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Jornal de Enfermagem Psiquiátrica Infantil e Adolescente ISSN 1073-6077

A eficácia da terapia narrativa com jovens com autismo

Andrew Cashin, RN, MHN, NP, DipApp Sci, BHlthSc, GCertPTT, MN, PhD, FACNP, FACMHN, FCN,
Graeme Browne, RN, MHN, ADCHN, BN, MPhil, PhD, FACMHN,
Joanne Bradbury, BA (Psych/Hist), BNat (Hon1), PhD, e Ann
Mulder, BAppSc, BNat (Hon1), Grad Cert Res Mgt, PhD
Andrew Cashin, RN, MHN, NP, DipApp Sci, BHlthSc, GCertPTT, MN, PhD, FACNP, FACMHN, FCN, é Professor de Enfermagem, Escola de Saúde e Ciências
Humanas; Graeme Browne, RN, MHN, ADCHN, BN, MPhil, PhD, FACMHN, é Pesquisador, Escola de Saúde e Ciências Humanas; Joanne Bradbury, BA
(Psych/Hist), BNat (Hon1), PhD, é Pesquisadora, Escola de Saúde e Ciências Humanas; Ann Mulder, BAppSc, BNat (Hon1), Grad Cert Res Mgt, PhD, é
pesquisadora, Escola de Saúde e Ciências Humanas, Southern Cross University, Lismore, NSW, Austrália

Termos de pesquisa:
Transtorno autista, transtorno de Asperger, autismo,
terapia narrativa, relação cortisol/DHEA
Contato do autor:
andrew.cashin@scu.edu.au , com cópia para o
Editor: kathleen_r_delaney@rush.edu
doi: 10.1111/jcap.12020
PROBLEMA:O objetivo deste estudo piloto era ser o primeiro passo para
determinar empiricamente se a terapia narrativa é eficaz em ajudar jovens com
autismo que apresentam problemas emocionais e comportamentais.
O autismo está sendo cada vez mais reconhecido em jovens com inteligência média e
acima. Devido à natureza do autismo, esses jovens têm dificuldade em enfrentar os
desafios da escola e da adolescência. A terapia narrativa pode ajudá-los com suas
dificuldades atuais e também ajudá-los a desenvolver habilidades para enfrentar
desafios futuros.
A terapia narrativa envolve trabalhar com uma pessoa para examinar e editar as histórias
que a pessoa conta a si mesma sobre o mundo. Ele é projetado para promover a adaptação
social enquanto trabalha em problemas específicos de vida.
MÉTODO:Este estudo piloto de intervenção usou uma amostra de conveniência de 10 jovens
com autismo (10-16 anos) para avaliar a eficácia de cinco sessões de 1 hora de terapia narrativa
conduzidas ao longo de 10 semanas. O estudo usou o Questionário de Pontos Fortes e
Dificuldades (SDQ) avaliado pelos pais como medida de resultado primário. As medidas de
resultados secundários foram a Escala Kessler-10 de Angústia Psicológica (K-10), a Escala de
Desesperança de Beck e um biomarcador de estresse, a proporção entre cortisol salivar e
desidroepiandrosterona (DHEA).
DESCOBERTAS:Foi demonstrada melhora significativa no sofrimento psicológico
identificado por meio do K-10. Melhora significativa foi identificada na Escala de
Sintomas Emocionais do SDQ. A relação cortisol:DHEA foi responsiva e uma análise de
poder indicou que um estudo mais aprofundado é indicado com uma amostra maior.
CONCLUSÃO:A terapia narrativa tem mérito como intervenção com jovens com autismo.
Mais pesquisas são indicadas.

com autismo. McGuinty, Armstrong, Nelson e Sheeler (2012)

Introdução
As pessoas com autismo têm maior dificuldade em enfrentar os desafios
da escola e da adolescência por causa de seus estilos de pensamento
atípicos. Seu estilo diferente de pensar significa que muitas vezes eles se
sentem como “um pino quadrado em um buraco redondo”. Pessoas com
autismo podem se beneficiar de apoio para ajudá-las a lidar com os
problemas da vida diária (Cashin, 2008).
Não foram identificados estudos que utilizem a terapia narrativa
nessa população. Cashin (2008) escreveu um artigo de discussão
propondo o mérito do uso da terapia narrativa com pessoas
desenvolveram ainda mais o potencial teórico em uma discussão
sobre o uso de metáforas de externalização. Ambos os artigos
recomendaram pesquisas para determinar a eficácia.
A pesquisa com jovens com autismo é desafiadora. A natureza
do autismo e o déficit de abstração inerente significa que esses
jovens têm relativa dificuldade em rotular estados internos,
como estresse e sentimentos em geral (Cashin & Barker, 2009).
Relatos de segunda mão sobre emoções, mesmo pelos pais,
podem não ser confiáveis (Barker, 1999; Cashin & Barker, 2009).
Este estudo complementa o auto e o relato dos pais com um

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© 2012 Wiley Periodicals, Inc.
 A eficácia da terapia narrativa com jovens com autismo
marcador biológico de estresse salivar, razão cortisol salivar:DHEA
(desidroepiandrosterona). Embora nenhum estudo tenha sido
identificado usando cortisol salivar e DHEA em jovens com autismo, o
marcador biológico não invasivo mais amplamente utilizado para
estresse e angústia em crianças e jovens é o cortisol salivar (Gunnar
& Donzella, 2002). O problema com o cortisol como medida única é
sua ampla variabilidade e ritmo circadiano, exigindo grandes
tamanhos de amostra para uma interpretação significativa. Outro
hormônio esteróide liberado durante o estresse, o DHEA, é
antagônico aos efeitos do cortisol (Kalimi, Shafagoj, Loria, Padgett e
Regelson, 1994) e é considerado um hormônio antiestresse (Hu,
Cardounel, Gursoy, Anderson e Kalimi, 2000 ). A relação cortisol:DHEA
é cada vez mais usada como um marcador biológico de bem-estar,
com índices aumentados indicando angústia (Bauer, 2008). O uso de
um marcador biológico, quando disponível, fortalece os estudos que
vão além da confiança no relatório dos pais e no auto-relato.
Autismo
O autismo é um transtorno neuropsiquiátrico do desenvolvimento
caracterizado por diferenças marcantes no estilo de processamento e
armazenamento de informações em comparação com aqueles com
desenvolvimento neurotípico. Como consequência de seu estilo de
processamento de informações, quando combinado com as
demandas sociais da vida, os autistas geralmente experimentam
ansiedade e depressão graves. Embora limitado pela propensão de
muitas pessoas com autismo de não rotular os sentimentos, a
pesquisa mostrou que os jovens com autismo experimentam altos
níveis de ansiedade (Gillott, Furniss e Walter, 2001). A depressão
também é comum conforme identificado em uma revisão
sistemática, mas a depressão como comorbidade com o autismo é
um domínio relativamente menos explorado em termos de pesquisa
(Stewart, Barnard, Pearson, Hasan e O'Brien, 2006). Como em todos
os problemas, ansiedade e depressão gostam de conviver com outros
problemas. A solidão é um desses pares e é vivenciada por muitas
pessoas com autismo (White & Robertson-Nay, 2009). O estresse é
comum nos anos escolares e particularmente intenso nos períodos
de transição, sendo frequentemente mais intenso durante a
adolescência (Cashin, 2004).
Os comportamentos que caracterizam o autismo e, portanto, formam a
base de um diagnóstico estão agrupados em torno do comprometimento
em três áreas principais, popularmente conhecidas como a tríade do
comprometimento (Cashin & Barker, 2009). Essa tríade consiste em
prejuízos na comunicação, nas habilidades sociais e na flexibilidade
cognitiva e comportamental. Existe um continuum de deficiência dentro de
cada área da tríade com base no grau e na frequência dos
comportamentos. Termos como leve, moderado e grave nos dizem pouco
sobre o comportamento da pessoa. O transtorno de Asperger não é uma
forma leve de autismo (Cashin, 2006). Atualmente, o autismo consiste nas
entidades diagnósticas transtorno autista, transtorno de Asperger e
transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação,
conforme articulado noDSM-IV TR(psiquiátrico americano
Revista de Enfermagem Psiquiátrica Infantil e Adolescente26(2013) 32–
41 © 2012 Wiley Periodicals, Inc.
Associação, 2000). NoDSM-Vcom lançamento previsto para 2013,
prevê-se que essas três entidades serão reunidas em uma única
entidade do transtorno do espectro autista (Wing, Gould e
Gillberg, 2011). As deficiências do autismo são fluidas e as
pessoas podem subir e descer em seu nível de deficiência nas
três áreas, geralmente como resultado das circunstâncias e de
sua resposta a essas circunstâncias (Cashin, 2005, 2008; Cashin &
Waters, 2006). A flexibilidade cognitiva e comportamental
prejudicada implica uma aversão à mudança e a novas
circunstâncias. Quando exposta a algo fora do comum, a pessoa
com autismo fica ansiosa ou angustiada. Isso pode agravar a
deficiência observada naquele momento.
Na taxa de ocorrência atualmente estimada de 1 para cada
100 indivíduos com um transtorno do espectro do autismo, e a
estimativa de que 80% dessas pessoas têm inteligência média ou
superior, faz sentido que pessoas com autismo sejam
frequentemente encontradas por médicos de saúde mental. Os
resultados do estudo de prevalência do autismo variam entre
0,6% e 1,6% da população mundial (Baron-Cohen et al., 2009;
Centros de Controle e Prevenção de Doenças, 2007a, 2007b;
MacDermott, Williams, Ridley, Glasson e Wray, 2008) .
Terapia Narrativa
A terapia narrativa é baseada no trabalho de Michael
White e David Epston. Um elemento fundamental é a
noção de construção individual de significado (Epston
& White, 1995). Ou seja, cada indivíduo codifica
linguisticamente a informação e constrói significado
por meio do agrupamento de ideias semelhantes em
conceitos (Ramey, Tarulli, Frijters, & Fisher, 2009;
Wallis, Burns, & Capdevila, 2011). Quando agrupados,
os conceitos formam a base pessoal unificada de
significado ou conhecimento do mundo. Muitas das
informações que utilizamos geralmente estão no
caminho de volta, ou desacompanhado, e não fazem
mais parte de nossa percepção consciente. Os
esquemas se desenvolvem na forma de narrativas
que colorem nossa percepção do mundo.
Partindo da premissa de que embora os problemas sejam sérios,
trabalhar neles não precisa ser, as técnicas lúdicas e a criatividade
inerentes ao uso da terapia narrativa podem envolver artifícios como
colocar o indivíduo para espionar o problema de modo a permitir
uma melhor visão (Freeman, Epston e Lobovits, 1997). A pessoa é
posicionada como co-terapeuta curiosa no lugar de recipiente
passivo da terapia desde o início. Uma vez definido o problema, a
pessoa é apoiada na exploração de meios concretos plausíveis de
ação. O sucesso é comemorado com a pessoa e o público mais amplo
de seu contexto social. Esta celebração não só reforça como também
permite novas formas de a pessoa ver a si mesma e aos outros verem
o
33
A eficácia da terapia narrativa com jovens com autismo
pessoa. Apesar de um corpo de literatura discutindo a terapia
narrativa, há pouca evidência de qualidade de sua eficácia (Wallis
et al., 2011).
A terapia narrativa é usada em vários ambientes clínicos.
Verificou-se que é provisoriamente útil em pequenos estudos ao
trabalhar com jovens com distúrbios alimentares (Weber, Davis e
McPhie, 2006), transtorno de estresse relacionado à doença
(Petersen, Bull, Propst, Dettinger e Detwiler, 2005), dificuldades
de aprendizagem (Lambie & Milsom, 2010) e dificuldades de
comunicação (Wolter, DiLollo, & Apel, 2006).
A terapia narrativa é uma forma de psicoterapia usada
frequentemente quando se trabalha com jovens sobre as
tensões ou problemas da vida (Barker, 1999). Uma vez definido e
externalizado o problema, de modo que o problema é o
problema e não a pessoa, o jovem é apoiado na exploração de
formas de responder ao problema definido (Freeman et al.,
1997). Supõe-se que esse processo de aprendizado leve a uma
redução do estresse e a uma melhor capacidade de resolver
problemas futuros.
Terapia Narrativa e Autismo
A terapia narrativa oferece os meios para envolver os jovens com
autismo que muitas vezes apresentam narrativas saturadas de
problemas. Muitas vezes, isso é acompanhado por altos graus de
ansiedade e depressão, pois o indivíduo é constantemente
exposto a situações novas e se vê com uma expectativa da
necessidade de realizar, mas sem saber como proceder. A
terapia narrativa permite que o terapeuta e o indivíduo
trabalhem no isolamento de um pedaço problemático discreto
de comportamento, em vez da situação amorfa saturada de
problemas. O problema, por meio do uso da externalização,
pode ganhar forma e se tornar gerenciável (Cashin, 2008;
McGuinty et al., 2012). Como o problema é visto como externo ao
indivíduo, concreto e administrável, gera-se esperança (Freeman
et al., 1997).
Um problema concreto, que é definido, leva em muitos casos
a uma revitalização à medida que surge o otimismo de que o
sucesso pode ocorrer. O foco da terapia narrativa no aqui e
agora e as técnicas de externalização são úteis no trabalho com
pessoas com autismo. Em vez de editar as histórias, a tarefa é
em grande parte co-construir a história com o indivíduo. O
resultado pode ser dramático quando a pessoa encontra um
andaime para negociar desafios específicos (Cashin, 2008).
A pessoa é posicionada como agente no tratamento desde o início.
Uma vez definido o problema, a pessoa é apoiada na exploração de
meios concretos plausíveis de ação. Esse processo de aprendizado
leva a uma redução do sofrimento e, potencialmente, a uma
capacidade aprimorada de resolver problemas futuros por meio do
aprendizado de um método de resolução de problemas (rotina) em
oposição à generalização. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar
se a terapia narrativa pode reduzir problemas relacionados ao
estresse em jovens com autismo.
34
Método
participantes
Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Humana da
Southern Cross University, os participantes foram recrutados por
meio da distribuição de panfletos em toda a região local, incluindo
Autism Spectrum Australia, Alstonville Office, North Coast
Department of Education e um pediatra local e um especialista em
crianças e adolescentes. psiquiatra. Os participantes foram
selecionados por ordem de chegada se atendessem aos seguintes
critérios de inclusão: (a) o participante tinha entre 10 e 16 anos; (b) o
pai acompanhante apresentou diagnóstico clínico documentado de
transtorno autista ou transtorno de Asperger por um psicólogo
clínico, psiquiatra infantil, pediatra ou enfermeira de saúde mental;
(c) o participante era proficiente em inglês; e (d) o participante tem
um pai participante. Os candidatos foram excluídos do estudo se
tivessem alguma deficiência intelectual comórbida. Por se tratar de
um pequeno estudo piloto, o tamanho da amostra foi fixado em 10 (n
=10).
Materiais
Resultados
O resultado primário foi a mudança ao longo do tempo em problemas
comportamentais e emocionais, conforme medido pela Pontuação Total de
Dificuldades (TDS) avaliada pelos pais do Questionário de Forças e
Dificuldades (SDQ). Além disso, as cinco subescalas do SDQ foram
avaliadas separadamente. Os resultados secundários foram (a) a mudança
ao longo do tempo no sofrimento psicológico, conforme medido pela
Escala Kessler-10 de Angústia Psicológica (K-10), (b) a mudança ao longo do
tempo na desesperança, conforme medido pela Escala de Desesperança
de Beck, e (c) a mudança ao longo do tempo no biomarcador de estresse, a
razão cortisol salivar:DHEA.
Medidas de resultado
O SDQ (Goodman, 1997).O SDQ tem sido amplamente utilizado tanto
como triagem clínica quanto como medida de resultado de pesquisa para
identificar problemas comportamentais e emocionais em crianças e
adolescentes (Mellor, 2005). O SDQ consiste em 25 questões que formam 5
fatores ou subescalas (4 baseadas em problemas e 1 positiva). São
sintomas emocionais, problemas de conduta, hiperatividade/desatenção,
problemas de relacionamento com pares e comportamento pró-social.
Cada escala, composta por 5 itens, possui pontuações que variam de 0 a
10. As primeiras 4 escalas (baseadas em problemas) podem ser somadas
para formar o TDS, com pontuações possíveis variando de 0 a 40. Além de
funcionar como um auto- escala de relatório, o SDQ pode ser administrado
por pais ou professores por meio da observação das emoções e
comportamentos do jovem. Este estudo avaliou o TDS e cada um dos 5
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 A eficácia da terapia narrativa com jovens com autismo

subescalas da versão avaliada pelos pais para crianças de 12 a 16

Estatisticas
anos. A confiabilidade e validade do SDQ avaliado pelos pais foi
demonstrada em uma amostra normativa de crianças britânicas de 5 O teste não paramétrico Wilcoxon dos postos sinalizados foi utilizado
a 15 anos, com uma média de Cronbachum =0,73 para as 5 nas análises. As diferenças ao longo do tempo foram consideradas
subescalas (Goodman, 2001). significativas se opvalor associado ao teste foi inferior a 0,05 (p< .05).
O ajuste post hoc não foi usado nas análises secundárias, pois era
uma amostra muito pequena projetada principalmente para fornecer
O K-10 (Kessler e outros, 2002).O K-10 é uma medida de autorrelato
tendências de dados em vez de evidências conclusivas. Os
de sofrimento psicológico global. É composto por 10 itens que são
participantes que não completaram as cinco sessões de terapia
pontuados em uma escala Likert de 5 pontos, com pontuações
foram excluídos da análise de dados.
possíveis variando de 10 a 50 e pontuações mais altas refletindo
sofrimento psicológico. A estrutura fatorial do K-10 compreende dois
fatores de ordem superior: depressão e ansiedade (Brooks, Beard, &
Steel, 2006). O K-10 tem excelente confiabilidade (Cronbach'sum = Projeto

0,93) (Kessler et al., 2003). O K-10 foi usado anteriormente em uma

O estudo foi concebido como um pequeno estudo piloto para
grande amostra (n=925) de adolescentes australianos (Mathers et al.,
avaliar a eficácia da terapia narrativa em uma série de medidas
2009).
psicológicas e biológicas. Foi um estudo de intervenção não
cego, de amostra única, com um desenho pré-pós-teste,
A Escala de Desesperança de Beck (Beck, Weissman, Lester e
conforme ilustrado na Figura 1. Os questionários foram
Trexler, 1974).A Escala de Desesperança de Beck é uma escala de
administrados por um pesquisador separado daquele que
autorrelato composta por 20 itens dicotômicos, cada um dos quais os
conduziu a intervenção, e as amostras de saliva foram coletadas
respondentes indicam como “verdadeiro” ou “não verdadeiro” para
pelos pais, em dois momentos . Os pais foram instruídos
eles. As pontuações variam de 0 a 20, com pontuações mais altas
verbalmente a coletar amostras “na primeira hora da manhã”.
indicando níveis mais altos de desesperança ou expectativas
Um questionário foi aplicado ao pai assistente nos mesmos
negativas sobre o futuro. A escala tem um alto coeficiente Kuder-
momentos. Esses momentos foram pré-intervenção e pós-
Richardson-20 de 0,93, uma medida de consistência interna para
intervenção.
escalas dicotômicas (Beck et al., 1974). A escala foi considerada
sensível e confiável em populações em idade escolar para avaliar a
psicoterapia (Tang, Jou, Ko, Huang e Yen, 2009).
Procedimento

Os questionários de estresse foram aplicados pelos pesquisadores

A relação cortisol salivar:DHEA.Os participantes foram solicitados a
em uma sessão de familiarização na clínica 1 semana antes da
fornecer amostras de saliva em dois momentos. A primeira foi 1 dia
primeira sessão de terapia narrativa. Pais/responsáveis coletados
antes da primeira sessão de terapia narrativa e a segunda foi 1 dia
antes da última sessão de terapia narrativa. As amostras foram
coletadas pelos pais por meio de baba passiva através de um canudo
plástico em um frasco de armazenamento. Os participantes foram

Pós-SDQ, K-10, BHS

Pré-SDQ, K-10, BHS

orientados a evitar comer e escovar os dentes 1 hora antes da coleta

Pós-cortisol:DHEA
Pré-cortisol:DHEA

e evitar o consumo de álcool 12 horas antes da coleta. As amostras

NT Sessão 2

foram armazenadas em freezer doméstico e trazidas para o primeiro

NT Sessão 5
NT Sessão 3

NT Sessão 4
NT Sessão 1

e último ambulatório de tratamento, onde foram imediatamente

transferidas para freezer de laboratório a -80°C. Após o
congelamento (para isolar o componente mucina), as amostras foram
descongeladas, agitadas em vórtex e centrifugadas a 1.500 g por 15
0 1 3 5 7 9
minutos. Todos os padrões, controles e amostras de saliva foram
Semana
analisados em duplicata. Para reduzir a variação de erro causada
pela imprecisão do intra-ensaio, todas as amostras de cada Figura 1.Cronograma de estudo

participante foram executadas simultaneamente na mesma placa de
96 poços. As concentrações de cortisol salivar (nmol/L) e DHEA (nmol/
L) foram analisadas usando kits de ensaio imunoenzimático de
acordo com o protocolo do kit (IBL International, Hamburgo,
Alemanha). Os coeficientes de variação intraensaio para todas as
análises ficaram abaixo de 10%. Faixas normais para a razão
cortisol:DHEA não estão disponíveis.
Nota: Os questionários pré-SDQ, K-10 e BHS foram administrados 1 semana
antes da sessão NT 1, enquanto a amostra de saliva pré-cortisol:DHEA foi
coletada 1 dia antes da sessão NT 1. O pós-SDQ, K -10, e os questionários BHS
foram administrados imediatamente após a sessão 5 do NT, enquanto a
amostra de saliva pós-cortisol:DHEA foi coletada 1 dia antes da sessão 5 do NT.
SDQ, Questionário de Forças e Dificuldades;
K-10, Escala Kessler-10 de Angústia Psicológica; BHS, Escala de Desesperança de
Beck; NT, terapia narrativa.

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A eficácia da terapia narrativa com jovens com autismo
as amostras de saliva das crianças 1 dia antes de comparecer à
primeira e quinta sessões de terapia, conforme ilustrado na Figura 1.
A terapia consistiu em cinco sessões de 1 hora de duração a cada 2
semanas, conforme ilustrado na Figura 1. A terapia foi realizada no
Southern Cross University Academic Health Center. Todas as sessões
de terapia foram conduzidas por uma enfermeira de saúde mental
qualificada. Não houve nenhum custo para os participantes, nem os
participantes foram pagos pela participação.
Todas as formas de terapia cognitivo-comportamental precisam
ser modificadas ao trabalhar com pessoas com autismo para levar
em consideração o estilo de pensamento único (Wood et al., 2009). A
terapia narrativa utilizada neste estudo foi modificada em
consonância com a discussão de Cashin (2008). O protocolo de
intervenção da terapia narrativa foi estruturado conforme descrito na
Figura 2 (embora fluente na aplicação).
Sessão 1
• Conheça a pessoa longe do problema.
• Comece a trazer à tona narrativas, problemas percebidos e recursos
que a pessoa e a família devem usar mais tarde.
• Priorize os problemas.
• Identifique a realidade alternativa preferida.
• Se possível, comece o trabalho de externalização.
Sessão 2
• Estenda o trabalho da sessão 1.
• Se possível, vá para a fase de busca de informações. Pode ser espionagem, coleta
de dados experimentais, etc., para esclarecer como o problema funciona.
• O trabalho fora da sessão é a coleta de dados ou trabalho adicional
de externalização (como nomeação e desenho).
Sessão 3
• Comece, se não for alcançado em duas sessões, a coleta de dados ou revise os
dados e pense na estratégia.
• O trabalho fora da sessão requer uma forma de manter os dados e a
implementação da estratégia.
Sessão 4
• Refinar a estratégia com base nos dados
Sessão 5
• Reintegrar o trabalho de volta à narrativa mais ampla.
• Identifique o trabalho que fizemos e as etapas concretas de identificação de
problemas (enquanto a etapa 5 integra de volta à narrativa mais ampla no plano
da sessão, não acreditamos que a generalização seja um alvo relacionado ao
déficit de abstração inerente. Mais tentando eliminar as narrativas dominantes à
espreita sobre a causa ansiedade, depressão e desesperança, pois os problemas
são interpretados como dizendo algo sobre o valor relativo da pessoa. O melhor
resultado inicial, até que seja bem praticado, é esperar que a pessoa tenha
confiança para entrar no processo quando for indicada).
Figura 2.Protocolo para Terapia Narrativa
36
Resultados
Características da amostra
Dez participantes (n=10, 9 homens e 1 mulher) iniciaram o
estudo e nove completaram todas as cinco sessões de terapia e
duas rodadas de coleta de dados neste estudo piloto. Uma
participante (feminina) que completou as pré-medidas e apenas
duas sessões de terapia foi posteriormente retirada da análise
final devido à não conclusão. Essa participante tomou uma
decisão pessoal de não concluir a terapia e essa decisão foi
apoiada por seus pais e respeitada pelos investigadores do
estudo, de modo que nenhuma outra pergunta foi feita. Dos
nove que completaram, todos eram homens de 10 a 16 anos
(média = 13,78). Dois dos participantes eram da mesma família. A
mãe foi a responsável pelo consentimento e avaliadora da
medida de resultado primário (o SDQ) para a maior parte da
amostra (n=7), com a classificação do pai para um e uma avó
cuidadora para um.
Estatísticas descritivas
As médias e desvios padrão foram calculados para as medidas de
resultado primário (o TDS e as cinco subescalas do SDQ) e as medidas
de resultado secundário (K-10, Escala de Desesperança de Beck e
razão cortisol:DHEA) no pré e pós-intervenção . Essas estatísticas
descritivas são fornecidas na Tabela 1 e na Figura 3. Houve uma
variação notavelmente maior na proporção de cortisol:DHEA no
Tempo 1 em comparação com o Tempo 2. Embora os pais tenham
sido instruídos a coletar amostras de saliva “logo pela manhã”, isso
foi não alcançado, resultando em maior variação entre os tempos de
amostragem. Um teste de postos assinados de Wilcoxon, no entanto,
não revelou diferenças significativas entre os tempos para
amostragem pré e pós-saliva.p= .31). As pontuações médias antes e
depois foram comparadas usando o teste de posto sinalizado de
Wilcoxon e ozpontuações e níveis de significância são fornecidos na
Tabela 1.
Comparações antes e depois
Houve uma redução de 3 pontos da linha de base para o TDS no
SDQ após a intervenção. Essa redução não alcançou significância
estatística nesta amostra. Pela análise das cinco subescalas, fica
evidente que a maior parte dessa redução foi na Escala de
Sintomas Emocionais, que demonstrou uma diferença
significativa entre os escores inicial e final de 2 pontos. Houve
também pontuações reduzidas (não significativas) na Escala de
Problemas de Conduta e na Escala de Hiperatividade e no SDQ.
Também é digno de nota que a Escala de Problema de Pares foi
reduzida em 1 ponto e a Escala Pró-Social foi aumentada em 1
ponto, sugerindo uma tendência de melhora do comportamento
observada pelos pais.
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 A eficácia da terapia narrativa com jovens com autismo

Tabela 1.O Questionário de Forças e Dificuldades, o Kessler-10, a Escala de Desesperança de Beck e as Medidas da Razão Cortisol:DHEA Pré e Pós-
Intervenção Terapêutica Narrativa

Pré-NT Pós-NT
avaliador A medida Significa -SD(variar) Significa -SD(variar) z p r
Pai SDQ: Dificuldades totais 20.2 - 5.5 17.1 - 5.9 - 1.435 . 150 - 0,48
(11–27) (10–29)
SDQ: Escala de sintomas emocionais 5,9 - 3,0 3.9 - 2.6 - 2.038 . 042* - 0,68
(2–10) (1–9)
SDQ: Realizar escala de problemas 3.4 - 2.1 3,7 - 2,5 - 0,513 . 680 - 0,17
(1–7) (1–10)
SDQ: escala de hiperatividade 4,8 - 3,0 4.3 - 2.5 - 1.065 . 287 - 0,36
(0–8) (0–8)
SDQ: Escala de problemas de pares 6,1 - 1,0 5.2 - 1.5 - 1.725 . 084 - 0,58
(5–8) (3–8)
SDQ: escala pró-social 4.7 - 2.3 5.7 - 2.6 - 0,994 . 320 - 0,33
(0–9) (1–9)
Pessoa jovem Kessler-10 25.4 - 7.9 17.9 - 7.4 - 2.380 . 017* - 0,79
(16–43) (10–28)
Escala de Desesperança de Beck 8,0 - 6,1 6,0 - 5,2 - 1.193 . 233 - 0,40
(0–17) (1–16)
Relação cortisol:DHEA 7,97 - 5,66 4,55 - 2,65 - 1.481 . 139 - 0,49
(1,8–16,4) (1.1–8.6)

NT, terapia narrativa; DP, desvio padrão;r, tamanho do efeito; SDQ, Questionário de Forças e Dificuldades; DHEA, dehidroepiandrosterona;n=9.
*p< .05, duas caudas.

30 que essa diferença foi estatisticamente significativa. Houve redução

Pré-NT
de 2 pontos na Escala de Desesperança de Beck, embora essa
25 Pós-NT diferença não tenha sido estatisticamente significativa.
Houve também uma tendência de melhora nos níveis dos
20 *
biomarcadores. Houve uma redução de 3,42 na proporção de cortisol
para DHEA na saliva após a intervenção. Embora essa redução não
Pontuação

15
tenha sido estatisticamente significativa, foi consistente em sua
10 direção de mudança de maior sofrimento psicológico na linha de
base para menor sofrimento após a intervenção e foi consistente com
5 * a direção da mudança nas escalas psicológicas. Um cálculo de poder
post hoc em uma diferença de 3 estimou que uma amostra com 61
0 em cada grupo teria 80% de chance de encontrar essa diferença
oc
ot

estatisticamente significativa.
nd

10

S
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er

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BH
TD

SD
Em

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Houve uma redução acentuada na relação cortisol:DHEA após

ss

e:
Q

Q
SD

rt
Ke
SD

SD

Pa

Q
SD

Co
SD

a intervenção. Embora essa redução não tenha sido

Figura 3.O Questionário de Forças e Dificuldades, o Kessler-10, a Escala
de Desesperança de Beck e as Medidas da Razão Cortisol:DHEA
(Pontuações) Pré e Pós-Terapia Narrativa
NT, terapia narrativa; SDQ, Questionário de Forças e Dificuldades; TDS, Pontuação
Total de Dificuldades; Emot, subescala emocional; Cond, subescala de conduta; Hiper,
subescala de hiperatividade; Par, subescala de problema de pares; Subescala pró-soc,
pró-social; BHS, Escala de Desesperança de Beck; Cort:DHEA, razão
cortisol:desidroepiandrosterona. *p< .05.
As escalas de autorrelato foram consistentes com as
melhorias comportamentais observadas pelos pais. Houve uma
redução substancial da linha de base em sofrimento psicológico
após a intervenção. A Tabela 1 demonstra que houve redução
média de 8 pontos (29,5%) no K-10 após a terapia e
estatisticamente significativa, ela demonstra uma forte
tendência de maior sofrimento na linha de base para maior bem-
estar após a intervenção.
Discussão
As tendências dos dados deste estudo piloto são sugestivas de
uma melhora nos problemas emocionais e psicológicos em
jovens com autismo após a intervenção da terapia narrativa.
Houve uma redução não significativa no TDS parental do SDQ
após a intervenção, a maior parte na Escala de Sintomas
Emocionais. O TDS avaliado pelos pais, o total de todas as quatro
subescalas de problemas do SDQ conforme avaliado pelos pais
de jovens com autismo, foi escolhido como o

Revista de Enfermagem Psiquiátrica Infantil e Adolescente26(2013) 32– 37

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A eficácia da terapia narrativa com jovens com autismo
resultado primário para esta pesquisa, pois foi mostrado
anteriormente que os jovens com autismo tiveram pontuações
substancialmente mais altas do que as normas populacionais nesta
escala. Iizuka et al. (2010) demonstraram que uma amostra de 30
crianças japonesas (n=30) com idades entre 6 e 12 anos com autismo
sem atraso no desenvolvimento comórbido teve um TDSM=18.9 (SD=
5.9) em comparação com um grupo comunitário de faixa etária
semelhante (n=1.112), cujo M=8.9 (SD=5.1), uma diferença que foi
altamente significativa (p< .0001) (Iizuka et al., 2010).
No mesmo estudo de Iizuka, um grupo (n=30) de jovens com
transtorno de déficit de atenção e hiperatividade tiveram um TDS M=
16,7 (4,8), também substancialmente superior às normas
populacionais. Esta escala é, portanto, claramente sensível aos
problemas emocionais e comportamentais enfrentados pelos jovens
com autismo ou transtorno de hiperatividade, conforme observado
pelos pais que avaliaram as escalas. Uma intervenção que pode
reduzir significativamente essas pontuações anormalmente altas
pode ser considerada eficaz.
A amostra no estudo atual começou com um TDSM=
20.2, que foi ligeiramente maior do que a amostra de autismo
japonesa citada por Iizuka, e muito maior do que as normas
populacionais para a amostra da comunidade. A redução de 3 pontos
no TDS após 5 sessões de terapia narrativa é encorajadora, pois move
as pontuações anormalmente altas na direção das normas da
população. Embora essa diferença não tenha sido estatisticamente
significativa nessa pequena amostra, houve uma tendência
promissora em direção às normas populacionais. Se essa tendência
seria significativa com números maiores, só pode ser abordado por
pesquisas futuras com amostras maiores.
Notavelmente, o desvio padrão para o TDS em nossa amostra
corresponde bastante próximo aos dados apresentados por Iizuka et
al. (2010) (TDSSD=5.9,n=30). Uma análise de poder post hoc usando
uma mudança de 3 pontos no TDS (metade de 1SD) descobriram que
um ensaio clínico exigiria 63 indivíduos em cada grupo para ter 80%
de poder para achar essa mudança significativa nop< .05 (frente e
verso) nível.
Os resultados do estudo piloto aqui apresentados sugerem
dois resultados amplos, ambos com implicações para pesquisas
futuras: (a) o TDS pode ser uma medida útil para a avaliação de
pesquisas futuras avaliando a eficácia de intervenções
comportamentais nessa população; e (b) a terapia narrativa pode
ser uma intervenção eficaz nessa população. Pesquisas futuras
em uma amostra maior são necessárias para fundamentar ainda
mais essas sugestões.
As escalas de autorrelato, conforme preenchidas pelo jovem com
autismo, foram consistentes com as descobertas avaliadas pelos pais.
Houve uma redução substancial no sofrimento auto-relatado medido
pelo K-10 após a intervenção. O K-10 foi originalmente projetado
como uma ferramenta de triagem clínica para uso em clínica geral,
mas também foi validado e posteriormente usado amplamente pelos
governos australianos e pelo Australian Bureau of Statistics (ABS)
para prever aqueles em risco de transtornos de saúde mental na
Austrália. população (Furukawa,
38
Kessler, Slade e Andrews, 2003). Embora não haja um acordo consensual
quanto às pontuações de corte para os níveis de sofrimento, o ABS
(Australian Bureau of Statistics, 2012) tem consistentemente usado as
seguintes categorias: 10–15 baixo ou nenhum sofrimento psicológico ; 16–
21 moderado; 22–29 alto; e 30-50 muito alto.
De acordo com a classificação ABS dos níveis de sofrimento
psicológico, então, nossa média amostral apresentava sofrimento
psicológico “alto” no início do estudo, mas caiu para “moderado” após
a intervenção. Uma intervenção que pode reduzir o sofrimento
psicológico deve ser considerada eficaz, especialmente porque
corresponde a uma redução no risco de desenvolver um distúrbio de
saúde mental (Australian Bureau of Statistics, 2012). Esses dados
piloto sugerem que a terapia narrativa pode ser uma intervenção
eficaz na redução do sofrimento psicológico e do risco de transtornos
de saúde mental na população de jovens com autismo. Para
fundamentar conclusivamente esses achados, é necessário um
estudo usando o K-10 como uma medida de desfecho primário nessa
população.
Houve também uma tendência de melhora na esperança medida pela
Escala de Desesperança de Beck. Embora a Escala de Desesperança de
Beck tenha sido usada em uma população em idade escolar, é uma escala
que foi validada principalmente com adultos. Estudos futuros podem estar
melhor posicionados selecionando uma ferramenta validada
principalmente com a idade da população-alvo.
Não foram identificados estudos anteriores com jovens com
autismo que avaliassem a relação cortisol:DHEA. No entanto, um
estudo que avaliou os efeitos da ansiedade social na relação
cortisol:DHEA em homens de 21 anos relatou uma proporção
maior de cortisol:DHEA (12,4) naqueles com alta ansiedade social
em comparação com uma proporção menor (8,8) naqueles com
baixa ansiedade social (Shirotsuki, 2009). Essa diminuição da
relação cortisol:DHEA associada à menor ansiedade é
consistente com o presente estudo, que demonstrou redução da
relação cortisol:DHEA após a intervenção, indicando níveis mais
baixos de angústia e sugerindo níveis mais elevados de bem-
estar. Isso foi consistente com as medidas de sofrimento
avaliadas pelos pais e autoavaliadas, que tenderam a sugerir
melhorias após a intervenção.
De acordo com Maninger, Wolkowitz, Reus, Epel e Mellon (2009), o
DHEA tem sido associado ao bem-estar na literatura desde a década
de 1950, mas esses achados nem sempre são consistentes. Em
revisão definitiva sobre o tema, Maninger et al. (2009) citaram
estudos que não tiveram resultados positivos em populações idosas e
na perimenopausa. Os níveis de DHEA diminuem progressivamente
ao longo da vida, o que pode influenciar os resultados no
envelhecimento da população. Curiosamente, um estudo bem
controlado em uma população saudável de meia-idade que substituiu
o DHEA para os níveis de adultos mais jovens melhorou os resultados
de bem-estar psicológico em 82% para mulheres e 67% para homens
em comparação com 10% para placebo (Morales, Nolan, Nelson, &
Yen, 1994).
Maninger et ai. (2009) também sugerem que a relação
antagônica entre DHEA e cortisol substancia uma
Revista de Enfermagem Psiquiátrica Infantil e Adolescente26(2013) 32–41
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 A eficácia da terapia narrativa com jovens com autismo
medida da proporção entre esses hormônios esteróides como
mais informativa do que qualquer um dos indicadores
isoladamente. Muitos estudos de DHEA podem, portanto, ser
metodologicamente limitados por não controlar os potenciais
efeitos de confusão do cortisol. Por esses motivos, incluímos a
proporção entre os hormônios no presente estudo. Nossas
descobertas foram as primeiras a relatar a relação cortisol:DHEA
em uma amostra de jovens com autismo. A proporção do
biomarcador cortisol:DHEA tendeu a diminuir em resposta à
terapia narrativa de forma congruente com os resultados das
outras medidas. Uma análise de poder subseqüente usando os
dados desta amostra mostrou que a replicação com uma
amostra maior valeria a pena usar a razão cortisol:DHEA como
uma medida de resultado primário.
Em resumo, embora não estatisticamente significativo, houve
uma melhora média no TDS avaliado pelos pais do SDQ refletido
por mudanças nas subescalas de emocional, hiperatividade,
problemas com colegas e comportamento pró-social. Além disso,
houve uma melhora não estatisticamente significativa no auto-
relato de esperança e uma redução no sofrimento auto-relatado.
Todos os resultados, com exceção da Subescala de Problema de
Conduta do SDQ, sugerem que houve alguma melhora no
domínio-alvo após a terapia.
Limitações
Este foi um pequeno estudo piloto e, como tal, não foi adequadamente
desenvolvido para demonstrar evidências conclusivas. Uma análise de
poder subseqüente determinou que o tamanho da amostra precisaria ser
substancialmente maior para atingir significância estatística nos achados
apresentados neste estudo; essas descobertas devem ser consideradas
com o devido cuidado, na melhor das hipóteses, como sugestivas de
tendências de dados. Dadas essas limitações, no entanto, houve melhorias
consistentes em quase todas as medidas incluídas neste estudo, o que
fornece evidências preliminares para apoiar a hipótese de que a terapia
narrativa pode ter um efeito benéfico em jovens com autismo. Além disso,
novos estudos também poderiam garantir a adição de mulheres e uma
maior faixa etária, a fim de aumentar a generalização do estudo.
Houve variação no tempo de coleta da saliva. Esforços foram feitos para
padronizar o tempo de coleta de saliva por meio de instruções aos pais/
responsáveis e fornecimento de uma folha de instruções visualmente
aumentada; estudos futuros devem abordar a variação potencial por meio
de um sistema de prompt do pesquisador; maior clareza na instrução ou
coleta do pesquisador.
Conclusões
Os resultados deste estudo piloto sugerem uma tendência para
melhores resultados em uma série de medidas psicológicas e
biológicas como resultado da intervenção da terapia narrativa em
Revista de Enfermagem Psiquiátrica Infantil e Adolescente26(2013) 32–
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jovens com autismo. Mais pesquisas são necessárias para
fornecer evidências conclusivas dos achados sugeridos neste
estudo.
Agradecimentos
O Australian College of Nurse Practitioners e o College of
Nursing Australia pela bolsa Olwyn Johnson para
conduzir o estudo piloto.
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