\AAAFoco o

Terapeuta
Atenção em o Do
m
paciente.
Pontos fortes: Um
m estudo preliminar
para promover um
mecanismo de
mudança na
psicoterapia
ambulatorial
Christoph Flu ̈ckiger
Universidade de Berna

Martin Holtforth
Friedrich-Schiller-Universidade de Jena

Pesquisas anteriores apoiaram a ativação

imediata dos pontos fortes do paciente (ativação
de recursos) como um importante mecanismo de
mudança na psicoterapia. Projetamos um breve (10 min) procedimento
de escoramento no qual a atenção dos pistas thera estava focada nos pontos
fortes individuais dos pacientes antes de cada sessão de terapia
(escoramento de recursos). Em estudo preliminar, o procedimento de
escoramento foi realizado antes de cada uma das cinco primeiras sessões (N
5 20). Resultados preliminares indicaram que essa breve intervenção
preparatória impulsionou a ativação de recursos percebida por observadores
independentes, promoveu experiências de apego e domínio pelo paciente ,
e melhor resultado terapêutico na Sessão 20. A melhora foi avaliada em
comparação com um grupo de controle não totalmente comparado e não
politizado de pacientes tratados anteriormente com o mesmo protocolo de
tratamento no mesma clínica. & 2008 Wiley Periodics, Inc. J Clin
Psychol 64: 876-890, 2008.
877 Diário de Clínico Psicologia, Julho de 2008

Palavras-chave: mecanismo de mudança; processo-resultado; ativação de

recursos; priming de recursos; pontos fortes do paciente

Estudos prospectivos sobre princípios de mudança na psicoterapia estão em demanda

(Castonguay & Beutler, 2006). Ao contrário dos coceptos tradicionais e focados em
problemas na psicoterapia, a importância de focar nos pontos fortes do paciente tem sido

Os autores agradecem a W. Lutz pelo apoio estatístico. Eles também são gratos a C.E. Hill e L.G.
Castonguay para os comentários úteis sobre uma versão anterior deste roteiro manu.

Correspondência sobre este artigo deve ser endereçada a: Christoph Flu ̈ ckiger, Universidade de Berna,
Departamento de Psicologia, Gesellschaftsstrasse 49, CH-3012 Berna, Suíça; e-mail:
christoph.flueckiger@psy.unibe.ch

JOURNAL OF CLINICAL PSYCHOLOGY, Vol. 64(7), 876--890 (2008) e 2008 Wiley Periodics, Inc.
Publicado online no Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/jclp.20493
enfatizado com frequência (Duckworth, Steen, & Seligman, 2005; Flu ̈ ckiger & Regli,
2007; Orlinsky, Ro ̈ nnestad, & Willutzki, 2004; Snyder & Elliott, 2005; Willutzki,
Neumann, Haas, Koban e Schulte, 2004). De acordo com Grawe (1997), a psicoterapia
só pode se preocupar com o que o paciente traz para a terapia — especificamente, sua
prontidão motivacional e habilidades. Tem-se argumentado que o foco nos pontos fortes
dos pacientes pode iniciar e manter circuitos de feedback positivos que potencialmente
promovem a dependência terapêutica, aumentam os pacientes ' receptividade e apoio à
implementação de estratégias adaptativas de enfrentamento. Pontos fortes que são úteis
na psicoterapia são, por exemplo: qualidades individuais (por exemplo, sucesso no
trabalho), qualidades interacionais (por exemplo, relaçõeship para um bom amigo),
preparação motivacional (por exemplo, objetivos importantes da vida) e habilidades
pessoais (por exemplo, esqui cross-country). Esses pontos fortes podem ser
explicitamente discutidos com o paciente ou o terapeuta pode ajudar o paciente a
experimentar diretamente as consequências do uso esses pontos fortes, por exemplo,
experimentando os efeitos de levantamento de humor de um fim de semana pai e filho
(Flu ̈ ckiger & Wu ̈ sten, 2008; Grawe, 1997, 1998/2004, 2004/2006).
Pode-se argumentar que a ativação de recursos é apenas uma instância da
Psicologia Positiva (Fredrickson, 2001; Seligman & Csikszentmihalyi, 2000).
Obviamente, existem conexões teóricas com essa estrutura programática : Ambos
focam em perspectivas positivas; no entanto, a abordagem de ativação de recursos
articulada por Grawe (1997, 1998/2004, 2004/2006) foi formulada com base em
estudos de eficácia controlada de meta-análises (Grawe, Donati, & Bernauer, 1994), e
a orientação de recursos é considerada um importante mecanismo de mudança que
desenvolve sua influência em complexas interactions com outros mecanismos de
mudança (por exemplo, vínculo terapêutico, atuação de problemas, experiências de
maestria e experiências de esclarecimento/insight). Intervenções que se concentram
nos pontos fortes dos pacientes parecem ter um impacto particularmente no início
da terapia (Regli, Bieber, Mathier, & Grawe , 2000). Antes de os pacientes começarem
a psicoterapia, eles geralmente estão em um estado desmoralizado e experimentam o
fracasso de suas estratégias habituais de enfrentamento (Frank, 1974; Howard,

Diário de Clínico Psicologia DOI: 10.1002/jclp

 Foco o Terapeuta Atenção 878

Lueger, Maling, & Martinovich, 1993; Hubble, Duncan e Miller, 1999; Snyder & Taylor,
2002). Estudos sobre os respondentes da terapia precoce mostram que as melhorias
ocorrem mesmo antes da implementação de técnicas específicas com foco em
problemas e que essas melhorias tendem a permanecem estáveis ao longo do
tempo (Haas, Hill, Lambert e Morrell, 2002; Ilardi & Craighead, 1994; Tang &
DeRubeis, 1999). Tais ganhos precoces podem ser considerados efeitos das
expectativas sobre o tratamento. Note que esses efeitos não precisam ser
''inespecíficos'' mas podem ocorrer diferencialmente em diferentes condições de
tratamento a nd , assim, interferir com o protocolo de um teste experimental. Tal
posição foi tomada, por exemplo, por Renaud et al. (1998), que descobriram que os
socorristas rápidos tratados em um grupo controle com uma terapia não direcionada
e solidária mostraram um melhoramento mais estável. em comparação com os
rápidos respondentes tratados com terapia cognitiva comportamental ou terapia
familiar sistêmica-comportamental. Os autores discutiram esses efeitos diferenciais
como um incômodo que precisa ser ''lavado ''. Ao contrário dessa posição, várias
visões de estudos empíricos têm enfatizado a relevância das expectativas positivas
para a mudança e têm defendido seu intencional e proativo implementação no
repertório de intervenções dos terapeutas (Arnkoff, Glass, & Shapiro, 2002;
Greenberg, Constantino, & Bruce, 2006). Com intervenções ativadas por recursos, os
terapeutas reforçam ativamente as expectativas positivas dos pacientes, bem como suas
habilidades individuais e as usam como catalisador para a terapêutica mudança.
Exemplos dessas intervenções são elogiar a abertura do paciente, elogiar o paciente
sobre sua participação motivada no tratamento, ou enfatizar as habilidades já
existentes dos pacientes para mudança e crescimento (Grawe, 1998/2004).
Estudos de processo correlativo - desfecho mostraram que sessões de erapy psicoth
após as quais os pacientes relataram fortes experiências de domínio são caracterizadas
por altos níveis de intervenções ativantes de recursos bem como um foco mais forte na
mudança (Gassmann & Grawe, 2006; Regli et al., 2000; Smith & Grawe, 2003, 2005).
Em contrapartida, a ativação inadequada dos recursos dos pacientes tem se mostrado
com efeitos colaterais indesejados (Grawe & Grawe-Gerber, 1999; Willutzki, 2000).
Por exemplo, se o terapeuta se concentra em metas muito difíceis de alcançar, os
pacientes podem expere fortes discrepâncias entre seus desejos e a realidade percebida.
Isso pode levar a emoções negativas e a reações defensivas do paciente (Grawe &
Grawe-Gerber, 1999). Da mesma forma, mencionar explicitamente o que o paciente
percebe como auto-eviden t pode ser percebido como uma desvalorização. Além disso,
intervenções atrasadas para ativar recursos em combinação com uma fraca aliança
terapêutica são características de terapias mal sucedidas (Gassmann & Grawe , 2006).
Embora a qualidade da aliança inicial em si tenha se mostrado um preditor confiável
do sucesso terapêutico (Horvath & Bedi, 2002; Orlinsky et al., 2004), há algumas
evidências de que é difícil influenciar a aliança terapêutica deliberadamente (Crits-
Christoph et al., 2006; Holloway & Neufeldt, 1995).
Embora esses estudos correlacionais forneçam evidências da importância terapêutica
das estratégias de ativação de recursos, eles não suportam diretamente o impacto causal
dessas estratégias superordenas sobre a mudança do paciente. Para chegar a
interpretações causais de mecanismos de mudança, é necessário modular
experimentalmente mecanismos de mudança, explorar a influência dessa modulação
sobre relevantes variáveis de processo, e demonstrar a influência dessas variáveis de

Diário de Clínico Psicologia DOI: 10.1002/jclp

879 Diário de Clínico Psicologia, Julho de 2008

processo na terapia outcome (Grosse Holtforth, Castonguay, & Borkovec, 2004).

Seguindo essa estratégia de pesquisa, o estudo aqui apresentado investiga até que ponto
um foco sistemático da conscientização dos terapeutas sobre os pontos fortes dos
pacientes no início da psicoterapia influences processo e resultado da terapia. Testamos
as seguintes hipóteses:

H1: O foco sistematicamente da atenção dos terapeutas sobre os pontos fortes dos
pacientes resulta em um maior grau de intervenções ativantes de recursos.
H2: Um maior grau de intervenções de ativação de recursos leva a uma
melhor aliança terapêutica e a melhores resultados de sessão no que diz
respeito à experiência de domínio e terapia dos pacientes no que diz respeito
à experiência de domínio e terapia dos pacientes no que diz respeito à
experiência de maestria e terapia dos pacientes no que diz respeito à
experiência de domínio e terapia dos pacientes. progresso.
H3: Um maior grau de intervenções ativantes de recursos serão concedidas
reduções maiores de sintomas e aumento do bem-estar medido após 20
sessões.
Testamos essas hipóteses dentro de um ensaio aberto, no qual um grupo de
intervenção com foco sistemático nos pontos fortes dos pacientes foi comparado a um
controle parelho group extraído a partir de dados de arquivamento obtidos no mesmo
cenário e com o mesmo protocolo de tratamento (Lutz, 2002).

Método Pacientes e Terapeutas

Vinte e seis pacientes que foram sucessivamente admitidos para psicoterapia em
um ambulatório universitário suíço serãoentre a Primavera de 2004 e a Primavera de
2005 entraram no estudo preliminar. Os pacientes com transtornos psicóticos e de
abuso de substâncias foram excluídos do estudo. Os pacientes não foram
informados sobre o procedimento específico de preparação dos terapeutas . Os
terapeutas foram estagiários de pós-graduação em sychoterapia , e a participação no
estudo fez parte de sua formação. Seis das 26 terapias apresentaram falta de dados
na Sessão 20 e foram removidas das análises estatísticas [23%; incluindo 2 do
total de 3 abandonos (11,5%)], que é ligeiramente menos than a média de longa
data de faltas (27,2%) e abandonos (16,3%) na clínica (Grosse Holtforth , Znoj,
Fries, & Grawe, na imprensa). Os pacientes do grupo controle não-naturalizados
foram selecionados de um grupo de 201 pacientes internados entre 2002 e o
início da preparação intervenção. O contexto institucional foi o mesmo para essas
201 terapias (ou seja, definição, formulações de casos, currículo de pós-graduação ,
lógica de tratamento). Para cada um dos 20 pacientes do grupo experimental, 1
paciente corresponding foi selecionado a partir desta piscina, correspondendo ao
respectivo paciente mais de perto de acordo com os seguintes critérios (Lutz,
2002, 2005): (a) anos de pós-graduação do terapeuta , (b) Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais, fo urth edition ( DSM-IV; Associação Americana
de Psiquiatria, 1994) diagnóstico (SKID-I; Wittchen, Wunderlich, Gruschwitz, &
Zaudig, 1997; k4.75 ), (c) sexo e idade do paciente, (d) problemas interpessoais
(média das quatro escalas IIP-64-D: muito dominante, muito vindictive, muito frio,
muito introvertido; Horowitz, Straub, & Kordy, 2000, e (e) sexo e idade do terapeuta.

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 Foco o Terapeuta Atenção 880

Se faltavam dados nos questionários de postessão do paciente

''correspondente'' O procedimento de correspondência foi realizado sem a consciência
da identidade do terapeuta ou do desfecho do tratamento. As qualidades descritivas
do grupo de priming e do grupo de controle estão documentadas na Tabela 1.

Tabela 1
Descritivos do Grupo de Priming e Controle
Grupo de escorraça Grupo de controle

Sexo paciente 9 machos/11 fêmeas 9 machos/11 fêmeas

Idade do paciente (SD) 36.1 (15.6) 33.7 (13.1)
Dia DSM-IVgnoses
Afetivo Depressão Grave: 6 Depressão Grave: 6
Distimia: 1 Distimia: 1

Ansiedade Fobia social: 2 Fobia social: 2

Pânico: 2 Pânico: 2

Outra ansiedade: 3 Outra ansiedade: 3

Outros diagnósticos 2 2
Nenhum diagnóstico no Eixo I 4 4
Avaliação global do funcionamento (GAF) 70 (10.6) 70 (12.5)
Problemas Interpessoais (IIP) 1.5 (.63) 1.3 (.54)
Índice global de gravidade (GSI) 1.02 (.53) 1.08 (.56)
Emocional ( EMI-B) 31.3 (6.0) 31.1 (6.0)
Sexo de terapeuta 7 machos/13 fêmeas 8 machos/12 fêmeas
Idade do terapeuta (SD) 35.6 (6.5) 35.1 (5.4)
Terapeutas experimentam I 2.7 (1.6) 2.8 (1.7)
Terapeutas experimentam II 6.8 (7.5) 6.0 (7.4)
Desistentes 1 1
Nota. Terapeutas experimentam I5sessões fora do ambulatório (150-50; 255 51-100; 35101-500; 45501-1.000;
55sobre 1.001); Terapeutas experimentam II5número de terapias no ambulatório;

1 transtorno de ajuste com humor deprimido; todas as diferenças p4.2.

Tratamento
Sessões individuais normalmente levavam 50 minutos. Os terapeutas praticaram uma
forma integrativa de psicoterapia, que se baseia em evidências empíricas disponíveis na
pesquisa de psicoterapia (Grawe, 1997). Os terapeutas combinaram diferencialmente
intervenções cognitivo-comportamentais, process-experienciais e interpessoais seguindo
uma formulação de caso baseada na teoria da consistência (Grawe, 1998/2004). Nas
cinco primeiras sessões, os terapeutas do grupo de controle tiveram que fazer um caso
individual formulatiem (5-10 páginas). As formulações de casos incluíram estratégias
terapêuticas para promover uma aliança terapêutica personalizada baseada nas
características motivacionais e interpessoais do paciente (Grosse Holtforth &
Castonguay, 2005). A avaliação dos pontos fortes dos pacientes foi integrada na análise

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881 Diário de Clínico Psicologia, Julho de 2008

funcional dos problemas do paciente (Grawe, 1998/2004). Os terapeutas foram

supervisionados quinzenalmente em pequenos grupos ao longo do tempo unidades de
100 min. Antes do início de cada terapia, houve uma ingestão e avaliação phase
consistindo de quatro sessões (ou seja, entrevistas de ingestão com o paciente e com
outro significativo, preenchimento de questionários, entrevista estruturada de DSM-IV).

Intervenção de Priming
Foram utilizadas as duas estratégias seguintes para implementar intervenções de ativação
de recursos: (a) Preparação: Após a fase de admissão/avaliação, os terapeutas foram
sistematicamente entrevistados por três treinados alunos de mestrado e discutiu os
pontos fortes individuais do paciente medidos pela bateria principal e como inferido a
partir das fitas de vídeo das entrevistas de admissão. Para a preparação da entrevista, os
alunos do mestrado tiveram acesso total aos dados coletados na fase de
admissão/avaliação. Para detectar os pontos fortes dos pacientes, também utilizamos o
Inventário de Recursos bern (BRI; Tro ̈ sken & Grawe, 2003), que é descrito mais tarde.
(b) Priming: Imediatamente antes das sessões 1 a 5, os terapeutas tiveram uma conversa
de 5 minutos com o mesmo aluno do mestrado sobre maneiras de implementar a
ativação de recursos intervenções na próxima sessão. Após cada uma das cinco sessões
do FIrst, houve uma breve (5 min) de conversa sobre como o terapeuta tinha conseguido
ativar os pontos fortes do paciente. Com essa intervenção priming, pretendemos ativar o
conhecimento preexistido dos terapeutas sobre a ativação de recursos interventions (Flu ̈
ckiger & Wu ̈ sten, 2008) . A implantação da intervenção de priming foi avaliada pelos
alunos do mestrado como conforme a diretriz de preparação [pontuação média de
adesão de 1,84 ( SD51.1) em uma escala likert de 7 pontos que varia de 3 (nem um
pouco) a 3 (sim, exatamente)].

Instrumentos
O auto-relato BRI-SR (Tro ̈ sken & Grawe, 2003) foi construído por análises de cluster e
fatores e inclui oito categorias de pontos fortes pessoais: (a) Bem-estar, (b) Lidar com o
dia-a-dia problemas, (c) Apoio social, (d) Ex-enfrentamento dentro de crises, (e)
Experiências recentes que aumentam a autoestima, (f) Forças e habilidades pessoais ,
(g) relações interpessoais e (h) Compromisso ao crescimento pessoal, e foi administrado
antes do tratamento.
O processo terapêutico foi avaliado utilizando-se as formas curtas dos Relatórios
bern-pós-session para ts Patien (BPSR-P) e Terapeutas (BPSR-T) por Regli e Grawe
(2000). Essas escalas foram construídas por meio de análises de fatores de dados
coletados utilizando versões anteriores dessas medidas (Grawe & Braun, 1994). A
implementação das intervenções de ativação de recursos foi umassessed pela subescala
BPSR-T ''Ativação de recursos'' [a5.86; escala likert de 5 pontos que varia de 0 (nem
um pouco) a 4 (completamente à direita)]. Um item amostral do BPSR-T é: ''Hoje, eu
sistematicamente deixo o paciente experimentar seus próprios pontos fortes.'' Além
disso, dois alunos de mestrado avançados treinados (sistemáticos de 7 dias) e
supervisionados mensalmente assistiram a gravações de vídeo das Sessões 2, 5 e 8, e
depois avaliaram o verbalização e experiência dos pontos fortes do paciente minuto a
minuto (k5.65, g5.94; Gassmann & Grawe, 2006).

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 Foco o Terapeuta Atenção 882

Para avaliar a qualidade da interação terapêutica, a subescala BPSR-P ''Bond'' [por

exemplo, ''O terapeuta deve prestar mais atenção aos meus sentimentos. ()''] assim como
as subescalas correspondentes BPSR-T ''Aliança Global'' (por exemplo, ''O paciente e eu
nos apreciamos.'') e ''Abertura do Paciente aos Procedimentos'' (por exemplo, ''Hoje o
paciente compartilhou espontaneamente seus sentimentos e desejos comigo.')) foram
usados. O resultado da sessão foi avaliado usando as subescalas ''Experiências de
maestria'' de ambos os BPSR-P (por exemplo, ''Agora me sinto melhor preparado para
situações que eu não poderia lidar antes .'') e o ''Progresso da Sessão'' (por exemplo,
''Hoje, fizemos progressos substanciais na sessão de terapia.'') das escalas BPSR-T [as
4.78; 7 pontos Likert, variando de 3 (nem todos) a 3 (sim, exatamente)].
O resultado da terapia foi medido pela computação pré-pós diferenças dos meios
globais das seguintes três medidas de autorrequecimento: (a) o Índice global de
gravidade (GSI) da versão curta alemã do Inventário de Sintomas Breves (IMC;
Franke, 2000); b Versão alemã do Inventário de Problemas Interpessoais (IIP-64-D;
Horowitz et al., 2000) e (c) o Inventário de Emotionalidade (EMI-B; Ullrich de Muynck
& Ullrich, 1978; escala de classificação bipolar; por exemplo, variando de ''nervoso'' a
''bemequilibrado''). Além dessas medidas, três medidas de mudança avaliadas
retrospectivamente foram empregadas nas Sessões 10 e 20: (a) a escala global do
Questionário revisado para a Avaliação de Mudanças na Experiência e Comportamento
(QCEBVW; Willutzki, 1999; por exemplo, ''Em comparação com o início da minha
terapia, me sinto mais confiante agora''); (b) a subescala ''Mudanças no Ambiente Social''
do questionário Mudança nos Domínios da Vida [CLD, Itten & Grawe, 2002; por
exemplo, ''tempo de lazer satisfatório ;'' classificações globais de 4 (deterioração) a 4
(melhoria)]; e (c) a escala revisada de realização de metas (GAS-R, Kiresuk & Lund,
1979; classificação global das metas de terapia individual de 2 a 4). As confiabilidades
e validades destes desfechos completos foram consideradas satisfatórias em nossa
amostra (Flu ̈ ckiger, Regli, Lutz, & Grawe, 2007).

Análises Estatísticas
Primeiro, usando modelagem de curva de crescimento (HLM, Bryk & Raudenbush,
1992; Raudenbush, Bryk, Cheong, & Congdon, 2004), o progresso de cada paciente ao
longo de 20 sessões de psicoterapia foi modelado como uma função linear do registro
da sessão número (Nível 1). O intercept p 0 foi centrado na sessão média das cinco
primeiras sessões e indica as diferenças médias estimadas entre priming e grupo de
controle em Sessão 3. A inclinação p 1 indica o progresso ao longo de 20 sessões (ou
seja, aumento, diminuição, nenhuma mudança) (Bryk & Raudenbush, 1992). Em
segundo lugar, interceptar p0 e inclinação p1 são previstos por membros do tratamento
[priming vs. control group (Nível 2)]. Foram utilizados bs não padronizados [para
interceptação: b01(EXP); para inclinação: b11(EXP)]. As diferenças da interceptação são
equivalentes aos principais efeitos do tratamento dentro de um design ANOVA
''tradicional'' e as diferenças das encostas são equivalent à interação geral do Tratamento
do Tempo (Bryk & Raudenbush, 1992). Além disso, osd's de Cohen foram computados.
Todas as terapias foram examinadas até a Sessão 20 (máximo 40 terapias 20
sessões5800 sessões). Onze das 40 terapias foram encerradas na Sessão 20 do
BefMinério (70 sessões de terapias com término regular e 27 sessões das duas terapias
de abandono; p4.05 entre o grupo de escorvamento e o controle). Dessas 703 sessões,
97,9% (n5688 sessões) foram documentadas pelo BPSR-T e 93,5% (n5657 sessions)

Diário de Clínico Psicologia DOI: 10.1002/jclp

883 Diário de Clínico Psicologia, Julho de 2008

pelo BPSR-P. O benefício do HLM em contraste com as medidas repetidas tradicionais

ANOVA reside especialmente na parametrização individual das variáveis do processo;
portanto, podem ser utilizados conjuntos de dados com valores ausentes (medidas
repetidas como variável aleatória). Testar o impacto das intervenções de ativação de
recursos na aliança terapêutica e experiências de domínio nas cinco primeiras sessões
com intervenções de priming , foram computadas correlações cruzadas (n572) das cinco
sessões de escoramento (centradas na Sessão 3). O impacto da intervenção priming no
sucesso da terapia na Sessão 20 foi examinado pela ANOVAs, com o tempo como fator
repetido , o tratamento condição como fator fixo e interação com a Condição de
Tratamento de Tempo).
A eficácia geral das terapias independentes da condição de tratamento foi
demonstrada pela análise do principal efeito do tempo. Os efeitos do tratamento foram
analisados de forma diferente para pré e pós-avaliações e avaliações retrospectivas. Para
pré e pós-avaliação, foi analisada a interação de Tratamento de Tempo . O tempo
representou avaliações na pré-avaliação e na Sessão 20. Para avaliações retrospectivas,
foi analisado o principal efeito para o tratamento. O tempo aqui representou avaliações
nas Sessões 10 e 20, uma vez que não há pressamento para medidas retrospectivas. Se
uma terapia foi concluída antes da sessão 20, os dados do pós-tratamento de avaliação
foram analisados. Para detectar um efeito principal significativo dentro de um design
repetido 22 (Avaliações de Condições de Tratamento) e assumindo um b-error de .2,
uma amostra ideal tamanho para cada grupo é de 20 terapias (Bortz, 2005). No entanto,
devido à heterogeneidade da amostra, uma amostra maior seria preferível.

Impacto dos resultados da Intervenção de Priming na Ativação de Recursos (H1)

Avaliações de terapeutas. Em comparação com o grupo controle, os terapeutas do
grupo de priming classificaram um grau aumentado de intervenções de ativação de
recursos no grupo de priming durante as cinco intervenções sessões, tratamento
intercepte principal efeito centrado na Sessão 3: b 01(EXP)5.57, t53.8, p o.001, d5.63.
Descritivamente, houve diminuição da ativação de recursos de mais de 1 SD da
variância de inclinação após essas sessões. Para demonstrar essa diminuição, a Figura 1
retrata o desenvolvimento da ativação de recursos das Sessões 1 a 10. Essa diminuição é
representada nas diferenças das encostas ao longo das 20 sessões, interação de
tratamento de tempo geral da encosta: b11(EXP)5.46, t5 2.0, p o.01, d5.46.

Comportamento do paciente avaliado por observadores. As classificações dos

observadores confirmaram o efeito principal do Intercept; há classificações
aprimoradas das experiências imediatas de ativação de recursos do paciente,
interceptação: b01(EXP)5.13, t52.94, p o.001, d5.56. A interação do Tratamento do
Tempo pela avaliação dos terapeutas não pôde ser replicada por classificações de
observadores, inclinação: b11(EXP)5.01, t5.06, p4.2; no grupo de priming , não houve
diminuição da ativação de recursos ao longo dos três pontos de tempo (ou seja, Sessões
2, 5 e 8).

Diário de Clínico Psicologia DOI: 10.1002/jclp

 Foco o Terapeuta Atenção 884

Figura 1. Impacto da intervenção de escoramento para a ativação do ce (terapeuta) precoce das Sessões 1 a 10;
priming5 curso médio observado do grupo de priming; controle5 observado curso médio do grupo controle;
priming HLM5HLM curso estimado sess 20 do grupo de priming; controle HLM5HLM curso estimado sess 20 do
grupo controle.

Maior Qualidade de Vínculo Terapêutico e Experiências de Maestria (H2)

Influências de curto prazo (terapeutas). As influências de curto prazo da ativação
de recursos nas experiências terapêuticas de vínculo e domínio foram analisadas por
meio da computação de relações entre cor das escalas BPSR-T ''Ativação de recursos''
com ''Aliança Terapêutica'' e com ''Experiências de Maestria'' durante as cinco primeiras
sessões de priming. A ativação dos recursos correlaciona-se muito com o vínculo
terapêutico uma sessão posterior (Fig. 2). As correlaçõesdo cros foram constantemente
significativas ao longo do tempo para experiências de domínio, CCF: lag 2 5.20, lag1
5.21, lag0 5.20, lag11 5.22, lag12 5.10.

Efeitos de longo prazo na aliança terapêutica (terapeutas). Os terapeutas

classificaram a aliança terapêutica no grupo de priming como maior do que no grupo
controle, intercept: b01(EXP)5.49, t53.75, p o.01, d5 .63, e as diferenças de inclinação
não atingiram significância estatística, inclinação: b 11(EXP)5.14, t5.6, p o.2. Efeitos
comparáveis ocorreram quanto à classificação dos terapeutas de abertura do paciente
ao procedimento, interceptação: b01(EXP)5.43, t52.9, p o.01, d5.55; inclinação:
b11(EXP)5.06, t5.3, p o.2.

Efeitos a longo prazo sobre a ligação (pacientes). Descritivamente, o

estabelecimento de um vínculo positivo was observável na respectiva subescala do
BPSR-P por um aumento em relação às três primeiras sessões de terapia (Fig. 3a).

Diário de Clínico Psicologia DOI: 10.1002/jclp

885 Diário de Clínico Psicologia, Julho de 2008

Cinco das 20 terapias do grupo priming tiveram um rápido ganho na escala de Bond
(1,25 pontuações de mudança nos dados brutos sobre os três sessions punho). No grupo
controle, não houve ganho rápido e uma perda rápida. Na Sessão 3, os pacientes do
grupo de priming classificaram a qualidade do vínculo terapêutico como geralmente
mais positiva do que a do grupo controle, intercept:

Figura 2. Correlações cruzadas da ativação antecipada de recursos com a aliança global (terapeuta).

b01(EXP)5,40, t51.7, p o.1, d5.42. Ao longo de 20 sessões, as diferenças de inclinação

não foram significativas, inclinação: b11(EXP)5.14, t5.6, p o.2.
Efeitos a longo prazo sobre o domínio (terapeutas). Na Sessão 3, as experiências
de maestria foram classificadas mais altas no grupo de priming do que no grupo control,
intercept: b01(EXP)5.57, t53.5, p o.01; d5.61, e não houve diferenças significativas
de inclinação, inclinação. b 11(EXP)5.21, to1.2, p4.1. Efeitos comparáveis foram
encontrados na classificação dos terapeutas do progresso da sessão, intercept:
b01(EXP)5.47, t53.0, p o.01, d5.56; inclinação: b11(EXP)5.09, t o.37, p o.2.

Efeitos a longo prazo sobre o domínio (pacientes). Descritivamente, as diferenças

entre priming e grupo controle já eram aparentes no início das terapias (Fig. 3b). Essas
diferenças são reconhecíveis no intercept na Sessão 3, intercept: b 01(EXP)5.57, t51.8, p
o.05, d5.44. Houve no efeitos significativos de inclinação, inclinação: b 11(EXP)5.23,
t51.1, p4.1.

Resultado da terapia precoce. Descritivamente, o grupo de priming mostrou mais

alcance de metas, redução de sintomas e bem-estar, tanto no pré-post quanto nas
avaliações retrospectivas de outco me (Tabela 2); no entanto, as diferenças entre o
priming e o grupo controle nem sempre foram significativas. Os resultados dos testes
estatísticos para pré e pós-avaliação (interação de tratamento de tempo) foram GSI: F(1,
38)52,84, p o.05; EMI-B: F(1, 38)52.65, p o.10; IIP-64-D: F(1, 38)51.5, p4.10, e para
avaliações retrospectivas (efeito principal do tratamento), GASR: F(1, 38)53.85, p o.05;
CLD: F(1, 38)51.0, p4.10; QCEB-VW: F(1, 38)50.0, p4.10. Ambos os tratamentos
apresentaram redução dos sintomas e n melhora do bem-estar ( efeito principal do
tempo), GSI: F(1, 38)515,8, p o.001; EMI-B: F(1, 38)536.1, p o.001; IIP-64-D: F(1,

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 Foco o Terapeuta Atenção 886

38)517.9, p o.001; GAS-R: F(1, 38)59.7, p o.001; CLD: F(1, 38)54.5, p o.01; QCEB-
VW: F(1, 38)55.3, p o.001.

Discussão
Neste estudo preliminar de processo-desfecho, investigamos as consequências de
direcionar o foco atencional dos psicoterapeutas para os pontos fortes de seus pacientes
(Grawe, 1998/2004; Snyder & Elliott, 2005). Estudos correlativos anteriores tiveram

Figura 3. Execução do vínculo ( a ) e das experiências de maestria (b) ao longo de 20 sessões (paciente);
priming5 curso médio observado do grupo de escoramento; controle5 curso médio observado do grupo de
controle; priming HLM5HLM curso estimado do grupo de priming; controlar HLM5HLM curso estimado
do grupo de controle.

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887 Diário de Clínico Psicologia, Julho de 2008

apoiou o valor preditivo de ativar esses pontos fortes (ativação de recursos) para o
resultado da terapia (Gassmann & Grawe, 2006; Smith & Grawe, 2003, 2005). No
entanto, a questão até que ponto a ativação de recursos como heurística de intervenção
global pode ser sistematicamente manipulada não havia sido investigada. Os resultados
deste estudo preliminar indicam que a ativação de recursos foi imediatamente aprimorada
após breves intervenções de escorva antes do início do apy e antes de cada um dos as
cinco primeiras sessões (N520). Esse efeito principal foi observável nas classificações
de terapeutas, bem como nas classificações por observadores independentes (H1).
Curiosamente, apenas as classificações de terapeutas de ativação de recursos
diminuíram no curso dos abetost 10 Tabela 2
Impacto da intervenção priming no resultado da terapia na sessão 20
Escorva Controle

Pré-Sessão 20 Pré-Sessão 20
Avaliações pré-postes M (SD) M (SD) M (SD) M (SD)M (SD) d
GSI 1.03 (.53) .53 (.41) 1.07 (.57) .87 (51) .55
EMI-B 3.8 (.79) 2.8 (.73) 3.8 (.80) 3.2 (.86) .531
IIP-64-D 1.68 (.50) 1.25 (.54) 1.60 (.37) 1.36 (.49) .40

Sessão 10 Sessão 20 Sessão 10 Sessão 20

Avaliações retrospectivas M (SD) M (SD) M (SD) M (SD)

GAS-R 1.6 (1.2) 2.0 (1.1) .87 (1.1) 1.5 (1.0) .65
CLD 1.0 (1.1) 1.4 (1.0) .74 (1.4) 1.0 (1.1) .32
QCEB-VW 130 (25) 139 (26) 133 (25) 137 (22) .00

Nota. Índice de Gravidade Global GSI5 do Inventário de Sintomas Breves ; Inventário de Emocional emi-
B5; Inventário IIP-64-D5 de Problemas Interpessoais; Gas-R5revisado Escala de Alcance de Metas;
Questionário de mudança do CLD5nos domínios da vida; Questionário QCEB-VW5para avaliação de
mudanças na experiência e comportamento; Estatística de teste para avaliações pré-pós: Tratamento de Tempo
de Interação; para avaliações retrospectivas: efeito principal do tratamento.
po.05; 1po.1.

sessões de terapia, embora os terapeutas tenham sido instruídos a promover

ativamente a ativação de recursos também após as cinco primeiras sessões. Isso
fornece evidências preliminares para um efeito específico das intervenções de
escoramento; no entanto, este efeito não parece to suportar por muito tempo. Em
contraste com a ativação de recursos, a qualidade do vínculo terapêutico manteve-
se estável após as cinco primeiras sessões de terapia percebidas pelos terapeutas
e por pacientes (H2). O declínio observado das intervasões ativantes de recursos
pode ser explicado por uma implementação bem-sucedida de um circuito de
feedback positivo de uma aliança terapêutica aprimorada e a abertura do paciente
ao procedimento (Grawe, 1998/2004). As diferenças de inclinação entre as
classificações de observadores (que permanecem estáveis após as cinco sessões de
escoramento) e o auto-relato dos terapeutas ( diminuição substancial após cinco
sessões de escoramento) falar para esta interpretação; após as sessões iniciais de
priming, o trabalho terapêutico sobre os pontos fortes dos pacientes parece

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 Foco o Terapeuta Atenção 888

funcionar mais fluentemente (Smith & Grawe, 2003, 2005). Caso contrário, a
conveniência social poderia melhorar as avaliações positivas dos terapeutas sobre
intervenções ativantes de recursos durante as cinco primeiras sessões de priming.
Resultados aprimorados da sessão ( experiências de domínio, progresso) bem como
melhor resultado doy após 20 sessões ( redução de sintomas, alcance da meta; H3)
pode ser interpretado como indicador de generalização dos ganhos terapêuticos
(Fredrickson, 2001; Grawe, 1998/2004). Consistente com esses resultados em
pesquisas anteriores, a aliança precoce tem mostrado ser um preditor confiável do
resultado da terapia (Horvath & Bedi, 2002), e é vista como um longo prazo pré-
requisito para implementar com sucesso intervenções focadas em problemas
posteriormente no processo terapêutico (Orlinsky et al., 2004). Uma característica
interessante do nosso estudo preliminar é que os pacientes não tinham
conhecimento sobre o procedimento de escoramento ; ou seja, o processo e as
avaliações de desfechos dos pacientes foram feitos sem a consciência da condição de
tratamento.
Uma heterogeneidade representativa das amostras é prefera ble para pesquisa de
princípios comuns de mudança. Com desenhos de RCT de pequenas amostras,
variáveis potencialmente confusas , como experiência de terapeuta, sintomas
psicopatológicos e dificuldades interpessoais não poderiam ser controladas de forma
ideal (por exemplo, Kendall, Holmbeck, & Verduin, 2004). Por essas razões,
combinamos as terapias de priming com terapias de controle extraídas de nossos
arquivos a partir de uma amostra de 201 terapias de referência (Lutz, 2002, 2005). Com
este método, conseguimos controlar essas variáveis co-fundadoras em nossa amostra
naturalista sem ameaçar a validade externa, por exemplo, por pacientes superseletivos '
características ou instruções excessivamente restritivas dos terapeutas (por exemplo, De
Maat, Dekker, Schoevers, & De Jonghe, 2007; Wolfe & Goldfried, 1998). No entanto,
devido à falta de randomização, devem ser consideradas variáveis de confusão, como
condições de treinamento minimamente variadas ou sazonais efeitos. Como próximo
passo, os resultados do estudo preliminar devem ser replicados em um desenho
randomizado com maior tamanho amostral; no entanto, existem limites naturais para o
tamanho amostral de estudos de treinamento de psicoterapia devido ao tamanho
limitado de coortes de treinamento elegíveis (Chrits- Christoph et al., 2006; Holloway &
Neufeldt, 1995).
Pode-se dizer que os efeitos observados podem ser contabilizados por pacientes em
condição de escorraça que recebem uma dose maior de terapia; no entanto, a dose de
sessões de terapia foi comparável entre as condições. Apenas os terapeutas do grupo de
priming gastaram mais nas sessões adicionais de priming (112%). Como outros autores
(por exemplo, Holloway & Neufeldt, 1995) mostraram, apenas a supervisão adicional
inespecífica não leva a uma maior qualidade na aliança terapêutica. Além disso,
análises exploratórias dos dados de outras terapias em nossa clínica, nas quais os
terapeutas realizaram conversas preparatórias relativamente breves, mas inespecíficas
com os alunos , não mostrou um aprimoramento precoce comparável da aliança
terapêutica. Características atraentes dos procedimentos de e-priming relatados são
que a escorvação de recursos e a ativação de recursos são personalizadas
individualmente para as características do paciente e que a escolha dos terapeutas de
intervenções específicas não está confinada. Essas características atendem à demanda de
investigar estratégias erapeuticas em um nível superordinado, como discutido por

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889 Diário de Clínico Psicologia, Julho de 2008

Castonguay e Beutler (2006), e também permitem para pesquisas sobre estratégias

terapêuticas baseadas em formulações individuais de casos (Eells, 2007).
O presente estudo fornece evidências para a influência da ativação de recursos no
processo terapêutico e no desfecho. Isso contradiz a concepção de ativação de recursos
como fator curativo ''inespecífico'', que opera ''automaticamente'' na fase de
remoralização (Hubble et al., 1999; Renaud et al.,1998). Em contraste, nosso estudo fala
em conceituar a ativação de recursos como um mecanismo abrangente de mudança, que
pode ser ativamente influenciado pelo comportamento do terapeuta (Castonguay &
Beutler, 2006; Castonguay & Grosse Holtforth, 2005; Grawe, 1998/2004). A
intervenção priming pode ser vista como uma maneira eficaz de promover esse
mecanismo de mudança. Estudos futuros precisam investigar mais sobre quais
comportamentos específicos de terapeutas ativados por recursos são mais eficazes para
os quais os pacientes e para os quais específico oestuprador.

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