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Formulário de Acuidade Visual - FM 005

Este documento fornece os resultados de um teste de acuidade visual e percepção de cores realizado por um indivíduo. O teste avaliou a capacidade da pessoa ler letras de tamanhos diferentes de perto e de longe com ou sem correção, e identificar placas de cores. O documento inclui o nome do paciente, os resultados de cada item do teste, a assinatura e data do médico, e notas sobre os requisitos do exame.

Enviado por

Ailton Soares da Silva
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© Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
Formatos disponíveis
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Formulário de Acuidade Visual - FM 005

Este documento fornece os resultados de um teste de acuidade visual e percepção de cores realizado por um indivíduo. O teste avaliou a capacidade da pessoa ler letras de tamanhos diferentes de perto e de longe com ou sem correção, e identificar placas de cores. O documento inclui o nome do paciente, os resultados de cada item do teste, a assinatura e data do médico, e notas sobre os requisitos do exame.

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SISTEMA NACIONAL DE QUALIFICAO E CERTIFICAO DE PESSOAL EM ENSAIOS NO DESTRUTIVOS SNQC-END

ATESTADO DE ACUIDADE VISUAL


RESULTADOS DO TESTE DE ACUIDADE VISUAL E PERCEPO DE CORES

Atesto para os devidos fins que o(a) Sr.(a) ________________________________________________________________________ apresentou resultado satisfatrio, nos exames oftalmolgicos assinalados abaixo.
Item Exame Resultado
Aprovado: a Acuidade visual comprovada pela com capacidade de ler as letras J-1 do padro JAEGER para viso lente corretiva prxima a 40 cm de distncia sem

Visto/Carimbo do mdico

Data: ____/____/____ Aprovado:

Acuidade visual para viso com longnqua igual ou superior a 20/20 da escala SNELLEN lente corretiva

sem

Data: ____/____/____ Apresenta deficincia:

no Percepo de cores comprovada pelo mtodo Ishirara, utilizando-se no mnimo 14 placas, ou atravs de mtodo equivalente sim ( ( ( ) leve ) moderada ) severa ou total Data: ____/____/____

Notas: 1) Admite-se o emprego de mtodos equivalentes aos especificados. 2) Os itens (a) e (c) so exigidos para todos os mtodos. 3) O item (b) acima, somente exigido para qualificao em Ensaio Visual. 4) O exame mdico tem validade de 3 meses da data de assinatura do mdico.

FM-005 (Mar/2006)

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