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Uma intervenção para dificuldades sensoriais em crianças com autismo: uma

Teste aleatório

Artigo no Journal of Autism and Developmental Disorders · Novembro de 2013

DOI: 10.1007/s10803-013-1983-8 · Fonte: PubMed

CITAÇÕES LÊ

203 5.932

10 autores, incluindo:

Roseann C Schaaf Teal W. Benevides

Universidade Thomas Jefferson Universidade Augusta

80 PUBLICAÇÕES 2.897 CITAÇÕES 64 PUBLICAÇÕES 1.306 CITAÇÕES

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Zoe Mailloux Patrícia Faller

Universidade Thomas Jefferson Hospital Especializado Infantil

68 PUBLICAÇÕES 3.173 CITAÇÕES 5 PUBLICAÇÕES 255 CITAÇÕES

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Alguns dos autores desta publicação também estão trabalhando nestes projetos relacionados:

(Em Andamento) Impacto de Ter um Filho com Desafios de Integração Sensorial nas Atividades e Participação Familiar Ver projeto

PrEMO: Promovendo ambientes que medem resultados Ver projeto

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J Autismo Dev Transtorno

DOI 10.1007/s10803-013-1983-8

PAPEL ORIGINAL

Uma intervenção para dificuldades sensoriais em crianças com autismo:

Um ensaio randomizado

Roseann C. Schaaf • Teal Benevides • Zoe Mailloux • Patrícia Faller •

Joanne Hunt • Elke van Hooydonk • Regina Freeman • Benjamin Leiby •
Jocelyn Sendecki • Donna Kelly

O(s) Autor(es) 2013. Este artigo foi publicado com acesso aberto em Springerlink.com

Resumo Este estudo avaliou uma intervenção manualizada para
dificuldades sensoriais para crianças com autismo, com idades entre 4
e 8 anos, usando um desenho de ensaio randomizado. O diagnóstico de
autismo foi confirmado usando medidas padrão-ouro.
Os resultados mostram que as crianças do grupo de tratamento (n = 17)
que receberam 30 sessões da intervenção de terapia ocupacional obtiveram
pontuações significativamente mais altas (p = 0,003, d = 1,2) nas Escalas
de Alcance de Metas (resultado primário), e também pontuaram
significativamente melhor nas Escalas de Alcance de Metas (resultado primário). Palavras-chave
medidas
de assistência do cuidador no autocuidado (p = 0,008 d = 0,9) e
socialização (p = 0,04, d = 0,7) do que o grupo controle de Cuidados
Usuais (n = 15). O estudo mostra alto rigor na medição da fidelidade do
tratamento e no uso de um protocolo manualizado, e fornece suporte
para o uso desta intervenção para crianças com autismo. Os resultados
são discutidos em termos de suas implicações para a prática e pesquisas
futuras.
Transtornos do espectro do autismo
Intervenção Funções sensoriais

RC Schaaf (&) Introdução

Departamento de Terapia Ocupacional, Faculdade do Instituto Farber de
Neurociências, Universidade Thomas Jefferson, 901 Walnut Street,
Suite 605, Filadélfia, PA 19107, EUA e-mail: Roseann.schaaf@jefferson.edu
T. Benevides
Departamento de Terapia Ocupacional, Jefferson School of Health
Professions, 901 Walnut Street, Filadélfia, PA 19107, EUA
Z. Mailloux
Rede de Terapia Pediátrica, Torrance, CA, EUA
P. Faller E. van Hooydonk R. Freeman Children's
Specialized Hospital, 94 Stevens Rd, Toms River, NJ 08755, EUA
Hospital
Especializado Infantil J. Hunt, 150 New Providence Road, Mountainside,
NJ 07092, EUA
A dificuldade de processar, integrar e responder a estímulos sensoriais
tem sido descrita como uma característica dos transtornos do espectro
do autismo (TEA) desde que o transtorno foi identificado pela primeira
vez. As estimativas atuais mostram que entre 45 e 96% das crianças
com PEA demonstram estas dificuldades sensoriais (Ben-Sasson et al.
2009; Lane et al. 2010) e características sensoriais (ou seja: hiper ou
hiporeatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum em os
aspectos sensoriais do ambiente) são agora incluídos como uma das
quatro possíveis manifestações de 'Padrões de comportamento,
interesses ou atividades restritos e repetitivos' (American Psychiatric
Association 2013) . As famílias relatam que os comportamentos
associados à dificuldade de processamento e integração de informações
sensoriais criam isolamento social para elas e para seus filhos,
restringem a participação nas atividades da vida diária (Schaaf et al.
2011) e impactam o envolvimento social (Hilton et al. 2007, 2010; Baker

B. Leiby J. Sendecki
et al. 2010; Baker et al. 2010; Baker et al. 2010 ; Baker et al . al. 2008;
Divisão de Bioestatística, Thomas Jefferson University, 1015 Chestnut Ashburner e outros 2008; Reynolds e outros 2011; Watson e outros
St., Suite M100, Filadélfia, PA 19107, EUA 2011; Hochhauser e Engel Yeger 2010). Conseqüentemente,
intervenções para resolver problemas associados à dificuldade de
Hospital
Especializado Infantil D. Kelly, 200 Somerset Street, New Brunswick,
processamento de informações sensoriais, como terapia ocupacional
NJ, EUA com uso de informações sensoriais

123
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integração (OT/SI), (Ayres 1972, 1979, 1989) estão entre os serviços mais
solicitados pelos pais de crianças com TEA (Mandell et al. 2005; Green et
al. 2006; Goin Kochel et al. 2009). Há evidências emergentes sobre
resultados positivos de TO/IS para crianças com TEA (Pfeiffer et al. 2011;
Fazlioglu e Baran 2008; e ver Schaaf 2011 para uma revisão), no entanto,
limitações metodológicas impedem conclusões definitivas. Portanto, há a
necessidade de um estudo rigoroso de TO/IS que inclua um protocolo
manualizado e medição da adesão ao tratamento (Case Smith e Arbesman
2008; Watling et al. 2011). Felizmente, uma medida validada de fidelidade
ao tratamento que descreve os princípios-chave da abordagem sensorial
integrativa e fornece diretrizes para as melhores práticas já está disponível
(Parham et al. 2011, 2007; May-Benson et al., no prelo). É importante
ressaltar que esta medida fornece um meio para avaliar a fidelidade do TO/
SI em um ensaio clínico, garantindo ao mesmo tempo a validade interna e
externa; um padrão que é seguido no estudo atual.
Um segundo avanço que melhora o teste desta intervenção são os dados
que mostram que a Escala de Alcance de Metas (GAS) é uma medida de
resultado útil para estudos de intervenções para TEA (Ruble et al. 2012 ). O
GAS é usado para medir aspectos funcionais e significativos do progresso
de um indivíduo (Mailloux et al. 2007; Kiresuk et al.
1994). No autismo, a heterogeneidade inerente muitas vezes confunde os
resultados e, portanto, é importante utilizar medidas de resultados que sejam
sensíveis aos resultados individuais. GÁS
demonstrou ser uma abordagem substantiva e sensível para avaliar o
progresso em metas individualizadas em ensaios clínicos randomizados de
intervenções psicossociais para crianças com autismo, desde que indicadores
de qualidade específicos estejam presentes. Estas incluem que as metas
sejam classificadas de forma independente, avaliadas quanto à equivalência
entre grupos (comparabilidade), dimensionadas com equidistância, tenham
critérios mensuráveis e referências claras e identificáveis (Ruble et al. 2012),
recomendações que seguimos neste estudo . Um outro ponto forte do uso
do GAS é que ele fornece um meio para identificar e medir resultados que
são escolhidos pelos pais e, portanto, significativos para a família. Dada a
crescente ênfase na medição de resultados que sejam significativos para o
cliente ou família (PCORI, http://www.pcori.org ), o uso do GAS fornece um
modelo para melhores práticas.
Dada a necessidade de um ensaio randomizado rigoroso de OT/SI para
indivíduos com TEA, o objetivo principal deste estudo é avaliar a eficácia de
OT/SI seguindo um protocolo manualizado sobre o alcance de metas
individuais (resultado primário) em comparação com os cuidados habituais
(UC). O objetivo secundário foi avaliar o impacto desta abordagem nos
comportamentos sensoriais, nos comportamentos adaptativos e nas
habilidades funcionais da criança.
123
J Autismo Dev Transtorno
Métodos
Participantes
Trinta e duas crianças participaram deste estudo. Uma amostra de
conveniência de famílias elegíveis foi recrutada no hospital infantil onde o
estudo foi realizado e na comunidade vizinha. As famílias eram elegíveis
para participar se o seu filho: (1) tivesse entre 4,0 e 7,11 anos de idade no
momento da inscrição, (2) tivesse um diagnóstico de transtorno do espectro
do autismo de um psicólogo licenciado com base nos resultados do
Diagnóstico de Autismo. Entrevista-Revisada (ADI-R) (Lord et al. 1994) e o
Cronograma de Observação de Diagnóstico de Autismo (ADOS) (Lord et al.
1999), (3) tinham um nível cognitivo não verbal de [65 (esta pontuação de
corte de QI baseia-se nos resultados de um estudo anterior onde avaliamos
a viabilidade de conduzir esta intervenção com crianças com TEA – Schaaf
Benevides et al. 2012); (4) dificuldade demonstrada em processar e integrar
informações sensoriais conforme medido pelo Perfil Sensorial (SP-Dunn
1999; 3 ou mais subescalas ou pontuação total do teste na faixa de
diferença definida) ou pelo Teste de Integração Sensorial e Práxis (SIPT-
Ayres 1989) . ; pontuação de\-1,0 em 3 ou mais subtestes); e (5) os pais
estavam dispostos a participar de 3 sessões semanais durante o período
de estudo de 10 semanas e a abster-se de iniciar quaisquer novos
tratamentos, incluindo medicamentos, durante o período do estudo.
As características da criança também são mostradas na Tabela 1 abaixo
para o grupo de tratamento (n = 17) e controle de UC (n = 15).
De acordo com as estimativas atuais de prevalência de TEA por gênero
(CDC, 2009), a maioria dos participantes em ambos os grupos eram meninos
(Tratamento: 14 homens, 3 mulheres; UC: 12 homens, 3 mulheres) e
caucasianos (tratamento: 16 brancos, 1 não relatado; UC: 13 brancos, 2
asiáticos). O nível de educação mais elevado relatado pelos pais em ambos
os grupos foi semelhante, com 11 (65%) pais no grupo de tratamento
relatando um diploma universitário de 4 anos ou superior, e nove (60%) pais
no grupo UC relatando um diploma universitário de 4 anos. ou mais alto.
Idade, gravidade do autismo, nível cognitivo e serviços não relacionados ao
estudo foram semelhantes entre os dois grupos. Os serviços não
pertencentes ao projecto, ou “cuidados habituais” (UC) recebidos durante o
período do estudo foram semelhantes entre os grupos e documentados
pelos pais que registam os serviços semanais dos seus filhos em horas por
semana.
Os cuidados habituais incluíam serviços não relacionados com o estudo,
tais como serviços de fala e linguagem, intervenções comportamentais,
programas educacionais e outras terapias, conforme descrito na Tabela 1.
Visão geral e cronograma
Os dados deste ensaio clínico randomizado foram coletados em um único
local do projeto no centro de Nova Jersey, entre 2010 e
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J Autismo Dev Transtorno

Tabela 1 Características da criança

AT/SI Cuidados usuais p
e serviços não relacionados ao estudo recebidos
n = 17 n = 15

Idade (mais)
Média (DP) 71,35 (14,90) 72,33 (10,81) t(30) = 0,21, p = 0,84

Faixa 56–86 62–83

QI em escala real

Média (DP) 89,75 (18,74) 91,86 (11,93) t(28) = 0,36, p = 0,72

Faixa 59–123 64–109

QI não verbal
Média (DP) 91,87 (17,48) 95,00 (10,03) t(28) = 0,60, p = 0,55

Faixa 55–119 31–79

QI verbal
Média (DP) 93,56 (18,33) 93,79 (14,26) t(28) = 0,04, p = 0,97

Faixa 63–135 69–114

Pontuação de gravidade do autismo ADOS

Média (DP) 7,76 (1,6) 8,40 (1,6) t(30) = 1,09, p = 0,28

Faixa 5–10 6–10

Outros serviçosa

Tratamentos comportamentais totais (ABA casa, ABA escola, em horas)

Média (DP) 8,94 (19,38) 23,3 (63,00) você = 112,0, p = 0,77
Mediana 0 0

Intervalo (horas) 0–72 0–240b

Frequência de crianças que recebem 5 3

Terapia ocupacional, escola (horas)

Média (DP) 10,95 (14,81) 10,78 (9,29) você = 110,0, p = 0,50
Mediana 8 10

Faixa 0–45 0–32

Frequência de crianças que recebem 8 12

Tratamentos farmacológicos (f)

Teste exato do pescador FET
Não tomando medicamentos 13 12 FEITO, p = 0,99
a
Um participante randomizado para
Em medicamentos 4 3
tratamento teve um QI combinado de
65 (QI não verbal = 55 e um Clonadine 1 0

QI verbal = 77) Antidepressivo 0 3

b
Um participante no controle Metilfenidato 2 1
grupo relatou receber 240 horas Adderall 1 0
de apoio comportamental na escola

2012. O estudo foi aprovado pela pesquisa do primeiro autor
Comite de Ética. A Figura 1 fornece uma visão geral do
fluxo de recrutamento, inscrição, randomização e retenção.
Após a triagem por telefone para elegibilidade com os interessados
pais, crianças participantes foram agendadas para confirmação
do diagnóstico do autismo usando o ADOS e o ADI-R e,
para crianças que não tiveram uma avaliação cognitiva atual (nos últimos
12 meses) confirmação de avaliação cognitiva
O nível também foi preenchido pela psicóloga da equipe de diagnóstico
de autismo do hospital. Se a criança atendeu à inclusão
critérios, consentimento dos pais, consentimento da criança e permissão para
sessões de tratamento em vídeo foram obtidas seguindo o
procedimentos aprovados. A seguir, avaliadores independentes, treinados
na administração das avaliações, realizou as avaliações pré-intervenção.
Esses avaliadores cegos (n = 2)
eram terapeutas altamente experientes e licenciados
praticar terapia ocupacional por em média 28 anos
(faixa de 26 a 30 anos) e que tinham experiência de trabalho
com crianças com TEA (média = 19 anos, intervalo = 16–22 anos). Esses
avaliadores também foram treinados e
certificado no uso do SIPT por uma média de 12,5 anos
(intervalo = 9–16 anos).
Após a conclusão das avaliações iniciais, o
avaliadores independentes analisaram os dados da avaliação
(as avaliações estão listadas abaixo) e se reuniram com os pais para
identificar cinco objetivos que seriam abordados durante o estudo
período. Estas metas foram dimensionadas de acordo com a Metodologia
GAS (Kiresuk et al. 1994). Para manter um nível de
objetividade, os pais não visualizaram as escalas de cumprimento de metas
após a sua conclusão ou durante o período de estudo.

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J Autismo Dev Transtorno

Avaliado para elegibilidade

ADOS, ADI-R, QI (n=61)
Excluído na triagem (n=28)

Não atende aos critérios de inclusão (n=10)

Recusou-se a participar (n=3)

Inscrição Outras razões (n=15; por exemplo, distância muito grande)

Entrevista de consentimento e pré-teste
SIPT, SP, PEDI, PDDBI (n=33)

Metas identificadas e dimensionadas (GAS)

Inscrito, excluído após consentimento antes de

randomização devido a mudanças de medicação (n=1)

Randomizado (n=32)

Alocação

Intervenção OT/SI alocada e recebida Cuidados habituais alocados e recebidos (n=15)

(n=17)

Perda de acompanhamento ou descontinuação Perda de acompanhamento (n=2)

(n=0) O pai não pôde comparecer ao pós-teste

com a criança e completou a entrevista

GÁS,
Acompanhamento/

do GAS por telefone (n=1)

O pai não concluiu o pós-teste (n=1)

Analisado (n=17) Analisado (n=14 GAS, n=13

Medidas de resultados secundários)

Figura 1 Recrutamento, inscrição, randomização e retenção de participantes

Os avaliadores independentes permaneceram cegos quanto à alocação
das crianças durante o período do estudo e nas fases pós-teste, e
completaram as avaliações pós-intervenção usando a mesma bateria
de avaliação.
Randomização, ocultação de alocação e
implementação
Depois que as metas foram identificadas e dimensionadas, as crianças
foram designadas aleatoriamente, usando gerações de números
aleatórios fornecidas pelo estatístico do estudo, para o grupo de
tratamento ou controle de UC, usando blocos aleatórios permutados
dentro de quatro estratos1 com base no nível cognitivo (doravante
denominado QI) e na gravidade do autismo . pontuação (QI alto/
gravidade alta, QI baixo/gravidade baixa, QI alto/gravidade baixa, QI
baixo/gravidade alta). Um QI alto foi classificado como uma pontuação
de 85 ou superior e um QI baixo foi classificado como abaixo de 84. A
gravidade do autismo foi determinada com o ADOS usando
procedimentos para calcular os escores de gravidade descritos por Gotham ettratamento
al. (2009),receberam a intervenção
em que uma
menor gravidade
1
Embora tenhamos randomizado com base nesses estratos, não completamos
análises de subgrupos baseadas em estratos devido ao pequeno tamanho da amostra.
pontuação indica menor gravidade das características do autismo. Uma
pontuação de gravidade de 6 a 10 foi classificada como “alta gravidade”;
uma pontuação de 4 a 5 como “baixa gravidade”. No total, oito crianças
foram randomizadas nos estratos de baixo QI/alta gravidade, uma
criança randomizada nos estratos de QI baixo/gravidade baixa, 22
randomizados nos estratos de QI alto/gravidade alta e um randomizado
nos estratos de QI alto/gravidade baixa. A sequência de randomização
e os envelopes opacos com o grupo de alocação da randomização
(tratamento ou UC) foram gerados pela Divisão de Bioestatística e
permaneceram ocultos até a determinação do estrato da criança
usando os critérios descritos acima. As crianças foram randomizadas
pelo segundo autor ou investigador principal na ordem de conclusão da
avaliação pré-teste e escalonamento de metas. O número de dias entre
a inscrição e a randomização não foi significativamente diferente entre
o grupo de tratamento (M = 30,5, DP = 14) e o grupo Controle UC (M =
35,4, DP = 8), t(30) = 1,18, p = 0,25.
As crianças participantes alocadas aleatoriamente no grupo de
três vezes por semana em sessões
de 1 hora durante 10 semanas. Todos os pais foram instruídos a
continuar com os tratamentos semanais habituais de seus filhos e a
documentar os tratamentos não relacionados ao estudo de seus filhos em um

123
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J Autismo Dev Transtorno
registro de tratamento e relatar semanalmente se algum evento incomum
ocorreu na vida de seu filho (por exemplo, férias, novo bebê).
Após o período de estudo, ambos os grupos foram submetidos à pós-avaliação
pelos avaliadores independentes em um local diferente para garantir ainda
mais o cegamento. As informações sobre a conclusão da intervenção
alocada e o desgaste dos participantes são exibidas na Fig. 1. Recrutamento,
inscrição, randomização e retenção de participantes.
Intervenção
As crianças do grupo de tratamento receberam uma intervenção OT/SI
manualizada (Schaaf et al. 2011; Schaaf e Mailloux, em preparação) que
seguiu os princípios de integração sensorial delineados por Ayres (1972,
1979, 2005) e descritos em detalhes por Schaaf et al. (2009); Parham e
Mailloux (2010); Parham et al. (2011, 2007); Mailloux e Smith Roley (2010);
Schaaf et al. (2012); e Schaaf e Nightlinger (2007). O leitor é encaminhado a
essas fontes para uma descrição detalhada. A manualização da intervenção
e exame da adesão do manual de tratamento às
a fidelidade foi conduzida em um estudo de viabilidade antes deste ensaio, e
os resultados são descritos em outro lugar (Schaaf et al. 2012).
É importante ressaltar que, seguindo o processo de tomada de decisão
baseado em dados (Schaaf et al. 2011; Schaaf e Blanche 2012) descrito no
manual de intervenção, os dados de avaliação foram usados para desenvolver
hipóteses sobre os fatores sensório-motores que afetam os comportamentos
funcionais da criança e os comportamentos sensório-motores adaptados
individualmente. atividades foram desenvolvidas para abordar esses fatores.
Por exemplo, se os dados da avaliação mostraram que o objetivo de “participar
numa atividade lúdica com um colega durante 10 minutos” pode estar
relacionado com um fraco processamento tátil e práxis (hipótese), foram
concebidas atividades sensório-motoras adaptadas individualmente para
abordar a questão tátil. discriminação e melhorar a práxis. Atividades de
tratamento personalizadas podem incluir atividades como usar uma prancha
de patinete acarpetada enquanto estiver na posição deitada para subir uma
rampa e, em seguida, trabalhar para virar a prancha de patinete para descer
a rampa e pousar em uma área acolchoada de tapetes e travesseiros que são
cobertos com várias texturas. Nesta atividade, a criança experimenta
sensações táteis e proprioceptivas em todo o corpo (desde a textura da
prancha da scooter, movendo ativamente os músculos contra a resistência e
aterrissando em tapetes e travesseiros texturizados) para aumentar a
consciência corporal e usando essa entrada sensorial aprimorada para
planejar os movimentos do corpo durante o atividade de prancha de scooter.
De referir que a intervenção é contextualizada na brincadeira com envolvimento
activo da criança e realizada num amplo ginásio equipado com colchonetes,
baloiços suspensos variados, bolas grandes, parede de escalada, barris
alcatifados, grandes câmaras de ar e blocos de espuma com oportunidades
para jogo motor sensorial ativo, guiado. O terapeuta facilita a capacidade da
criança de participar nas experiências sensório-motoras de forma adaptativa
(por exemplo: usar um balanço de trapézio para experimentar
sensações proprioceptivas e vestibulares para aumentar a consciência
corporal e depois organizar o corpo para segurar o balanço e pular em uma
grande piscina de bolinhas). Deve-se notar que este tratamento não foi
concebido para ser um tratamento abrangente para o autismo, mas sim parte
de um programa abrangente que inclui serviços educacionais, comportamentais
e médicos.
A intervenção foi ministrada por três terapeutas ocupacionais registrados
e licenciados, com vasta experiência no trabalho com crianças com TEA
(média de anos de experiência = 15, faixa de 12 a 20 anos), com certificação
em integração sensorial,2 e que foram treinados no método manualizado .
intervenção. Além disso, os intervencionistas receberam treinamento de 3
dias pelo terceiro autor e consultas semanais com o primeiro autor para
discutir desafios e dúvidas.
Fidelidade
As verificações de fidelidade foram utilizadas neste estudo para cumprir dois
propósitos: (1) monitorar e melhorar o uso dos procedimentos do manual de
intervenção pelo provedor, minimizando o desvio na prestação de serviços, e
(2) garantir a validade externa dos procedimentos do estudo, documentando
a adesão do provedor aos princípios de intervenção (Bellg et al. 2004). A
fidelidade ao tratamento foi confirmada utilizando a Medida de Fidelidade
discutida acima (Parham et al. 2007). Esta medida tem forte confiabilidade
interavaliadores (0,99 para pontuação total), com confiabilidade
interavaliadores de itens individuais variando de 0,94 a 0,99. A validade da
medida também é forte, uma vez que os avaliadores foram capazes de
distinguir com precisão as sessões de intervenção manualizadas de outras
abordagens de intervenção com 92% de precisão. Uma pontuação acima de
80/100 é considerada fidelidade aceitável e distingue esta intervenção de
outras (Parham, et al. 2007). Neste estudo, todas as sessões de tratamento
foram filmadas e uma seleção aleatória de 10% (n = 51) foi avaliada e
classificada. A pontuação média de fidelidade foi de 90,1 (DP = 9, variação =
53–100).
Em relação às poucas sessões que não atingiram a pontuação de 80, foram
fornecidos treinamento e consultas adicionais aos terapeutas para apoiar sua
adesão à intervenção.
Medidas
Medidas Fenotípicas
Diagnóstico de autismo
O diagnóstico de autismo foi confirmado por psicólogos não participantes do
estudo na clínica de autismo no local de tratamento usando o ADI-R.
2
A certificação em integração sensorial requer a participação em 120 horas de
trabalho de pós-graduação oferecido e 40 horas de prática sob a orientação de um
clínico experiente e treinado em integração sensorial (Parham et al. 2007) .
123
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(Lord et al. 1994) e o ADOS-G (Lord et al. 1999). A ADI-R é uma
entrevista semiestruturada com os pais usada para diagnosticar crianças
com transtornos do espectro do autismo e, em conjunto com a ADOS, é
considerada uma avaliação padrão ouro para o diagnóstico de TEA. A
ADI-R estabeleceu validade e confiabilidade com administradores
treinados (Lecavalier et al. 2006; Lord et al. 1994).
O ADOS é um instrumento diagnóstico bem estabelecido que codifica os
comportamentos da criança durante as brincadeiras e interações com o
examinador. Esta avaliação também demonstrou
validade e confiabilidade quando administrado por profissionais treinados.
Conhecimento
As crianças que preenchiam os critérios para diagnóstico de TEA e que
estavam interessadas no estudo foram submetidas a testes cognitivos.
A medição do nível cognitivo foi concluída usando o Stanford-Binet-V
(Roid 2003), a Escala de Habilidades Diferenciais-II (Elliott 2007) ou a
Escala Wechsler de Inteligência Pré-escolar e Primária-III (WPPSI)
(Wechsler 2003).3
Avaliações sensoriais
Os participantes elegíveis foram avaliados por avaliadores independentes
de terapia ocupacional para identificar e descrever dificuldades no
processamento e integração de informações sensoriais usando o Teste
de Integração Sensorial e Práxis (SIPT)
(Ayres 1989) e o Perfil Sensorial (Dunn 1999).
Os Testes de Integração Sensorial e Práxis (SIPT) são um grupo de
17 testes que medem as habilidades sensório-motoras de uma criança
nas áreas de percepção tátil, planejamento motor, percepção visual,
processamento vestibular e proprioceptivo e consciência (Ayres 1989) .
O SIPT é o padrão ouro para avaliar a integração sensorial e a práxis e é
padronizado em quase 2.000 crianças de 4 a 8 anos e 11 meses.
Esta avaliação produz pontuações padrão para faixas etárias normativas
em cada um dos 17 testes, foi administrada a todos os participantes e os
resultados foram usados para gerar hipóteses sobre os fatores sensório-
motores que afetam os objetivos identificados.
O Perfil Sensorial é um relatório dos pais com 125 itens sobre os
comportamentos sensoriais de uma criança, usando um formato de
escala Likert para quantificar a frequência de ocorrência de
comportamentos. O Perfil Sensorial é apropriado para crianças de 3 a 10
anos e foi padronizado para mais de 1.200 crianças com e sem
deficiência. A validade de conteúdo e de construto foi estabelecida. As
respostas são resumidas em seis domínios de processamento sensorial:
Processamento Auditivo, Processamento Visual, Processamento
Vestibular, Processamento de Toque,
3
Uma criança foi testada com o Teste Woodcock-Johnson de
Conquista.
123
J Autismo Dev Transtorno
Processamento Multissensorial, Processamento Sensorial Oral, cinco
áreas de modulação e três domínios que descrevem as respostas
emocionais e comportamentais de uma criança às sensações. O Perfil
Sensorial foi administrado a todos os participantes para caracterizar a
sua reatividade sensorial (ou seja: capacidade de resposta excessiva/
insuficiente, procura ou evitação) nas áreas listadas acima e os resultados
foram utilizados para gerar hipóteses sobre os fatores sensoriais que
afetam os objetivos identificados.
Medida de Resultado Primário: Escala de Alcance de Metas
A escala de realização de metas (GAS) fornece um meio padronizado
para capturar a diversidade de resultados funcionais significativos
(Kiresuk e Sherman 1968). Fornece um processo sistemático para
identificação de objetivos que são especificamente relevantes para os
indivíduos e suas famílias e tem demonstrado ser uma medida de
resultados promissora no TEA (Ruble et al. 2012 ). O GAS tem sido
amplamente utilizado para medição de resultados (Ruble et al. 2010;
Pfeiffer et al. 2011; Miller et al. 2007; Mailloux et al. 2007) e demonstrou
ser um método válido e confiável para medir o progresso em medidas
individualizadas. metas para crianças com TEA (Ruble et al. 2012;
Palisano et al. 1992). Por exemplo, Ruble et al. (2012) relatam boa
confiabilidade quando os objetivos são claramente mensuráveis,
encontrando uma correlação intraclasse média entre duas amostras de
estudo de 0,98 (IC 0,74–0,99) para mensurabilidade, 0,96 (IC 0,74–0,99)
para equidistância e 0,77 (IC 0,65–0,99) para equidistância. 0,99) para
dificuldade. Em um estudo com 65 bebês com idades entre 3 e 30 meses,
Palisano et al. (1992) descobriram que o GAS é válido como uma medida
responsiva de mudança motora para bebês com atrasos motores, pois
"nenhum tipo ou categoria de metas influenciou a capacidade dos
terapeutas de selecionar resultados que os bebês eram capazes de
alcançar" dentro dos 6 meses. período de intervenção (p 335). Rublo et
al. (2012) conclui que o GAS é uma “abordagem ideográfica promissora
para medir a eficácia da intervenção” (p 1983). Esses autores recomendam
o uso de um modelo GAS para garantir que as metas sejam padronizadas
e sistemáticas para criar metas confiáveis e válidas, e para realizar
verificações técnicas que avaliem as qualidades do escalonamento das
metas para garantir a solidez metodológica, estratégias que utilizamos
no presente estudo.
Uma verificação técnica foi concluída pelo segundo autor em cada GAS
para garantir que ele atendesse a todos os marcadores de qualidade
usando uma lista de verificação técnica que incluía itens baseados no GAS lit
estruturas como “O comportamento/competências desejadas são
observáveis e mensuráveis com critérios de frequência e duração; o nível
de desempenho projetado é baseado no nível atual da criança e
dimensionado com intervalos que representam equidistância.'' Um método
matemático é usado para calcular uma pontuação T que representa até
que ponto as metas são alcançadas (Ottenbacher e Cusick 1990 ) e
assim, embora os objetivos sejam diferentes para cada participante, a
pontuação é padronizada.
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As metas para cada criança foram identificadas pelos avaliadores
independentes usando uma série padrão de perguntas com os pais
e depois escalonadas com intervalos de probabilidade igualmente
espaçados de acordo com os procedimentos recomendados por
Kiresuk et al. (1994); Rublo et al. (2012); e Mailloux et al. (2007).
Para dimensionar cada objetivo, o avaliador independente descreve
o nível atual de funcionamento da criança para o objetivo específico
e, em seguida, dimensiona-o para o nível esperado de realização
durante o período de 10 semanas (melhoria) e para baixo
(regressão). A distância de probabilidade entre os níveis da escala
é igual e igualmente distribuída em torno do nível de desempenho
previsto. Uma pontuação de ''0'' é usada para o nível de realização
esperado durante o período de 10 semanas, com pontuações de -1
e -2 denotando menos e muito menos do que o nível de realização
esperado, respectivamente; enquanto ?1 e ?2 denotam um nível de
realização melhor e muito melhor do que o esperado. Após o
período de intervenção, os avaliadores independentes, cegos para
o trabalho em grupo, conduziram uma entrevista padronizada com
os pais e pediram-lhes que avaliassem os objetivos dos seus filhos.
Um resumo do tipo de objetivos identificados pelos pais para este
estudo é apresentado na Tabela 2; e uma amostra de GAS é
exibida na Fig .
Medida de Resultado Secundário
Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade: O Inventário
de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI; Haley et al. 1992)
foi usado para avaliar as habilidades de autocuidado, mobilidade e
função social de uma criança. Além disso, esta avaliação avalia a
quantidade de assistência e modificação do cuidador necessária
para que a criança participe plenamente. O PEDI tem sido utilizado
em estudos de intervenção pediátrica e possui boas propriedades
psicométricas para uso como medida de desfecho. A validade de
construto foi apoiada (Haley et al. 1992) e tem sido utilizada em
estudos de intervenção para crianças com TEA (Wong et al. 2010).
Além disso, a avaliação apresenta alta consistência interna e
excelente confiabilidade entre avaliadores.
Inventário de Comportamento para Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento (PDDBI): O PDDBI (Cohen et al. 2003) é uma antes de avaliar as diferenças entre os grupos. As pontuações
avaliação padronizada normatizada para crianças com autismo ou TID nestes resultados secundários não foram distribuídas normalmente
entre 18 meses e 12 anos e 5 meses.
Esta avaliação avalia a gravidade dos comportamentos de autismo
de uma criança em vários domínios relatados pelos pais. Para os
fins deste estudo, escolhemos a priori avaliar os resultados de uma
criança nos domínios mais alinhados com o foco alvo do tratamento,
especificamente Abordagem Sensorial/Perceptual (Abordagem S/
P), Ritualismos/Resistência à Mudança (R/R) e domínios de
problemas de regulação de excitação (excitação). O PDDBI tem
forte validade de teste-reteste relatada pelos pais ao longo de um
intervalo de 6 meses (abordagem S/P r = 0,63, R/R r = 0,82, Arouse
r = 0,82) e demonstrou validade de construto, critério e concorrente.
Vineland Adaptive Behavior Scales-II (Relatório dos Pais): The
Vineland Adaptive Behavior Scales II (VABS-II)
(Sparrow et al. 2005) foi utilizado para avaliar os comportamentos
adaptativos necessários para a participação em atividades
domésticas, escolares e comunitárias na pré e pós-avaliação. O
VABS-II é uma medida padronizada e referenciada por normas que
avalia o comportamento adaptativo em quatro domínios: Habilidades
de Comunicação (Receptiva, Expressiva, Escrita), Habilidades de
Vida Diária (Pessoal, Doméstica, Comunitária), Habilidades de
Socialização (Relacionamentos Interpessoais, Brincadeiras e
Lazer). , Enfrentamento) e Habilidades Motoras (Bruta, Fina). Possui
boa confiabilidade de subdomínios, com aproximadamente 75%
das pontuações de subdomínios tendo um valor de 0,75 ou superior.
A confiabilidade entre avaliadores é considerada boa para uma
amostra de 7 a 18 anos e varia de 0,81 a 0,71 para pontuações de
domínios e subdomínios, sendo ainda maior para crianças mais
novas (0,83). A consistência interna é considerada boa em 0,80 e a
confiabilidade teste-reteste é alta, ultrapassando 0,85 (Sparrow et al. 2005).
Tamanho da amostra
O estudo foi desenhado para reunir informações preliminares sobre
a eficácia da intervenção em relação ao desfecho primário do
GAS. Para esta medida de resultado primário, calculamos o poder
para detectar diferentes tamanhos de efeito para um determinado
tamanho de amostra. Com 32 indivíduos, temos 78% de poder para
detectar um tamanho de efeito de 1 e mais de 80% de poder para
detectar tamanhos de efeito maiores que 1 usando um teste t de
duas amostras com uma taxa de erro tipo I bilateral de 5%.
Resultados
Nosso principal objetivo foi avaliar os efeitos da intervenção no
cumprimento de metas individuais relatadas pelos pais usando GAS
(resultado primário). Secundariamente, avaliamos os efeitos da
intervenção nos comportamentos sensoriais, funcionais e
adaptativos por meio do PDDBI, PEDI e VABS II. A normalidade
das medidas de resultados primários e secundários foi avaliada
e, portanto, foram utilizados testes estatísticos não paramétricos
para explicar a violação do pressuposto de normalidade. Além
disso, embora as diferenças nas pontuações iniciais não tenham
sido significativamente diferentes entre os grupos, em alguns
resultados as diferenças dentro dos grupos no início do estudo
seriam consideradas clinicamente significativas. Para explicar a
variabilidade nas pontuações iniciais, usamos pontuações de
mudança nas análises. Dada a gama de pontuações pré-tratamento,
a mudança intrapessoal foi vista como a pontuação pós-tratamento
clinicamente mais relevante. Um alfa de 0,05 foi utilizado para todas
as comparações. Os dados relatados representam o número de
indivíduos com conjuntos de dados completos (ver motivos de desgaste na Fig. 1).
123
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Avaliação dos efeitos do tratamento no cumprimento das metas revelou uma diferença significativa entre o tratamento
(M = 56,53, DP = 12,38, n = 17) e UC (M = 42,71,
Para testar o efeito principal do tratamento, realizamos um DP = 11,21, n = 14) grupos no GAS com o grupo de tratamento alcançando
teste t de amostras independentes bicaudais para avaliar a diferença no pontuações significativamente mais altas
alcance de metas entre os grupos. Resultados (t(23) = -3,23, p = 0,003, ES = 1,2).

Avaliação dos efeitos do tratamento no funcional

Tabela 2 Frequência (f) do tipo de meta por grupo de estudo Comportamentos

Tipo de meta AT/SI (f) Cuidados habituais (f)

Para testar o efeito do tratamento nos comportamentos funcionais

Autocuidados 27 25
comparamos a mudança desde o início até o final do tratamento
Jogar 16 15
para cada uma das subescalas do PEDI usando o Wilcoxon Rank
Sentado 12 9
Teste de soma. Usamos pontuações de mudança mediana para controlar
Participação na rotina diária 7 1
distribuições não normais. Os resultados revelam significativamente
Motor fino 5 1
maior mudança (melhoria) para o grupo de tratamento em
Participação nas refeições 1 0
comparação com o grupo controle UC no subteste Assistência ao Cuidador
Participação da comunidade 4 2
de Autocuidado (p = 0,008) e Função Social
Comunicação 2 1
Assistência do Cuidador (p = 0,039). Vale ressaltar que o tratamento
Comportamentos autoestimulantes 3 3
grupo também apresentou maior melhora no Social
Regulação emocional 3 6
Subteste Funções (p = 0,097) e o Autocuidado Funcional
Motor grosso/práxis 2 3
Subteste de habilidades (p = 0,198). As conclusões do PEDI são
Segurança 1 2
exibido na Tabela 3. Além de relatar a mediana
Dormir 1 3
alterar pontuações, também relatamos média e desvios padrão
Comportamentos impulsivos 1 0 para cada subescala, pois estas foram usadas para calcular o efeito
Toque inadequado 0 4 tamanhos.

Exemplos de metas (a parte em itálico representa a meta)

Avaliação dos efeitos do tratamento nos comportamentos do autismo
A criança é sensível aos estímulos auditivos e acorda durante a noite
facilmente. Objetivo: Melhorar o processo auditivo como base para dormir
a noite sem sair da cama por 7–8 horas por noite Para testar os efeitos do tratamento na sensibilidade/percepção
Esta criança odeia tocar na comida e usa um guardanapo para cobrir a comida comportamentos de abordagem, regulação de excitação e ritualismo/
antes de tocá-lo. Objetivo: Diminuir a sensibilidade tátil como base para
resistência à mudança, comparamos a mudança desde o início até o final
comer com o garfo e a colher durante 50% da refeição, conforme apropriado
do tratamento nessas subescalas do PDDBI
Esta criança apresenta sensibilidade sensorial-oral e repertório alimentar limitado.
Meta Diminuir a sensibilidade oral e experimentará 5 novos alimentos
usando o teste Wilcoxon Rank Sum. Dado que pontuações mais baixas
indicam uma diminuição nos comportamentos do autismo, um maior impacto negativo
Esta criança tem dispraxia e processamento tátil deficiente. Objetivo: Melhorar
práxis e processamento tátil como base para calçar meias pontuações de mudança indicam uma resposta melhor. Como mostrado em
independentemente Tabela 3, não houve diferenças significativas no autismo
Esta criança tem sensibilidade tátil e evita contato com outras pessoas. Meta: comportamentos no pós-tratamento entre os grupos, embora
Diminuir a sensibilidade tátil para que a criança possa tolerar brincar com o irmão por
mudanças para o grupo de tratamento aproximaram-se da significância em
5 minutos sem supervisão
a Subescala Comportamentos Sensoriais Perceptuais (p = 0,064)

Objetivo: Diminuir a sensibilidade sensorial da região oral como base para a escovação dentária.

Desempenho Atual: São necessários mais de 20 a 30 minutos por dia para escovar os dentes com a ajuda da mãe.
Escovar os dentes é desagradável para JH e muitas vezes há choradeiras e choramingos.

-2 (nível de realização muito inferior ao esperado) Escovará os dentes dentro de um período de 17 a 20 minutos

-1 (nível de realização abaixo do esperado) Escovará os dentes dentro de um período de 13 a 16 minutos

0 (nível esperado de realização) Escovará os dentes dentro de um período de 9 a 12 minutos

+1 (nível de realização melhor que o esperado) Escovará os dentes dentro de um período de 5 a 8 minutos

+2 (nível de desempenho muito melhor do que o esperado) Escovará os dentes dentro de um período de 1 a 4 minutos

Fig. 2 Exemplo de escala de cumprimento de metas

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Tabela 3 Diferenças entre grupos na mudança nas pontuações padrão no inventário de avaliação pediátrica de deficiências

Ao controle Experimental Significado Tamanho do efeitoa

Mediana Significar SD Mediana Significar SD

Habilidades funcionaisb

Autocuidados 1.7 1.12 5.6 3.7 10.2 22.6 0,198 0,5

Mobilidade 0 6,38 15.1 0 6,57 23,8 0,69 0,0

Social 1.1 4.4 13,8 4 9.3 17.4 0,097 0,3

Assistência ao cuidador
Autocuidados 1.3 -0,43 8.6 12.2 16.6 23 0,008** 0,9

Mobilidade 0 0,22 11.8 0 4.8 24.1 0,68 0,2

Social 0 -1,8 19 13,5 14.4 23.4 0,039* 0,7

a
A média e os desvios padrão são baseados em pontuações brutas. O tamanho do efeito é apresentado usando a diferença nas médias dividida pelo padrão agrupado
desvio
b
As habilidades funcionais representam as habilidades reais concluídas pela criança, enquanto a assistência do cuidador representa a quantidade de assistência que o cuidador
fornece

** p\0,001; *p\0,05

Tabela 4 Diferenças entre grupos nos escores de mudança do inventário comportamental de transtornos invasivos do desenvolvimento

Ao controle Experimental Significado Tamanho do efeitoa

Mediana Significar SD Mediana Significar SD

Abordagem S/P -0,05 -0,67 5.9 -5 -5,9 10.8 0,06 -0,6

R/R -2 -1,77 6.3 -2 -6,5 13.7 0,57 -0,4

Despertar -3 -3,3 6,0 -6 -7,1 11.6 0,38 -0,4

Abordagem S/P Abordagem sensorial/perceptual, Ritualismos R/R/resistência à mudança, Despertar problemas de regulação da excitação
a
O tamanho do efeito é apresentado usando a diferença nas médias dividida pelo desvio padrão combinado

(indicando uma diminuição nos comportamentos do autismo) e também foram
mais baixo na subescala Regulação da Excitação (0,38).
Avaliação dos efeitos do tratamento nos comportamentos adaptativos
Para testar os efeitos do tratamento nos comportamentos adaptativos
comparamos a mudança nas pontuações padrão da linha de base
ao final do tratamento cada uma das subescalas Vineland-II
e a pontuação composta de comportamento adaptativo usando o
Teste de soma de classificação de Wilcoxon. Como mostrado na Tabela 3 , houve
não há diferenças significativas nos comportamentos adaptativos, embora
o grupo de tratamento melhorou mais do que os controles UC
em todas as subescalas.
Discussão
Intervenções para lidar com a dificuldade de processamento e integração de
informações sensoriais são frequentemente usadas como parte de um
abordagem abrangente para indivíduos com TEA. No entanto, a evidência é
comprometida por
limitações nos estudos existentes. Assim, há necessidade de
mais evidências com uma amostra bem caracterizada usando um
protocolo manualizado seguindo os princípios da sensorialidade
integração e medição de fidelidade. O estudo atual
é um dos primeiros ensaios randomizados a atingir esse nível de
rigor (Tabela 4).
Nossa principal conclusão é que os indivíduos com TEA que foram
randomizado para tratamento obteve pontuação significativamente maior em nosso
medida de resultado primário, GAS, do que aqueles que receberam
UC. Secundariamente, descobrimos que as crianças do grupo de tratamento
pontuaram como necessitando significativamente menos de cuidadores.
assistência durante o autocuidado e atividades sociais e mostrou
uma tendência para competências mais elevadas nestas áreas. Além disso, sensorial
comportamentos no grupo de tratamento diminuíram mais do que no
o grupo UC e esta diferença aproximou-se da significância
(Tabela 5).
O desfecho primário deste estudo foi a pontuação
obtidos no GAS e descobrimos que as crianças que receberam
o tratamento obteve pontuação significativamente maior (p = 0,003) do que
os controles sobre o cumprimento das metas com um tamanho de efeito de 1,2.
Nosso achado é consistente com Pfeiffer et al. (2011) quem
descobriram que crianças com TEA que participaram de programas de 6 semanas
programa de terapia ocupacional usando integração sensorial
obtiveram ganhos significativamente maiores em seu objetivo individualizado
pontuações na escala de desempenho em comparação com aqueles que

123
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Tabela 5 Diferenças de grupo na mudança nas pontuações padrão nas escalas de comportamento adaptativo de vineland - II
Ao controle
Mediana Significar SD
Comunicação 1 -3,38 18,6
Vida diária
Habilidades 0 -3,0 18,5
Socialização -2 -6,7 21.8
Composto 0 0,0 8.1
a
A média e os desvios padrão são baseados em pontuações brutas. O tamanho do efeito é apresentado usando a diferença nas médias dividida pelo padrão agrupado
desvio
recebeu uma intervenção motora fina. Dimensionamento de cumprimento de metas
é um método para individualizar e quantificar metas para
populações. Tem sido amplamente utilizado na clínica
literatura e é recomendado como medida de resultado em
ensaios clínicos randomizados de intervenções psicossociais em
TEA (Ruble et al. 2012) , como o estudo atual. De importância,
os procedimentos que utilizamos na construção de metas em escala
foram consistentes com as recomendações publicadas recentemente para
seu uso (Ruble et al. 2012), incluindo que:
benchmarks foram cuidadosamente construídos, metas foram dimensionadas
em intervalos iguais, e a classificação das metas pós-intervenção foi
com base na entrevista dos pais por um avaliador independente
cego para a condição de estudo. Embora a adesão a estes
condições aumentam a confiabilidade e validade do GAS
(Ruble, et al. 2012) nossas descobertas devem ser interpretadas com
cautela, visto que os pais não estavam cegos para o
intervenção.
Dois aspectos valiosos do GAS são que ele forneceu um
significa individualizar metas com base nas necessidades individuais de
cada criança e identificar áreas que são importantes para o
pais. A individualização é um aspecto importante do tratamento, dada a
heterogeneidade e a natureza do desenvolvimento
TEA, pois é provável que cada criança tenha um conjunto único de
características pré-tratamento que impactam a escolha dos objetivos
e resultados (Stahmer et al. 2011). Além disso, a utilização de
objetivos que são importantes e significativos para os pais
garante que as principais partes interessadas (famílias de crianças
com ASD) estão sendo atendidas. Este é um importante
aspecto de qualquer intervenção e está em sintonia com as tendências
contemporâneas na investigação de intervenção (PCORI 2013;
Melnyk e Morrison-Beedy 2012). Para o estudo atual,
metas individuais foram baseadas em áreas de
necessidade e dados de avaliação que foram estabelecidos antes da
alocação de tratamento. Muitos dos objetivos do tratamento
e os controles UC eram de tipo semelhante, conforme mostrado na Tabela 2.
Os objetivos mais frequentes estavam relacionados ao autocuidado, incluindo
objetivos como maior independência no vestir, alimentar,
atividades de ir ao banheiro ou de higiene (tratamento = 27,
UC = 25). O segundo e terceiro gols mais frequentes foram
sobre o brincar (tratamento = 16, UC = 15); e sentado por
123
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Experimental Significado Tamanho do efeitoa
Mediana Significar SD
1 5.06 10.9 0,20 0,6
4 4.2 11.6 0,18 0,5
3 3.8 11.8 0,29 0,6
2 15.1 44,7 0h30 0,4
participação em atividades como sinagoga ou jantar (OT/
SI = 12, UC = 9). Houve algumas pequenas diferenças
tipo de meta entre os grupos; o grupo de tratamento teve
mais objetivos relacionados à motricidade fina (OT/SI = 5,
UC = 1) e participação nas rotinas diárias (tratamento = 7, UC = 1); enquanto
o grupo de cuidados habituais teve
mais objetivos relacionados à regulação emocional (tratamento = 3,
UC = 6), sono (tratamento = 1, UC = 3) e toque inadequado (tratamento = 0,
UC = 4).
Um segundo aspecto da individualização que é importante
para a pesquisa e prática do TEA é que as estratégias de intervenção
foram adaptados às áreas de necessidade avaliadas de cada criança. Nisso
estudo, o Processo de Tomada de Decisão Baseado em Dados (Schaaf,
na imprensa; Segundo Schaaf et al. 2012; Schaaf e Benevides 2011;
Schaaf e Blanche 2012) foi usado para personalizar individualmente
atividades de tratamento para abordar o específico sensório-motor
fatores que foram hipotetizados como afetando o alcance das metas e as
habilidades funcionais de cada participante. O tratamento utiliza atividades
motoras sensoriais adaptadas individualmente
no desafio certo com uma abordagem lúdica para
facilitar a adaptação da criança para promover a função. Por isso,
o foco do tratamento está na sensibilidade de cada indivíduo
fatores motores supostamente impactando a função, mas
mais importante ainda, os resultados esperados são comportamentos
funcionais. É provável que esta individualização tenha sido um fator importante
aspecto dos resultados positivos deste estudo, e deve ser
modelado em estudos futuros.
Em termos de comportamentos funcionais, as crianças do
grupo de tratamento diminuiu significativamente a necessidade de
assistência do cuidador no autocuidado e nas atividades sociais em
comparação com os controles UC no PEDI. Além disso,
eles também mostraram uma tendência de melhoria no autocuidado
e habilidades sociais. Assim, não só os cuidadores avaliaram o
crianças no grupo de tratamento como necessitando de menos assistência
deles nessas atividades, eles também avaliaram suas habilidades
nível mais alto. Esses dados de resultados secundários devem ser
interpretado com cautela, visto que concluímos vários
comparações, no entanto, esses resultados são consistentes com
a filosofia da abordagem de tratamento - que adequada
processamento e integração de informações sensoriais fornecem
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uma base importante para a participação em atividades funcionais e
significativas (Ayres 2005). É digno de nota que o PEDI demonstrou
ter boa confiabilidade e validade como medida de resultados de
comportamentos funcionais (Nichols e Case-Smith 1996).
Em termos dos factores sensório-motores que podem estar
subjacentes a estes resultados, nesta coorte muitos participantes em
ambos os grupos apresentaram défices na modulação sensorial e na
práxis (medidos através do Perfil Sensorial e do SIPT) e, portanto, a
intervenção foi adaptada para abordar estes áreas.
Portanto, melhorias na modulação sensorial e nas habilidades
práxicas podem estar subjacentes aos ganhos observados no
autocuidado e nas habilidades sociais. No que diz respeito à
modulação sensorial (excesso ou falta de reatividade a níveis típicos
de sensação), o tratamento personalizado para essas crianças incluiu
um foco em atividades que facilitassem a modulação sensorial e a
regulação das respostas comportamentais a essas experiências
sensoriais. À medida que a capacidade da criança para modular a
sensação melhorou, é provável que a sua regulação comportamental
também tenha melhorado e, subsequentemente, ela tenha sido mais
capaz de participar em atividades sociais e de autocuidado.
Curiosamente, os sujeitos do grupo de tratamento mostraram uma
tendência decrescente de comportamentos sensoriais negativos na
Subescala de Comportamentos Sensoriais Perceptivos do PDDBI e
isto aproximou-se da significância (p = 0,064), apoiando esta interpretação.
Da mesma forma, é possível que a intervenção também tenha
tido impacto na práxis. A práxis envolve a capacidade de conceber,
planejar e organizar ações motoras direcionadas a objetivos (Ayres
1989; Dziuk et al. 2007) e está relacionada ao processamento e
integração adequados da informação sensorial corporal (tátil,
vestibular e propriocepção). A intervenção teve como objetivo facilitar
a consciência corporal e a práxis por meio de atividades sensório-
motoras individualizadas, ativas e ricas em sensações táteis,
proprioceptivas e vestibulares. Muitas atividades de autocuidado,
como vestir-se, exigem consciência corporal adequada e planejamento
e execução cuidadosos de habilidades motoras.
Assim, é possível que a melhoria da consciência corporal e da práxis
tenha tido um impacto positivo na capacidade de realizar estas
tarefas de autocuidado. Da mesma forma, as interações sociais
requerem processamento constante de sensações variadas, muitas
vezes imprevisíveis, e a necessidade de respostas espontâneas (ou
seja: práxis) e são provavelmente afetadas pela dificuldade de
processamento e integração de informações sensoriais relacionadas
ao corpo (Hilton et al. 2007, 2010 ; Baker e outros 2008; Ashburner
e outros 2008; Reynolds e outros 2011; Watson e outros 2011;
Hochhauser e Engel Yeger 2010). Assim, à medida que a práxis das
crianças melhorou, é plausível que a sua capacidade de planear e
realizar atividades de interação social de forma adaptativa também
melhorou e elas se tornaram mais independentes. São necessários
mais testes desta relação potencial e, para validar a ideia de que as
melhorias na modulação sensorial e na práxis estavam relacionadas
com melhorias nas habilidades funcionais, será importante em
estudos futuros medir especificamente qualquer
mudanças nesses fatores e sua relação com mudanças nas
habilidades funcionais, como autocuidado e socialização. Em
Neste estudo, fomos limitados pela falta de instrumentos validados
para medir a mudança nesses fatores para esta população dentro
do nosso período de intervenção de 10 semanas. O SIPT não é
recomendado como medida pré-pós-teste para períodos inferiores a
8-12 meses (Ayres 1989) e a sua utilidade para períodos de
intervenção mais curtos não foi testada. Da mesma forma, o Perfil
Sensorial não foi validado para uso como uma avaliação pré-pós
(Dunn 1999), embora existam dados emergentes de que a
confiabilidade teste-reteste de certas subpontuações pode ser
utilizada desta forma. Até que essas medidas sejam validadas para
uso como medidas de resultados em períodos de intervenção mais
curtos, ou medidas de resultados para avaliar mudanças nas funções
sensoriais sejam validadas, estudos futuros devem considerar um
período de intervenção mais longo para que essas avaliações
possam ser usadas para medir mudanças nas habilidades sensório-
motoras e determinar sua relação com quaisquer mudanças nas
habilidades funcionais e no comportamento adaptativo.
Em termos do mecanismo proposto subjacente aos resultados
positivos deste estudo, uma explicação é que a intervenção teve
impacto na neuroplasticidade – a capacidade do sistema nervoso de
ser moldado e influenciado pela experiência. É bem visto na literatura
do neurodesenvolvimento que as primeiras experiências sensório-
motoras promovem a neuroplasticidade e aumentam a capacidade
do cérebro de se adaptar aos desafios ambientais (Shonkoff e
Phillips 2000; Ayres 1972 ; Dawson et al. 2012). Assim, é possível
que através do processo de neuroplasticidade as crianças se tornem
mais independentes em suas habilidades funcionais à medida que
melhorem sua capacidade de processar e integrar informações
sensoriais. Mais testes desta suposição são necessários usando
métodos que avaliem a atividade do sistema nervoso pré e pós-
intervenção.
Existem algumas evidências preliminares de que mudanças nas
atividades neurais resultam de ambientes enriquecidos. Por exemplo,
Dawson et al. (2012) mostraram que atividades EEG mais organizadas
ocorreram em crianças com TEA que também obtiveram ganhos no
Programa Denver Early Start; e Miller et al. (2007) mostraram que a
atividade eletrodérmica, uma medida da atividade do sistema
nervoso simpático, mostrou uma tendência a diminuir (direção
esperada) após uma intervenção enriquecida sensorialmente em
indivíduos que anteriormente eram hiper-reativos sensoriais. Um
próximo passo importante nesta pesquisa será medir as mudanças
na atividade cerebral que podem ser concomitantes com melhorias
nos comportamentos adaptativos e nos objetivos individuais,
conforme sugerido por Schaaf et al. (2013).
Em resumo, nossos dados fornecem suporte preliminar para a
eficácia de uma intervenção manualizada projetada para abordar
dificuldades no processamento e integração de informações
sensoriais para crianças com TEA. Mostramos melhorias em nosso
resultado primário - Alcance de Metas, bem como nossas medidas
de resultados secundários mostrando melhorias no autocuidado e
nas atividades sociais refletidas por
123
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diminuição da assistência do cuidador. Essas descobertas devem
ser interpretadas com cautela até que sejam replicadas em uma
amostra maior. Além disso, em estudos futuros, seria útil incluir
medidas de resultados adicionais que dependam da observação
direta do cumprimento de metas e de comportamentos sensoriais
para fornecer validação adicional dos resultados do GAS. Será
importante complementar os dados relatados pelos pais com
medidas observacionais diretas. Também será importante incluir um
período de intervenção mais longo em estudos futuros e testes de
acompanhamento para determinar se as alterações observadas
são mantidas. Finalmente, embora tenhamos randomizado indivíduos
com base na gravidade e na cognição do autismo, não fomos
capazes de incluir esses estratos em nossa análise devido ao
tamanho da nossa amostra. Estudos futuros seriam fortalecidos pela
inclusão de uma amostra maior para que o impacto de variáveis
potencialmente confundidoras nos resultados do tratamento pudesse
ser avaliado. É digno de nota que quase todos os nossos
participantes (30 de 32 crianças, ou 94%) demonstraram alta
gravidade do autismo, e 22 ou 68,75% também tinham QI elevado.
Seria útil se estudos futuros utilizando esta intervenção incluíssem
crianças com baixa gravidade e/ou baixa cognição para determinar
se os resultados deste estudo são replicados com esta amostra. Da
mesma forma, a nossa amostra de conveniência resultou numa
amostra com pouca diversidade étnica e estudos futuros deverão
fazer um esforço para incluir participantes de origens mais diversas.
Apesar dessas limitações, este estudo fornece evidências de que
esta intervenção pode ser um complemento útil para um programa
de intervenção abrangente para indivíduos com TEA que apresentam
desafios funcionais e comportamentais relacionados à dificuldade
de processamento e integração de informações sensoriais.
Reconhecimento Este subsídio foi financiado por um subsídio de tratamento da
Autism Speaks Foundation (#3797). Os autores desejam agradecer à Jefferson
School of Health Professions e ao Children's Specialized Hospital pelo apoio a este
projeto, e às famílias e crianças que participaram deste projeto. Os autores também
agradecem à Sensory Integration Research Collaborative por suas contribuições ao
manual utilizado neste estudo: Teal Benevides, Erna Blanche, Stephanie Bodison,
Janice Burke, Ellen Cohn, Jane Koomar, Shelly Lane, Teresa May Benson, Lucy
Jane Miller , Diane Parham, Stacey Reynolds, Roseann Schaaf, Sarah Schoen,
Susanne Smith Roley.
Acesso aberto Este artigo é distribuído sob os termos da Licença Creative Commons
Attribution que permite qualquer uso, distribuição e reprodução em qualquer meio,
desde que o(s) autor(es) original(is) e a fonte sejam creditados.
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