Larissa Barros

Psicó loga Hospitalar e

Especialização Terapia
Cognitiva Comportamental /ABA

RELATÓRIO PSICOLÓGICO

DADOS DO PACIENTE

Nome: MARIANA MOURA MACIEL

Idade: 13 anos e 10 meses Data Nasc: 22/04/2010
Escolaridade: Cursando ensino fundamental
Assunto: Avaliar necessidade de acompanhamento interdisciplinar e
levantar os principais aspectos a serem trabalhados em psicoterapia.
Finalidade: Relató rio avaliativo

DADOS DO PROFISSIONAL

Profissional: Camila Gonçalves Cabral

CRP:06/164081 SUPERVISORA: LARISSA BARROS RODRIGUES

Ocupação: Psicó loga Hospitalar com Especializaçã o em Terapia Cognitiva

Comportamental/ABA.
DEMANDA
O presente documento é decursivo de avaliaçã o e acompanhamento psicoló gico
da MARIANA, iniciados em setembro de 2023, na Clínica Serfis. Em decorrência
de um quadro de instabilidade emocional, sintomas ansiosos frequentes, baixa
autoestima e inseguranças, que M. buscou por uma avaliaçã o psicoló gica. Em
entrevista semiestruturada com a genitora, foram relatados episó dios em que a
paciente teve palpitaçõ es fortes no peito, falta de ar, crises de choro e agitaçã o.

Histórico clínico: Diagnó stica com ansiedade. Toma fluoxetina, 20mg, uma vez
ao dia.

O autoconhecimento é a beleza que se ouve no

silêncio.
 Larissa Barros
Psicó loga Hospitalar e
Especialização Terapia
Cognitiva Comportamental /ABA

PROCEDIMENTO

Foram utilizados instrumentos da entrevista dirigida, técnicas lú dicas,

aplicaçã o de escala, e outros.
As sessõ es sã o realizadas uma vez na semana (*-feira) no período da * com
duraçã o de 30 minutos.

 Rastreio com familiares

 Observação e escuta ativa – Individual
 CID-10 – Classificaçã o de Transtornos mentais e de Comportamento da CID-
10
 Escala de Beck de Ansiedade (BAI)
 Escala de Beck de Depressão (BDI)
RESULTADOS E ANÁLISE

COMPORTAMENTO NO PROCESSO DE AVALIAÇÃOPSICOLÓGICA

Estabelecimento de vínculo terapêutico: Mariana demonstrou capacidade de
estabelecer um vínculo terapêutico inicial com a profissional, o que é crucial
para o sucesso do acompanhamento psicoló gico.
Comportamento durante as sessõ es: Paciente apresenta baixa de humor, olhar
vago, nã o apresenta tanto contato visual e tom de voz baixo. Quando
questionada, responde em maioria, ou apenas diz nã o saber.
Crises: A paciente relata muitos episó dios de crises de choro e desespero.
Geralmente, ocorrem em casa e a paciente nã o consegue lidar com os sintomas,
apenas aceita e continua com os pensamentos negativos. A pouco tempo,
consegue demonstrar e pedir ajuda para a genitora.
Alimentaçã o: Paciente nã o tem alimentaçã o saudá vel, é bastante seletiva e diz
"enjoar" rapidamente dos alimentos. Recentemente descobriu estar em um
quadro pró ximo a desnutriçã o, mas nã o consegue melhorar a alimentaçã o
relatando â nsia e vô mito quando tenta se esforçar para comer.
Sono: Possui muitas dificuldades para dormir, principalmente a noite, o que
atrapalha deveras a sua rotina. Dorme durante o dia, por se sentir muito

O autoconhecimento é a beleza que se ouve no

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cansada, e perde o sono durante a noite. Por vezes, mesmo sem dormir
durante o dia, tem o sono perturbado à noite, onde desperta vá rias vezes e
apó s pouco tempo de sono nã o consegue dormir mais.
Idealizaçõ es suicidas: Paciente apresentou automutilaçã o até pouco tempo
atrá s, e recentemente passou por um episó dio onde ingeriu diversos
medicamentos. Relata nã o sentir vontade de morrer, mas de acabar com os
sentimentos ruins. Tem sentimentos muito aflorados, depois que a crise passa,
sente que dá importâ ncia a mais aos problemas e percebe que tudo parece
como "o fim do mundo" (SIC Mariana).
Inseguranças e dependência emocional: Se sente extremamente insegura
consigo mesma e com as pró prias atitudes. Necessita da validaçã o do outro. Se
apega muito à s amizades e desencadeia crise de nervosismo e choro caso haja
a necessidade de ausência do outro, mesmo que por pouco tempo.

SINTOMATOLOGIA
- Coraçã o acelerado
- Tremores nas mã os
- Nervosismo
- Raiva
- Baixa de humor
- Instabilidade emocional
- Idealizaçõ es suicidas

RESULTADO DA AVALIAÇÃO
Escala de Beck de ansiedade (BAI) – Pontuaçã o 41 de 63 – Nível Grave
de ansiedade.
Escala de Beck de depressão (BDI) – Pontuaçã o 32 de 63 – Nível

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Grave de depressã o.

As pontuaçõ es elevadas na Escala Beck de Ansiedade (BAI) e Depressã o (BDI)

indicam um nível grave de ansiedade e depressã o, com sintomas físicos e
cognitivos significativos. Isso inclui uma variedade de sintomas, já citados
anteriormente. A presença desses sintomas sugere que a ansiedade e a depressã o
estã o impactando de forma significativa e negativa na vida da paciente.
CONCLUSÃO
Com base nas entrevistas, sessõ es terapêuticas e observaçõ es de comportamento
realizadas com Mariana, foi possível identificar a presença de sintomas ansiosos e
depressivos, de tal forma que colocam a vida da paciente em risco, necessitando
entã o da intervençã o interdisciplinar.

Hipótese Diagnóstica:
F41.2 Transtorno misto de ansiedade e depressã o

RECOMENDAÇÕES

 Investigaçã o da HD para conclusã o do diagnó stico;

 Intervençã o conjunta interdisciplinar para melhor acompanhamento do
caso;
 Deverá ser mantido o acompanhamento psicoterapêutico com o paciente.
Mantenho-me a disposiçã o para quaisquer esclarecimentos.

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LARISSA BARROS RODRIGUES

Mauá , Sã o Paulo
19 de março de 2024

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