FICHA MDICA INDIVIDUAL CAMPORI D.S.A.

A - Identificao
Nome completo:
N do Carto SUS (Sistema nico de Sade) ___________________________________________
Possui plano de sade :_________________Qual:______________________________________
B - Dados do Carto de Vacinao
Atualizado ( )

Atrasado ( )

Sem informao ( )

No tem carto ( )

C - Dados
1. O desbravador(a) vive com

Pais ( ) S pai ( ) S me ( ) outros ( ) _______________________________

2. Doenas que j teve

Catapora ( ) Meningite ( ) Hepatite ( ) Dengue ( ) Pneumonia ( )

ALERGIAS: na pele ( ) alimentar ( ) bronquite ( ) renite ( )
outra ( ) _________________

3. Tem ou teve problema no corao

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

4. Faz acompanhamento desse

problema? Com quais medicaes

SIM ( ) NO ( ) Onde? Quais medicamentos?___________________________

5. Tem alergia a algum medicamento

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

6. Tem intolerncia a lactose

SIM ( ) NO ( )

7.Tem alguma deficincia

(Vitamnica ou Nutricional)

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

8. Tem ou teve algum desmaio ou

convulso

SIM ( ) NO ( )
Quando foi a ltima crise____________________________________

9. Toma alguma medicao

SIM ( ) NO ( ) Qual?_ ______________ Para qu? __________________

10. Tem acompanhamento mdico por

causa disso

SIM ( ) NO ( ) ___________________

11. Tem diabetes

SIM ( ) NO ( )

12. Faz tratamento por causa disso

SIM ( ) NO ( ) Quais medicamentos? ___________________________________

13. J foi submetida a alguma cirurgia

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

14. J esteve internado

SIM ( ) NO ( ) Por qu? __________________________________________

15. Grupo Sanguneo

16. J recebeu transfuso de sangue

Fator RH:
SIM ( ) NO ( ) Quando? ________________________________________

D - Outras observaes

Responsvel: _________________________________

Data: ____ /____ / _______