Ficha Médica

Dados Pessoais do Passageiro

Nome:
Data de Nascimento: _____/_____/_________
RG:
Endereço:
Bairro:
Cidade - UF:
CEP:
Telefone/Celular:
Dados Médicos
Em caso de acidente avisar a:
Telefone:
Atualmente encontra-se em tratamento médico?
Teve algum acidente, sofreu alguma cirurgia no último ano?
Sofre ou sofreu de alguma destas enfermidades: ( )Fraturas ( )Febre Reumática ( )Epilepsia ou Convulsões (
( )Asma ( )Cólicas Renais ( )Diabete )Hepatite ( )Enfermidades cardíacas ( ) Gastrite ou
( )Infecção Urinária ( )Problemas Alimentares Úlcera ( )Hipertenção Arterial
( )Outros
Tem alguma restrição a atividade física?
Tem alergia algum alimento?
Tem alergia algum medicamento?
Outros Comentários:

Eu _____________________________________________________________, autorizo o responsável do grupo, a providenciar e

autorizar tratamento médico ou qualquer tratamento urgente para meu filho____________________________________ que ele
possa precisar. ____________________, ____ de __________de 20____.Quaisquer despesas serão pagas pela companhia de
segura de viagem até o limite de seu acordo.

_______________________________________________
Assinatura do Responsável