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Veja também
Metade dos casos de transtorno mental surge até os 14 anos, alerta OMS
Muitos comportamentos do "border" (apelido usado pelos especialistas) lembram os de um jovem
rebelde sem tolerância à frustração. Mas, enquanto um adolescente problemático pode melhorar
com o tempo ou depois de uma boa terapia, o adulto com o transtorno parece alguém cujo lado
afetivo não amadurece nunca.
Ainda que seja inteligente, talentoso e brilhante no que faz, reage como uma criança ao se
relacionar com os outros e com as próprias emoções --o que os psicanalistas chamam de "ego
imaturo". Em muitos casos, o transtorno fica camuflado entre outros, como o bipolar, a depressão e
o uso abusivo de álcool, remédios e drogas ilícitas.
O que é o borderline?
De forma resumida, um transtorno de personalidade pode ser descrito como um jeito de ser, de
sentir, se perceber e se relacionar com os outros que foge do padrão considerado "normal" ou
saudável. Ou seja, causa sofrimento para a própria pessoa e/ou para os outros. Enquadrar um
indivíduo em uma categoria não é fácil --cada pessoa é um universo, com características próprias.
Os transtornos de personalidade costumam ser divididos em três principais grupos, ou espectros.
Segundo essa classificação, o borderline está no espectro B, que reúne aqueles sujeitos que
costumam ser chamados de "complicados", "difíceis", "dramáticos" ou "imprevisíveis".
Nesse grupo B estão, ainda, os narcisistas, os histriônicos e os antissociais. No grupo A estão os
esquizoides, os esquizotípicos e os paranoides, muitas vezes taxados de "frios", "esquisitões" ou
"com mania de perseguição". E no C estão os evitativos, os dependentes e os obsessivo-
compulsivos (não confundir com o transtorno psiquiátrico), também vistos como "medrosos ou
ansiosos", "frágeis" ou "certinhos demais", respectivamente.
O termo "borderline", que em inglês significa "fronteiriço", teve origem na psicanálise: esses
pacientes não podiam ser classificados como neuróticos (ansiosos e exagerados),nem como
psicóticos (que enxergam a realidade de forma distorcida), mas estariam em um estado
intermediário entre esses dois espectros. O primeiro autor a usar o termo foi o psicanalista norte-
americano Adolph Stern, em 1938, que descreveu o transtorno como um tipo de "hemorragia
psíquica" diante das frustrações.
É comum?
Não há estatísticas sobre a prevalência do transtorno no Brasil. Na população mundial, é estimada
em 2%, embora estudos mostrem que a proporção pode chegar a 5,9% —é que boa parte dos casos
deve ficar sem diagnóstico adequado. Nos ambulatórios de psiquiatria, representa em torno de 20%
dos pacientes. De 8 a 10% dos indivíduos com esse tipo de transtorno cometem suicídio, segundo a
ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria).
O diagnóstico é bem mais frequente entre as mulheres, mas estudos sugerem que a incidência seja
igual em ambos os sexos. O que acontece é que elas tendem a pedir mais socorro, enquanto os
homens são mais propensos a se meter em encrencas, ir para a cadeira ou até morrer mais
precocemente por causa de comportamentos de risco. Quase sempre o transtorno é identificado em
adultos jovens e os sintomas tendem a se tornar atenuados com o passar da idade.
Sintomas do borderline
Veja, a seguir, as principais características, também consideradas critérios de diagnóstico para o
transtorno, e como eles se traduzem no dia a dia de um borderline:
• Esforços desesperados para evitar o abandono (real ou imaginado): não é preciso dizer
que o fim de um namoro ou casamento pode deflagrar uma crise. Mas mesmo situações
corriqueiras, como o atraso do terapeuta ou o cancelamento de um encontro, podem ser
interpretadas como sinal de rejeição.
• Padrão de relacionamentos instáveis e intensos, caracterizados pela alternância entre
extremos de idealização e desvalorização: é o típico "tudo ou nada", "amo ou odeio". O
outro tem que ser perfeito e se errar, passa a ser depreciado. Assim, ao desmarcar uma
consulta, o "melhor psiquiatra do mundo" se transforma em "lixo" e a mãe, que foi sempre
um porto seguro, deixa de ser procurada, porque não atendeu a um capricho, só para citar
alguns exemplos. Também é comum o "border" ficar íntimo rapidamente de alguém,
alimentar um monte de expectativas e, logo depois, cair em frustração.
• Perturbação da identidade ou instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou
da percepção de si mesmo: a interpretação dos atos dos outros modela a imagem que o
borderline constrói para si. "Ele não quis transar, porque devo ser feia"; "Tenho 'dedo podre'
para relacionamentos"; "As pessoas se afastam de mim porque eu sou mau"... É frequente a
pessoa se sentir um estrangeiro sem lugar no mundo. E a saída pode ser virar camaleão para
tentar se adaptar a alguém ou à turma idealizada naquele momento: o borderline pode trocar
de crenças, valores, carreira e até visual em curtos espaços de tempo.
• Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas: para aplacar
as sensações de vazio ou de rejeição, é comum recorrer a comportamentos que trazem alívio
imediato. Eles podem se traduzir em compras compulsivas, abuso de álcool ou drogas,
comportamentos sexuais de risco, direção perigosa, compulsão alimentar ou dietas restritivas
demais. Os próprios relacionamentos (ou a sensação de ser amado e aceito que eles
proporcionam) podem ser um vício, aliás.
• Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento
automutilante: uma maneira de extravasar esse turbilhão emocional é se machucar, cortar,
furar ou queimar o próprio corpo. Ameaças de suicídio são frequentes e podem até ser feitas
da boca para fora, mas o sofrimento, às vezes, é tanto que a ideia de acabar com a própria
vida é concretizada, com o objetivo de "parar de sentir". Ao contrário das pessoas que
planejam a própria morte e até deixam bilhete, é mais provável que no borderline a decisão
seja tomada de impulso.
• Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade do humor: em português
claro, o borderline é como uma montanha-russa e a pessoa pode ir do céu ao inferno em
algumas horas. Momentos de prazer e alegria podem dar lugar a sintomas depressivos ou
ansiosos num mesmo dia. E a paixão intensa pode virar indiferença ou desprezo em uma
semana.
• Sentimentos crônicos de vazio: é comum estar sempre em busca de "algo diferente" para
fazer na tentativa de aliviar o tédio e isso pode ser perigoso. O vazio existencial também
pode ser manifestado como desinteresse ou falta de propósito e não é incomum a pessoa
largar cursos, empregos e relacionamentos.
• Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la: a pessoa se irrita com muita
facilidade, com reações desproporcionais ao estímulo, por isso é bem comum se envolver
em agressões físicas com o parceiro amoroso, a mãe, o filho ou até um desconhecido.
Depois, em geral, vem a culpa esmagadora, que só reforça a autoimagem negativa.
• Ideação paranoide ou sintomas dissociativos transitórios: em situações de estresse
intenso, pode acontecer de a pessoa achar que é alvo de conspirações (paranoia), ou então
sair de si, perdendo contato com a realidade (distúrbio dissociativo). Mas esses sintomas são
transitórios, diferente do observado em transtornos como a esquizofrenia, por exemplo.
Já no borderline, as oscilações de humor são muito mais rápidas, como estados flutuantes. Se o
bipolar pode ter alguns períodos de relativa estabilidade, no borderline as questões relativas à
autoimagem e aos relacionamentos, bem as outras características, estão sempre presentes. É
importante que o psiquiatra saiba distinguir os transtornos, pois os antidepressivos, que ajudam a
aliviar os sintomas do borderline, podem deflagrar um episódio grave de mania no bipolar, de
consequências desastrosas.
Causas do borderline
Assim como ocorre com outros transtornos de personalidade, não existe uma causa única para o
borderline. Os especialistas falam mais em fatores de risco, ou seja, condições que aumentam a
vulnerabilidade, mas nem sempre são determinantes para o surgimento do quadro. São eles:
• Familiar: o transtorno é cerca de cinco vezes mais comum em parentes biológicos de
primeiro grau de pessoas que sofrem com o transtorno. Também existe um risco familiar
conhecido para abuso de substâncias e outras doenças mentais
• Fisiológico: certas alterações cerebrais estão associadas a falhas no controle dos impulsos e
alterações de humor
• Ambiental: abuso físico ou sexual, negligência, conflitos e morte prematura de parentes
próximos são comuns quando se analisa a infância de indivíduos com transtornos de
personalidade. O uso de substâncias, como álcool e drogas, pode exacerbar os sintomas em
quem já tem traços fora da média. Lesões cerebrais também podem aumentar a
predisposição.
Imagem: iStock
O paciente borderline sofre os períodos de instabilidade mais intensos no início da vida adulta. Há
situações de crise, ou maior descontrole, que podem até resultar em internações porque o paciente
coloca sua própria vida ou a dos outros em risco. Por volta dos 40 ou 50 anos, a maioria dos
"borders" melhora bastante, probabilidade que aumenta se o paciente se engaja no tratamento.
Tratamento
Se uma pessoa com transtorno bipolar está num episódio de depressão ou de hipomania (alteração
de humor), ela vai voltar ao estado normal com o tratamento adequado. Já em um transtorno de
personalidade, os sintomas estão mais arraigados, digamos assim.
A personalidade envolve não só aspectos herdados, mas também aprendidos, por isso a melhora é
possível, ainda que seja difícil de acreditar no início. Se a psicoterapia é importante para ajudar o
bipolar a identificar uma virada e evitar perdas, no transtorno de personalidade ela é o carro-chefe
do tratamento.
Medicamentos ajudam a aliviar os sintomas depressivos, a agressividade e o perfeccionismo
exagerado, e são ainda mais importantes quando existe um transtorno mental associado. Os
fármacos mais utilizados são os antidepressivos (flluoxetina, escitalopram, venlafaxina etc), os
estabilizadores de humor (lítio, lamotrigina, ácido valproico etc), os antipsicóticos (olanzapina,
risperidona, quietiapina etc) e, em situações pontuais, sedativos ou remédios para dormir
(clonazepan, diazepan, alprazolan etc). Esses últimos costumam ser até solicitados pelos pacientes,
mas devem ser evitados ao máximo, porque podem afrouxar o controle dos impulsos, assim como o
álcool, além de causarem dependência.
Nas crises, o paciente deve contar com uma equipe multidisciplinar, montada de acordo com cada
caso e eventuais comorbidades. Ela pode incluir, além do terapeuta individual e/ou do psiquiatra,
profissionais como acompanhante terapêutico, enfermeiro e até nutricionista.
Imagem: iStock
Conheça algumas terapias que trazem resultados para esse tipo de transtorno, segundo os
especialistas consultados e a literatura científica:
• Terapia focada em transferência: é um tipo de terapia psicodinâmica (de inspiração
psicanalítica, que leva em conta a existência do inconsciente). Paciente e terapeuta
conversam sobre tudo: acontecimentos recentes, antigos, a infância, os sonhos, tudo é
assunto para estimular a fala e a reflexão. A automutilação é entendida como uma forma de
usar o corpo para comunicar o sofrimento, por isso nomear os sentimentos é importante.
Identificar os comportamentos destrutivos como uma forma de autoboicote é outro objetivo.
O ideal é que as sessões ocorram duas ou três vezes por semana. Um modelo adaptado desse
tipo de terapia é adotado em instituições como o Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP para pacientes borderline.
• Terapia cognitivo-comportamental: a ideia é tomar consciência das sensações e padrões
de pensamentos que estão por trás de comportamentos destrutivos, além de desenvolver
estratégias para evitá-los. A terapia é mais prática, e envolve até lições de casa, com
preenchimento de diários e treino de habilidades. De acordo com os especialistas, pode ser
útil para o controle de certas comorbidades comuns entre os pacientes borderline, como
transtornos alimentares ou uso de drogas.
• Terapia comportamental dialética: desenvolvida especificamente para pacientes
internados por automutilação ou suicídio, nos anos de 1980, hoje é considerado o tratamento
para borderline que reúne melhores evidências científicas, segundo a Associação Americana
de Psiquiatria e o grupo de revisões Cochrane. Inclui terapia individual (focada nos
comportamentos autodestrutivos), acompanhamento por telefone e aulas em grupo para
treino de habilidades, como atenção plena, regulação de emoções, tolerância ao estresse e
assertividade nas relações (como dizer "não" sem ofender, por exemplo). O termo filosófico
se refere, entre outros aspectos, à consciência de que, ao ser orientado para mudar, o
paciente reage com a força dialética oposta, de querer ser aceito como é. A criadora da
terapia, a americana Marsha Linehan, partiu do princípio, de inspiração zen, de que é preciso
observar e aceitar, para, então, mudar. Ainda há poucos profissionais com a formação no
Brasil, mas o número está em expansão.
• Terapia familiar ou de casal: o foco principal é resolver conflitos no relacionamento que
podem agravar os sintomas do borderline, melhorar a comunicação e ajudar os parentes ou o
parceiro (a) a compreender melhor o transtorno, para melhorar o suporte ao paciente.
Autoboicote
Embora este não seja um critério diagnóstico, é comum o borderline sabotar a si próprio. Por
exemplo, ele abandona a faculdade a poucos meses de se formar, termina o namoro que parecia ter
finalmente emplacado, e, claro, abandona o tratamento que podia dar certo. O próprio rótulo de
borderline pode ser usado como um limitador. Os casos mais graves envolvem medicação pesada,
pelo menos nas fases mais críticas, e os efeitos colaterais são outra razão para fugir do psiquiatra.
Fazer o paciente se engajar no tratamento é um dos maiores desafios dos profissionais de saúde que
tratam o borderline, uma vez que a culpa pelo sofrimento é atribuída aos outros. É comum o
psiquiatra ou psicólogo ter de ir atrás ou pedir ajuda dos familiares para entender o que gerou o
problema e tratá-lo durante as consultas ou sessões. Isso quando o próprio profissional não acaba
desistindo, porque o paciente falta sem avisar ou é extremamente agressivo.