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Jornal de Psiquiatria da Hindawi

Publishing Corporation
Volume 2013, Artigo ID 257459,5Páginas
http://dx.doi.org/10.1155/2013/257459

Artigo de Pesquisa
Ansiedade social, gravidade do tremor e incapacidade do tremor:
uma busca por medidas clinicamente relevantes

Duane A. Lundervold,1,2,3Patrick A. Ament,3e Peter Holt1,2

1Hospital Saint Luke's, Kansas City, MO, EUA
2PlazaPrimary Care and Geriatrics, 4440 Broadway, Kansas City, MO 64111, EUA
3University of Central Missouri, EUA

A correspondência deve ser endereçada a Duane A. Lundervold; lundervold@ucmo.edu

Recebido em 18 de abril de 2013; Aceito em 19 de junho de 2013

Editor Acadêmico: Claude Robert Cloninger

Copyright © 2013 Duane A. Lundervold et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob a Licença Creative Commons Attribution, que
permite uso, distribuição e reprodução irrestritos em qualquer meio, desde que o trabalho original seja devidamente citado.

Fundo. Embora a ansiedade social tenha sido relatada entre pacientes com tremor essencial (ET), muito pouco se sabe sobre a relação entre as medidas de
autorrelato de ansiedade social, gravidade e incapacidade do tremor e cognição.Métodos. Sessenta e três indivíduos diagnosticados com TE participaram de um
estudo abrangente que examinou a neurocognição e o funcionamento comportamental. Uma entrevista de diagnóstico psiquiátrico, três questionários de
ansiedade social e uma avaliação comportamental baseada em idiografia para identificar situações que provocam ansiedade e angústia relacionada foram
concluídas.Resultados. Trinta por cento dos participantes preencheram os critérios diagnósticos para transtorno de ansiedade social (SAD). Os questionários de
ansiedade social foram insignificantemente relacionados à gravidade e incapacidade do tremor. A avaliação comportamental idiográfica do sofrimento subjetivo foi
moderadamente relacionada à gravidade e incapacidade do tremor em repouso e fortemente relacionada aos escores dos questionários de ansiedade social.
Apenas uma variável cognitiva foi relacionada à gravidade do tremor.Conclusões. Esses achados sugerem que (a) medidas de autorrelato de ansiedade social com
pacientes de TE podem subestimar o sofrimento; (b) a ênfase na gravidade do tremor pode ser enganosa; (c) a incapacidade de tremor pode ser uma medida mais
sensível e funcional relacionada à cognição e efeito; (d) o SAD é amplamente disseminado e não parece estar relacionado à função executiva desregulada; e (e) é
necessário o desenvolvimento de uma medida de ansiedade social específica para TE.

1. Introdução cirurgia de implante de estimulação cerebral. Essas amostras

Nos últimos 25 anos, houve um reconhecimento gradual de que o
tremor essencial (ET) é composto por muito mais do que uma
oscilação rítmica benigna de um membro.1–4]. Uma quantidade
significativa de dados foi acumulada indicando que a TE é uma
síndrome multifacetada com múltiplas vias causais neurológicas e,
possivelmente, é uma família de doenças.5]. Simultaneamente ao
exame mais detalhado das conexões neurológicas, houve uma
crescente conscientização da amplitude e magnitude dos sintomas
não motores, incluindo cognição, incapacidade e bem-estar.3,4].
Estão surgindo evidências de que o TE está relacionado a um
comprometimento cognitivo sutil, mas significativo; no entanto, a
relação entre mudanças na cognição e características não motoras
de TE raramente foi examinada [2, 3]. Os dados que suportam a
cognição prejudicada são baseados principalmente em amostras
clínicas ou indivíduos sendo considerados para profunda
não são representativas da população de indivíduos com ET e os
pacientes que se apresentam para consideração de cirurgia de
implante são os casos mais graves. Pouco se sabe sobre vida
independente, moradia em comunidade, amostras de ET não
clínicas em termos de cognição, deficiência e bem-estar.
Busenbark et ai. [1] e Metzer [6] foram os primeiros a observar
que, apesar da farmacoterapia, um grande número de pacientes
com TE relataram constrangimento significativo e diminuição da
qualidade de vida no domínio psicossocial. Embora significativo, o
embaraço provavelmente é uma descrição muito restrita do
comportamento evocado por situações em que os pacientes com ET
se deparam. Os pacientes com TE relatam muito mais do que
“constrangimento”, que pode ser facilmente banalizado pelos
profissionais de saúde e outros. O constrangimento, uma resposta
emocional, é uma parte da fobia social ou transtorno de ansiedade
social (TAS) [7]. O Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM) [7]
2 Revista de Psiquiatria
os critérios de exclusão aplicados no diagnóstico de transtornos
psiquiátricos podem limitar o exame da extensão e das
características da ansiedade social que frequentemente co-ocorre
com TE. O emprego desse critério restringe o diagnóstico de TAS
aos casos em que a ansiedade não está relacionada a um distúrbio
médico, de modo que um transtorno de ansiedade “puro” possa ser
detectado. Com relação ao TE, isso limita nossa compreensão da
relação entre ansiedade e distúrbios médicos e se a ansiedade é um
precursor de um distúrbio médico, uma consequência patológica ou
uma resposta emocional condicionada provocada pelo aprendizado,
conforme proposto por Lundervold e Poppen [8].
Relatos de TAS entre as amostras clínicas de distúrbios do
movimento variam de 33 a 42% [9,10]. O TAS é composto por três
componentes de resposta: (a) emoção (medo, ansiedade e
constrangimento); (b) cognição (preocupação e antecipação ansiosa) e (c)
comportamento de fuga e evitação. O foco exclusivo no constrangimento
ignora os outros dois componentes de resposta de importância vital,
levando a uma avaliação insensível da qualidade e das características do
TAS, provavelmente levando a resultados de tratamento mais ruins e
tratamentos baseados em evidências de uso limitado que abordam o
comportamento de evitação [11]. A avaliação comportamental precisa
exige que os instrumentos sejam válidos e confiáveis para evitar erros
de medição. Por exemplo, Schneier et al. [9] relataram que os pacientes
com TE experimentaram maior ansiedade em situações de desempenho
versus interação social. Topçuoğlu et al. [10] relatou aumento do
comportamento de evitação entre os pacientes com ET-SAD em
comparação com pacientes não-ET SAD. Esses pacientes também
pontuaram mais no medo relacionado ao desempenho. A gravidade do
tremor não foi relacionada às medidas de TAS, enquanto o nível de
ansiedade social foi diretamente relacionado ao aumento da
incapacidade e diminuição da qualidade de vida. Esses achados apontam
para os componentes situacionais importantes e únicos que evocam a
ansiedade social e os múltiplos modos de resposta que compreendem
todos os transtornos de ansiedade. A fenomenologia do TAS entre
pacientes com TE pode ser diferente e aponta para a necessidade de
examinar a utilidade das medidas atuais de TAS com esse mesmo grupo.
Além disso, há uma clara necessidade de estabelecer medidas de
confiabilidade e validade de ansiedade social usadas com pacientes com
TE. A identificação de tais medidas levaria a uma avaliação mais precisa
da ansiedade social e avaliação do resultado do tratamento do TAS entre
pacientes com TE. O objetivo do estudo atual foi examinar a relação entre
(a) medidas de auto-relato de ansiedade social, incapacidade de tremor e
avaliações clínicas da gravidade do tremor e (b) medidas de cognição e
ansiedade.
2. Método
2.1. Participantes.Sessenta e três indivíduos residentes na comunidade
(idade MN 67,13 anos; SD 14,02) diagnosticados com TE participaram de
um estudo abrangente que examinou a neurocognição e o
funcionamento comportamental. O exame médico foi realizado pelo
médico de cuidados primários do participante ou especialista em
distúrbios do movimento, que então forneceu o diagnóstico. Todos os
participantes eram caucasianos, razoavelmente bem educados (MN14,82
anos, SD 2,77) e com representação quase igual com base no sexo (46%
masculino). Duração média de
O TE baseado no diagnóstico foi de 15,87 anos (DP 11,49). A renda média
foi de $ 61.115 (DP 7.351). Quase 70% da amostra estava aposentada;
aproximadamente 21% trabalhavam em período integral ou parcial.
Pouco mais de 21% dos participantes relataram uma história familiar
imediata de TE, 55% relataram que o álcool alterou a gravidade do
tremor, embora 33% tenham relatado abstenção de álcool. Finalmente,
60% dos participantes estavam em uso de medicação relacionada ao TE e
38% receberam prescrição de medicação ansiolítica.
Os participantes foram recrutados por meio de contato direto e
por e-mail e um anúncio de pesquisa publicado no site da
International Essential Tremor Foundation. O anúncio pedia que
pessoas com diagnóstico de ET participassem de um estudo de
cognição e ansiedade de ET. Qualquer pessoa com diagnóstico de ET
poderia participar. Os dados foram coletados em um conjunto de
escritórios dentro de um prédio de medicina de cuidados primários.
A pesquisa foi aprovada pelo Conselho de Revisão Institucional do
Saint Luke's Hospital e o consentimento informado foi obtido dos
participantes.
2.2. Medidas
Entrevista de Diagnóstico Psiquiátrico-Revisada (PDI-R).O PDI-R
é uma entrevista diagnóstica estruturada que tem demonstrado
boa confiabilidade e validade.12]. O PDI foi preenchido pelo
primeiro autor.
Avaliação Clínica da Gravidade do Tremor (CRTS).A magnitude da
gravidade do tremor foi avaliada usando um sistema de classificação de
nove pontos que usamos em nossa pesquisa anterior [13–15]. Boa
concordância entre os avaliadores e correlações positivas entre as
classificações de gravidade e o desempenho da tarefa motora foram
obtidos. A avaliação do tremor foi realizada pelo primeiro autor.
Tremor Disability Scale-Revised (TREDS-R). O TREDS-R, baseado
no original Bain et al. instrumento [14,16], é composto por 20
itens que medem o grau de incapacidade no desempenho das
atividades da vida diária relacionadas ao desempenho das
mãos. TREDS-R é uma medida válida e confiável de incapacidade
de tremor com alta consistência interna.
Questionários de ansiedade.Três medidas de auto-relato validadas
de ansiedade social foram administradas. O Inventário de Fobia
Social (SPIN) [17] é um instrumento de 17 itens projetado para
avaliar medo, evitação e dimensões fisiológicas da ansiedade social.
Boa confiabilidade teste-reteste ( =.78),consistência interna ( = 0,56–
0,76,dependendo da subescala) e validade convergente baseada em
entrevista ( =.57–.66)foram relatados. A Escala de Ansiedade de
Interação Social (SIAS) e a Escala de Fobia Social (SPS) desenvolvida
por Mattick e Clarke [18] também foram usados. O SIAS avalia a
ansiedade durante as interações verbais, enquanto o SPS avalia a
ansiedade durante o desempenho de tarefas enquanto está sendo
observado. Boa consistência interna e confiabilidade teste-reteste
foram demonstradas [19,20].
Unidade Subjetiva de Desconforto (SUD).As classificações SUD, amplamente utilizadas
na terapia cognitivo-comportamental e na pesquisa de resultados da terapia
comportamental, fornecem uma avaliação idiográfica do desconforto relacionado a
situações específicas que provocam medo [21]. SUD de 10 pontos
Revista de Psiquiatria
escala de classificação foi usada para medir a extensão do desconforto em
situações que provocam ansiedade. Uma pontuação SUD foi obtida apenas se
o participante relatou uma situação evocadora de angústia. Pontuações mais
altas indicaram maior sofrimento.
Medidas de Cognição.Foram avaliados os domínios de evocação
imediata e tardia, percepção e linguagem. Recordações imediatas e
atrasadas de uma lista de palavras foram avaliadas usando o
procedimento desenvolvido por Kalbe et al. [22]. A percepção foi
avaliada usando duas tarefas separadas de discriminação visual.
Para avaliar as funções da linguagem, a tarefa de fluência verbal
fonêmica (FAS) [23] foi usado, enquanto a fluência categórica foi
examinada usando categorias de animais, frutas e vegetais [24]. Em
cada caso, o participante foi instruído na tarefa e teve 60 segundos
para gerar o máximo de respostas possível.
2.3. Projeto e Análise.Foram analisados os dados de todos os indivíduos
que participaram da pesquisa. Questionários de autorrelato
demonstraram não linearidade entre as variáveis e, como resultado,
uma análise de correlação de Spearman rho foi usada. Medidas de
cognição, gravidade do tremor, TREDS-R e classificações SUD foram
linearmente relacionadas, e uma correlação de Pearson foi usada.
2.4. Procedimento.Os participantes completaram medidas cognitivas e
comportamentais em uma ordem aleatória. Para facilitar a
administração, os itens do questionário de ansiedade social foram lidos
para o participante, que então forneceu uma classificação para cada
pergunta usando um auxílio visual que exibia a escala de classificação
empregada para aquele questionário. A avaliação comportamental
idiográfica das situações que provocam ansiedade foi realizada
solicitando-se ao participante que descrevesse qualquer situação em que
ocorresse ansiedade e angústia, incluindo situações diretamente
relacionadas ao tremor. A descrição foi registrada manualmente pelo
pesquisador que então solicitou ao participante que fornecesse uma
classificação SUD para aquela situação. Um recurso visual foi fornecido
para auxiliar o participante a fazer a classificação. A seguir, perguntava-
se ao participante se havia alguma outra situação que evocasse
ansiedade, e o processo era repetido como antes.
3. Resultados
Trinta por cento da amostra preencheram os critérios diagnósticos
para fobia social com base na entrevista psiquiátrica PDI-R
conduzida pelo primeiro autor (DA Londervold). A regra de exclusão
do DSM-IV não foi aplicada para fazer o diagnóstico. tabela 1exibe
média, desvio padrão e pontuações mínima e máxima para medidas
de cognição, gravidade do tremor e incapacidade. O nível
relativamente baixo de gravidade do tremor com cinética sendo
mais grave do que o tremor postural é de interesse. A incapacidade
do tremor, medida pelo TREDS-R, indicou prejuízo clinicamente
significativo (+1,5 DP) no desempenho motor e incapacidade
resultante em comparação com dados normativos [16,25].
Quase 78% da amostra relatou angústia em pelo menos uma
situação e 33% relataram angústia, com base nas classificações do SUD,
em duas ou mais situações. Para calcular as pontuações médias do SUD
obtidas apenas dos participantes que forneceram classificações, foram
usadas. Se um participante forneceu uma classificação SUD para mais
3
em mais de uma situação, o escore médio foi calculado para aquele
indivíduo. Uma classificação SUD média de 6,52 (SD 1,71) foi obtida
indicando um grau moderado de angústia (vermesa 2). As pontuações
médias do grupo para SPIN, SPS e SIAS sugerem ansiedade social
mínima, com base em pontuações de corte empiricamente derivadas
como critério, com exceção do SPS. Variabilidade significativa na auto-
relato de ansiedade social foi observada. Com base nas pontuações de
corte, 22% estavam acima do ponto de corte clínico para o SIAS, 41%
para o SPIN e 39% para o SPS.
As classificações SUD foram moderadamente relacionadas ao SPIN,
SPS e SIAS ( = 0,32–0,38, ≤ 0,05)com o SPS mais fortemente relacionado
às classificações SUD ( = 0,38, = 0,008).As classificações de SUD foram
associadas ao repouso direito ( = 0,33, = 0,02)e cinética esquerda ( =
0,29, = 0,04)classificações de gravidade do tremor. SIAS, SPS e SPIN
foram consistentemente relacionados a tremores de repouso direito e
esquerdo ( = 0,31–0,41, = 0,01–0,005);no entanto, apenas as
classificações SUD e SPS foram relacionadas ao TREDS-R ( =.40, = .
001–.004).TREDS-R foi associado a pontuações de orientação de linha ( =
−,26, = ,04)e significância aproximada para reconhecimento facial
(pontuação corrigida) ( =−.25, =.053).A relação inversa entre os tremores
cinéticos direito e esquerdo e a recordação atrasada aproximou-se da
significância ( = −,20–,24, = . 06–.12).Nenhuma outra relação foi
consistentemente observada.
4. Discussão
Pesquisas anteriores com amostras clínicas e epidemiológicas de
pacientes com TE encontraram mudanças sutis, mas importantes,
na cognição. Outra pesquisa com amostras de base clínica relatou
altos níveis de TAS, com aumento da ansiedade no desempenho em
relação aos domínios de interação social. Nossa pesquisa é a
primeira a avaliar e relatar de forma abrangente os resultados que
examinam a relação entre ansiedade social, gravidade e
incapacidade do tremor e cognição. Consistente com relatórios
anteriores, o SAD é uma ocorrência comum entre indivíduos
residentes na comunidade com TE. A prevalência de 30% de TAS em
nossa amostra é consistente com a relatada entre populações de
base clínica que provavelmente apresentam tremores mais graves,
sugerindo que a gravidade do tremor não é a força motriz por trás
do TAS. A alta prevalência de TAS e o uso correspondentemente alto
de medicação ansiolítica em nossa amostra sugerem que a
farmacoterapia é o principal meio de tratamento para TAS nessa
amostra de TE; no entanto, a medicação ansiolítica também é usada
para tratar o próprio tremor. Não está claro se a medicação
ansiolítica foi prescrita para o tremor per se ou como um meio de
diminuir a excitação em situações que provocam ansiedade.
Também pode ser que os participantes prescritos com medicação
ansiolítica não estivessem recebendo o tratamento ideal.
Apesar do uso de medicação ansiolítica para TAS, sofrimento
significativo foi relatado com base nos questionários de autorrelato
e nos resultados da avaliação comportamental idiográfica. Essa
medicação também pode resultar em efeitos iatrogênicos que
afetam a cognição e o desempenho motor. Esses resultados
apontam para o fraco efeito positivo da medicação ansiolítica
isoladamente no tratamento do TE-SAD. A eficácia da terapia
cognitivo-comportamental, que demonstrou melhorar o TAS entre
as populações, precisa ser examinada no contexto do ET-SAD.
4 Revista de Psiquiatria

Tabela 1: Estatísticas descritivas para medidas de cognição, gravidade do tremor e incapacidade do tremor.

Mínimo Máximo Significar Desvio padrão

BFR (ajustado)1 63 24h00 55,00 44,89 5.73
fluência categórica2 63 14h00 66,00 39.41 11.22

Recordação atrasada3 63 1,00 10.00 5.17 1,87

FAS perseverança 63 . 00 5,00 . 95 13h30

FAS total4 63 11h00 60,00 34,52 11.74

Recordação imediata 63 7.00 18h00 12h40 2.32

JOL (ajustado)5 63 14h00 52,00 27.63 4,92
cinética esquerda 63 . 00 8h00 2,94 1,89
postural esquerdo 63 . 00 8h00 1,94 1,97
Esquerda descansando 63 . 00 5,00 . 56 . 88
cinética direita 63 . 00 7.00 2.83 1,85
postural direita 63 . 00 8h00 1,94 1,90
Descansando direito 63 . 00 5,00 . 81 1,00
TREDS-R6 63 20h00 54,00 33.41 8.48
1Teste de percepção de reconhecimento facial de Benton. Os escores individuais foram ajustados usando variáveis de correção de idade, escolaridade e sexo.
2Pontuações de fluência categóricas individuais devem ser interpretadas usando variáveis de correção de idade, educação e sexo.
3Escores de recordação atrasada <4 indica desempenho prejudicado de acordo com Kalbe [22].
4Os escores individuais da FAS devem ser interpretados usando variáveis de correção de idade, educação e sexo.
5Julgamento de Benton do teste de percepção de orientação de linha. Os escores individuais foram ajustados usando variáveis de correção de idade, escolaridade e sexo.
6A pontuação média para o TREDS-R é de 20 com base em uma amostra de distúrbio de movimento de acordo com Lundervold [25].

Tabela 2: Estatísticas descritivas para avaliações SUD e questionários de ansiedade social.

Mínimo Máximo Significar Desvio padrão

SUD 49 2,00 9,75 6.52 1,71
RODAR 63 1,00 65,00 18.44 14.73
SPS 63 . 00 77,00 25.81 18.06
SIAS 63 . 00 64,00 21.75 16.51

A falta de relações significativas entre os questionários de
autorrelato (SIAS, SPS e SPIN), a gravidade do tremor e a incapacidade é
um achado importante por várias razões. Primeiro, de uma perspectiva
puramente de medição, é provável que o SPIN, SIAS SPS subestime a
magnitude do sofrimento porque não estão avaliando as condições sob
as quais os pacientes com ET relatam ansiedade social, que são
principalmente situações baseadas no desempenho. O uso de um grupo
de controle e uma medida específica de ET de ansiedade social permitiria
uma comparação direta e o teste dessa hipótese. Em segundo lugar, o
SPIN e o SIAS foram relacionados apenas ao tremor de repouso, que foi
extremamente leve (MN <1,00) e não relacionado à incapacidade do
tremor. Este é um achado intrigante, especialmente se a gravidade do
tremor produz incapacidade e a gravidade é o elo causal na produção de
ansiedade social. Pode ser que alguns dos participantes da amostra
tenham tido sintomas leves da doença de Parkinson e esses sintomas
não tenham sido detectados pelo médico do participante.
Alternativamente, o tremor de repouso em pacientes com TE não é
incomum, com uma taxa de prevalência de 20% relatada.26]. Dada a
extensão da ansiedade social nos pacientes com TE, também é provável
que o tremor de repouso possa ter sido causado pela própria ansiedade,
já que o tremor é um sintoma de ansiedade social. Em suma, os
questionários de autorrelato examinados provavelmente fornecerão
estimativas não confiáveis e inválidas do resultado do tratamento em
relação ao ET-SAD.
Em contraste com pesquisas anteriores sobre cognição entre
pacientes com TE, encontramos poucas relações consistentes entre
múltiplas medidas de cognição, ansiedade, gravidade do tremor ou
incapacidade do tremor. Duas tarefas de percepção visual foram
relacionadas ao TREDS-R, sugerindo que, entre esta amostra não clínica
de participantes do TE, foi observado um prejuízo sutil, mas significativo,
na percepção. As evidências sugerem que ambas as tarefas avaliam a
integridade do hemisfério direito e não dependem da memória. Outro
achado intrigante é uma relação inversa entre a gravidade do tremor
cinético e a recordação atrasada que se aproximou da significância. Este
resultado fornece suporte provisório para observações anteriores sobre
TE e demência [27]. A replicação dessa relação inversa é necessária
usando as mesmas medidas e uma amostra não clínica maior. O número
limitado de relações significativas entre cognição, gravidade do tremor e
incapacidade pode ser devido às características da amostra, grau leve de
gravidade do tremor entre os participantes ou procedimentos de
medição. A falta de concordância inter-raxa para a gravidade do tremor
pode ser um fator que contribui para a falta de relação entre a gravidade
do tremor e a cognição. As medidas cognitivas foram selecionadas com
base em pesquisas anteriores de ET usando os mesmos instrumentos e
relatando mudanças na cognição. A administração de medidas de
cognição é padronizada, limitando assim o erro de medição. A amostra
recrutada para a pesquisa era de vida independente, adultos residentes
na comunidade, em contraste com pacientes que frequentavam
Revista de Psiquiatria
uma clínica de distúrbios do movimento ou residentes de asilos,
embora não tenham sido selecionados aleatoriamente como em
estudos epidemiológicos de TE. A escala de classificação Bain de
nove pontos também pode ter afetado os resultados, fornecendo
três graus de gravidade com três níveis dentro de cada gradação.
Finalmente, a fraca relação entre medidas de cognição e ansiedade
social sugere que a ansiedade e o TAS podem não ser devidos a
processos neurodegenerativos ou desregulação da função
executiva, mas a ansiedade é uma resposta emocional condicionada
provocada por processos de condicionamento operante e
respondente [8]. Mais pesquisas usando uma gama mais ampla de
medidas de funcionamento executivo e cognição são necessárias
para resolver isso. Mais pesquisas são necessárias para examinar a
prevalência e as características da ansiedade social entre pacientes
com distúrbios do movimento. Finalmente, pacientes com TE-SAD
podem se beneficiar de procedimentos de tratamento baseados em
princípios de comportamento e condicionamento.8].
Reconhecimento
As atividades relacionadas a esta pesquisa foram apoiadas em parte por uma
bolsa de pesquisa da Saint Luke's Hospital Foundation.
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