Revista Brasileira de

ISSN 1517-5545 Terapia Comportamental

2004, Vol. VI, n 1, 017-030 e Cognitiva

Direcionamentos para a Conduo do Processo Teraputico

Comportamental com Crianas.
Directions on Behavioral Therapeutic Process with Children.
1
Cynthia Borges de Moura
Marlene Bortholazzi Venturelli
Universidade Estadual de Londrina.

Resumo

Este trabalho tem como objetivo sistematizar informaes disponveis na literatura sobre
organizao e conduo do processo psicoteraputico de crianas, segundo os pressupostos da
Anlise do Comportamento. O trabalho apresenta uma conceituao de processo psicoterpico,
incluindo etapas e organizao das tarefas. Discutem-se tambm as caractersticas da terapia da
criana que requerem organizao e sistematizao diferenciada. Finalmente, apresenta-se uma
proposta de sistematizao seqencial de diretrizes para conduo do processo psicoteraputico
comportamental com crianas. A proposta apresentada sumariamente de forma diagramtica
seguida de uma descrio passo-a-passo da conduo do processo, incluindo desde o primeiro
contato com a criana, at os procedimentos para o desligamento da terapia. Espera-se que o
modelo proposto auxilie na compreenso do processo de conduo e tomada de deciso em
psicoterapia infantil.

Palavras-Chave: psicoterapia infantil; processo teraputico; interveno com crianas.

Abstract

The target of this work is to systematize available information on literature about organization and
conduction of therapeutic process with children, according to the Behavior Analysis
presuppositions. The work presents a definition of psychotherapy process, including phases and
organization of tasks. It also discusses the child-therapy characteristics that require different
organization and systematization. Finally, a suggestion is presented on the sequential
systematization of directions to the conduction of behavioral psychotherapy process with
children. The proposal is to briefly present a diagrammatic configuration after a step-by-step
description of the process' conduction, including, from the first contact with the child, to the
procedures to the disconnection of the therapy. The expectation is that the suggested model aids in
the comprehension of conduction process and for the decision's choice in Child Psychotherapy.

Key-Words: child psychotherapy; therapeutic process; child intervention.

1
Cynthia Borges de Moura - Universidade Estadual de Londrina - Centro de Cincias Biolgicas/Departamento de Psicologia Geral e
Anlise do Comportamento - Campus Universitrio - Caixa Postal 6001 - CEP 86.051-990 - Londrina-PR. - e-mail:
cbmoura@conectway.com.br

017
 Cynthia Borges de Moura - Marlene Bortholazzi Venturelli
Psicoterapia ainda tem muito de arte e
intuio. Embora se concorde sobre a
necessidade de descrever precisamente o que
os terapeutas fazem e como o fazem, pouco se
sabe sobre as variveis importantes que
direcionam as decises teraputicas. O que
leva um terapeuta a optar por uma direo ou
outra dentro de um tratamento ainda tpico
de estudo e discusso.
Compreender o que acontece quando uma
criana entra em terapia no uma tarefa fcil.
O que o terapeuta faz com uma criana dentro
do contexto clnico? Como promove mudan-
as? H passos mais ou menos sistemticos
para a conduo do processo? Como opta por
intervir dadas as carac-tersticas da criana?
Como lida com uma queixa que a criana pode
no reconhecer ou concordar? Refletir sobre o
processo clnico de tomada de deciso pode
trazer alguma luz s questes que se colocam
no dia-a-dia do terapeuta que trabalha com
crianas.
Este trabalho prope uma sistematizao
seqencial de etapas para conduo do
processo psicoteraputico comportamental
com crianas. Espera-se que o modelo
proposto auxilie na compreenso do processo
de conduo e tomada de deciso em
psicoterapia infantil, trazendo contribuies
importantes para a prtica diria do terapeuta
que trabalha com crianas.
1. Processo em Psicoterapia: Definio e
Conceituao
O termo processo apresenta difcil definio,
principalmente em psicologia e especialmente
em psicoterapia. Processo definido por
Millenson (1967) como o que acontece no
tempo com os aspectos significativos do
comportamento a medida em que se aplica
um procedimento (p.56). A mesma definio
apresentada mais recentemente por Catania
(1999). Ambos esto preocupados com a
definio de processo comportamental como
algo que ocorre em funo da aplicao de um
procedimento experimental. Embora tais concei-
tuaes sejam bastante teis em psicoterapia,
pois os procedimentos terapu-ticos
geralmente assumem um carter bastante
experimental e certamente produ-zem
018
mudanas comportamentais ao longo de sua
aplicao, no so apenas s mudanas
provocadas no cliente que acreditamos que o
termo processo teraputico se refira.
No Novo Dicionrio Aurlio da Lngua
Portuguesa (Ferreira, 1986), o termo processo
definido como a ao de avanar, de ir para
frente; ato de proceder, curso, marcha;
sucesso de estados ou de mudanas;
seqncia de estados de um sistema que se
transforma. O mesmo termo definido na
Enciclopdia Larousse Cultural (1998) como o
conjunto de atos por meio dos quais se realiza
uma operao qualquer; seqncia contnua
de fatos que apresentam certa unidade ou que
se reproduzem com certa regularidade,
andamento, desenvolvimento.
Essa idia de seqncia de aes e sucesso de
estados e mudanas tambm est presente na
compreenso do termo processo em
psicoterapia. Entender o processo que ocorre
ao longo de um tratamento psicolgico
provavelmente tambm significa entender as
aes que se reproduzem com certa
regularidade, principalmente as aes do
terapeuta frente conduo da interveno
com o objetivo de mudana ou melhora de seu
cliente.
Assim, no nosso entendimento, processo
teraputico pode ser compreendido como uma
seqncia lgica e organizada de proce-
dimentos psicolgicos que produzem
mudanas comportamentais graduais no
cliente, as quais ao longo do curso da terapia
vo se alterando e subsidiando a imple-
mentao de novos procedimentos por parte
do terapeuta, sempre com vistas meta final
de melhora do cliente. Se quem organiza e
programa a aplicao de procedimentos clni-
cos o terapeuta, ento o processo teraputico
pode ser entendido a partir da descrio das
aes do terapeuta frente s mudanas de seu
cliente.
Neri (1987) define o termo de forma similar ao
afirmar que processo implica na tentativa pelo
terapeuta, de controle de variveis que
favorecem, por um lado, a extino de
respostas inapropriadas do indivduo e, por
outro, a aquisio de outras que o levem a uma
atuao adequada em seu ambiente,
reduzindo ao mnimo sua exposio s
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 Direcionamentos para a Conduo do Processo Teraputico Comportamental com Crianas.
conseqncias negativas, e aumentando ao
mximo a probabilidade de expor-se a
situaes agradveis. Essa autora deixa
implcito em sua definio que, ao longo do
processo, so as tentativas do terapeuta que
vo se ajustando ao cliente, conforme as
mudanas vo ocorrendo.
Sistematizar o processo teraputico parece ser
importante para o sucesso da psicoterapia,
pois possibilita ao terapeuta saber com maior
grau de certeza, como e quando avanar em
sua interveno dadas as respostas obtidas, e
assim otimizar sua eficcia teraputica. Ao se
tratar do trabalho com crianas, a estruturao
e sistematizao de estratgias ao longo do
processo ganha status especial, pois as
crianas requerem dos terapeutas habilidades
diferenciadas de manejo e conduo clnica,
tanto no que diz respeito a lidar com o relato
metafrico dos problemas, quanto em relao
ao uso de estratgias ldicas para o treino
indireto de novos comportamentos (Knell,
1998).
2. Crianas em Psicoterapia: O que fazer e
porqu?
Como j dito, quando o cliente uma criana
deve-se considerar que a conduo do
processo exigir do terapeuta, habilidades
especficas, as quais envolvem lidar com um
cliente cuja queixa pode no ter sido
autoformulada (Digiuseppe, Linscott e Jilton,
1996) e cuja compreenso do problema e do
ambiente pode sofrer ampla variao, dada a
idade e caractersticas de seu desenvol-
vimento.
Conte (1993), Conte e Regra (2000), e Souza e
Baptista (2001) apontam que as espe-
cificidades da terapia infantil se iniciam j na
avaliao diagnstica. As autoras concordam
quanto necessidade de variar as fontes e os
mtodos de coleta informaes quando se
trabalha com crianas, os quais devem
abranger entrevista com os pais, observao
da criana em casa e na escola, coleta de dados
nas sesses atravs de desenhos, redaes,
inventrios e, quando necessrio, obteno de
dados com outros profissionais que acom-
panham a criana (pediatra, fisio-terapeuta,
fonoaudilogo, etc).
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2004, Vol. VI, n 1, 017-030
Os passos iniciais do processo teraputico
infantil, para Conte e Regra (2000), incluem a
entrevista inicial com os pais ou famlia, o
estabelecimento do contrato com os pais e a
criana e a entrevista inicial com a criana.
Segundo Souza e Baptista (2001), o terapeuta
deve, logo na primeira sesso, apresentar-se
criana, explicar sobre sua profisso, buscar
entender qual a representao que ela tem da
terapia, deixar claro quem a contratou e qual a
queixa apresentada pelos pais ou respons-
veis. Deve ainda esclarecer sobre o sigilo
profissional, expondo seus direitos quanto s
informaes advindas das sesses com os
pais, as quais sero fornecidas pelo terapeuta
imediatamente aps tais encontros.
Iniciada a terapia, o terapeuta ter como tarefa
principal abordar a criana sobre o seu
problema e promover uma anlise conjunta
das variveis que o mantm. Posteriormente,
realizar com a criana o levantamento de
alternativas comportamentais e treinar com
ela novas solues para o seu problema (Conte
e Regra, 2000). Souza e Baptista (2001)
ressaltam a importncia de se ter conhe-
cimento do nvel de desenvolvimento
cognitivo da criana para que as estratgias
empregadas sejam compatveis. As mesmas
autoras destacam como estratgias tera-
puticas com crianas o treino de soluo de
problemas, a modelagem direta, a modelao
e a exposio imaginria e ao vivo. Estes e
outros procedimentos podero ser introdu-
zidos isoladamente ou em conjunto, conforme
sua adequao ao alcance dos objetivos
propostos.
Quanto freqncia das sesses, Conte (1993)
esclarece que geralmente as crianas so
atendidas uma vez por semana, em sesses de
50 minutos. Porm, em casos que envolvem
problemas mais srios ou situaes de crise,
elas podem iniciar o processo com freqncia
de duas vezes por semana. As sesses
eventualmente podem ser conjuntas. Os pais
podem ser atendidos em dupla com os filhos
(ex: criana x me, pai x criana) para
diagnstico da interao ou mesmo para
ensino de novas habilidades de convivncia
(Eyberg e Boggs, 1998; Soares, Moura e
Prebianchi, 2003).
Kernberg e Chazan (1993), autoras no-
019
 Cynthia Borges de Moura - Marlene Bortholazzi Venturelli
comportamentais, sistematizaram um mo-
delo de atendimento que contribui expres-
sivamente para a organizao do processo
psicoterpico com crianas. Para as autoras, a
prioridade na fase inicial do trabalho com
crianas, alm de coletar todas as informaes
necessrias para a avaliao, estabelecer um
clima de confiana para que a aliana
teraputica seja fortalecida. Aps a avaliao
ser completada, a criana deve ser informada
sobre regras, limites, estrutura e processo da
terapia. Enfatizam que na fase inicial, a terapia
deve ser organizada de modo previsvel, a
criana deve ser convidada a realizar uma
parceria especial em torno da resoluo de seu
problema, e o terapeuta deve tornar-se um
modelo importante de conduta apropriada a
ser seguida.
No modelo proposto por Kernberg e Chazan
(1993) a fase intermediria se inicia quando a
criana comea a responder de forma mais
ativa interveno do terapeuta, estando
visivelmente empenhada nas aes que
levaro melhora. Nesta fase, o terapeuta ir
trabalhar para que a criana se torne mais
consciente de seu comportamento,
sentimentos e pensamentos, facilitando sua
capacidade para brincar, expressar-se e
resolver seus problemas. As autoras afirmam
que na fase intermediria, comum que o foco
da terapia se concentre no cotidiano da criana
fora das sesses, e que os problemas e suas
conseqncias sejam discutidos de forma
direta para que as alternativas de mudana
possam ser implementadas.
Os recursos ldicos, presentes em todas as
fases, ganham destaque especial na fase
intermediria. Conte (1993) afirma que o uso
destes recursos na terapia infantil tem como
objetivos: 1) parear a terapia e o terapeuta com
atividades agradveis, favorecendo uma
generalizao nesta direo; 2) explorar o
comportamento de brincar e os brinquedos
como forma de expresso indireta da criana
sobre suas relaes com o mundo, suas
reaes pblicas e privadas; 3) avaliar a
relao terapeuta-criana e o curso do
processo teraputico; 4) explicitar as situaes
antecedentes e conseqncias de suas
respostas para ajud-la a identificar a
ocorrncia de comportamentos semelhantes
020
fora de sesso; e 5) estudar, com a criana,
alternativas mais adaptativas de compor-
tamento e trein-las.
A fase final do tratamento tem incio quando
as melhoras j ocorreram e necessitam apenas
ser fortalecidas (Kernberg e Chazan, 1993). O
encerramento oportuniza o lidar com
sentimentos antagnicos: de um lado a
separao e perda e de outro a conquista e o
prazer pelo alcance dos objetivos. Alm destes
aspectos, as autoras ressaltam que na fase
final, as atividades ldicas podem continuar
de forma mais relaxada, tranqila, e as
intervenes verbais podem se tornar mais
diretas. Uma reviso do tratamento, tanto com
os pais, como com a criana (Cornejo, 2003),
importante para expor comparativamente as
mudanas e oferecer orientaes para o
futuro, caso novas intervenes sejam
necessrias.
Propomos, a seguir, um diagrama que
sistematiza o processo teraputico infantil em
etapas. O objetivo delinear as diretrizes
gerais e apontar procedimentos que podem
ser utilizados durante todo o transcorrer da
psicoterapia, desde avaliao at o encer-
ramento. A nfase est posta nos proce-
dimentos intermedirios, o que o terapeuta
faz para trabalhar os problemas e produzir
melhoras comportamentais.
3. Etapas para Conduo do Processo Tera-
putico com Crianas
O diagrama a seguir foi elaborado a partir de
uma sistematizao das informaes
coletadas e da experincia de trabalho das
autoras com crianas em psicoterapia. Os
passos para a conduo de cada etapa do
processo psicoteraputico com crianas sero
descritos em detalhes e com exemplos e
sugestes de estratgias e procedimentos. A
presente proposta no pretende ser exaustiva,
nem conclusiva em si mesma. Ela foi
elaborada como um mapa geral do processo
para atender s necessidades de terapeutas
iniciantes. Tambm descreve procedimentos
gerais para a interveno teraputica com
crianas entre 7 e 12 anos, devido incluso de
procedimentos que envolvem compreenso
verbal e participao ativa da criana no seu
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processo de mudana. O processo com discutidos por estarem fora do alcance deste
crianas pr-escolares e mesmo os proce- artigo.
dimentos de orientao aos pais no sero

Criana vem para sesso

aps a valiao inicial com pais

Explique sobre o
FASE INICIAL

1 funcionamento da terapia

Criana concorda com a queixa dos

Defina com a criana o
2 problema a ser trabalhado
AVANCE
pais e/ou define sua prpria queixa
Criana discorda da queixa dos pais Exponha sua anlise
e no define seus prprios objetivos do problema

Problema relacionado a
expressividade
SIM 3 Trabalhe identificao e expresso
emocional? de sentimentos e auto-exposio
FASE INTERMEDIRIA

NO
4
Inicie anlise de conseqncias
Melhorou?
e levantamento de alternativas
comportamentais
RETORNE AO 3 NO

5 Criana consegue
Treine habilidades especficas Criana executa NO identificar o obstculo
em sesso com sucesso ? que a impede?
SIM
SIM

6 Incentive a ocorrncia do
novo comportamento fora da
H melhora na
adaptao ao AVANCE REPITA O
sesso contexto?
TREINO
FASE IFINAL

NO Avalie necessidade de treino

7 Realize anlise e refinamento adicional ou levantamento de
das tentativas de mudana novas alternativas

8
Fortalea as mudanas INICIE PROCESSO
ocorridas DE ALTA

Etapa Inicial interveno, informao sobre a necessidade

da participao de familiares ou professores,
Passo 1 - Explique criana sobre o funciona- sobre a responsabilidade da criana no pro-
mento da terapia. cesso e tambm do terapeuta, e sobre o sigilo
Quando a criana vem para sua primeira profissional (Nemiroff e Annunziata, 1995;
sesso aps avaliao inicial com os pais, o Cornejo,2003).
terapeuta deve comear explicando para ela a Feito isso, o terapeuta deve buscar conhecer
respeito do funcionamento da terapia. Estas melhor a criana, solicitando informaes
explicaes geralmente envolvem a apre- sobre as atividades que ela realiza e que gosta
sentao do terapeuta e do ambiente, escla- de fazer, ou brincando de perguntas e res-
recimento dos objetivos (ou para que serve a postas previamente preparadas em que
terapia), etapas do processo, exemplos de investiga tambm autopercepo (ex: d um
atividades que sero realizadas durante a apelido para voc mesmo), as relaes
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 Cynthia Borges de Moura - Marlene Bortholazzi Venturelli
afetivas com amigos (ex: diga o nome do seu
melhor amigo), com familiares (ex: quem
mais bravo em casa: o pai ou a me?) e
percepo do problema (ex: uma coisa que eu
mudaria em mim mesmo ...). O terapeuta
tambm deve responder s questes para dar
modelo do estilo de auto-exposio desejado.
recomendvel realizar um levantamento do
sistema motivacional da criana, listando,
junto com ela, as brincadeiras e atividades
preferidas para fazerem parte da progra-
mao das sesses. Se o repertrio de
brincadeiras for muito restrito, o terapeuta
pode sugerir atividades a serem experimen-
tadas nas sesses e anotar aquelas que a
criana concordar em realizar. Finalmente,
deve haver espao para brincadeiras que
proporcionem descontrao e diverso
visando parear a terapia e o terapeuta com
atividades agradveis (Conte, 1993), o que
certamente favorecer o estabelecimento do
vnculo terapeuta-criana e da motivao para
participar das prximas sesses.
Passo 2 - Defina com a criana qual o proble-
ma a ser trabalhado (objetivos).
necessrio definir claramente com a criana
o problema a ser tratado, pois ela deve
concordar com a necessidade de ajuda para
que aceite e colabore com o tratamento
(Digiuseppe, Linscott e Jilton, 1996). Para tal, o
terapeuta poder expor criana os objetivos
dos pais para com a terapia questionando-a
sobre a sua concordncia quanto ocorrncia
de tais problemas. O terapeuta deve tambm
auxiliar a criana a definir seus prprios
objetivos, sejam eles condizentes ou no com
os dos pais.
Quando ocorre a recusa da criana em definir
os objetivos, o terapeuta dever investigar os
motivos que esto levando a criana a preferir
a manuteno de uma situao aparente-
mente desagradvel e porque est havendo
divergncia em relao aos objetivos dos pais.
relativamente comum nestes casos, que os
pais estejam incomodados com a situao, em
022
funo do alto custo que o lidar com a criana
pode estar requerendo deles. Porm, embora
possa estar ocorrendo punio, os ganhos
para a criana devem estar sendo maiores, e
por isso a recusa em identificar o compor-
tamento como problema, e principalmente em
concordar com a mudana.
Uma estratgia para lidar com este impasse
consiste em apresentar as anlises formuladas
pelo prprio terapeuta acerca da queixa dos
pais, isto , expor sua opinio profissional
quanto necessidade de tratamento, mos-
trando criana uma comparao entre os
pequenos ganhos atuais e as grandes per-
das a longo prazo se no houver mudana.
Mesmo assim, se ocorrer sria oposio e
discordncia tanto com a formulao do
problema quanto com os objetivos da terapia,
o tratamento com a criana dever ser inter-
rompido, porque a adeso ficar seriamente
comprometida. A opo passa a ser ento
trabalhar apenas com os pais, at que a criana
aceite retomar o tratamento.
Caso o cliente aceite o tratamento, seja concor-
dando com o objetivo dos pais, ou elegendo
objetivos prprios, o terapeuta pode avanar
no processo, iniciando uma explo-rao para
entender junto com a criana por que o
problema vem ocorrendo. Essa uma tenta-
tiva de iniciar o passo 4 - anlise de conse-
qncias e levantamento de alternativas
comportamentais. Se a criana no apresentar
dificuldades em responder a abordagem
direta ao problema, a etapa quatro poder ser
implementada. Porm, se o terapeuta iden-
tificar na sesso, inabilidades da criana nos
repertrios de auto-exposio (falar sobre si
mesmo e seu ambiente) ou auto-expresso
(identificao e expresso de sentimentos), os
procedimentos teraputicos devem ser
direcionados para aumentar e fortalecer tais
repertrios como importantes pr-requisitos
para a continuidade da terapia e a modelagem
das respostas indicativas de melhora (geral-
mente padres incompatveis com o reper-
trio atual).
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 Direcionamentos para a Conduo do Processo Teraputico Comportamental com Crianas.
Etapa Intermediria
Passo 3 - Trabalhe identificao e expresso
de sentimentos e auto-exposio
Identificar e expressar sentimentos so
habilidades importantes para que a criana
discrimine os efeitos encobertos que as
contingncias s quais est exposta exercem
sobre ela, assim como responda-lhe de forma
socialmente mais adequada (verbalizando
como se sente, ao invs de apenas chorar ou
agredir). Moura e Azevedo (2000) destacam
que a expressividade emocional um
elemento chave no processo, pois parece estar
implicado em vrios outros comportamentos
infantis como estabelecimento de vnculos
afetivos, auto-estima, autocontrole e adap-
tao social, considerando-se que a maior
parte das crianas que apresentam problemas
emocionais e ou comportamentais, tambm
apresentam dificuldades de identificar e
expressar o que sentem em relao s pessoas
e/ou situaes. Portanto, treinar a expres-
sividade emocional das crianas em terapia
pode ser um passo anterior para o
desenvolvimento de vrios outros repertrios
como assertividade, relacionamento
interpessoal e resoluo de problemas, o que
pode ter impacto importante sobre a
superao dos problemas iniciais.
Nesta fase, duas podem ser as metas
teraputicas: ensinar auto-exposio (falar de
si mesmo) necessria abordagem direta dos
problemas; e treinar expressividade emo-
cional (identificar e falar sobre emoes e
sentimentos), cuja importncia j foi
mencionada. Estratgias como a confeco do
livrinho de sentimentos (Moura e Azevedo,
2000) facilitam a modelagem de ambos os
repertrios. Outra sugesto iniciar uma
sensibilizao para o contato consigo mesmo
atravs de estratgias sensoriais como a massa
de farinha, argila, pintura a dedo (dos ps ou
das mos). Oaklander (1980) descreve vrios
exerccios sensoriais que colocam a criana em
contato com seu corpo e com suas sensaes.
Conforme a criana vai aprendendo senso-
rialmente a identificar e nomear o que sente,
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2004, Vol. VI, n 1, 017-030
ento estratgias verbais podem ser gradual-
mente introduzidas atravs de jogos de
contedo teraputico como o Trio de
Sentimentos (Cognoscere), e Brincando
com as Expresses (Toyster), ou literatura
especfica.
Quando se avalia que tais habilidades foram
consistentemente adquiridas, porque a
criana passa a verbalizar espontaneamente,
e/ou quando requerida, situaes pessoais de
agrado e desagrado e consegue relatar os
sentimentos relacionados, ento o prximo
passo pode ser implementado. importante
ressaltar que mesmo quando o processo
permite que se avance para o passo 4, sem um
tempo especfico no passo 3, importante
fortalecer tais habilidades empregando
estratgias que incluam a anlise de
conseqncias em nvel encoberto, tanto para
si, quanto para os outros.
Passo 4 - Inicie a anlise de conseqncias e
levantamento de alternativas comportamen-
tais
A anlise de conseqncias no processo
teraputico tem por objetivo ensinar a criana
a analisar as contingncias que esto
envolvidas no seu problema, que explicam
porque certas coisas esto acontecendo desta
maneira e no de outra (Conte e Regra, 2000).
Neste momento da terapia, sero analisadas
com a criana, as condies externas das quais
seu comportamento-problema funo, ou
seja, o terapeuta a ensinar a fazer a anlise
funcional do seu comportamento, guardadas
as limitaes de acesso ao conjunto de
variveis envolvidas no controle do pro-
blema.
Uma forma de deixar claro para criana a
relao entre seu comportamento e as
conseqncias que produz, consiste em
ajudar a criana a elaborar um cartaz que
identifique: seus comportamentos-problema
(aes, pensamentos ou sentimentos);
eventos antecedentes (onde ele estava, com
quem, fazendo o qu); e eventos conseqentes
(o que aconteceu depois, o que as pessoas
fizeram). O terapeuta prope a organizao
023
 Cynthia Borges de Moura - Marlene Bortholazzi Venturelli
do cartaz e a prpria criana o confecciona. O
terapeuta apenas deve traduzir a anlise
comportamental em termos acessveis
compreenso da criana.
Esta estratgia provavelmente ajudar a
criana a discriminar as contingncias que
esto mantendo seu comportamento-
problema. O segundo passo consiste em
selecionar qual comportamento poderia ser
emitido na mesma situao e quais
conseqncias ele poderia produzir. Colocar
no mesmo cartaz os comportamentos-
problema e os comportamentos incompa-
tveis, assim como suas provveis conse-
qncias, ajuda a criana a comparar
visualmente as vantagens e desvantagens de
cada alternativa de que dispe. O terapeuta
pode sugerir novos comportamentos que
sero analisados por ambos ao longo das
sesses, quando ento a criana dever
selecionar qual ela acha que tem maior
probabilidade de funcionar, de dar certo, e
qual ela gostaria de treinar primeiro para
tentar pr em prtica e ver o que acontece.
Nesta etapa, a anlise de conseqncias pode
no ser assim to simples, como venha a
parecer, e o terapeuta poder necessitar de
recursos adicionais para mostrar criana as
conseqncias de suas aes. Evocar o
comportamento-problema nas sesses pode
ser uma forma de mostrar criana as
conseqncias que ele produz, atravs das
reaes e do feedback do terapeuta sobre o
comportamento emitido (ex.: terapeuta
prope o trmino da brincadeira contingente
emisso de um comportamento inadequado
ou sinaliza: assim no legal jogar, estou
quase desistindo de brincar desse jeito).
O terapeuta tambm pode explicitar as
conseqncias do comportamento-problema
ou sugerir alternativas no momento da
ocorrncia deste na sesso, contando
histrias. Prebianchi (2000) sugere que a
insero da histria previamente selecionada
seja feita contingente emisso do compor-
tamento inadequado sem discusso posterior.
Apenas interrompe-se a atividade, faz-se a
024
leitura da histria, e retoma-se a atividade.
(Prebianchi, 2000; Soares, Moura e Prebianchi,
2003). Alis, as histrias infantis podem ser
muito teis por abordar, de forma direta ou
indireta, as conseqncias aversivas
contingentes a comportamentos inade-
quados, assim como as conseqncias
positivas decorrentes das mudanas de
atitude dos personagens (Miranda, 2002).
Levantar alternativas tambm pode implicar
em ensinar a criana a observar outras
crianas, ver o que elas fazem em determi-
nadas situaes e o que acontece, ou em pedir
criana que entreviste seus pais ou profes-
sores acerca do comportamento considerado
adequado para, ento, trazer suas obser-
vaes e anotaes para serem trabalhadas em
terapia.
Passo 5 - Treine habilidades especficas em
sesso
O treino de habilidades especficas ser
executado a partir da operacionalizao dos
comportamentos-problema (como descrito
acima), levantamento das alternativas
comportamentais e escolha do comportamen-
to incompatvel a ser treinado/ ensaiado. Esta
etapa consiste em ensaiar com a criana,
dentro da sesso, o comportamento que ela
escolheu como substitutivo ao comportamen-
to-problema. O treino direto geralmente
necessrio para que a criana desenvolva
novos repertrios e adquira confiana em seu
desempenho a fim de que possa arriscar-se
fora da sesso (prxima etapa do processo).
O treino direto no precisa necessariamente
ser planejado; o terapeuta pode aproveitar
alguma situao ocorrida na sesso ou
relatada espontaneamente, para propor o
ensaio de um comportamento alternativo. Se
as alternativas foram levantadas de forma
indireta, o treino tambm poder ser feito
desta maneira. O terapeuta pode propor
histrias para que o final seja alterado, ou
propor um tema para desenho-histria que
sugira a ocorrncia de algum comportamento
alternativo que a prpria criana vai relatar
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atravs da criao da histria.
Segundo Conte e Regra (2000), o terapeuta
deve levar a criana a descrever a histria de
modo neutro e, ao mesmo tempo, favorecer
para que essa histria contenha relatos sobre o
contexto, os comportamentos dos persona-
gens, as contingncias ambientais. Isso
porque, aps o relato das fantasias, pode
ocorrer uma discriminao pela criana das
contingncias ambientais e identificao de
regras inadequadas, favorecendo mudanas
em seu comportamento verbal e no-verbal.
Voltando ao treino direto, o tambm chamado
role-playing (Rang e Gorayeb, 1988) consiste
numa tcnica em que o terapeuta ou o cliente
devem imitar o comportamento de alguma
pessoa relevante no ambiente natural do
sujeito ou representar o comportamento do
prprio sujeito em alguma situao social. Por
isso o nome role-playing, desempenho de um
papel. Esta representao serve para treinar a
criana a interagir adequadamente em
situaes sociais, uma vez que ela ter a
oportunidade de ensaiar o novo compor-
tamento at considerar-se apta a comportar-se
da nova maneira na situao real.
Algumas vezes, o terapeuta pode representar
o papel da criana (inverso de papis) para
dar a ela um modelo mais apropriado de
comportamento para a situao selecionada.
Na maioria das vezes, o desempenho de
papis, realizado durante uma interao
terapeuta-cliente, e o terapeuta utiliza-se de
reforos diferenciais para comportamentos
adequados, e de aproximao sucessiva em
seus critrios de reforamento, modelando
progressivamente o comportamento terminal
desejado. O terapeuta ir estimular a criana a
assumir o papel do outro, interagindo
assertivamente com o terapeuta. (Regra, 2000)
O terapeuta poder tambm treinar a criana
na execuo de atividades para as quais ainda
no tenha habilidade, ensaiando nas sesses
os novos repertrios comportamentais que
necessitam ser desenvolvidos para que as
mudanas se estabeleam. A inteno do
terapeuta proporcionar condies de prtica
do novo comportamento sob novas fontes de
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reforo.
Quando a criana executar com sucesso o
treino em sesso, estar apta a avanar no
processo e ser incentivada a desempenhar o
comportamento fora da sesso. Caso a criana
no execute adequadamente por dificuldade
ou recusa, o terapeuta dever verificar se a
mesma identifica os obstculos que a
impedem como, por exemplo, o temor de que
conseqncias negativas (como bronca,
reprovao dos pais) ocorram (ex.: pais
realmente podem punir respostas assertivas
da criana). Se ela identifica seus impedi-
mentos, isso pode ser claramente discutido e o
treino retomado, de forma a ensaiar uma nova
resposta que minimize as conseqncias
negativas previstas (ex.: pai, eu quero te
dizer uma coisa, tente no ficar bravo, eu s
quero dizer o que estou pensando, ou como
estou me sentindo com esta situao.)
Se a criana no identificar, retome a anlise
de conseqncias. Avaliando minuciosa-
mente as conseqncias do novo compor-
tamento treinado, a criana pode perceber o
que a est impedindo de avanar, e assim
levantar novas alternativas que melhor se
adeqem ao seu contexto familiar e social,
diminuam o custo da resposta e facilitem a
ocorrncia das mudanas desejadas.
Etapa Final
Passo 6 - Incentive a ocorrncia do novo com-
portamento fora da sesso
Neste momento, ser posto em prtica, fora da
sesso, o novo comportamento que foi
modelado e ensaiado em sesso. A durao
desta etapa varivel, vai depender do tipo de
problema e da participao do cliente, e das
situaes imprevisveis extraterapia que
podero ocorrer. O terapeuta tentar
incentivar a ocorrncia dos novos compor-
tamentos fora da sesso. Poder, para isso,
ensinar a criana a: 1) discriminar as dicas
do ambiente de que o momento para
arriscar-se no novo comportamento; 2) criar
um prompt para recordar estratgias
ensaiadas, como forma de controlar o
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comportamento e no desistir, como, por
exemplo: s comear; fique calmo e v em aumento de sua capacidade de solucionar
frente; ou 3) utilizar a linguagem privada
como apoio emisso do comportamento
aberto, isto , a criana pode fazer um ensaio
encoberto enquanto se aproxima da situao a
ser enfrentada (ex.: criana com problemas de
retraimento, caminha at a professora na sala
de aula enquanto repete em pensamento:
professora, eu poderia ver minha prova?).
O terapeuta poder fracionar as tarefas que
sero executadas em passos menores. Com o
custo de resposta diminudo, h uma maior
probabilidade de que a criana se arrisque no
novo comportamento fora da sesso. Com
respostas menores a serem emitidas, aumenta
tambm a probabilidade de sucesso e a
probabilidade de reforo. Assim, a criana
passar a se sentir mais segura, no controle da
situao, e as tarefas podero ir se tornando
mais complexas. As tarefas podero ter data e
tempo de durao, dependendo do problema.
Se ao emitir o novo comportamento, a criana
se adaptar melhor ao contexto, como por
exemplo, tornando-se mais assertiva,
evitando que os outros a passem para trs,
fazendo mais amigos, tornando-se mais
agradvel e afetiva, pode-se avanar para a
prxima etapa na terapia. Caso nem a criana,
nem os pais avaliem melhora na adaptao,
avalie a necessidade de treino adicional ou
levantamento de novas alternativas. Talvez a
criana no esteja sendo hbil o suficiente na
situao natural como o em sesso, e
necessite de mais treino ou de um apoio
externo, de pais ou professores, para
aprimorar seu desempenho frente ao
ambiente real. Talvez a criana tenha feito um
julgamento inapropriado na escolha do
comportamento a ser ensaiado, o terapeuta
no percebeu, e agora a escolha de um outro
comportamento-alvo ser necessria.
Passo 7 - Realize a anlise e refinamento das
tentativas de mudanas
O terapeuta ajudar a criana a analisar suas
mudanas, levantar possveis causas de
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sucesso e fracasso e, principalmente, se houve
problemas. Tambm importante discutir
situaes onde o problema escapou do
controle e voltou a ocorrer, incentivando a
criana a levantar alternativas viveis para
lidar com tais situaes sem ajuda do
terapeuta. Que habilidades a criana deve
adquirir para desenvolver a autonomia em
resolver problemas? Como o terapeuta pode
refinar suas mudanas em direo a
autonomia?
Para conseguir desenvolver esta habilidade, o
terapeuta ir proporcionar reforo positivo
adicional ao reforo natural, como uma
estratgia de fortalecimento dos ganhos
obtidos. Ou seja, a cada passo que a criana
avanar na sua adaptao ao contexto e
observar os ganhos que obteve (reforo
natural), o terapeuta deve promover reforo
positivo adicional, valorizando cada
conquista. Uma forma eficaz de incentivar a
autonomia, de acordo com os autores Ervin,
Bankert e Dupaul (1999), implantando
procedimentos de auto-avaliao e auto-
registro. A auto-avaliao se refere a ensinar a
criana a avaliar seu comportamento para
determinar se uma mudana especfica
ocorreu. O auto-registro consiste em contar
quantas vezes o comportamento-alvo
ocorreu. medida que a criana vai
aprendendo a se auto-avaliar, o terapeuta
pouco a pouco pode ir retirando o feedback
adicional. A inteno que a criana atribua a
melhora do controle de seu comportamento
ao seu prprio esforo.
Segundo estes autores, quando a criana se
torna mais independente e autnoma, os
efeitos das intervenes sero mantidos ao
longo do tempo e generalizados para outros
locais muito mais do que quando ela atribui a
mudana comportamental a foras externas
(como sorte ou esforo de adultos). Uma
criana autnoma sabe identificar alternativas
para seus problemas sabe coloc-las em
prtica, e no tem receio de solicitar ajuda dos
adultos quando necessrio. Essa uma meta
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ideal para a psicoterapia de crianas. Porm,
nem sempre possvel, aos terapeutas,
observarem as crianas alcanando este
estgio, no porque no sejam capazes, mas
porque quando progressos comeam a ser
obtidos, muitos pais interrompem a terapia,
por se sentirem ou satisfeitos com os
resultados parciais obtidos, ou incomodados
com a maior autonomia, expressividade e
assertividade da criana (Moura e
Conte,1997). Quando as crianas permanecem
em terapia e atingem esta meta, o terapeuta
poder dar incio ao processo de alta.
Passo 8 - Fortalea as mudanas ocorridas:
inicie o processo de alta
Segundo Oaklander (1980), muito
impor tante preparar a criana para o
encerramento. A autora afirma que assim
como ajudamos as crianas a adquirir o
mximo possvel de independncia e auto-
nomia, tambm devemos ajud-las a lidar
com os sentimentos envolvidos no desliga-
mento da terapia e da relao freqente com o
terapeuta.
Zaro, Barach, Nedelman e Dreiblat (1980),
tambm preocupados com a terminao da
terapia infantil, fazem algumas consideraes
buscando diferenci-la da do adulto. Os
autores esclarecem que a maneira como se
avalia o progresso diferente na terapia
infantil. necessrio avaliar o progresso por
meio das observaes da criana e pelos
relatrios de membros da famlia, do pessoal
da escola e outros. Uma terminao abrupta
poder produzir um impacto emocional
muito mais forte numa criana do que num
adulto, portanto melhor ressaltar que a
terminao se deve melhora e no porque
voc no gosta mais dela.
Quando o terapeuta comea a pensar em
terminar a terapia, a primeira tarefa ter
claras as razes, pois cada criana pode reagir
de uma maneira diferente. Geralmente,
apropriado levantar o problema da ter-
minao quando voc acredita que a criana
alcanou seus objetivos teraputicos ou no
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h mais possibilidades de avano ou interesse
por parte do cliente em buscar mudanas
comportamentais. No caso de algumas
crianas, pode-se perceber que a terapia
comeou a atrapalhar porque as atividades
externas como brincar, jogar, encontrar com
os amigos que antes ela no conseguia ou no
podia fazer, esto ficando prejudicadas pelo
horrio de vir terapia.
Durante as ltimas sesses de terapia,
importante oferecer, criana, algum
fechamento quanto experincia vivida por
esta. Isto pode ser feito com um retrospecto do
que ocorreu na terapia, ressaltando as
mudanas ocorridas devido ao seu empenho e
elogiando suas mudanas e atitudes de
coragem e enfrentamento. Deve-se estimular
a criana a expressar seus sentimentos sobre
estes aspectos, e o terapeuta no pode deixar
de apresentar os seus dizendo que est feliz
com seus progressos, que isto se deve sua
coragem, que sentir saudade mas sabe que
podero se ver quando tiverem vontade,
telefonar ou marcar um encontro. A despe-
dida poder ser registrada atravs da
confeco e troca de um carto, por exemplo,
contendo relato de momentos importantes, e
sentimentos da despedida. Uma estratgia
interessante o uso da literatura infantil como
o livro desenvolvido pelas autoras Nemiroff e
Annunziata (1995) para ajudar o terapeuta a
preparar a criana a lidar com seus senti-
mentos nesta fase.
O processo de encerramento no deve ser
abrupto. Marcam-se sesses de follow-up
para avaliar juntamente com o cliente se as
mudanas promovidas pela terapia esto
sendo mantidas. Nesta fase, as sesses
tornam-se cada vez mais espaadas. Desta
forma ser removido pouco a pouco o apoio
formal do terapeuta. Explica-se criana que
ela continuar a melhorar e a crescer, pois as
mudanas ocorridas produziro mais
resultados positivos na sua vida. A opo de
recorrer novamente terapia dever ser
apresentada como possibilidade para resolver
outros problemas que podero surgir no curso
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de sua vida.
Cabe apresentar as contribuies de Cornejo
(2003) a respeito do pedido de interrupo da
terapia por parte dos pais. A autora relata que,
nestes casos, a primeira coisa a fazer marcar
uma entrevista com os pais para levantar as
reais razes dos pais quanto a finalizao, e
discutir com eles alternativas para a no
interrupo do tratamento antes do tempo.
Quando a interrupo ocorre porque os pais
relatam estar havendo pouco progresso,
Cornejo (2003) orienta que se trabalhe o
sentido de progresso e seu nvel de
exigncia em todas as reas: notas, famlia,
colgio. Quando um dos pais pensa diferente
e percebe progressos, ento a autora solicita
que exponha sua anlise a partir da qual
negocia a possibilidade de continuidade da
terapia.
Caso a opo dos pais seja pelo desligamento,
a autora solicita-lhes duas sesses com a
criana para encerrar a terapia e o que est
trabalhando. Geralmente, nestas duas ses-es,
explica criana o que os pais disseram e
pergunta o que pensa. No se preocupa em
resolver os problemas que ficaram, pois estes
sero responsabilidade dos pais; apenas se
preocupa com as despedidas, trabalha a
expresso de sentimentos, como ambos
(criana e terapeuta) se sentem em
interromper a terapia.
Quanto ao trmino da terapia da criana que
passou por todas as etapas e agora chega ao
final do processo, Cornejo esclarece que inicia
o processo de encerramento dizendo criana
que no precisa mais vir a todas as sesses e
que poder vir quinzenalmente, depois
mensalmente at que, finalmente, chegar
sesso final. Quando acharem que a hora da
despedida vem a pasta e relembram como os
problemas foram resolvidos e o que mudou
em sua vida. Incentiva a escolha de algum
jogo de que goste muito para despedida. A
criana poder levar a pasta com suas
produes , assim como o telefone e endereo
da terapeuta. Para Cornejo (2003), o impor-
tante garantir que a criana tenha uma boa
experincia com a terapia para que recorra a
028
ela novamente caso seja necessrio.
1. Consideraes finais
Definir uma direo efetiva a ser seguida no
trabalho de interveno clnica comporta-
mental com crianas, sistematizando as aes
teraputicas, torna o processo mais orga-
nizado e facilita que os resultados sejam
claramente avaliados em funo dos
procedimentos empregados ao longo da
interveno. Em outras palavras, facilita
compreender o que funcionou com quem e
por qu, e como replicar os procedimentos
eficazes em prol do bem-estar de outras
crianas que procuram por auxlio psico-
terpico.
Uma proposta como aqui apresentada tem um
carter didtico, pois o processo da terapia
ocorre num continuum e os limites de
transio entre uma etapa e outra de terapia
nem sempre podem ser to facilmente
delineados. A transio de uma fase para
outra gradativa e depende do alcance das
metas para a fase anterior.
A proposta tambm considera a criana como
o elemento-chave; ela deve estar consciente do
processo ao qual se submeter e, para tanto,
deve receber as informaes necessrias. A
forma de fazer esta conscientizao depen-
der da idade da criana e de seu nvel de
desenvolvimento, e o terapeuta dever
encontrar uma forma adequada, porm
direta, de abordar o assunto. Desta forma,
estar ensinando, desde o incio, a enfrentar
os problemas, quaisquer que sejam eles.
Explicar criana como se dar seu processo e
definir com ela os objetivos de sua terapia,
verificando seu grau de concordncia em
relao aos objetivos dos pais, atribuir a ela
um papel ativo durante a interveno,
sinalizando, desde o incio, que ela ter seu
espao de deciso respeitado e valorizado.
Essa conduta do terapeuta tambm introduz,
desde o comeo, uma mudana ambiental
importante que pode produzir efeitos
positivos imediatos e reduzir tempora-
riamente os comportamentos problemticos.
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Assim, ganha-se tempo e melhores condies
de implementar os procedimentos tera-
puticos.
Com a formulao do problema, inicia-se o
processo de transio para fase intermediria.
Nesta fase, exige-se maior habilidade do
terapeuta para provocar a expresso de
sentimentos de forma ldica e interativa. Esta
fase tambm requer do terapeuta uma
preocupao maior em relao aos outros
passos do processo, no sentido de levar o
cliente a analisar as conseqncias do seu
comportamento e levantar as alternativas
comportamentais para resolver seus pro-
blemas.
Quando o terapeuta comea a incentivar a
ocorrncia de novo comportamento fora da
sesso e isso se d com sucesso, a fase de
desligamento pode ser iniciada. A anlise e
refinamento das tentativas de mudana e
fortalecimento das mudanas ocorridas so de
grande importncia, pois se faz necessrio
garantir a permanncia dos ganhos da terapia
antes de desligar completamente a criana do
apoio teraputico.
A presente proposta no pretende apresentar
regras a serem seguidas, mas apontar
diretrizes para que o terapeuta esteja atento e
se deixe modelar pelas contingncias
especiais de cada caso (Conte, 1993). Por
melhores que sejam as propostas para
atendimento de crianas, elas devem
considerar quem dirige que tipo de
procedimento, para que tipo de indivduo ou
famlia, com que tipo de problema, em que
contexto.
O ponto forte de uma sistematizao como
essa parece ser, como afirma Conte (1993), o
fato de que a repetio de processos e
procedimentos tm demonstrado a utilidade
da aplicao da Anlise do Comportamento
psicoterapia infantil quanto alterao de
relaes complexas em prol do bem estar da
criana.

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Recebido em: 16/10/03

Primeira deciso editorial em:14/06/04
Verso final em: 20/06/04
Aceito em:21/06/04

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