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Análise do Comportamento na Prática (2021) 14:324–

341 https://doi.org/10.1007/s40617-020-00490-3

ARTIGO DE PESQUISA

Uma avaliação de “equilíbrio”: uma abordagem baseada em casa e implementada pelos pais
Programa que aborda problemas de comportamento emergentes

Kelsey W. Ruppel1,2 e Gregory P. Hanley1,2 e Robin K. Landa1,3 e Adithyan Rajaraman1,4

Publicado on-line: 8 de fevereiro de 2021

# Associação Internacional de Análise do Comportamento 2020

Abstrato

Programas que previnam o desenvolvimento de problemas graves de comportamento em crianças pequenas com transtorno do espectro do autismo (TEA) são
extremamente necessários. Descrevemos um programa concebido para fazer isso e relatamos uma avaliação preliminar de seus efeitos com quatro crianças de 3
e 4 anos de idade com TEA. Os pais atuaram como os principais implementadores, com treinamento duas vezes por semana de um Analista de Comportamento
Certificado pelo Conselho. As medidas diretas e as pontuações da Lista de Verificação de Comportamento Aberrante refletiram reduções no comportamento
problemático emergente. As medidas diretas também refletiram aumentos nas competências de comunicação, sociais e de cooperação das crianças, e os pais
classificaram o processo como altamente aceitável. Será necessário um ensaio clínico randomizado para avaliar até que ponto o programa previne o desenvolvimento
de problemas de comportamento em crianças pequenas com TEA.

Palavras-chave autismo. intervenção precoce. treinamento dos pais. prevenção . comportamento problemático

A idade média de diagnóstico de transtorno do espectro do autismo (TEA) nos
Estados Unidos é de 4 anos e 4 meses (Centers for Disease Control and
Prevention, 2019), e a pesquisa se concentra na identificação cada vez mais
precoce (por exemplo, English, Tenenbaum, Levine, Lester , & Sheinkopf,
2019; Franchini et al., 2018). A Academia Americana de Pediatria recomenda
serviços de intervenção precoce assim que houver suspeita de TEA (Academia
Americana de Pediatria, 2014; Myers & Plauché Johnson, 2007). Uma função
crítica de
Destaques da pesquisa •
Os pais serviram como os principais implementadores de um pacote de desenvolvimento de
habilidades, resultando na cooperação da criança com tarefas de múltiplas etapas após a
negação de uma resposta de comunicação
funcional. • As taxas de comportamento problemático diminuíram entre todos
os participantes. • O suporte do analista comportamental ocorreu durante 2 horas por
semana, tornando este pacote potencialmente útil onde a
disponibilidade do serviço é limitada. • A avaliação dos efeitos preventivos deste pacote no
desenvolvimento de problemas graves de comportamento em crianças com autismo parece justificada.
esses serviços parecem estar prevenindo o desenvolvimento de problemas
graves de comportamento, visto que são mais comuns em crianças com TEA
do que em crianças com desenvolvimento típico e crianças com outras
deficiências (American Psychiatric Association, 2013; Bodfish, Symons, Parker ,
& Lewis, 2000; Farmer & Aman, 2011; Mayes et al., 2012). No entanto, a
maioria dos estudos de resultados de intervenções comportamentais intensivas
precoces relatam poucos ou nenhum dado sobre comportamento problemático
(Smith & Iadarola, 2015). Até onde sabemos, nenhum programa de qualquer
disciplina demonstrou empiricamente a prevenção de problemas graves de
comportamento em crianças com TEA.
No entanto, há pesquisas que sugerem a utilidade potencial de certos
procedimentos. O Programa de Habilidades para a Vida Pré-escolar (Hanley,
Heal, Tiger, & Ingvarsson, 2007) concentra-se em ensinar de forma sistemática
e explícita às crianças como responder a situações desafiadoras que
provavelmente encontrarão na vida diária. As habilidades alvo incluem
responder a xingamentos, comunicação funcional, responder calmamente a
atrasos e negações, seguir instruções e interagir com colegas. Foi demonstrado

* Kelsey W. Ruppel que previne o desenvolvimento de comportamentos problemáticos em crianças

kruppel@ftfbc.com com desenvolvimento típico (Luczynski & Hanley, 2013). O Programa de
Habilidades para a Vida Pré-escolar também reduz o comportamento
1 problemático existente e fortalece as habilidades sociais em pré-escolares com
Departamento de Psicologia, Western New England University,
Springfield, MA, EUA desenvolvimento típico e crianças com deficiências de desenvolvimento
2 (Fahmie & Luczynski, 2018; Gunning , Holloway, & Healy, 2019; Gunning,
Endereço atual: FTF Behavioral Consulting, 40 Southbridge St., Suite 202,
Worcester, MA 01608, EUA Holloway, & Grealish, 2020; Robison, Mann e Ingvarsson, 2020). Nenhum
3 estudo publicado avaliou seus efeitos preventivos em crianças com deficiências
Endereço atual: May Institute, Worcester, MA, EUA
4
de desenvolvimento.
Endereço atual: Departamento de Psicologia, Universidade de Maryland,
Condado de Baltimore, Baltimore, MD, EUA
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Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341
No entanto, dados os efeitos preventivos do programa para crianças com
desenvolvimento típico e os seus efeitos de intervenção para crianças com
deficiências de desenvolvimento, este parece ser um próximo passo lógico para
os investigadores.
Pesquisas recentes fora daquela que investiga o Programa de Habilidades
para a Vida Pré-escolar sugerem alguns componentes adicionais que podem
aumentar seus efeitos para crianças com TEA. Pesquisas comparativas sugerem
que reforçadores sintetizados (por exemplo, fuga do trabalho para coisas
tangíveis, atenção e reforço sensorial) produzem efeitos de tratamento mais
fortes do que reforços isolados (por exemplo, apenas fuga ou apenas elogio;
Slaton & Hanley, 2018; Slaton, Hanley, & Raftery , 2017).1 Na verdade, a
pesquisa mostrou que os reforçadores sintetizados, administrados continuamente
no início, depois de forma intermitente e imprevisível, estabelecem habilidades
sociais, excluindo o comportamento problemático em indivíduos com TEA (por
exemplo, Beaulieu, Van Nostrand, Williams, & Herscovitch, 2018; Falcomata,
Roane, Muething, Stephenson, & Ing, 2012; Falcomata, Muething, Gainey,
Hoffman, & Fragale, 2013; Greer, Fisher, Saini, Owen, & Jones, 2016; Hanley,
Jin, Vanselow, & Hanratty, 2014; Herman, Healy, & Lydon, 2018; Jessel,
Ingvarsson, Metras, Kirk, & Whipple, 2018; Rose & Beaulieu, 2019; Santiago,
Hanley, Moore, & Jin, 2016; Strand & Eldevik, 2017; Taylor, Phillips e Gertzog,
2018). Portanto, os efeitos do Programa de Habilidades para a Vida Pré-escolar
podem ser potencializados pela incorporação de reforçadores sintetizados e
personalizados para moldar as habilidades.
Este intervalo de reforço sintetizado e personalizado pode ser pensado
como uma brincadeira liderada por uma criança (ver também Luckett, Bundy, &
Roberts, 2007). Um programa de prevenção pode começar por visar a interacção
adulto-criança durante as brincadeiras lideradas pelas crianças, para criar o
contexto mais reforçador possível para a criança. O acesso a este contexto
poderia então ser proporcionado dependendo da demonstração das
competências específicas durante o restante do programa.
O Programa de Competências para a Vida Pré-escolar também pode ser
melhorado com a adição de uma ênfase no desenvolvimento de um equilíbrio
entre atividades lideradas por crianças e adultos. A Associação Nacional para o
A Educação de Crianças Pequenas (NAEYC) recomenda experiências lideradas
por crianças e adultos (NAEYC, 2009), mas o acesso a ambos os tipos de
experiências pode ser limitado para crianças com PEA. A pesquisa sugere que
os adultos evitam atividades lideradas por adultos com crianças com histórico
de comportamento não cooperativo (Carr, Taylor, & Robinson, 1991). Ao mesmo
tempo, a qualidade das experiências lideradas por crianças pode ser
rotineiramente comprometida devido a recomendações comuns de tratamento.
Por exemplo, os cuidadores são frequentemente encorajados a incorporar o
ensino em atividades lúdicas para crianças com PEA, mas a investigação
sugere que as crianças podem não preferir isto, e que o ensino incorporado
pode até punir algumas brincadeiras infantis (Heal & Hanley, 2011; Heal,
Hanley , & Camada, 2009).
Portanto, separar as atividades lideradas por crianças e adultos e atacar
1
Estudos que questionam os reforçadores sintetizados não incluíram fases de
tratamento comparativas (Fisher, Greer, Romani, Zangrillo, & Owen, 2016; Greer,
Mitteer, Briggs, Fisher, & Sodawasser, 2019), permitindo a conclusão de que
isolados e análises funcionais sintetizadas podem produzir resultados diferentes,
mas excluem conclusões sobre a utilidade do tratamento comparativo desses resultados. (ver Tabelas 1 e 2). Os critérios de inclusão infantil foram
325
um equilíbrio entre os dois pode melhorar a qualidade de ambos e garantir que
as crianças tenham acesso a importantes oportunidades de aprendizagem.
Esta estrutura geral de tempo liderado por crianças e tempo liderado por
adultos é usada em outros programas, como a terapia de interação entre pais e
filhos (Masse, McNeil, Wagner, & Chorney, 2007). A terapia de interação pai-
filho é um programa de tratamento normalmente usado com crianças com
problemas de comportamento existentes e significativos. Embora os
pesquisadores tenham começado a avaliar experimentalmente seu uso com
crianças com TEA (por exemplo, Ginn, Clionsky, Eyberg, Warner-Metzger, &
Abner, 2017; Scudder et al., 2019; Solomon, Ono, Timmer, & Goodlin - Jones ,
2008), não foram publicados estudos de prevenção. Na verdade, suspeitamos
que pode haver componentes importantes para prevenir o desenvolvimento de
comportamento problemático em crianças com TEA que não estão incluídos na
terapia de interação pai-filho, como o ensino explícito de comunicação funcional
e tolerância para negações de pedidos. (Ala'i-Rosales et al., 2019; Fahmie,
Iwata, & Mead, 2016). Também suspeitamos que alguns componentes incluídos
podem não ser ideais para crianças com TEA, como a recomendação de que
os pais modelem, expandam, descrevam e imitem durante o tempo liderado
pela criança (Ginn et al., 2017; Masse et al . ., 2007; Scudder et al., 2019).
Estas poderiam apresentar-se como exigências às crianças com PEA, diminuindo
a qualidade do tempo dedicado à criança e potencialmente evocando
comportamentos problemáticos.
Portanto, desenvolvemos um programa que é o objeto do presente estudo
– um programa domiciliar, implementado pelos pais, projetado especificamente
para prevenir o desenvolvimento de problemas graves de comportamento em
crianças com TEA. Baseia-se no Programa de Habilidades para a Vida Pré-
escolar, com modificações baseadas em pesquisas recentes (ou seja, reforço
sintetizado, foco no equilíbrio entre atividades lideradas por crianças e adultos).
Dada esta ênfase, chamamos-lhe “Programa de Equilíbrio”. Ele também contém
modificações para torná-lo acessível a crianças que não recebem serviços
intensivos de intervenção precoce: Os principais intervencionistas são os pais,
com 2 horas de apoio de Analista de Comportamento Certificado pelo Conselho
(BCBA) por semana, e o ensino ocorre em casa.
Nesta investigação preliminar, avaliamos os efeitos do Programa de Equilíbrio
usando um desenho experimental de sujeito único e relatamos medidas diretas
e indiretas de comportamento problemático emergente e medidas diretas de
habilidades de comunicação, sociais e de cooperação. Também reportamos
sobre a integridade processual, a quantidade e distribuição de ensino e apoio
necessários para alcançar os resultados observados e a validade social dos
objetivos, procedimentos e resultados. A avaliação dos efeitos preventivos do
Programa Balance exigirá um ensaio randomizado controlado, e o presente
estudo é um precursor de tal esforço.
Método
Participantes
Os participantes foram quatro crianças pequenas e seus cuidadores primários
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326 Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341

Tabela 1 Características da criança

Nome idade Diagnóstico sexual Raça/etnia Linguagem EPB Tarefas

(ano: mês) nível

Walt 4:3 M TEA Branco 3 Choramingando, gritando, batendo Limpar, vestir agasalhos, compartilhar com
irmão, ouvindo história
Jaden 4:7 M ASD Branco 4 Gritando, jogando, chutando o ar, Limpar, escrever à mão, vestir agasalhos,
pisando forte, apertando o rosto dos pais arrumando a cama, escovando os dentes

Máx. 4:1 M ASD Branco 4 Choramingando, gritando, jogando,b Limpar, vestir roupas específicas,
fracasso, ataques verbais jogando o jogo selecionado pelos pais, jogando sozinho

Kelly 3:3 TEA Preto/Africano 1 Choramingando, chutando ar, empurrando Limpando, ouvindo histórias, primeiras tarefas VB,
americano itens/pessoas afastados, flopping brincando sozinho

As tarefas incluem aquelas usadas na linha de base e nas Etapas 6 e seguintes; ano, anos; mês, meses; TEA, transtorno do espectro do autismo; EPB, problema de comportamento emergente;
VB, comportamento verbal
a
1 = não verbal; 2 = enunciados de uma palavra; 3 = sentenças curtas e disfluentes; 4 = fluência total
b
Isso incluía itens pequenos/leves, como meias ou peças de jogos, não na direção de outra pessoa

segue: (a) entre 3 e 6 anos, (b) com diagnóstico de
ASD por um avaliador externo no último ano, (c) vivendo
em casa, e (d) relatado pelos pais como envolvido em atividades frequentes
comportamento não cooperativo ou comportamento problemático não perigoso
que parecia ser socialmente mediado.
Recrutamos participantes distribuindo panfletos a prestadores de serviços
locais, com a solicitação de que os oferecessem às famílias
de crianças pequenas recentemente diagnosticadas com TEA. O primeiro autor
selecionou os entrevistados usando os critérios de inclusão. Para o
quarto critério, o pesquisador perguntou aos pais se o
criança exibiu qualquer comportamento não cooperativo ou problemático,
e em caso afirmativo, descrever as topografias, frequência, intensidade,
e situações em que eles tendem a ocorrer. As crianças eram
incluído quando o relatório dos pais sugeriu problemas de comportamento
“emergentes” socialmente mediados. Um problema de comportamento “emergente”
foi definido como a ocorrência diária relatada pelos pais de comportamento não
cooperativo ou comportamento problemático não perigoso. Se os pais
relataram a ocorrência de comportamento problemático grave (ou seja,
automutilação, pica, fuga, agressão resultando em lesão a terceiros,
ou comportamento que resultou em danos observáveis à propriedade),2 ou
se o relatório dos pais sugerisse reforço automático, nos referíamos
a criança para outros programas dentro de nossa clínica.
Embora nossos participantes não tenham sido encaminhados para atividades perigosas
comportamento problemático, seus pais, no entanto, relataram que o
o comportamento problemático emergente teve efeitos adversos na família.
Os pais tinham dificuldade em fazer recados, completar tarefas domésticas
tarefas e cuidar de irmãos, e alguns relataram persistente
conflitos familiares e/ou preocupações de saúde mental relacionadas com
questões parentais.
Participaram três BCBAs de nível de mestrado, todos eles
estavam matriculados em um programa de doutorado analítico-comportamental na
época do estudo e foram supervisionados pelo segundo autor, um
analista do comportamento em nível de doutorado. Um BCBA completou todos
visitas para uma família.
Visão geral
O Programa Balance foi concebido para se adequar aos sistemas de serviços
existentes para crianças com PEA. Diretrizes práticas para
o tratamento analítico-comportamental do TEA inclui pelo menos 2 horas
por semana de supervisão de caso por um BCBA (O Conselho de
Provedores de serviços de autismo, 2020). Portanto, o Balanço
O programa envolve duas visitas de 1 hora por um BCBA por semana, com
a recomendação de que os pais pratiquem pelo menos cinco tentativas
com seu filho duas vezes ao dia entre as visitas. Para promover a criança
aquisição de habilidades e fornecer aos pais reforço imediato para seus esforços
de ensino, pedimos aos pais que ensinassem
em sessões práticas curtas e circunscritas com curtos intervalos entre tentativas
intervalos (Francisco & Hanley, 2012) no início do programa.
Sugerimos especificamente que eles não tentassem ensinar todos
dia ou incorporar os testes em rotinas típicas até a Etapa 10. Para
minimizar as exigências aos pais, não lhes pedimos que recolhessem
dados sobre sessões práticas. Antecipávamos que seria
aparente pela resposta da criança no início do próximo
visitar se houve prática de alta qualidade entre
visitas, e planejamos continuar praticando com os pais
e criança no nível atual até que os critérios de desempenho fossem
cumpridos (ver Apêndice D).

2 Realizamos avaliações durante o primeiro e o segundo

Às vezes, comportamento problemático grave é observado em crianças menores de 5 anos.
por exemplo, Kurtz et al. (2003) relataram automutilação em 30 crianças. O significativo
visitas. Durante as visitas subsequentes, o BCBA ensinou aos pais
a idade era de 2 anos e 9 meses e todos produziram danos teciduais; 83% engajados em para ensinar uma habilidade à criança (ver Tabelas 3 e 4). Seguindo
bater cabeça (ver também Kurtz, Chin, Huete, & Cataldo, 2012). Crianças que
domínio de todas as habilidades, houve intervalo de pelo menos 1 mês,
envolvidos em tais comportamentos não eram elegíveis para o presente estudo, dada a
após o qual o acompanhamento foi realizado.
foco preventivo do programa.
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Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341 327

Tabela 2 Características dos pais

Criança Participando Raça/etnia Primária A mais alta educação Emprego Outro Treinamento/profissional
nome cuidadores linguagem crianças experiência - primeira infância

Walt Mãe, mãe Branca Inglês Grau académico, Tempo integral fora 1 Não

pós-graduação lar
Mãe Jaden, pai Branco Inglês Diploma universitário, alto Tempo integral fora 0, 1 Sim (geral), não
diploma escolar lar
Máxima Mãe Branco Inglês Alguma faculdade Desempregado 1 Não
fora de casa
Kelly Mãe Preto/Africano Inglês Grau académico Tempo integral fora 2 Sim (geral)
americano lar

Para Walt e Jaden, quando uma coluna contém uma resposta, ela se aplica a ambos os pais. Quando uma coluna contém duas respostas separadas por vírgula, uma
a resposta pertence a cada pai

Ambiente e materiais materiais escritos relacionados ao programa e caixas vazias, que

As visitas do BCBA foram realizadas em uma sala nas casas dos
participantes até a Etapa 10, momento em que as habilidades foram
praticado em toda a casa. Todos os materiais originados
nas residências dos participantes, exceto equipamentos de vídeo,
fornecido pelo BCBA. Itens relacionados a atividades lideradas por crianças e adultos
atividades foram identificadas por meio de entrevista e classificadas em
dois recipientes do mesmo tamanho (aproximadamente 30 cm3 ou
60 cm × 40 cm × 30 cm). Os pais não foram solicitados a
obter quaisquer novos itens para o programa.

Tabela 3 Objetivos por etapas de ensino

Objetivo pai Objetivo filho Referências selecionadas

Ensino 1 Não apresente EOs para Jogue na ausência de EPB. Ghaemmaghami, Hanley, Jin e Vanselow, 2016; Hanley et al., 2014 e
processo EPB. rep.; Curar et al., 2009; Curar e Hanley, 2011; McLaughlin e Carr, 2005;
NAEYC, 2009

2 Forma respondendo a Pare, olhe, diga “sim” para Beaulieu, Hanley e Roberson, 2012, 2013; Beaulieu e Hanley, 2014;
nome. chamada de nome. Everett et al., 2005; Hamlet, Axelrod e Kuerschner, 1984; Hanley et al.
2007 e rep.; Kraus, Hanley, Cesana, Eisenberg e Jarvie, 2012; Moleiro
e outros, 2017

3 Forma funcional Emita parte da solicitação. Carr & Durand, 1985; Ghaemmaghami, Hanley, Jin e Vanselow, 2016;
comunicação. Hanley et al., 2007 e rep.; Hanley et al., 2014 e rep.; Horner & Dia,
1991; Reeve e Carr, 2000

4 Ensino completo Emita a solicitação completa. Ghaemmaghami, Hanley, Jessel e Landa, 2018; Hanley et al., 2007 e rep.;
solicitar. Hanley et al., 2014 e rep.; Hernández, Hanley, Ingvarsson e Tiger, 2007

5 Tolerância de forma. Responda às negações com calma. Carr & Carlson, 1993; Fagen & Hill, 1987; Hanley et al., 2007 e rep.;
Hanley et al., 2014 e rep.; Pelener, 1953

6 Forme a cooperação. Siga 1–3 instruções. Ghaemmaghami, Hanley e Jessel, 2016; Hanley et al., 2007 e rep.; Hanley
et al., 2014 & rep.; Lalli e Casey, 1996; Piazza et al., 1996;
Tarbox et al., 2007

Publicar 7 Persistência da forma. Conclua todas as etapas de um Hanley et al., 2007 e rep.; Hanley et al., 2014 e rep.
atividade.
Generalidade 8 Pratique com novos Conclua novas atividades. Stokes & Baer, 1977
instruções.
9 Pratique sem caixas. Demonstre todas as habilidades sem
caixas.

10 Pratique durante o típico Demonstre todas as habilidades durante

rotinas ao redor rotinas típicas ao redor
casa. casa.

EO, estabelecendo operação; EPB, problema de comportamento emergente; rep., replicações

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328
Tabela 4 Procedimentos de ensino
Contente
BCBA ensina Como:
pai Iniciar testes
Solicitar respostas infantis desejadas e avisos de esmaecimento
Reforce diferencialmente a resposta da criança
Pai ensina filho a:
Responder a xingamentos
Emitir FCR
Emitir TR
Cooperar com atividades lideradas por adultos
de crescente duração e diversidade
BCBA, Analista de Comportamento Certificado pelo Conselho; FCR, resposta de comunicação funcional; TR, resposta de tolerância. Consulte o Apêndice A para listas de verificação de
integridade da implementação do BCBA e dos pais
Coleta de dados e definições de resposta
Coleção de dados
As principais variáveis dependentes foram problemas de comportamento
emergentes, brincadeiras lideradas pela criança, resposta ao nome,
comunicação funcional, resposta de tolerância e cooperação.
As respostas por minuto foram utilizadas para analisar o
comportamento problemático emergente; percentual de oportunidades
corretas foi utilizado para responder nome, comunicação funcional e
tolerância na resposta; e a porcentagem de intervalos inteiros de 20
segundos foi usada para analisar o jogo e a cooperação. Também
foram coletados dados sobre a integridade dos pais nos procedimentos
de ensino (ver Apêndice A), que são relatados como uma porcentagem
de intervalos de 20 segundos em que nenhum erro foi cometido. Foi
utilizada uma lista de verificação para medir a fidelidade de cada BCBA
aos procedimentos de apoio (ver Apêndice A). Na linha de base,
todas as medidas diretas foram coletadas em sessões de 5 minutos.
No processo de ensino, os dados foram coletados em uma sessão de
5 minutos ou 5 tentativas no início de cada visita. No acompanhamento,
os dados foram coletados de uma ou duas sessões de 5 tentativas no início exemplo,
as sessões foram gravadas em vídeo e pontuadas posteriormente.
As medidas indiretas incluíram uma entrevista semiestruturada
com os pais chamada Reunião de Características Individualizadas de
Reforço (InFORM; consulte o Apêndice B); a Lista de Verificação de
Comportamento Aberrante, Segunda Edição (ABC-2; Aman & Singh,
2017); e avaliações de validade social (ver Apêndice C). O objetivo do
InFORM, aplicado na primeira visita, foi identificar os materiais e
atividades a serem utilizados durante o ensino. O ABC-2 é uma
escala de avaliação de 58 itens preenchida pelos pais/cuidadores e
frequentemente usada em avaliações de intervenções para crianças
com TEA.
lado da análise do comportamento (Kaat, Lecavalier, & Aman, 2014).
O ABC-2 foi preenchido pelo cuidador principal de cada participante
no início do estudo e novamente após a Etapa 10.
Os pais preencheram versões da avaliação de validade social no
início do estudo, após a Etapa 10 e no acompanhamento.
Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341
Processo Dosagem
Escrito, descrição vocal e justificativa Duas visitas de 1 hora/semana
Modelagem
Solicitação e feedback à medida que os
pais praticam com a criança
Ensaios iniciados por adultos Duas visitas de 1 hora/semana com
Solicitando: BCBA e
Três passos ou espere Duas sessões de teste de 5/dia de
Reforço diferencial: forma independente
Reforçadores sintetizados
Cronograma intermitente e imprevisível
Definições de Resposta
A definição de comportamento problemático emergente foi
individualizada por criança (ver Tabela 1). Bater era raramente
observado e de baixa intensidade – isto é, distinto de “comportamento
problemático grave”.
A brincadeira liderada pela criança foi definida como a criança
manipulando brinquedo(s) e/ou participando de conversas relacionadas
à atividade com o cuidador na ausência de comportamento
problemático. As respostas às definições de nomes foram
individualizadas por participante, mas geralmente envolviam parar,
olhar para os pais e/ou dizer “sim”. A comunicação funcional foi
definida como qualquer solicitação de acesso a itens ou de brincar do
jeito da criança, de escapar ou evitar itens ou de instrução dos pais,
ou qualquer combinação destes, emitida na ausência de
comportamento problemático emergente. A topografia da resposta
funcional de comunicação (FCR) ensinada foi individualizada para
cada criança com base no nível de linguagem da criança. Uma resposta
de tolerância foi definida como qualquer instância de uma resposta
explícita e calma a um atraso ou negação imposta pelos pais (por
da visita. “OK”).
Todos Cooperação foi definida como comportar-se de acordo
com a instrução ou expectativa do adulto em vigor no momento. Por
exemplo, se o adulto pedisse à criança para colorir e saísse da área, a
expectativa de que a cor da criança seria considerada válida até o
retorno do adulto. Consulte a Tabela 1 para tarefas específicas dos participantes.
Acordo Interobservador
A concordância interobservador foi avaliada tendo um segundo
observador independente revisando as gravações de vídeo e coletando
dados sobre todos os comportamentos alvo em um momento separado
do coletor de dados primário. Cada sessão foi dividida em intervalos
de 20 segundos. A concordância interobservadores para comportamento
problema emergente foi calculada dividindo o menor número total de
ocorrências pelo maior número total de ocorrências em cada intervalo
somando as proporções dividindo pelo número de intervalos
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e multiplicando por 100. A concordância interobservador para todas as outras
medidas foi calculada dividindo o número de concordâncias (intervalos marcados
com o mesmo símbolo por ambos os coletores de dados) pelo número de
concordâncias mais discordâncias e depois multiplicando por 100.
Os dados de concordância interobservadores foram coletados em pelo menos
20% das sessões em todas as condições e participantes e tiveram uma média
de pelo menos 86% (variação de 67% a 100%) para todos os participantes e
todas as medidas.
Projeto
O controle funcional pela variável independente sobre o comportamento
problemático emergente da criança e sobre o comportamento de ensino dos pais
foi demonstrado usando um projeto de linha de base múltipla não concorrente
entre os participantes. O controle funcional sobre as habilidades da criança
(resposta ao nome, FCR, resposta de tolerância e cooperação) foi demonstrado
através de medidas repetidas e replicação dos efeitos da variável independente
em múltiplas variáveis dependentes ao longo de pontos no tempo. Os efeitos
do pacote no equilíbrio entre o tempo liderado por crianças e adultos foram
inferidos
em vez de demonstrado.
Procedimentos
Linha de base natural
O BCBA distribuiu os materiais identificados na entrevista com os pais e orientou
os pais a se envolverem com a criança como fariam normalmente. Foram
realizadas duas ou três sessões de 5 minutos. Estes dados foram utilizados
para avaliar o equilíbrio entre o tempo gasto em atividades lideradas por crianças
e por adultos, antes de qualquer instrução aos pais a este respeito.
Linha de base solicitada
O BCBA instruiu os pais a permitir que a criança brinque durante cerca de
metade do tempo e tentar fazer com que a criança complete as tarefas na outra
metade do tempo. Nenhuma outra solicitação foi dada.
Foram realizadas três a cinco sessões de 5 minutos. Esses dados foram
usado para avaliar a capacidade dos pais de criar equilíbrio entre as atividades
lideradas pelos filhos e as lideradas pelos pais quando especificamente solicitado
a fazê-lo, bem como para avaliar o comportamento da criança sob essas
condições.
Ensino (Etapas 1–10)
Seguindo a linha de base, os participantes passaram para o processo de
ensino. Começando com o Passo 1, o BCBA ensinou os pais a ensinar cada
habilidade descrita na Tabela 3. Pelo menos uma visita foi dedicada a cada
passo, com progressão para o próximo passo com base no desempenho dos
pais e da criança (ver Apêndices para detalhes).
329
Procedimentos de ensino Os procedimentos pelos quais os BCBAs ensinavam
os pais e os pais ensinavam as crianças estão descritos na Tabela 4. Antes do
início do ensino, o BCBA descreveu duas abordagens de estímulo - estímulo em
três etapas (instrução verbal, modelo, física; por exemplo, Tarbox, Wallace,
Penrod, & Tarbox, 2007) e uma “espera” (o pai dá uma instrução verbal, remove
itens tangíveis não relacionados à instrução e espera que a criança siga a
instrução; Piazza, Moes, & Fisher, 1996) . Os pais foram convidados a selecionar
a abordagem que preferiam. Os pais de Jaden, Max e Kelly optaram por usar a
orientação em três etapas. Os pais de Walt optaram por esperar.
Cada etapa de ensino se baseou nas anteriores, de modo que a criança
continuasse a praticar e, de forma intermitente, contatasse o reforço imediato
para todas as habilidades previamente aprendidas. A ordem dos tipos de
tentativas variou entre as sessões, de modo que a resposta que resultaria em
reforço imediato em cada tentativa fosse
imprevisível (ver Apêndice D).
Pós-teste Os dados da Etapa 7 foram considerados pós-teste. Neste momento,
todas as competências tinham sido ensinadas e as mesmas características
contextuais da linha de base estavam presentes.
Generalidade As etapas 8, 9 e 10 foram consideradas etapas de generalidade,
pois estenderam o processo além daquele avaliado na linha de base. O Passo 8
envolveu a introdução de novas atividades, o Passo 9 envolveu itens mantidos
em seus locais regulares (em vez de lixeiras) e o Passo 10 envolveu a prática
em novas áreas da casa e durante rotinas naturais.
Critérios de desempenho O processo de ensino foi considerado completo após
duas sessões consecutivas na Etapa 10, nas quais a criança apresentou (a)
taxas próximas de zero de comportamento problemático emergente, (b)
habilidades independentes (responder ao nome, comunicação funcional e
resposta de tolerância) em maioria das oportunidades, (c) cooperação e
brincadeira nos intervalos mais aplicáveis, e quando os momentos liderados
pelos pais e pelas crianças compuseram aproximadamente metade da sessão.
Reforço e Acompanhamento
O BCBA conduziu uma sessão de reforço entre 4 e 10 semanas após a última
visita do Passo 10, dependendo da disponibilidade da família. O BCBA observou
pais e filhos praticarem o Passo 10 e forneceu feedback conforme necessário.
O BCBA retornou no final da mesma semana para gravar uma sessão de cinco
tentativas de
Passo 10. Caso o desempenho da criança atendesse aos critérios anotados
anteriormente, uma segunda sessão era gravada durante essa visita. Caso
contrário, o BCBA fornecia feedback, pedia aos pais que praticassem com a
criança e voltava para gravar outra sessão quando a programação da família
permitisse.
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330
Tabela 5 Modificações para Max e Kelly
Modificações secundárias
Máx. (1) Mudou para a prática clínica:
(i) BCBA praticou os Passos 8, 9 com a criança
Dados de integridade do tratamento coletados pelos pais
Pontuações discutidas pelos pais e BCBA
(ii) Os pais praticaram a Etapa 9 com a criança e o BCBA,
então criança sozinha
(2) Retornou à prática domiciliar:
(i) BCBA praticou os Passos 9, 10 com a criança antes
pai fez
(3) BCBA conduziu módulos de educação para pais
Kelly (1) Adicionada prática de BCBA com criança em casa
(2) Resposta eliminada ao nome e à tolerância
testes de resposta
Observação. BCBA, Analista de Comportamento Certificado pelo Conselho. Todas as sessões realizadas pelo BCBA foram conduzidas usando os mesmos procedimentos usados pelos pais. Educação dos pais
os módulos consistiam apenas em instrução didática e discussão, sem a presença da criança, e estão detalhados no Apêndice E
Modificações
Baseado no desempenho de Max e Kelly e no feedback
de seus pais, fizemos modificações para esses participantes. Estas estão
detalhadas na Tabela 5. Os motivos das modificações foram diferentes para as
duas crianças, levando-nos a
faça alterações diferentes para cada um.
Para Kelly, tentamos um conjunto de modificações (marcadas como
“Modificar.” fase na Figura 5) que não tiveram sucesso, antes de
as modificações bem-sucedidas detalhadas na Tabela 5 e marcadas como
“Expresso” na figura. As modificações malsucedidas
consistia em adicionar a prática do BCBA com Kelly em casa,
retornando ao Passo 2 e reforçando apenas respostas independentes. Quando
essas modificações não produziram o resultado desejado
taxas de FCRs independentes em seis visitas, consultamos
Mãe de Kelly para determinar quais habilidades ela mais queria
Kelly para aprender. Ela indicou o FCR e a cooperação.
Portanto, desenvolvemos uma versão abreviada do programa
chamado “Balance Express”, que omitiu a resposta a um
xingamentos e tolerância em resposta.
Resultados
Resumo
A Figura 1 resume os dados de todos os participantes. Os símbolos pretos
representam o desempenho dado o programa padrão,
e os símbolos cinza representam o desempenho de Max e Kelly com seus
pais, no lar, após modificações. Para todos os participantes, o comportamento
problemático emergente
(painel superior esquerdo) diminuiu da linha de base solicitada para
pós-programa (pós-teste, generalidade e acompanhamento), até mesmo
dado o equilíbrio entre os tempos liderados por crianças e adultos (painel
superior direito) e dado que as habilidades sociais e a cooperação
Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341
Justificativa Tempo
- A baixa emissão de habilidades infantis sugere necessidade de mais prática Após o primeiro acompanhamento
- A baixa confiança relatada pelos pais sugere necessidade de: Estágio
Mais modelagem por BCBA
Pratique em condições mais controladas
-Perguntas dos pais sugerem necessidade de educação adicional
- Baixa emissão de habilidades infantis sugere necessidade de mais prática Após as visitas da Etapa 9
- Diminuição do tempo dos pais para prática familiar/pessoal
razões
eram necessários (terceiro e quarto painéis à esquerda). Todos
os participantes jogaram na ausência de problemas emergentes
comportamento para a maioria dos intervalos liderados por crianças em todas as
condições (segundo painel à esquerda), embora um aumento na brincadeira tenha sido
observado com Jaden após o ensino. Integridade dos pais para
os procedimentos de ensino melhoraram desde o início até o pós-programa
para todos os participantes, com melhorias mais substanciais observadas para
a mãe de Max após
modificações no programa (painel inferior direito).
Comportamento problemático emergente
Os dados individuais dos participantes são exibidos nas Figuras 2, 3, 4 e
5. A Figura 6 exibe dados de comportamento problemático emergente do
linha de base motivada e as três primeiras etapas do ensino para todos
participantes, para destacar o design de linha de base múltipla entre
participantes.
Durante a linha de base natural, todos os participantes, exceto Walt
emitiu algum comportamento problemático emergente. Jaden e Max
emitiu após certas ações dos pais durante o jogo (por exemplo,
quando os pais não seguiram as instruções) e Kelly
emitiu durante as tentativas de sua mãe de implementar o tempo liderado por
adultos. Durante a linha de base solicitada, todos os pais impuseram
algumas atividades lideradas por adultos, e todos os participantes envolvidos
em taxas crescentes (Walt, Jaden, Max) ou estáveis (Kelly) de problemas de
comportamento emergentes. Com a introdução da Etapa de Ensino
1, as taxas de comportamento problemático emergente diminuíram para zero ou
perto de zero e permaneceu abaixo da média da linha de base ao longo
o processo de ensino e acompanhamento para todos os participantes, exceto
por alguns picos isolados para Max e Kelly.
Jogar
Walt e Kelly se envolveram em brincadeiras na ausência de
comportamento problemático durante 100% do tempo liderado pela criança na linha de base
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Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341
Figura 1 Dados resumidos de todos os participantes. Observação. A média da linha de
base foi calculada a partir de todas as sessões da linha de base solicitada para todas as
medidas, exceto para “Equilíbrio”, que foi calculado a partir de todas as sessões da linha
de base natural. A média do pós-teste foi calculada a partir de todas as sessões do Passo
7. A média do teste de generalidade foi calculada a partir de todas as sessões do Passo 7.
(Figuras 2 e 5, segundos painéis). Jaden e Max brincaram durante todo o
tempo liderado pela criança, mas suas brincadeiras às vezes eram
acompanhadas por comportamentos problemáticos emergentes (Figuras
3 e 4, segundo painel; as partes pretas das barras refletem a brincadeira
na ausência de comportamento problemático emergente; as partes cinzas refletir
envolvidos no jogo durante todo ou a maior parte do tempo concedido
331
8, 9 e 10. A média de acompanhamento foi calculada a partir de todas as sessões de
acompanhamento. Os símbolos cinza (Max, Kelly) representam o desempenho em casa,
com o pai como implementador, após modificações no pacote
o tempo em que a brincadeira foi permitida, mas a criança não brincou ou
brincou enquanto emitia um comportamento problemático emergente). Na
Etapa 1, o jogo de Jaden e Max na ausência de comportamento
problemático emergente aumentou para 100%. Todos os participantes
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332 Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341

Figura 2 Dados individuais de Walt.

Observação. Os números entre parênteses

referem-se às etapas de ensino. Nat.

= linha de base natural; Incitar. =
linha de base solicitada; Ensinar. Integral.
= ensinando integridade

em todas as sessões de ensino e acompanhamento. Como houve pouca
mudança na qualidade da brincadeira desde o início até o ensino,
caracterizamos nossos participantes como tendo inicialmente fortes
habilidades lúdicas lideradas por crianças.
2. Nas etapas de ensino e acompanhamento subsequentes, a resposta
geralmente permaneceu alta para Walt, Jaden e Max. A resposta de Kelly
foi mais variável. Após o primeiro conjunto de modificações no programa
de Kelly, a resposta aumentou imediatamente e tornou-se mais estável;
no entanto, tornou-se novamente variável após a reintrodução do Passo 3.

Respondendo ao Nome

Os pais de Walt e Max não chamavam seus nomes durante a linha de Comunicação Funcional
base, e os de Jaden e Kelly o faziam com pouca frequência.
Nem Jaden nem Kelly responderam a esses xingamentos. Todos os cuidadores tentaram restringir o acesso a itens tangíveis e/ou
A resposta surgiu apenas após a introdução do Step colocar demandas durante a linha de base solicitada, criando
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Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341 333

Figura 3 Dados individuais de Jaden.

Observação. Os números entre parênteses

referem-se às etapas de ensino. Nat.

= linha de base natural; Incitar. =
linha de base solicitada; Ensinar. Integral.
= ensinando integridade

oportunidades para as crianças emitirem pedidos para reter o Respostas de tolerância

que é tangível e escapar às exigências. No entanto, apenas Max
fez isso na ausência de comportamento problemático, e só o fez Como os participantes emitiram poucos ou nenhum pedido
em uma das quatro oportunidades. A resposta surgiu para todos usando palavras na linha de base, houve poucas recusas
os participantes nas Etapas 3 e 4. Walt e Jaden emitiram FCRs explícitas de pedidos por parte dos pais e, portanto, poucas
na maioria ou em todas as oportunidades nas etapas oportunidades para emitir uma resposta de tolerância. A resposta
subsequentes. A resposta de Max e Kelly foi variável até que de tolerância surgiu após a introdução do Passo 5 para Walt,
modificações foram feitas, momento em que a resposta de ambos Jaden e Max e na terceira visita do Passo 5 para Kelly. A resposta
tornou-se alta e estável e assim permaneceu nas fases subsequentes.é mantida na maioria das oportunidades nas etapas subsequentes
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334 Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341

Figura 4 Dados individuais para máx.

Observação. Os números entre parênteses

referem-se às etapas de ensino. A pedido

dos pais, o Passo 4 (ganhar atenção)
foi encerrado antes do domínio.
Nat. = linha de base natural; Incitar. = linha
de base solicitada; Ensinar. Integral. =
integridade docente; BCBA = Analista
de comportamento certificado pelo Conselho

para Walt e Jaden. A resposta de Max foi variável até que modificações
foram feitas, momento em que se tornou alta e estável e assim
permaneceu nas fases subsequentes.
A resposta de Kelly diminuiu após o Passo 7, e a resposta de tolerância
não foi incluída no seu programa modificado.
solicitou intervalos com o pai, mas apenas em 29% dos intervalos com
a mãe.
Equilíbrio
Durante a linha de base natural, a maior parte do tempo foi gasto em atividades
lideradas por crianças para todos os participantes. Durante a maioria das sessões

Cooperação iniciais solicitadas, o tempo foi alocado desproporcionalmente para atividades

lideradas por crianças ou adultos. Durante a Etapa 1, o tempo foi novamente

Todos os participantes envolveram-se em alguma cooperação durante alocado exclusivamente para atividades lideradas por crianças por definição, mas

a linha de base; no entanto, a média foi inferior a 50% dos intervalos isso diminuiu gradualmente ao longo das etapas de ensino para todos os

solicitados para todos os participantes. A cooperação foi direcionada a participantes até o acompanhamento, momento em que o tempo liderado por

partir da Etapa 6 e aumentou para Walt, Jaden e Kelly. A cooperação crianças e adultos foi alocado de forma mais equitativa.

de Max foi variável, mas aumentou para níveis consistentemente

elevados após as modificações. Integridade dos pais aos procedimentos de ensino
No acompanhamento, Walt e Max emitiram cooperação em todos
os intervalos solicitados, e Kelly emitiu cooperação em 95% dos A integridade dos pais em relação aos procedimentos de ensino
intervalos solicitados. Jaden emitiu cooperação em 100% dos aumentou com a introdução do processo de ensino para todos
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Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341 335

Figura 5 Dados individuais de Kelly.

Observação. Os números entre parênteses
referem-se às etapas de ensino. A
pedido dos pais, o Passo 4 (ganhar
atenção) foi encerrado antes do domínio.
Nat. = linha de base natural; Pr. =
linha de base solicitada; Ensinar. Integral.
= integridade docente; BCBA =
Analista de Comportamento
Certificado pelo Conselho; Modif. = modificação

participantes. Permaneceu alto para os pais de Walt, Jaden e Kelly
no ensino e no acompanhamento. Para a mãe de Max, diminuiu com
a introdução do Passo 2 e permaneceu variável ao longo do ensino,
embora tenha sido geralmente mais elevado do que na linha de
base. Após modificações no programa, o nível de integridade do
ensino aumentou e a variabilidade diminuiu.
Requisito de tempo
Todo o processo, desde o InFORM até o acompanhamento, exigiu
15 visitas de BCBA de uma hora para Walt, 20 para Jaden, 59 para
Max e 56 para Kelly.

Lista de verificação de comportamento aberrante – 2

Os resultados para cada subseção do ABC-2 estão resumidos

Integridade do BCBA para procedimentos de suporte
A integridade do BCBA aos procedimentos de apoio foi pontuada
em uma média de 17% das sessões (variação de 14% a 22%) em
todas as três condições (linha de base, processo de ensino e
acompanhamento) para todos os participantes e teve uma média de
pelo menos 93% (variação 86%–100%).
na Tabela 6, com as pontuações brutas aparecendo primeiro e as
classificações percentuais3 entre parênteses. Segundo os autores
do ABC-2, uma pontuação no percentil 75 ou superior sugere a
necessidade de intervenção (Aman & Singh, 2017). Na linha de base, ambos
3
Com base em 1.036 avaliações de pais de crianças menores de 6 anos com
diagnóstico de TEA (Aman & Singh, 2017).
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336 Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341

Figura 6 Linha de base múltipla de

comportamento problemático emergente
entre os participantes

Os pais de Walt avaliaram seus comportamentos no percentil 75 ou acima altamente aceitável (M = 7), e seu conforto na implementação dos
para Hiperatividade/Descumprimento e Fala Inapropriada. A mãe de Max procedimentos é alto (M = 6,7). Na Etapa 10 e no acompanhamento, as
avaliou seu comportamento no percentil 75 para Irritabilidade. Os pais de avaliações dos pais sobre sua satisfação com os efeitos fora das visitas do
todos os participantes classificaram os comportamentos em todas as BCBA variaram entre os participantes (M = 5,6, faixa 3–7).
outras categorias abaixo do percentil 75, apoiando a nossa designação Geralmente, os pais de Walt e Jaden se classificaram como mais satisfeitos
dos comportamentos dos participantes como problemas “emergentes” (em do que os de Max e Kelly. Os pais de Walt, Jaden e Kelly forneceram
vez de “graves”). apenas respostas positivas a perguntas abertas, e a mãe de Max não
Os autores do ABC-2 afirmam que geralmente, uma redução de um respondeu a nenhuma pergunta aberta. (Consulte o Apêndice C para
desvio padrão ou mais pode ser considerada clinicamente significativa pontuações e comentários específicos dos participantes.)
(Aman & Singh, 2017). As avaliações do Pai A de Walt atenderam a esse
critério nas áreas de Hiperatividade/Não Conformidade e Fala Inapropriada,
e as avaliações do Pai B atenderam a esse critério em todas as áreas,
exceto Comportamento Estereotipado. As avaliações da mãe de Max
atenderam a esse critério nas áreas de irritabilidade e comportamento
Discussão
estereotipado.4 Em contraste, Jaden e Kelly não atenderam a esse critério
As medidas diretas sugerem que o Programa Equilíbrio reduziu o
em nenhuma área. No entanto, as suas classificações de base foram mais
comportamento problemático emergente, melhorou as competências
baixas (no percentil 50 ou abaixo), tornando este resultado não
sociais e de cooperação e foi associado ao desenvolvimento do equilíbrio
surpreendente. As pontuações brutas de todos os participantes
entre atividades lideradas por crianças e adultos para todos os participantes.
melhoraram em pelo menos três pontos em pelo menos uma categoria, e
Esses resultados foram demonstrados em casa, com os pais fornecendo
nenhum piorou na mesma proporção.
todo ou a maior parte do ensino. Os pais validaram socialmente as metas
e procedimentos, e uma medida indireta e padronizada do comportamento
Validade Social problemático detectou melhorias gerais.
Em outras palavras, o Programa Balance produziu resultados importantes
Todos os pais classificaram os objetivos do programa como muito no comportamento infantil, relevantes para crianças com TEA.
importantes (M = 6,9 numa escala tipo Likert de 7 pontos), os procedimentos como
diagnóstico.
Nossa avaliação também revelou algumas áreas de melhoria e
4
Todos os participantes apresentaram algum comportamento ou interesses restritos/
orientações importantes para pesquisas futuras. Primeiro, duas em cada
repetitivos, consistentes com os critérios diagnósticos para TEA. A seção Comportamento
Estereotipado do ABC-2 concentra-se especificamente na estereotipia motora. Para
quatro crianças adquiriram todas as competências específicas, dado o
nossos participantes, a estereotipia vocal e os interesses restritos foram mais comuns. pacote “padrão”. As modificações no programa foram associadas
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Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341 337

Tabela 6 Pontuações da lista de verificação de comportamento aberrante (ABC-2) (com percentis)

Nome Irritabilidade Retraimento social Comportamento Estereotipado Hiperatividade/Descumprimento Discurso Inapropriado

Máx. 45 Máx. 48 Máx. 21 Máx. 48 Máx. 12

Clin. Assinatura. 20 Clin. Assinatura. 15 Clin. Assinatura. 8 Clin. Assinatura. 29 Clin. Assinatura. 6

Pré Publicar Pré Publicar Pré Publicar Pré Publicar Pré Publicar

Walt

Pai A 9 (37º) 1 (<16º) 4 (25º) 0 (<16º) 0 (16º) 1 (25) 35 (84º) 9 (16º) 13 6 (75º) 0 (16º)

Pai B 18 (70º) 3 (<16º) 13 (70º) 4 (25º) 1 (25º) 32 (75º) 6 (25º) 6 (25º) 9 (50º) 61(37º)
(25) 11 (25º) 19 (50º) ) 21 (75º) 12 (50º) 1 (32º) 21,4 6 (75º) 1 (32º)
Jardim (<16º) 0 (<16º) 4 (50º) 0 (16º) 28 (70º) 7 (32º) 2 (<16º) 7 (37º) 3 (25)
(16º) 2 ( 25) 12 (32) (50º) 19 (50º) 2 (37º) 2 (37º)
Máx. 3 (50º) 4 (63º)

Kelly 1 (25) 12 (32º) 1 (45º) 1 (45º)

Clin. Assinatura. = pontuação clinicamente significativa pelos autores do ABC-2. Negrito denota uma redução clinicamente significativa de acordo com os critérios fornecidos no ABC-2
manual. As medidas pós-reportadas para Max foram coletadas após a Sessão 58. Pontuações médias para uma amostra de crianças com transtorno do espectro do autismo, como
avaliadas pelos pais, são as seguintes: Irritabilidade = 12,8 (percentil 50); Afastamento Social = 10 (percentil 50); Comportamento estereotipado = 5 (50º
percentil); Hiperatividade/Descumprimento = 18,7 (percentil 50); e Fala Inapropriada = 3,7 (percentil 63; Aman & Singh, 2017)

com desempenho mais robusto para as outras duas crianças, e
algumas dessas modificações podem ser incorporadas a partir do
início para futuros participantes. Além disso, nas redes sociais
avaliação de validade, alguns pais forneceram classificações equívocas
para os resultados do programa fora das visitas do BCBA;
portanto, podem ser tomadas medidas para melhorar a generalidade dos resultados.
Uma vez abordadas estas áreas, os futuros investigadores
considerar um ensaio clínico randomizado para avaliar a
efeitos preventivos do programa sobre problemas de comportamento em crianças
com TEA.
Todas as crianças do presente estudo adquiriram pelo menos um simples
FCR, e três em cada quatro adquiridos respondendo ao seu nome
e tolerância a respostas de negação. É provável que as competências
linguísticas iniciais sejam um moderador dos resultados deste programa. O
três participantes que adquiriram respondendo ao seu nome e
resposta de tolerância comunicada em frases curtas e disfluentes
ao ensino, ela demonstrou maior integridade no ensino.
Embora os dados actuais não permitam tirar conclusões sobre
quais mudanças foram responsáveis por Max ou por seu
melhorias da mãe, sua mãe pode ter se beneficiado
a maior dose de modelagem do BCBA e do
experiência de pontuar a integridade do ensino até que ela o fez com
Sem erros. Em futuras aplicações domésticas, o BCBA poderia
implementação de modelo ou mostrar modelos de vídeo e ensinar o
pais avaliem com precisão a integridade do ensino.
O Programa Balance implementado em casa pelos pais poderia
também ser considerada uma intervenção de Nível 1 num modelo de resposta
à intervenção. Ou seja, a maioria ou todas as crianças admitidas
serviços de intervenção precoce poderiam receber o Programa Equilíbrio,
implementado pelos pais em casa. Se o Programa de Equilíbrio
não produz os resultados desejados para uma criança, um Tier 2
intervenção seria indicada e considerada. Uma intervenção de Nível 2 pode

ou com plena fluência vocal-verbal no início do programa,
enquanto o participante que não adquiriu essas respostas
(Kelly) não foi verbal no início do programa. Kelly
dados individuais sugerem que essas respostas foram alcançáveis
para ela isoladamente; em várias sessões, ela emitiu altos níveis
de responder ao nome dela, mas ela nunca emitiu critérios
níveis de resposta ao seu nome e ao FCR no mesmo
sessão, sugerindo que a discriminação condicional desejada
não foi estabelecido. Os futuros investigadores deverão avaliar a
programa com participantes adicionais que têm pouca habilidade verbal
comportamento na linha de base. Se resultados semelhantes forem observados, o
programa pode prescrever uma abordagem modificada (por exemplo, Equilíbrio
Express) para crianças com pouca linguagem inicial e/ou pais
que prevêem ter tempo limitado para se dedicar à prática.
As modificações de Max também sugerem revisões no programa.
O desempenho de Max melhorou substancialmente nas sessões implementadas
pelo BCBA na clínica com maior integridade de ensino do que a apresentada
por sua mãe. Quando sua mãe voltou
consistir em sessões implementadas profissionalmente algumas vezes por
semana, em casa ou numa clínica. A
A intervenção de nível 3, caso seja necessária, pode consistir em
serviços ambulatoriais ou de internação intensivos. Portanto, sob este
conceitualização, dado que a intervenção de Nível 1 não
Para produzir uma mudança geral no comportamento de Max, Max
experimentou uma versão Tier 2 do programa.
Os desempenhos de Walt, Jaden e Max sugerem uma possível relação
entre a integridade do ensino com média de pelo menos 80%
e resultados robustos para as crianças – desempenho infantil alcançado
critérios nas fases em que a integridade do ensino foi em média de 80%
ou superior e não o fez de outra forma. Os futuros implementadores poderão
considere adicionar um componente de dramatização ao programa e
treinar os pais até que demonstrem pelo menos 80% de acerto
implementação antes de começar a ensinar aos seus filhos um determinado
passo. Em outras palavras, em iterações futuras, o treinamento dos pais
procedimentos podem incluir todas as etapas de habilidades comportamentais
treinamento (BST; por exemplo, Drifke, Tiger, & Wierzba, 2017;
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338
Sawyer, Crosland, Miltenberger e Rone, 2015). Inicialmente, não incorporamos a
dramatização devido às limitações de tempo esperadas na prática e porque
esperávamos que o programa pudesse ser útil em ambientes de telessaúde, nos
quais a dramatização é mais difícil. No entanto, futuros investigadores poderão
considerar adicionar oportunidades para os pais demonstrarem competências de
ensino robustas antes de praticarem com os seus filhos.
As avaliações dos pais sobre os objetivos e procedimentos do programa foram
extremamente positivas e os pais relataram que o apoio do BCBA foi suficiente
para fazê-los sentir-se confortáveis ao ensinar as habilidades. No entanto, as
avaliações dos pais sobre os resultados do programa fora das visitas do BCBA
foram mistas, com os pais de Walt e Jaden avaliando os resultados de forma mais
elevada do que os de Max e Kelly. Walt e Jaden progrediram no programa mais
rapidamente do que Max e Kelly, sem modificações. Algumas variáveis que podem
ter influenciado tanto o progresso da criança como a satisfação dos pais com os
resultados fora das visitas incluem a quantidade e/ou integridade processual da
prática fora das visitas durante todo o programa. No futuro, os investigadores
poderão recolher dados sobre a prática entre consultas e avaliar os efeitos das
modificações processuais na frequência e na qualidade da prática, bem como na
generalidade dos resultados. Curiosamente, os comentários abertos da mãe de
Kelly sobre os efeitos do programa parecem contrastar com as suas classificações,
sugerindo que futuros investigadores poderão considerar informativos vários tipos
de medidas de validade social.
Futuros pesquisadores que implementem o programa usando um projeto de
assunto único também podem considerar modificações no projeto para melhorar
a demonstração do controle funcional sobre todas as habilidades da criança pelo
programa. No presente estudo, não houve oportunidades básicas para as crianças
demonstrarem algumas das habilidades. Futuros pesquisadores poderiam pedir
aos pais que fornecessem oportunidades para habilidades específicas durante a
linha de base solicitada ou posteriormente, como sua própria condição de linha de
base, se nenhuma oportunidade for observada na linha de base solicitada.
Contudo, mesmo quando os pais não apresentaram oportunidades na linha de
base, temos vários motivos para inferir que as crianças não tinham essas
competências e as adquiriram em função do programa. Primeiro, é improvável que
uma criança tenha tido oportunidades de adquirir uma habilidade se, após repetidas
observações, os pais não proporcionarem oportunidades para a criança emitir
essa habilidade. A aquisição de habilidades requer prática; Luczynski e Hanley
(2013) demonstraram que, na ausência de ensino explícito, pré-escolares com
desenvolvimento típico não desenvolviam habilidades semelhantes. O facto de
os pais não fornecerem oportunidades básicas para interacções comuns entre
pais e filhos sugere que as tentativas dos pais foram extintas pela persistente não
cooperação da criança ou punidas por problemas de comportamento emergentes,
como sugerido por Carr et al.
(1991). Finalmente, todos os pais classificaram os objectivos do programa como
muito importantes. Parece improvável que o tivessem feito se as crianças tivessem
um histórico de emissão confiável dessas habilidades em oportunidades relevantes.
Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341
Inferimos, em vez de demonstrarmos, o controle do programa sobre o
equilíbrio entre atividades lideradas por adultos e crianças.
Nas primeiras etapas de ensino, as brincadeiras lideradas pelas crianças eram
proporcionadas dependendo de respostas relativamente curtas, e grande parte da
sessão era gasta em brincadeiras lideradas pelas crianças por definição; o
equilíbrio foi alcançado gradualmente, surgindo por volta do Passo 6 ou posterior.
Consideramos indesejável estender as linhas de base dos participantes pelo tempo
que seria necessário para demonstrar estabilidade até que o equilíbrio surgisse
para os participantes anteriores. Contudo, dadas as diferenças demográficas e
geográficas entre as famílias, e os diferentes períodos de tempo entre a linha de
base e a demonstração de equilíbrio, parece implausível que o equilíbrio tenha
surgido em função de algum outro factor que não o programa.
Há precedentes para o ensino de cada uma das habilidades do Programa de
Equilíbrio (por exemplo, Durand & Moskowitz, 2015; Everett, Olmi, Edwards, &
Tingstrom, 2005; Hanley et al., 2014; Luczynski & Hanley, 2013); no entanto,
reduzir o programa aos comportamentos que são essenciais para prevenir o
desenvolvimento de comportamentos problemáticos graves é uma tarefa importante
para os investigadores. Tal avaliação poderá ser mais produtiva após uma
demonstração dos efeitos preventivos do programa através de um ensaio clínico
randomizado; a questão será então quais componentes do programa são
necessários para produzir esses efeitos preventivos. É possível, por exemplo, que
o reforço diferencial de várias durações de cooperação com reforçadores
personalizados e sintetizados seja suficiente.
Futuros pesquisadores, antes ou depois de um ensaio clínico randomizado,
também poderão investigar o papel moderador das habilidades lúdicas iniciais.
Todas as crianças envolveram-se com os materiais que os seus pais indicaram
como preferidos durante a maior parte do tempo conduzido pelas crianças na linha
de base, e nenhum dos pais incentivou os seus filhos a fazê-lo.
Apesar destes desempenhos robustos das crianças na linha de base, todos os
BCBAs conduziram instruções no Passo 1 para abordar o comportamento dos pais
– como interferir na manipulação de brinquedos infantis ou tentar ensinar – que
pode ter tornado o acesso aos materiais lúdicos um contexto de reforço menos
potente. Não está claro quais teriam sido os efeitos do programa se os participantes
não tivessem demonstrado brincadeiras robustas lideradas por crianças na linha
de base. Parece provável que o comportamento lúdico inicial modere os efeitos do
programa; se este é o caso e como abordá-lo são questões de pesquisa
importantes.
Apesar das muitas questões restantes, os efeitos promissores do Programa
Balance mostrados no presente estudo - e os estudos que mostram efeitos
positivos de programas de ensino semelhantes baseados em competências em
diferentes modelos de serviço (por exemplo, Hanley et al., 2007; Hanley et al.,
2007; Hanley et al., 2007; Hanley et al., 2007; Hanley et al., 2007; Hanley et al.,
2007; Hanley et al., 2007 ; al., 2014; Jessel et al., 2018; Robison et al., 2020) –
sugerem que o Balance pode ser um programa útil para profissionais que apoiam
pais de crianças pequenas com TEA em casa.
Informações Suplementares A versão online contém material suplementar disponível em
https://doi.org/10.1007/s40617-020-00490-3.
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Prática de Análise Comportamental (2021) 14:324–341
Nota do autor Este manuscrito foi preparado em cumprimento parcial dos requisitos do
programa de doutorado do Departamento de Psicologia da Western New England
University. Agradecemos a Amy J. Henley, Rachel H.
Thompson e Jonathan W. Pinkston por seus comentários sobre versões anteriores
deste manuscrito.
Conformidade com Padrões Éticos
Conflito de interesses Durante o processo de revisão por pares e publicação deste
manuscrito, Kelsey Ruppel e Gregory Hanley receberam salários da FTF Behavioral
Consulting, uma organização que oferece treinamento no Programa Balance, entre
outros serviços. Nenhum deles foi contratado pela FTF Behavioral Consulting antes ou
durante a realização do estudo.
Robin Landa e Adithyan Rajaraman declaram não haver conflito de interesses.
Aprovação ética Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo
participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do conselho de
revisão institucional da universidade e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas
alterações posteriores.
Consentimento informado O consentimento informado foi obtido de todos os participantes
individuais incluídos no estudo.
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Nota do editor A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações
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