BOLETIM DE INSPEO MDICA

SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTO BIM

SERVIDOR EFETIVO
01 PARA USO DA SUPERINTENDNCIA CENTRAL DE PRCIA MDICA E SADE OCUPACIONAL: 02 MASP:

NMERO DA COMUNICAO: _________________________ DATA: _______ / _______ / _______

03 NOME DO INTERESSADO:

04 CARGO ATUAL: admisso 01 admisso 02 outros Especificar: 05 NVEL: 06 SMBOLO:

07 ESTADO CIVIL: 08 - SEXO: 09 - DATA DE NASCIMENTO: 10 NATURALIDADE: 11 CART. IDENTIDADE / DATA DE EXPEDIO:

/ / / /
12 FILIAO (Me e Pai):

13 - ENDEREO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praa): 14 - NMERO: 15 - COMPLEMENTO:

16 - CEP: 17 DDD / TELEFONE: 18 - BAIRRO: 19 - CIDADE / MUNICPIO:

( )
20 - RGO / ENTIDADE DE LOTAO: 21 SRE:

22 - UNIDADE DE EXERCCIO:

23 - ENDEREO DO TRABALHO (Rua, Av, Praa): 24 - NMERO: 25 - COMPLEMENTO:

26 - CEP: 27 DDD / TELEFONE: 28 - BAIRRO: 29 - CIDADE / MUNICPIO:

( )
30 FINALIDADE DA INSPEO MDICA:

AVALIAO DE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO

ISENO DE IMPOSTO DE RENDA (IR)
AVALIAO DE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIO PBLICO
AJUSTAMENTO FUNCIONAL: INICIAL PRORROGAO
REDUO DE JORNADA DE TRABALHO: INICIAL PRORROGAO
OUTROS: __________________________________________________________________________________________________________________________________________

31 DEVER, AUTORIZAO E ASSINATURA DO INTERESSADO:

- ESTOU CIENTE DE QUE DEVO INFORMAR MINHA CHEFIA IMEDIATA SOBRE MINHA AUSNCIA DO TRABALHO EM DECORRNCIA DE AFASTAMENTO PARA TRATAMENTO DE
SADE CONFORME ART. 2, 1, DO DECRETO 46061 DE 09 DE OUTUBRO DE 2012.

-AUTORIZO O ENVIO DE INFORMAES, RESULTADOS E MARCAES PARA O E-MAIL _, ESTANDO CIENTE QUE DEVO VERIFICAR A CAIXA DE E-MAILS, SPAM, ETC,
PERIODICAMENTE.

- DECLARO QUE ESTOU CIENTE DE QUE INFORMAES, RESULTADOS E MARCAES ENVIADAS POR E-MAIL CONFIGURAM NOTIFICAO PARA FINS DE CINCIA OU
DIVULGAO OFICIAL DE DECISO NO MBITO DO SERVIO PERICIAL.

/ / ______________________________________________________________________________________
DATA ASSINATURA DO INTERESSADO
32 LTIMO PERODO DE LICENA: 33 NMERO DO PROTOCOLO:

DE / / a / /
NOME: __________________________________________ DATA: _____/ _____/ ____

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Destacar e devolver Diretoria de Recursos Humanos do rgo/Entidade de lotao.

RESULTADO DE INSPEO MDICA

SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTO RIM
SERVIDOR EFETIVO
01 NOME: 02 MASP:

03 - CARGO: admisso 01 admisso 02 outros Especificar: 07 - CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL

04 - UNIDADE DE EXERCCIO:

05 - RGO: 06 - CIDADE / MUNICPIO:

CDIGO - 18.00.01 - ANVERSO SEPLAG/SCPMSO/DCTA FLUXO: EMITENTE (CHEFIA IMEDIATA); INTERESSADO; MDICO; SCPMSO.
 LAUDO MDICO PERICIAL
34 IDENTIFICAO DO INTERESSADO: ______________________________________________________________________________________________________

35 - ANAMNESE:

36 - EXAME CLNICO COM SINAIS VITAIS E EXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):

37 - DIAGNSTICO E OBSERVAES: 38 CID PRINCIPAL:

39 - CIDs SECUNDRIAS:

40 CONCLUSO:

INCAPACIDADE TEMPORRIA PARA O TRABALHO NO PERODO DE ______ / ______ / _______ a ______ / ______ / _______, ART.______________.

NO EXISTE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO NO MOMENTO.

ENCAMINHAMENTO PARA ANLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO/DOENA OCUPACIONAL: SIM NO NO SE APLICA

INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIO PBLICO NO EXISTE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIO PBLICO

AJUSTAMENTO FUNCIONAL: INICIAL PRORROGAO

PORTADOR DE PATOLOGIA QUE SE ENQUADRA NA LEI DE ISENO DE IR, NO CONCEITO DE__________________________________________CID:__________,

CONFORME_______________________________________________________________________________A PARTIR DE _____/_____/_____: DEFINITIVAMENTE

POR______ANOS

NO PORTADOR DE PATOLOGIA QUE SE ENQUADRA NA LEI DE ISENO DE IR, NO MOMENTO

OUTROS: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

40.1- RESTRIO AO PORTE DE ARMAS: SIM NO NO SE APLICA

41 - CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL 42 LOCAL, DATA, ASSINATURA DO MDICO E CRM:

__________________________________ ____ / _____ / _____ ____________________________________________________

LOCALIDADE DATA ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO

43 PARA USO DO MDICO REVISOR / HOMOLOGAO:

41.2. OUTROS / COMPLEMENTAO: ___________________________________________________________________________________________________ ________________

__________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

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PARA USO DO MDICO PERITO

08 NOME DO INTERESSADO: 09 MASP:

10 CONCLUSO:

10.1 - RESTRIO AO PORTE DE ARMAS: SIM NO NO SE APLICA

______________________________________________________________ ____ / _____ / _____ ____________________________________________________________

CIDADE / MUNICPIO DATA ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO

CDIGO - 18.00.01 - VERSO - SEPLAG/SCPMSO/DCTA