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EVIDÊNCIA DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL EM TRANSTORNOS DO ESPECTRO DO AUTISMO ISSN 1669-9106 41

ARTIGO ESPECIAL - REVISÃO MEDICINA (Buenos Aires) 2020; Vol. 80 (Supl. II): 41-46

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA PARA INTEGRAÇÃO SENSORIAL COMO ABORDAGEM TERAPÊUTICA

TRABALHO NO AUTISMO

ALEJANDRA J. ABELENDA, EKAINE RODRÍGUEZ ARMENDARIZ

Uutchi Child Development, Vitoria-Gasteiz, Espanha

Resumo Este artigo apresenta brevemente os fundamentos teóricos e práticos da Integração Sensorial de Ayres (IAI) e sua aplicação no
transtorno do espectro autista (TEA).
Críticas históricas da evidência para ASI como uma intervenção terapêutica são revisadas e evidências contemporâneas são apresentadas.
De acordo com os padrões estabelecidos pelo Conselho para Crianças Excepcionais (CEC), órgão internacional que desenvolve critérios
para categorizar as práticas baseadas em evidências, a ASI é uma prática baseada em evidências.

Palavras-chave: autismo, integração sensorial de Ayres, prática baseada em evidências

Resumo Evidências científicas da integração sensorial como abordagem da terapia ocupacional no autismo.
Este artigo apresenta brevemente os fundamentos teóricos e práticos da Integração Sensorial de Ayres (ASI) e sua aplicação
no transtorno do espectro autista (TEA). Críticas históricas sobre a evidência da ASI como intervenção terapêutica são revisadas e evidências
contemporâneas são apresentadas. De acordo com os padrões estabelecidos pelo Council for Exceptional Children (CEC), uma organização
internacional que desenvolve critérios para categorizar as práticas baseadas em evidências, a ASI é uma prática baseada em evidências.

Palavras-chave: autismo, integração sensorial de Ayres, prática baseada em evidências

A Dra. A. Jean Ayres (1920-1988), terapeuta
ocupacional e neuropsicóloga norte-americana, dedicou
sua vida a pesquisar a teoria e a prática da Integração
Sensorial (IS), hoje denominada Integração Sensorial de
Ayres (ASI). ), explorando a relação entre o cérebro e
comportamento.1,2 Esse modelo conceitual de terapia
ocupacional busca explicar a relação entre déficits na
interpretação das sensações do corpo e do ambiente e
dificuldades acadêmicas e de aprendizagem motora.
Desde sua primeira publicação na área (1966) até hoje,
Ayres e seus seguidores publicaram inúmeros artigos
científicos sobre o assunto. Seus princípios têm sido
usados para entender e tratar diferenças sensoriais em
pessoas com transtorno do espectro do autismo (ASD),
entre outras condições. Nos Estados Unidos, a terapia
ocupacional com abordagem ASI está entre os serviços
mais solicitados pelos pais de crianças com TEA3 .
A teoria ASI postula que o processo neurológico de
organização das sensações do corpo e do ambiente
possibilita o uso do corpo de forma adaptativa no
ambiente. Quando há dificuldades, elas se manifestam
como dificuldades de participação na vida diária. Ayres
Dirección postal: Alejandra J. Abelenda, Tipi Espacio Interdisciplinar
de Atención a la Infancia, Paseo de la Cruz Roja 5, 01015, Vitoria
Gasteiz, España
e-mail: judith@uutchi.com
concentrou sua teoria nos sentidos vestibular,
proprioceptivo e tátil proximais, investigando suas
contribuições para a função e padrões relacionados de
disfunção. Os dois principais padrões de disfunção
sensorial identificados em pesquisas são modulação e discriminação
A primeira pode resultar em hiper ou hiporesponsividade
sensorial (vestibular, tátil, auditiva, visual) e a segunda
(vestibular, proprioceptiva, tátil), em dispraxia. Ambos
foram amplamente documentados em pessoas com TEA4-6.
Reconhecer a existência de uma disfunção ASI
requer evidências de déficits de processamento central
nas sensações táteis, proprioceptivas e/ou vestibulares.
Para identificar ou descartar sua presença, uma tríade
de ferramentas é utilizada: testes padronizados de
desempenho como o Sensory Integration and Praxis
Test (SIPT), questionários como o Sensory Processing
Measure (SPM) e observações clínicas de funções
neuromotoras, que juntas explorar toda a gama de
disfunção em IS2, 7, 8.
A intervenção na ASI caracteriza-se por abordar os
déficits identificados no processo de avaliação no
contexto do jogo autodirigido que o terapeuta adapta
continuamente para fornecer o desafio certo. Favorece
a participação ativa da criança em atividades físicas,
sociais e funcionais ricas em experiências sensoriais e
individualizadas8 . Outras intervenções que se aplicam
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Satisfações passivas, tratam de um único canal sensorial,
em que o terapeuta planeja a sessão antes da chegada da
criança, são melhor descritas como intervenções de base
sensorial, para as quais não foram encontradas evidências
suficientes9, 10, e não devem ser confundidas com ASI .
Os princípios de intervenção deste último são apoiados por
pesquisas publicadas sobre neuroplasticidade, ou seja,
sobre o potencial do sistema nervoso para mudar em
resposta à participação ativa e autodirigida.11, 12
Integração sensorial e autismo
Quando o Dr. Ayres começou a estudar o impacto da
disfunção sensorial no TEA na década de 1970, era
considerado um distúrbio do desenvolvimento raro e pouco
estudado, com incidência inferior a 1%6 . Com base em
suas observações e nas neurociências de sua época,
Ayres identificou dificuldades na modulação e no registro
das sensações, aliadas a limitações de motivação em
pessoas com TEA6 . Anos antes da publicação das primeiras
investigações sobre diferenças estruturais e funcionais no
cérebro, o autismo clínico6 e estudos, suas notas agudas
de neurociência permitiram que ele identificasse a base
neurológica desse distúrbio. Ayres identificou diferenças
nas regiões emocionais do cérebro (sistema límbico e
outros12) e seu impacto na diminuição do registro e
modulação. Outras diferenças descritas por Ayres estão
relacionadas ao impacto das características funcionais do
sistema de recompensa e do cerebelo na motivação para a
ação em pessoas com TEA. Múltiplas investigações
contemporâneas corroboram suas hipóteses, incluindo
estudos recentes que apóiam a especificidade da dispraxia
no autismo5, 6, 13.
Evidências existentes sobre diferenças sensoriais
rials e práxis em ASD sugere o uso de ASI para promover
uma melhor participação ocupacional. O restante deste
artigo discutirá as dificuldades históricas na
ASI evidência, e apresentará evidência atual suficiente para
demonstrar sua eficácia.
Fundo
No início do século XXI, havia grande interesse em investigar
a eficácia da intervenção da terapia ocupacional baseada
em SI; os resultados de várias metanálises produziram
resultados inconclusivos14.
Para entender a causa, em 2007 um grupo de líderes da
abordagem SI analisou a fidelidade aos princípios teóricos
e clínicos da SI dos estudos de eficácia publicados até
então. Fidelidade é o grau de fidelidade de uma intervenção
às bases teóricas e clínicas subjacentes, sendo crucial para
garantir que a intervenção em estudo possa ser replicada e
diferenciada de outras intervenções.
MEDICINA - Suplemento II, 2020
nes8, 14. Os estudos revisados não representavam
fielmente os princípios desenvolvidos por Ayres. Muitos
estavam realmente olhando para a eficácia das intervenções
sensoriais. Outros não ofereceram uma caracterização
características fenotípicas dos participantes, ou foram
aplicados a crianças sem déficits de SI identificados.
Finalmente, uma grande inconsistência foi encontrada nas
medidas de desfecho utilizadas pelos diferentes estudos, o
que dificultou a síntese sistemática de seus resultados15. Isto conduziu a
concluem que sem uma medida de fidelidade para
operacionalizar a intervenção, sem um manual para orientá-
la e sem medidas de resultado consistentes, nenhum
estudo, incluindo aqueles com grupos de controle
randomizados, é válido, confiável e replicável, e não é
possível saber o impacto de sua intervenção. Também não
é possível diferenciar as intervenções de ASI de outras.
Para responder a estas limitações, em 2011 foi publicada
a ASI Fidelity Measure14, em estudos posteriores foi
utilizada a escala Goal Attainment Scaling (GAS)16 e em
2015 foi publicado um manual para orientar passo a passo
a intervenção . Essas três iniciativas permitiram à disciplina
de terapia ocupacional investigar de forma sistemática a
eficácia da intervenção na IRA.
Sistematização da pesquisa
Medida de Fidelidade de Integração Sensorial de Ayres
A Medida de Fidelidade ASI descreve elementos
as principais intervenções estruturais e de processo
identificadas pelo Sensory Integration Research
Collaborative (SIRC) com base em uma extensa revisão da
literatura e entrevistas com especialistas. Os elementos
estruturais refletem características da abordagem como o
espaço físico, materiais ou formação profissional, entre
outros. Os itens do processo medem a adesão às 10
principais estratégias terapêuticas da ASI.
Cada um dos elementos estruturais e processuais são
essenciais para a oferta de intervenção em IRA com
fidelidade14 (Tabela 1).
Diretrizes clínicas para a implementação de ASI em crianças com TEA
Este manual descreve a abordagem de terapia ocupacional
baseada em SI desenvolvida por Ayres e sua aplicação a
crianças com TEA que têm dificuldades em integrar
informações sensoriais. Descreve a implementação clínica
da ASI usando a metodologia de tomada de decisão
baseada em dados. Ele orienta os profissionais a avaliar
sistematicamente a criança e criar intervenções eficazes
baseadas em avaliação com resultados mensuráveis8 . Foi desenvolvido
e usado em vários ensaios clínicos randomizados3, 17.
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EVIDÊNCIA DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL EM TRANSTORNOS DO ESPECTRO DO AUTISMO 43

TABELA 1.– Medida de fidelidade de Ayres

Elementos estruturais

1. Qualificação do terapeuta:
– Formação pós-profissional em SI - certificação em Integração Sensorial (SI)/
Testes de Integração Sensorial e Práxis (SIPT)
– Supervisão 2.
Componentes do relatório de avaliação da terapia ocupacional:
- Informações históricas
- Razão para consulta

– Padrões de desempenho
– Processamento sensorial: modulação e discriminação
– Controle ocular postural
- Habilidades viso-perceptivas e motoras finas
– Coordenação motora, habilidades motoras grossas e praxias
- Habilidades de organização
- Desempenho
– Interpretação sumária
3. Ambiente físico:

– Espaço adequado para atividade física vigorosa

– Arranjo flexível de equipamentos e materiais para mudança rápida do ambiente operacional
intervención

– No mínimo 3 ganchos para pendurar equipamentos suspensos, distância mínima entre

ganchos de 2,5 a 3 pés
– Um ou mais dispositivos de rotação fixados no suporte do telhado para permitir 360º
de rotação

– Um espaço tranquilo
– Um ou mais conjuntos de cordas elásticas para equipamentos suspensos
– Colchões, almofadas, travesseiros
– Equipamento ajustável ao tamanho da criança
– Terapeuta para monitorar equipamentos acessíveis para uso seguro
– Equipamentos não utilizados armazenados ou posicionados de forma que as crianças não possam cair
ou tropeçar
– Documentação de supervisão de segurança de equipamentos de rotina
– Variedade de equipamentos disponíveis
4. Comunicação com a família e a escola: –
Estabelecimento de metas – Educação para
famílias e professores Elementos do processo 1.
Garantir a segurança física 2.
Apresentar oportunidades sensoriais 3.
Ajudar a criança a atingir e manter um nível adequado
de alerta 4. Desafiar postural, ocular , controle oral ou bilateral 5. Desafiar a práxis e a
organização do comportamento

6. Colaboração na escolha das atividades

7. Adaptar as atividades para apresentar o desafio certo 8. Garantir que as

atividades sejam bem-sucedidas 9. Apoiar a motivação
intrínseca da criança para brincar 10. Estabelecer uma aliança terapêutica
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Escala de realização de metas (GAS, meta
Escala de realização)
O GAS é uma ferramenta que utiliza critérios de referência para a
avaliação das metas funcionais individualizadas do tratamento.
Avalia aspectos do progresso terapêutico que são difíceis de avaliar
usando medidas padronizadas. É consistente com a filosofia da
terapia ocupacional centrada na pessoa e fornece um meio para
identificar resultados de intervenção relevantes para a pessoa que
antes eram difíceis de medir8-10,16.
Consiste em identificar um grupo de objetivos individualizados
e especificar para cada um uma pontuação dentro de uma faixa
possível de resultados em cinco níveis de realização representados
por pontuações de -2 a +2.
O GAS permite medir a mudança durante e após o tratamento com
ASI, tanto em aplicações clínicas quanto em pesquisas8, 16.
evidência contemporânea
Neuroplasticidade
A neuroplasticidade, ou a capacidade do sistema nervoso de mudar
em resposta a informações e demandas ambientais, é um postulado
chave da ASI2 . A neuroplasticidade reativa aborda mudanças em
resposta a estímulos biologicamente significativos6 .
Duas revisões publicadas em 2010 e 20191112 examinam as
premissas teóricas da ASI. Destacam a importância da riqueza do
ambiente físico, da participação ativa e da motivação intrínseca da
criança, recolhida nos elementos estruturais e no processo da
Medida de Fidelidade para promover a neuroplasticidade reativa14.
Essas publicações11, 12 revisam estudos que dão suporte a
outros postulados teóricos da ASI. Primeiro, a informação sensorial
de uma modalidade pode produzir atividade cerebral no córtex
primário de outra modalidade sensorial, sugerindo que o
processamento de sensações com características diferentes está
ligado. Isto é, como argumentou Ayres, uma modalidade sensorial
pode ser usada para influenciar o processamento de outra. Dois, a
integração de duas modalidades sensoriais não ocorre quando as
tarefas são muito simples, sugerindo e apoiando que o impacto
multissensorial depende da complexidade da tarefa. Na ASI, esse
princípio é conhecido como “apresentar o desafio certo”. Finalmente,
eles sugerem o importante papel dos mecanismos de feedback
sensorial em vários estágios da execução de tarefas motoras. Ayres
defendeu a importância da integração sensório-motora no
planejamento de respostas adaptativas (interações bem-sucedidas
com o ambiente em resposta a uma demanda11).
Este princípio é fundamental para entender o impacto
MEDICINA - Suplemento II, 2020
de SI no sistema nervoso central e sua relação com o padrão de
dispraxia.
Estudos recentes
Um grupo de pesquisadores recentemente utilizou os padrões
estabelecidos pelo Council for Exceptional Children (CEC) para
analisar as evidências mais recentes sobre a eficácia do ASI15. O
CEC é uma organização internacional encarregada de desenvolver
padrões com os quais padronizar com rigor e qualidade a evidência
existente sobre modelos de intervenção em educação.
especial. Pesquisadores treinados podem usar esses padrões para
avaliar a qualidade dos estudos de intervenção. O CEC utiliza oito
indicadores de qualidade
que analisam aspectos como o contexto e setting, os participantes,
a pessoa que administra a intervenção, a descrição da intervenção,
fidelidade, validade interna, medidas de resultados e análise de
dados18.
Foram analisados estudos publicados entre 2006 e 2017.
Dezenove passaram por rigorosos critérios de exclusão, 16 foram
eliminados por não atenderem aos indicadores de qualidade
estabelecidos pelo CEC. Os três restantes foram analisados seguindo
esses padrões.
Um deles3 atingiu 100% dos padrões de qualidade.
CEC, e os demais17 atingiram 85%. Ambos os estudos alcançaram
o tamanho do efeito exigido pelo CEC. Juntos, esses estudos
atendem ao requisito CEC de dois estudos comparativos
randomizados metodologicamente rigorosos, dois resultados positivos
e um total de mais de 60 participantes para a prática baseada em
evidências. O terceiro estudo19 atingiu 50% dos padrões. A análise
destes é
estudos permitiram concluir que a intervenção ASI atende aos
critérios para uma prática baseada em evidências para crianças com
autismo entre 4 e 12 anos (Tabela 2).
Esses estudos também atendem aos critérios de mandatos para
práticas baseadas em evidências por outras agências, como a Força-
Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos e o Instituto de
Desenvolvimento Infantil Frank Porter Graham (Instituto de
Desenvolvimento Infantil Frank Porter Graham)15.
Em 2018, foi publicado outro estudo20 de intervenção em ASI
que também cumpre inúmeros indicadores de qualidade do CEC.
Este é um estudo clínico com
grupo de controle e atribuição aleatória em crianças com TEA.
Este estudo mostra resultados positivos que impactam a participação
nas atividades da vida diária. Significativamente, ele usou entre as
medidas de resultado uma de motivação para ocupações, e encontrou
uma melhora significativa no grupo experimental, relevante levando
em consideração as limitações na motivação para ação em crianças
com TEA6 .
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EVIDÊNCIA DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL EM TRANSTORNOS DO ESPECTRO DO AUTISMO
TABELA 2.– Requisitos para considerar uma prática baseada em evidências (*)
Conselho para Crianças Excepcionais (CEC)
Dois estudos de grupo de controle randomizados (experimentais) ou quase-experimentais de alta qualidade, efeitos
positivos, mínimo de 60 participantes entre eles
Schaaf et al., 2014
tipo de estudo
Experimental
Pfeiffer et al., 2011
tipo de estudo
Experimental
Evidências adicionais:
Kashefimehr, Kayihan e Huri, 2018
tipo de estudo
Experimental
Iwanaga e outros,
tipo de estudo
como se fosse experimental
O:
Quatro estudos não randomizados, efeitos positivos, todos os 120 participantes
O:
Cinco estudos de caso único com efeitos positivos e um mínimo de 20 participantes em
total
(*) Fonte: Cook, BG, et al. Padrões do CEC para classificar a base de evidências de práticas em educação
especial. Educação Corretiva e Especial 2015; 36: 220-34
Esses quatro estudos usaram uma abordagem
manual para a intervenção e a Medida de Fidelidade
para garantir que fosse de fato uma intervenção ASI.
Além de usar medidas de resultados padronizadas, três
deles usaram o GAS para garantir que os objetivos
alcançados sejam significativos e relevantes na vida
das crianças e suas famílias, e um deles usou uma
medida de desempenho ocupacional20 (Tabela 2) .
Em conclusão, este artigo descreveu as origens da
teoria de SI e os princípios da intervenção ASI. Ele
identificou que os padrões de disfunção mais
frequentemente descritos na literatura, modulação e
praxia, são frequentes em crianças com TEA.
Historicamente, os estudos de eficácia de IS não tinham
uma medida de fidelidade para aderir, nenhum manual
para orientar a intervenção e nenhuma medida de
resultado que fosse significativa para os participantes.
Em alguns casos, os destinatários da intervenção não
tinham dificuldades comprovadas com SI. Nos últimos
anos, o campo da terapia ocupacional desenvolveu
ferramentas para superar essas limitações. Desde
então, foram produzidos estudos que atendem aos
padrões de evidência de órgãos que estabelecem
parâmetros de alto nível de qualidade. Podemos dizer
com confiança que o uso de ASI com pessoas com TEA
é uma intervenção baseada em evidências.
45
Efeito N
positivo 32
Efeito N
positivo 37
Efeito N
positivo 31
Efeito N
positivo 20
Conflito de interesse: Nenhum a declarar
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