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  • Esp 2 Novo - f2 - Consolidado de Solicitação Padrão - Novos Cadastros Do Mês

    Enviado por

    UBS VANIA MONTEIRO
    12 visualizações2 páginas
    Este documento é um formulário de solicitação mensal de suprimentos para o tratamento de diabetes, incluindo glicosímetro, lancetas, tiras reagentes, seringas de insulina. O formulário lista 12 pacientes com seus nomes, idades, tipo e dosagem de insulina, frequência de aplicação e equipamentos usados para monitoramento da glicose.

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    Esp 2 Novo_f2 - Consolidado de Solicitação Padrão_novos Cadastros Do Mês

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    PREFEITURA MUNICIPAL DE ANANINDEUA

    Secretaria Municipal de Saúde


    Diretoria Técnica/ Coordenação de Atenção Primária em Saúde
    Coordenação de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas Não-Transmissíveis - DCNT (HiperDia)
    Pólo de Saúde ____/ Unidade de Saúde ____________________/ Equipe _____________________________
    F2 - FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO MENSAL DE GLICOSIMETRO E INSUMO

    SOLICITAÇÃO

    DO TRATAMENTO
    INSULINA

    DATA DO INICIO
    NOME DO PACIENTE

    dd.mm.aa
    IDADE
    POSOLOGIA (UI/POR APLICAÇÃO)

    Número de
    SERINGA DE

    aplicações
    LANCETA
    GLICOSIMETRO INSULINA –

    ao dia
    (se usa TIRA
    TIPO 1. FreeStyle
    2. On Call Plus
    lancetador REAGENTE qtde
    (quando caneta
    colocar
    3. Não possui colocar:
    Insulina traço___ )
    NPH REG CANETA)
    Especial

    10

    11

    12

    ITEM TOTAL
    GLICOSIMETRO
    LANCETA
    TIRA REAGENTE
    SERINGA DE INSULINA
    OBSERVAÇÕES

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