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SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTO

01 PARA USO DA SUPERINTENDNCIA CENTRAL DE PRCIA MDICA E SADE OCUPACIONAL: NMERO DA COMUNICAO: _______________ 03 NOME DO INTERESSADO: DATA: _______ / _______ / _______

BOLETIM DE INSPEO MDICA - BIM


02 - MASP:

04 CPF : N e DATA DA EXPEDIO

05 CARGO ATUAL: 06 NVEL:

07 SMBOLO:

08 SITUAO FUNCIONAL:

EFETIVO NO EFETIVO
12 NATURALIDADE:

CONTRATO ADMINISTRATIVO
13 CART. IDENTIDADE / DATA DE EXPEDIO:

09 - ESTADO CIVIL:

10 - SEXO:

11 - DATA DE NASCIMENTO:

/ /

/ / /

14 FILIAO(Me e Pai):

15 - ENDEREO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praa):

16 - NMERO:

17 - COMPLEMENTO:

18 - CEP: 19 DDD / TELEFONE: 20 - BAIRRO:

21 - CIDADE / MUNICPIO:


24 - UNIDADE DE EXERCCIO:

()

23 SRE:

22 - RGO / ENTIDADE DE LOTAO:

25 - ENDEREO DO TRABALHO (Rua, Av, Praa): 26 - NMERO: 27 -COMPLEMENTO:

28 - CEP: 29 DDD / TELEFONE: 30 - BAIRRO:

31 - CIDADE / MUNICPIO:

()

AJUSTAMENTO FUNCIONAL: REDUO DE JORNADA DE TRABALHO: INICIAL INICIAL PRORROGAO PRORROGAO

32 FINALIDADE DA INSPEO MDICA: AVALIAO DE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO CARACTERIZAO DE ACIDENTE DE TRABALHO AVALIAO DE INCAPACIDADE DEFINITIVA PARA O SERVIO PBLICO EXAME MDICO PR-ADMISSIONAL: NOMEAO PARA CARGO DE ___________________________________________________________________________ EFETIVO COMISSO

OUTROS: ______________________________________________________________

DESIGNAO PARA FUNO PBLICA DE ___________________________________________________________________________ CONTRATO ADMINISTRATIVO PARA O CARGO DE _____________________________________________________________________ 33 ASSINATURA DO INTERESSADO:

_______ / _______ / ________


DATA 34 - CHEFIA IMEDIATA:

______________________________________________________________________________________
ASSINATURA DO INTERESSADO

Declaro que o(a) interessado(a) acima satisfaz as exigncias previstas em Lei para ser submetido(a) percia mdica e exercer as seguintes atividades:


_____ / _____ / _____
DATA 35 LTIMO PERODO DE LICENA:

________________________________________ __________________ ___________________________


ASSINATURA E CARIMBO DA CHEFIA IMEDIATA MASP CARGO 36 NMERO DO PROTOCOLO:

DE _______ / _______ / _______ a _______ / _______ / _______


NOME: __________________________________________ ____ / ____ / ____

Destacar e devolver Diretoria de Recursos Humanos do rgo/Entidade de lotao.

SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTO


01 NOME:

RESULTADO DE INSPEO MDICA - RIM


02 MASP:

03 - CARGO: 07 - CARIMBO DA UNIDADE DE SAUDE:

04 - UNIDADE DE EXERCCIO:

05 - RGO: 06 - CIDADE / MUNICPIO:

FLUXO: EMITENTE (CHEFIA IMEDIATA); INTERESSADO; MDICO; SCPMSO.

CDIGO - 16.03.01 - ANVERSO SEPLAG/SCPMSO / DCSTA

LAUDO MDICO
37 IDENTIFICAO DO INTERESSADO: __________________________________________________________________ 38 - ANAMNESE:

39 - EXAME CLNICO COM SINAIS VITAIS E EXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):

40 - DIAGNSTICO E OBSERVAES:

41 - CID:

42 CONCLUSO: 42.1. AVALIAO DE CAPACIDADE LABORATIVA: INCAPACIDADE TEMPORRIA PARA O TRABALHO NO PERODO DE ______ / ______ / ______ a ______ / ______ / ______, art.. __________. NO EXISTE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO NO MOMENTO. INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIO PBLICO AJUSTAMENTO FUNCIONAL: APTIDO PARA O CARGO: INICIAL APTO NO EXISTE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIO PBLICO

PRORROGAO INAPTO

42.2. OUTROS / COMPLEMENTAO: ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 43 - CARIMBO DA UNIDADE DE SADE: 44 LOCAL, DATA, ASSINATURA DO MDICO E CRM:

__________________________________ Localidade 45 PARA USO DO MDICO REVISOR / HOMOLOGAO:

____ / _____ / _____ Data

__________________________________________ Assinatura e carimbo do Mdico

PARA USO DO MDICO


08 NOME DO INTERESSADO: 09 MASP:

10 CONCLUSO:

_______________________________________________________________ _____ / _____ / _____ ____________________________________________________________ Cidade / Municpio Data Assinatura / carimbo do Mdico CDIGO - 16.03.01 - VERSO - SEPLAG/SCPMSO / DCSTA

INSTRUES DE PREENCHIMENTO DO FORMULRIO BOLETIM DE INSPEO MDICA BIM CDIGO: 16.03.01 N DO CAMPO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 DENOMINAO FORMA DE PREENCHIMENTO RESPONSVEL
SUPERINTENDNCIA CENTRAL DE PERCIA MDICA E SADE OCUPACIONAL - SCPMSO

NMERO DA COFavor no preencher, de uso exclusivo da MUNICAO e DASCPMSO. TA CPF NOME DO INTERESSADO MASP CARGO ATUAL NVEL SMBOLO SITUAO FUNCIONAL ESTADO CIVIL SEXO DATA DE NASCIMENTO NATURALIDADE CARTEIRA DE IDENTIDADE E DATA DE EXPEDIO FILIAO (Pai e me) ENDEREO RESIDENCIAL NMERO COMPLEMENTO CEP DDD / TELEFONE BAIRRO CIDADE / MUNICPIO RGO / ENTIDADE DE LOTAO SRE Registrar o nmero do CPF. Registrar o nome do interessado por extenso e completo. Registrar o nmero do MASP do interessado. Registrar o cargo atual do interessado ou cargo de ingresso no servio pblico. Registrar o nvel do cargo atual do interessado. Registrar o smbolo do cargo atual do interessado. Assinalar com um x a situao funcional do interessado. Registrar o estado civil do interessado. Assinalar com um x o sexo do interessado. Registrar a data(dia, ms e ano) de nascimento do interessado. Informar a cidade/municpio que o interessado nasceu. Registrar o nmero da Carteira de Identidade e a data(dia, ms e ano) de expedio da carteira. Registrar a filiao, nome do pai e da me do interessado. Registrar o nome da rua, avenida,praa, etc., onde reside o interessado. Registrar o nmero da residncia do interessado. Registrar o interessado. complemento da residncia do

INTERESSADO

13

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Registrar o nmero do CEP da residncia do interessado. Registrar o DDD e o nmero do telefone da residncia do interessado. Informar o nome do bairro onde reside o interessado. Registrar o nome da cidade / municpio. Informar o nome do rgo / Entidade onde o interessado est lotado. Caso for Secretaria da Educao, informar o nome da SRE de lotao do interessado.

N DO CAMPO 24

DENOMINAO UNIDADE DE EXERCCIO ENDEREO DO TRABALHO NMERO

FORMA DE PREENCHIMENTO Informar o nome da Unidade de Trabalho, onde o interessado exerce suas funes. Registrar o nome da rua, avenida, praa, etc., onde o interessado trabalha.. Registrar o nmero do local de trabalho do interessado. Registrar o interessado. complemento do trabalho do

RESPONSVEL

INTERESSADO

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26

27

COMPLEMENTO

28

CEP

Registrar o nmero do CEP do local de trabalho do interessado. Registrar o DDD e o nmero do telefone do trabalho do interessado. Informar o nome do bairro, onde o local de trabalho do interessado. Registrar o nome da cidade / municpio onde fica o local de trabalho do interessado..

29

DDD / TELEFONE

30

BAIRRO CIDADE / MUNICPIO

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32

FINALIDADE DA Assinalar com um x a finalidade da inspeo INSPEO MDICA mdica, a que se refere o caso do interessado. ASSINATURA DO INTERESSADO Espao reservado para registrar a data (dia, ms e ano) e a assinatura do interessado. CHEFIA IMEDIATA

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34

Espao reservado para registrar resumidamente, ATIVIDADES QUE O as atividades desenvolvidas pelo interessado na INTERESSADO Unidade de lotao, data, assinatura e carimbo, EXERCE nmero de MASP e cargo da chefia imediata. LTIMO PERODO DE LICENA NMERO DE PROTOCOLO Registrar o interessado ultimo perodo de licena do

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36

Registrar o nmero do protocolo (SIPRO) do PROTOCOLO(SIPRO) documento, o nome da pessoa que registrou o NA UNIDADE DE EXERCCIO DO INTERESprotocolo e a data.
SADO

RESPONSVEL PELO

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Espao reservado para registrar o nmero do IDENTIFICAO DO documento (com foto), apresentado pelo INTERESSADO interessado ao mdico. ANAMNESE Espao reservado para registrar a anamnese do interessado.

MDICO

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EXAME CLNICO Espao reservado para registrar resultados de COM SINAIS VITAIS exames clnico e complementares,e anexar os E EXAMES resultados ao Boletim de Inspeo Mdica. COMPLEMENTARES DIAGNSTICO E OBSERVAES CID Registrar diagnstico e observaes que se fizerem necessrias. Registrar o CID, cdigo do diagnstico.

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41

N DO CAMPO 42

DENOMINAO

FORMA DE PREENCHIMENTO Assinalar com um x a avaliao de capacidade laborativa e outros complementos que se fizerem necessrios.

RESPONSVEL

CONCLUSO

MDICO

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CARIMBO DA Espao reservado o carimbo da Unidade de UNIDADE DE SADE Sade. LOCAL, DATA, ASSINATURA DO Registrar o local, a data e assinatura do mdico MDICO, CRM PARA USO DO Espao reservado para homologao do mdico MDICO REVISOR / revisor. HOMOLOGAO INSTRUO DE PREENCHIMENTO DO FORMULRIO FORMULRIO: RESULTADO DE INSPEO MDICA RIM

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MDICO REVISOR

N DO CAMPO 01

DENOMINAO

FORMA DE PREENCHIMENTO

RESPONSVEL INTERESSADO (SERVIDOR)

NOME

Registrar o nome do interessado.

02

MASP

Registrar o nmero do MASP.

03

CARGO UNIDADE DE EXERCCIO RGO

Registrar o cargo do interessado. Registrar o nome da Unidade de Exerccio do interessado. Registrar o nome do rgo de lotao do interessado Registrar o nome da cidade / municpio onde situa o rgo de lotao do interessado. SERVIDOR RESPONSVEL DA UNIDADE DE SADE

04

05

06

CIDADE / MUNICPIO

07

CARIMBO DA Espao reservado para carimbo da Unidade de UNIDADE DE SADE Sade.


ESPAO RESERVADO PARA O MDICO PREENCHER

08

NOME

Registrar o nome do interessado.

MDICO

09

MASP

Registrar o nmero do MASP do interessado. Espao reservado para concluses do mdico, para registrar o nome da cidade, data e assinatura do mdico.

10

CONCLUSO

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