Transtorno de

Personalidade Borderline

Transtorno de Personalidade Borderline

MD. Gautama C Pires
 Introdução

Pauta C ritérios
Diag nósticos
O que
Funcionamento
discutiremos hoje
Tratamento
Precisamos
responder!
01 02 03 04

Como o TPB se Quais são os Quais são os O tratamento

organizou ao critérios do principais
longo da história? DSM 5 mecanismos de farmacológic
defesa e como o
podemos
entender esses
pacientes.
 Transtorno de Personalidade
Introdução
Borderline

O T.P.B já foi considerado como

uma condição crônica e refratária
e em sua origem foi relacionada
com a esquizofrenia.

Nas últimas décadas houve um

grande avanço na compreensão
e no tratamento deste
transtorno.
A Verdade saindo
do poço
Jean-Léon
Gérôme
Transtorno de Personalidade
Introdução
Borderline

Possui uma etiologia complexa, que envolve aspectos neurobiológicos que

incluem contribuições genéticas e aspectos intrapsíquicos.

O entendimento dessa complexidade é o que possibilita uma compreensão ampla

e profunda desta condição.

Apesar das dificuldades, os estudos e a prática clínica sugerem um bom prognóstico

na maioria dos casos quando adequadamente tratados.
Transtorno de Personalidade
Introdução
Borderline

Por volta de 1930, tendo ganhado impulso na década seguinte, se iniciaram as

primeiras descrições do que viria a se tornar o T.P.B.

Os psicanalistas da época eram focados no tratamento de pacientes neuróticos.

Aos poucos foram percebendo que haviam pacientes que não tinham uma
desestruturação tão grande a ponto de serem diagnosticados com esquizofrênia,
porém também eram perturbados demais para serem submetidos as técnicas
freudianas
clássicas.
Transtorno de Personalidade
Introdução
Borderline

Em 1938 Stern cunhou o termo Borderline em seu

artigo “Terapia e investigação psicanalítica do
grupo
das neuroses borderline”.

O texto descrevia pacientes que despertavam fortes

reações contratransferenciais em seus terapeutas e
que tendiam a uma intensa regrassão na falta de
uma estrutura ambiental e relacional.

O comportamento disfuncional era em parte

da tentativa de evitar a desintegração do Adolph Stern
ego.
Transtorno de Personalidade
Introdução
Borderline

Esses pacientes logo chamaram a atenção da psiquiatria por terem uma

estrutura psíquica diferente do neurótico clássico descrito pelo Freud.

Hoch e Polatin acabaram por se referir a tais pacientes como esquizofrênicos

pseudo neuróticos, tal termo vinha da compreensão que os pacientes
aparentavam serem neuróticos, mas no fundo sua estrutura seria psicótica.

Esses pacientes se caracterizaram por terem um padrão neurótico e ansioso

difuso, junto com uma sexualidade confusa e não dirigda.
Transtorno de Personalidade
Introdução
Borderline

Robert Knight prosseguiu os estudos

aprofundando a caracterização desse
grupo maldefinido e difuso.

Estudou os diversos prejuízos no EGO,

que incluiam a incapacidade das
pacientes se estruturarem com defesas
eficazes para
aliviarem os impulsos primitivos.

Robert Knight em 1949

Transtorno de Personalidade
Introdução
Borderline

Grinker caracterizou esses pacientes com 4

aspectos
essenciais:

1) A raiva como o principal ou o único

afeto

2) déficits nas relações

interpessoais

3) ausência de identidade consistente do

self

4) depressão
difusa. Roy R.
Grinker
Transtorno de Personalidade
Introdução
Borderline

Otto Kernberg é provavelmente o

nome mais influente na estruturação
do T.P.B

Possui profunda influência

psicanalítica, e uniu a Psicologia do
Ego com a Teoria das Relações
Objetivas.

Otto Kernberg
Transtorno de Personalidade
Introdução
Borderline

Otto Kernbeg cunhou o termo organização borderline da personalidade em que

reunia:

1 -Pacientes com padrões característicos de fragilidade do ego

2 - Operações defensivas primivas

3 - Relações objetais
problemáticas.
 Critérios para o transtorno
Transtorno de Personalidade da personalidade borderline
Borderline do DSM- 5

Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos

afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está
presente
em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado.

2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado

pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
 Critérios para o transtorno
Transtorno de Personalidade da personalidade borderline
Borderline do DSM- 5

3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem

ou da percepção de si mesmo.

4.Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p.

ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão
alimentar).

5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de

comportamento automutilante.
 Critérios para o transtorno
Transtorno de Personalidade da personalidade borderline
Borderline do DSM- 5

6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de

humor.

7. Sentimentos crônicos de vazio.

8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-

la.

9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos

intensos.
Transtorno de Personalidade
Epidemiologia
Borderline

Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos e na Noruega sugerem que a

prevalência do TPB se encontra entre 0,7 e 1,8% da população em geral.

Em populações clínicas, contudo, a prevalência fica entre 15 e 25%.

As mulheres são muito mais frequentemente diagnosticadas com TPB, cerca de 70%
da maioria das amostras são compostas por mulheres
Transtorno de Personalidade
Epidemiologia
Borderline

As mulheres tendem mais a terem como comorbidade os transtornos alimentares.

Os homens tendem a apresentar dependência química e transtornos de

personalidade antissocial.

Talvez as comorbidades mais comuns nos homens tendam a confundir o diagnóstico

e polarizar nas mulheres.
 Transtorno de Personalidade
Funcionamento
Borderline

As principais teorias psicodinâmicas

envolvem a separação e o
abandono.

Os estudos modernos
confirmaram situações de
negligência e perda precoce na
infância.

O abuso sexual infantil parece um

fator etiológico importante em
O ódio” (1896), Pietro
cerca de 60% dos pacientes Pajetta”
borderline.
Transtorno de Personalidade
Funcionamento
Borderline

Cerca de 25% dos pacientes borderline apresentam uma história de incesto genitor-
filho.

Apesar de muito citado, o abuso sexual não é causa necessária e nem suficiente para
o desenvolvimento do T.P.B.

Os outros fatores de risco serão: Negligência (mesmo que apenas por 1

genitor), ambientes domésticos caóticos ou inconsistente.
Transtorno de Personalidade
Funcionamento
Borderline

A Falha em resolver o trauma na infância leva a um retraimento defensivo do

mundo mental da vítima.

Existe uma falha na capacidade mentalizar a relação com as outras pessoas, o

que interdita a resolução de experiências abusivas.

Exemplo: A mãe diz que vai bater na criança e a criança para de refletir sobre a razão
da raiva da mãe, com medo de que se pensar vai apanhar.
Transtorno de Personalidade
Funcionamento
Borderline

No desenvolvimento normal, a mentalização é uma aquisição psicológica.

A auto-organização é amplamente baseada na capacidade de conceber a si próprio e

os outros como "agentes mentais".

Ao longo do curso do desenvolvimento a criança fica sob grande pressão para de

algum modo desenvolver uma representação de seus estados internos.
Transtorno de Personalidade
Funcionamento
Borderline

Os pacientes borderline estão totalmente absorvidos no estabelecimento de

relações individuais exclusivas, sem qualquer risco de abandono.

Eles podem exigir dessas relações como se tivessem o direito de fazê-lo, o

que sobrecarrega e aliena os demais.

quando eles se aproximam de outra pessoa, é ativado um conjunto de ansiedades

duplas
Transtorno de Personalidade
Funcionamento
Borderline

Por um lado, eles começam a se preocupar em serem engolfados pela outra pessoa
e perder a própria identidade nessa fantasia primitiva de fusão.

Por outro, eles experienciam uma ansiedade que beira ao pânico e que está
relacionada à convicção de que estão prestes a ser rejeitados ou abandonados a
qualquer momento.

Para se prevenir de ficarem sozinhos, os pacientes borderline podem recorrer a cortar

os pulsos ou a outros gestos suicidas, esperando ser resgatados pela pessoa a quem
eles estão apegados.
Transtorno de Personalidade
Funcionamento
Borderline

Essas representação fundamenta a realidade.

As crianças acabam por verem a si próprias através dos olhos da mãe e dos cuidadores.

Quando os pais ou os cuidadores falham, eles acabam por internalizar

"sentimentos" distorcidos para a criança.

Um cuidador que com frequência tem medo a demonstra com frequência para a
criança, com o tempo a criança vai internalizar esses aspectos que vai se tornar parte
da estrutura do self da criança.
Transtorno de Personalidade
Funcionamento
Borderline

Essas representações hostis e estranhas acabam residindo dentro do self da criança.

Ela então passa a expressar essa estranheza sentindo como se outra mente estivesse
sob controle desse funcionamento, que acabará sendo projetada.

Esse mecanismo será percebido ao longo dos atendimentos através

da contratransferência e da identificação projetiva.
Transtorno de Personalidade
Funcionamento
Borderline

O funcionamento vulnerável e hiper-reativo deriva das experiências precoces de

trauma e negligência, que acabam por criar um sofrimento interno intenso no
indivíduo que vai perturbar as expressões dos pacientes.

Essas emoções acabam por causar uma desregulação afetiva e cognitiva.

O paciente vai ter grande dificuldade de integrar as visões positivas e negativas de

si próprio e dos outros, que vai criar uma defesa disfuncional (cissão).
 Transtorno de Personalidade
Funcionamento
Borderline

A difusão da identidade é
acompanhada por uma dissociação de
objetos em figuras "cindidas" em
totalmente más
ou boas.

Tudo isso vai acabar sendo projetado

causando idealização.

A tríade no entedimento do
transtorno de personalidade
borderline será: Cissão, Projeção e
Identificação projetiva. The Good and Evil Angels
Struggling for Possession of a
Child William Blake
Transtorno de Personalidade
Funcionamento
Borderline

Esse objeto mau causa grande ansiedade e terá de ser projetado para aliviar a
angústia.

Isso explica a projeção que os pacientes com T.P.B acabam por realizar desses
objetos nas pessoas a sua volta, inclusive nos médicos/terapeutas e pessoas a sua
volta.

O paciente borderline vai tentar impor uma pressão interpessoal intensa sobre a
outra pessoa para que esta adote características do objeto mau rejeitado.
OBS: Mas não é você quem é o objeto mau aqui, necessidade estar preparado para
atender esse paciente.
Transtorno de Personalidade
Tratamento
Borderline

Ajudar o paciente a mentalizar, fazemos isso o ensinando a pensar e imaginar

os sentimentos dos outros e indo corrigindo as distorções inerentes ao
transtorno.

Integrar os aspectos positivos e negativos do self, ajudando a paciente a tolerar

a angustia de suas experiências traumáticas.

Fazer com que perceba que grande parte das atitudes hostis que vêem nos outros é
um reflexo do que está dentro dele.
Transtorno de Personalidade
Tratamento
Borderline

Se o T.P.B é a Cissão, Projeção e a Identificação Projetiva.

>> Nosso tratamento será a Integração dos objetos, a mentalização dos outros e por
fim o amadurecimento dos mecanismos de defesa que vai o permitir parar de
utilizar a identificação projetiva.

A grande pergunta é:
Como possibilitar que isso ocorra?
Transtorno de Personalidade
Tratamento
Borderline

Seja flexível, isso será um requisito para o bom funcionamento da relação.

Precisaremos de variar entre intervenções interpretativas e suportar a sua angústia,

não ir rápido demais, entender que esse paciente varia entre as consultas.

A flexibilidade citada acima não se refere a horários ou pagamentos, é fundamental

que os pacientes borderline estajam sob regras de funcionamento da relação, os
horários devem ser determinados, os atrasos não devem ser desincentivados e os
pagamentos
cobrados.
Transtorno de Personalidade
Tratamento
Borderline

Em caso de tentativas de suicidio o terapeuta deve deixar claro que o paciente

deve procurar uma emergência clínica e que este pouco pode fazer algo por
telefone.

Se o paciente faz uso de substâncias deve ficar claro que o paciente deve
cumprir desintoxicação.

O uso das medicações também devem fazer parte da relação, o paciente deve
entender que se não utilizar conforme prescrito ele está violando e atrapalhando o
tratamento.
Transtorno de Personalidade
Tratamento
Borderline

Não reagir a sua transformação em objeto mau. O paciente não é capaz de integrar
as experiências, ele é projetivo por natureza.

Você deve ser capaz de tolerar e conter os ataques de raiva, agressividade e ódio
que esses pacientes são capazes de experessar.

A sua sensação de acuamento nada mais é do que contratransferência! Monitore os

seus sentimentos.
Transtorno de Personalidade
Tratamento
Borderline

Quando o paciente te acusar de ser um mau

médico.

- Não acho adequado você acusar alguém que está tentando te ajudar.

Não se esqueça que por trás do funcionamento agressivo existe muita dor
nestes
pacientes!
Transtorno de Personalidade
Tratamento
Borderline

A grande dificuldade é a mentalização, os pacientes tendem a ver tudo de uma

forma "fixa" que reflete os seus objetos internos.

O ajudar a pensar exaustivamente vai o fazer construir um mundo interno

mais conectado ao mundo externo.

Esteja sempre o ajudando a se integrar, o paciente vai aprender a tolerar mais

angústia e nós vamos tentando mostrar que coisas boas e ruins podem coexistir.
Transtorno de
Tratamento
Personalidade
Borderline

Ao contrário dos demais transtornos, a APA recomenda o tratamento farmacológico

ao TPB.

Porém devemos ter em mente que nenhum medicamento é capaz de remitir essa
gama de sintomas.

O FDA não considera nenhum fármaco efetivo para o

TPB.
Transtorno de
Tratamento
Personalidade
Borderline

Alguns pacientes apresentam benéficios e outros não.

A comorbidade mais comum com o TPB é o TDM, com estudos demonstrando até 80%
de acometimento ao longo da vida.

Logo, podemos deduzir que existem fatores de risco em comum, assim como existem
sintomas de humor proeminentes no TPB que não existem nos demais transtornos
de
personalidade.
Transtorno de
Tratamento
Personalidade
Borderline

O vínculo será fundamental para que existam condições para você identificar
os sintomas alvo assim como reconhecer o que são de fatos os efeitos
colaterais.

Explicar para o paciente que caso uma medicação seja ineficaz, será tentado
novamente com outra medicação.

Sempre deve ficar claro que o tratamento é predominantemente psicoterápico e

a medicação terá papel suportivo.
Transtorno de
Tratamento
Personalidade
Borderline

Os ISRS serão indicados em caso de claros sinais de uma depressão comórbida,

assim como na impulsividade e raiva.

Na falha dos ISRS pode-se cogitar o uso da lamotrigina e do topiramato.

O Lítio, apesar de teoricamente eficiente torna-se muitas vezes problemático

nesse perfil de paciente devido ao risco de suicídio com o uso de medicações.
Transtorno de
Tratamento
Personalidade
Borderline

Os antipsicóticos atípicos podem ser úteis no controle dos impulsos e da raiva, porém
o risco de ganho de peso e síndrome metabólica limitam o seu uso.

A medida que o paciente se integra, devemos retirar os antipsicóticos e

possivelmente as demais medicações.

Devemos evitar o uso dos Benzodiazepínicos pois eles podem causar

desinibição comportamental nestes pacientes.
Transtorno de Personalidade
Tratamento
Borderline

Os antipsicóticos atípicos podem ser úteis no controle dos impulsos e da raiva, porém
o risco de ganho de peso e síndrome metabólica limitam o seu uso.

A medida que o paciente se integra, devemos retirar os antipsicóticos e

possivelmente as demais medicações.

Devemos evitar o uso dos Benzodiazepínicos pois eles podem causar

desinibição comportamental nestes pacientes.