Modelo de Prontuário

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome Data de nascimento

Profissão Telefone

CPF Telefone para emergência

Medicamentos Acompanhamento médico

*Atendimento de crianças e adolescentes, acrescentar o nome dos pais/responsáveis.

IDENTIFICAÇÃO DO PSICÓLOGO

Nome CRP e Número de inscrição

AVALIAÇÃO DA DEMANDA
Motivo de o paciente buscar o atendimento psicológico. Ex. sintomas depressivos devido a
conflitos no ambiente profissional.

OBJETIVOS DO TRABALHO

Qual a finalidade do atendimento psicoterápico. Ex. minimizar o quadro depressivo.

Material produzido por: Cláudia Yaísa Gonçalves da Silva - Psicóloga CRP 06/111120
Doutora em Psicologia Clínica USP - Instagram: @claudiayaisa.psi

Conteúdo licenciado para Flávia Silva B de Sousa -

 Modelo de Prontuário

EVOLUÇÃO DO TRABALHO
Descrição sucinta do trabalho realizado para conhecimento e acompanhamento, assim
como os procedimentos técnicos científicos adotados.

Entrevista Psicológica

Paciente M., 20 anos, buscou atendimento psicológico com a queixa de estresse e sobrecarga no trabalho.
No decorrer da entrevista inicial está consciente, responsiva, sem alterações aparentes de memória e
DATA atenção. Indica humor rebaixado com aspectos depressivos. Refere estar frustrada no emprego, por não se
sentir valorizada pelo seu chefe e sua equipe após seis anos de dedicação à empresa. Observa-se que as
dificuldades no âmbito profissional têm impactado a paciente, a qual apresenta desânimo, insônia, choro
recorrente, perda de energia e sentimento de desvalia. Na entrevista inicial foi alinhado o objetivo
terapêutico e realizado o contrato psicoterápico verbal, com a anuência da paciente.
Conduta: Indicação de psicoterapia semanal.

Sessão de Psicoterapia

Paciente consciente, orientada e sem déficit cognitivo aparente. Apresenta humor polarizado para
DATA depressão. Chora em vários momentos na sessão. Comunica não ter ânimo para realizar as atividades
rotineiras. Menciona receber pouco apoio familiar quanto à sua decisão de sair do emprego. Nota-se
dificuldade de sustentar suas decisões, por receio de ser julgada.
Conduta: Encaminhamento para avaliação psiquiátrica.

Sessão de Encerramento

DATA Paciente consciente, com memória e atenção preservadas. Não indica alterações de humor. Fez-se a
devolutiva do processo psicoterápico. A paciente reconhece os alcances obtidos na terapia. Refere
diminuição dos sintomas e melhora no âmbito profissional. Compreende-se que a paciente está apta para
a alta, com melhoras em relação à queixa inicial.
Conduta: Encerramento da psicoterapia.

São Paulo, ____ de _____________ de _______.

_________________________________
Nome completo da(o) psicóloga(o)
CRP/número de inscrição
(CARIMBO/ASSINATURA ELETRÔNICA)

Material produzido por: Cláudia Yaísa Gonçalves da Silva - Psicóloga CRP 06/111120
Doutora em Psicologia Clínica USP - Instagram: @claudiayaisa.psi

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