MEDICA

BOLETIM DE INSPEÇÃO
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTAO BIM
SERVIDOR EFETIVO
SUPERINTENDENCIA CENTRAL DE PERÍCIA MEDICA E
SAUDE OCUPACIONAL_ 02 MASP (N
PREENCHER SE NÃO
TIVER MASP):

01-PARA USO DA SUPERINTENDÉNCIA CENTRAL DE PERÍCIA MÉDICA E SAÚDE OCUPACIONAL:

NUMERO DA COMUNICAÇÃO:. DATA: 10749026

03-NOME DO INTERESSADO: 04 - CPF
06628825639
Rafael Dumond Ribeiro Alves

05-ADMIsSAO (conforme contracheque): ( ) admissâo 1 ( ) admissão 2 ( )Outra admissáo -Especiicar

06- CARGO ATUA: Agente de Segurança Socioeducativo AGSE2/D

IDENTIDADE/ DATA DE EXPEDIÇ
11 CART.
08 SEXO: 09-DATA DE NASCIMENTO: 10-NATURALIDADE: 19/09/2002
07-ESTADO CIVIL: Governador Valadares MG 12858418 SSP
Casado M 26/ 04/1984
11.1-POSSUICNH?
12-FILIAÇÃO (Me e Pai):
Olivia Maria de Lourdes Alves e Jose Ribeiro Alves x Sim O Não
14-NUMERO 15- COMPLEMENT
13-ENDEREÇO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praça):
19
Francisca Goncalves Soares
19-CIDADE/MUNIC*P1o
16-CEP: 17-DDD / TELEFONE 18-BAIRR Engenheiro Caldas
José Ernesto de Oliveira
35130000 (33) 984176398
21 SRE
20-ÓRGÃO/ENTIDADE DE LOTAÇÃO:
SECRETARIA DE JUSTICA E SEGURANCA
PÚBLICA

22- UNIDADE DE EXERCICIO:

VALADARES
CENTRO SOCIOEDUCATIVO GOVERNADOR 25-COMPLEMENTO:
23- ENDEREÇO DO TRABALHO (Rua, Av, Praça)
24-NÚMER0
700
Rua Soldado Edson Veloso

28-BAIRRO:
29-CIDADE/ MUNICÍPIO:
27-DDD/TELEFONE:
Governador Valadares
26-CEP: 35022-282 (33) 32714269 Santos Dumont

30-FINALIDADE DA INSPEÇÃO MEDICA:

INCAPACIDADE PARA O TRABALHO (LTS)

x AVALIAÇÃO DE
ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA((R)
AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE TOTAL E
DEFINITIVA PARA OSERVIÇO
INICIAL PRORROGAÇÃO
AJUSTAMENTO FUNCIONAL:O
ADAPTAÇÃO DE HORÁRIO DE TRABALHO
INICIAL O PRORROGAÇÃO
REDUÇÃO DE JORNADA DE TRABALHO:
DoUTROS.

INTERESSADO:
31 DEVER, AUTORIZAÇÃO E ASSINATURA DO

MINHA CHEFIA IMEDIATA SOBRE MINHA

AUSÊNCIA DO TRABALHO EM DECORRÊNCIA DE AFASTAMENTO
ESTOU CIENTE DE QUE
PARA TRATAMENTO DEVO INFORMAR
DE SAUDE CONFORME ART. 2°, $ 1°, DO DECRETON.° 48.249, DE 5 DE AGOSTO DE 2021.

AUTORIZo O ENVIO DE INFORMAÇÖES, RESULTADOS E MARCAÇOES PARA O E-MAIL rafaeld umond @hotmail.com .ESTAND0 CIENTE QUE DEVOO
PERIODICAMENTE.
E-MAILS, SPAM, ETC,
VERIFICARA CAIXA DE
POR E-MAIL CONFIGURAM NOTIFICAÇÃO PARA FINS
DECLARo QUE ESTOU RESULTADOS EMARCAÇÕES ENVIADAS
CIENTE DE QUE INFORMAÇÕES,ÄMBITO
OFICIAL DE DECISÃO NO DO SERVIÇO PERICIAL.
DE CIENCIA OU DIVULGAÇÃO

20/ 04/ 2022

ASSINATURA DO INTERESADO
DATA

33 - NUMERO DO PROTOCOLO:
32-ÚLTIMO PERÍODO DE LICENÇA:

NOME DATA:

cÓDIGO - 18.00.01- ANVERSO - SEPLAG/SCPMSO/DCPM FLUXO: EMITENTE (CHEFIA IMEDIATA); INTERESSADO; MEDICO; SCPMSo
 da SCPMSOP)
(Para uso exclusivo do médicoperito
34OENTIFICAÇÃO DO INTERESSAD0. DATA:
HORA

35-ANAMNESE

CLÍNICO COM SINAIS VITAIS EEXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):

36-EXAME

38-CID PRINCIPAL
37-DIAGNOSTICO E OBSERVAÇOES:

39-CIDs SECUNDARIAS:

-cONCLUSÃO:

INCAPACIDADE TEMPORÁRIA:
NÃO EXSTE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO, NO MOMENTO.

LEGAL DE MARCAÇÃO.
D LTS INDEFERIDA POR PERDA DO PRAZO
O POR PERDA DO PRAZO LEGAL DE MARCAÇÃO.
PARA O PRAZO sOLICITADO.
O LTS REDUZIDA POR N HAVER JUSTIFICATIVA TËCNICO-PERICIAL
POR EXCEDER O PRAZO MÁXIMO PREVISTO EM LEGISLAÇÃO
O PERIODO REGULARIZADO DE I ART
D PERÍOD0 CONCEDIDO DE ART
OCUPACIONAL: D SIM NÃO N SE APLICA
ENCAMINHAMENTO PARA ANALISE DE ACIDENTE DE TRABALHO/DOENÇA

N O NÃO SE APLICA
NECESSIDADE
DE AVALIAR SUSPENSÃO DA CNH? SIM
INCAPACIDADE PERMANENTE:
NÃO EXISTE INCAPACIDADE PERMANENTE, NO MOMENTO0
PORTADOR DE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIÇO PÚBLICO (NVALIDEZ)
TRABALHO NO CARGO, INSUSCET*VEL DE READAPTAÇÃO
O PORTADOR DE INCAPACIDADE PERMANENTE PARA O
OU DOENÇA DO TRABALHO-APOSENTADORIA INTEGRAL
O DECORRENTE DE ACIDENTE D0 TRABALHO, DOENÇA PROFISSIONAL
PROPORCIONAL
DECORRENTE DE DOENÇAS COMUNS OU GRAVES APOSENTADORIA

AJUSTAMENTO FUNCIONAL

INICIAL PRORROGAÇÃO

ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA

O PORTADOR DE PATOLOGIA QUE SE ENQUADRA NA LEI DE ISENÇÃO DE IR, NO CONCEITO DE

CID: CONFORME_

A PARTIR DE_ J O DEFINITIVAMENTE

POR ANOS
ONÃO SE APLICA
O NAO PORTADOR DE PATOLOGIA QUE SE ENQUADRA NA LEI DE ISENGçÃO DE IR, NO MOMENTO

OUTROS:.
40.1-RESTRIÇÃoAO PORTE DEARMAS D SIM NAO ONÁOSE APLICA

41-CARIMBO DA UNIDADE PERICIAL 42-LOCAL, DATA, ASSINATURA DO MEDICO ECRM

ASSINATURA E CARIMBO DO MËDICO

LOCALIDADE DATA

43-PARA USO DO MÉDICco REVISOR/ HOMOLOGAÇÃO.

Atualizado em Agosto/ 2021.

 HOSPITAL BOM

Samaritano

ATESTADO MÉDICO

Atesto para os devidos fins que RAFAEL DUMOND RIBEIRO ALVES

dias
necessita afastar de suas atividades laborais durante 14 (Quatorze)
a

partir da data de hoje por motivo de recuperação pós operatória

Atenciosamente.

683

ROLt 0862134
. VZ

Governador Valadares

20/04/2022
QVO HOSPITAL eOM
Samaritano Beneficencia Soclal Bom samaritano
Sumário de alta/Transferènccia
Prontuário 3.158.970
Atendimento 1.182.270

Paciente Rafael Dumond Ribeiro Alves 19/04/2022 06:55:26

Dt Entrada
Data Nasc. 26/04/1984 37 Anos Sistema Unico de Saude
SUS -

Sexo Masculino Convénio0

Setor de 402
Setor 4 Andar-ALA A Internação0
Leito

20/04/2022 09:16:01
Data Liberação
Data Alta 20/04/2022 09:15:46
Tipo Sumário Alta
Profissional Dr.Daniel Caldeira

Motivo Alta Alta médica

Setor
Responsável Alta Leandro Fernandes Lemos

Necrópsia
Causa da Morte
Resumo

#ORL#

Turbinectomia
1°DPO de Septoplastia+

acompanhante. Informa hábito

urinário preservado. Boa aceitação de
Encontro paciente no leito com
medicamentosas.
dieta oral. Nega febre. Nega sangramento. Paciente nega alergias

acianótico e anictérico. Afebril.

EF: Pcte em BEG, corado, hidratado,
Ausência de sangramento ativo.
Rino: Ferida operatória de bom aspecto.
ativo em parede posterior de orofaringe.
Oro: Ausência de sinais de sangramento

+ Turbinectomia
HD: 1°DPO de Septoplastia
afastamento +Orientações gerais.
Cd: Alta hospitalar + Receita médica +Atestado de

I .
 HOSPITAL BOM
Samaritano
Cuidados Pós Cirurgia de Septoplastia
Dieta branda por 02 dias;
Não assoar o nariz nos primeiros diasapos a cirurgla;
Evitar esforços fisicos, calor e exposiçao solar por 05 dias;
30 dias;
Evitar atividades esportivas (Futebol, corrida, caminhada, musculação, etc) por
Ao espirrar ou tossir, abrir a boca

Comunicar em caso de:

1- Hemorragia; 2 Dor excessiva; 3 -

Febre acima de 38,1 graus; 4- Sinais de

infecção do sitio cirúrgico.

RECEITA MDICA: RAFAEL DUMOND RIBEIRO ALVES

Uso nasal:

1-Soro fisiológico 0,9% Uso continuo

Aplicar 20mL em cada narina com auxilio de uma seringa sem agulha de 414
horas näo precisa acordar durante a noite para fazer.

Uso oral:

1-Lisadordip 19_ 01 Caixa

Tomar 01 cp de 6 em 6 horas, se dor.

2-Transamin 250mg 24 cps

Tomar 02 cps de 8 em 8 horas por 05 dias.

3- Clavulin 875 +125mg EENGENRCALDG

EGUE'-G|
Tomar 01 cp de 12/12h por 07 dias.

4-Ondansetrona8mg 01 caixa
Tomar 01 cp de 8 em 8 horas, se náusea ou vômito.

Recomendação: Colocar compressa de água fria na face de 4/4 horas por 20min em caso de
desconforto/dor facial - não precisa fazer durante a madrugada.

Retorno: Retorno em 26/04 (terça-feira) às 08h com a Dr. Leandro Lemos Ligar e agendar
com antecedência na Clinica Bom Samaritano (33) 32734013 opção 4

Contato: Dr. Leandro Lemos (031) 9886609734; Dr. Rafael Augusto (31) 997975414

Governador Valadares, 20/04/2022