MANEJO CLÍNICO EM CASOS

LIMÍTROFES:
BORDERLINE, DEPRESSÃO
AUTOLESÃO E SUICÍDIO.
Altiere Ponciano
Psicólogo – CRP-10/02818
Psicanalista
Ementa

■ O QUE SÃO CASOS LIMÍTROFES

■ A PERSONALIDADE BORDERLINE
■ TRANSTORNOS DO HUMOR: DEPRESSÃO E BIPOLAR
■ AUTOLESÃO E IDEAÇÃO SUICIDA
■ TENTATIVA DE SUICÍDIO
■ ATENDIMENTO A FAMÍLIA
■ INTRODUÇÃO AO RACIOCÍNIO CLÍNICO, TOMADA DE DECISÃO DE DIAGNÓSTICO E
PROGNÓSTICO
■ ROLE PLAY
 "Eu sou a senhorita nada, eu perdi tudo. Sou a
senhorita fortuna, senhorita tão cedo, sou como
uma garrafa de dor. Senhorita importância, você a
teve... agora ela está indo embora. Sou mal
utilizada, mal interpretada... eu não preciso ser
salva. Senhorita desprezada, eu me importo, estou
presa na chuva".
■ A quebra de valores tradicionais observada ao longo do
século XX empurra o ser humano para uma crise
existencial, em razão da solidão provocada pela ruptura da
família e dos laços de solidariedade, pelo individualismo
crescente, pela competição feroz em uma sociedade em
contínua transformação. Com tudo isso, as relações
estáveis de outrora são apenas recordações.
■ Na sociedade atual, onde tudo se transforma e novos
valores são rapidamente consumidos e substituídos por
outros que serão também logo desmanchados, o nível de
angústia tende a aumentar por causa da insegurança
gerada pelas contínuas mudanças.
■ Não há mais regras claras a seguir ou a se contrapor. O
“mocinho” bom e o “bandido” mau, a guerra fria com um
inimigo conhecido, são coisas do passado. Se antes era
mais simples lutar contra a ditadura e as multinacionais,
“vilãs” de um certo momento histórico, hoje o
maniqueísmo acabou.
■ Hoje, se uma moça faz sexo nos primeiros encontros, pode
ser considerada promíscua; se não fizer, ela pode ser vista
como pessoa estranha e o parceiro pode se afastar por
considerá-la esquisita.
■ Não há regras a seguir, vai depender de características
específicas de cada casal, ou seja, o sujeito está sozinho
para decidir segundo seus próprios valores, de acordo com
cada situação.
■ A solidão humana se
acentua. Quem sou eu não
é uma pergunta abstrata;
“to be or not to be” torna-se
uma questão cotidiana, e
não simples fala teatral.
■ O “problema borderline” se inscreve dentro da questão da
pós-modernidade.
■ O aumento dos casos de depressão, vazio, tédio e solidão
nas sociedades capitalistas é também fruto de uma
promessa por um consumo eficiente, ou seja, um consumo
que pretende preencher o vazio do cidadão e satisfazê-lo.
■ A roupada moda, carros, as drogas, o último filme, o
próximo namoro, a viagem dos sonhos, livros, todo esse
aparato deveria ser suficiente para garantir a “felicidade”.
Como tal promessa não se concretiza, mas é exigida pelo
modo de produção da subjetividade imposto pelo nosso
modelo atual de sociedade, cria-se o conflito, levando à
depressão este sujeito “incapaz” de se satisfazer
plenamente com o aparato de consumo oferecido.
■ Tal situação tende a
aumentar o
desamparo do
borderline, que se
sente cada vez mais
só, sem espaço para
constituir sua
subjetividade
inadaptada às
circunstâncias de
competição e
consumo.
Painchaud & Montgrain (1991) afirmam que, “como a
problemática social mudou, enfrentamos modificações
de configuração psicológica inconsciente, cujo resultado
clínico se constatará pelo aumento do número daquilo a
que convencionamos chamar de estados-limite ou
borderlines” (p. 44).
BORDERLINE
Lewis Carroll (1872), Alice, do
outro lado do Espelho (p. 163)

— Que espécie de insetos lhe dão mais prazer, lá do lugar de onde

você veio? — indagou o Mosquito.
— Os insetos lá não me dão prazer, na verdade — explicou Alice —
porque tenho medo deles, pelo menos dos maiores. Mas posso
lhe dar o nome de alguns.
— Naturalmente eles atendem pelo nome — observou
distraidamente o Mosquito.
— Nunca ouvi dizer que fizessem isso.
— E de que serve, então, eles terem nomes, se não atendem por
esses nomes? — estranhou o Mosquito.
— Para eles, não serve de nada — Alice explicou. — Mas é útil para
as pessoas que dão os nomes, eu acho. Se não, por que dar
nome às coisas?
■ Há tempos ocorrem tentativas de nomear as possibilidades
nosológicas que não se enquadram entre os psicóticos ou
entre os neuróticos: esquizotimia (esquizotímico),
esquizoidia (esquizóide), pré-psicose (pré-psicótico),
personalidade hebefrênica, psicoses marginais, paranóia
sensitiva, certas personalidades perversas, personalidade
psicopática, psicopata, personalidade “como se”, falso self
e neurose de caráter são algumas delas.
■ Stern (1945) utilizou o termo borderline pela primeira vez,
mas o incluiu entre os neuróticos; segundo Bergeret (1974,
p. 132), é a partir de Eisenstein, em 1949, que os vários
tipos de diagnósticos acima citados passam a ser
agrupados sob o vocábulo borderlines (limítrofes ou
fronteiriços), traduzidos para o francês como cas limites
(casos-limite) ou états limites (estados-limite).
■ Toda essa denominação é complicada.
■ Ao se deparar com termos como casos-limite, casos
difíceis, borderline, fronteiriços, limítrofes, estados-limite, é
preciso saber qual a referência utilizada.
■ Quando se teoriza sobre pessoas com um diagnóstico, no
caso o borderline, as generalizações são inevitáveis.
■ Quando se teoriza sobre pessoas com um diagnóstico, no
caso o borderline, as generalizações são inevitáveis.
■ O mal-estar causado por frases como “o borderline, ou o
border, ou o Transtorno de Personalidade Borderline é de
tal ou qual maneira” pode ser amenizado pelo profissional
ao procurar abstrair os conceitos gerais e tentar
particularizar para o seu paciente, sujeito único, pleno de
vida e humanidade.
■ Em Laplanche & Pontalis (1967) tem-se como verbete para
“Caso limite ou Limítrofe”: “Expressão utilizada a maioria
das vezes para designar afecções psicopatológicas situadas
no limite entre neurose e psicose, nomeadamente
esquizofrenias latentes que apresentam uma
sintomatologia de feição neurótica” (p. 94).
Para o Borderline, ou Transtorno de
Personalidade Borderline (TPB),
adotar-se-á a descrição utilizada nas
classificações internacionais
psiquiátricas, embora a proposta do
curso seja a compreensão
psicanalítica do tema.
■ As Classificações Internacionais das
Doenças Mentais, como o CID e o DSM,
são apenas descritivas. Elas não se
preocupam com o sentido, com a
explicação do sintoma, afastando-se
portanto da Psicanálise. Essa proposta
descritiva se alia a uma compreensão
médica da Psicologia, permitindo que a
Psiquiatria de hoje se aliene cada vez
mais da Psicopatologia e se contente
com uma descrição simplista de
sintomas, chegando-se rapidamente ao
diagnóstico e à medicação.
■ CID-10 (1993) F60.3 - “Transtorno de Personalidade
Emocionalmente Instável”, subdividido em “Impulsivo” e
“Borderline (limítrofe)”:

■ “Um transtorno de personalidade no qual há uma

tendência marcante a agir impulsivamente sem
consideração das consequências, junto com instabilidade
afetiva. A capacidade de planejar pode ser mínima, e
acessos de raiva intensa podem com frequência levar à
violência ou a ‘explosões comportamentais’; estas são
facilmente precipitadas quando atos impulsivos são
criticados ou impedidos por outros.” (p. 200)
■ No tipo “Borderline” (limítrofe), além das características
anteriores, observa-se:

■ “... a auto-imagem, objetivos e preferências internas

(incluindo a sexual) do paciente são com frequência pouco
claras ou perturbadas. Há em geral sentimentos crônicos
de vazio. Uma propensão a se envolver em
relacionamentos intensos e instáveis pode causar
repetidas crises emocionais e pode estar associada com
esforços excessivos para evitar abandono e uma série de
ameaças de suicídio ou atos de autolesão.” (p. 201)
■ Segundo o DSM-V, temos em F60.31 (301.83) o quadro
denominado “Perturbação Estado-Limite da
Personalidade”, com a seguinte descrição:

■ “Padrão global de instabilidade no relacionamento

interpessoal, auto-imagem e afetos, e impulsividade
marcada, com começo no início da idade adulta e presente
numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou
mais) dos seguintes:
1. esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginado;
2. padrão de relações interpessoais intensas e instáveis caracterizado por alternância
extrema entre idealização e desvalorização;
3. perturbação da identidade: instabilidade persistente e marcada da auto-imagem ou
do sentimento de si próprio;
4. impulsividade pelo menos em duas áreas que são potencialmente autolesivas (gastos,
sexo, abuso de substâncias, condução ousada, voracidade alimentar);
5. comportamentos, gestos ou ameaças recorrentes de suicídio, ou comportamento
automutilante;
6. instabilidade afetiva por reatividade de humor marcada (p. ex., episódios intensos de
disforia, irritabilidade ou ansiedade, habitualmente durando poucas horas ou mais
raramente alguns dias);
7. sentimento crônico de vazio;
8. raiva intensa e inapropriada ou dificuldades de a controlar (p. ex., episódios de
destempero, raiva constante, brigas constantes);
9. ideação paranóide transitória reativa ao stress ou sintomas dissociativos graves.” (p.
672)
■ O transtorno borderline, segundo Kaplan & Sadock (1965),
■ “ocorre em 2% a 3% da população geral e é, de longe, o transtorno da
personalidade mais comum em contextos clínicos. Estima-se que
ocorra em 11% das populações nãohospitalizadas, 19% das
populações hospitalizadas e 27% a 63% das populações com
transtorno da personalidade. Ele parece ocorrer aproximadamente
três vezes mais em mulheres do que em homens” (p. 1558).
■ Talvez o número de borderlines masculinos esteja subestimado.
Muitos deles podem estar nas delegacias e nos presídios, em função
de sua agressividade, ou nas mãos dos cuidadores dos usuários de
drogas, por exemplo.
■ Há vinte ou trinta anos (ainda hoje?) era comum referir-se a estes
pacientes como “histeria grave”, lembrando que o diagnóstico
“Histeria” foi abolido tanto do CID 10 quanto do DSM-IV. Outra
confusão frequente é com o “Transtorno bipolar”.
■ Às vezes é tranquilizador primeiro conhecer, em análise, pessoas às
quais se denominam borderlines, e apenas depois tomar contato com
as classificações internacionais, o que implica não ficar reduzindo o
ser humano a ordens diagnósticas preestabelecidas, mas apenas
encontrar descrições de pacientes já conhecidos.

“O borderline não é um histérico, nem neurótico, e há diferenças no

modo de se lidar com a neurose e com o TPB. O borderline também
não é um psicótico nem está no limite entre a neurose e a psicose,
mas é um quadro clínico específico, com suas características
próprias”.

(Hegenberg, 2009, p.24)

PERSONALIDADE
■ A personalidade por ser entendida como um “jeito de ser” de cada
um.
■ Ela envolve mais do que simplesmente o comportamento observável
devendo incluir a identificação de um padrão de caraterístico e
relativamente estável de pensar, sentir e se relacionar.
■ A visão de mundo que cada um constrói ao longo da vida e que se
constitui do temperamento (transmitido geneticamente) acrescido
das experiências ambientais – tanto as positivas quanto as negativas
– é pessoal e intransferível.
■ Um espécie de lente para enxergar o mundo, edificada ao longo dos
primeiros anos do desenvolvimento, faz com que reconheçamos e
sejamos reconhecidos por aqueles mais próximos de nós.
APRECIE
Personalidade

■ Benjamin (1996) diz que para entendermos a personalidade seria

deveremos pensá-la como uma música.
■ A partir dos mesmos elementos constitutivos, ou seja, as notas
musicais (dó, ré, mi, fá, sol, lá, si), a partir de um número infindável
de combinações e arranjos pode ser construída a melodia, tornando,
assim, cada música diferente da outra e ao mesmo tempo
compartilham uma série de características em comum.
Transtornos de Personalidade

■ Não são considerados doenças no sentido médico.

■ Referem-se a um padrão inter-relacionado de cognições
(pensamentos conscientes e inconscientes), emoções (sentimentos
prazerosos e desprazerosos), motivações (conscientes e
inconscientes) e comportamentos (atos observáveis sobre a
realidade).
■ Trazem prejuízos na vida do sujeito, causam transtornos na vida
pessoal, social, profissional, educacional, etc.
Componente Masoquista

■ Envolvem certo nível de comportamento contraproducente (causando

algum tipo de dano real).
■ É correto afirma que existe um componente masoquista, umas vez
que mesmo prejudicando o sujeito a pessoa insiste na manutenção
dos sintomas considerados patológicos.
■ Estão associados as experiências traumáticas como abusos,
negligências e maus-tratos.
■ Mas há, também, um componente muito peculiar: a superproteção.
CONTRIBUIÇÕES
DA PSICANÁLISE
■ Kaplan & Sadock (1965 p. 1557) definem:

■ “O Transtorno da Personalidade Borderline é caracterizado por um

padrão difuso de instabilidade dos relacionamentos interpessoais,
auto-imagem e afetos e acentuada impulsividade, começando no
início da idade adulta e presente em uma variedade de contextos”.

■ Essa definição e as do CID ou DSM auxiliam a saber de quem se fala.

■ A Psicanálise entra, na tentativa de fornecer sentido a essa
experiência, procurar compreensão onde não se encontra
lógica ou sensatez e oferecer uma saída para o desespero
do ser humano denominado “borderline”.
■ A Psicanálise é uma busca de compreensão, é a procura
de uma saída, é uma esperança para o “border” e seu
desamparo.
■ Na obra de Freud não se encontra alusão ao termo
“borderline”.
■ Green (1999) afirma que, caso “se pegue um caso-limite,
não há nada que se pareça com ele na obra de Freud,
exceto o Homem dos Lobos” (p. 36). Freud estava mais
interessado nas neuroses, por diversos motivos.
“Se o desenvolvimento da interrogação ‘limite’ é amplamente pós-
freudiano, seria um erro considerar a obra de Freud fora do debate.
É em 1910 que o narcisismo se introduz na teoria, e com ele a
concepção do ego se complica e se desenvolve”.
(Green, 1999, p. 6)
■ O interesse de Freud pelos estados limite já estava presente porque ele
descreve, sem nomear, estas estruturas. Constata-se a tendência à repetição,
a tendência a agir, a tendência à desorganização do ego.
■ Freud não se ocupou do borderline, diversos outros psicanalistas o fizeram,
inclusive tomando por base algumas de suas contribuições teóricas. A
histérica freudiana do fim do século XIX deu lugar ao borderline de hoje,
enquanto preocupação teórica e clínica.
■ Freud esbarrou em várias questões de diversas ordens e não se aprofundou
na questão borderline, “preferindo” permanecer com a histeria e a castração,
embora tenha mencionado a importância do apoio e da relação anaclítica, do
entorno familiar e de outras questões pertinentes ao borderline.
■ Uma das questões complicadas para Freud entender o borderline é que este
encontra-se imerso na relação com o outro, dependente dele, angustiado com
separações, necessitando de uma relação a dois, precisando encontrar um
analista presente enquanto ele mesmo.
■ Apesar de precisar de limites, o borderline não está demandando
castração, mas um encontro com um analista que existe enquanto
pessoa, e não apenas enquanto qualidade transferencial, concepção
esta mais próxima da de Winnicott do que da de Freud.
■ O borderline necessita de uma clínica voltada para a transferência e a
contratransferência. Com ele, não é interessante se ficar numa
psicologia unipessoal, voltada para o intrapsíquico.
■ Freud, em seu artigo Tipos libidinais (1931), propõe três tipos
psicológicos, classificados com base na situação libidinal, extraídos da
observação e “confirmados pela experiência”:
1. Erótico
2. Narcísico
3. Obsessivo
■ Eróticos são aqueles cujo principal interesse — a parte
relativamente maior de sua libido — está voltado para o
amor.
■ Amar, mas acima de tudo ser amado, é a coisa mais
importante para eles. São dominados pelo temor da perda
do amor e acham-se, portanto, especialmente
dependentes de outros que podem retirar seu amor deles.
■ Do ponto de vista social e cultural, esse tipo representa as
exigências instintuais elementares do id, a que os outros
agentes psíquicos se submeteram.
■ Narcísico, deve ser principalmente descrito em termos
negativos. O principal interesse do indivíduo se dirige para
a autopreservação; é independente e não se abre à
intimidação. Seu ego possui uma grande quantidade de
agressividade à sua disposição, a qual também se
manifesta na presteza à atividade. Em sua vida erótica, o
amar é preferido ao ser amado. As pessoas pertencentes a
esse tipo impressionam os outros como ‘personalidades’;
são especialmente apropriadas a atuarem como apoio
para outros, a assumirem o papel de líderes e a darem um
novo estímulo ao desenvolvimento cultural ou a
danificarem o estado de coisas estabelecido.
■ Obsessivo, nome que, a princípio, pode parecer estranho,
distingue-se pela predominância do superego, que se
separa do ego sob grande tensão. As pessoas desse tipo
são dominadas pelo temor de sua consciência, em vez do
medo de perder o amor. Apresentam, por assim dizer, uma
dependência interna, em vez de externa. Desenvolvem um
alto grau de autoconfiança e, do ponto de vista social, são
os verdadeiros e predominantemente conservadores
veículos da civilização.
Algumas “variantes ocorrem segundo se ache
mesclado com outro tipo, e proporcionalmente à
quantidade de agressividade nele presente”
(FREUD, 1931, p. 252).
■ Para Lacan, as estruturas são três: neurótica, psicótica e perversa, todas elas
vinculadas à castração. Na neurose, a castração está relacionada com o
recalque; na psicose, com a forclusão; e na perversão, com a recusa.
■ Para o lacaniano, o Transtorno de Personalidade Borderline, “não existe” — a
tendência seria considerá-lo histeria grave ou perverso.
■ Segundo esta concepção teórica, a fragmentação ou a relação anaclítica
estariam diluídas nas três estruturas, sem ter uma distinção especial.
■ Bergeret faz uma divisão entre três diferentes tipos de personalidade:

1. Psicótica,
2. Neurótica;
3. Estado-limite (ou estado limítrofe).
■ Para ele, as personalidades neurótica e psicótica são
“estruturas”, e a estado-limite é uma “organização”.
■ A estrutura é estável e irreversível, e a organização é
provisória, embora possa se prolongar indefinidamente no
tempo.
■ Dentro das estruturas, o indivíduo varia do espectro da
normalidade para a patologia — segundo Bergeret, pode-se
encontrar a personalidade neurótica normal e a patológica,
e a personalidade psicótica normal e a patológica.
 Instância Natureza do Natureza da Defesas principais Relação de
Dominante Conflito Angústia Objeto
Estrutura Superego Superego c/ Id De castração Reclaque Genital
Neurótica
Estrutura Id Id c/ realidade De Clivagem dos objetos; Fusional
Psicótica fragmentação foraclusão

Organização Ideal do Ego Ideal do ego De perda do Recusa da realidade; Anaclítica

Estado-limite c/ Id e Objeto clivagem do ego;
Realidade projeção
■ Quanto ao estado-limite, a relação de objeto é anaclítica, ou seja, de apoio.
■ Há uma relação de dependência, os dois pais não são sexuados, mas
“grandes”.
■ Há necessidade de afeto, de apoio e de compreensão.
■ O ego é frágil.
■ O objeto anaclítico tem o papel de superego auxiliar e ego auxiliar, ora protetor,
ora interditor.
■ A instância dominante é o ideal do ego, em quem o sujeito se espelha.
■ A angústia é de perda do objeto, do qual ele se torna dependente.
■ A angústia depressiva, da qual o estado-limite se defende, aparece quando o
objeto anaclítico ameaça escapar — a depressão não é melancólica (mais
ligada ao ódio voltado para si), mas depressão “neurótica”.
■ André Green assinala a angústia de separação (de perda
do objeto) e a angústia de intrusão como as angústias
principais do borderline.
■ Green (1999) aponta que:
■ “no estudo dos borderlines não se pode colocar o estudo
do ego em segundo plano. Particularmente em sua relação
com o objeto. O ego está marcado por duas angústias: as
angústias de separação, de uma parte, e, de outra, as
angústias de intrusão. Isto coloca problemas técnicos
imediatos. A técnica kleiniana aparece como
extraordinariamente intrusiva e frequentemente
insuportável. É por isso que, nestes casos, as teorias da
transicionalidade de Winnicott são extremamente
preciosas” (p. 39).
Winnicott não se preocupou com as
delimitações tradicionais da
psicopatologia, embora se refira
algumas vezes ao borderline. Sua
preocupação maior foi com a
constituição do indivíduo enquanto
ser humano, os caminhos e
descaminhos da formação do self.
■ Donald Winnicott foi um desses pesquisadores e colaboradores da
prática psicanalítica, médico britânico e interessado na psicanálise,
dedicou-se aos estudos da teoria de Freud, e logo após desenvolveu
seus próprios trabalhos, estruturando uma nova escola analítica.
■ Dentre as principais contribuições de Winnicott está à importância
aplicada à relação da dupla mãe-bebê no desenvolvimento de uma
personalidade e das interações sociais e patogenias que o sujeito
desenvolverá futuramente.
■ A obra de Winnicott é marcada pelo estudo de estágios primitivos na
constituição do desenvolvimento humano, principalmente ao que se
diz a parte emocional, com suas experiências como psicanalista e
médico pediatra, deu enfoque no desenvolvimento da criança.
■ De acordo com ZIMERMAN (1999) o desenvolvimento
dentro dos padrões de normalidade, para Winnicott, seria
composto de três etapas:

1. A personalização, ou seja, a formação da noção de um

esquema corporal para o bebê;
2. A fase de adaptação da realidade externa, onde o bebê
nota-se ainda como dependente da figura da mãe e
entende o mundo real e objetivo e por último a fase;
3. Onde ocorrem as descargas de agressividade ou
crueldade primitiva.
■ Nessas três fases citadas na obra Desenvolvimento emocional primitivo, em
1945, o teórico demonstra o desenvolvimento infantil, mas também
conjuntamente abrange as primeiras noções na sua teoria sobre a
constituição da personalidade adulta.
■ Não só o papel da criança em desenvolvimento foi observado pela análise
winnicottiana, mas a relação da dupla mãe e bebê (mãe-bebê), e como essa
relação da criança “desamparada” com o seu apoio materno busca a
constituição de uma personalidade.
■ Em 1960 é que Winnicott investe no estudo aprofundado das relações entre
pais e filhos, principalmente a questão do bebê e sua mãe, buscando uma
definição das funções da mãe (assim como o pai e o ambiente) para a
determinação da personalidade. Conceitos como preocupação materna
primária, ego auxiliar, e as funções essenciais da “mãe suficientemente
boa” serão indissociáveis para qualquer pesquisador que busque entender a
teoria e prática winnicottiana.
■ Um dos aspectos mais trabalhados em Winnicott são as funções exercidas
pela mãe no desenvolvimento da personalidade do bebê, essas funções
podem ser resumidas como a qualidade de uma mãe ser “suficientemente
boa”.
■ A “mãe suficientemente boa” de Winnicott, não condiz com um modelo
materno de padrões utópicos e onde se agrupa todas as características
que retratam o Bem, mas uma mãe que exerce na sua relação com o filho
(a) qualidades essenciais de apoio, proteção e aceitação.
■ São três as características que devem estar presente na figura materna
para classifica - lá como “suficientemente boa” de acordo com Winnicott:
1. Holding
2. Handling
3. Apresentação dos objetos.
Holding Handling Apresentação de objeto
■ O Holding como ■ O handling faz ■ A apresentação
à “sustentação” referência à dos objetos como
praticada pela manipulação do à qualidade da
mãe ao bebê, bebê pelas
um conjunto de mãos mãe demonstrar-
comportamento cuidadosas da se como passível
s que visam mãe, e contato de ser substituída,
apoiar a criança, físico da dupla, e apresentar
como a que construirá novos modos da
amamentação, as noções criança agir no
firmeza, o corporais ainda ambiente, por
carinho e entre frágeis do bebê. conta do seu
outras ações de
satisfação a próprio esforço e
dupla. criatividade.
■ Nestas pessoas Borderline, o self não está constituído; daí
as vivências de vazio e de falta de sentido de vida,
resultando em tédio e depressão.
■ Esses indivíduos necessitam de uma experiência com
alguém capaz de acompanhá-los na constituição de seu
self, o qual não pôde ser constituído a contento em razão
de um ambiente não suficientemente bom na infância.
■ O ambiente em que alguém é criado é fundamental,
porque a relação entre pessoas, para Winnicott, envolve
dois sujeitos reais, e não apenas projeções destes.
O “uso do objeto” significa que o objeto existe,
em vez de ter sido colocado no mundo pelo
sujeito.
■ Segundo Winnicott (1969, p. 131), “relacionar-se pode ser
com um objeto subjetivo, ao passo que o usar implica que
o objeto faz parte da realidade externa. Pode-se observar a
seguinte sequência:
1. O sujeito se relaciona com o objeto;
2. O objeto está em processo de ser descoberto, em vez de
ser colocado no mundo pelo sujeito;
3. O sujeito destrói o objeto;
4. O objeto sobrevive à destruição;
5. O sujeito pode usar o objeto.
■ Paciente e analista estão sendo “criados” e “descobertos” um pelo outro,
numa relação de mutualidade e reciprocidade, que é mais que mera
relação objetal na transferência.
■ Tais reflexões possibilitam visualizar duas pessoas reais interagindo, o que
permite compreender o conceito de invasão, ou intrusão.
“Preocupação Materna Primária quando a mãe fornece uma adaptação
suficientemente boa à necessidade; a própria linha de vida do bebê é
muito pouco perturbada por reações à invasão. Fracassos maternos
produzem fases de reação à invasão, e estas reações interrompem o
“continuar a ser” do bebê. Um reagir excessivo não produz frustração, mas
uma ameaça de aniquilação”

Winnicott (1958, p. 26)

■ O borderline encontra-se nestas encruzilhadas. Não foi
possível lhe oferecer um ambiente suficientemente bom,
tendo ele reagido mal às invasões (ou intrusões) que
sofreu em sua vida.
■ Por isso o borderline não é capaz de destruir e de usar o
objeto, ficando preso em relações de dependência
anaclítica com objetos subjetivos, sem relacionamentos
com pessoas reais e sem conseguir se sentir real, pois seu
self não está constituído.
■ Cabe ressaltar que o self não é o ego, é a pessoa que eu
sou, que é somente eu.
■ O tratamento nestes casos consiste em estabelecer uma
condição de regressão para que o paciente seja
acompanhado pelo analista no seu caminho de
constituição de um self verdadeiro.
■ Isto é possível por meio da criação de um enquadre que
possibilite o holding.
■ Segundo Khan, no Prefácio de Winnicott (1958), para ele
“o potencial herdado de um bebê só pode vir a ser um
bebê, se ligado à maternagem. O conceito de Winnicott do
provimento materno neste estádio da maternagem é o
holding” (p. 43).
■ O termo holding é de origem inglesa, e provém do verbo inglês To hold que
significa segurar, manter, ter capacidade para conter, agüentar, resistir entre
outros sentidos sinônimos.
■ O holding é umas das funções da “mãe suficientemente boa” que auxilia na
edificação de uma personalidade no filho, e que é importante para todas as
relações que o sujeito exercerá com outras pessoas e com o meio, futuramente.
■ Quando nascemos somos frágeis e desprotegidos, é necessário que em um
primeiro momento ou uma fase da vida possamos contar com um organismo
que sirva de apoio a sobrevivência, esse corpo-auxiliar é o corpo da figura
materna, que não só fornece o aparato físico (nutrição, asseio, aquecimento),
mas também fornece a experiência simbólica dos sentimentos de amor,
proteção, e os cuidados que uma mãe dispensa normalmente a um filho.
■ A mãe oferece a função de conter as identificações projetadas pela criança,
acolhendo os medos, as ansiedades, as angústias e transformando isso em
afeto e em sensação de desintoxicação.
DE ACORDO COM ZIMERMAN
APUD WINNICOTT (1999) “O
PRIMEIRO ESPELHO DA
CRIATURA HUMANA É O
ROSTO DA MÃE, SEU OLHAR,
SORRISO, EXPRESSÕES
FACIAIS, ETC.”
■ Essa mãe que se apresenta como espelho ao filho no processo
de holding, não deverá jamais ser entendida como uma mãe-espelho
que é passiva e fria, mas deve ser concebida como uma mãe que
empresta as “funções egóicas” (perceber, ter um juízo crítico, pensar
e etc.) à criança, sem perder seu papel ativo, transformador e sadio
de levar em frente à questão da formação da personalidade
independente e adulta do filho.
■ O olhar será umas das ações importantes do processo de holding,
mesmo porque o bebê mantém ainda a relação “mãe que se faz
espelho”, o olhar cuidadoso e que despende cuidados a criança ficará
marcado no ego infantil como um símbolo de importância e confiança
no outro.
■ Winnicott (1988), “quando olho sou visto, logo existo. Agora tenho
condições de olhar e ver. Agora olho criativamente, e o que eu
apercebo eu também percebo.“
■ Este olhar afetuoso e cheio de significados trará a criança
quando adulto a possibilidade de observar o mundo de
forma mais integrada e criativa, e firmará a capacidade de
buscar novos interesses, mesmo porque sabe que o “olho
materno” observa e cuida, mas não sufoca as
possibilidades de experimentação do novo.
■ É importante destacar que não só a figura da mãe
estabelece o holding, mas a figura parental paterna e o
ambiente facilitador são decisivos nesse constructo.
■ O reconhecimento de que alguém não existe para
Winnicott, é fundamental em algumas análises, porque
muitas pessoas têm um comportamento de adulto, mas
ainda não se sentem completos, ou existindo.
RECONHECENDO
UM BORDERLINE
■ As características mais comuns do borderline, do ponto de
vista psicanalítico são:
■ Angústia de separação,
■ O dilema com a identidade,
■ A clivagem,
■ A questão do narcisismo,
■ A agressividade,
■ A impulsividade ,
■ O suicídio
Angústia de Separação
■ No borderline, a natureza da angústia é de separação, de perda do objeto,
correspondendo aos “esforços frenéticos para evitar o abandono real ou
imaginado”.
■ O borderline estabelece uma relação de apoio (anaclítica) com o outro.
■ O “border” angustia-se com o outro que não está presente, com a ausência
da pessoa que possa lhe apoiar; sua angústia é de não poder contar com
essa figura de apoio na hora em que necessitar.
■ Pode-se considerar que a preocupação materna primária falhou com o
paciente borderline, e ele sempre precisará estar com o objeto para tentar
recompor sua subjetividade não constituída.
■ Justamente o “border” não é capaz de desenvolver esta capacidade para
estar só, porque o ambiente não permitiu o desenvolvimento natural do bebê.
O borderline não tem sua subjetividade constituída; então, o terapeuta
funciona como um objeto-subjetivo para ele.
■ A relação de dependência se estabeleça de maneira tão forte,
porque o analista está constituindo o paciente enquanto pessoa;
quando o terapeuta se afasta, o “border” se sente mais que
desamparado, sente-se como que inexistente.
■ A relação é anaclítica (de apoio), porque o “border” necessita de seu
terapeuta para constituir sua subjetividade, para tornar-se sujeito de
si mesmo.
■ Chabert (1999) escreve sobre a perda do outro nos estados-limite:
“a perda do outro, quando ele desaparece, desencadeia a perda de
si; perder o outro de vista não permite que se mantenha a sua
existência como objeto interno, no interior do psiquismo, o que
reasseguraria o sentimento de continuidade do existir” (p. 97).
O dilema com a Identidade
■ Seu self ainda não está constituído.
■ A dificuldade do “border” de enxergar o outro, e o quase nada de dentro
demonstra o problema de identidade que ele vive.
■ Há suficiente diferenciação entre representações do self e representações do
objeto para permitir a manutenção de fronteiras do ego, delimitação clara
entre o self e os outros, o que não ocorre no psicótico.
■ Kernberg (1989) salienta a difusão de identidade como a “falta de integração
do conceito de self e de outros significativos” (p. 15).
■ “experiência subjetiva de vazio crônico, autopercepções contraditórias e
percepções empobrecidas dos outros. difusão de identidade aparece na
incapacidade do paciente de transmitir ao entrevistador a existência de
interações significativas com outros, o qual não consegue, então, empatizar
com a concepção do paciente de si mesmo e dos outros em tais interações”
(Kernberg, 1989, p. 13).
■ O paciente borderline não conseguiu constituir sua subjetividade, pois não
teve possibilidade de experimentar o holding adequado para a sua
constituição. Por não ter tido uma experiência intersubjetiva satisfatória com
o ambiente, o borderline não desenvolveu a capacidade para estar só e não
conseguiu tornar-se um sujeito independente da participação da
subjetividade do outro.
■ Por conta disso, sua existência é perturbada por invasões (do ambiente) que
interrompem o continuar a ser do borderline, produzindo uma ameaça de
aniquilação.
■ Nesse clima, não é fácil estar com sua identidade constituída. Daí a
necessidade que tem o “border” da presença, numa relação anaclítica, de
alguém que lhe proporcione (o terapeuta) condições de acesso à sua
subjetividade.
■ A questão da identidade, no border, complica-se também porque ele
está mais influenciado pelo ideal do ego que pelo superego.
■ Não que o superego não exista no border, mas o ideal do ego é
fundamental na composição de sua personalidade.
■ Ele se debate com a questão de se relacionar com figuras idealizadas
com as quais mantém uma relação de admiração e desvalorização,
sendo-lhe penoso reconhecer seus próprios limites e capacidades.
■ Como o borderline não tem sua subjetividade constituída e, além disso,
é influenciado pelo ideal do ego, a tendência é não ter sentido em sua
vida, estar sem objetivos definidos, daí estar em eral entediado, sem
rumo, com uma sensação horrível de vazio constante.
■ Estes sintomas são comuns no borderline, tornando sua vida um lugar
tenebroso de habitar, pois a aridez de uma vida sem sentido é algo que
explica a lembrança frequente (às vezes diária) de suicídio por parte do
“border” e também a alta (dez por cento) porcentagem de suicídio.
Clivagem
■ O borderline não pode admitir o outro enquanto mau, porque assim
teria de temê-lo, e ele já é por demais frágil para tanto.
■ O TPB constrói um objeto apenas bom, que será capaz de auxiliá-lo na
condução do estabelecimento de sua subjetividade.
■ O “border” tem de dividir o objeto em bom ou mau, já que tem receio
de perdê-lo, pois necessita dele para se constituir enquanto sujeito.
■ O “border” não foi capaz de destruir e de usar o objeto, no sentido de
Winnicott.
■ O ambiente não foi suficientemente bom para permitir ao “border” que ele
seja capaz de utilizar sua agressividade de maneira construtiva.
■ A própria continuidade do objeto está ameaçada pela agressividade do
“border”, em função de o ambiente não ter sido capaz de propiciar-lhe esta
experiência enquanto bebê.
■ Se ele agride, o medo é que o objeto seja destruído e não mais se reconstitua.
Daí a necessidade de clivagem do objeto em bom ou mau, sem se poder
integrar os dois num só.
■ Não será possível odiar o objeto. Este não pode ser mau, tem de ser apenas
bom para poder proteger o “border”, que não vai poder agredir o outro porque
ele precisa do objeto inteiro (não destruído) para obter apoio.
■ Várias vezes o TPB telefona para seu terapeuta, para seu objeto de apoio,
somente para saber se ele está vivo, se ainda vai atendê-lo, se não vai
abandoná-lo, se não foi destruído por algo que ele disse ou fez na sessão.
■ Ele diz: “Você não vai mais querer me atender, olha só o que eu fiz.”
■ Ou então: “Você ainda vai continuar gostando de mim depois do que eu
fiz?”
Narcisismo

■ O “border”, em razão de seu dilema com a identidade, encontra-se em

equilíbrio instável, prestes a cair do muro de uma existência sem sentido.
■ Um borderline se sente diante do outro, com muita dificuldade para
percebê-lo, como se estivesse diante de um ovo que não consegue
entender ou de um rosto que não consegue distinguir.
■ Isso ocorre porque no TPB o narcisismo é acentuado, e ele tem muita
dificuldade de perceber o lado do outro, só conseguindo visualizar suas
próprias necessidades.
■ Kernberg esclarece que é a difusão de identidade a responsável pelas “percepções
empobrecidas” dos outros.
■ Como o paciente não tem um self constituído, pode-se supor que lhe é difícil enxergar
o outro, inclusive porque não consegue enxergar-se com precisão.
■ O “border” mal dá conta dele mesmo, como vai conseguir dar conta do que é do
outro?
■ Não é tarefa simples tentar fazer com que o borderline enxergue a outra pessoa.
■ Como está voltado para si, o TPB tem muita dificuldade para compreender e aceitar
as necessidades alheias.
■ Esse fato é curioso, porque o border, em virtude de sua relação com o outro ser
anaclítica (de apoio), está sempre atento aos movimentos afetivos alheios, para poder
se localizar e perceber o que é agradável e o que não é, com a finalidade de evitar
abandonos.
■ Uma das mazelas do borderline é que, por causa da dificuldade para enxergar o outro,
torna-se complicado ter amigos ou namorados.
■ Ele se aborrece com qualquer assunto que não lhe diga respeito diretamente,
necessitando ser sempre o centro de tudo.
■ Cabe ao analista ter paciência, ter suficientemente estabelecida a confiança
na relação terapêutica (o que em geral dura bastante tempo), para então
iniciar o processo de reconstrução da vida do paciente independentemente
de um outro.
■ O borderline necessita, no início, que o terapeuta esteja apenas presente,
acompanhando sua evolução, sem grandes interpretações, como faria a mãe
com o bebê que brinca ao seu lado, e ela simplesmente fica ali, atenta,
embora sem se intrometer.
■ Somente com o tempo o borderline será capaz de incluir o outro como
alguém separado, alguém que estará ali também para se ater às suas (do
outro) próprias necessidades e desejos, sem ter sua existência marcada
simplesmente para servir ao borderline.
Agressividade

■ Quando contrariado, o borderline pode recusar-se a admitir limites e

até se tornar agressivo. É corriqueiro que estes pacientes não
consigam controlar seus impulsos.
■ A agressividade é comum, podendo o paciente ter um histórico de
refregas e discussões com familiares ou com estranhos (brigas e
confusões na rua são frequentes).
■ Em geral, são fruto de explosões em situações contornáveis aos olhos
do observador, mas que o borderline não consegue evitar.
Comumente, após o episódio agressivo, arrependem-se.
■ Devido à fragilidade das
funções do ego, ideal do ego e
superego,o estado-limite
encontra-se aturdido em face
da sua violência intrínseca,
com muita dificuldade para
administrar sua raiva e seus
temores, tornando-se vítima de
seus impulsos, que
frequentemente adquirem
caráter de autoagressão.
■ Em razão dessa fragilidade, o borderline não se apropria de
sua agressividade, que se torna latente e não dirigida para
fins claros e definidos pelo sujeito da ação. O borderline
terá dificuldade de dizer não, pois precisa do apoio do
outro — ele tende a mudar de ideia para concordar com o
interlocutor a fim de não o contrariar.
■ Com isso, o borderline se encontra mergulhado em
vivências que não controla, com uma agressividade
flutuante, pronta para explodir em atos impulsivos, fruto do
medo de perder o apoio do outro, consequência de seu
vazio e falta de sentido de vida.
Impulsividade

■ O borderline tem reações explosivas e impulsivas porque está com

medo, medo de perder o objeto de apoio. Em função disso, ele não
consegue opor-se a seus objetos anaclíticos e precisa aprender a
agredi-los para se ver livre de algumas amarras.
■ Em algumas ocasiões o borderline tem reações explosivas, pois não
consegue se opor ao outro e vai até seu limite, explodindo quando
não suporta mais.
■ O TPB entra em conflitos por motivos aparentemente banais e
incompreensíveis ao observador desatento.
■ A análise deve oferecer ao borderline a possibilidade de discordar, de odiar,
para que ele possa também vir a amar e respeitar a opinião dos outros.
■ O ódio do “border” aparece na relação com suas figuras de apoio quando ele
não obtém o apoio esperado, ou quando ele se sente invadido por exigências
que ele sente por demais intrusivas para sua subjetividade incipiente, ou de
seu self ainda não constituído.
■ Quando seus pais, por exemplo, querem que ele trabalhe, ou faça uma
faculdade, ou faça exercícios, ou acorde em determinado horário, o “border”
sente-se invadido, sem espaço para sua subjetividade ainda não constituída,
mas se aflige com receio de perda do objeto de apoio que os pais
representam.
■ Institui-se um impasse, regado a sentimentos de ódio e culpa.
■ Às vezes, diante deste conflito, resta a autoagressão ou a depressão como
alternativas para o ódio aos pais, que não pode se expressar sob risco de
perda do objeto anaclítico.
■ O TPB, quando irritado, tende a dirigir veículos
perigosamente, podendo provocar acidentes.
■ É comum a estes pacientes ter dificuldade para controlar a
ingestão de alimentos, podendo muitas vezes atingir a
obesidade.
■ O abuso de álcool e drogas é frequente, pois é forma de
alienar-se, aliviando assim a depressão, a angústia de seu
vazio de sentido da vida. Estes são alguns exemplos de
autoagressão.
■ É comum encontrar-se, entre drogadictos, um bom número
de borderlines.
Suicídio

■ Em razão da dificuldade de controle dos impulsos, o borderline está

mais predisposto ao suicídio que a população em geral. Kernberg
(1991) aponta que “a impulsividade crônica dos pacientes-limite
‘estende’ o perigo de suicídio à totalidade do episódio depressivo” (p.
188).
■ As ameaças de suicídio e de automutilação são frequentes e às vezes
diárias. O quadro depressivo é por vezes dramático e não deve ser
menosprezado, pois é muitas vezes insuportável, exigindo
intervenções que visem proteger o paciente.
■ Às vezes, na psicoterapia, o borderline percebe que a vida (desse jeito sofrido) não
merece ser vivida, e que o suicídio pode ser um alívio, e permite ajudá-lo a se sentir
compreendido na profundidade de sua dor.
■ Nos momentos em que o borderline se sente incompreendido ou ameaçado pelos seus
objetos de apoio, ele pode ter respostas explosivas, automutiladoras ou suicidas.
■ Apesar de, com isso, ele ter o ganho secundário de controle do ambiente, não se pode
esquecer que a atitude em si é genuinamente desesperada e perigosa, fruto de uma
pessoa principalmente assustada e com medo.
■ A angústia do paciente, acrescida da dependência exagerada, faz com que os
familiares se sintam, muitas vezes, esgotados.
■ É importante a orientação familiar, o cuidado de dar suporte à família, inclusive abrindo
espaço para que confessem que, às vezes, pensam que seria até melhor que o
paciente se matasse mesmo, em função do alívio que este ato traria.
■ Internar um TPB por causa de suas idéias ou ameaças de suicídio seria convidá-lo à
reclusão e vigilância eternas, o que em muitos casos pode ser um convite ao suicídio
(físico ou psicológico).
APRECIE
O QUE
VOCÊ
PERCEBE E
SENTE?
 EXISTEM SEMPRE MUITAS
DIFERENTES OPINIÕES E
CONVENÇÕES REFERENTE A UM
PROBLEMA...ISTO DEMONSTRA
QUE ELES NÃO SÃO TOTALMENTE Karl Popper
VERDADEIROS. CASO ELES
ESTEJAM EM CONFLITO, ENTÃO
SOMENTE A MELHOR OPINIÃO
PODERÁ SER A VERDADEIRA...
Abstracionismo

■ Numa Europa destruída pela guerra, o abstracionismo partiu em busca de verdades

essenciais. Reuniu múltiplos seguidores e foi a corrente mais duradoura.
■ A origem do Abstracionismo é policêntrica (abstração russa, alemã, holandesa) e
a inspiração é múltipla (Cézanne, Fauvismo, Cubismo, Futurismo).
■ De entre vários artistas, dentre os mais célebres está Wassily Kadinsky (1866 a
1914).
■ O Abstracionismo sensível ou lírico (também
chamado abstracionismo musical)
■ Wassily Kandinsky (artista russo) justificava
a opção pelo abstracionismo por este
permitir criar, na pintura, uma linguagem
universal, feita de uma combinação, a mais
perfeita possível, de formas e de cores.
■ O Abstracionismo geométrico.
■ Equilíbrio de contrastes entre formas
geométricas de linhas retas (retângulos e
quadrados) e a utilização, apenas, de cores
primárias e do branco, do cinza e do preto.
Características
■ É uma arte não
figurativa (as
composições não têm
assunto explicito)
■ Nas composições
nada é real, senão o
sentimento;
■ As obras identificam-
se pelo predomínio
das composições
multicores;
Características

■ Associam a cor e a geometria com a música (o

branco expressa o silêncio; o verde expressa o
violino; o azul expressa a flauta);
■ Os volumes servem para expressar os estados
de alma (para estados mais singulares, abunda o
quadrado; para estados mais complicados
poderá intervir os círculos e triângulos, ou até
mesmo, vários deles ao mesmo tempo);
■ Subentende o improviso durante a criação, o que
aumenta a subjetividade destas obras e
multiplica, consequente, as possibilidades de
interpretação.
Raciocínio Clínico
■ O raciocínio clínico é uma função essencial da atividade
psicológica.
■ Embora o desempenho psicológico seja dependente de múltiplos
fatores, seu resultado final não poderá ser bom se as
habilidades de raciocínio forem deficientes.
■ A eficiência do atendimento psicológico e da avaliação
psicológica é altamente dependente da análise e síntese
adequadas dos dados clínicos e da qualidade das decisões
envolvendo riscos e benefícios dos métodos diagnósticos e de
tratamento.
■ Tem havido, nas duas últimas décadas, um grande crescimento
na nossa capacidade de compreensão do raciocínio humano e,
em particular, do raciocínio clínico.
■ As pesquisas realizadas nas disciplinas da ciência cognitiva,
teoria de decisão e ciência da computação têm fornecido uma
ampla visão do processo cognitivo que forma a base das
decisões diagnósticas e terapêuticas em Psicologia.
“Trata-se de dois mundos que nada tem a ver um com o
outro. De resto entre habilidade e ciência não há
fronteiras definidas. Ao contrário, as fronteiras da
ciência sempre invadem mais o terreno das
habilidades. Mas com isso a habilidade não é
suprimida. Adquire antes novos horizontes. Onde,
porém, é possível ciência sempre preferimos
habilidades. Sempre que puder ser substituída pela
ciência, desautorizamos a habilidade pessoal intuitiva,
que, naturalmente, se engana muitas vezes”.

Karl Jaspers (1987, p. 12)

■ Pretende-se conhecer a envergadura das realidades psíquicas.
■ A psicologia estuda a vida psíquica normal, seu desenvolvimento.
■ Como nos constituímos enquanto sujeito.
■ Por isso a atitude científica fundamental é estar aberto para todas as possibilidades
de investigação empírica.
■ Tentativa constante de evitar o reducionismo.
■ Traços essenciais do ser humano é a liberdade, a reflexão e o psíquico.
■ Animais possuem inteligência mas não capacidade de reflexão.
■ O ser humano não é nem anjo e nem animal.
■ Situa-se entre ambos, possui determinações de ambos sem, no entanto, poder ser
nenhum dos dois (JASPERS, 1987)
■ O ser não-acabado, objeto não-pronto, estar sempre aberto, livre, uma possibilidade
ilimitada, constitui para o ser humano fundamento do sofrimento psíquico.
Psiquê

■ Alma não é, de forma alguma, objeto.

■ Mas ela se manifesta no somático, na linguagem,
no pensamento, no comportamento.
■ A experimentamos nas manifestações objetivas.
1. Alma significa a consciência, mas também os
aspectos inconscientes.
2. É um ser no mundo com a totalidade do mundo
interior e do mundo ambiente.
3. É o vir-a-ser, desenvolvimento, diferenciação,
nada de definitivo e acabado.
A vida psíquica

■ Tem como grande protagonista a consciência.

1. É interioridade de uma vivência e se opõe ao que é inconsciente e extraconsciente.
2. Consciência objetiva, um saber de alguma coisa e se opõe, como tal, a uma
vivência interior como o inconsciente que não conhece ainda a divisão em eu e
objeto.
3. Auto-reflexão, consciência de si mesmo e se opõe, como tal, ao inconsciente que
eu vivo na divisão sujeito-objeto, com conteúdos intencionados mas de cuja
vivência não tenho conhecimento expresso.
A vida psíquica
■ A consciência é a manifestação indispensável da alma, se por consciência se
entende toda forma de interioridade vivida, mesmo quando falta a divisão de eu e
objeto e há apenas um simples sentir que não é consciente nem de objeto nem de
si mesmo.
■ Não se pode compreender a vida psíquica simplesmente como consciência e a
partir dela.
■ Para se progredir nas explicações, deve-se acrescentar à vida psíquica realmente
vivida uma infra-estrutura extraconsciente, criada teoricamente para fins de
explicação.
■ Toda explicação do psíquico trabalha com mecanismos extraconscientes, com
processos inconscientes que naturalmente nunca são representados em si mesmos
e somente podem ser pensados em comparações e imagens, segundo forem
somáticos ou psíquicos.
A vida psíquica

■ Realizar o esclarecimento faz parte do processo de amadurecimento e da tentativa

da busca da verdade completa de si, sendo este o caminho da psicoterapia.
■ Os processos extraconscientes não se podem jamais demonstrar caso não sejam
processos somáticos.
■ Todavia, é incontestável sua existência.
■ Um dos meios de explicação mais imediatos e úteis dos fenômenos psíquicos
conscientes é acrescentar fenômenos extraconscientes como causa e efeito.
A vida psíquica
■ São construções teóricas do pensamento cuja conveniência e contradição se pode
e deve discutir.
■ O extraconsciente se apresenta sob diversas formas:
1. Disposições adquiridas da memória
2. Hábitos e atitudes adquiridos
3. Predisposição de habilidade ou de caráter.
■ Muitas vezes uma pessoa tem consciência de que uma vivência proveniente de
suas próprias profundezas extraconscientes desconhecidas se lhe opõe ou
domina.
Subjetividade: a vida psíquica.
■ É a realidade psíquica mais desenvolvida que possibilita
o conhecimento mais claro.
■ A vida psíquica como uma todo varia a riqueza das
personalidades.
■ Um mesmo estímulo gera reações diferentes nas
pessoas.
■ Portanto, toda doença psíquica corresponde, em suas
manifestações, ao nível psíquico do paciente.
■ Não só na riqueza de conteúdo como também na forma
particular do processo, dos fenômenos psíquicos.
As funções psicológicas básicas

■ Consciência ■ Memória
■ Orientação ■ Pensamento
■ Percepção ■ Atenção
■ Aprendizagem ■ Motivação
■ Linguagem ■ Emoção
 AS INTRINCADAS RELAÇÕES DOS
PROCESSOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS NOS
FORNECEM SUBSÍDIOS PARA A CRIAÇÃO DA
VIDA PSÍQUICA, DA SUBJETIVIDADE.
Método hipotético-dedutivo

■ O método hipotético-dedutivo também pode ser chamado de método crítico ou da

tentativa e erro e foi descrito por Popper no início do século.
■ Apresentado o problema, a queixa principal, o psicólogo lança uma hipótese para
explicá-lo.
■ Depois, deduz-se da hipótese os testes com potencial para refutá-la. Se o resultado
dos testes refutar a hipótese, ela é eliminada.
■ Se o resultado dos testes não refutar a hipótese, ela é suportada ou corroborada.
■ É importante definir exatamente o que significa uma hipótese e o método
hipotético-dedutivo.
Método hipotético-dedutivo.

■ Uma hipótese é uma declaração afirmativa relacionada a uma situação que pode
ser verdadeira ou falsa (embora uma incerteza sobre sua verdade ou falsidade
sempre exista na prática).
■ O método hipotético-dedutivo é o procedimento de testagem da hipótese.
■ A hipótese permite a dedução de quais testes podem ou devem ser realizados para
avaliar sua verossimilhança (grau de verdade ou falsidade de uma hipótese).
Solução de problemas
■ Recentemente, várias pesquisas estão procurando identificar os passos cognitivos
que os psicólogos realizam no processo diagnóstico e os primeiros resultados têm
demonstrado uma rápida geração de hipóteses diagnósticas.
■ Na sequência, os psicólogos realizam testes para corroborar ou refutar cada
hipótese até obter uma que tenha forte verossimilhança e que possibilite uma
tomada de ação, como, por exemplo, o início de um tratamento.
■ O processo de solução dos problemas clínicos é constituído por dois grandes
componentes que necessitam ser considerados separadamente, embora eles não
possam ser separados na prática.
1. CONTEÚDO: uma base de conhecimento rica e extensa que reside na memória do
profissional.
2. PROCESSO: método de aplicação do conhecimento utilizado pelo profissional na
busca de uma solução do problema do paciente.
Solução de problemas
■ O modelo que os psicólogos utilizam para solucionar problemas clínicos é muito
semelhante à abordagem dos detetives diante de um crime ou dos cientistas
quando confrontados com fenômenos inexplicados.
■ Em cada uma dessas situações, um problema surge para o qual uma explicação
segura não é imediatamente evidente e várias hipóteses são levadas em
consideração.
■ As informações necessárias à decisão sobre qual das hipóteses é correta requer a
coleta de outras informações, a interrogação de testemunhas e a busca de pistas
pelo detetive; a observação e a experimentação pelo cientista; e a entrevista e a
utilização de técnicas e instrumentos pelos psicólogos.
Soluções de problemas
■ Com esse método, tenta-se resolver um problema, quer seja ele clínico, uma
pesquisa científica ou um crime, sempre começando com uma hipótese.
■ O detetive levanta sua lista de suspeitos; o cientista, suas hipóteses a serem
pesquisadas; e o psicólogo, seus diagnósticos possíveis.
■ Cada um sabe que a maioria de suas hipóteses é incorreta e que seu trabalho é
eliminar as hipóteses incorretas e escolher a correta, dois processos
complementares mas muito diferentes.
■ Por exemplo, o detetive usa o álibi na eliminação e o motivo ou a evidência da
presença na cena do crime, ou ambos, na incriminação.
■ O cientista propõe uma hipótese, define suas implicações e delineia experimentos
para testar a hipótese. Se o experimento contradiz sua hipótese, ela é eliminada; se
confirma as expectativas, a hipótese é suportada.
Soluções de problemas
■ O número de locais possíveis onde os detetives podem procurar pistas é
virtualmente infinito.
■ Os delineamentos, seleções de amostras, aferições e análises que os cientistas
podem utilizar nas suas pesquisas são inúmeros.
■ Da mesma forma, os psicólogos poderiam fazer milhares de perguntas, realizar
várias técnicas e aplicar milhões de testes psicológicos.
■ No entanto, nenhum desses profissionais faz isso.
■ Haveria um gasto enorme de tempo, esforço e dinheiro antes que informações
relevantes pudessem ser coletadas para resolver o problema.
■ O que esses profissionais fazem é usar hipóteses sugeridas pelo problema para, a
partir delas, determinar exatamente quais informações são necessárias para
deduzir qual das hipóteses é a mais correta.
■ Um típico método hipotético-dedutivo.
O método hipotético-dedutivo aplicado na solução dos problemas clínicos.

Problema
Clínico

Hipóteses
Resultados
diagnósticas

Aplicação de
técnicas de
investigação
 O PROCESSO DE
SOLUÇÃO DOS
PROBLEMAS CLÍNICOS
■ O processo de solução de um problema clínico começa quando o paciente se
apresenta ao psicólogo.
■ O sucesso na resolução do problema do paciente, que é o objetivo de todo o
processo, é a obtenção de um diagnóstico correto e de um prognóstico efetivo.
■ A solução desse problema é caracterizada por duas grandes fases de tomada de
decisão:
1. A designação de um diagnóstico num nível de especificidade adequado para as
considerações terapêuticas.
2. A seleção de um tratamento que afete o problema de forma a resolvê-lo ou aliviá-lo.
■ Além dessas duas grandes fases de tomada de decisão, o processo de resolver
problema clínico é repleto de muitos outros estágios de tomada de decisão de
menor ordem (seleção de que perguntas fazer, decidir que respostas são confiáveis,
interpretar os mais diversos sinais comportamentais e emocionais, selecionar um
ou mais testes, aplicar técnicas, entrevistar outras pessoas da família, etc).
FORMULAÇÃO DE
CONCEITO INICIAL
■ O primeiro elemento na tentativa de solucionar um problema clínico é obter
informações relacionadas ao problema do paciente.
■ Quando o psicólogo encontra o paciente pela primeira vez e após uma ou duas
perguntas abertas, o paciente começa a descrever seus sintomas ou suas
preocupações, ele oferece ao profissional várias informações, além de suas
respostas e comentários iniciais, como sua aparência, sexo, idade, postura,
expressão facial, linguagem, aflições, etc.
■ Outras informações já podem estar disponíveis também nessa fase, como um
prontuário antigo, encaminhamentos, ficha de cadastro, etc.
■ Com esses dados bem iniciais, o psicólogo percebe que há um problema e qual a
sua natureza inicial, ponto de partida na procura de outras informações que lhe
parecem mais importantes na busca de uma solução.
■ Esse é o conceito inicial ou a síntese inicial do problema.
 OBTENDO
INFORMAÇÕES
Rapport
Rapport

■ Esta palavra tem origem no termo em francês rapporter que significa "trazer de
volta".
■ Rapport é um conceito do ramo da psicologia que significa uma técnica usada para
criar uma ligação de sintonia e empatia com outra pessoa.
Rapport
■ O rapport ocorre quando existe uma sensação de sincronização entre duas ou mais
pessoas, porque elas se relacionam de forma agradável.
■ No contexto teórico, o rapport inclui três componentes comportamentais:
1. Atenção mútua
2. Positividade mútua
3. Coordenação.
■ Importante no estudo e identificação de várias manifestações comportamentais,
o rapport pode ser usado no contexto de relacionamentos pessoais ou profissionais.
Rapport

■ Esta técnica é muito útil, porque cria laços de compreensão entre dois ou mais
indivíduos.
■ Usar o rapport não significa aceitar todas as opiniões da outra pessoa, e sim ouvi-la
e fazer com que ela veja que o seu ponto de vista ou valores são compreendidos e
respeitados.
■ É bastante comum pessoas tentarem "forçar" o rapport, com o objetivo de
manipular o outro.
■ No entanto, quando a intenção não é ter uma ligação genuína com essa pessoa, ela
pode desconfiar e reagir negativamente à tentativa
Facilitadores de Rapport

■ Postura: A comunicação é facilitada, quando estamos sentados ou em pé

confortavelmente, não tensos, tal como sentados na ponta da cadeira. Não
devemos cruzar os braços cerrar os punhos ou cobrir parte da face com as mãos.
Não demonstre pressa, não fique observando o relógio (tenha um relógio atrás do
paciente). Nunca mostre impaciência. Quando possível, situar-se no mesmo plano
do paciente, a uma distancia culturalmente aceitável e não ter luz direta atrás do
paciente/cliente ou de você;
■ Aparência Geral: Um jaleco pode ou não auxiliar a comunicação. Considere o
impacto de outros símbolos no consultório: cavalos, balança, espadas, etc;
Facilitadores de Rapport

■ Expressão Facial: Manter o contato visual tanto quanto possível. Observar os olhos
do cliente e as expressões faciais do mesmo de acordo com a progressão da
entrevista;
■ Ambiente: Distrações com ruídos, rádio, TV, telefones e celulares, limitam a
comunicação. Solicite que diminua o volume do som, desligue o celular. A
privacidade é essencial.
ROLE PLAY 1 ESTABELECER
RAPPORT
 OBTENDO
INFORMAÇÕES
Entrevista Psicológica
O que é uma entrevista psicológica?

■ Etimologicamente, é uma “visão entre”, que perpassa, que passa através de duas
ou mais pessoas.
■ A entrevista torna-se assim uma troca, um diálogo (uma palavra entre dois), uma
relação, uma comunicação, um encontro.
■ A expressão entrevista psicológica é efetuada pelos psicólogos no exercício de suas
atividades.
■ Estes levam em conta, por certo, regras e fatores psicológicos observados
anteriormente, mas o objetivo visado é o de resolver um dos problemas que entram
normalmente no quadro da psicologia.
 ■ Sullivan (1970, p. 04), define a
entrevista psicológica como:
“Uma situação de comunicação
Definição de vocal entre duas pessoas (a two-
group) mais ou menos
Entrevista voluntariamente integrados num
padrão terapeuta-cliente que se
Psicológica desenvolve progressivamente
com o propósito de elucidar
formas características de vida
das pessoas entrevistadas, e
vividas por elas como
particularmente penosas ou
especialmente valiosas e, de
cuja elucidação ela espera tirar
algum benefício”.
■ Em psicologia clínica, o aspecto da informação para fins de diagnóstico é
especificamente a fala do cliente, ou seja, a situação da fala aponta dois vetores:
fala-se e ouve-se.
■ Dessa forma, o registro realizado pelo entrevistador do discurso do cliente: quer
seja o relato razoavelmente espontâneo obtido na entrevista, ou o conjunto das
respostas a determinados estímulos que constituem o aparato instrumental próprio
da sua profissão, é o material básico que fundamenta a compreensão do “caso”
(Augras, 2002, p. 82).
■ Pode-se dizer que o objeto da entrevista psicológica é a relação entre entrevistador
(a quem se pede ajuda) e o entrevistado (aquele que pede ajuda).
■ Da mesma forma, mesmo que a entrevista psicológica seja usada com a finalidade
explícita de se fazer algum tipo de avaliação – e nesse caso seu objeto seria o de
avaliação dos aspectos psicológicos, incluindo a personalidade – a observação
participante, como diz Sullivan (1970), ou a observação da interação, ou a
observação do campo, segundo Bleger (1998), é o ponto básico e principal dessa
técnica.
Entrevista é um
Processo Dinâmico
■ Trata-se de uma “entrevista dinâmica” a qual se
orienta segundo duas metas:
1. Estabelecer uma relação entre duas pessoas,
uma que sofre e pede ajuda e outra que é um
profissional;
2. Proceder a uma avaliação, daquela que sofre e
reforçar o seu desejo de tratamento.
■ E. Rolla (1981), psicanalista argentino, sobre a entrevista psicanalítica usada com
fins de avaliação, propõe alguns passos estratégicos na condução da entrevista que
permitem a avaliação das ansiedades e defesas e a qualidade das relações de
objeto do entrevistado, bem como dos pontos nodais dos seus conflitos.
■ Sugere que o entrevistador fique atendo à organização de três momentos da
entrevista:
1. a chegada do entrevistado;
2. o curso intermediário da conversa e o
3. momento final da entrevista, quando se dá a separação.
■ Propõe também que as análises das ansiedades e defesas reveladas nesses
momentos sejam os indicadores mais importantes para avaliação desejada.
■ Fala de ansiedades paranóides, fóbicas, de defesas maníacas ou obsessivas
usando uma linguagem psiquiátrica emprestada à psicanálise.
O que é importante?

A ideia de que o entrevistador deva ter uma

organização que oriente as suas
observações segundo um modelo teórico
definido. Esta é uma ideia útil para os
entrevistadores-avaliadores: passar da
observação à hipótese de trabalho
organizando os dados obtidos utilizando-se
de um referencial teórico que dê sentido ao
conjunto das observações.
■ Silveira (2001) os referenciais
teóricos oriundos da Psicanálise,
Gestalt, Behaviorismo, etc,
influenciam tanto a técnica da
entrevista quanto a sua análise, ou
seja: A fundamentação teórica do
psicólogo permite realizar a
entrevista em condições
metodológicas mais restritas,
convertendo-a em instrumento
científico com resultados
confiáveis.
■ Entretanto, a entrevista, utilizada
isoladamente, não substitui outros
procedimentos de investigação da
personalidade, mas completa os
dados obtidos por outros
instrumentos.
O que perguntar e
como perguntar?
■ Abertas?
■ Focadas (ou semi-abertas)?
■ Fechadas?
■ Dirigidas?
■ Compostas?
■ Temos também segundo Bleger (1998) que a entrevista pode ser de dois
tipos fundamentais: aberta e fechada.
■ Na fechada as perguntas já estão previstas, assim como a ordem e a
maneira de formulá-las, e o entrevistador não pode alterar nenhuma destas
disposições. A entrevista fechada é, na realidade, um questionário que
passa a ter uma relação estreita com a entrevista, na medida em que uma
manipulação de certos princípios e regras facilita e possibilita a aplicação do
questionário.
■ Na entrevista aberta, pelo contrário, o entrevistador tem ampla liberdade
para as perguntas ou para suas intervenções, permitindo-se toda a
flexibilidade necessária em cada caso particular.
Exemplos de perguntas abertas
■ São as que devem iniciar a conversa.
■ São perguntas com ampla liberdade de resposta.
■ Na avaliação do problema atual, a abertura deverá ser feita com perguntas do tipo:
❑ “Qual é o motivo de sua consulta clínica?”
❑ “Em que posso ajudá-lo?”
❑ “Fale-me sobre sua queixa ”
❑ “O que o trouxe à consulta?”
❑ “Por quê está na clínica?”
❑ “Conte-me sua história”
❑ “Fale-me de você”
Exemplos de perguntas fechadas

■ São aquelas que podem ser respondidas por um “sim” ou “não”, ou um número,
como idade, número de filhos, vezes ao dia, etc.
■ A quantidade de informação é pequena, mas pode ser importante.
❑ “Numa escala de 1 a 5 quanto chegou as suas crises de angústia?”
❑ “Você procurou ajuda profissional antes? Quantas vezes?”
❑ “Você toma remédio? Qual?”
Outros exemplos de perguntas

■ PERGUNTAS FOCADAS:
■ O clínico define a área a ser questionada, mas deixa considerável liberdade de
resposta.
❑ “Descreva a sua dor psicológica”
❑ “Fale sobre sua necessidade”
■ Neste caso você definiu duas áreas: Perguntas focadas também podem incluir
áreas que não são sintomas.
❑ “O que você faz para viver bem?”
ERROS

■ PERGUNTAS COMPOSTAS:
■ Constituem erro comum nas entrevistas em
especial de anamnese.
■ Ocorrem quando duas ou mais perguntas são
feitas sem dar tempo ao paciente para que
responda a primeira delas.
❑ “Conte-me sobre sua dor no peito, se você fuma
e se algum membro de sua família já teve
alguma doença psicológica ou orgânica
significativa”
ERROS
■ PERGUNTAS
DIRIGIDAS:
■ Devem ser evitadas
por serem indutoras
da resposta
❑ “Você está se sentindo
melhor, hoje, não
está?”
❑ “Você emagreceu, não
emagreceu?”
Escute com atenção

■ Escute com atenção e motive o paciente a contar

sua história.
■ A habilidade de escutar é tão importante como a de
perguntar e é difícil de apreender.
■ Boas técnicas de escuta levam o paciente a saber,
que você escutou o que ele disse e o que ele queria
dizer, bem como permitem que o paciente corrija ou
complemente sua percepção sobre um sintoma, por
isso, estas técnicas também são conhecidas como
facilitadores no processo de entrevista.
Confirmação

■ Quando a mensagem é simples e direta, a confirmação leva o

paciente, a saber, que você o ouve e, sua resposta, o encoraja
para prosseguir.
❑ “eu entendo”
❑ “tudo certo”
❑ “ah tá”
❑ “é assim mesmo” (é como você estivesse dizendo prossiga...)”
Empatia

■ Durante a entrevista o clínico pode, por vezes, perceber

algo de importância emocional para o paciente.
■ O paciente se sentirá reconfortado se você identifica esta
situação.
❑ Paciente: “... eu não sabia o que pensar esta manhã. Ao
acordar não sentia meu braço direito...”.
❑ Psicólogo: “Isto deve ter sido atemorizante para você...”
 ■ É frequentemente de muita valia
fazer breves sumários do relato.
■ Isto é especialmente útil, quando
o relato do paciente for muito
extenso, confuso ou desconexo
(o sumário pode demonstrar que

Sumário você captou os eventos e inter-

relações importantes da
história).
■ Quando você acredita ter
investigado suficientemente um
tópico (o sumário permite você
mudar confortavelmente para
outra área).
Confrontação

■ Significa fazer observações que implicam que foram reconhecidas discrepâncias.

❑ “Você disse que sua família é muito unida, mas até agora não me contou nada
acerca dos filhos”
❑ “Você disse que gostava de seu trabalho, mas parece desanimado quando fala
sobre o mesmo”
❑ “Você disse que tem facilidade de fazer amigos, mas não tem vida social”
Parafraseando
■ Significa repetir ao paciente algo que ele já havia dito, de forma direta e abreviada.
❑ Paciente: “para lhe falar a verdade, doutor, não estou nada bem”
❑ Psicóloga: “não está nada bem?” (redeclaração) ou então refazer a frase do relato do
paciente com suas próprias palavras.

❑ Paciente: “tenho tido muitas crises ultimamente; parece que estou sempre mal”
❑ Psicóloga: “isto leva a pensar que você tem algo mais sério” (interpretação).
Silêncio

■ É uma das habilidades mais valiosas de escuta, porém, uma das mais difíceis de
apreender, especialmente se você está inseguro.
■ Existirá uma compulsão para interromper e ajudar o paciente.
■ Às vezes o paciente diz algo difícil de acreditar, por motivos variados, que podem
incluir a necessidade de contrariar ou desafiar ou confrontar o entrevistador; um
certo período de silêncio contemplativo de sua parte permitirá que o paciente
reorganize ou modifique seu pronunciamento; isto não é fácil de ser conseguido.
❑ O paciente diz que recentemente a mãe faleceu de infarto e começa a chorar. O
psicólogo então lhe oferece um lenço e fica em silêncio... O paciente por sua vez
terá um tempo para se recompor...
Registro

■ Registre de forma adequada a história clínica.

■ A informação deve ser organizada e anotada de
maneira que esteja disponível tanto agora como
para o futuro.
■ As anotações devem ser ordenadas, claras,
concisas, acuradas e completas, como uma
história, ou seja, com começo, meio e fim, para
que qualquer outro membro da equipe ou você
mesmo, em outra ocasião, possam entender o
que se passa e dar continuidade ao raciocínio
construído na consulta ou atendimento anterior.
 OBTENDO
INFORMAÇÕES
Anamnese
Anamnese

■ Grego: ana, que significa trazer de novo ou trazer de volta.

■ Grego: mnesis, que significa memória.
■ Em outras palavras, é uma entrevista/inquérito, que busca relembrar e registrar
todos os fatos, que se relacionam com a doença e à pessoa doente, dentro de
determinado contexto sóciohistórico.
■ Ao começar, escreva a data e hora da anamnese.
■ Escreva também a fonte de referência, se pertinente (colega, hospital,
internamentos recentes com evolução clínica e exames
complementares, etc.).
■ Também é útil deixar registrado se a fonte foi outra pessoa que não o
próprio paciente (pai, mãe, amigo, irmão, etc.) e se esta fonte é ou
não confiável.
■ Normalmente quando não se registra a confiabilidade, significa que a
fonte é confiável.
Identificação
■ Como o próprio nome diz, aqui se
tenta identificar o paciente de
maneira ampla, não só a respeito do
seu nome, idade e sexo, mas
também a sua etnia, naturalidade,
estado civil, residência, religião,
profissão, grau de escolaridade,
vivencia urbana ou rural etc.
Perfil psicossocial (PPS)
■ O perfil do paciente é uma afirmação dele como
indivíduo e como é sua vida.
■ Queremos saber acerca de seus antecedentes, sua
família, emprego, seus problemas e habilidades
para lidar com os mesmos.
■ Um médico generalista trata a pessoa inteira e não
apenas regiões isoladas do corpo do paciente.
■ O mesmo acontece com o psicólogo, o que está em
jogo com nosso paciente é a sua totalidade, não
apenas partes.
■ Segundo a OMS o ser humano é
BIOPSICOSSOCIOHISTÓRICOESPIRITUAL
■ É essencial obter informações concernentes aos
aspectos sociais, econômicos, emocionais e
ocupacionais da vida do paciente.
MODELOS DE ANEXO 1

ANAMNESE
OUTROS SISTEMAS
DE RASTREIO
Sistema AMDP
■ Há no processo diagnóstico, uma relação
dialética permanente entre o particular,
individual, e o geral, universal.

■ Não se deve esquecer: os diagnósticos são

ideias (constructos), fundamentais para o
trabalho científico, para o conhecimento do
mundo, mas não objetos reais e concretos.
Aspectos particulares do diagnóstico

■ Baseado preponderantemente em achados clínicos: exames de

neuroimagem, tomografia, ressonâncias, exames funcionais como
mapeamento por EEG, testes psicológicos e neuropsicológicos,
diagnósticos diferenciais entre transtorno psiquiátrico primário e
doença neurológica. Necessita de história bem-colhida, exame
psíquico minucioso, ambos interpretados com habilidade.
■ Baseado em perfil de sinais e sintomas: duas linhas de raciocínio
clínico – descrição evolutiva e atual dos sintomas e etiológica.
■ Baseado na não existência de sintomas psicopatológicos específicos
de determinado transtorno mental.
■ Baseado na observação do curso da doença, refazendo
continuamente o diagnóstico.
■ Baseado na pluridimensionalidade: formulação dinâmica e
formulação cultural.
■ Baseado na confiabilidade e validade: uso de entrevista, escala,
vários examinadores.
■ A avaliação do paciente, em psicopatologia, é feita principalmente por
meio de entrevista.
■ A entrevista não pode, de forma alguma, ser vista como algo banal.
■ A entrevista, juntamente com a observação cuidadosa do paciente, é,
de fato, o principal instrumento de conhecimento da psicopatologia.
■ Por meio de uma entrevista realizada com arte e técnica, o
profissional pode obter informações valiosas para o diagnóstico
clínico, para o conhecimento da dinâmica afetiva do paciente e, o que
pragmaticamente é mais importante, para a intervenção e o
planejamento terapêuticos mais adequados.
Dois principais aspectos de uma
avaliação
■ Anamnese: histórico dos sinais e dos sintomas que o paciente
apresenta ao longo de sua vida, seus antecedentes pessoais e
familiares, assim como de sua família e meio social.
■ Exame do Estado Mental Atual: informações obtidas através da
observação direta da aparência do paciente da anamnese, bem como
o relato dos familiares e outros informantes como atendentes,
amigos, colegas ou até mesmo autoridades policiais.
Aspectos globais do paciente

■ Um fator importante nas fases iniciais da avaliação é notar e descrever o aspecto global
do paciente.
■ Expresso:
1. Corpo e postura corporal
2. Indumentária
3. Maquiagem
4. Cheiros
5. Marcas corporais
6. Porte
7. Atitudes psicológicas
Forma e Conteúdo dos sintomas

■ Em geral, quando se estudam os sintomas psicopatológicos, dois aspectos básicos

costumam ser enfocados:
1. Forma dos sintomas: estrutura básica que ocorre na maioria dos pacientes
(alucinação, delírio, idéia obsessiva, labilidade afetiva, etc.)
2. Conteúdo: aquilo que preenche a alteração estrutural (conteúdo de culpa,
religioso, perseguição, etc).
■ Os conteúdos dos sintomas estão relacionados aos temas centrais da vida
humana (sobrevivência, segurança, sexualidade, morte, doença, miséria,
religiosidade.
Sintomas gerais

■ Decorrem alterações na modulação da resposta emocional.

■ Alterações cognitivas, destacando-se prejuízos na qualidade da atenção, memória,
tomada de decisão, linguagem, crítica, insight e planejamento.
■ Estão associados a prejuízos nas áreas pessoais, familiares, sociais, educacionais,
ocupacionais ou outras áreas importantes do funcionamento.
■ Elevada demanda em serviços de saúde, diminuição da motivação, problemas no
trabalho como abandono e faltas não justificadas, além de isolamento,
improdutividade e implicações jurídicas.
Sinais e Sintomas

■ Sinais são observações e descobertas objetivas, como afetos ou alterações

psicomotoras.
■ Sintomas representam as experiências subjetivas descritas pela própria pessoa,
expressas na maioria das vezes com a queixa principal.
■ Ainda sobre sintomas deve-se considerar a forma enquanto uma estrutura básica,
como se manifesta, seja por meio de alucinação, delírio, obsessões ou labilidade
afetiva e que são semelhantes nos diversos pacientes.
■ E quanto ao conteúdo, que depende da história de vida do paciente, relacionados
aos temas centrais da existência humana.
 Psicodinâmica
Baseada em
Explicativa
teorias
Comportamental
Psicopatologia
Observação
Focada no
Descritiva
diagnóstico
Fenomenologia
O Sistema AMDP

■ É um glossário e apresenta as descrições detalhadas das características dos

achados psíquicos e somáticos. Todas as características são descritas de acordo
com uma estrutura uniforme:
1. Conceito (incluindo-se avaliação do paciente [P] e/ou do entrevistador [E]);
2. Definição;
3. Explicações exemplos;
4. Indicações para graduação/ quantificação
5. Sintomas diferenciais.
■ A definição contém uma descrição concisa dos sintomas. Para maior
precisão, são fornecidos explicações e exemplos.
■ As indicações para quantificação da gravidade servem para facilitar o
processo de avaliação e, portanto, para aumentar a confiabilidade
entre avaliadores.
■ Pelo fato de o Sistema AMDP continuar sendo principalmente um
procedimento de avaliação clínica, para não regular demasiadamente
o processo de julgamento são oferecido s exemplos apenas dos níveis
de escala “leve” e “grave”.
■ Nos exemplos de nível “grave” da escala, deve-se notar que o
significado não corresponde à expressão máxima possível, mas sim
ao fato de se ter ultrapassado o “limiar” dessa categoria.
■ Ou seja, “grave” pode e deve ser codificado também quando se
lembra de um paciente que apresentava sintoma ainda mais
pronunciado.
■ Pode ocorrer também de o sintoma de determinado paciente
melhorar, mas ainda assim manter-se gravemente expresso.
■ Nos sintomas diferenciais há indicações sobre outros sintomas que
podem ocorrer em associação com o sintoma em questão ou serem
facilmente confundidos com ele.
ANALISANDO O Anexo 2

SISTEMA AMDP
 Personalidade
Ruminações do Euforia Irritabilidade
pensamento
Depressão Inquietação interior Propensão a
lamúria
Desesperança Sentimento de Sentimento de
inadequação culpa
Desrealização Ambivalência Labilidade afetiva Escalas
Despersonalização Incontinência
afetiva
Aumento do
impulso Super
Perplexidade Teatralidade Logorréia Ordenadas
Sensação de falta Agressividade Ausência da
de sentimento percepção de estar
doente
Alterações da Autoflagelação Tendência suicida
vitalidade
Ansiedade/Angústia Falta de crítica da Recusa do
doença tratamento
CRIANDO PROJETO
DE INTERVENÇÃO
 Nós, profissionais de saúde, atendemos pessoas! São
pessoas que se apresentam em determinado momento
demandando intervenções de saúde e requerem nosso
acolhimento, nosso cuidado e escuta. A elaboração de um
projeto terapêutico individualizado adequado, torna-se
conseqüência disto.
■ Uma pessoa em sofrimento pode ser alguém que parou de trabalhar
ou de estudar e que iniciou um processo de isolamento social,
provavelmente contra seu próprio desejo; por se sentir incapaz, ou
por sentir medo de enfrentar a realidade que a ameaça ao sair de
casa; ao perder seu trabalho, ao sofrer uma perda importante.
■ Pode ser uma pessoa que vivencia um sofrimento intenso por fazer
uso abusivo ou excessivo de alguma substancia, como o álcool, as
drogas ilícitas ou até mesmo comida.
■ Ou recorrer a estes como a única saída possível diante de uma
realidade insuportável.
■ O que teremos sempre é alguém que nos trará sua dor psíquica, seu
sofrimento, sua queixa, que nunca se resumirá a um diagnóstico
provindo de (um Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos
Mentais - DSM V ou CID-11, e este, por sua vez, não terá valia a nós
profissionais (e menos ainda ao paciente) para a construção de um
projeto terapêutico individualizado.
■ Porque suas dores, medos, angústias ou dificuldades não são frutos
de falha, apenas, bioquímicas localizadas no cérebro, são na
realidade reflexos, efeitos de um contexto muitas vezes opressor,
perverso, aniquilador do sujeito, onde o diagnóstico tem como
consequência simplesmente reduzir e responsabilizar o sujeito por
todo um sistema que ignora, discrimina, mascara a sujeição dos
indivíduos a meros objetos de violência.
■ Sobre a temática em pauta, há uma
interessante reflexão psicanalítica sobre
a mesma questão, em um artigo
intitulado “A ética psicanalítica do
diagnóstico”, quando retoma uma ideia
de Lacan: o significante mata a Coisa.
■ O que ocorre quando informamos um
diagnóstico psiquiátrico, segundo o
autor é que acabamos por petrificar o
sujeito com o significante imposto sobre
ele.
■ Mata-se o sujeito!
 Acolhimento

Como construir
projetos Vínculo
terapêuticos
individualizados?

Responsabilização
■ ACOLHIMENTO inicial se refere a um posicionamento ético frente ao
sofrimento daquele que nos procura e atender à sua demanda de ser
escutado; trata-se de uma posição imprescindível de todo o cuidador.
■ VÍNCULO que implica uma relação de confiança estabelecida após a
continência das angústias apresentadas.
■ RESPONSABILIZAÇÃO pela elaboração, condução e avaliação de um
projeto terapêutico individual, que implique o sujeito como co-autor do
projeto.
■ Sobre o vínculo e a responsabilização, como aspectos essenciais do
cuidado, vale citar as reflexões organizadas por Souza (2009):
■ “quando se cuida de alguém, cuida-se incondicionalmente. Assim
como não se nega atendimento a um diabético porque não seguiu a
dieta, não se pode deixar de atender a um alcoólatra porque ele não
parou de beber; igualmente, não se dá “alta administrativa” a um
paciente porque seu comportamento foi inadequado. Para cuidar das
pessoas de trato mais difícil, é preciso criar estratégias, e não impor
condições”.
Três eixos de
articulação BIOLÓGICO SUBJETIVO
de um
projeto
terapêutico.
SOCIAL.
■ Campos (2001) enfatiza que trabalhar com os três eixos é muito difícil e a
tendência mais comum é o direcionamento das ações em polos extremos,
operando-se somente com a doença (clínica tradicional) ou somente com a
dimensão social do Sujeito (a política dispensaria o terapêutico).
■ Assim, “ o desafio estaria em inventar Projetos Terapêuticos que
combinassem estas duas linhas conforme as necessidades de cada caso e
em acordo com as condições e recursos existentes à disposição.
■ Então, cabe realizar uma clínica que exigiria tratar-se de todas as dimensões
do Sujeito:
■ Sujeito/cidadão – com direitos à habitação, à liberdade, ao trabalho, etc-;
■ Sujeito/subjetivo – um ser que necessita apoio em suas angústias,
sofrimentos e inibições, etc-;
■ Sujeito/biológico – atendido e protegido naquilo em que o orgânico o estiver
ameaçando.
■ É importante destacar que esta forma de
pensar a construção de projetos
terapêuticos está inserida em um campo
amplo de reformulação de saberes,
práticas e instituições, ligadas a Saúde
Mental.
■ Trata-se do campo da Atenção Psicossocial,
que pós reforma psiquiátrica, para além de
mudanças nos locais de tratamento, traz
uma reflexão epistemológica referente à
prática clínica.
Dois conceitos a serem discutidos

■ REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL: remete a ideia de aumentar o poder de contrato dos

sujeitos, em suas trocas afetivas, materiais, e de mensagem. Algumas pessoas
possuem pouco poder de negociação nas esferas citadas, e é sobre este fato que
podemos pensar estratégias clínicas.
■ AUTONOMIA: aumentar as redes de interdependências dos sujeitos. Pois autonomia
não significa independência, pois todos nós dependemos de uma ampla rede de
relações, ou seja, não somos independentes no sentido de não dependermos de
nada. A questão, muitas vezes, é a de que o paciente psiquiatrizado depende muito
de uma coisa só. Apenas o seu quarto, sua televisão, sua mãe, por exemplo...
Diante disto, uma discussão sobre uma
mudança de compreensão biomédica de
determinação dos quadros de sofrimentos
psíquicos desponta, e é, em parte, substituída
por uma compreensão sócio-histórica,
experiencial de determinação dos problemas.
Assim, se entendermos que nosso trabalho se
direciona para o exercício de cidadania da
pessoa que acompanhamos, de lidar com o
sujeito em suas situações concretas de
existência, todas as estratégias de inclusão, do
estabelecimento de um laço social, são bem
vindas, quando planejarmos um projeto
terapêutico.
 Elabore um projeto terapêutico para um
paciente com um diagnóstico de transtorno de
personalidade borderline.

O que você faria?

NADA
Curso do Prognóstico em TPB

■ Surpreendentemente contrário à impressão disseminada da

dificuldade de tratamento do TPB, o desaparecimento ou atenuação
de sintomas suficientes para o diagnóstico de TPB ao longo da
evolução da morbidade é uma regra dos estudos de evolução.
■ Apenas 8% dos pacientes continuavam apresentando critérios
diagnósticos para o transtorno após 27 anos de evolução.
■ Trata-se de um tratamento a longo prazo e com curso favorável, tendo
como tempo médio de remissão do sintomas em 10 anos de
tratamento
Condições favoráveis

■ Ausência de transtornos comórbidos

■ Ausência de histórico de abuso sexual infantil
■ Ausência de abuso de substâncias entre familiares
■ Alto funcionamento basal demonstrado na escola ou no local de
trabalho
■ Idade inferior a 25 anos.
■ Maior QI
■ Menores traços de neuroticismo
■ Maiores traços de amabilidade.
Tempo médio de remissão dos sintomas do TPB – Zanarini & Cols. 2012
0-2anos: pensamento quase psicótico, comportamento sexual desviante,
regressões no tratamento, problemas de contratransfrência ou relação de
tratamentos “especiais”;
2-4 anos: transtorno relacionado a substância, autolesão, tentativas
manipuladoras de suicídio, exigências, distúrbios de identidade grave;
4-6 anos: pensamentos incomuns e experiências perceptivas incomuns,
paranoias, preocupação com abandono e rejeição, relacionamentos
tormentosos, desvalorização ou manipulação do outro, sadismo, instabilidade
afetiva;
6-8 anos: depressão maior, sentimentos crônicos de desamparo e
desesperança, sentimentos de inutilidade e culpa, ansiedade crônica, impulsos,
intolerância a solidão, conflitos quanto a ajuda ou assistência, dependência ou
masoquismo.
8-10 anos: raiva crônica ou atos de raiva frequentes, solidão ou vazio crônico.
Tratamento

■ Psicofarmacoterapia: não há remédio para personalidade. Trata-se as

comorbidades e em muitos casos o uso de antipsicóticos.
■ Psicoterapia: a principal forma de tratamento. Diminui as tentativas
de suicídio e os episódios de autolesão.
■ Gerenciamento de caso: psicoeducação com paciente e família.
■ Manejo de crise: emergência psiquiátrica.
ROLE PLAY 2 ENTREVISTA
OBRIGADO!