ENCAMINHAMENTO DE ALUNO - AEE

IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Nome Social:
Data de Nascimento: Idade:
Escola:
Série/Ano: Turno:
Professor (a):
Responsável pelo aluno:
Endereço: ___________________________________________________________________________
Bairro: Telefone:

MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
( ) Solicitação familiar
( ) Solicitação do professor
( ) Estudante do AEE
Detalhar a queixa:_____________________________________________________________________
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ASPECTOS AVALIADOS:
Foi atendido por este núcleo no ano anterior?
( ) Sim Profissional responsável:____________________________________
( ) Não
Possui laudo ou relatório médico?
( ) Sim (Anexar laudo/relatório)
( ) Não
( ) Está em processo de avaliação profissional para hipótese diagnostica.
O aluno necessita de cuidador?
( ) Sim
( ) Não
Cuidados pessoais, higiene, alimentação:
Tem independência em seus cuidados pessoais? ( ) Sim ( ) Não
Usa fralda? ( ) Sim ( ) Não
Verbaliza ou sinaliza necessidade de usar o banheiro? ( ) Sim ( ) Não
Tem independência para alimentar-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Linguagem e comunicação
Entende o que falam com ele? ( ) Sim ( )Não
É capaz de expressar suas necessidades, desejos e interesses?
( ) Não ( ) Sim. De que
maneira? __________________________________________________________
Interação
Interage com os colegas de turma?
( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( ) Raramente
Costuma solicitar ajuda ao(s) professor(es)?
( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( ) Raramente

Aspectos comportamentais
O aluno apresenta:
( ) Indisciplina ( ) Desatenção
( ) Agressividade ( ) Hiperatividade
 ( ) Passividade ( ) Outro. ____________________________________
Aspectos emocionais
( ) Baixa autoestima ( ) Ansiedade
( ) Desinteresse pelas atividades ( ) Retraimento
Aspectos da aprendizagem
( ) Alfabetizado
( ) Não alfabetizado
( ) Em processo de alfabetização
O aluno apresenta:
( ) Dificuldade de leitura
( ) Dificuldade de escrita
( ) Dificuldade de interpretação
( ) Coordenação motora fina
( ) Coordenação motora grossa
Potencialidades e habilidades:
Em quais atividades ou áreas de maior interesse do aluno? ___________________________
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Planalto, _________ de _________ de 2022.

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Educadores (as) responsáveis pela queixa escolar

Recebido por: __________________________________________ Data: ___/___/______.