Slides PP 2006.2007

Terapia Cognitivo-Comportamental das
Perturbaes da Personalidade
Mestrado em Psicologia Clnica e da Sade FPCE-UC 2008/2009 Daniel Rijo
DSM IV Classificao Multiaxial (5 eixos)

Eixo 1 Identificao dos Sndromas Clnicos Eixo 2 Distrbios de Personalidade e Atraso Mental Eixo 3 Perturbaes ou Condies Fsicas Eixo 4 Problemas Psicossociais ou do Meio Social do Paciente Eixo 5 Avaliao do Funcionamento Global
(Para alm do diagnstico nos 5 eixos, acrescenta-se ainda o grau de gravidade moderado, grave, remisso parcial, remisso total). do mesmo: fraco,
DEFINIO DE PERTURBAO DE PERSONALIDADE (DSM IV)
Caractersticas da personalidade, so padres duradouros de percepo, relao, e pensamento acerca do ambiente e de si mesmo, e so exibidos numa ampla faixa de contextos sociais e pessoais importantes. somente quando as caractersticas de personalidade so inflexveis e inadaptadas, e causam, tanto comprometimento funcional significativo como sofrimento subjectivo, que elas constituem o Distrbio de Personalidade.
As manifestaes dos Distrbios de Personalidade so frequentemente reconhecveis na adolescncia ou mais cedo, e continuam por quase toda a vida adulta, embora elas muitas vezes se tornem menos bvias nas faixas mdias ou extremas de idade (DSM IV, APA, 1994).
Perturbao de Personalidade Critrios de Diagnstico (APA, 1994)

A. Um padro duradoiro de experincia interna e de comportamento que se desvia marcadamente do esperado na cultura em que o indivduo se insere. Este padro expresso em duas (ou mais) das seguintes reas: 1. cognio (e.g., formas de percepo e interpretao de si prprio, dos outros e dos acontecimentos) 2. afectividade (e.g., variedade, intensidade, instabilidade e adequao da resposta emocional) 3. funcionamento interpessoal 4. controlo de impulsos. B. O padro duradoiro inflexvel e est presente ao longo de um vasto leque de situaes pessoais e sociais. C. O padro duradoiro conduz a dano ou sofrimento clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas de funcionamento. D. O padro estvel, de longa durao e o seu incio remonta pelo menos adolescncia ou incio da idade adulta. E. O padro duradoiro no melhor explicado por manifestao ou consequncia de outro distrbio mental. F. O padro duradoiro no devido a efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (e.g., abuso de drogas, medicao) ou a uma condio mdica geral (e.g., traumatismo craneano).
Caractersticas Fundamentais por Grupos de Diagnstico
GRUPO A ESTRANHOS, EXCNTRICOS Perturbao de Personalidade Paranide Desconfiana, suspeita: os motivos dos outros so interpretados como malvolos Perturbao de Personalidade Esquizide Indiferena face s relaes sociais e restrio da expresso emocional Perturbao de Personalidade Esquizotpico Relaes interpessoais ntimas nulas, distores cognitivas e perceptivas, condutas excntricas
GRUPO B TEATRAIS, EMOTIVOS, LBEIS Perturbao de Personalidade Anti-social Perturbao de Personalidade Borderline Instabilidade nas relaes interpessoais, na auto-imagem e nos afectos, com impulsividade marcada Perturbao de Personalidade Histrinico Emocionalidade exagerada e procura constante da ateno dos outros Perturbao de Personalidade Narcsica Grandeza, necessidade de admirao, falta de empatia
GRUPO C ANSIOSOS, TEMEROSOS Perturbao de Personalidade de Evitamento Inibio social, hipersensibilidade avaliao negativa dos outros Perturbao de Personalidade Dependente Conduta dependente e submissa, incapacidade de tomar decises, preocupao com o ser abandonado Perturbao de Personalidade Obsessivo-Compulsivo Preocupao com a ordem, perfecionismo e controlo
Caractersticas dos doentes com DP

1. RIGIDEZ Segundo o DSM IV, uma das caractersticas mais marcantes a presena de traos rgidos, inflexveis e duradoiros Millon (1981): as vrias estratgias que os indivduos utilizam para se relacionarem com os outros, para atingirem objectivos e para lidar com o stress no s so poucas mas parecem ser utilizadas rigidamente. Os traos de personalidade so egossintnicos => maior resistncia mudana
2. EVITAMENTO
A clnica mostra que os doentes mais difceis, crnicos, evitam claramente o confronto com as cognies e emoes mais significativas.
Caractersticas dos doentes com DP

3. DIFICULDADES INTERPESSOAIS Doentes com DP tendem a estabelecer relaes interpessoais disfuncionais muitos dos critrios de diagnstico do DSM IV manifestam esta caracterstica Estas dificuldades interpessoais fazem-se sentir tambm na relao teraputica Estas dificuldades no s constituem um obstculo terapia como so parte (se no a totalidade) do problema principal do doente
4. APRESENTAO DIFUSA DOS PROBLEMAS habitual estes doentes no apresentarem problemas imediatamente identificveis para foco de tratamento Apresentam queixas vagas, sem desencadeadores especficos e, no entanto, exibem nveis de perturbao significativos no seu ajustamento ao longo do tempo
Prevalencias globais
Entrevista
DP na populao geral
PAS PDQ SIPD/PDQ SCID II/SADS
Autor(ano)
13 11,1 10,34 10,3
Casey & Tyrer (1986) Reich (1988) Zimmerman & Coryell (1990) Maier (1992)
Assistncia Primria PAS

PAS Personality Assessment Schedule PDQ Personality Diagnostic Questionnaire SIPD Structured Clinical Interview for DSM III Personality Disorders SCID II Structured Clinical Interview for DSM IV Axis II Personality Disorders SADS Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
34
Casey & Tyrer (1986)
O DSM III E O NASCIMENTO DO EIXO II

-
DSM I (APA, 1952) quatro categorias de distrbios psiquitricos: - 1-distrbios de padro - 2-distrbios de traos - 3-distrbios de drive (necessidades), controlo e relacionamento - 4-distrbios sociopticos
DSM II (APA, 1968), os disturbios de personalidade eram utilizados unicamente quando o doente no encaixava claramente noutras categorias. DSM III (APA, 1980) aqui aparecem pela primeira vez os distrbios de personalidade definidos num eixo separado, e que se diagnosticam quer esteja ou no presente um distrbio sintomtico.
Questes relevantes no estudo da psicopatologia do Eixo II
Os modelos a desenvolver tero que ser testveis e falsificveis

Os modelos tero que explicar a etiologia, mecanismos e desenvolvimento da patologia da personalidade
Estes conhecimentos permitiro tratamentos especficos e actuar ao nvel da preveno

1. Personalidade normal e perturbao de personalidade: questes de continuidade e estrutura
Natureza dimensional vs categorial da personalidade

Caractersticas da personalidae normal e da personalidade patolgica Natureza dos processos bsicos e da estrutura sublacente personalidade normal e patolgica

2. Dicotomia trao-estado e sua relao com a definio e diagnstico das perturbaes da personalidade
Influncia entre estados agudos de patologia (ansiedade/depresso)
na avaliao de traos e perturbaes de personalidade na estabilidade de sintomas e traos de personalidade no desenvolvimento e manifestaes da patologia da personalidade

3. Populaes dos estudos e epidemiologia das perturbaes da personalidade

Populaes clnicas so as habitualmente utilizadas Estas populaes podem apresentar constelaes de critrios distintas dos indivduos que no procuram ajuda Estas populaes apresentam frequentemente outro tipo de queixas e outros quadros
necessrio estudar amostras da populao geral, o que se torna extremamente difcil dadas as limitaes dos questionrios de auto-resposta e o tempo que entrevistas levariam a fazer

4. Curso/perspectiva desenvolvimental das perturbaes de personalidade
excepo da perturbao anti-social, nada sabemos acerca da estabilidade de outras perturbaes de personalidade
Admitindo o contnuo normal-patolgico, podemos esperar que a estabilidade temporal que caracteriza dos traos normais de personalidade tambm se verifique para as perturbaes de personalidade
So necessrios estudos longitudinais com trs ou mais medidas com instrumentos diferentes

5. Bases genticas e biolgicas da patologia da personalidade
A influncia de factores genticos na personalidade normal um dado adquirido Nas perturbaes de personalidade no conhecido o peso dos factores genticos na sua etiologia So necessrios estudos sobre a hereditariedade e sobre as bases biolgicas das perturbaes da personalidade (neurotransmissores, circuitos neurocomportamentais)

6. Interface Eixo I / Eixo II comorbilidade, causalidade ou confuso?
A comorbilidade de perturbaes de personalidade com queixas do eixo I frequente Este facto coloca questes ao nvel do diagnstico e da etiologia (qual causa ou facilita qual? Podem ser variantes de um mesmo contnuo?) So necessros estudos com amostras maiores e da populao normal

7. Validade da patologia da personalidade
Informao fundamenta a validade dos diagnsticos de perturbao e personalidade anti-social, borderline e esquizotpica. No h critrios com os quais estabelecer a validade todos os mtodos tm limitaes A alternativa fazer estudos longitudinais, com peritos avaliadores e o mximo de mtodos de diagnstico possvel, o que implica muito tempo e muito dinheiro
Perturbaes de Personalidade CID 10 VS. DSM IV

PARANIDE ESQUIZIDE PARANIDE ESQUIZIDE ESQUIZOTPICO ANTI-SOCIAL DE INSTABILIDADE EMOCIONAL TIPO IMPULSIVO TIPO LIMITE HISTRINICO ANTI-SOCIAL BORDERLINE
HISTRINICO NARCISICO DE EVITAMENTO
ANSIOSO (COM CONDUTA EVITATIVA)
DEPENDENTE
ANANCSTICO OUTROS DISTRBIOS ESPECFICOS DE PERSONALIDADE
DEPENDENTE
OBSESSIVO-COMPULSIVO DISTRBIO DE PERSONALIDADE NO ESPECIFICADO
Prevalencias especificas
DP
Pop. Geral Prevalncia (%)
Pop. Clnica Prevalncia (%)
Paranide Esquizide Esquizotpico Borderline Anti-social Histerinico Narcsico Obsessivo-Compulsivo Dependente Evitamento Depressivo Passivo-Agressivo
0.5 - 2.5 0.5 - 7 3-5 2-3 2-3 2-3 1 1 15 0.5 - 1 1-3
15 - 30 1.4 - 16 2 - 20 11 - 63 8 - 20 2-3 2 - 16 1-2 2 - 22 10 2-8

Arroyo & Bennasar (1998)
EPIDEMIOLOGIA DAS PERTURBAES DE PERSONALIDADE - CONCLUSES
Prevalncia na populao geral: 10 - 13%

Diferenas entre sexos pouco significativas Prevalncia ligeiramente superior em populaes urbanas e em grupos economicamente desfavorecidos Menor prevalncia em idosos P. Borderline a mais frequentemente associada a outras PP (Preval./Sexo: 3 mulheres para 1 homem) Estudos na populao geral podem estar contaminados de falsos negativos Estudos em populaes clnicas podem estar contaminados de falsos positivos devido sobreposio de critrios com eixo I ou com distrbios em vias de definio P Dependente a mais frequente na pop. Geral P Esquizotpica a segunda mais frequente na pop. Geral P Anti-social, Esquizotpica, Esquizide e Narcsica mais frequentes nos homens
P Borderline e Dependente mais frequentes em mulheres
PERTURBAO PARANIDE DE PERSONALIDADE
Desconfiana e suspeio persistentes em relao aos outros, de forma que os motivos destes so interpretados como malvolos, comeando no incio da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos tal como indicam quatro ou mais das seguintes caractersticas:
(1) suspeita, sem bases suficientes, de que os outros se aproveitam deles, os prejudicam ou enganam (2) preocupao com dvidas injustificadas acerca da lealdade ou confiana de amigos ou colegas (3) relutncia em confiar nos outros por medo injustificado de que a informao seja maliciosamente usada contra si

(4) interpreta como segundas intenes ou ameaas, acontecimentos e relatos benignos. (5) persistncia em guardar ressentimentos (isto , incapacidade de esquecer ofensas, injrias ou indelicadezas) (6) percepo de ataques ao seu carcter e reputao, no aparentes para os outros, aos quais reage rapidamente com raiva ou contra-atacando. (7) suspeio recorrente, sem justificao, em relao fidelidade do cnjuge ou parceiro sexual.
Caractersticas e Perturbaes Associadas

Dificuldades interpessoais Argumentativos, aparncia hostil (embora calados) Parecem frios e desprovidos de afectuosidade Expresses hostis ou sarcsticas Excessiva necessidade de serem auto-suficientes e autnomos Grande controlo sobre os outros Culpam os outros pelos seus erros Frequentemente envolvidos em disputas legais Envolvidos em grupos que partilham o mesmo tipo de sistema de crenas Episdios psicticos breves Depresso Major, agorafobia, perturbao obsessivo-compulsiva, abuso/dependncia de lcool ou de outras substncias Perturbao Esquizotpica, Esquizide, Narcsica, Evitante ou Borderline de Personalidade
Diagnstico Diferencial

Perturbaes caracterizadas por episdios psicticos Mudanas de personalidade causadas por condies mdicas Sintomas de abuso de substncias Traos paranides associados ao desenvolvimento de deficincias fsicas Perturbao Esquizotpica de Personalidade Perturbao Esquizide de Personalidade Perturbao Borderline ou Histrinica de Personalidade Perturbao Evitante de Personalidade Perturbao Anti-social de Personalidade Perturbao Narcsica de Personalidade
PERTURBAO ESQUIZOTPICA DE PERSONALIDADE
Um padro persistente de dfices sociais e interpessoais marcados por desconforto agudo nas, e reduzida capacidade para, relaes de proximidade, bem como distores perceptivas e cognitivas e excentricidades do comportamento, comeando no incio da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
(1) ideias de referncia (excluindo delrios de referncia) (2) crenas bizarras ou pensamento mgico que influenciam o comportamento e so inconsistentes com as normas subculturais (por exemplo, supersties, crenas de clarividncia, telepatia ou "sexto sentido"; em crianas ou adolescente, preocupaes ou fantasias bizarras). (3) experincias perceptivas invulgares, incluindo iluses corporais.

(4) pensamento e discurso bizarros (por exemplo, vago, metafrico, circunstancial, demasiado elaborado ou estereotipado). (5) desconfiana ou ideao paranide (6) inadequao ou restrio afectivas. (7) comportamento e aparncia bizarra, excntrica ou peculiar. (8) ausncia de amigos ntimos ou confidentes para alm de familiares em primeiro grau.
(9) ansiedade social excessiva que no diminui com a familiaridade e tende a estar associada a receios paranides e no a juzos negativos acerca de si prprio.
Caractersticas e Perturbaes Associadas

Sintomas de ansiedade e depresso Episdios psicticos breves Perturbao Depressiva Major Perturbao Esquizide, Paranide, Evitante ou Borderline de Personalidade

Perturbaes caracterizadas por episdios psicticos Perturbao Autstica / Pertubao de Asperger / Perturbaes da Comunicao (perturbao da linguagem expressiva ou receptivo-expressiva) Mudanas de personalidade causadas por condies mdicas Sintomas de abuso de substncias Perturbao Esquizide de Personalidade Perturbao Evitante de Personalidade Perturbao Narcsica de Personalidade Perturbao Borderline de Personalidade Caractersticas esquizotpicas durante a adolescncia
PERTURBAO ESQUIZIDE DE PERSONALIDADE
Um padro persistente de afastamento das relaes sociais e restrio da expresso emocional em situaes interpessoais, comeando no incio da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos como indicado em quatro (ou mais) dos seguintes:
(1) nem desejo nem prazer nas relaes ntimas, incluindo relaes familiares.
(2) escolha, quase sempre, de actividades solitrias.

(3) pouco, se algum, interesse em ter experincias sexuais com outra pessoa.

(4) prazer em poucas, se alguma, actividades.[Nota: A ausncia de prazer aplica-se especialmente a experincias sensoriais, corporais e interpessoais]
(5) ausncia de amigos ntimos ou confidentes, para alm dos familiares em primeiro grau. (6) aparenta indiferena ao elogio ou crtica dos outros. (7) mostra frieza emocional, desprendimento relacional ou embotamento afectivo.
Caractersticas e perturbaes associadas

Dificuldade em expressar sentimentos de raiva, mesmo quando provocados directamente Parecem no ter objectivos de vida e andarem perdidos Tm poucos amigos, poucos encontros amorosos e quase nunca casam Interferncia no funcionamento ocupacional, principalmente se envolver contactos interpessoais Episdios psicticos muito breves Depresso Major, Perturbao esquizotpica, paranide ou evitante de personalidade

Perturbaes caracterizadas por episdios psicticos Perturbao Autstica / Pertubao de Asperger Mudanas de personalidade causadas por condies mdicas Sintomas de abuso de substncias Perturbao Esquizotpica de Personalidade Perturbao Paranide de Personalidade Perturbao Evitante de Personalidade Perturbao Obsessivo-Compulsiva de Personalidade
PERTURBAO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE
A. Um padro persistente de desrespeito e violao dos direitos dos outros, ocorrendo desde os 15 anos de idade, como indicado por trs (ou mais) dos seguintes:
(1) incapacidade para se conformar a normas sociais, no que diz respeito a comportamentos legais, como demonstrado pelos actos repetidos que so motivo de deteno. (2) comportamento fraudulento, como demonstrado pelo recurso frequente a mentiras e alibis, falsas identificaes, ou "vigarices" para obter lucro ou prazer.
(3) impulsividade ou incapacidade para antecipar consequncias.

(4) irritabilidade e agressividade, como demonstrado pelas repetidas lutas ou agresses fsicas.

(5) descuido e irresponsabilidade no que diz respeito sua segurana e dos outros.
(6) irresponsabilidade permanente, como demonstrado pela incapacidade repetida para manter um emprego regular, ou honrar obrigaes financeiras. (7) ausncia de remorso, como demonstrado pela racionalizao e indiferena com que reage aps ter magoado, maltratado ou roubado algum.
B. O indivduo tem pelo menos 18 anos de idade.
C. H evidncia de Distrbio de Conduta com incio anterior aos 15 anos de idade [como evidenciado por, pelo menos, dois dos seguintes:]
(1) (Antes dos 15 anos) brigava, ameaava ou intimidava as outras pessoas com frequncia.
(2) (Antes dos 15 anos) iniciava, com frequncia, lutas fsicas. (3) (Antes dos 15 anos) utilizou uma arma que podia causar grave graves danos fsicos aos outros (ex., um pau, um tijolo, uma garrafa partida, uma navalha ou uma pistola) . (4) (Antes dos 15 anos) manifestou crueldade fsica para com as pessoas. (5) (Antes dos 15 anos) manifestou crueldade fsica para com os animais. (6) (Antes dos 15 anos) roubou confrontando-se com a vtima (por exemplo, assalto, roubo de carteiras, extorso, assalto mo armada). (7) (Antes dos 15 anos) forou algum a ter relaes sexuais.

(8) (Antes dos 15 anos) lanou deliberadamente fogo com a inteno de causar prejuzos graves.
(9) (Antes dos 15 anos) destruiu deliberadamente propriedade alheia (sem ser por provocar incndio).
(10) (Antes dos 15 anos) arrombou a casa, a propriedade ou o automvel de outra pessoa.
(11) (Antes dos 15 anos) mentiu para obter ganhos ou favores ou para evitar obrigaes (por exemplo, "vigarizar" os outros).
(12) (Antes dos 15 anos) roubou objectos de certo valor, sem confrontao com a vtima (por exemplo, roubo em lojas mas sem partir ou forar a entrada, falsificaes). (13) (Antes dos 15 anos) fugiu de casa e esteve fora a noite inteira, pelo menos duas vezes, enquanto vivia na casa dos pais ou tutores (ou uma vez, estando ausente por um perodo de tempo prolongado).

Falta de empatia Cnicos, indiferentes aos direitos, sentimentos e sofrimento dos outros Demasiado convencidos da sua prpria importncia, arrogantes,
Sedutores e de discurso fcil

Irresponsveis e abusivos nas relaes sexuais Pais irresponsveis Podem no se conseguir auto-sustentar Tm maior probabilidade de morrer prematuramente e por meios violentos Disforia, humor deprimido, intolerncia ao aborrecimento Perturbaes ansiosas, perturbao depressiva, abuso de substncias, jogo patolgico Perturbaes Borderline, Histrinica ou Narcsica de Personalidade
Perturbaes relacionada com abuso de substncias Esquizofrenia ou episdios manacos Perturbao Narcsica de Personalidade Perturbao Histrinica de Personalidade Perturbao Borderline de Personalidade Comportamento anti-social (outras condies que podem ser foco de ateno clnica)
PERTURBAO BORDERLINE/ESTADOLIMITE DE PERSONALIDADE
Um padro persistente de instabilidade no relacionamento interpessoal, na auto-imagem e nos afectos, e impulsividade marcada, comeando no incio da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
(1) esforos desesperados para evitar o abandono real ou imaginado. Nota: No incluir comportamento suicidrio ou auto-mutilaes, descritos no critrio 5. (2) padro de relaes interpessoais instveis e intensas, caracterizado por alternncia entre extremos de idealizao e de desvalorizao. (3) perturbao da identidade: instabilidade persistente e marcada da autoimagem ou do seu sentido de identidade.[Nota: No incluir a incerteza normal da adolescncia.]
(4) impulsividade em, pelo menos, duas reas que so potencialmente autolesivas (por exemplo, gastos, sexo, abuso de substncias, conduo negligente, voracidade alimentar). Nota: No incluir comportamento suicidrio ou auto-mutilaes, descritos no critrio 5

(5) comportamentos, gestos ou ameaas recorrentes de suicdio, ou comportamento auto-mutilante.
(6) instabilidade afectiva devida a acentuada reactividade do humor (por exemplo, episdios intensos de disforia, irritabilidade ou ansiedade, habitualmente durando poucas horas e, s raramente, mais do que alguns dias). (7) sentimentos crnicos de vazio. (8) raiva intensa e inapropriada ou dificuldades em control-la (por exemplo, episdios frequentes de destempero, sentimentos constantes de raiva, brigas recorrentes). (9) ideao paranide transitria reactiva ao stress ou sintomas dissociativos graves

Padro de sabotagem a si prprios quando esto prestes a atingir algum objectivo importante Sintomas psicticos (psychotic-like simptoms) em alturas de grande stress Sentem-se mais seguros com objectos transitivos (animal de estimao ou objecto) do que em relaes interpessoais Deficincias fsicas devido a auto-mutilaes ou tentativas de suicdio falhadas Frequente perda de emprego ou de relaes
Perturbaes do Humor, abuso de substncias, Perturbaes Alimentares (nomeadamente, Bulimia), Perturbao de Ps Stress Traumtico, Perturbao de Dfice de Atteno/Hiperactividade
Outras Perturbaes de Personalidade

Perturbaes do Humor Perturbao Histrinica de Personalidade Perturbao Esquizotpica de Personalidade Perturbao Paranide ou Narcsica de Personalidade Perturbao Anti-social de Personalidade Perturbao Dependente de Personalidade Mudana de Personalidade devido a uma condio mdica geral Sintomas associados ao abuso de substncias
PERTURBAO HISTRINICA DE PERSONALIDADE
Um padro persistente de excessiva emocionalidade e procura de ateno, comeando no incio da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
(1) desconforto em situaes nas quais no o centro das atenes.

(2) interaco com os outros frequentemente caracterizada por seduo sexual inapropriada ou comportamento provocador. (3) alteraes rpidas e superficialidade da expresso emocional. (4) uso consistente da aparncia fsica para atrair a si as atenes.

(5) discurso excessivamente impressionstico e com pouco pormenor. (6) mostra auto-dramatizao, teatralidade e exagero na expresso emocional. (7) sugestionabilidade (isto , facilmente influencivel pelos outros ou pelas circunstncias).
(8) considera como muito ntimas relaes que, na realidade, no o so.

Dificuldades em relaes amorosas Dificuldades em relaes de amizade Facilmente frustrados em situaes que exigem adiamento da gratificao Iniciam frequentemente um trabalho com grande entusiasmo e depois perdem o interesse rapidamente Negligenciam relaes duradouras para darem lugar a relaes novas e excitantes Risco aumentado de gestos suicidas para pbterem ateno e cuidados Perturbaes de Somatizao, Perturbaes Conversivas, Perturbao Depressiva Major Perturbao Borderline, Narcsica, Anti-Social, ou Dependente de Personalidade
Perturbao Borderline de Personalidade Perturbao Anti-Social de Personalidade Perturbao Narcsica de Personalidade Perturbao Dependente de Personalidade Mudana de Personalidade devido a uma condio mdica geral Sintomas associados ao abuso de substncias
PERTURBAO NARCSICA DE PERSONALIDADE
Um padro persistente de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admirao e ausncia de empatia, comeando no incio da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes.
(1) sentimento grandioso de importncia pessoal (por exemplo, exagera talentos e realizaes; espera ser reconhecido como superior, sem ter realizaes proporcionais).
2) preocupao com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilhantismo, beleza ou o amor ideal. (3) crenas de que "especial" e nico e que s pode ser compreendido por, ou deveria estar associado a, outras pessoas (ou instituies) especiais ou com elevado status.

(4) requer admirao excessiva. (5) sentido de grandiosidade (isto , tem expectativas irrazoveis de tratamento especialmente favorvel ou de adeso automtica s suas expectativas).
(6) tirar partido dos outros (isto , utiliza os outros para atingir os seus prprios fins).
(7) ausncia de empatia: incapacidade para reconhecer ou identificarse com os sentimentos e necessidades dos outros. (8) tem, frequentemente, inveja dos outros ou acredita que os outros tm inveja de si. (9) demonstraes de arrogncia, comportamentos ou atitudes altivas.

Ofendem-se facilmente, sentindo-se humilhados ou vazios, Podem reagir com desdenho, raiva ou contra-ataques Dificuldades nas relaes interpessoais devido excessiva necessidade de admirao e indiferena pelos sentimentos dos outros Embora a sua confiana e ambio os possa levar a ter um desempenho elevado, muitas vezes este diminuido pela intolerncia ao criticismo ou por no quererem correr riscos em situaes em que podem ser mal-sucedidos Isolamento social, humor depressivo, distimia, perturbao depressiva major ou humor hipomanaco Anorexia nervosa ou abuso de substncias Perturbao histrinica, borderline, anti-social ou paranide de personalidade
Perturbao Histrinica de Personalidade Perturbao Borderline de Personalidade Perturbao Anti-Social de Personalidade Perturbao Obsessivo-Compulsiva de Personalidade Perturbao Esquizotpica ou Paranide de Personalidade Episdios Manacos ou Hipomanacos
PERTURBAO EVITANTE DE PERSONALIDADE
Padro persistente de inibio social, sentimentos de inadequao e hipersemsibilidade avaliao negativa, comeando no incio da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos, como indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
actividades ocupacionais que envolvam contactos interpessoais por medo de crticas, desaprovao ou rejeio. pouca determinao no envolvimento com pessoas, a no ser que tenha a certeza de ser apreciado. reserva nas relaes prximas por medo do ridculo ou de ser envergonhado. preocupaes em ser criticado ou rejeitado em situaes sociais.
(1) evitamento de (2) (2) (3) (3) (4) (4)

(5) inibio em situaes interpessoais novas devido a sentimentos de ineficcia.
(6) auto-anlise como socialmente inepto, sem encanto pessoal ou inferior aos outros.
(7) relutncia em assumir riscos pessoais ou a envolver-se em novas actividades por estas poderem vir a ser embaraosas.

Hipervigilantes s expresses dos outros com quem contactam Grande invalidao ao nvel do funcionamento escolar e ocupacional Grande isolamento social => sem rede social de suporte Grande desejo de afecto e aceitao e possibilidade de fantasiarem acerca de relaes ideais Perturbaes de ansiedade Perturbaes do humor Perturbao Dependente, Borderline, outras perturbaes do grupo A

Fobia social generalizada Perturbao de Pnico com Agorafobia Perturbao Dependente de Personalidade Perturbao Esquizotpica e Esquizide de Personalidade Perturbao Paranide de Personalidade Mudana de Personalidade devido a uma condio mdica geral Sintomas associados ao abuso de substncias
PERTURBAO DEPENDENTE DE PERSONALIDADE
Uma necessidade persistente e excessiva de cuidados que leva a submisso, viscosidade e angstia de separao, com comeo no incio da idade adulta e est presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
tomar decises do dia-a-dia, sem uma quantidade excessiva de suporte e tranquilizao por parte dos outros.
(1) dificuldade em
(2) necessidade que os outros assumam responsabilidades nas maior parte das reas importantes da sua vida.[Nota: No incluir a simples obteno de aconselhamento dos outros ou comportamento culturalmente adequado.] (3) dificuldade em discordar dos outros, por medo de perder suporte ou aprovao. [Nota: No incluir receios realistas de retaliao.]

(4) dificuldade em iniciar projectos ou fazer coisas por sua conta (pela ausncia de confiana nas suas capacidades e no por ausncia de motivao ou de energia).
(5) a sua necessidade de suporte e de cuidados por parte dos outros vai ao ponto de se oferecer como voluntrio para tarefas desagradveis.[Nota: No incluir comporta-mentos destinados a alcanar objectivos para alm de agradar aos outros, como por exemplo uma promoo no trabalho.] (6) sentimentos de desconforto e desamparo quando sozinho, devido a medos exagerados de ser incapaz de cuidar de si prprio.
(7) procura urgente de outras relaes como fonte de suporte e de cuidados, quando alguma relao prxima termina.

Pessimismo e dvidas constantes Tendncia para diminuirem as suas capacidades Procura de sobreproteco e dominncia Interferncia a nvel profissional por evitarem posies de responsabilidade e deciso Relaes sociais limitadas Perturbaes de ansiedade Perturbaes do humor Perturbaes de ajustamento Perturbao Borderline, Evitante ou Histrinica de Personalidade

Dependncia derivada de outra perturbao ou condio Perturbao Borderline de Personalidade Perturbao Histrinica de Personalidade Perturbao Evitante de Personalidade Mudana de Personalidade devido a uma condio mdica geral Sintomas associados ao abuso de substncias
PERTURBAO OBSESSIVOCOMPULSIVA DE PERSONALIDADE
Um padro persistente de preocupao com a ordem, perfeccionismo e controlo mental e interpessoal, em detrimento de flexibilidade, abertura e eficincia, comeando no incio da idade adulta e estando presente numa variedade de contextos, como indicado por quatro (ou mais) dos seguintes.
com pormenores, regras, listas, ordem, organizao ou horrios, ao ponto de se perder a finalidade da actividade.
(1) preocupaes
(2) perfeccionismo que interfere com a capacidade de finalizar tarefas (por exemplo, incapaz de terminar um projecto por este no estar atingir os seus padres elevados de exigncia).
(3) devoo excessiva ao trabalho e produtividade at excluso dos amigos e activida-des de lazer (excepto por razes bvias de necessidade econmica) [Nota: No justificado por exigncias temporrias relacionadas com o emprego.]

(4) hiperconscienciosidade, escrupulosidade e inflexibilidade acerca da moral, tica ou valores (excepto por razes de identificao cultural ou religiosa)
(5) incapacidade para se libertar de objectos inteis mesmo que desprovidos de valor sentimental. (6) relutncia em delegar funes ou trabalho nos outros, a menos que respeitem exacta-mente o seu modo de proceder. (7) adopo de um estilo miserabilista para consigo ou para com os outros; o dinheiro visto como algo a reter para catstrofes futuras.(8) rigidez e obstinao.
Caractersticas e perturbaes associadas Enorme quantidade de tempo (e grande sofrimento) em processos de deciso Grande irritao em situaes em que no conseguem manter o controlo, tipicamente no expressa de uma forma directa, ou demonstrando grande indignao perante pequenos erros Grande deferncia para com figuras de autoridade que respeitem e excessiva resistncia perante figuras de autoridade que no respeitem Expresso dos afectos altamente controlada, grande desconforto perante algum emocionalmente expressivo; raramente elogiam Dificuldades a nvel profissional Perturbaes ansiosas ou do humor

Perturbao Obsessivo-Compulsiva Perturbao Narcsica de Personalidade Perturbao Anti-Social de Personalidade Perturbao Esquizide de Personalidade Mudana de Personalidade devido a uma condio mdica geral Sintomas associados ao abuso de substncias
PERTURBAO DE PERSONALIDADE SEM OUTRA ESPECIFICAO
Esta categoria serve para as perturbaes da personalidade que no preenchem critrios para nenhum Distrbio de Personalidade especfico. Um exemplo, a presena de caractersticas de mais do que um Distrbio de Personalidade Especfico ("personalidade mista"), que no preenchem a totalidade dos critrios necessrios para qualquer um dos Distrbios de Personalidade; no entanto, o conjunto dessas caractersticas causa desconforto ou invalidao clinicamente significativos numa ou mais reas do funcionamento (por exemplo, ao nvel social ou ocupacional). Esta categoria pode tambm ser utilizada quando o clnico julgar adequado estabelecer um diagstico de um Distrbio de Personalidade especfico (por exemplo, perturbao depressiva de personalidade) que no esteja includo na classificao.
CONJUNTOS DE CRITRIOS E EIXOS PARA MAIOR ESTUDO
PERTURBAES
DE PERSONALIDADE NO ESPECIFICADAS
PERTURBAO DEPRESSIVA DE PERSONALIDADE
Um padro persistente de cognies e comportamentos depressivos, comeando no incio da idade adulta e estando presente numa grande variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
o humor habitual dominado por sentimentos de abatimento, tristeza, desnimo, desiluso ou infelicidade (2) o auto-conceito centra-se em redor de crenas de inadequao, menos valia e baixa auto-estima (3) critica-se, culpa-se e desvaloriza-se.
(1) (2) (3)
(4)
(5) (6)
(4) meditabundo e excessivamente preocupado com tudo.

(5) contradiz, critica e julga os outros. (6) mostra-se pessimista.
(7)
(7) tende a sentir-se culpado ou com remorsos.

Calados, introvertidos, passivos, pouco assertivos Mais predispostos a desenvolver uma Perturbao Distmica e uma Perturbao Depressiva Major
Perturbao Distmica Episdios Depressivos Major
PERTURBAO PASSIVO-AGRESSIVA DE PERSONALIDADE
Um padro persistente de atitudes de oposio e resistncia passiva perante exigncias de um desempenho adequado, comeando no incio da idade adulta e estando presente numa grande variedade de contextos, como indicado por quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
resistncia passiva a cumprir a rotina social e tarefas laborais. (2) queixas de incompreenso e de ser desprezado pelos outros. (3) hostilidade e facilidade para discutir. (4) crtica e desprezo irrazoveis pela autoridade. (5) mostra inveja e ressentimento para com as pessoas aparentemente mais afortunadas. (6) queixa-se aberta e exageradamente pela sua m sorte.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
(7)
(7) alternncia entre ameaas hostis e arrependimento.
Grande ambivalncia e indeciso, sempre a mudar de atitude, o que causa atritos com os outros e desapontamento relativamente a si prprios Intenso conflito entre depender dos outros e o desejo de auto-afirmao Baixa auto-confiana (camuflada) Antecipam o pior resultado possvel perante qualquer situao, mesmo que as coisas estejam a correr bem Padro de comportamento que ocorre em indivduos com Perturbao Borderline, Histrinica, Paranide, Dependente, Anti-Social e Evitante de Personalidade
Perturbao de Oposio e Desafio Perturbao Distmica Episdios Depressivos Major
Pistas clnicas para detectar perturbaes de personalidade

(Freeman, 1998)
1. 2.
3.
4. 5. 6.
O doente ou outro significativo referem que o padro de comportamento crnico Inmeros contactos teraputicos prvios Ausncia de um ponto de referncia interno adaptativo Pobre auto-monitorizao Auto-monitorizao dos outros tambm pobre ou distorcida A terapia uma srie de crises
Pistas clnicas para detectar perturbaes de personalidade

(Freeman, 1998)
7.
8.
9.
10. 11.
A terapia parece ter chegado a um sbito e inexplicvel impasse O comportamento ego-sintnico Resistncia terapia Comportamento rgido e compulsivo Muita garganta quanto ao valor da terapia na ausncia de mudana observvel
Modelo Cognitivo-Comportamental
Pressupostos bsicos Aparelho cognitivo e seu funcionamento
Perturbao Obsessivo-Compulsiva de Personalidade
Conceptualizao

Tema central: tenho que evitar os erros a todo o custo Crenas:

Existem comportamentos, decises e emoes certos e errados Para ter valor tenho que evitar os erros Errar falhar e falhar intolervel Errar merecer crticas Tenho de ter o controlo de mim e de tudo minha volta; a perda do controlo perigosa e intolervel Se algo for ou puder ser perigoso tenho que me preocupar muito com isso Tem-se o poder de prevenir a ocorrncia de uma catstrofe Se o que se deve fazer no for claro, melhor no fazer nada Sem as minhas regras e rituais o caos
Distores cognitivas mais comuns

Pensamento dicotmico Catastrofizao Maximizao/Minimizao
PAN mais comuns

Tenho que fazer isto na perfeio Se no for eu a fazer isto no fica bem Devia estar a fazer algo de produtivo e no a perder tempo E se me esqueci de alguma coisa? melhor fazer isto outra vez para ter a certeza de que est bem melhor no deitar isto fora; posso vir a precisar Devia-me apetecer/eu devia querer fazer isto Devia-me estar a divertir nesta festa

Viso de si Responsveis por si e pelos outros; por vezes vem-se como ineptos ou indefesos, caso em que a nfase excessiva nas regras uma compensao Viso dos outros Irresponsveis, indulgentes, incompetentes Crenas Nucleares Sou desorganizado/desorientado, Posso ser esmagado pelos acontecimentos, Preciso de ordem, sistemas e regras para sobreviver Crenas Condicionais Se no tiver regras o caos, Qualquer pequena falha pode ter grandes consequncias, Se no funcionar de acordo com padres elevados vou falhar, Se falhar nisto, sou um sou falhado como pessoa Regras Tenho que ter o controlo, Tenho que fazer tudo bem, Eu que sei o que melhor, As pessoas deviam sempre esforar-se por fazer melhor, As pessoas deviam ser criticadas para evitar erros futuros.
Ameaa
Falhas, erros, desorganizao, imperfeies
Estratgias
Ter regras, sistemas, ordem, padres elevados de desempenho, ter tudo controlado, criticar
Afecto
Ressentimento, desapontamento, ansiedade, depresso
Tratamento
Difcil estabelecer relao Difcil estabelecer objectivos teraputicos Estratgias teraputicas

Racional Estratgias de relaxamento Estratgias para pararem as ruminaes Tarefas graduais Registos de PAN Debate do pensamento dicotmico Explicitar e debater preocupao com errar Flashcards Avaliar vantagens e desvantagens de manter a crena ou a estratgia Analisar evidncias e contra-evidncias Planear experincias comportamentais Preveno de recada
7 pressupostos na terapia cognitiva breve
Com algum treino consegue-se, facilmente, identificar as emoes

Com algum treino tem-se acesso a pensamentos e imagens automticas Apresenta problemas facilmente identificveis Os doentes tm motivao para realizar TPC Facilmente se desenvolve uma relao colaborativa Dificuldades na relao teraputica no so o problema principal Cognies, emoes e comportamentos podem ser modificados atravs da anlise emprica, discurso lgico e prtica gradual
NOVOS DESENVOLVIMENTOS EM TERAPIAS COGNITIVAS
Terapia focada nos esquemas (J. Young)
4 constructos tericos fundamentais

Esquemas maladaptativos precoces Processos de manuteno dos esquemas Processos de evitamento dos esquemas Processos de compensao dos esquemas

Esquemas Mal-adaptativos Precoces
Caractersticas 1. A maior parte dos EMP so crenas incondicionais acerca do
prprio em relao com o ambiente (com os outros).
Os EMP so verdades a priori, implcitas e tomadas como certas.
Para ns enquanto indivduos, o nosso auto-conhecimento tcito uma parte constitutiva de ns mesmos; sem alternativas reais (Guidano & Liotti, 1983, p. 67).

2. Os EMP so auto-perpectuadores e, assim, bastante resistentes mudana.
Desenvolveram-se cedo na vida
Formam o ncleo do auto-conceito do indivduo

So familiares e confortveis Se desafiados, a informao ser distorcida para manter a validade do esquema A ameaa da mudana esquemtica demasiado disruptiva para a organizao cognitiva nuclear Por isso os indivduos desenvolvem processos para manterem os seus esquemas nucleares intactos

3. Os EMP so, por definio, disfuncionais de forma significativa e recorrente.
4. Os EMP so activados por eventos relevantes para o esquema particular. 5. Os EMP esto ligados a nveis elevados de afecto disruptivo.
A sua activao acarreta a experienciao de elevados nveis de afecto negativo.

6. Os EMP resultam de experincias disfuncionais com os pais, familiares e pares durante os primeiros anos de vida do indivduo.
Mais do que o resultado de um acontecimento traumtico, eles parecem ser causados por padres contnuos de experincias nocivas do quotidiano que, comulativamente, fortalecem o esquema.
18 EMPs incluidos em 5 domnios Domnios

Distanciamento e Rejeio Autonomia e Desempenho Deteriorados Limites Deteriorados Influncia dos Outros Sobrevigilncia e Inibio
EMPs

Abandono/Instabilidade Desconfiana/Abuso Privao Emocional Defeito/Vergonha Isolamento Social/Alienao Dependncia/Incompetncia Vulnerabilidade ao Mal e Doena Emaranhamento/Eu Sub-Desenvolvido Fracasso
EMPs

Auto-Disciplina e Auto-Controlo Insuficientes Subjugao
Auto-Sacrifcio e Procura de Aprovao/Reconhecimento

Negativismo/Vulnerabilidade ao Erro Controlo Excessivo/Inibio Emocional Padres Excessivos, Hipercriticismo Limites Indefinidos/Grandiosidade Punio
Distanciamento e Rejeio
Expectativas de que as necessidades de segurana, estabilidade, apoio, cuidados, empatia, partilha de sentimentos, aceitao e respeito no sero satisfeitas de maneira previsvel. Habitualmente, a famlia de origem foi emocionalmente distante, fria, rejeitante, no expressa sentimentos, isolada, explosiva, imprevisvel ou abusadora Inclui os esquemas de Abandono/Instabilidade, Desconfiana/Abuso, Privao Emocional, Defeito/Vergonha e Isolamento Social/Alienao
Autonomia e Desempenho Deteriorados
Expectativas acerca de si prprio e do ambiente que interferem com a percepo das prprias aptides para se separar, sobreviver, funcionar independentemente e actuar com sucesso. A famlia de origem foi emaranhada, destruidora da confiana da criana , sobreprotectora, falhando no reforo da actuao competente da criana fora da famlia Inclui os esquemas de Dependncia/Incompetncia, Vulnerabilidade ao Mal e Doena, Emaranhamento/Eu Sub-Desenvolvido e Fracasso
Limites Deteriorados
Deficincia nos limites internos, responsabilidades para com os outros ou orientao/objectivos a longo prazo. Conduz a dificuldades em respeitar os direitos dos outros, cooperao com os outros, o assumir de compromissos ou o estabelecimento e o alcance de objectivos pessoais realistas. A famlia de origem foi mais caracterizada pela permissividade, sobre-indulgncia, falta de orientao ou sentido de superioridade do que pela confrontao apropriada, disciplina e limites em relao tomada de responsabilidade, cooperao de uma maneira recproca e estabelecimento de objectivos. Em alguns casos, a criana pode no ter sido levada a tolerar nveis normais de desconforto ou pode no lhe ter sido dada superviso, direco ou orientao adequadas. Inclui os esquemas de Limites Indefinidos/Grandiosidade e AutoDisciplina e Auto-Controlo Insuficientes
Influncia dos Outros
Focus excessivo nos desejos, sentimentos e respostas dos outros, comprometendo as suas prprias necessidades, de forma a ganhar amor e aprovao, manter o sentido de ligao ou evitar retaliaes. Envolve, muitas vezes, a dificuldade em reconhecer a sua prpria irritao e inclinaes naturais. A famlia de origem foi caracterizada por manter uma aceitao condicional: as crianas tm que suprimir aspectos importantes de si prprios de forma a obterem amor, ateno e aprovao. Em muitas dessas famlias, as necessidades e desejos emocionais dos pais ou aceitao social e status so mais valorizados do que os sentimentos e necessidades nicos de cada criana. Inclui os esquemas de Subjugao, Auto-Sacrifcio e Procura de Aprovao/Reconhecimento
Sobrevigilncia e Inibio
nfase excessiva no controlo dos seus sentimentos espontneos, impulsos e escolhas, de modo a evitar cometer erros ou nfase excessiva no cumprimento de regras e expectativas rgidas e interiorizadas acerca do desempenho e do comportamento tico muitas vezes comprometendo a felicidade, auto-expresso, relaxamento, relaes prximas ou sade. A famlia de origem foi cinzenta (e por vezes punitiva): desempenho, dever, perfeccionismo, obedincia a regras e evitamento de erros predominam sobre o prazer, a alegria e o relaxamento. Havia, habitualmente uma corrente de pessimismo e preocupao de que as coisas poderiam desabar a qualquer altura se se falhasse na vigilncia e nos cuidados Inclui os esquemas de Negativismo/Vulnerabilidade ao Erro, Controlo Excessivo/Inibio Emocional, Padres Excessivos, Hipercriticismo e Punio
Processos de manuteno dos esquemas
Processos pelos quais os esquemas so reforados e rigidificados (erros cognitivos e padres comportamentais disfuncionais) Processos atravs dos quais o indivduo evita a activao do esquema, uma vez que isso o levaria a experienciar elevados nveis de emoes desagradveis (evitamento cognitivo, emocional e comportamental) Em que os indivduos optam por estilos comportamentais ou cognitivos que parecem o oposto do que seria de esperar a partir do conhecimento dos seus esquemas disfuncionais
Processos de evitamento dos esquemas
Processos de compensao dos esquemas

PROCESSOS DE MANUTENO DOS ESQUEMAS
Processos pelos quais os EMP so reforados e se mantm.

Inclem as distores cognitivas e padres comportamentais mal-adaptativos. Explicam a rigidez caracterstica dos doentes com DP. Quando o terapeuta comea a desafiar a veracidade dos EMP do doente, depara-se com uma enorme resistncia mudana. Os doentes, frequentemente, insistem em mostrar ao terapeuta que o seu esquema verdadeiro. A nvel comportamental, a seleco mal-adaptativa de um parceiro um dos processos de manuteno mais comuns. Os processos de manuteno do esquema fazem com que o doente possa sentir-se desanimado quanto possvel mudana dos seus EMP, mesmo depois de os ter aprendido a reconhecer e monitorizar.

PROCESSOS DE EVITAMENTO DOS ESQUEMAS
Uma vez que a activao dos EMP acompanhada por nveis elevados de afecto negativo (clera, ansiedade, tristeza ou culpa), os pacientes tendem a desenvolver processos volitivos e automticos para evitar a activao esquemtica. O evitamento pode incluir evitamento cognitivo, afectivo e comportamental. Pode ser explicado por macanismos de condicionamento ou pela componente emocional do esquema.
EVITAMENTO COGNITIVO
Sobrepe-se noo analtica de mecanismos de defesa. Despersonalizao sair psicologicamente da situao. Comportamento compulsivo como distractor

PROCESSOS DE EVITAMENTO DOS ESQUEMAS
EVITAMENTO AFECTIVO
No sentem raiva, tristeza, etc., mesmo quando seria normal sentir. Pode ocorrer mesmo quando no h evitamento cognitivo. Em consequncia, experienciam emoes mais crnicas, difisas e generalizadas e maior nmero de sintomas psicossomticos.
EVITAMENTO COMPORTAMENTAL Isolamento social, agorafobia, desistncias de carreira ou casamento, etc.

PROCESSOS DE COMPENSAO DOS ESQUEMAS

Muitos doentes adoptam estilos cognitivos ou comportamentais que parecem ser o oposto do que poderia predizer-se a partir do conhecimento dos seus EMP. Tais estilos sobre-compensam os esquemas subjacentes.
So tentativas parcialmente bem sucedidas para desafiar os esquemas nucleares e conseguir que as suas necessidades sejam satisfeitas.
Como, envolve habitualmente o falhano no reconhecimento da sua vulnerabilidade subjacente, no deixa o doente preparado para a dor que evocada quando a compensao falha. Quando falha a estratgia compensatria, activado o esquema subjacente. Frequentemente, a compensao do esquema ignora os direitos dos outros, acarretando graves consequncias para o doente. A compensao ocorre habitualmente atravs do desenvolvimento de um esquema oposto ao esquema primrio.

COMPORTAMENTOS DERIVADOS DE PROCESSOS ESQUEMTICOS DISFUNCIONAIS
Terapia focada nos esquemas Avaliao

1.
IDENTIFICAR SINTOMAS E PROBLEMAS ACTUAIS Decorre nas primeiras sesses Procurar ligaes entre emoes especficas, sintomas, problemas de vida e EMP Desenvolver hipteses acerca de possveis temas: redundncias => EMP Explorar reas como: autonomia, ligao aos outros, valor pessoal, expectativas razoveis e limites realistas. Avaliar a relao que o doente estabelece (sinais no verbais) Nesta primeira fase: aceitao incondicional por parte do terapeuta A entrevista e a construo da histria de vida mantm-se ao longo de toda a terapia

2. INFORMAO ATRAVS DE QUESTIONRIOS Multimodal Life History Questionnaire (Lazarus) Questionrios especficos Questionrio de Esquemas Questionrio de Estilos Parentais Questionrio de Evitamento Questionrio de Compensao

Outras escalas necessrias: BDI, Zung, Questionrio de Esquemas Interpessoais de Safran, etc.

3. EDUCAR O DOENTE ACERCA DOS ESQUEMAS
Racional dos EMP: O esquema uma crena extremamente forte acerca de ns mesmos, que aprendemos muito cedo na vida a partir das relaes com os outros e de experincias de vida e que, uma vez adquirida, assumimos como verdadeira sem a prmos em causa. O esquema diferente da maneira habitual de pensar, por causa da enorme fora emocional que lhe est associada. Os esquemas lutam pela sobrevivncia.
Metforas: culos, armadilhas do passado, programa de computador com vcios, um velho sapato confortvel que j no est na moda mas que demasiado confortvel para deitar fora

3. EDUCAR O DOENTE ACERCA DOS ESQUEMAS

Antecipar que: o esquema distorce a informao de maneira a manter-se => uma mudana lenta e gradual (guerra contra o esquema) Leituras de apoio: guia do cliente, Reinventing Your Life Aps o racional, pode rever-se o QE com o doente, clarificando dvidas de ambos, dando relevncia e investigando os 5 e 6 (bem como os 1)
Sempre que possvel: estabelecer a ligao entre problemas referidos pelo doente (ou j identificados), os EMP pontuados no QE e as origens dos EMP (Questionrio de Estilos Parentais)

4. ACTIVAR OS EMP DENTRO E FORA DA SESSO
At agora a identificao de EMP foi sobretudo cognitiva; trata-se agora de activ-los emocionalmente recorrendo a tcnicas emocionais/experienciais A activao emocional de um EMP a prova de que ele existe Quanto maior o nvel de afecto experienciado, mais primrio e disfuncional o EMP O terapeuta ter que lidar com processos de evitamento e compensao

4. ACTIVAR OS EMP DENTRO E FORA DA SESSO
ESTRATGIAS DE ACTIVAO
A) IMAGERIE Feche os olhos e relate as imagens que lhe vem espontaneamente e imagine esta situao (introduzir cena activadora do passado ou do presente) B) ACONTECIMENTOS ACTUAIS Debater acontecimentos perturbadores que estejam a decorrer na vida do doente e inquirir sobre o significado que lhes atribui Observar activao emocional

C) MEMRIAS Recordar e debater memrias e experincias desagradveis do passado (de situaes relacionadas com a formao do esquema) e observar activao emocional Cartes dos anos de vida, em que regista as experincias negativas mais marcantes (como terapia, listar depois as experincias positivas que contradizem o esquema)
D) RELAO TERAPUTICA Debater acontecimentos na relao teraputica, sobretudo os supostamente activadores de EMP durante a sesso Perante qualquer sinal de activao emocional, investigar possvel EMP E) TERAPIA DE GRUPO
F) LIVROS, FILMES E MSICAS Como a maior parte dos EMP so interpessoais, tal como a relao teraputica, o grupo um bom contexto activador (e teraputico) Grupo teraputico ou de qualquer outro gnero G) SONHOS Record-los pode ser um bom veculo para activao Permitem igualmente validar os EMP hipotetizados H) TRABALHOS DE CASA Pedir que escreva acerca de determinado tema (e.g., sinto-me s) Listas de tipos de acontecimentos (e.g., abandonos) Dirio de pensamentos e emoes Registos de auto-monitorizao

5. CONFRONTAR O EVITAMENTO E A COMPENSAO
H que identificar se um sintoma ou emoo deriva do EMP ou se antes um evitamento ou sinal de um processo de evitamento Exemplos: ter sono muitas vezes, adiar trabalho sistematicamente; sintomas conversivos e dissociativos; esquecimentos

Duas caractersticas distintivas do evitamento:
quando o doente experiencia sintomas ou emoes mas no consegue identificar o contedo ligado s mesmas
quando esto presentes sintomas somticos vagos tais como o desfalecimento, tonturas, despersonalizao, em vez de emoes primrias (raiva, medo, culpa, tristeza)

5. CONFRONTAR O EVITAMENTO E A COMPENSAO
Estas reaces comeam a diminuir quando se corta com os evitamentos Ao identificar os temas evitados, avaliar os EMP relacionados Identificados os evitamentos, conseguir o confronto (debater prs e contras)
COMPENSAO

Ao ultrapassar a compensao surge igualmente activao emocional Dar o racional da compensao e debater vantagens e desvantagens de lutar contra ela

6. IDENTIFICAR COMPORTAMENTOS DERIVADOS DA MANUTENO, EVITAMENTO E COMPENSAO DOS EMP Uma das razes dos esquemas serem mal-adaptativos so os comportamentos auto-destrutivos deles derivados e que os reforam Cada comportamento pode ser classificado como manuteno, evitamento ou compensao do esquema, consoante a funo que desempenha

Estes comportamentos Mantm o esquema intacto Permitem evitar a activao do esquema Permitem ao doente funcionar com o mnimo de desconforto possvel Mantm um equilbrio difcil Fazer ligaes do tipo: rea problemtica EMP comportamento derivado do esquema rea problemtica

7. INTEGRAR A INFORMAO NUMA CONCEPTUALIZAO COERENTE
Utilizando toda a informao recolhida, demonstrar a ligao entre:
Origens do Esquema
EMP Acontecimentos activadores actuais
Emoes
Processos de manuteno, evitamento e compensao Relao Teraputica
8. DISTINGUIR ENTRE EMP PRIMRIOS, SECUNDRIOS E ASSOCIADOS Identificar 1 ou 2 EMP nucleares por onde comear o processo de mudana Os esquemas nucleares:

desencadeiam nveis mais elevados de afecto subjazem aos problemas de vida mais srios e duradouros esto ligados aos problemas desenvolvimentais mais srios (com os pais, familiares, pares) durante os primeiros anos de vida
Os esquemas associados:
so melhor explicados por referncia a um esquema nuclear
Os esquemas secundrios:
so relativamente independentes dos esquemas nucleares e parecem ser menos prioritrios e de menor salincia
se necessrio, sero trabalhados numa fase posterior do tratamento
Terapia focada nos esquemas Implicaes teraputicas
Objectivo
Enfraquecer os esquemas e fortalecer a parte saudvel do indivduo, aliando-se o terapeuta a esta contra os primeiros Tcnicas emocionais Tcnicas interpessoais Tcnicas cognitivas Tcnicas comportamentais
4 tipos de tcnicas

Todos os tipos de tcnicas so utilizadas em interdependncia, obedecendo ao princpio da confrontao emptica

Tcnicas
emocionais
Envolvem a activao de esquemas na sesso atravs de imaginao, discusso de experincias perturbadoras do passado ou do presente e questionamento do seu significado So mais utilizadas no incio do tratamento para facilitar a identificao e activao dos EMP e torn-los mais acessveis mudana

Tcnicas
emocionais/experienciais
Dilogos imaginrios com os pais Catarse emocional (pressuposto: trabalhar a expresso emocional relacionada com experincias precoces de vida nas quais no expressaram totalmente as emoes ou das quais no fizeram totalmente o luto)

Dilogos
imaginrios com os pais
Feche os olhos e imagine o seu pai/me numa situao de
Depois de o doente descrever brevemente o cenrio, deve ser conduzido a estabelecer um dilogo com a figura parental em que o doente deve expressar exactamente o que quer e sente.
Variantes:
Na mesma tcnica, o terapeuta desempenha o papel de pai/me ou doente e o doente o papel complementar
Na mesma tcnica, introduzir o doente, j adulto, a ajudar-se a si prprio quando criana a lidar com as situaes mais dolorosas
Cadeira vazia: eu saudvel versus eu doente

Catarse
emocional
Trabalhar a expresso emocional atravs de:

Imagerie Role-playing Encorajar o doente a expressar (ventilar) emoes associadas a acontecimentos significativos (cartas, poemas)

Consequncias
do uso de tcnicas experienciais
Trabalhar a quente (vs trabalhar a frio) potencia a acessibilidade ao esquema e, consequentemente, a mudana Reatribuio de significado para experincias precoces (reenquadramento) - ao actuarem como gostariam de ter respondido aos pais (por ex.), os doentes comeam, habitualmente, a modificar as suas crenas acerca de si prprios Sntese emocional - comea a tornar-se claro para os doentes o papel dos pais e figuras relevantes na formao e manuteno dos seus EMP

Tcnicas
interpessoais
Utilizam a relao teraputica para activar e desconfirmar os esquemas do doente (relao teraputica como ingrediente activo de mudana) So tanto mais utilizadas quanto mais os EMP so activados na relao teraputica

Tcnicas
interpessoais
Reparentizao construir uma relao teraputica desconfirmatria dos EMP (experincia do novo)
Exemplos
Privao Emocional: fornecer muito suporte, empatia Defeito: aceitao incondicional
Subjugao: menos directividade, deixar o doente a decidir
A reparentizao sempre limitada por questes ticas e deontolgicas mas permite experimenciar o novo

Tcnicas
interpessoais
Activao esquemtica na relao teraputica

Sempre que um esquema for activado na relao serve como oportunidade de desconfirmao
Self-disclosure do terapeuta Metacomunicao sempre que um esquema for activado na relao; serve como oportunidade para testar a veracidade do EMP Resoluo das rupturas na relao teraputica como experincia desconfirmatria

Tcnicas
interpessoais
Relaes interpessoais (ex., ver em consulta os familiares mais prximas).O terapeuta deve saber lidar com nveis elevados de emocionalidade nestas sesses
Ver em consulta os mais prximos do doente; podem estar a funcionar como manuteno do esquema Estas sesses permitem ao doente comunicar aos outros os seus pensamentos e sentimentos ainda no expressados O terapeuta deve saber lidar com os elevados nveis de emocionalidade destas sesses Pode chegar-se alternativa da separao perante a impossibilidade de mudana no parceiro ou a recusa total de mudana

Tcnicas
interpessoais
Terapias de grupo
Integrar o doente em terapias de grupo que possam funcionar como experincias desconfirmatrias dos esquemas interpessoais disfuncionais (grupos de aptides sociais, etc.)

Tcnicas
cognitivas
Objectivo: pretendem sistematizar o processo de mudana (luta contra o esquema).
Rever as evidncias que apoiam o esquema
Recolher todas as evidncias confirmatrias da histria de vida, das memrias Advogado do diabo para que o doente debite todos os argumentos a favor da veracidade do esquema

Tcnicas
cognitivas
Examinar criticamente as evidncias

Uma a uma, pr em causa as evidncias confirmatrias, encarando esses acontecimentos ou argumentos de outro ponto de vista (um novo significado, novas atribuies para os acontecimentos) Tcnicas especficas:
Empirismo colaborativo, descoberta guiada ou mesmo um confronto mais directo caso a manuteno seja muito forte Reatribuio das intenes dos comportamentos dos pais Devido aos comportamentos derivados dos esquemas, voc nunca deu ao esquema uma experincia justa para ser testada a sua veracidade

Tcnicas
cognitivas
Rever as evidncias que contradizem o esquema

Recolher toda a informao positiva que contradiga o esquema (o doente pode no a valorizar devido ao esquecimento selectivo manuteno do esquema)

Tcnicas
cognitivas
Identificar e alterar enviesamentos no processamento da informao pelo esquema - mostrar como o doente desvaloriza evidncias contraditrias

Educando o doente para identificar erros cognitivos (os mais usuais em si) Tcnicas especificas (repetir em vrias sesses, estabelecer como TPC):
Ponto Contra-ponto/Advogado do diabo: o doente comea por defender o esquema e depois troca de papel com o terapeuta
Pr o doente a irritar-se com o esquema e a recusar-se a agir de acordo com ele

Tcnicas
cognitivas
Construir flashcards
Construidos com o doente na terapia (ou posteriormente como TPC) e so utilizados os mais adequados a cada situao activadora
Desafiar o esquema sempre que ele activado na sesso ou fora dela
Pr o doente a dar outro significado (mais funcional) para o sucedido (treinar pontos de vista mais funcionais e razoveis)
Pode dar origem a mais flashcards

Tcnicas
comportamentais
So utilizadas para modificar padres disfuncionais de evitamento, manuteno e compensao comportamentais e envolvem a mudana de padres comportamentais de longa durao (ex. padres na escolha do parceiro, comportamento nas relaes mais prximas; estratgias de evitamento ou de compensao) So utilizadas com as restantes tcnicas para incrementar o potencial de mudana teraputica So a fase mais longa da terapia Ex.: Tcnicas operantes, treino de aptides sociais, exposio

Tcnicas
comportamentais
Primeiro, cognitivamente, trabalhar vantagens e desvantagens de manter um determinado padro Quebrar padres comportamentais
Encorajar o doente a parar com comportamentos reforadores dos esquemas Listar e ensaiar alternativas comportamentais na sesso

Tcnicas
comportamentais
Desenvolver novas alternativas comportamentais

Atravs de exposio ao vivo (pode comear-se primeiro por exposio em imaginao ou role-play) So, muitas vezes, necessrios flashcards para que o doente consiga implementar novos comportamentos in vivo

Tcnicas

comportamentais
Implementar mudanas ambientais, se necessrio Exemplos:

Afastar-se temporariamente de casa Reduzir responsabilidades no trabalho
Tentar novos hobbies ou desportos

Iniciar novos relacionamentos e amizades
Caractersticas do Terapeuta
Domnio do modelo conceptual (cognitivo, emocional, comportamental, interpessoal)
Flexibilidade interpessoal
Coping com a frustrao Tolerncia Abertura pessoal comunicao de sentimentos Auto-conhecimento

Diferenas

entre a Terapia Focada nos Esquemas e a Terapia Cognitiva Breve

Grande nfase na relao teraputica como veculo de mudana Maior nfase nas emoes e afectos Maior durao da interveno Maior discusso centrada nos primeiros anos de vida Confrontao mais activa das cognies e padres comportamentais O terapeuta est bastante mais preocupado com a identificao e superao do evitamento cognitivo, emocional e comportamental
Modelo Cognitivo-Interpessoal de J. Safran
2 Constructos fundamentais
Esquemas Interpessoais
Ciclos Cognitivos Interpessoais
Esquemas interpessoais
Regras que permitem ou facilitam o relacionamento com os outros, construdas atravs de experincias de vinculao com outros significativos So esquemas (representao da interaco) do eu em relao com os outros; so modelos internos de trabalho; programas para manter a ligao com planos, estratgias e princpios especficos que foram aprendidos, abstrados de experincias prvias com figuras de vinculao e que permite prever futuras interaces Quando o padro de relacionamento se mantm apesar de experincias repetidas de que este padro no conduz ao atingir dos objectivos => esq. interpessoais disfuncionais
Existem nveis diferentes de abstrao e generalizao dos esquemas interpessoais, que funcionam hierarquicamente
Um esquema tem uma parte de reoresentao conceptual e outra emocional e expressivo-motora (felt-sense)
Esquemas interpessoais
Mantm-se por

Erros cognitivos Ciclos cognitivos interpessoais
Ciclos cognitivos interpessoais
Atravs dos esquemas interpessoais tendemos a estabelecer com os outros relaes complementares que confirmam esses esquemas
Tipos Devido a expectativas disfuncionais acerca do comportamento dos outros Por operaes de segurana
O terapeuta como observador-participante

O terapeuta deve ser capaz de identificar em si o tipo de emoes/respostas que o comportamento do doente lhe gera, servir-se disto para colocar hipteses acerca dos esquemas interpessoais do doente e do tipo de respostas que ele tende a gerar nos outros, libertarse deste ciclo (para evitar perpetu-lo, refor-lo) e utilizar a relao teraputica para desconfirmar estes esquemas A relao teraputica uma parte intrnseca do processo
Marcadores interpessoais
Comportamentos abertos Comunicao para-verbal e no-verbal postura
A avaliao do terapeuta, daquilo que saliente, em determinado momento, determinado pela integrao a um nvel tcito de fontes de informao variadas, incluindo o contedo verbal do paciente, comportamento no verbal e nvel de envolvimento pessoal, os prprios sentimentos do terapeuta acerca de interaces prvias com o paciente, e as interaces do paciente com outras pessoas.
Princpios Bsicos da Terapia
1. Enfatiza a explorao fenomenolgica mais do que a interpretao. assumido que s os pacientes podem ser peritos na sua experincia e que interpretar-lhes a sua experincia lhes retira a oportunidade importante de a articularem para eles prprios. 2. Enfatiza a avaliao e modificao dos processos cognitivos, trabalhando numa forma emocional uma vez que assumido que os processos cognitivos no representam a globalidade das experincias do indivduo.
3. Enfatiza o uso da relao teraputica como um laboratrio para explorao de processos cognitivos /afectivos e desafio dos esquemas interpessoais.
4. Enfatiza a explorao em "profundidade" dos processos construcionais do doente no contexto da interaco teraputica, antes da identificao explcita dos padres interpessoais.

5. Defende a formulao de uma compreenso do esquema interpessoal do doente, mas uma compreenso continuamente revista. 6. Defende o uso dos prprios sentimentos do terapeuta para gerar hipteses acerca dos padres interpessoais caractersticos dos doentes e para ajudar a identificar marcadores interpessoais (que desempenham um papel importante nos ciclo cognitivo-interpessoais dos pacientes. 7. Enfatiza o uso dos marcadores interpessoais para explorao cognitiva/afectiva. 8. Enfatiza a promoo da generalizao, quer atravs da explorao em profundidade de acontecimentos exteriores s sesses, quer atravs da "marcao" de experincias ("testes") entre as sesses. Crenas e expectativas so descobertas na relao teraputica e tornam-se tpicos para auto-monitorizao e experimentao entre as sesses.

9. Defende que o paciente deve ser um colaborador activo explorando e testando crenas e expectativas, quer na relao teraputica quer fora da terapia.
10. Enfatiza a importncia da deteco de rupturas na aliana teraputica bem como do trabalho das mesmas. hipotetizado que a resoluo da ruptura da aliana um evento particularmente potente para a mudana.
11. Enfatiza o papel activo do terapeuta na explorao dos processos cognitivos/afectivos do doente e na concepo de experincias, mantendo-se sempre receptivo a eventos que sinalizem uma mudana do focus da interaco do momento. 12. Enfatiza a manuteno de um focus teraputico, prestando ateno cuidada ao que emocionalmente relevante para o doente e usando reflexo emptica adequada para facilitar a "profundidade" da experincia, ajudando assim os pacientes a estabelecer contacto com temas nucleares.

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Perturbaes de Personalidade CID 10 VS. DSM IV

HISTRINICO NARCISICO DE EVITAMENTO

ANSIOSO (COM CONDUTA EVITATIVA)

Pop. Geral Prevalncia (%)

Pop. Clnica Prevalncia (%)

0.5 - 2.5 0.5 - 7 3-5 2-3 2-3 2-3 1 1 15 0.5 - 1 1-3

15 - 30 1.4 - 16 2 - 20 11 - 63 8 - 20 2-3 2 - 16 1-2 2 - 22 10 2-8

EPIDEMIOLOGIA DAS PERTURBAES DE PERSONALIDADE - CONCLUSES

Prevalncia na populao geral: 10 - 13%

P Borderline e Dependente mais frequentes em mulheres

PERTURBAO PARANIDE DE PERSONALIDADE

PERTURBAO PARANIDE DE PERSONALIDADE

PERTURBAO PARANIDE DE PERSONALIDADE

Caractersticas e Perturbaes Associadas

PERTURBAO PARANIDE DE PERSONALIDADE

PERTURBAO ESQUIZOTPICA DE PERSONALIDADE

PERTURBAO ESQUIZOTPICA DE PERSONALIDADE

PERTURBAO ESQUIZOTPICA DE PERSONALIDADE

Caractersticas e Perturbaes Associadas

PERTURBAO ESQUIZOTPICA DE PERSONALIDADE

PERTURBAO ESQUIZIDE DE PERSONALIDADE

(2) escolha, quase sempre, de actividades solitrias.

PERTURBAO ESQUIZIDE DE PERSONALIDADE

PERTURBAO ESQUIZIDE DE PERSONALIDADE

Caractersticas e perturbaes associadas

PERTURBAO ESQUIZIDE DE PERSONALIDADE

PERTURBAO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE

(3) impulsividade ou incapacidade para antecipar consequncias.

PERTURBAO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE

B. O indivduo tem pelo menos 18 anos de idade.

PERTURBAO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE

PERTURBAO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE

PERTURBAO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE

Caractersticas e perturbaes associadas

Sedutores e de discurso fcil

PERTURBAO ANTI-SOCIAL DE PERSONALIDADE

PERTURBAO BORDERLINE/ESTADOLIMITE DE PERSONALIDADE

PERTURBAO BORDERLINE/ESTADOLIMITE DE PERSONALIDADE