COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR

Transtorno de personalidade borderline:

o paciente difícil na prática médica
Bárbara Perdigão Stumpf1
Lídia de Lima Prata Cruz2
Cláudia Hara3
Fábio Lopes Rocha4
1. Bárbara Perdigão Stumpf, Psiquiatra. Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Lídia de Lima Prata Cruz, Psicóloga. Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Cláudia Hara, Psiquiatra. Professora do curso de medicina da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana.
Vespasiano, MG - Brasil
4. Fábio Lopes Rocha, Psiquiatra. Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo
Horizonte, MG - Brasil

Instituição: Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil

Unitermos: Transtorno da Personalidade Borderline; Atenção Primária à Saúde; Relações Médico-Paciente.

Uniterms: Borderline Personality Disorder; Primary Health Care; Physician-Patient Relations.

RESUMO dade elevadas, além de utilização excessiva de serviços de

Transtornos de personalidade não diagnosticados po-
dem ser a base para relações médico-paciente custosas,
especialmente no caso do Transtorno de Personalidade
Borderline (TPB). Este artigo tem como objetivo fazer uma
revisão narrativa sobre o TPB, tendo em vista, particular-
mente, o manejo do transtorno na atenção primária. O
TPB é um transtorno grave, caracterizado por instabilidade
emocional, impulsividade, dificuldade de relacionamento
interpessoal e perturbação da autoimagem. É frequente
na prática médica, porém subdiagnosticado e comumente
não tratado. Problemas na relação médico-paciente são
comuns. Pacientes com TPB são descritos pelos profissio-
nais como exigentes, desafiadores e perturbadores. Esses
pacientes apresentam prejuízos graves no funcionamento,
tais como relações interpessoais tempestuosas, estresse
familiar alto, dependência de outras pessoas, dificuldade
em manter empregos e comportamento autoagressivo.
Apresentam também preocupações somáticas excessivas
e comportamentos de autossabotagem. Os pacientes
com TPB apresentam taxas de suicídio maiores do que as
encontradas na população em geral, morbidade e mortali-
saúde. O curso do TPB é caracterizado por altas taxas de
remissão e taxas razoáveis de recuperação. Todavia, um
número significativo de pacientes persiste com prejuízo
importante do funcionamento social. O tratamento de
escolha para o TPB é a psicoterapia. Os psicofármacos
atuam de forma complementar. É essencial que o trata-
mento seja fundamentado em aliança terapêutica sólida,
psicoeducação do paciente, estabelecimento de limites e
trabalho em equipe. Na prática clínica, a identificação e
o tratamento do TPB podem melhorar a relação médico-
-paciente, aumentar a aderência ao tratamento, reduzir
as taxas de mobidade/mortalidade, além de refrear a
utilização dos serviços de saúde.
INTRODUÇÃO
Médicos das mais diversas especialidades por vezes
atendem pacientes “difíceis”. Entre os pacientes “difí-
ceis”, estão os portadores do Transtorno de Personalidade
Borderline (TPB). São descritos pelos profissionais como
exigentes, desafiadores, manipuladores e perturbadores.
Possivelmente, sejam os pacientes mais difíceis do ponto

REV BRAS CLIN TERAP - SNC - VOL. 1 - Nº 1 - AGOSTO/2016

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Com relação à genética, a
herdabilidade para o TPB é
estimada em 40%. Nenhum
gene específico foi identificado
como causador do transtorno.
Existem evidências de interações
e correlações gene-ambiente no
desenvolvimento do TPB.
de vista psicológico que um médico possa encontrar.1
O TPB é um transtorno mental grave que se caracteriza
por instabilidade emocional, impulsividade, dificuldade de
relacionamento interpessoal e perturbação da autoima-
gem.2 É um dos transtornos psiquiátricos mais complexos
em relação ao diagnóstico e tratamento.
Afeta cerca de 2% da população geral adulta.2 A pre-
valência na atenção primária é elevada, até quatro vezes
maior que na população geral.1 Em serviços de saúde
mental, cerca de 18% dos pacientes em tratamento psi-
quiátrico ambulatorial e 40% dos internos em enfermaria
psiquiátrica apresentam o transtorno. Os portadores de
TPB apresentam prejuízos graves no funcionamento,
tais como relações interpessoais tempestuosas, estresse
familiar alto, dependência de outras pessoas, dificuldade
em manter empregos e comportamento autoagressivo,
incluindo taxas elevadas de suicídio.3-7 É frequente a
comorbidade com transtornos do humor, transtornos
de ansiedade e transtornos relacionados ao uso de
substâncias.6 No cuidado primário, apresentam elevada
taxa de ideação suicida (21%) e ansiedade (57%), e alta
comorbidade com depressão maior e transtorno bipolar.1
Este artigo tem como objetivo fazer uma revisão
narrativa sobre os critérios diagnósticos, fatores de risco,
diagnóstico diferencial, curso e tratamento do TPB, tendo
em vista, particularmente, o manejo do transtorno na
atenção primária.
DIAGNÓSTICO
Na CID-10, o TPB recebe a denominação de Transtorno
de Personalidade com Instabilidade Emocional (TPIE). O
transtorno é caracterizado por comportamento imprevisí-
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vel, sem consideração pelas consequências; humor instável
e caprichoso; tendência a acessos de cólera; incapacidade
de controle dos comportamentos impulsivos; e comporta-
mento briguento e conflituoso, particularmente quando os
atos impulsivos são contrariados ou censurados. A CID-10
divide o TPIE em dois subtipos: o tipo impulsivo, caracteri-
zado principalmente por instabilidade emocional e falta de
controle dos impulsos; e o tipo borderline, caracterizado,
além disso, por perturbações da autoimagem, do esta-
belecimento de metas e preferências internas (incluindo
sexualidade), por uma sensação crônica de vacuidade, por
relações interpessoais intensas e instáveis, e por tendência
a adotar comportamento autodestrutivo, compreendendo
tentativas de suicídio e gestos suicidas.8 Nesse artigo, utili-
zamos o termo TPB de forma abrangente, como sinônimo
de TPIE, de acordo com a literatura atual.2,7,9 Os critérios
diagnósticos da classificação norte-americana, DSM-V,
estão descritos na tabela 1.10
Apesar dos portadores de TPB utilizarem os serviços
médicos com maior frequência do que a população em
geral, o TPB é subdiagnosticado e frequentemente não
tratado.11 Na clínica geral ou em especialidades que não
a psiquiatria, o não reconhecimento do TPB pode ser o
principal responsável por dificuldades na relação médico-
-paciente e na falta de aderência ao tratamento.1
FATORES DE RISCO
Vários fatores de risco são implicados na etiologia
do TPB: genéticos, biológicos, abuso físico e sexual na
infância, e disfunção familiar.2,3,5 É importante ressaltar
que nenhum fator isolado é responsável pelo desenvol-
vimento do TPB, assim como não se pode afirmar que
pessoas que apresentem em sua história diversos fatores
de risco desenvolverão o TPB.5
Com relação à genética, a herdabilidade para o TPB é
estimada em 40%. Nenhum gene específico foi identifi-
cado como causador do transtorno. Existem evidências
de interações e correlações gene-ambiente no desen-
volvimento do TPB. Ou seja, indivíduos com genótipo
“suscetível” apresentam maior risco de desenvolver o
transtorno na presença de ambiente predisponente.2
Quanto aos fatores biológicos, anormalidades no
circuito frontolímbíco têm sido associadas com muitas
das características do TPB em adultos, porém não se sabe
se esses achados são causa, efeito ou epifenômeno do
transtorno.2,5,7 Em relação ao funcionamento do eixo hi-
pótalamo-hipófise-adrenocortical (HHA), indivíduos com
Tabela 1. Critérios diagnósticos do DSM-V para
o Transtorno de Personalidade Borderline
Um padrão pervasivo de instabilidade dos
relacionamentos interpessoais, autoimagem e afetos e
acentuada impulsividade que começa no início da idade
adulta e está presente em uma variedade de contextos,
como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios:
1 Esforços frenéticos para evitar um
abandono real ou imaginado.
Nota: Não incluir comportamento suicida ou
automutilante, coberto no Critério 5
2 Um padrão de relacionamentos interpessoais
instáveis e intensos, caracterizado pela alternância
entre extremos de idealização e desvalorização.
3 perturbação da identidade: instabilidade acentuada e
resistente da autoimagem ou do sentimento de self.
4 Impulsividade em pelo menos duas áreas
potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por
ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias,
direção imprudente, comer compulsivamente).
Nota: não incluir comportamento suicida ou
automutilante, coberto no Critério 5.
5 Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças
suicidas ou de comportamento automutilante.
6 Instabilidade afetiva devido a uma acentuada
reatividade do humor (por ex., episódios de
intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade
geralmente durando algumas horas e
apenas raramente mais de alguns dias).
7 Sentimentos crônicos de vazio
8 Raiva inadequada e intensa ou dificuldade
em controlar a raiva (por ex., demonstrações
frequentes de irritação, raiva constante,
lutas corporais recorrentes).
9 Ideação paranoide transitória e relacionada ao
estresse ou graves sintomas dissociativos.
TPB apresentam resposta cortical atenuada em resposta
ao estresse agudo, quando comparados com controles
normais.2 Entretanto, a maior parte dos comportamentos
parassuicidas em adolescentes com TPB em fase inicial
está associada a aumento do volume hipofisário, o que
sugere maior ativação do eixo HHA. Assim, é possível
que a ativação prolongada do eixo HHA em indivíduos
com estresse crônico possa acarretar redução da respon-
sividade desse eixo, proporcionando uma possível via de
desenvolvimento do TPB.2,3
Apesar de existir forte associação entre TPB e experi-
ências adversas na infância, o papel etiológico preciso do
trauma na infância é incerto, uma vez que os supostos
fatores de risco (abuso na infância, ambiente familiar
adverso e história familiar de psicopatologia) são alta-
mente interligados. Dados prospectivos longitudinais
mostraram que o abuso físico na infância, o abuso sexual
e negligência, associados com baixo nível socioeconô-
mico da família de origem, estão independentemente
associados com características de TPB até duas décadas
mais tarde.2,7 As respostas dos pais e outros cuidadores
têm papel importante na atenuação dos efeitos do abu-
so. Inversamente, a falta de envolvimento emocional,
apoio e validação podem potencializar os efeitos do
abuso e contribuir para o desenvolvimento do TPB e
problemas relacionados.3
Os fatores familiares incluem inconsistência materna
na criação dos filhos na presença de envolvimento ma-
terno excessivo; comportamento parental desadaptativo
durante a criação dos filhos; separação precoce da mãe
antes de cinco anos de idade e experiências relacionais
negativas precoces, incluindo apego desorganizado e
maus-tratos; hostilidade materna e dissolução do vínculo;
rompimento familiar relacionado à presença paterna e
estresse familiar.2
Linehan et al. desenvolveram um modelo transacional
do desenvolvimento do TPB, também conhecido como
Teoria Biossocial (Figura 1). Nesse tipo de modelo, dois ou
mais fatores se influenciam reciprocamente, resultando
em uma condição particular (para o indivíduo) ou estilo
de relacionamento (para a díade pai/mãe-filho). O mode-
lo enfatiza o papel de vários fatores: (a) temperamento
da criança; (b) respostas dos pais, familiares e cuida-
dores, e qualidade do ambiente familiar; (c) interação
indivíduo-ambiente ao longo do tempo; (d) o contínuo
resultante de disposições individuais e variedade de com-
portamentos do normal até o patológico; e (e) a análise
comportamental contextual moderna para explicar o
desenvolvimento e a manutenção do TPB. Neste mode-
lo, uma desregulação emocional difusa e crônica seria a
Vulnerabilidade História persistente de
emocional respostas de invalidação
Resposta emocional exacerbada
Expressão indevida (resposta
comportamental maladaptativa)
Respostas de invalidação
Figura 1. Teoria Biossocial de Linehan
REV BRAS CLIN TERAP - SNC - VOL. 1 - Nº 1 - AGOSTO/2016
13
característica central e a principal dificuldade no TPB. Os Tabela 2. Semelhanças entre o Transtorno de
comportamentos característicos do TPB são entendidos Personalidade Borderline e o Transtorno Bipolar
como consequência natural da desregulação emocional Desregulação afetiva – não-específica
ou como tentativas problemáticas de regular, prevenir ou Características depressivas atípicas mais
truncar emoções desreguladas.3 comuns que na depressão maior
Automutilação
Herdabilidade alta
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Polimorfismos de transportador relevantes
Possível ligação genética
Não há consenso sobre uma eventual inter-relação
Desregulação fronto-límbica: modulação
entre o TPB e o Transtorno Bipolar (TB), especialmente o reduzida da atividade límbica
subtipo 2 (TB2). Na literatura, são consideradas várias hi- Redução do tamanho do hipocampo
póteses: (a) a nosologia atual não separa adequadamente Baixa comorbidade entre TB e TPB
as duas condições (cinco dos nove critérios diagnósticos Histórico de trauma precoce significativo
para o TPB podem ocorrer na hipomania ou mania); (b) Perturbações do sono comuns
o TPB faz parte do espectro do TB; (c) o TB é fator de Podem surgir sintomas psicóticos
risco para o TPB; (d) o TPB é fator de risco para o TB; (e)
os dois transtornos têm fatores de risco em comum.12 Tabela 3. Transtorno de Personalidade
Entretanto, estudos recentes sugerem que o TPB e o Borderline versus Transtorno Bipolar.
TB sejam entidades clínicas distintas que podem ocorrer Característica Borderline Bipolar
separadamente ou conjuntamente.13 Apesar de terem em Aleração do senso de self Sim Não
Desregulação do
comum alguns elementos de psicopatologia e fisiopatolo- Raiva Euforia
humor – Depressão
gia (Tabela 2), as diferenças entre os transtornos parecem Ciclagem do Humor +-+++ +++
ser mais relevantes que as semelhanças (Tabela 3). Comprometimento da relações +-+++ ++
Abuso sexual precoce ++++ ++
CURSO E PROGNÓSTICO História familiar de TAB Não Sim
Sensibilidade receptor
Não Sim
O TPB é tradicionalmente considerado um transtorno glucorticoide
crônico e de prognóstico ruim.14 Entretanto, alguns pa- Disfunção mitocondrial Não Sim
cientes com TPB apresentam sintomas leves e têm bom Eficácia dos estabilizadores
++ ++++
de humor
funcionamento psicossocial ao longo do tempo. Outros
Eficácia dos antipsicóticos
pacientes permanecem bastante sintomáticos e são in- ++ ++++
atípicos
capazes de estudar ou trabalhar satisfatoriamente. Eles
podem ficar isolados socialmente ou viver mudando de e 60%. Comparados a portadores de outros transtornos
um relacionamento conturbado para outro.15 de personalidade, os pacientes com TPB apresentaram
O National Institute of Mental Health dos Estados maiores dificuldades de alcançar e manter remissões e
Unidos financiou dois estudos sobre o curso longitudinal recuperações.16
do TPB: o Collaborative Longitudinal Personality Disorders Pacientes com TPB apresentam morbidade e mor-
Study e o McLean Study of Adult Development. talidade elevadas, além de utilização excessiva de
No Collaborative Longitudinal Personality Disorders serviços de saúde. As taxas de suicídio e de tentativas
Study, em dez anos de seguimento, 85% dos pacientes de suicídio são muito superiores às encontradas na
com TPB tiveram remissão por um período mínimo de população geral. Oito a dez por cento dos pacientes
doze meses. Este trabalho também mostrou que os com TPB cometem suicídio. As taxas de tentativa che-
pacientes com TPB apresentaram deficiências graves e gam a 60-70%.3,4,6,9
persistentes no funcionamento social.14 Na atenção primária, os pacientes com TPB apre-
Os resultados de dezesseis anos de seguimento dos sentam taxas elevadas de preocupações somáticas,
participantes do McLean Study of Adult Development frequentemente têm múltiplas queixas de sintomas
mostraram taxa de remissão dos portadores de TPB va- físicos difusos e apresentam maiores taxas de condições
riando de 78% a 99%, e taxas de recuperação entre 40% complexas, tais como transtornos psicofisiológicos (por

14 REV BRAS CLIN TERAP - SNC - VOL. 1 - Nº 1 - AGOSTO/2016

exemplo, fibromialgia, enxaqueca), dor crônica e obe-
sidade. Adicionalmente, esses pacientes apresentam
maior risco de se engajarem em comportamentos de
autossabotagem no tratamento médico, como interfe-
rir intencionalmente na cicatrização de feridas, utilizar
inadequadamente a medicação prescrita ou facilitar a
ocorrência de infecções.17
Em suma, o curso do TPB é caracterizado por altas
taxas de remissão e taxas razoáveis de recuperação.
Entretanto, um número significativo de pacientes com
TPB continuam a apresentar deficiências importantes no
funcionamento social.
TRATAMENTO
O tratamento de escolha para o TPB é a psicoterapia.18
O tratamento farmacológico é complementar, dirigido
aos sintomas preponderantes no momento, e de duração
limitada.5,19 A combinação de psicoterapia e tratamento
farmacológico pode ser a melhor escolha para a maior
parte dos pacientes.5
A internação hospitalar dos pacientes com TBP deve
ser evitada por ser contraproducente na maior parte dos
casos.18 Nos casos de tentativas de suicídio graves e de
sintomas psicóticos agudos, a internação deve ser feita,
porém o tempo de permanência no hospital deve ser curto.
A internação pode resultar em regressão do comportamen-
to como passividade, abuso de álcool ou drogas ilícitas e
acting out; ou comportamento disruptivo tal como auto-
agressão, violência e violação de regras.18 As enfermarias
especializadas em tratamento de TBP, caso disponíveis,
devem ser a opção de escolha em caso de internação.18
PSICOTERAPIA
As principais abordagens psicoterápicas para tra-
tamento do TPB possuem alguns fatores em comum,
como coerência teórica, padronização dos procedi-
mentos realizados e consideração para as dificuldades
de relacionamento entre terapeuta e paciente. A partir
destes princípios gerais, psicoterapias específicas foram
desenvolvidas para serem utilizadas com este grupo de
pacientes.20 Múltiplas abordagens possuem estudos com-
provando sua eficácia na diminuição de comportamentos
de automutilação, suicídio, hospitalizações, e medicações.
As mais conhecidas e estudadas são:
Terapia comportamental dialética: ensina aos pacien-
tes habilidades de regular estados emocionais intensos, di-
minuir comportamentos destrutivos e melhorar a qualidade
dos relacionamentos. Busca um equilíbrio entre a aceitação
empática e o confronto por mudanças comportamentais.
Combina terapia individual com terapia em grupo.20
Psicoterapia baseada na mentalização: psicotera-
pia de orientação psicodinâmica, que foca especificamen-
te nos déficits envolvidos na psicopatologia do transtorno.
Enfatiza o aprendizado do indivíduo em reconhecer seus
próprios estados mentais (sentimentos, atitudes) e dos
outros, como forma de explicar os comportamentos.
Também combina terapia individual e em grupo.21
Terapia focada na transferência: é uma abordagem
que incentiva sessões individuais na frequência de duas ou
três vezes por semana. As condições do tratamentos esta-
belecidas no contrato facilitam a reativação das relações
objetais internalizadas pelo indivíduo (primeiras relações
emocionais vividas pelo sujeito e as pessoas amadas).
O terapeuta busca a interpretação do significado dos
comportamentos do paciente nos seus relacionamentos,
especialmente na relação terapeuta paciente.22
Terapia do esquema: esta abordagem combina
elementos da terapia cognitivo comportamental com
outras formas de psicoterapia com o objetivo de rees-
truturar esquemas emocionais desadaptativos (estruturas
cognitivas que regulam as interpretações realizadas pelo
individuo impondo um padrão distorcido de percepção
da realidade). Os esquemas são construídos desde a in-
fância e repetidos ao longo da vida. A construção de uma
aliança terapêutica profunda e segura é um dos principais
recursos utilizados pelo terapeuta.23
A abordagem mais difundida e com maior número de
estudos empíricos comprovando sua eficácia é a Terapia
Comportamental Dialética, seguida por terapia baseada
na mentalização, terapia focada na transferência e tera-
pia focada no esquema. Porém, nenhuma delas possui
evidências científicas robustas.24
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento farmacológico do TPB inclui o uso de
antidepressivos, antipsicóticos, estabilizadores do humor
e ansiolíticos.6,19,25,26 O primeiro passo do tratamento
consiste em identificar cuidadosamente a existência de
transtornos comórbidos, os quais influenciarão a escolha
da medicação e a duração do tratamento. Muitos estudos
também ressaltam a importância da identificação dos
domínios sintomatológicos predominantes no quadro.26,27
Os domínios sintomatológicos do TPB são especificados
REV BRAS CLIN TERAP - SNC - VOL. 1 - Nº 1 - AGOSTO/2016
15
na Tabela 4. muito variada e geralmente são excluídos pacientes com
Com relação à dosagem dos fármacos, é recomendado comorbidades. Outro problema diz respeito à duração
iniciar o tratamento com doses baixas, uma vez que os curta dos ensaios clínicos. As doses adequadas não foram
pacientes com TPB tendem a ser altamente sensíveis aos suficientemente estudadas. Faltam replicações dos estudos
estímulos fisiológicos e aos efeitos adversos dos medica- realizados e o aprofundamento da avaliação da combi-
mentos.17,26 Em relação aos antipsicóticos, recomenda-se nação do tratamento farmacológico com a psicoterapia.
usar um terço a metade da dose utilizada no tratamento De maneira geral, para o tratamento do TPB, algumas
da esquizofrenia. Os estabilizadores do humor devem ser recomendações devem ser seguidas: (a) fomentar a alian-
usados nas mesmas doses empregadas para o tratamento do
TB. Os antidepressivos devem ser utilizados em doses maio- Tabela 5. Resultados da Metanálise
res do que as padronizadas no tratamento da depressão.26 de Ingehoven et al.27
Duas metanálises recentes mostraram quais os fár- Medicação Domínio Efeito
macos mais eficazes no tratamento do TPB.27,28 Ambas Antipsicóticos Cognitivo-percentual Moderado
mostraram melhores resultados com o uso de estabiliza- Desregulação Moderado/
dores do humor e antipsicóticos, sendo que os primeiros afetiva: raiva grande
apresentaram efeito mais pronunciado no funcionamento Antidepressivos Ansiedade Pequeno
global. O uso de antidepressivos, devido ao efeito in- Desregulação
significante no funcionamento global, é recomendado Pequeno
afetiva: raiva
somente na presença de comorbidade. Adicionalmente, Descontrole
Estabilizadores
os estudos mostraram que os principais sintomas do TPB impulsivo/ Muito grande
do humor
como sentimentos crônicos de vazio, distúrbio de iden- comportamental
tidade e sentimento de abandono não melhoraram com Desregulação
Muito grande
o uso de psicofármacos. Os resultados desses trabalhos afetiva: raiva
se encontram sumarizados nas Tabelas 5 e 6. Desregulação
Grande
Vários aspectos não foram adequadamente avaliados afetiva: ansiedade
nos estudos de tratamento psicofarmacológico do TPB. Desregulação afetiva:
Moderado
humor deprimido
Uma dificuldade relaciona-se à generalização dos resulta-
dos, pois a sintomatologia apresentada pelos pacientes é
Tabela 6. Resultados da Metanálise Cochrane.28
Tabela 4. Domínios Sintomatológicos do Domínios/Classe de
Transtorno de Personalidade Borderline medicamentos Medicamentos

Sintomas cognitivo-percentuais Sintomas cognitivos-perceptuais

Suspeição Antipisicóticos Olanzapina, aripiprazol

Pensamento referencial Descontrole inpulsivo-comportamental

Ideação paranoide Estabilizadores do humor Topiramato, lamotrigina

Ilusões Antipsicóticos Aripiprazol

Desrealização / despersonalização Desregulação afetiva

Sintomas alucinatórios Antidepressivos Amitriptilina (depressão)

Descontrole impulsivo-comportamental Topiramato, lamotrigina

Estabilizadores do humor (raiva), ácido valpróico
Heteroagressividade (humor deprimido)
Autoagressividade Halperidol (raiva),
Antipsicóticos
Impulsividade sexual olanzapina,aripiprazol
Abuso de substâncias Ômega-3 Óleo de peixe
Gastos excessivos Comportamento suicida
Desregulação afetiva Antipsicóticos Decanoaato de flupentixol
Labilidade de humor Ômega-3 Óleo de peixe
Sensibilidade a rejeição Problemas interpessoais
Raiva intensa Antipsicóticos Aripiprazol
Episódios depressivos abruptos Estabilizadores do humor Valproato, topiramato

16 REV BRAS CLIN TERAP - SNC - VOL. 1 - Nº 1 - AGOSTO/2016

ça terapêutica; (b) educar o paciente sobre o transtorno;
(c) estabelecer limites desde o início; (d) validar sintomas
e experiências; (e) compartilhar metas, tais como melho-
ra do funcionamento, redução da reatividade e da dor
emocional; (f) comunicar a necessidade de mudança de
medicamento; (g) discutir efeitos colaterais; e (h) trabalhar
em equipe com papéis bem definidos.
ORIENTAÇÕES PARA O CLÍNICO
Transtornos de personalidade não diagnosticados
podem ser a base para relações médico-paciente cus-
tosas. A identificação do transtorno pode melhorar a
compreensão e o tratamento dos pacientes difíceis. No
cuidado primário, os médicos raramente têm tempo
ou treinamento para ofertarem psicoterapia formal a
pacientes com TPB. Lidar com esses indivíduos pode ser
um desafio para o clínico, mesmo quando o atendimento
seja de curta duração.
Alguns comportamentos do profissional da saúde po-
dem desencadear ou piorar uma crise (por exemplo, atitude
de julgamento e resposta a ataques verbais), enquanto
outros podem contribuir para o reequilíbrio emocional.
Comportamentos recomendáveis do clinico no manejo
de pacientes com TPB11,29:
• Diante de um paciente descontrolado
emocionalmente, procurar manter a calma
e não mostrar atitude de julgamento.
• Durante a crise, o clínico deve manter o
foco no problema presente. Questões como
problemas familiares e de relacionamento
devem ser trabalhadas em tratamentos de
longo prazo (com o psicólogo ou psiquiatra).
• Os clínicos devem trabalhar para que o paciente se
mantenha ativo e motivado a encontrar soluções
para os seus problemas, mesmo durante a crise.
• Se há mais de um profissional envolvido no
processo, é necessário que um membro da equipe
seja o principal responsável pelo caso. Os outros
profissionais envolvidos devem reportar-se a esse
membro, caso ocorra alguma intercorrência.
• O encerramento de um tratamento ou encami-
nhamento para outra equipe pode evocar emoções inten-
sas de raiva e abandono por parte do paciente. Explique
ao paciente sobre os motivos da decisão e ofereça tempo
e espaço para trabalhar o rompimento do vínculo.
Comportamentos não recomendáveis do clínico11,29:
• Diante de ataques verbais, o clínico não
deve insistir em se defender, defender outras
pessoas ou a instituição de trabalho.
• O clínico não deve pactuar com
queixas injustificáveis
• Outras recomendações sobre o tratamento
de pacientes com TPB no cuidado primário
se encontram sumarizadas na tabela 7.
CONCLUSÃO
Em resumo, o TPB é um transtorno mental grave, mas
tratável. Estudos de seguimento mostram que o TPB é
caracterizado por taxas relativamente altas de remissão
e taxas razoáveis de recuperação. Um número signifi-
cativo de pacientes persiste com prejuízo importante
do funcionamento social. A abordagem psicoterápica
é essencial no tratamento. Os psicofármacos atuam de
forma complementar, sendo dirigidos aos sintomas pre-
ponderantes e usados por tempo limitado. É essencial que
o tratamento seja fundamentado em aliança terapêutica
sólida, psicoeducação do paciente, estabelecimento de
limites e trabalho em equipe.
Tabela 7. Recomendações para o tratamento
do TPB no cuidado primário
1 Demonstre interesse e preocupação, mas
não se aproxime demais dos pacientes.
2 Mantenha o equilíbrio entre o reconhecimento
empático do medo do abandono e o
estabelecimento de limites claros.
3 Reconheça verbalmente os sentimentos do
paciente, mas exija um comportamento
adequado no consultório.
4 Evite responder a provocações, tente se
manter emocionalmente neutro.
5 Considere agendar consultas frequentes,
porém breves e estruturadas.
6 Forneça respostas claras para combater fantasias.
7 Tenha uma enfermeira presente na sala
quando for realizar o exame físico.
8 Trabalhe em conjunto com um profissional de saúde
mental e outros colaboradores para evitar problemas
de cisão (por exemplo, colocar um profissional contra
o outro) e discuta os sentimentos com os colegas.
SUMMARY
Unrecognized personality disorders can be the basis for
difficult physician-patient relationships, especially in the
case of Borderline Personality Disorder (BPD). This article
REV BRAS CLIN TERAP - SNC - VOL. 1 - Nº 1 - AGOSTO/2016
17
aims to provide a narrative review of the BPD, mainly
focusing on the management of the disorder in primary
care. BPD is a severe disorder characterized by instability
of affect and interpersonal relationships, impulsivity and
disturbance in the self-image. It is frequent in medical
practice, but commonly underdiagnosed and untreated.
Problems in doctor-patient relationship are common.
Patients with BPD have been described by primary care
physicians as demanding, challenging and disruptive.
These patients have severe impairments in functioning,
such as stormy interpersonal relationships, high family
stress, dependency on others, difficulty in maintaining
jobs and auto agressive behavior. They also show excessive
somatic concerns and self-sabotage behaviors. Patients
with BPD have higher suicide rates than those found in
the general population, high morbidity and mortality, as
well as excessive use of health services. The course of BPD
is characterized by high rates of remission and reasonable
recovery rates. However, a significant number of patients
persist with significant impairment in social functioning.
The treatment of choice for BPD is psychotherapy. Phar-
macotherapy has an adjunctive role. It is essential that
treatment should be based on solid therapeutic alliance,
patient psychoeducation, setting of limits and teamwork.
In clinical practice, the recognition and treatment of BPD
may improve the doctor-patient relationship, increase
treatment adherence, reduce morbidity/ mortality rates
and restrain the use of health services.
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