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Journal of Psychiatric Research 138 (2021) 420–427

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Jornal de Pesquisa Psiquiátrica

página inicial da revista: www.elsevier.com/locate/jpsychires

Efeito do programa TEACCH na reabilitação de crianças pré-escolares com

transtorno do espectro autista: um estudo randomizado controlado
a a a d b
Hongling Zeng , Shuo Liu b,1, Corra Huang b,c,1 , Yi Zhou , Jun Tang , Jun Xie , Pan Chen ,
b,e,f,*
Bing Xiang Yang
a
Departamento de Reabilitação Infantil, Centro de Saúde Mental de Wuhan, China
b
Escola de Ciências da Saúde, Universidade de Wuhan, Wuhan, China
c
Hospital Sir Run Run Shaw, Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang, Hangzhou, China
d Ala de Crianças e Adolescentes, Centro de Saúde Mental de Wuhan, China
e
Departamento de Psiquiatria, Hospital Renmin da Universidade de Wuhan, Wuhan, China
f
População e Centro de Pesquisa em Saúde, Universidade de Wuhan, Wuhan, China

INFORMAÇÕES DO ARTIGO ABSTRATO

Palavras-chave: Objetivos: Este estudo teve como objetivo explorar o efeito da intervenção Tratamento e Educação de Crianças Autistas e com Deficiência de
transtornos do espectro do autismo
Comunicação (TEACCH) na reabilitação de crianças pré-escolares com transtorno do espectro autista (TEA) na China.
Crianças pré-escolares
ensino de estrutura
Métodos: Sessenta crianças com TEA foram aleatoriamente designadas para o grupo de intervenção (n = 30) ou o grupo controle (n = 30). O grupo
TACK
de intervenção recebeu treinamento TEACCH mais Discrete Trial Teaching (DTT) por seis meses, enquanto o grupo controle recebeu apenas DTT. A
versão chinesa do Perfil Psicoeducacional (3ª ed.)
(CPEP-3) foi usado para avaliar os participantes no início, pós-teste e no seguimento de seis meses. Os resultados foram analisados por meio de
estatística descritiva, teste t , ÿ2 ou teste exato de Fisher e análise de variância de medidas repetidas (ANOVA).

Resultados: Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os dois grupos no início do estudo (p > 0,05). ANOVA de medidas repetidas mostrou
que as subescalas do CPEP-3 tiveram um efeito de tempo significativo (p < 0,001). Os dois grupos diferiram significativamente em linguagem
expressiva, expressão afetiva, reciprocidade social, comportamento problemático e autocuidado pessoal no pós-teste e no acompanhamento de seis
meses (p < 0,05). Eles também diferiram significativamente em linguagem receptiva, motora fina no pós-teste (p < 0,05), mas não no acompanhamento.

Conclusões: Este estudo demonstrou que o treinamento de reabilitação em grupo baseado no TEACCH melhorou efetivamente o desenvolvimento de
crianças com TEA. Ele forneceu estratégias de reabilitação aprimoradas que ajudaram crianças com TEA a aprender, funcionar e alcançar seus
objetivos.

1. Introdução
O transtorno do espectro do autismo (TEA) é um dos transtornos do desenvolvimento
mais comuns entre as crianças. As principais características do TEA são prejuízos na
comunicação, interação social e comportamentos estereotipados repetitivos (American
Psychiatric Association, 2013). O início do TEA é dos dois aos seis anos de idade. A sua
prevalência aumentou significativamente nas últimas décadas (Lyall et al., 2017), com
cerca de 1% de prevalência na China (Sun et al., 2019). Uma em cada 160 crianças tem
TEA globalmente (Organização Mundial da Saúde, 2019). Algumas crianças com ASD
também podem ter deficiências intelectuais e requerem cuidados dependentes ao longo
da vida.
cuidados e apoio (Organização Mundial da Saúde, 2019). Impõe um fardo significativo
aos indivíduos e às suas famílias (Lyall et al., 2017).
A intervenção precoce em crianças com TEA é benéfica para o seu desenvolvimento.
Portanto, é importante desenvolver estratégias de suporte eficazes e relevantes para
tratar e reabilitar crianças com TEA.
Atualmente, não existe tratamento eficaz para curar o TEA porque a etiologia e a
patogênese exatas não estão bem definidas, tornando-o um problema clínico desafiador
(Zaky, 2017). Atualmente, o tratamento do TEA é baseado principalmente em intervenções
educativas e a terapia medicamentosa é complementar (Organização Mundial da Saúde,
2019). As intervenções educativas concentram-se na melhoria pessoal, social, cognitiva
e

* Autor correspondente. Escola de Ciências da Saúde, Universidade de Wuhan, Wuhan, China.

Endereço de e-mail: 00009312@whu.edu.cn (BX Yang).
1 Primeiro autor conjunto.

https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.04.025 Recebido em 18
de novembro de 2020; Recebido no formulário revisado em 5 de abril de 2021; Aceito em 25 de abril de 2021 Disponível online
em 30 de abril de 2021 0022-3956/© 2021 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
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H. Zeng et ai.
questões comportamentais e desempenho acadêmico (Sengupta et al., 2017).
Diretrizes clínicas recomendaram Análise Comportamental Aplicada (ABA), Intervenção
de Desenvolvimento de Relacionamento (RDI), Tratamento e Educação de Crianças
Autistas e com Deficiência de Comunicação (TEACCH) e outros programas como
estratégias de treinamento de reabilitação para crianças com TEA (Maglione et al.,
2012 ; Comissão Nacional de Saúde da República Popular da China, 2010). Alguns
estudos demonstraram a eficácia do ABA (Eikeseth, 2009) e do RDI (Gutstein, 2009),
enquanto outros destacaram a eficácia do programa TEACCH (Probst et al., 2010).
Schopler e sua equipe propuseram o programa TEACCH, que é uma intervenção
abrangente de educação psicológica para crianças com TEA (Schopler et al., 1995).
Este programa se concentra em ambientes de ensino estruturados e organizados de
forma sistemática e estratégica, materiais e procedimentos para desenvolver de forma
abrangente crianças autistas e facilitar sua reintegração na sociedade. O ensino
estruturado tem sido a principal abordagem do programa TEACCH para melhorar as
habilidades e reduzir os problemas comportamentais. Inclui quatro aspectos: (1)
organização física, que se refere ao arranjo da área de ensino, delimitando atividades
específicas; (2) horários, que são esquemas diários ou semanais que mostram às
crianças quais atividades ocorrerão, quando e sua sequência; (3) sistemas de trabalho
individuais, que são informações visuais que informam às crianças o que se espera
delas em uma sessão de trabalho específica; e (4) organização visual, que envolve
informações visuais que descrevem o propósito de aprender uma tarefa.
O programa TEACCH foi aplicado em muitos países em todo o mundo (Virues-
Ortega et al., 2013). O programa TEACCH é influenciado por vários fatores, como
duração (total de semanas), intensidade (horas por semana), ambiente (baseado em
casa versus centro) e a população-alvo (idade de desenvolvimento). A sua eficácia foi
previamente demonstrada por alguns estudos, proporcionando resultados positivos e
elevada satisfação parental (Eikeseth, 2009; Ospina et al., 2008; Schopler, 2000).
Algumas análises de pesquisas revelaram melhorias nas habilidades de desenvolvimento
e uma redução nos sintomas e comportamentos desadaptativos, independentemente
do ambiente e do país (Sanz-Cervera et al., 2018). No entanto, o existente
Fig. 1. Diagrama de fluxo do Consort.
DTT = Ensino por tentativa discreta; TEACCH = Tratamento e Educação de Crianças Autistas e Deficientes de Comunicação.
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meta-análises de intervenções ASD fornecem suporte limitado para a eficácia do
programa TEACCH (Virues-Ortega et al., 2013), e a pesquisa sobre a eficácia ou
eficácia do programa TEACCH é limitada em quantidade e fraca em qualidade. Portanto,
é vital demonstrar a eficácia do programa TEACCH entre os chineses com TEA para
fornecer evidências de apoio.
Este estudo teve como objetivo melhorar a independência e a capacidade de
autocuidado de crianças com TEA, de modo a promover uma melhor adaptação à vida social.
O objetivo principal foi explorar o efeito da reabilitação em crianças com TEA de 36 a
90 meses, usando o treinamento de reabilitação em grupo baseado no TEACCH.
2. Métodos
2.1. Projeto e procedimento
A aprovação para este estudo randomizado controlado (ECR) foi obtida do Comitê
de Ética Médica do Centro de Saúde Mental de Wuhan. O estudo foi registrado em
ClinicalTrial.gov (identificador: NCT04440852). Sessenta crianças com TEA foram
aleatoriamente designadas para o grupo de intervenção (TEACCH, n = 30) ou o grupo
controle (n = 30). O diagrama de fluxo CONSORT deste estudo é mostrado na Fig. 1.
Foram obtidas as características sociodemográficas e informações da escala
CPEP-3. Os participantes também foram avaliados no início do estudo (pré-teste), pós-
teste e no seguimento de seis meses. Todos os participantes e um de seus responsáveis
receberam uma descrição oral dos procedimentos do estudo, após o que eles
forneceram consentimento informado por escrito. Todos os questionários preenchidos
foram armazenados em local seguro, acessado apenas pelos pesquisadores.
2.2. Randomização, ocultação de alocação e cegamento
Os participantes foram randomizados para o grupo de intervenção ou controle em
uma base de 1:1 usando uma tabela de números aleatórios gerada pelo Excel por um
pesquisador independente não envolvido na intervenção ou
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avaliação. A ocultação da alocação foi assegurada pela manutenção de uma sequência Tabela
aleatória em envelopes selados, opacos e numerados sequencialmente nos hospitais. 1 Características sociodemográficas e pré-teste das medidas de desfecho dos
As crianças com TEA, seus pais e funcionários que ministravam a terapia sabiam se participantes (n = 60).
estavam usando uma abordagem de Ensino por Tentativa Discreta (DTT) ou o TACK Ao controle T/x2 p
programa TEACCH, pois não era possível mantê-los cegos para o conteúdo da terapia. grupo grupo

Os pais dos participantes permaneceram na sala de espera quando as crianças com (n = 30) (n = 30)
TEA receberam treinamento de reabilitação. Ficaram responsáveis pelo preenchimento
M±DP/ M±DP/
do Relatório do Cuidador a partir da observação do desempenho diário da criança. Razão Razão

Idade (meses) 54,5 ± 54,6 ± ÿ 0,024 0,981

Além disso, os avaliadores de resultados e os analistas estatísticos desconheciam as 16.61 15.06
abordagens de atribuição de grupo e treinamento de reabilitação para evitar vieses. Gênero Masculino Feminino) 24:6 23:7 0,098 0,754
CARS (leve a moderado: grave) 27:3 26:4 0,162 0,688

Paridade da mãe (1:2: ÿ3) 22:3:5 26:2:2 1.812 0,516

Via de parto (parto normal: distocia) 1:29 2:28 0 1

2.3. participantes
Escolaridade dos pais (ensino médio/ 28:2 26:4 0,185 0,667

ensino médio técnico ou superior:

Crianças com TEA que não receberam treinamento de reabilitação ou terapia
ensino fundamental ou inferior)
medicamentosa foram recrutadas no Departamento de Reabilitação Infantil do Centro
de Saúde Mental de Wuhan de janeiro de 2018 a dezembro de 2019. Parte das Cuidador principal (pai: não pai) 18:12 18:12 0 1

despesas de treinamento foi custeada pelas famílias e o restante foi subsidiado pelo
Pontuação bruta do teste de desempenho CPEP-3
Federação de Pessoas com Deficiência da China. Os critérios de inclusão foram os
PVC 31,00 ± 29,00 ± 0,478 0,634
seguintes: (1) idade de 36 a 90 meses; (2) um diagnóstico de ASD de acordo com o 16,90 15.47
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) (American ELE 17,87 ± 16,37 ± 0,514 0,609

Psychiatric Association, 2013) por dois psiquiatras infantis (médico assistente ou 12.14 10h40
RL 16,20 ± 11,40 ± 1.432 0,157
superior); (3) crianças aptas a cooperar com avaliação clínica e exames correlatos, e
14.01 11.86
autorização obtida de seus responsáveis; (4) escalas de triagem adicionais para incluir: FM 26,53 ± 25,73 ± 0,392 0,696
a. pontuação ÿ68 no Autism Behavior Checklist (ABC) de 57 itens, avaliado pelos pais 7.84 7,96
ou cuidadores que viveram com a criança por mais de duas semanas; b. autismo leve GM 23,10 ± 21,93 ± 0,687 0,495

a grave com base em uma pontuação de ÿ30 na escala de classificação de autismo 6.51 6.64
VMI 10,83 ± 11,00 ± ÿ 0,120 0,905
infantil de 15 itens (CARS), conforme avaliado por um clínico; c. suspeita de autismo,
5,78 4,97
se os itens principais não foram aprovados é ÿ dois ou quaisquer três de todos os itens MAS 10,70 ± 10,10 ± 0,445 0,658
não foram aprovados no item 23 (17 itens gerais e seis itens principais) 5.35 5.08
SR 12,03 ± 10,73 ± 0,850 0,399
6.53 5.25
CMB 19,63 ± 19,27 ± 0,210 0,834
Escala modificada da lista de verificação para autismo em crianças pequenas (M-
7.25 6.22
CHAT), avaliada pelos pais ou cuidadores; d. autismo, com pontuação ÿ15 no Social CVB 8,80 ± 6,57 ± 1.397 0,168
Communication Questionnaire (SCQ) de 40 itens, relatado pelos pais de crianças com 7,01 5,24

idade superior a quatro anos e idade mental superior a dois anos. Os critérios de Pontuação bruta do relatório do prestador de cuidados CPEP-3

PB 8,80 ± 7,57 ± 1.197 0,236

exclusão foram os seguintes: (1) ter outros transtornos mentais, como o Transtorno do
4.61 3.26
Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), com grandes transtornos físicos e do PSC 14,07 ± 14,77 ± ÿ 0,573 0,569
sistema nervoso, como paralisia cerebral e síndrome de Down; (2) automutilação 4.71 4,76

grave; e (3) participação em outros estudos clínicos. AB 16,43 ± 15,10 ± 0,928 0,357
6,03 5,05

Os dois grupos não tiveram diferenças significativas em idade, sexo, gravidade
dos sintomas de autismo (escala CARS), paridade da mãe, tipo de parto, educação
dos pais, cuidador principal e distúrbios do desenvolvimento (escala CPEP-3) (p >
0,05 ) (Tabela 1). Das 26 crianças do grupo de intervenção que participaram do
acompanhamento de seis meses, cinco receberam treinamento extra-hospitalar, 18
receberam treinamento TEACCH e três receberam DTT no hospital no período de
acompanhamento. Em relação às 24 crianças do grupo controle que participaram do
acompanhamento de seis meses, sete tiveram treinamento extra-hospitalar, 14
receberam DTT e três receberam treinamento TEACCH no hospital. O atrito diferencial
no acompanhamento é mostrado na Fig. 1.
CARS, Escala de Avaliação do Autismo Infantil; CPEP-3, versão chinesa do Perfil
Psicoeducacional (3ª ed.); PVC, cognitivo verbal/pré-verbal; LI, linguagem expressiva;
LR, linguagem receptiva; FM, motor fino; GM, motor grosso; VMI, imitação visual
motora; AE, expressão afetiva; RS, reciprocidade social; CMB, comportamentos
motores característicos; CVB, comportamentos verbais característicos; PB,
comportamento problemático; PSC, autocuidado pessoal; AB, comportamento adaptativo.
O grupo de controle foi liderado por psicoterapeutas do departamento. Cada
criança recebeu treinamento individual.
(3) Conteúdo

O DTT baseado em ABA foi utilizado no treinamento de reabilitação do grupo

2.4. Grupo DTT (grupo de controle) controle. Incluiu cinco elementos: instrução, prompt, reação, aprimoramento e pausa.
As habilidades eram divididas em vários pequenos objetivos ou unidades, e apenas
O grupo controle recebeu DTT (Tabela 2), principalmente individualizado da uma unidade era ensinada por vez, seguida de intensa repetição. Programas de
seguinte forma:
educação individualizada (IEPs) foram desenvolvidos pelos psicoterapeutas com base
no resultado do CPEP-3 de cada criança, incluindo planos semanais e mensais.
(1) Frequência

A frequência foi de cinco dias por semana durante seis meses; uma sessão de 30 (4) Implementação
minutos por dia (total de 120 sessões).

Na sessão de treinamento, os psicoterapeutas escolheram quatro a cinco itens

(2) Formato de ensino

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Tabela 2.5. TEACCH mais grupo DTT (grupo de intervenção)

2 Grupo controle x grupo intervenção.
Grupo de controle
TDT
• Sessão de 30 minutos, cinco dias por semana,
durante seis meses • Um-a-um pelo professor •
Ensino por tentativa discreta (DTT) baseado na
Análise do Comportamento Aplicada (ABA) foi usado
para individualizar o treinamento. Quatro a cinco
itens foram selecionados a partir do
programa de educação individual (IEP) com
base nos resultados CPEP-3 de cada criança:
• Dez rodadas/item • A
cada rodada, os psicoterapeutas dão uma
instrução com ou sem auxílio, a criança não
oferece resposta, resposta incorreta ou
resposta correta; os psicoterapeutas podem
ou não fornecer reforço. • Pausa de três a 5
s entre
rodadas
• Critérios para passar para o próximo item: taxa
de acerto de 80% por três dias consecutivos
ou acerto sem auxílio por três dias consecutivos
Grupo de intervenção
TDT
• O mesmo que o treinamento TEACCH do
grupo controle • Sessão de 30 minutos
diariamente, cinco dias por semana, durante
seis meses • Baseado em grupo (três a
quatro por grupo) • Pistas visuais foram
colocadas na instalação (sala de aula
estruturada), enfatizando a estrutura do tempo
de trabalho, local de treinamento e
sistema de trabalho pessoal. • A criança
realizou as tarefas de forma independente
no sistema de trabalho pessoal (incluindo
quatro a seis itens de treinamento, que foram
baseados no IEP) • Papel do professor:
reduzir ao máximo a orientação do professor,
a fim de cultivar a independência das crianças,
inclusive mantendo a disciplina , respondendo
à busca de ajuda da criança; lembrando a criança
quando eles estavam distraídos
As crianças do grupo de intervenção receberam 120 sessões dos programas
de treinamento TEACCH mais 120 sessões do DTT conforme descrito acima
para o grupo de controle. A sessão de treinamento TEACCH de 30 minutos foi
realizada diariamente, cinco dias por semana, durante seis meses (Tabela 2). O
conteúdo da sessão de treinamento TEACCH foi elaborado com base no IEP da
criança, que a criança poderia concluir independentemente em um pequeno
grupo em uma sala de aula estruturada (Fig. 2), com base no TEACCH Structured
Teaching: Autism Children Training Application Manual (Heep Hong Society,
2016a) e as Diretrizes de Treinamento para Crianças com Autismo (Heep Hong Society, 2016
A sessão foi conduzida por psicoterapeutas treinados no programa TEACCH.
Um psicoterapeuta trabalhou com três a quatro crianças em cada sessão do
grupo TEACCH. Em uma sessão TEACCH de 30 minutos, cada criança completou
todas as tarefas do sistema de trabalho pessoal (incluindo quatro a seis itens de
treinamento) de acordo com o cronograma baseado no IEP da criança. As
crianças poderiam levantar a mão caso precisassem de ajuda de um
psicoterapeuta. As crianças puderam brincar com brinquedos na área de
recreação e interagir com outras crianças após a conclusão das tarefas. Os
psicoterapeutas desempenharam um papel importante na manutenção da
disciplina, respondendo à necessidade de ajuda da criança e lembrando a criança
se ela se distraísse. Dois psicoterapeutas em treinamento TEACCH participaram
deste estudo. Esses psicoterapeutas e os psicoterapeutas que trabalham com o
grupo de controle frequentaram os mesmos cursos de treinamento oferecidos
pela Heep Hong Society e todos foram certificados.

2.6. Medidas
com base no IEP da criança, dez rodadas para cada item. Em cada rodada, o
professor primeiro instruiu com ou sem auxílio e esperou o
2.6.1. Versão chinesa do perfil psicoeducacional (3ª ed.)
resposta da criança (sem resposta, resposta incorreta ou resposta correta).
A escala foi projetada especificamente para a avaliação individualizada de
O professor então reforçou uma resposta correta, corrigiu uma resposta incorreta
crianças com TEA e deficiências de desenvolvimento relacionadas (Yu e Shek,
ou ajudou sem resposta. Cada rodada foi pausada por três a 5 segundos e depois
2020). A escala original foi desenvolvida por Schopler e Reichler em 1979
reiniciada. O registro DTT foi preenchido por psicoterapeutas de acordo com a
(Schopler e Reichler, 1979). O CPEP-3 é a versão mais recente, traduzida para
resposta da criança à medida que a sessão avançava ou no final para acompanhar
o chinês e apresentada pela Sociedade Heep Hong (Shek e Yu, 2014). A escala
o aprendizado de habilidades da criança. Uma criança alcançou uma habilidade
é autorizada para uso pela Heep Hong Society.
de aprendizagem se fornecesse uma resposta correta em 80% do tempo por três
dias consecutivos ou respostas corretas sem ajuda por três dias; o psicoterapeuta
A escala inclui duas partes: Teste de Desempenho e Relatório do Cuidador.
então ensinou a próxima habilidade com base no conteúdo do IEP.
(1) O Teste de Desempenho possui 172 itens e 10 subescalas; seis subescalas
medem o nível de desenvolvimento da criança e quatro subtestes medem
comportamentos mal adaptativos. A habilidade de comunicação é medida usando
três subescalas: verbal/pré-verbal cognitivo (CVP) (34 itens), linguagem
expressiva (EL) (25 itens) e linguagem receptiva (RL) (19 itens). Três

Fig. 2. Ambiente de ensino.

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As subescalas medem a habilidade motora, incluindo motor fino (FM) (20 itens), motor
grosso (GM) (15 itens) e imitação visual-motora (VMI) (10 itens). Os comportamentos
desadaptativos são medidos usando as quatro subescalas restantes, incluindo
expressão afetiva (AE) (11 itens), reciprocidade social (SR) (12 itens), comportamentos
motores característicos (CMB) (15 itens) e comportamentos verbais característicos
(CVB) ( 11 itens). A consistência interna de cada subescala varia de 0,89 a 0,97 (Shek
e Yu, 2014). (2) O Relatório do Cuidador é baseado na observação diária da criança
pelos pais, incluindo três subescalas com 38 itens: comportamento problemático (PB)
(10 itens), autocuidado pessoal (PSC) (13 itens) e comportamento adaptativo ( AB) (15
itens). O alfa de Cronbach das subescalas varia de 0,84 a 0,87 (Shek e Yu, 2015).
Cada item tem uma escala de 3 pontos variando de 0 a 2, com “falha = 0”, “emerge =
1” e “passa = 2”. Quanto maior a pontuação, melhor o desenvolvimento da criança com
TEA. O CPEP-3 tem boa validade de construção, índice de ajuste comparativo (CFI) =
0,944, índice de Tucker-Lewis (TLI) = 0,912, índice de ajuste normativo (NFI) = 0,939,
raiz quadrada média padrão residual (SRMR) = 0,027 (Shek e Ju, 2014).
Dois psicoterapeutas profissionais treinados que não participaram do programa de
intervenção avaliaram os participantes na linha de base, pós-teste e acompanhamento
de seis meses. Cada psicoterapeuta avaliou aleatoriamente os participantes de ambos
os grupos. Esses terapeutas haviam concluído os programas de educação básica e
avançada em TEACCH oferecidos pela Heep Hong Society e foram certificados.
3. Resultados
3.1. Comparação de TEACCH e grupos de controle
Na avaliação inicial, nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os dois
grupos em termos de características sociodemográficas (Tabela 1).
Os escores médios do pré-teste não mostraram diferença significativa (p > 0,05) nos
parâmetros basais entre os dois grupos.
3.2. Mudanças no CPEP-3 por tempo e por grupo (controle e intervenção): Resultados
da ANOVA de medidas repetidas
Os resultados ANOVA de medidas repetidas das medidas de resultado do CPEP-3
nos dois grupos no pré-teste, pós-teste e acompanhamento de seis meses são
mostrados na Tabela 3. Os efeitos do tempo foram observados nas medidas de
resultado no pós-teste e seis meses seguimento em ambos os grupos (p < 0,001). Os
efeitos do grupo foram significativos em RL (F = 10,059, p < 0,01), AE (F = 4,407, p <
0,05), SR (F = 4,445, p < 0,05), PB (F = 8,946, p < 0,01), e AB (F = 6,990, p < 0,05).
Os efeitos de interação de grupo por tempo foram significativos em EL (F = 4,546, p <
0,05), RL (F = 3,979, p < 0,05), FM (F = 7,122, p < 0,01), AE (F = 6,407, p < 0,01), SR
(F = 4,906, p < 0,05), PB (F = 6,786, p < 0,01) e PSC (F = 7,636, p < 0,01).
3.3. Teste t de amostras independentes: Comparação das diferenças
(Diferença), excluindo o efeito do tempo

2.7. Análise estatística
Os dados foram analisados usando o software SPSS 23.0. As características
sociodemográficas foram descritas pela média e desvio padrão. O teste t de amostras
independentes foi usado para comparar as características basais dos participantes. O
teste ÿ2 ou exato de Fisher foi usado para variáveis categóricas ou ranqueadas,
respectivamente. A análise de variância de medidas repetidas (ANOVA) foi usada para
examinar as diferenças de pontuação média nas medidas de resultados dentro e entre
os grupos no início do estudo, pós-teste e seis meses de acompanhamento. Quando
os efeitos de interação grupo por tempo foram observados, a ANOVA foi realizada para
testar a diferença na mudança entre os grupos.
O teste t de amostras independentes foi usado para comparar a diferença entre os
grupos no pós-pré e seis meses de acompanhamento-pré (Diferença) para excluir o
efeito do tempo. Um valor de p de 0,05 (bicaudal) indicou uma diferença estatisticamente
significativa em todas as análises estatísticas.
Os resultados do teste t de amostras independentes para a diferença entre os dois
grupos no pós-teste e no acompanhamento de seis meses em comparação com o pré-
teste são mostrados na Tabela 4. Os resultados mostraram diferenças significativas
entre os dois grupos em EL (t = 2,693 , p = 0,009), RL (t = 2,682, p = 0,010), FM (t =
4,459, p < 0,001), AE (t = 3,223, p = 0,002), SR (t = 3,109, p = 0,003), PB (t = 2,978, p
= 0,004) e PSC (t = 5,504, p < 0,001) no pós-teste. Aos seis meses de acompanhamento,
diferenças significativas foram encontradas entre os dois grupos em EL (t = 2,180, p =
0,034), AE (t = 2,549, p = 0,014), SR (t = 2,065, p = 0,044), PB (t = 2,860, p = 0,006) e
PSC (t = 2,897, p = 0,006).
4. Discussão
O treinamento de reabilitação precoce demonstrou seu potencial para melhorar os
resultados para crianças com TEA (Koegel et al., 2014). O

Tabela 3
Resultados da ANOVA de medidas repetidas nos resultados do CPEP-3 desde o início até seis meses de acompanhamento.

Grupo de intervenção Grupo de controle Fonte

pré-teste pós-teste pré-teste de acompanhamento de seis meses pós-teste Grupo de acompanhamento de seis meses Tempo Tempo × Grupo F
F F
n = 30 n = 30 n = 26 n = 30 n = 30 n = 24

M±DP M±DP M±DP M±DP M±DP M±DP

Pontuação do teste de desempenho CPEP-3

CVP 31,00 ± 16,90 38,20 ± 16,01 47,77 ± 13,62 29,00 ± 15,47 34,63 ± 15,98 40,58 ± 14,72 1.595 188.861*** 3.016 3.384
ELE 17,87 ± 12,14 23,73 ± 10,33 29,15 ± 8,75 16,37 ± 10,40 19,37 ± 10,18 22,29 ± 10,37 68.804*** 4.546*3.979*
10.059**
3.776
128.749***
RL 16,20 ± 14,01 25,97 ± 12,88 36,42 ± 11,19 11,40 ± 11,86 17,17 ± 12,21 24,33 ± 12,40
FM 26,53 ± 7,84 33,03 ± 6,21 36,62 ± 3,40 25,73 ± 7,96 29,00 ± 7,91 32,75 ± 6,76 169.366*** 7.122**
GM 23,10 ± 6,51 26,60 ± 4,57 28,77 ± 2,09 21,93 ± 6,64 24,30 ± 5,60 27,50 ± 3,41 3.205 62.308*** 1.879
VMI 10,83 ± 5,78 15,10 ± 4,48 18,19 ± 3,70 11,00 ± 4,97 14,37 ± 4,70 15,96 ± 4,10 1.892 87.065*** 1.255
MAS 10,70 ± 5,35 16,07 ± 4,08 18,85 ± 3,55 10,10 ± 5,08 13,57 ± 5,04 15,63 ± 4,08 4.407* 148.986*** 6.407**
SR 12,03 ± 6,53 17,40 ± 5,17 20,42 ± 3,50 10,73 ± 5,25 14,10 ± 5,54 16,88 ± 5,42 4,445* 158,750*** 4,906* 70,892***
CMB 19,63 ± 7,25 24,17 ± 6,24 25,73 ± 5,68 19,27 ± 6,22 23,00 ± 6,14 24,96 ± 5,10 0,304 0,531 158,865*** 0,161
CVB 8,80 ± 7,01 13,03 ± 6,07 15,88 ± 5,16 6,57 ± 5,24 10,43 ± 5,77 13,38 ± 5,95 2.666
Pontuação do relatório do cuidador
PB 8,80 ± 4,61 CPEP-3 12,90 ± 3,99 15,81 ± 3,75 7,57 ± 3,26 10,13 ± 3,26 11,92 ± 3,67 8.946** 155.918*** 6.786**
PSC 14,07 ± 4,71 18,50 ± 4,13 20,50 ± 4,14 14,77 ± 4,76 16,93 ± 4,64 17,88 ± 4,74 1.955 92.403*** 7.636**
AB 16,43 ± 6,03 20,10 ± 4,71 22,04 ± 3,70 15,10 ± 5,05 17,23 ± 4,83 18,71 ± 3,54 6.990* 83.332*** 2.190

1. CPEP-3, versão chinesa do Perfil Psicoeducacional (3ª ed.); PVC, cognitivo verbal/pré-verbal; LI, linguagem expressiva; LR, linguagem receptiva; FM, motor fino; GM, motor grosso; VMI, imitação visual-
motora; AE, expressão afetiva; RS, reciprocidade social; CMB, comportamentos motores característicos; CVB, comportamentos verbais característicos; PB, comportamento problemático; PSC, autocuidado
pessoal; AB, comportamento adaptativo. 2.*p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001.

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H. Zeng et ai. Journal of Psychiatric Research 138 (2021) 420–427

Tabela 4
Comparação dos grupos dos escores de alteração do CPEP-3 nos intervalos pós-intervenção.

Pós-teste t p Acompanhamento de seis meses t p

diferença diferença

Grupo de intervenção Grupo de controle d de Cohen Grupo de intervenção Grupo de controle d de Cohen

n = 30 (n = 30) n = 26 n = 24

M±DP M±DP M±DP M±DP

Pontuação do teste de desempenho

ELE CPEP-3 5,87 ± 5,05 3,00 ± 2,91 2.693 0,009** 0,707 11,27 ± 8,82 6,79 ± 5,04 2.180 0,034* 0,629
RL 9,77 ± 6,75 5,77 ± 4,60 2.682 0,010* 0,704 19,81 ± 11,60 14,13 ± 8,39 1.971 0,055 0,569
FM 6,50 ± 3,57 3,27 ± 1,74 4.459 0,000*** 1.171 9,81 ± 5,36 7,54 ± 2,80 1.851 0,070 0,534
MAS 5,37 ± 2,57 3,47 ± 1,96 3.223 0,002** 0,846 7,50 ± 3,72 5,17 ± 2,60 2.549 0,014* 0,736
SR 5,37 ± 2,66 3,37 ± 2,31 3.109 0,003** 0,816 8,12 ± 4,04 6,00 ± 3,09 2.065 0,044* 0,596
Pontuação do relatório do cuidador
PB CPEP-3 4,13 ± 2,40 2,57 ± 1,59 2.978 0,004** 0,782 6,62 ± 3,20 4,42 ± 2,06 2.860 0,006** 0,818
PSC 4,43 ± 1,72 2,17 ± 1,46 5.504 0,000*** 1.445 6,27 ± 4,25 3,58 ± 1,67 2.897 0,006** 0,833

1.CPEP-3, versão chinesa do Perfil Psicoeducacional (3ª ed.); LI, linguagem expressiva; LR, linguagem receptiva; FM, motor fino; AE, expressão afetiva; RS, reciprocidade social; PB, comportamento
problemático; PSC, autocuidado pessoal. 2.*p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001.

O programa TEACCH foi projetado para levar em consideração os pontos fortes e
as necessidades comumente observadas entre crianças com TEA, a fim de melhorar
seu funcionamento adaptativo (Mesibov e Shea, 2010). O formato de ensino
estruturado do programa TEACCH permite que as crianças se adaptem ao ambiente,
reduz o comportamento anormal, melhora a compreensão entre a criança e a
sociedade e a família e melhora a comunicação da criança dentro da família (Wu et
al., 2019; Zhao et al . al., 2019). Apesar de seu uso generalizado, os resultados
sobre a eficácia do programa TEACCH foram mistos e os ensaios anteriores muitas
vezes careciam de controles cuidadosos para reduzir os riscos de vieses. Este foi o
primeiro RCT a avaliar os efeitos do treinamento TEACCH em crianças pré-
escolares com TEA na China. Os resultados indicaram que o programa TEACCH
teve um efeito positivo em crianças com TEA em comparação com o grupo controle.
Os participantes com TEA apresentaram melhora em ambos os grupos na
capacidade de comunicação, habilidade motora fina, comportamentos mal-
adaptativos, comportamentos problemáticos e autocuidado pessoal, mas houve
melhora maior no grupo de intervenção, em comparação com o grupo de controle.
Em outras palavras, conduzir o programa TEACCH com base no DTT tem um efeito
maior na reabilitação de crianças pré-escolares com TEA. Os participantes do
estudo atual não receberam nenhuma terapia anteriormente. Era improvável que o
grupo de controle tenha sido exposto às estratégias de ensino estruturadas TEACCH
durante o período de intervenção porque o programa TEACCH não é amplamente
utilizado na China. Os resultados sustentam que o programa TEACCH pode
promover capacidade de vida independente e melhor adaptação à vida social entre
crianças com TEA. Além disso, a intensidade no grupo intervenção foi o dobro do
grupo controle, o que possivelmente contribuiu para os efeitos significativos da
intervenção TEACCH. Isso deve encorajar os psicoterapeutas a aumentar a
intensidade do treinamento de reabilitação em crianças com TEA. Além disso, os
resultados deste estudo fornecem uma base para o planejamento de estratégias
para melhorar o desenvolvimento de longo prazo de crianças com TEA no contexto
chinês.
Os resultados deste estudo indicaram que o efeito motor fino no grupo de
intervenção foi estatisticamente significativo no pós-teste, mas a diferença não foi
significativa aos seis meses de acompanhamento. A motricidade fina estimula o
comportamento exploratório das crianças e está associada à capacidade cognitiva
pessoal; é de grande importância para a adaptação e desenvolvimento individual
(Pang et al., 2018). Neste estudo, em relação às características sensoriais e
perceptivas de crianças com TEA, foram utilizadas melhor captura e compreensão
visual para promover a aprendizagem pictórica e intuitiva. A capacidade de concluir
tarefas de treinamento motor fino foi aprimorada por um ambiente estruturado e
pelo uso de pistas visuais. Isso também promoveu a capacidade de coordenação
mão-olho até certo ponto. As descobertas foram consistentes com os resultados de
um estudo de intervenção precoce (Tsang et al., 2007), onde a melhora na
habilidade motora fina no grupo TEACCH não foi significativamente diferente
daquela no grupo controle
grupo no seguimento de seis meses. Um estudo anterior apontou que a intensidade
e a duração do treinamento tiveram um efeito direto nos resultados do tratamento
(Kasari, 2002).
Os resultados deste estudo mostraram que as crianças do grupo TEACCH
tiveram melhorias significativas na linguagem expressiva, reciprocidade social e
comportamento problemático. A melhora na linguagem expressiva pode ser
explicada de várias maneiras. Primeiro, crianças com TEA têm vantagens no
processamento de informações visuais (White e Saldana, 2011).
O treinamento de reabilitação concentrou-se na combinação de imagens, palavras
e sons com atividades, o que criou um ambiente de linguagem rico e, em seguida,
incluiu treinamento intensivo de linguagem. Em segundo lugar, o treinamento
TEACCH enfatizou que as crianças deveriam concluir as tarefas de forma
independente (Sengupta et al., 2017). As crianças tiveram a iniciativa de pedir ajuda
e foram recompensadas após a conclusão das tarefas, o que aumentou sua
iniciativa na expressão da linguagem e na capacidade de comunicação. Em terceiro
lugar, a idade média das crianças foi de 54,5 meses no grupo de intervenção. O
treinamento de reabilitação precoce pode melhorar muito o desenvolvimento do
sistema nervoso central em crianças pré-escolares com TEA (Gao et al., 2019), o
que também beneficiaria o desenvolvimento da linguagem. A linguagem é uma
parte importante da comunicação social. Melhorar as habilidades de comunicação
das crianças desempenha um papel muito importante no enriquecimento de suas
vidas pessoais.
À semelhança dos resultados de estudos anteriores (Ichikawa et al., 2013;
Turner-Brown et al., 2016), a reciprocidade social aumentou significativamente no
grupo de intervenção, outro achado do presente estudo.
Isso pode ter ocorrido devido ao ambiente de treinamento específico: o treinamento
e as atividades em grupo podem ter melhorado a interação das crianças com os
colegas e, portanto, ajudado a experimentar interações sociais prazerosas e uma
sensação de realização. Além disso, buscar ajuda ativamente pode melhorar a
iniciativa social e o entusiasmo em crianças com TEA e aprimorar ainda mais suas
habilidades de comunicação. A comunicação ajuda as crianças com TEA a entender
as informações fornecidas por outras pessoas e a reduzir a frustração e o
desamparo, sendo, portanto, importante na redução de comportamentos
problemáticos.
O treinamento TEACCH diminuiu os comportamentos problemáticos de crianças
com TEA no presente estudo, o que foi consistente com achados anteriores (Sanz-
Cervera et al., 2018; Virues-Ortega et al., 2013). Comportamentos mal adaptativos
são comuns entre crianças com TEA (Iandolo et al., 2020); estes problemas
comportamentais afetam a sua aprendizagem e têm sido negativamente associados
às competências da vida diária (por exemplo, comunicação, cooperação) (Antshel
et al., 2011; Kamp-Becker et al., 2010). Os horários de atividades do programa
TEACCH poderiam reduzir o problema comportamental (Lequia et al., 2012). No
estudo atual, um cronograma visual foi usado para atribuir atividades diárias aos
participantes, e a sequência de atividades ou eventos foi comunicada com
antecedência. Assim, eles poderiam

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H. Zeng et ai.
entender claramente o que aconteceria durante a transição das atividades. Como as crianças
com TEA têm habilidades visuais, foram usadas imagens em vez de instruções faladas. Isso
os ajuda a entender melhor o conteúdo da atividade, reduzindo comportamentos problemáticos
causados pela ansiedade. Uma sala de aula estruturada para o treinamento TEACCH
protegeu as crianças de distúrbios, reduzindo assim seus problemas comportamentais.
O objetivo do programa TEACCH era permitir que crianças com TEA se tornassem
indivíduos que pudessem fazer o possível para viver de forma independente. Um estudo
anterior demonstrou que o programa TEACCH poderia melhorar a capacidade de autocuidado
de crianças com TEA (Zhang et al., 2019). Neste estudo, os resultados mostraram que o
autocuidado pessoal de crianças com TEA melhorou significativamente no grupo de
intervenção. Programações visuais e imagens de fluxo de tarefas forneceram às crianças
com TEA a capacidade de chegar às atividades diárias designadas e instruí-las sobre o que
fazer após a chegada, respectivamente. Isso forneceu uma base para melhorar o autocuidado
de crianças com TEA. Mais importante, o cronograma foi alterado diariamente para ajudar as
crianças com TEA a aumentar sua adaptação às mudanças no ambiente. Esses achados
podem explicar em parte a melhora no autocuidado pessoal de crianças com TEA neste
estudo. Um sistema de trabalho individual personalizou o treinamento educacional das
crianças, ajudou-as a adquirir conhecimentos e habilidades e cultivou sua concentração e
independência. Embora as habilidades de treinamento atuais tenham melhorado a capacidade
de crianças com TEA em todas as áreas, a melhoria de um aspecto pode estar relacionada à
melhoria de outras habilidades. Portanto, mais pesquisas teóricas e práticas são necessárias
para discutir o mecanismo interno da eficácia do programa TEACCH.
4.1. Limitações e direções futuras
Em relação às limitações deste estudo, os pais sabiam se seu filho estava participando
da intervenção usando apenas uma abordagem DTT ou se estava participando do programa
TEACCH. Esse conhecimento pode ter influenciado os dados do relatório dos pais coletados
sobre os comportamentos problemáticos e o autocuidado pessoal das crianças, embora os
pais não tenham sido informados sobre se o grupo de seus filhos era considerado experimental
ou de controle. A reabilitação de crianças com TEA é um processo contínuo de longo prazo.
Vários resultados nas subescalas do CPEP-3 neste estudo não mostraram diferenças. Pode
ser porque um período de seis meses foi relativamente curto para identificar os efeitos do
treinamento TEACCH ou os efeitos não foram significativos. É necessário um tempo maior
para avaliar o efeito do TEACCH na reabilitação de crianças com TEA. O tamanho da amostra
deste estudo foi relativamente pequeno. Embora 60 participantes tenham sido inicialmente
inscritos, 10 participantes desistiram do estudo na avaliação de acompanhamento de seis
meses, limitando assim a generalização dos resultados. Além disso, a pequena amostra
neste estudo e o uso de vários testes aumentaram a chance de erros experimentais. No
entanto, um aspecto positivo do estudo é que a terapia TEACCH raramente é usada na
China. Os participantes do grupo de controle não receberam terapia TEACCH antes ou
durante o tempo entre a linha de base e o pós-teste. Os resultados forneceram evidências de
que o TEACCH promoveu o desenvolvimento independente de crianças com TEA. Dadas as
características da intervenção comportamental, foi difícil implementar o duplo-cego; no
entanto, embora os pais e os intervencionistas soubessem quais tratamentos as crianças
estavam recebendo, também foram encontrados efeitos em avaliações observacionais
conduzidas pela equipe de pesquisa que desconhecia a designação de grupo. Estudos futuros
devem se concentrar em expandir o tamanho da amostra, estender o tempo de
acompanhamento e explorar os preditores que sustentam os resultados deste estudo.
4.2. Conclusões
Este estudo é o primeiro a utilizar um RCT para mostrar a eficácia do programa TEACCH
na reabilitação de crianças pré-escolares com TEA na China. Os resultados indicaram que
combinar o treinamento TEACCH com um programa de reabilitação promoveu o
desenvolvimento da linguagem, pequenos músculos, emoções, relações sociais e
comportamentos adaptativos na pré-escola
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Journal of Psychiatric Research 138 (2021) 420–427
crianças com TEA. Estratégias de reabilitação aprimoradas podem ajudar crianças com TEA
a aprender, funcionar e alcançar seus objetivos.
Contribuições do autor
Hongling Zeng, Shuo Liu, Run Huang e Bing Xiang Yang projetaram o estudo e
escreveram o protocolo de pesquisa. Hongling Zeng, Shuo Liu, Run Huang, Yi Zhou, Jun
Tang, Jun Xie, Pan Chen e Bing Xiang Yang fizeram a revisão da literatura, administraram a
pesquisa de campo, controle de qualidade e análise estatística e prepararam o rascunho do
manuscrito. Hongling Zeng, Shuo Liu, Run Huang e Bing Xiang Yang contribuíram com as
revisões profundas do manuscrito. Hongling Zeng e Bing Xiang Yang supervisionaram a
pesquisa e verificaram os dados. Todos os autores contribuíram e aprovaram o manuscrito
final.
Papel da fonte de financiamento
Agradecemos o apoio financeiro do Centro Municipal de Saúde de Wuhan
Comissão (concessão: WX17Q29).
Declaração de interesse concorrente
Os autores não relatam conflitos de interesse reais ou potenciais.
Além disso, todos os autores aprovam o conteúdo do manuscrito e contribuíram
significativamente para a pesquisa envolvida.
Agradecimentos
Sinceros agradecimentos são dados ao Dr. Sharon R. Redding (EdD, RN, CNE)
pela ajuda na edição.
Referências
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