Logo Clipp - Clínica Lacaniana de Atendimento e Pesquisas em Psicanálise

11/06/2005 O BORDERLINE: A Psiquiatria e a Psicanálise (Carmen Silvia Cervelatti)

Um caso da Apresentação de Pacientes[1]

Internada por iniciativa própria na Casa de Saúde Nossa Senhora de Fátima, a paciente, J.,
disse agredir seu marido e filhos, falava coisas que não queria. Bruscamente, esbofeteava-os e
mandava-os para fora de casa. Nesses episódios, deixava de trabalhar no açougue (atividade
que desenvolvia desde criança, no açougue do pai), deitava na cama e chorava, permanecendo
trancada em casa. Esse "jeito agressivo" começou quando seu marido, ao ficar desempregado,
foi trabalhar com ela no açougue.

Ao mesmo tempo em que queria todos (marido e filhos) perto dela, brigava com eles. Não
aceitou a sugestão de internação feita pelo marido, porém dias depois procurou pela indicação
de uma prima: "Eu vou acabar matando as pessoas que eu amo. Vim procurar uma clínica que
me ajudasse".

A paciente relatou o motivo de sua internação: quinze dias antes, o marido sugeriu
interná-la, ela brigou e mandou o marido e o filho pra fora de casa; depois de dias de total
isolamento, o filho forçou uma aproximação e ela pediu que voltassem. Disse que a internação
ficou na sua cabeça, "não me achava louca mas agredia como louca". Perguntou ao marido se
queria interná-la, ele confirmou mas ela não aceitou que o fizesse. Dias depois, perguntou a
uma prima se conhecia alguma clínica, que indicou a Casa de Saúde Nossa Senhora de Fátima,
mas a paciente não aceitou que a internação fosse realizada pelo marido. "Eu vou acabar
matando as pessoas que eu amo."

Segundo o psiquiatra que a atendeu no hospital, os quadros de agitação acontecem a

muitos anos, sempre foi agressiva com os clientes do açougue e se agredia fisicamente
(marteladas na cabeça, tentativas de se cortar, bater a cabeça na parede). Teve várias
convulsões. Seu quadro piorou depois de uma cirurgia, vindo a abusar de laxantes e diuréticos
pois achava que seu rim não funcionava. Ela chega a ficar com a bexiga inchada e não urina.
Depois da cirurgia também desenvolveu um quadro alérgico importante.

O diagnóstico foi a principal questão que norteou sua indicação para a Apresentação de
Pacientes: borderline orgânica? psicose? histeria?

A Classe dos Borderlines

 O termo borderline foi utilizado pela primeira vez em 1945 por A. Stern[2], referindo a um
tipo de neurose, mas foi somente em 1949, a partir de Eisenstein, que se tornou uma classe
agrupando os mais variados diagnósticos que não podiam ser inseridos nas classes das
neuroses e das psicoses, como por exemplo: esquizotimia, esquizoidia, pré-psicose,
personalidade hebefrênica, psicoses marginais, paranóia sensitiva, certas personalidades
perversas, personalidade psicopática, psicopata, personalidade "como se", falso self, neurose
de caráter e outros.

Nas classificações da psiquiatria o borderline está localizado como um dos transtornos da

personalidade. São muitas as críticas que aí são desenvolvidas, desde a noção de
personalidade (que não desperta tanto interesse quanto aquela de transtornos de
personalidade)[3], a abrangência do termo borderline ou limítrofe (pois ao classificar sempre é
produzida uma outra classe, que recebe tudo que ficou fora da classificação), etc.

Éric Laurent comenta a relação entre os americanos e o borderline da seguinte maneira:

"Entre o individualismo democrático (americano), o nominalismo da civilização e o narcisismo
das pequenas diferenças, há um nó especial, cultural, que faz que, num certo sentido, o
borderline seja uma especialidade americana. Os americanos acreditam nela muito mais do
que os psiquiatras europeus, latinos ou os psiquiatras japoneses, que, ao contrário, têm de se
haver com as tradições classificatórias, têm de se haver com fenômenos difíceis e que não
alternam tanto. Há que se praticar o borderline nos Estados Unidos, pois não apenas o
encontramos como não se pode viver no sistema sem ser borderline. Digamos que seja uma
adaptação normal." [4]

Mauro Hegenberg argumenta a relação entre o momento atual e o borderline: "O

borderline, em virtude de sua necessidade de apoio, procura um lugar de acolhimento que
está cada vez mais difícil de encontrar. A quebra de valores tradicionais observada ao longo do
século XX empurra o ser humano para uma crise existencial, em razão da solidão provocada
pela ruptura da família e dos laços de solidariedade, pelo individualismo crescente, pela
competição feroz em uma sociedade em contínua transformação." [5].

É muito freqüente a referência de que a crescente ênfase e interesse nos transtornos de

personalidade se deram nas duas últimas décadas. Sonnenreich atribui o interesse atual nesse
tipo de transtorno a: "1) correspondência entre esse diagnóstico e a procura de conceitos
biologizantes no campo da psiquiatria; 2) procura de territórios para pesquisa; 3) procura de
mais campo para intervenções medicamentosas e psicoterápicas." [6]

O Borderline e a Psiquiatria

No DSM-IV (301.83) encontra-se a descrição do quadro denominado "Perturbação Estado-

Limite da Personalidade" (1996, p. 672):

"Padrão global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem e afetos, e

impulsividade marcada, com começo no início da idade adulta e presente numa variedade de
contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginado;

padrão de relações interpessoais intensas e instáveis caracterizado por alternância extrema

entre idealização e desvalorização;

perturbação da identidade: instabilidade persistente e marcada da auto-imagem ou do

sentimento de si próprio;

impulsividade pelo menos em duas áreas que são potencialmente autolesivas (gastos, sexo,
abuso de substâncias, condução ousada, voracidade alimentar);

comportamentos, gestos ou ameaças recorrentes de suicídio, ou comportamento

automutilante;

instabilidade afetiva por reatividade de humor marcada (por ex., episódios intensos de
disforia, irritabilidade ou ansiedade, habitualmente durando poucas horas ou mais raramente
alguns dias);

sentimento crônico de vazio;

raiva intensa e inapropriada ou dificuldades de a controlar (por ex., episódios de destempero,

raiva constante, brigas constantes);

ideação paranóide transitória reativa ao stress ou sintomas dissociativos graves."

A décima edição da Classificação Internacional das Doenças, CID-10 (1993) localiza este
transtorno num subtipo (F60.3), denominado "Transtorno de Personalidade Emocionalmente
Instável": "Um transtorno de personalidade no qual há uma tendência marcante a agir
impulsivamente sem consideração das conseqüências, junto com instabilidade afetiva. A
capacidade de planejar pode ser mínima, e acessos de raiva intensa podem com freqüência
levar à violência ou à 'explosões comportamentais'; estas são facilmente precipitadas quando
atos impulsivos são criticados ou impedidos por outros." (p.200)

Para o subtipo Borderline (F60.31), além das características citadas acima, acrescenta-se:
"... a auto-imagem, objetivos e preferências internas (incluindo sexual) do paciente são com
freqüência pouco claras ou perturbadas. Há em geral sentimentos crônicos de vazio. Uma
propensão a se envolver em relacionamentos intensos e instáveis pode causar repetidas crises
emocionais e pode estar associada com esforços excessivos para evitar abandono e uma série
de ameaças de suicídio ou atos de auto-lesão." (p.201)

O Borderline e a Psicanálise

Nascido no interior da psicanálise, o termo borderline foi acolhido na Psiquiatria e ganhou

uma notoriedade crescente desde a década de cinqüenta do século passado.

A ego psychology

As publicações mais importantes sobre os casos limítrofes[7] indicam que houve um

desenvolvimento histórico, que houve transformações que levaram a uma mudança em seu
estatuto. Inclusive alguns autores propõem que a preocupação teórica e clínica freudiana com
as histéricas do final do século XIX foram substituídas pelo borderline no final do século XX.

Nessa concepção, o diferencial, que centraria a problemática apresentada por tais

indivíduos, se concentra no desenvolvimento das funções do eu e não nos sintomas.

Otto Kernberg, ao tratar das personalidades narcísicas, retoma o projeto de Anna Freud de
descrever os mecanismos de defesa do eu num continuum. Para ele, os pacientes limítrofes
possuem um eu melhor integrado do que os psicóticos, com exceção nas relações humanas
íntimas. Haveria possibilidade de fazer um diagnóstico diferencial e descritivo e pode-se situar
o paciente ao longo de um continuum conforme a gravidade da patologia da personalidade.
Dessa maneira, o diagnóstico seria decidido pela patologia do eu e não pelos sintomas
apresentados (muitas vezes sintomas neuróticos típicos). Para esse autor, o Transtorno de
Personalidade Borderline é parte integrante do que ele denomina "organização borderline de
personalidade": ela "inclui um número maior de pacientes que a categoria de distúrbio de
personalidade borderline do DSM III-R e cobre um nível de patologia de caráter que inclui a
maior parte dos casos de personalidade infantil ou histriônica e narcisista, praticamente todas
as personalidades esquizóides, paranóide, 'como se', hipomaníaca e todas as personalidades
anti-sociais"[8]. O diagnóstico é baseado em três critérios: 1) falta de integração do conceito
de self e do conceito de outras pessoas (experiência crônica de vazio e percepções
contraditórias e empobrecidas dos outros); 2) organização defensiva do ego é baseada na
clivagem; 3) capacidade de teste de realidade é mantida, diferentemente do que ocorre na
psicose.

Widlöcher discorda de Kernberg, argumentando que não ocorre clivagem do ego nos
estados-limite, que aí a clivagem não é resultante de uma estratégia do ego e sim de uma
fixação pulsional arcaica[9].

Para Jean Bergeret, o borderline é parte do que ele denomina estados-limite, é um dos
casos graves da organização-limite; nele se poderia observar de forma aumentada o que se
observa nos demais.

Sigmund Freud e Jacques Lacan

A clínica psiquiátrica é retomada, adaptada e modificada por Freud conforme a

experiência com seus pacientes; ele manteve as neuroses de transferência (histeria, neurose
obsessiva e fobia) e acabou por deixar de lado as neuroses atuais, conforme propusera no
início de sua doutrina.

Inicialmente Freud adotou os dois grupos de psicoses de Kraepelin: mania/melancolia e

paranóia/demência precoce (depois chamada de esquizofrenia). Em 1914, Freud introduziu o
narcisismo e instalou um segundo movimento em sua concepção psicopatológica, reuniu as
psiconeuroses dividindo-as em dois grandes campos: as neuroses de transferência (histeria e
neurose obsessiva) e os distúrbios narcísicos (demência precoce, paranóia e melancolia). Os
distúrbios narcísicos ou psicoses se caracterizam pela retirada da libido dos objetos e, por isso,
raramente são acessíveis ao trabalho psicanalítico[10], as personalidades narcísicas sempre
trouxeram muitas dificuldades ao trabalho psicanalítico. "Algo da psicanálise, o narcisismo,
começava a ultrapassar os limites, a complicar, a subverter a classificação psiquiátrica. O
'homem dos lobos' é o exemplo do caso sempre inclassificável. Freud quis conter esses
transbordamentos. Nos deixará, em 'Esboço de psicanálise', sobre o modelo de seu mestre
Kant, um modo de conduta estrita da razão prática psicanalítica. Não ultrapassar os limites,
não se ocupar das psicoses, tocar de leve nas perversões, não insistir demasiadamente sobre
as neuroses atuais, estar atento às personalidades narcísicas."[11]

A formalização lacaniana da psicanálise foi, passo a passo, radicalizando a implicação da

psicanálise com a psicose, uma conduta contrária a de Freud. Lacan defendia o não ceder
frente à psicose. Ao mesmo tempo em que restaurou a articulação entre neurose e psicose,
também a perturbou.

Num primeiro momento de seu ensino, ao aplicar o estruturalismo à psicanálise, Lacan

propôs uma psicopatologia baseada na existência de estruturas clínicas – neurose, perversão e
psicose. Desta maneira, conforme o mecanismo utilizado, ou seja, o modo, a maneira de um
sujeito lidar com a castração caracterizaria uma determinada estrutura clínica; para a neurose
haveria o recalcamento (verdrängung), para a perversão, o repúdio (verleugnung) e para a
psicose, a rejeição ou recusa ou foraclusão (verwerfung). Essa concepção do diagnóstico,
mediante a estrutura (neurótica, perversa ou psicótica), sofreu algumas modificações
posteriores na obra lacaniana, apesar de ele nunca ter abandonado a foraclusão do Nome-do-
Pai como paradigma da psicose. Posteriormente, o elemento orientador foi substituído pela
psicose, a referência clínica não era mais a neurose, como em seu primeiro ensino. Esse outro
modo de conceber a clínica traz uma mudança de perspectiva e permite rever os casos
inclassificáveis e aqueles que poderiam ser classificados como borderlines.

Cientificamente, enquanto inclassificável, um caso deveria ser enquadrado em alguma

classificação já existente ou então se criar uma nova classe, que se dividiria em categorias e
estas, por sua vez, em subcategorias, tal qual a Psiquiatria procedeu em relação aos
transtornos de personalidade e ao borderline. Em contrapartida, a psicanálise de orientação
lacaniana postula e clinicamente reconhece a existência de sujeitos em que a identificação não
passa pelo Nome-do-pai (que, na neurose, organiza o modo de gozo e estabiliza a cadeia
significante), são sujeitos que prescindem do Pai sem sequer poderem encontrar uma outra
maneira de se organizarem. Com isso, a questão do borderline recebe outra configuração e
não pode mais ser tratada como uma designação dada a sujeitos fora da classificação usual.
Também o tratamento do psicótico é inserido nessa perspectiva e ganha possibilidade de
acesso ao possível: não mais "vagar" infinitamente sem encontrar nenhuma inserção em
algum discurso e sim a possibilidade de localizar, circunscrever, separar ou apaziguar o gozo
em que está imerso.

Dessa maneira, o recalque cedeu seu lugar de referência clínica a foraclusão e, ainda mais,
a foraclusão ganhou estatuto de generalizada, universal à espécie humana, fruto do paradigma
da subjetividade humana tomada a partir da psicose. Dessa maneira, na concepção anterior
(baseada na neurose) a presença do significante Nome-do-Pai, pelo retorno do recalcado,
produzia uma resposta ao real através da neurose, e a foraclusão desse significante induzia a
uma psicose, mesmo que não deflagrada. Aquele modelo é substituído por este, que postula
que frente a foraclusão generalizada a possibilidade reside em suplências à falta estrutural no
simbólico. Na suplência não se trata da busca de um complemento ou restauração de um
sentido, não se faz metáfora e não se trata da metáfora delirante. Na suplência trata-se sim do
sujeito encontrar soluções, ela pode permitir uma conexão com a vida e com o Outro.

Aparentemente, o nome "suplência" poderia dar a impressão de tratar-se de uma falha,

que algo faltaria ou que algo não estivesse desempenhando a função necessária. Jacques-Alain
Miller acentua que "a clínica borromeana é uma clínica do funcionamento, mais que uma
clínica da falta"[12]. Não é uma clínica do déficit, como aquela que impõe uma gradação entre
neurose e psicose, e nem mesmo uma clínica evolutiva, em que uma neurose poderia
transformar-se em psicose. É uma clínica que permite incluir os casos que não se enquadravam
na classificação psicanalítica estrutural, aqueles que ainda se conservam fora das classes
estabelecidas.

Na clínica borromeana, extraída do último ensino de Lacan, a presença do Nome-do-Pai

como ponto de capitonê principal, determina a neurose; mas esse não é o todo do possível,
outros pontos de capitonê acontecem desde que funcionem como tais. Por ser uma clínica do
funcionamento, ela pode incluir o novo que cada caso traz.

Jacques-Alain Miller propôs a substituição de Nome-do-Pai sim ou não – pertencente ao

clássico binário neurose-psicose – por Ponto de capitonê, sim ou não para elucidar e dar
conseqüência a essa segunda formalização da clínica em Lacan. "Da mesma maneira com que
generalizamos a foraclusão, é preciso certamente generalizar o Nome-do-Pai. Este movimento
está presente no ensino de Lacan. Tal como faço aqui sua inserção, o ponto capitonê
generaliza o Nome-do-Pai. Mas é uma abreviação: o ponto capitonê em foco é menos um
elemento do que um sistema de atar, um aparelhamento fazendo ponto capitonê, fivela,
grampo"[13].

Retornando ao caso

Com a clínica borromeana, ao caso J., apresentado no início, propomos o diagnóstico de

psicose não desencadeada. Porém, para a psiquiatria não existe psicose não desencadeada e
propõem a astenização. Segundo a avaliação psiquiátrica, a paciente apresentava uma
alteração somática importante complementada por um apelo pela doença, pelo lugar de
doente; esse apelo pela doença termina em astenia, a paciente desorganiza-se e acaba
conseguindo esse lugar de doente, ela foi internada e a internação deve cumprir um projeto
terapêutico.
 A psicanalista que entrevistou a paciente, Sandra Grostein, argumentou que o fato dela
não se fixar em nenhuma posição excluiria o diagnóstico de neurose, não se trata de uma
sedução histérica. Acrescenta-se a isso, a favor do diagnóstico de psicose, a impossibilidade de
controle, a falta de limite, o isolamento, a vontade contraditória, nenhuma relação com a lei e
o fato dela associar o filho com uma parte do corpo (pessoas incluídas na imagem corporal).
Ela procurou a internação como uma forma de contenção, que, provavelmente, evitou o
desencadeamento da psicose e, agora, o tratamento deve ter essa função de contenção. Uma
internação impõe leis e regras, que neste caso podem ser insuficientes. É claro que uma
condução equivocada poderá favorecer o desencadeamento da psicose. A paciente não tem a
liberdade de escolher o que seria um desejo dela, também não tem a possibilidade de se
identificar à doente mental.

Os princípios delimitam a prática

Este caso foi uma oportunidade ímpar de demonstrar modos diferentes de diagnóstico
que, certamente, implicam em modos diferentes de condução do tratamento. A psiquiatria
define os diagnósticos pela classificação e catalogação de sintomas e o caso de J. presta-se de
maneira exemplar a cumprir seus requisitos. A ego-psychology utiliza as funções do eu como
critério de diagnóstico dos chamados borderlines. A palavra utilizada, "estados-limite", já
enuncia: trata-se de estado, passível de mudança gradativa, pode-se então estar menos ou
mais no limite ou na normalidade.

Com Lacan, durante o período de seu ensino dedicado à releitura de Freud, um avanço
ocorreu no terreno externo à neurose, a clínica evocava o não ceder frente à psicose. Com a
orientação lacaniana, ao trabalhar o último período de ensino de Lacan, a partir da
Conversação de Arcachon, acompanhamos mais um ganho clínico: delimita-se um possível
para o tratamento da psicose, deflagrada ou não, e dos casos inclassificáveis.

Enfim, levar às últimas conseqüências a proposta de Lacan do psicanalista não ceder

frente à psicose, sustentado no desejo do analista, não é sem conseqüência. Os princípios
delimitam sua prática.

Texto publicado na Opção Lacaniana – Revista Brasileira Internacional de Psicanálise n. 43, pp.
101 a 107.

[1] A Apresentação de pacientes aqui referida se trata de uma das atividades desenvolvidas no
interior da Seção Clínica da Clínica Lacaniana de Atendimento e Pesquisas em Psicanálise –
CLIPP (associada ao Instituto de Campo Freudiano de São Paulo), que se deu na Casa de Saúde
Nossa Senhora de Fátima.

[2] STERN, A . "Psychoanalytic therapy in the borderline nevroses", Psycchoanalytic Quaterly,

14 (2): 190-198, 1945.

[3] SONENREICH e outros. Psiquiatria: propostas, notas, comentários. São Paulo: Lemos-
Editorial, 1999, p. 149.

[4] LAURENT, Éric. "Há algo de novo nas psicoses", Curinga no. 14, abr. 2000, p.162.

[5] HEGENBERG, Mauro. Borderline. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000, 2 ed., p.14.

[6] SONENREICH e outros. Psiquiatria: propostas, notas, comentários. São Paulo: Lemos-
Editorial, 1999, p. 149.

[7] Otto Kernberg, Borderline Personality Organisation, 1967, Transtornos graves de

personalidade, 1984,Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline, 1989; H. Kohut, The
Analysis of the Self, 1971; J. Bergeret, Les États limites, 1970; e a obra coletiva de L. Grinberg,
R. Grinker, D. Klein, M. Mahler e outros, Borderline Personality Disorders, 1977; D. Widlöcher,
Le concept d'état limite, 1980; P. Bourgeois, "Les états limites borderline, diagnóstic à la mode,
classe nosographique contestée", 1980.

[8] KERNBERG, O. Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline. Porto Alegre: Artes

Médicas, 1991, p.18.

[9] WIDLÖCHER, D. "Clivage et sexualité infantile dans les états limites", in André, J. (org.) Les
états limites, Paris: PUF, 1999.

[10] FREUD, S. "Dois verbetes de enciclopédia". ESBOPC, Vol. XVIII. Rio de Janeiro: Imago,
1976, p. 302.

[11] LAURENT, Éric. "A extensão do sintoma hoje". Opção Lacaniana – Revista Brasileira
Internacional de Psicanálise no. 23, dezembro 1998, p. 17.

[12] FORBES, J. (Diretor da Coleção). Os casos raros, inclassificáveis, da clínica psicanalítica – A

Conversação de Arcachon. Coleção Biblioteca Freudiana. São Paulo, p. 171.

[13] Idem, p. 105.