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PREDITORES DE PROBLEMAS INTERPESSOAIS EM TPB

Problemas Interpessoais no Transtorno de Personalidade Borderline: Associações com Mentalização,

Regulação Emocional e Impulsividade

Sebastião Euler

Universidade de Basileia, Suíça

Tobias Nolte, Matthew Constantinou e Julia Griem

University College Londres

Rede de Pesquisa de Transtornos de Personalidade e Humor

P. Leia Montague

Instituto de Pesquisa Virginia Tech Carilion

Pedro Fonagy

University College Londres

Nota do autor

Sebastian Euler, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Basel e University College

Londres; Tobias Nolte, Departamento de Pesquisa em Psicologia Clínica, Educacional e da Saúde,

University College Londres; Matthew Constantinou, Departamento de Pesquisa Clínica,

Psicologia Educacional e da Saúde, University College London; Julia Griem, Universidade

College London, Departamento de Pesquisa de Psicologia Clínica, Educacional e da Saúde; P.

Leia Montague, Human Neuroimaging Lab, Virginia Tech Carilion Research Institute e

University College Londres; Peter Fonagy, Departamento de Pesquisa de Clínica, Educação e

Psicologia da Saúde, University College London.

[Adicionar confirmações].

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P. Read Montague recebe e é apoiado por um Wellcome Trust Principal

Research Fellowship (091188/Z/10/Z), que também apoiou o financiamento do estudo. Pedro Fonagy

está recebendo um Prêmio de Investigador Sênior do Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde (NIHR)

(NF-SI-0514-10157). Peter Fonagy foi parcialmente apoiado pela NIHR Collaboration for

Liderança em Pesquisa e Cuidados Aplicados à Saúde (CLAHRC) North Thames na Barts Health

Confiança do NHS. As opiniões expressas são as dos autores e não necessariamente as do

Wellcome Trust, o NHS, o NIHR ou o Departamento de Saúde do Reino Unido.

A correspondência relativa a este artigo deve ser endereçada a Sebastian Euler,

Clínicas Psiquiátricas Universitárias (UPK) Basel, Wilhelm Klein-Strasse 27, CH-4002

Basileia, Suíça. E-mail: sebastian.euler@upkbs.ch

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Abstrato

Problemas interpessoais são um sintoma central do transtorno de personalidade borderline (TPB).

Este estudo investigou a relação entre desregulação emocional, impulsividade e

mentalização prejudicada no contexto de predizer problemas interpessoais no TPB. Dois

cento e dez pacientes com TPB completaram a Escala de Dificuldades na Regulação das Emoções

(DERS), Escala de Impulsividade Barratt (BIS-11), Questionário de Funcionamento Reflexivo (RFQ),

e Inventário de Problemas Interpessoais (IIP-32). Conduzimos três modelos de caminhos, com

mentalização, regulação emocional ou impulsividade como variável exógena. Emoção

desregulação e impulsividade atencional predisseram problemas interpessoais diretamente,

enquanto a hipomentalização previu problemas interpessoais apenas indiretamente

desregulação emocional e impulsividade atencional. Nossos resultados sugerem que esses domínios

contribuem significativamente para problemas interpessoais no TPB. Além disso, a hipomentalização pode

impacto nos problemas interpessoais através do seu efeito na impulsividade e na regulação emocional. o

estudo argumenta que focar na regulação emocional e mentalização em tratamentos de TPB pode

têm efeitos benéficos interligados sobre problemas interpessoais.

Palavras-chave: transtorno de personalidade borderline, problemas interpessoais, mentalização,

função reflexiva, impulsividade, regulação emocional

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O transtorno de personalidade borderline (TPB) é uma doença psiquiátrica bem estabelecida e válida

diagnóstico com raízes biológicas e de desenvolvimento (Chanen & Kaess, 2012) e uma vida

prevalência de 2–6% (Grant et al., 2008). A pesquisa demonstrou tratamento favorável

resposta e melhor resultado sintomático (Cristea et al., 2017; Zanarini, Frankenburg,

Reich, & Fitzmaurice, 2012). Apesar disso, os pacientes com DBP muitas vezes apresentam sintomas graves e

prejuízos interpessoais persistentes de longo prazo (Choi-Kain, Zanarini, Frankenburg,

Fitzmaurice, & Reich, 2010; Liebke et al., 2017; Skodol et al., 2005).

Os problemas interpessoais no TPB são definidos por relacionamentos instáveis e intensos com

uma alternância entre idealização e desvalorização, bem como esforços para evitar o abandono

e alta sensibilidade interpessoal (American Psychiatric Association, 2013; Domes, Schulze,

& Herpertz, 2009). Os problemas interpessoais têm sido sugeridos como os mais característicos e

característica discriminativa do transtorno (Fossati et al., 1999; Gunderson, 2007; Johansen,

Karterud, Pedersen, Gude e Falkum, 2004). Além disso, outros sintomas cardinais da DBP

como raiva, instabilidade afetiva, comportamento suicida e impulsividade manifestam-se principalmente

em contextos interpessoais (Sharp, 2016). Evidências mostram que problemas interpessoais

estão subjacentes à carga subjetiva e aos desvios comportamentais (por exemplo, automutilação e violência), e que

estão relacionados a alterações neurobiológicas (King-Casas et al., 2008; Lis & Bohus, 2013;

Stepp, Smith, Morse, Hallquist e Pilkonis, 2012). Consequentemente, a melhoria da

as relações interpessoais são um objetivo central das terapias eficazes para o TPB (Cristea et al., 2017).

Um domínio central do TPB que contribui para problemas interpessoais é a emoção

desregulação (Linehan, Davison, Lynch, & Sanderson, 2006). Desregulação emocional no TPB

compreende a falta de consciência e tolerância, gestão inadequada e regulamentação de

emoções e comportamento perturbado sob angústia (para revisão, ver Carpenter & Trull, 2013). Isto

é amplamente aceito como um dos principais componentes do modelo biossocial, além de ser um

característica clínica do transtorno (Glenn & Klonsky, 2009; Putnam & Silk, 2005; Siever,

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Torgersen, Gunderson, Livesley e Kendler, 2002). Em comparação com outros domínios de DBP,

instabilidade afetiva e raiva apresentaram as menores taxas de remissão após 2 anos, e

problemas (por exemplo, raiva crônica) apresentaram taxas de recorrência mais altas a longo prazo (McGlashan

et al., 2005; Zanarini, Frankenburg, Reich e Fitzmaurice, 2016).

A influência da desregulação emocional em problemas interpessoais foi avaliada

empiricamente. A instabilidade afetiva foi o único preditor significativo de DBP negativo

pontuação de relacionamento 2 anos depois (Tragesser, Solhan, Schwartz-Mette, & Trull, 2007) e foi

relacionadas ao desajuste social (Bagge et al., 2004). Desregulação emocional mantida negativa

relacionamentos ao longo de um período de 12 meses (Stepp et al., 2014). Curiosamente, a associação

entre a sintomatologia geral do TPB e os problemas interpessoais demonstrou ser totalmente

mediada pela regulação emocional (Herr, Rosenthal, Geiger, & Erikson, 2013). Finalmente,

melhora na regulação emocional foi associada a melhores resultados de tratamento, como

melhor funcionamento interpessoal (McMain, Guimond, Streiner, Cardish, & Links, 2012).

De acordo com esses achados, os problemas interpessoais melhoraram durante o comportamento dialético

terapia (DBT; Linehan, 1993a; 1993b), que se concentra explicitamente no treinamento da emoção

habilidades de regulação (McMain et al., 2013).

A desregulação emocional também está intimamente relacionada à impulsividade, outro domínio central

ou BPD (Cackowski et al., 2014; Gratz et al., 2009; van Zutphen, Siep, Jacob, Goebel, &

Arntz, 2015). Por exemplo, o comportamento autodestrutivo é visto como uma tentativa impulsiva de

regular o sofrimento emocional (Linehan, 1993a; Terzi et al., 2017; Tragesser et al., 2007). este

indica a presença de uma sobreposição fenomenológica entre desregulação emocional e

impulsividade. No entanto, ambos os domínios também contribuem para a manifestação clínica da

TPB como fatores individuais (Fossati, Gratz, Maffei, & Borroni, 2013, 2014; Tragesser &

Robinson, 2009). A impulsividade é definida como uma predisposição para reagir de forma rápida e não planejada.

a estímulos internos ou externos sem considerar as consequências negativas (Stanford et al.,

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2009). A impulsividade está por trás da automutilação e do comportamento suicida (Paris, 2005; Tragesser &

Robinson, 2009), e foi destacado como um domínio central do TPB com um impacto crítico de longo prazo.

impacto (Crowell, Beauchaine, & Linehan, 2009; Links, Heslegrave, & van Reekum, 1999;

McGlashan et al., 2005; Siever et al., 2002). A impulsividade também está relacionada ao relacionamento interpessoal.

problemas (Fossati et al., 1999; Koenigsberg et al., 2001) em termos de relacionamentos negativos

(Tragesser & Robinson, 2009) e um maior número de eventos de vida interpessoais estressantes

(Powers, Gleason e Oltmanns, 2013).

Além da desregulação emocional e da impulsividade, um prejuízo na

mentalização, que é a capacidade de compreender o próprio comportamento e o dos outros em termos de

estados mentais intencionais, foi sugerido como um domínio central adicional do TPB (Fonagy,

Luyten e Allison, 2015).

A mentalização é explicitamente definida como um construto auto-outro-relacionado. Deficiências em

Assim, a mentalização parece importante para entender os déficits no funcionamento interpessoal em

pacientes com DBP (Choi-Kain & Gunderson, 2008). Por exemplo, a elevada sensibilidade a

rejeição interpessoal encontrada em pacientes com DBP é considerada uma falha de

mentalizar as intenções dos outros (Euler et al., 2018; Herpertz & Bertsch, 2014). De acordo com

isso, a evidência empírica sugere que uma baixa capacidade de mentalização está associada a

problemas interpessoais (Berenson et al., 2016; De Meulemeester, Lowyck, Vermote,

Verhaest & Luyten, 2017). Além disso, o foco na mentalização em

tratamento (MBT; Bateman & Fonagy, 2004) demonstrou melhorar significativamente

problemas interpessoais (Bateman & Fonagy, 2009).

Em suma, a desregulação emocional, a impulsividade e a mentalização prejudicada são

sugeridos como domínios centrais do TPB, cada um com fortes ligações a problemas interpessoais. Dado

suas contribuições únicas, mas também sobrepostas, o objetivo deste estudo transversal foi

determinar como a regulação emocional, a impulsividade e a mentalização se relacionam com as relações interpessoais.

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problemas em BPD quando são considerados simultaneamente e não individualmente. Usando

três modelos analíticos de trajetória, buscamos identificar efeitos diretos e efeitos indiretos recíprocos

de desregulação emocional, impulsividade e mentalização prejudicada nas relações interpessoais.

problemas.

Métodos

Participantes e Procedimento

Duzentos e dez pacientes adultos que preencheram os critérios do DSM-IV para DBP foram

selecionado de um estudo maior investigando as trocas sociais em BPD e personalidade anti-social

transtorno (ASPD, 80% do sexo feminino; Mago = 32, SDidade = 10; "Probing Social Exchanges - A

Abordagem da Neurociência Computacional para a Compreensão do Borderline e do Antissocial

Transtorno de Personalidade, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do País de Gales, 12/WA/0283).

Pacientes com diagnóstico clínico preexistente de DBP ou ASPD foram encaminhados por

psiquiatras, coordenadores de cuidados e psicólogos clínicos estagiários em transtorno de personalidade

serviços de sete London NHS Mental Health Trusts em cinco distritos de Londres. Pacientes

foram entrevistados por psicólogos clínicos experientes e treinados usando o

Entrevista Clínica para Diagnósticos do Eixo II do DSM-IV (Primeiro, Gibbon, Spitzer, Williams e

Benjamim, 1997). Para garantir a confiabilidade das classificações, conferências de consenso foram

regularmente realizada e supervisionada por pesquisadores seniores. O SCID-II mostrou interatividade adequada

avaliador e confiabilidade da consistência interna para o diagnóstico de DBP em vários estudos (por exemplo,

Lobbestael, Leurgans, & Arntz, 2011; Maffei et ai., 1997).

Um diagnóstico de DBP e fluência na língua inglesa foram os critérios de inclusão.

Indivíduos com episódios psicóticos recentes, graves dificuldades de aprendizagem ou problemas atuais ou passados

distúrbios neurológicos ou traumas foram excluídos. 63 de 210 pacientes com DBP incluídos no

análise atual (30%) atendeu aos critérios do DSM-IV para ASPD, que é semelhante a outros

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amostras (Widiger & Trull, 1993; Zanarini et al., 1998). A Tabela 1 apresenta a amostra

demografia. As entrevistas SCID-II e as medidas de autorrelato foram concluídas dentro de dois a

três avaliações.

Medidas

Inventário de Problemas Interpessoais-32 (IIP-32). Os problemas interpessoais foram

medido usando o IIP-32 (Horowitz, Alden, Wiggins, & Pincus, 2000). O IIP-32 consiste

de 32 itens classificados em uma escala Likert de cinco pontos (nada a extremamente) com pontuações mais altas

refletindo maiores problemas interpessoais. Os itens abrangem uma série de comportamentos sociais que as pessoas

achar muito difícil se envolver (por exemplo, difícil fazer amigos) ou usar muito (por exemplo, discutir com outros

pessoas demais). Semelhante a estudos anteriores com amostras de DBP, usamos os escores totais (ÿ = 0,75)

para medir a quantidade total de disfunção interpessoal (Bateman & Fonagy, 2009;

Bohus et al., 2004).

Escala de Dificuldades na Regulação das Emoções (DERS). O DERS é um conjunto de 36 itens

questionário avaliando problemas em vários domínios da regulação emocional, incluindo

consciência emocional, aceitação emocional, envolvimento em comportamento direcionado a objetivos,

desengajamento do comportamento impulsivo emocionalmente carregado e acesso a

estratégias de regulação emocional (Gratz & Roemer, 2004). Os itens são classificados em um Likert de cinco pontos

escala (Quase Nunca a Quase Sempre) com pontuações mais altas refletindo maior emoção

dificuldades de regulação. Amostras clínicas, incluindo pacientes com DBP, mostram problemas em

uma variedade de domínios de regulação emocional, então usamos os escores totais (ÿ = 0,99) para medir o

extensão dos problemas gerais na regulação emocional (Gratz, Rosenthal, Tull, Lejuez, &

Gunderson, 2006; Tull, Barrett, McMillan e Roemer, 2007).

Barratt Impulsiveness Scale-11 (BIS-11). O BIS-11 é uma medida de 30 itens de

impulsividade através da atenção (por exemplo, “eu [não] me concentro facilmente”), motor (por exemplo, “eu ajo de acordo com

no impulso do momento”) e domínios orientados para o futuro (por exemplo, “eu [não] planejo para o futuro”)

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(Patton, Stanford, & Barratt, 1995). Os itens são classificados em uma escala Likert de quatro pontos (Raramente/ Nunca

para Quase Sempre/ Sempre). O BIS-11 foi projetado para ser multidimensional (Stanford et al.,

2009). Como as dificuldades de controle de impulso também são quantificadas na pontuação total do DERS, o BIS

subescalas foram usadas na análise atual com a intenção de reduzir a sobreposição potencial

entre as duas medidas. Pesquisas anteriores em amostras de BPD apoiam o uso de suas subescalas

(Berlim, Rolls e Iversen, 2005; Clarkin, Levy, Lenzenweger e Kernberg, 2013; Fossati et

al., 2004). Usamos as subescalas de atenção (ÿ = .66), motora (ÿ = .67) e não planejamento (ÿ =

0,69), com pontuações mais altas refletindo maior impulsividade.

Questionário de Funcionamento Reflexivo (RFQ). A RFQ é uma medida de 54 itens de

funcionamento reflexivo, a forma operacionalizada de mentalização (Fonagy et al., 2016). o

A RFQ avalia a capacidade de mentalização de um sujeito com base em padrões de resposta a perguntas

sobre os processos mentais em relação a si mesmo e aos outros. Todos os itens são pontuados em um 7-

escala tipo Likert de pontos, variando de “discordo totalmente” a “concordo totalmente”. Dois

subescalas validadas capturam vieses na reflexão do estado mental. Elas refletem uma imagem bidimensional

modelo do processo de mentalização. A primeira subescala é a certeza sobre os estados mentais

(RFQc), que pontua positivamente para a concordância com o estado mental improvável (ou seja, excessivo)

conhecimento (por exemplo, “eu sei exatamente o que meus amigos próximos estão pensando”) e desacordo com

conhecimento provável do estado mental (por exemplo, “nem sempre sei por que faço o que faço”). Os itens são

posteriormente pontuados para que pontuações altas nesta escala reflitam

funcionando, ou seja, hipermentalizando. A segunda subescala refere-se à incerteza sobre

estados (RFQu) e pontuações positivas para concordância com reflexão deficiente do estado mental (por exemplo,

“Os pensamentos das pessoas são um mistério para mim”) e desacordo com o provável estado mental

reflexão (por exemplo, “entender o que está na mente de outra pessoa nunca é difícil para mim”).

Os itens são posteriormente pontuados para que pontuações altas nesta escala reflitam uma falta de conhecimento

sobre estados mentais, ou seja, hipomentalização.

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Ambas as subescalas mostraram excelente confiabilidade (ÿ RFQc = 0,87, ÿ RFQu = 0,87)

Análise estatística

Usamos modelos analíticos de caminhos para explorar como a desregulação emocional, impulsividade,

e funcionamento reflexivo interagem em sua relação com problemas interpessoais. o

O objetivo estatístico de uma análise de trajetória é identificar relações entre variáveis (Loehlin, 1998).

Aqui, os modelos analíticos de trajetória permitiram a identificação de efeitos indiretos da emoção

desregulação, impulsividade e funcionamento reflexivo um através do outro em relação à

problemas interpessoais, em vez da contribuição única de cada variável.

Realizamos três modelos de caminhos saturados com DERS, BIS (CI, MI e NP)

ou RFQ (RFQc e RFQu) como variáveis exógenas, e as demais escalas como endógenas

variáveis (veja as figuras 1-3). Os problemas interpessoais sempre foram tratados como critério

variável. Em um modelo saturado, todos os caminhos (ou seja, relacionamentos unidirecionais) são especificados.

Antes de estimar os modelos de caminho, o DERS, RFQc e RFQu foram

transformado devido à assimetria e o estimador de máxima verossimilhança robusto foi usado em todos os

análises. Os dados ausentes eram infrequentes (30% dos casos representavam 3% dos itens ausentes no nível do item

observações) e faltando completamente ao acaso (MCAR) de acordo com o teste Little's MCAR

2
(x (7.075) = 7.177, p > 0,05). Os dados em falta foram assim tratados com imputação múltipla em

a fim de minimizar o viés associado às técnicas tradicionais de exclusão (Enders, 2017;

Graham, 2009). Trinta conjuntos de dados foram imputados no nível do item e agregados usando o método de Rubin

as regras.

Resultados

Todos os modelos de caminho foram responsáveis por 36% da variação nos problemas interpessoais, e

foram ajustados para covariáveis, incluindo idade, sexo, anos de educação e status de medicação

(ver tabela 3 para coeficientes). Além disso, as variáveis endógenas que previram diretamente

os problemas interpessoais foram autorizados a correlacionar-se uns com os outros.

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PREDITORES DE PROBLEMAS INTERPESSOAIS EM TPB

A Figura 1 mostra as estimativas padronizadas para um modelo de caminho no qual incerteza e

certeza na compreensão do estado mental eram variáveis exógenas. Incerteza no estado mental

compreensão ( ÿ = 0,09, p > 0,05, IC 95% [–0,09, 0,27]) e certeza no estado mental

compreensão ( ÿ = 0,07, p > 0,05, IC 95% [–0,07, 0,20]) não predisse diretamente interpessoal

problemas. Em vez disso, uma maior incerteza na compreensão do estado mental previu diretamente mais

dificuldades de regulação emocional (ÿ = 0,54, p < 0,001, IC 95% [0,40, 0,67]), maior atenção

impulsividade ( ÿ = 0,45, p < 0,001, IC 95% [0,28, 0,61]), maior impulsividade motora ( ÿ = 0,37, p

< 0,001, IC de 95% [0,22, 0,53]) e maior não planejamento (ÿ = 0,27, p <0,01, IC 95% [0,11, 0,44]),

enquanto uma maior certeza na compreensão do estado mental previu diretamente apenas

impulsividade ( ÿ = 0,20, p < 0,05, IC de 95% [0,04, 0,36]). Por sua vez, mais regulação emocional

problemas ( ÿ = 0,31, p < 0,001, IC 95% [0,16, 0,46]) e maior impulsividade de atenção ( ÿ = 0,33,

p < 0,001, IC 95% [0,18, 0,47]) previu diretamente maiores problemas interpessoais neste modelo.

Portanto, foram encontrados efeitos indiretos significativos entre a incerteza no estado mental

compreensão e problemas interpessoais através de problemas de regulação emocional (ÿ = 0,17, p < 0,001,

IC de 95% [0,07, 0,26]) e impulsividade de atenção ( ÿ = 0,15, p < 0,001, IC 95% [0,06, 0,23]). Dentro

outras palavras, a associação entre incerteza na compreensão do estado mental e

problemas interpessoais foi parcialmente explicado por problemas na regulação emocional e

impulsividade atencional. Não houve efeitos indiretos significativos entre a certeza em

compreensão do estado mental e problemas interpessoais.

Também estimamos o modelo com as subescalas DERS (ver Figura 2) ou BIS (ver

Figura 3) como variáveis exógenas. Como variável exógena, a DERS forte e

problemas interpessoais significativamente previsíveis ( ÿ = 0,31, p <0,001,95% CI [0,16, 0,46]).

Também previu diretamente a incerteza na compreensão do estado mental (ÿ = 0,54, p <0,001, IC de 95%

[.42, .65]), certeza na compreensão do estado mental ( ÿ = –.22, p <.01, 95% CI [–.36, –.07]),

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PREDITORES DE PROBLEMAS INTERPESSOAIS EM TPB

=
impulsividade de atenção ( ÿ = 0,49, p < 0,001, IC 95% [0,36, 0,61]), impulsividade motora ( ÿ

0,32, p < 0,01, IC 95% [0,19, 0,45]), e não planejamento ( ÿ = 0,27, p < 0,001, IC 95% [0,12, 0,42]). o

único efeito indireto significativo foi encontrado através da impulsividade de atenção (ÿ = 0,16, p < 0,001,

IC de 95% [0,08, 0,24]); portanto, a associação entre a regulação emocional e as relações interpessoais

problemas foi principalmente direto.

No modelo usando subescalas do BIS como variáveis exógenas (ver Figura 3), o

subescala de impulsividade atencional predita positiva e significativamente diretamente

problemas interpessoais ( ÿ = 0,33, p < 0,001, IC 95% [0,18, 0,47]), incerteza no estado mental

=
compreensão ( ÿ = 0,25, p < 0,01, IC 95% [0,09, 0,40]) e problemas de regulação emocional ( ÿ

0,36, p < 0,001, IC de 95% [0,24, 0,49]). A subescala de impulsividade motora não

prever qualquer variável. A subescala não planejamento não prediz diretamente

problemas ( ÿ = -0,11, p > 0,05, IC 95% [-0,27, 0,04]), no entanto, predisse diretamente maior

incerteza na compreensão do estado mental ( ÿ = 0,20, p < 0,05, IC de 95% [0,04, 0,36]) e inferior

certeza na compreensão do estado mental ( ÿ = -.28, p <.001, IC 95% [–.42, –.13]). O único

efeitos indiretos significativos foram encontrados entre impulsividade atencional e

problemas através de problemas de regulação emocional (ÿ = 0,11, p < 0,01, IC 95% [0,04, 0,17]).

Discussão

O presente estudo teve como objetivo investigar como a regulação emocional, impulsividade e

mentalização relacionam-se a problemas interpessoais no TPB quando são considerados

simultaneamente e não como contribuintes únicos. Análises de caminho apoiaram a noção de que

hipomentalização, desregulação emocional e impulsividade atencional foram associados com

problemas interpessoais. Quando a desregulação emocional e a impulsividade atencional foram

colocados como variáveis exógenas, cada um deles previu diretamente problemas interpessoais. Eles também

previram indiretamente problemas interpessoais através de um ao outro, respectivamente. Ao atuar como o

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PREDITORES DE PROBLEMAS INTERPESSOAIS EM TPB

exógena, a hipomentalização não revelou efeito direto sobre os problemas interpessoais, mas

indiretamente predisse problemas interpessoais via desregulação emocional e atenção

impulsividade.

Nossas descobertas apoiam a ideia de que a regulação emocional e a impulsividade têm

papéis importantes, mas únicos, na previsão de problemas interpessoais no TPB (por exemplo, Herr et al.,

2013; Koenigsberg et al., 2001; Tragesser & Robinson, 2009). Ainda assim, a reciprocidade

efeitos indiretos da desregulação emocional e da impulsividade atencional em sua influência na

problemas interpessoais apoiam a sugestão de uma interação fundamental dos dois traços

(Turner, Sebastian, & Tüscher, 2017). Parece importante que particularmente a atenção

impulsividade, refletindo problemas de atenção (ou seja, problemas “focando na tarefa em mãos”)

e instabilidade cognitiva (ou seja, “inserções de pensamento e pensamentos acelerados”), interage com

desregulação emocional em seu significado para a manifestação de

problemas. Essa descoberta amplia o conhecimento prévio sobre o papel particular da atenção

impulsividade desempenha na desregulação emocional em BPD (Cackowski et al., 2014; Putnam &

Seda, 2005). Além disso, se encaixa bem com o modelo biossocial do transtorno que postula que

a interação recíproca entre a desregulação emocional e a impulsividade é o principal

causa de problemas interpessoais no TPB (Crowell et al., 2009; Schmahl et al., 2014).

No geral, impulsividade atencional, desregulação emocional e hipomentalização foram

interrelacionados em sua associação com problemas interpessoais no TPB. Isso está de acordo com o

teoria de que a hiperexcitação em pacientes com DBP reduz o controle inibitório (ou seja,

atencional/cognitivo), que por sua vez está associado à indução de

processos de mentalização (ou seja, “modos não mentalistas”) e regulação emocional prejudicada

(Luyten & Fonagy, 2015; Nolte et al., 2013; Nolte, Campbell, & Fonagy, 2018, no prelo;

Putnam & Silk, 2005). Consequentemente, as relações interpessoais ficam ainda mais comprometidas

(Fonagy, Luyten e Bateman, 2015)

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PREDITORES DE PROBLEMAS INTERPESSOAIS EM TPB

Embora esses achados não permitam uma atribuição causal, o único

associação entre hipomentalização e problemas interpessoais sugere que

problemas induzidos pela hipomentalização podem se manifestar através de desregulação emocional e

impulsividade atencional. Essa descoberta corrobora empiricamente a ideia de que “a definição

características do TPB – desregulação emocional, impulsividade, disfunção interpessoal” são

“enraizado em uma instabilidade das capacidades reflexivas e reguladoras que a mentalização proporciona”

(Fonagy, Luyten, & Bateman, 2015, p. 381). Nosso estudo estende essa perspectiva empiricamente

mostrando que os problemas de mentalização podem se manifestar como problemas interpessoais

dificuldades no processamento das emoções. Essa constatação reforça ainda mais a ideia de

mentalização como mecanismo translacional de mudança no tratamento do TPB (Kramer, 2018;

Sharp & Kalpakci, 2015).

A hipermentalização, que é a superatribuição cognitiva de estados mentais, não

prever problemas interpessoais. Isso está de acordo com evidências anteriores que mostraram

hipomentalização como o maior problema em pacientes adultos com DBP (Badoud et al., 2017;

Brune, Walden, Edel e Dimaggio, 2016; De Meulemeester, Vansteelandt, Luyten, &

Lowyck, 2018; Lowyck et al., 2016; Perroud et al., 2017). Curiosamente, porém, em

adolescentes com traços limítrofes, hipermentalização em vez de hipomentalização

ser o problema clínico significativo (Sharp et al., 2013). Assim, mais pesquisas são necessárias para explorar

estes resultados parcialmente contraditórios. Isso também se aplica à validade da subescala RFQc, uma vez que

parece insuficientemente claro se mede aspectos adaptativos ou mal-adaptativos de

mentalização (De Meulemeester et al., 2018). A questão da validade do RFQc é ainda

sublinhado pelos nossos resultados. Estes revelaram uma relação negativa entre hipermentalização

e desregulação emocional. Inconsistências com estudos anteriores sobre sua associação

com impulsividade questionam ainda mais a validade desta subescala: a hipermentalização previa apenas

impulsividade motora em nosso estudo, contrariando os achados de Perroud et al. (2017). Elas

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produziu uma correlação de hipermentalização medida pelo RFQc com todas as subescalas do

BIS. Portanto, a importância de verificar a subescala RFQc como adequada para avaliar

problemas de mentalização é evidente.

Implicações clínicas

Nossos achados são consistentes com pesquisas e teorias anteriores sobre a clínica

fenomologia da DBP. Eles apóiam a inclusão tanto da labilidade emocional quanto da

impulsividade como assinaturas diagnósticas no modelo híbrido do DSM-5, incluindo a

modelo alternativo na Seção III (critério B; American Psychiatric Association, 2013).

Simultaneamente, a abordagem dimensional (critério A) também é suportada, uma vez que a

avaliação de deficiências funcionais em domínios pessoais e interpessoais se sobrepõe significativamente

com problemas de mentalização (Jeung & Herpertz, 2014). Os efeitos indiretos da emoção

regulação, impulsividade (atencional) e hipomentalização em problemas interpessoais

sugerem ainda que focar nesses domínios na psicoterapia do TPB pode ser promissor

para induzir efeitos benéficos em problemas interpessoais.

Limitações

No presente estudo, os problemas interpessoais foram classificados como sintomas, enquanto

desregulação emocional, impulsividade e mentalização foram conceituados como potenciais

domínios subjacentes. Precisamos considerar que as sugestões para categorizar o transtorno de personalidade

características como deficiências, traços e sintomas permanecem provisórias (Herpertz et al., 2017).

Declarada criticamente, a impulsividade em termos de comportamento impulsivo pode ser descrita alternativamente

como um sintoma de TPB, enquanto também é visto como um componente de desregulação emocional (p.

dentro do DER). No entanto, em nosso estudo, focamos a impulsividade como uma

domínio psicológico (American Psychiatric Association, 2013; Crowell et al., 2009;

Stanford et al., 2009). Para minimizar a variação compartilhada entre os dois domínios, utilizamos

as subescalas do BIS em vez do escore total.

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Apenas um terço da variação nos problemas interpessoais foi explicado por nossas medidas.

A desregulação emocional, a impulsividade e o funcionamento reflexivo estão intimamente relacionados

construtos, e embora a análise de trilha tenha sido útil para descobrir efeitos indiretos sobre

problemas interpessoais, é provável que isso tenha truncado algumas de nossas descobertas. Isso tem que ser

levados em consideração na interpretação de nossos resultados. A este respeito, outros domínios ligados a

problemas interpessoais no TPB (por exemplo, difusão de identidade; De Meulemeester et al., 2017) devem

ser incluído em investigações adicionais para explicar mais variância.

Temos que reconhecer a comorbidade de ASPD em 30% dos pacientes em nosso

amostra. Essa proporção é semelhante a estudos anteriores, refletindo a realidade clínica, conforme mostrado anteriormente

(por exemplo, 30% relatado por Widiger & Trull 1993 e 22,7% por Zanarini et al. 1998). No entanto,

recomendamos uma comparação de pacientes com DBP com outras amostras de DP (por exemplo, ASPD) no futuro

estudos para confirmar a especificidade de nossos resultados para DBP.

Nossas conclusões devem ser tiradas provisoriamente porque o estudo se baseia em auto-relatos,

que são suscetíveis a vieses (Kramer, 2017). O IIP, o DERS e o BIS são,

no entanto, amplamente aceitos e aplicados em muitos estudos com DBP (Gratz, Moore, &

Tull, 2016; McFarquhar, Luyten e Fonagy, 2018; Rufino, Ellis, Clapp, Pearte e Fowler,

2017; Sebastian, Jacob, Lieb e Tuscher, 2013). A RFQ foi desenvolvida mais recentemente

e tem sido usado com adolescentes (RFQ-Youth; Ha, Sharp, Ensink, Fonagy, & Cirino,

2013; Sharp et al., 2013) e em algumas populações adultas (Badoud et al., 2017; De

Meulemeester et al., 2018; Perroud et al., 2017). No entanto, sua validade de construto é

desafiado, especialmente no que diz respeito à escala RFQc. Assim, mais investigações são necessárias

para confirmar se a RFQ é adequada para avaliar problemas de mentalização.

Em geral, uma combinação de auto-relato e tarefas comportamentais, como o Filme para

a Avaliação da Cognição Social (Dziobek et al., 2006), a Avaliação Auditiva Marcada Emocional

Serial Addition Task (Gratz et al., 2006) para regulação emocional e o Balloon Analogue

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Risk Task (Lejuez et al., 2002) para controle de impulsos pode fornecer uma

avaliação dos domínios psicológicos utilizados neste estudo.

Conclusão

O estudo atual confirma que a desregulação emocional, a impulsividade da atenção e a

hipomentalização são componentes intrínsecos interligados de problemas interpessoais no TPB. Como

tal, fornece evidências empíricas para a interação desses domínios, que são bem

capturados em abordagens diagnósticas recentes e destacados dentro das atuais

psicoterapias para TPB. Ao estender pesquisas anteriores sobre a implicação de deficiências

mentalização para pacientes com TPB, os resultados sugerem que problemas interpessoais induzidos por

hipomentalização pode se manifestar através da desregulação emocional e atencional.

impulsividade.

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PREDITORES DE PROBLEMAS INTERPESSOAIS EM TPB

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tabela 1

Exemplos de Demografia e Descritivos de Escala Univariada

Demográfico Média ou n SD ou % Variar

Anos de idade) 32 10 18–58

Sexo (feminino) 167 80%

Etnia

Branco 156 75%

Preto/Preto Britânicob 17 8%

Asiático/britânico asiático 17 8%

Misturado 19 9%

situação de emprego

Empregado 55 26%

Desempregado 124 60%

Aluno/Aprendizagem 24 12%

Aposentado/Cuidador 4 2%

Renda Familiar (por ano)

<£ 10 mil 103 51%

£ 10-35 mil 72 36%

> £ 35 mil 25 13%

Status de Medicação (em medicação) 133 63%

Anos de Educação 14 4 4–26

Contagem de sintomas de BPD (SCID-II) 6,8 1,0 5–9

Escala

IIP-32 68,1 20,4 17-162

LIÇÃO 138,0 22,9 14-178

ATÉ AI 22,4 4.3 2-32

ATÉ QUARTA 28.2 5.4 17-42

PARA NP 30,9 5.4 16-43

RFQu 29,8 13,9 0-73

RFQc 12,8 10,8 0-57

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Observação. SD = desvio padrão. SCID-II = Entrevista Clínica Estruturada para DSM-IV Eixo II

Distúrbios; TPB = Transtorno de Personalidade Borderline; IIP-32 = Inventário de Interpessoais

Problemas-32; DERS = Escala de Dificuldades na Regulação das Emoções; BIS = Impulsividade de Barratt

Escala; AI = Impulsividade Atencional; IM = Impulsividade Motora; NP = Não planejamento

Impulsividade; RFQc = Subescala de Certeza do Questionário de Funcionamento Reflexivo; RFQu =

Subescala de Incerteza do Questionário de Funcionamento Reflexivo.

aWhite = britânico, irlandês ou outro. bBlack = Caribe, Africano ou Outro. cAsiático = indiano, paquistanês, de

Bangladesh, chinês ou outro. dEmployed = full-time, part-time, autônomo

ou trabalho casual.

Figura 1. Diagrama de caminho de um modelo que prevê diretamente problemas interpessoais (IIP) de

incerteza (RFQu) e certeza (RFQc) na compreensão do estado mental, e indiretamente via

regulação emocional (DERS), atenção (BIS AI), motor (BIS MI) e não planejamento (BIS

NP) impulsividade. Coeficientes padronizados são mostrados; os coeficientes significativos estão em negrito.

*p < 0,05. **p < 0,01. ***p < 0,001.

Figura 2. Diagrama de caminho de um modelo que prevê diretamente problemas interpessoais (IIP) de

dificuldades na regulação emocional (DERS), e indiretamente via certeza (RFQc) e

incerteza (RFQu) na compreensão do estado mental, atenção (BIS AI), motor (BIS MI) e

impulsividade do não planejamento (BIS NP). Coeficientes padronizados são mostrados; significativo

os coeficientes estão em negrito. *p < 0,05. **p < 0,01. ***p < 0,001.

Figura 3. Diagrama de caminho de um modelo que prevê diretamente problemas interpessoais (IIP) de

impulsividade atencional (BIS AI), motora (BIS MI) e não-planejamento (BIS NP), e

indiretamente via certeza (RFQc) e incerteza (RFQu) na compreensão do estado mental e

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dificuldades na regulação emocional (DERS). Coeficientes padronizados são mostrados; significativo

os coeficientes estão em negrito. *p < 0,05. **p < 0,01. ***p < 0,001.

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