Orientação para Preenchimento do Formulário em anexo:

- Formulário: Movimentação Cadastral de Clientes: Assinalar na Opção desejada: “inclusão

dependente (Para recém nascido); 2ª via cartão; Alteração Cadastral e Transferência
Beneficiário (Troca de plano). Preencher os dados do titular e os dados dos dependentes e
assinar na parte indicada (Assinatura do beneficiário Titular). Os demais itens, deixar em
branco, pois será preenchido pela IBBCA para não haver erros de preenchimento.

__________________________________________________________________________

Inclusão de recém nascido (Antes de completar os 30 dias de vida):

Se o parto foi feito pela Unimed da mãe, a criança terá direito a usar o plano da mãe por 30
dias, porém, o titular precisará fazer a inclusão do dependente antes de completar os 30 dias
de vida, para ficar isento das carências.

Documentos obrigatórios: Certidão de Nascimento e o formulário de “Movimentação Cadastral.

Custo de Implantação (taxa de Adesão): Será isenta da taxa de Adesão se a criança for
inclusa no Plano antes dos 30 dias de vida.

__________________________________________________________________________________

2ª via do cartão:

Documentos obrigatórios: Formulário de “Movimentação Cadastral de Clientes” preenchido.

Observação: A Unimed cobrará uma taxa pela 2ª via da carteira.

________________________________________________________________________________

Alteração cadastral:

Documentos obrigatórios: Formulário de “Movimentação Cadastral de Clientes” preenchido.

Para alteração de nome: Anexar documento.

Para alteração de endereço: Anexar comprovante de endereço atualizado (3 meses).

__________________________________________________________________________________

Transferência Beneficiário (Troca de Plano até o dia 10 de cada mês):

Documentos obrigatórios:

- Formulário de “Movimentação Cadastral de Clientes” preenchido.

- Contracheque atualizado.

Colocar na parte inferior do formulário de movimentação, em “Observação”, o novo Plano que

deseja migrar.
 Form-DVCR-01
Rev.07 MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL DE CLIENTES
Emissão: 20/03/2017
Preencher uma só operação por formulário:
I nclusão Titular I nclusão Dependente 2ª Via Cartão Alteração Cadastral Transferência de Beneficiário
Para Alteração Cadastral é necessário descrever no campo observação o que deve ser alterado.
Para Transferência de Beneficiário é necessário preencher os campos abaixo com os novos dados.
EMPRESA CONTRATANTE:
IBBCA CONTRATO DE VENDA: CÓDIGO DO CENTRO DE CUSTO (Somente para emp. com
2 4 centro de custo):
PLANO CONTRATADO (Número do registro ou nome do plano): CÓDIGO OU NOME DA FILIAL (Lotação):
1 3
OPERADORA:
UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
DADOS DO TITULAR
CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO TITULAR NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR

SEXO ESTADO CIVIL CPF Nº CNS (Cartão Nacional Saúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE SAÚDE

S N
E-MAIL FONE RESIDENCIAL FONE COMERCIAL FONE CELULAR

( ) ( ) ( )
DATA INÍCIO VIGÊNCIA PLANO: PARA ANÁLISE DE APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA ASSINALE O MOTIVO:
Transferência apenas para o primeiro dia do mês seguinte. RECÉM ADMI TI DO PLANO ANTERI OR UGF CARTA DE CARÊNCI A ANEXA
______/______/________. Inclusão para qualquer data até 10 dias retroativos ao recebimento na UGF.
ANI VERSÁRI O DO CONTRATO (adesão) OUTROS (inserir no campo observação)
DADOS DO DEPENDENTE
1 - CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE NOME DO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE PARENTESCO

SEXO ESTADO CIVIL CPF Nº CNS (Cartão Nacional Saúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE SAÚDE

S N
ENDEREÇO DIFERENTE DO TITULAR? FONE DEPENDENTE E-MAIL DEPENDENTE PARA ANÁLISE DE APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA ASSINALE O MOTIVO:
PLANO ANTERI OR UGF CARTA DE CARENCI A ANEXA RECEM NASCI DO
S N
SIM: Anexar comprovante e ( ) ANI VERSÁRI O DO CONTRATO OUTROS (inserir no campo observação)
preencher fone ou e-mail.
2 - CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE NOME DO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE PARENTESCO

SEXO ESTADO CIVIL CPF Nº CNS (Cartão Nacional Saúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE SAÚDE

S N
ENDEREÇO DIFERENTE DO TITULAR? FONE DEPENDENTE E-MAIL DEPENDENTE PARA ANÁLISE DE APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA ASSINALE O MOTIVO:
PLANO ANTERI OR UGF CARTA DE CARENCI A ANEXA RECEM NASCI DO
S N SIM: Anexar comprovante e ( ) ANI VERSÁRI O DO CONTRATO OUTROS (inserir no campo observação)
preencher fone ou e-mail.
3 - CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE NOME DO BENEFICIÁRIODEPENDENTE PARENTESCO

SEXO ESTADO CIVIL CPF Nº CNS (Cartão Nacional Saúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE SAÚDE
S N

ENDEREÇO DIFERENTE DO TITULAR? FONE DEPENDENTE E-MAIL DEPENDENTE PARA ANÁLISE DE APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA ASSINALE O MOTIVO:
PLANO ANTERI OR UGF CARTA DE CARENCI A ANEXA RECEM NASCI DO
S N SIM: Anexar comprovante e ( ) ANI VERSÁRI O DO CONTRATO OUTROS (inserir no campo observação)
preencher fone ou e-mail.
Conforme Lei 9656/98 e RN 279/11 declaro que recebi as tabelas de Conforme artigo 25 da RN 195/09, declaro que recebi o Manual de
GRAU DE PARENTESCO SEXO ESTADO CIVIL
Preços com os valores pactuados com a Contratante e os valores por faixa Esposo(a) Companheiro(a) Filho (a) Pai Agregados
M - Masculino F - Feminino C - Casado (a) D- Divorciao(a)
Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura
etária para o execício do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98. O Enteado(a) Sogro(a) Filha (a) Mãe S - Solteiro (a) V - Viúvo (a)
Contratual. Em caso de contratos coletivos, o representante da empresa
representante da empresa abaixo assinado, responsabiliza-se por fornecer abaixo assinado, responsabiliza-se por fornecer o referido Manual ao
as tabelas de preços com os valores por faixa etária. QUANDO O FORMULÁRIO ESTIVER INCOMPLETO, RASURADO OU INCONSISTENTE, A OPERAÇÃO NÃO SERÁ EFETUADA E O FORMULÁRIO DEVOLVIDO.
beneficiário titular.
OBS.:

Carimbo/Assinatura Contratante Assinatura do beneficiário titular: Recebimento Unimed: Digitação (preenchimento interno):

Data: Data:

AN S - nº 3 6 0 4 4 - 9