetria grosseira dos membros, figura inclinada, figura pequena ou delgada, figura grande, transparncia envolvendo as principais partes do corpo ou membros, cabea pequena, olhos cruzados ou postos, dentes, braos curtos, braos compridos, braos colados ao corpo, mos grandes, mos cortadas, pernas fechadas ou apertadas uma contra a outra, genitais, figura monstruosa ou grotesca, trs ou mais figuras espontaneamente desenhadas, nuvens, omisses dos olhos, do nariz, da boca, do tronco, dos braos, das pernas, dos ps e do pescoo (Koppitz, 1976). Para a aplicao deste desenho, utiliza-se uma folha de ofcio branca, lpis n.2 e borracha. A folha deve ser entregue na posio vertical solicitando para a criana iniciar o desenho de uma pessoa inteira com o tempo livre. O psiclogo realiza anotaes sobre a seqncia utilizada pela criana para desenhar as diferentes partes da figura humana. Realiza-se o inqurito do desenho segundo os critrios sugeridos por Campos (1973), buscando conhecer qualidades, defeitos, pensamentos e o humor da figura desenhada pela criana, utilizando a tabela de correo desenvolvida por Koppitz (1976) com a padronizao para a Argentina. De acordo com Koppitz (1976), a anlise do desenho da figura humana permite identificar problemas emocionais e os contedos internos da criana, bem como, os significados da sua experincia. Desse modo, percebe-se a importncia da utilizao adequada dos escores da escala e do inqurito realizado com a criana. As pesquisas que foram realizadas com o DFH para a avaliao psicolgica de crianas hospitalizadas indicaram que o instrumento apresentou escores confiveis (Capito & Ide, 2004; Freitas, 2008). A continuidade dos estudos sobre o DFH contribui para a confiabilidade desse instrumento na avaliao psicolgica hospitalar. Para Hutz e Bandeira (2000), no desenho da figura humana a criana expressa na imagem seus conflitos, representando uma oportunidade para o psiclogo avaliar caractersticas relacionadas esfera

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afetiva. Nessa perspectiva, Menezes, Mor e Cruz (2008) destacaram que o desenho representa um recurso importante para a utilizao com as crianas hospitalizadas, pois permite a organizao das suas experincias. Nesse contexto, existem evidncias que confirmam a utilidade do DFH. Inventrio de Depresso infantil (CDI) O Inventrio de Depresso Infantil (CDI) que foi construdo por Kovks (1983) com o objetivo de mensurar sintomas depressivos em indivduos na faixa etria entre 7 a 17 anos, tem suas origens dos Estados Unidos e representa uma adaptao do Inventrio Beck de Depresso (BDI). O instrumento apresenta 27 itens, requer auto aplicao de uma forma prtica com uso de uma folha e lpis, e os participantes indicam a alternativa de resposta por meio de uma escala de trs pontos, sobre os sentimentos relacionados s duas ltimas semanas. O CDI foi normatizado para o contexto brasileiro no estudo de Gouveia, Barbosa, Almeida, e Gaio (1995) em uma amostra de 305 escolares de 8 a 15 anos, o que permitiu evidenciar a confiabilidade e validade do instrumento por meio dos indicadores psicomtricos. Nesta verso foram constitudos 20 itens, e os demais critrios no sofreram modificao. As trs opes de respostas apresentam um valor que varia de 0 a 2 pontos, respectivamente (a=0, b=1, c=2), que esto relacionadas normalidade, severidade e enfermidade clnica mais significativa. Destaca-se que o somatrio total de valores indica o escore a ser considerado e o grau de depresso. Em relao aos 20 itens do CDI, 6 itens destacam aspectos cognitivos relacionados ao pessimismo, avaliao negativa das prprias habilidades, ideao suicida, culpa, preocupao, e competncia, 7 itens relacionam aspectos da esfera afetiva dos sentimentos de tristeza, medo, no gostar de si, vontade de chorar, sentir-se feio, solido, e sentimentos de no ser amado, 5 itens referem-se aos aspectos comportamentais, tais como, lazer, comportamentos hostis, isolamento, interao escolar e obedincia, 2 itens investigam sintomas somticos relacionados ao sono e sensao de perda de energia. A escala integra a avaliao de fatores cognitivos, afetivos e comportamentais, portanto, representa um instrumento relevante para a investigao dos sintomas depressivos que esto relacionados com estas esferas do funcionamento psquico. Miyazaki, Amaral, Grecca, e Salomo Jnior (2006) utilizaram o CDI para investigar sintomas de depresso em crianas e adolescentes

com asma, e os dados do estudo indicaram que o instrumento mostrou-se confivel. A utilizao do CDI com as crianas hospitalizadas pode contribuir para novos estudos, pois esse instrumento mostra-se adequado para utilizao neste ambiente. Escala de Stress Infantil (ESI) A Escala de Stress Infantil (ESI) de Lipp e Lucarelli (1998) representa um instrumento de mensurao do nvel de estresse das crianas, e uma adaptao do Inventrio de Sintomas de Stress Infantil (ISSI) dos referidos autores. Esse instrumento de auto aplicao integra 35 itens que englobam reaes do estresse: fsicas, psicolgicas e psicofisiolgicas, o que permite investigar a presena desses sintomas e as principais reaes em indivduos com a faixa etria de 7 a 14 anos. Os itens da escala so apresentados aleatoriamente, 9 itens sobre as reaes fsicas, 9 itens que relacionam as reaes psicolgicas, 9 itens que integram as reaes psicolgicas com componentes depressivos, e 8 itens sobre reaes psicofisiolgicas. Para responder ao item, utiliza-se a escala no modelo likert com cinco pontos, o que , permite fazer o registro por meio de um crculo de acordo com a freqncia que os indivduos experimentam os sintomas, variando entre nunca sente - quando no marcar nenhum quadrante , sente raramente - quando marcar um quadrante , , sente s vezes quando marcar dois quadrantes sente frequentemente quando marcar trs quadrantes , e sente sempre quando marcar todos os quatro quadrantes . As instrues sobre a ESI podem ser oferecidas para a criana visando manter a padronizao desse instrumento com a seguinte leitura: Voc encontrar nas questes abaixo algumas coisas que as crianas podem ter ou sentir. Voc dever mostrar o quanto acontece com voc o que est escrito em cada questo, pintando os desenhos desta forma (Lipp & Lucarelli, 1998). A utilizao do lpis de cor pode auxiliar a criana para o preenchimento dos quadrantes, e a ESI oferece tabelas para a avaliao das respostas. Na literatura consultada, verificou-se que Lipp, Arantes, Buriti, e Witzig (2002) utilizaram a ESI em crianas escolares. Entretanto, nas unidades de pediatria das instituies hospitalares existe a necessidade de pesquisas com esse instrumento, principalmente nos ambientes fechados que propiciam o surgimento de sintomas de estresse nos pacientes hospitalizados
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com queimaduras, o que foi apontado no estudo de Carlucci e colaboradores (2007). Em sntese, a ESI apresenta relevncia para a investigao do estresse em crianas hospitalizadas na unidade de queimados. Avaliao das Estratgias de Enfrentamento da Hospitalizao (AEH) Durante o perodo de hospitalizao a criana vivencia experincias que podem ser consideradas traumticas ou potencialmente geradoras de ansiedade, portanto, torna-se relevante conhecer as suas estratgias de enfrentamento. O termo enfrentamento foi traduzido do ingls coping, e para Folkman e Lazarus (1980) representa as estratgias utilizadas pelos indivduos diante de uma ameaa percebida pelo ambiente. Os pensamentos, as reaes afetivas e comportamentais integram o conjunto dessas estratgias. A insero do indivduo no ambiente hospitalar e a necessidade de utilizao dos procedimentos tcnicos do setor representa uma situao que pode propiciar reaes de estresse que sero enfrentadas de uma maneira especfica por cada pessoa. De acordo com Antoniazzi e colaboradores (1998), as estratgias de enfrentamento so utilizadas pelas pessoas no processo de adaptao frente s novas situaes que so submetidas. O enfrentamento de forma adaptativa pode contribuir para a adeso ao tratamento, o que representa um ponto positivo para o paciente hospitalizado. Nessa perspectiva, Folkman e Lazarus (1980) destacaram que o enfrentamento pode ser focalizado no problema ou na emoo, e depende da avaliao realizada pelo indivduo sobre a situao que originou o estresse. Segundo os autores, o enfrentamento focalizado no problema caracterizado quando o indivduo se esfora para mudar a situao geradora de estresse solicitando o auxlio de outras pessoas, ou por meio da reestruturao cognitiva avaliando o evento estressor e atribuindo novas respostas para a situao atual. O enfrentamento focalizado na emoo utilizado pelo indivduo visando a regulao do estado emocional, praticando atividades que minimizam o impacto do estresse, como por exemplo, participar de atividades de lazer, pois, representa um recurso de distrao que direciona a percepo do indivduo para outras situaes. Para a investigao deste fenmeno na hospitalizao infantil, Motta e Enumo (2004) desenvolveram o instrumento de Avaliao das Estratgias de Enfrentamento da Hospitalizao (AEH), baseando-se em instrumentos de avaliao
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psicolgica, dentre eles, o ESI de Lipp e Lucarelli (1998), e a adaptao do Inventrio de Estratgias de Coping de Folkman e Lazarus, feita por Savia, Santana e Mejias (1996). O instrumento de avaliao proposto pelas autoras foi normatizado para a utilizao em crianas hospitalizadas dos 6 aos 12 anos de idade, composto por um roteiro de entrevista com 5 perguntas para conhecer pensamentos, sentimentos e atitudes da criana frente hospitalizao, e respectivamente um conjunto de pranchas com 21 cenas desenhadas em preto e branco. De forma especfica, as pranchas apresentam cenas que permitem identificar as estratgias de enfrentamento classificadas em: (1) estratgias facilitadoras que so consideradas adaptativas brincar, assistir TV, cantar e danar, rezar, estudar, conversar, ouvir msica, ler gibi, buscar informaes e tomar remdios, e (2) estratgias no facilitadoras consideradas no adaptativas: chorar, brigar, esconder, ficar triste, desanimar, fazer chantagem, pensar em fugir, sentir culpa, sentir medo, pensar em milagre e dormir (Motta & Enumo, 2004). Cada cena da prancha apresentada individualmente e a criana justifica sua resposta por meio de um inqurito. O psiclogo realiza a transcrio e categorizao das temticas, e a anlise desse instrumento pode ser realizada de uma maneira informatizada, conforme foi verificado no estudo de Moraes e Enumo (2008). Dessa forma, os dados objetivos auxiliam a anlise e a fidedignidade do instrumento. A aplicao mostra-se adequada para o ambiente hospitalar e representa uma estratgia de avaliao psicolgica relevante para crianas hospitalizadas. No que se refere a esta terceira fase do protocolo sobre a aplicao dos instrumentos de avaliao, os dados obtidos devem ser destacados no pronturio hospitalar e o psiclogo realiza a anlise geral dos itens que foram investigados. As orientaes podem ser destacadas para a equipe de sade visando o manejo com a criana, ou para possveis solicitaes de outras especialidades, por exemplo, psiquiatria e servio social. A partir deste ponto, espera-se que a avaliao psicolgica hospitalar possa subsidiar o planejamento de intervenes. CONSIDERAES FINAIS Diante das informaes que foram apresentadas, considera-se relevante a construo do protocolo de avaliao psicolgica hospitalar para a

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criana queimada, e, deste modo, o objetivo desse estudo foi plenamente atingido. Esse instrumento que integra uma perspectiva de investigao multifatorial relaciona aspectos psicolgicos da criana hospitalizada na dinmica com o acompanhante e equipe de sade. A utilizao deste protocolo pode facilitar a atuao do psiclogo nos ambientes hospitalares. De acordo com Capito e colaboradores (2005), os protocolos de avaliao psicolgica mostram-se teis quando aplicados nos servios de especialidades na rea da sade, e devem ser utilizados com o propsito de compreender as interrelaes dos aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais do indivduo na situao de adoecimento. Belar (2000) destacou que nessa perspectiva torna-se possvel a promoo da sade por meio de um trabalho integrado com outros profissionais. Destaca-se que a sistematizao dos dados permite investigar os principais itens do protocolo. Nesse contexto, Pedromnico (2006) destacou que o mtodo utilizado para a gerao de dados representa o ponto central para a confiabilidade do instrumento. Assim, a utilizao de um protocolo para avaliao psicolgica hospitalar com recurso a procedimentos definidos com clareza, possibilita delimitar o campo de atuao do psiclogo. A construo de um instrumento de avaliao psicolgica inicia-se diante de uma reflexo crtica do psiclogo acerca das atividades realizadas num ambiente especfico. De acordo com Belar e Deardorff (1995), os objetivos do psiclogo, as caractersticas do setor, e o tipo de servio que oferecido pela unidade hospitalar representam as variveis que influenciam a maneira como o psiclogo desenvolve o protocolo de avaliao. Nesse estudo, o protocolo foi estruturado para ser utilizado em trs fases, o que permite identificar os dados iniciais sobre o paciente para realizar a tomada de decises sobre os instrumentos de avaliao que sero aplicados. Desta forma, esse planejamento auxilia a gerao de dados, e o tempo destinado para a avaliao psicolgica depender dos objetivos que foram delimitados pelo psiclogo, mas, o contato com a criana, acompanhante e equipe de sade representa uma caracterstica fundamental. Em relao aos instrumentos de avaliao psicolgica que integram este protocolo, um ponto importante refere-se faixa etria indicada para a aplicao, bem como, os procedimentos que so recomendados para a normatizao. Cada instrumento apresenta caractersticas especficas e tem o objetivo de investigar uma unidade de anlise.

As adaptaes realizadas para a utilizao desse protocolo nas unidades de pediatria hospitalar podero contribuir em novas consideraes acerca da avaliao psicolgica com crianas hospitalizadas, o que representa um ponto a ser investigado diante das limitaes desse estudo que focalizou a unidade de queimados. Dessa forma, recomenda-se a aplicao deste protocolo para verificar a pertinncia da sua estrutura e dos itens de avaliao, especificamente sobre o DFH, que tem seu reconhecimento validado na Argentina, necessitando ampliar os estudos no Brasil para verificar sua validade e fidedignidade; assim, as pesquisas cumprem uma funo relevante na testagem desse instrumento. Em sntese, esse protocolo contribui para o desenvolvimento cientfico da avaliao psicolgica hospitalar, e auxilia a investigao de itens especficos com o propsito de identificar as repercusses psicolgicas da criana provenientes da experincia de hospitalizao. REFERNCIAS American Academy of Pediatrics (2006). Child life council and committee on hospital care child life services. Pediatrics, 118, 1757 -1763. Antoniazzi, A.S., DellAglio, D.D., & Bandeira, D.R. (1998). O conceito de coping: uma reviso terica. Estudos de Psicologia. Natal, 5 (1), 287312. Belar, C.D., & Deardorff, W.W. (1995). Clinical Health Psychology in Medical Settings: a practitioners guidebook (2th ed). Washington: APA. Belar, C.D. (2000). Psychological interventions and health: critical connections. Psicologia, Sade & Doenas, 1(1), 11-17. Borges. E. (1995). Queimaduras em crianas e interveno psicolgica. Porto Alegre: Artmed. Bowlby, J. (1990). Trilogia Apego e Perda. So Paulo: Martins Fontes. Campos, D.M.S. (1973). O teste do desenho como instrumento de diagnstico da personalidade. Petrpolis: Vozes. Carlucci, V.D.S., Rossi, L. A., Ficher, A.M.F.T., Ferreira, E., & Carvalho, E.C. (2007). A experincia da queimadura na perspectiva do paciente. Revista da Escola de Enfermagem da USP. 41(1), 21-28. Capito, C.G., & Ide, L.O. (2004). Avaliao dos aspectos cognitivo e emocional da criana hospitalizada segundo Koppitz. Encontro: Revista de Psicologia, 9(10), 01-16.
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1 reviso em setembro de 2009 2 reviso em outubro de 2009 Aprovado em novembro de 2009

SOBRE O AUTOR: Adriano Valrio dos Santos Azevdo: Psiclogo. Especializao em Psicologia Hospitalar. Mestrando em Psicologia Social - Ncleo de Ps Graduao em Psicologia Social (NPPS) - Universidade Federal de Sergipe (UFS).
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