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ANAMNESE

SEXUAL

RG / CHC : ________________________________________________________ Data : ___________________________

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome : ___________________________________________________________________________ Idade : __________

Religião : ________________________ Praticante : ( ) Sim ( ) Não Profissão : ______________________


Empregada : ( ) Sim ( ) Não

Procedência : _____________________________________________ Em São Paulo há :_____ ( Mês/Ano )

Endereço : ____________________________________________________________________________ Cidade :


_______________ Cep : ______________________ Fone : ________________________________ Grau de
Instrução : ( ) 1ª a 4º série ( ) 5ª a 8ª série ( ) Colegial ( ) Superior ( ) Analfabeto

Estado Civil Atual, há quanto tempo : _____________________________________ Raça ( ) Branca ( )


Negra ( ) Oriental ( ) Indígena ( ) Mestiça

II. PARCEIRO

Nome : _____________________________________________________________________________ Idade : _________

Religião : ________________________ Praticante : ( ) Sim ( ) Não Profissão : _______________________


Empregado : ( ) Sim ( ) Não

Procedência : ____________________________________________ Em São Paulo há : ______ ( Mês / Ano )

Grau de Instrução : ( ) 1ª a 4º série ( ) 5ª a 8ª série ( ) Colegial ( ) Superior ( ) Analfabeto

Raça ( ) Branca ( ) Negra ( ) Oriental ( ) Indígena ( ) Mestiça Problema de saúde ou sexual ?


( ) Não ( ) Sim Qual (is ) ____________________________________________________________________________

III. QUEIXA SEXUAL

Queixa Principal : ___________________________________________________________________________________

Tem evento marcante : ( ) Não ( ) Sim Qual ? ___________________________________________________

Como, quando, onde e com quem ocorre : ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Tratamento anterior : ( ) Não ( ) Sim Qual ? ____________________________________________________

IV. ANTECEDENTES SEXUAIS

Idade da 1ª relação sexual: ________ Idade do parceiro (a): _________ Grau de envolvimento
com este parceiro(a) : ( ) Apaixonada ( ) Gostava ( ) Amizade ( ) Nenhum

Situação : ( ) Espontânea ( ) Pressionada ( ) Forçada ( ) Violentada


Na 1ª relação sexual teve : ( ) Só carícias ( ) Sexo oral ( ) Penetração vaginal ( ) Penetração
anal ( ) Aconteceu onde ( ) Sua casa ( ) Casa dele ( ) Carro ( ) Motel ( ) Casa de amigo ( )
Viagem ( ) ( ) Outro, Qual ? _________________________________________________________________________

Parceiro na 1ª relação sexual : ( ) Mesmo atual ( ) Namorado ( ) Marido ( ) Amigo ( )
Parente ( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto

Sofreu abuso sexual ? ( ) Não ( ) Sim, de quem ? _________________________________________________

Na auto-avaliação, a 1ª relação sexual foi : ( ) Ótima ( ) Indiferente ( ) Traumática ( ) Boa ( )
Ruim ( )

Já se masturbou : ( ) Sim ( ) Não
Começou com que idade : _________ Frequência masturbatória _________________________________

Masturba-se atualmente ? ( ) Sim, por quê ? ( ) Gosta ( ) Não tem parceiro (a) ( ) Aumenta
vontade ( ) Não gosta do parceiro (a) ( ) Não gosta de homem ( ) Não, por quê ? ( ) Pecado
( ) Imoral ( ) Tem medo ( ) Não sente necessidade ( ) Acha errado

Orientação Sexual : ( ) Heterosexual ( ) Homosexual ( ) Bisexual ( ) Transexual ( ) Travesti

Número de parceiros : __________ Quantos parceiros nos últimos 3 anos ? _____________________

Sexo oral : ( ) Sim ( ) Não, por quê ? _______________________________________________________________

Tem desejos ou fantasias sexuais ? ( ) Sim ( ) Com meu parceiro ( ) Com outros (as) ( ) Com
ambos ( ) Não ( ) É pecado ( ) É imoral ( ) Não tem vontade ( ) Não tem tempo

Discute com seu parceiro (a) suas fantasias : ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( ) Raramente ( )
Depende da fantasia ( )

Costuma fantasiar para : ( ) Ter mais prazer ( ) Esquecer o parceiro (a) Sair da rotina ( )
Trair sem culpa ( ) Qual a fantasia mais frequente ? _____________________________________________

V. RESPOSTA SEXUAL

Tem desejo/vontade de ter relação sexual ? ( ) Sim ( ) Não ( ) Em qualquer situação ( ) Em
algumas situações. Qual (is) ? ______________________________________________________________________

Fica excitada/lubrificada ? ( ) Nunca ( ) Raramente ( )Quase sempre ( ) Sempre

Tem orgasmo na relação sexual ? ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Quase sempre ( ) Sempre
( ) Só com masturbação ( ) Só com sexo oral

Tem relação sexual atualmente ? ( ) Sim ( ) Não Com que frequência ? _______________________

Tipo de relação sexual de preferência (1º/ 2º / 3º) : ( ) Vaginal ( ) Oral ( ) Anal
Outras: _______________________________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES GINECO/OBSTÉTRICOS



Menarca : __________ anos Sentimento da época : ________________________________________________
Teve informação sobre menstruação/anticoncepção ? ( ) Não ( ) Sim, de quem ? ____________

Menstruação regular ? ( ) Não ( ) Sim Intervalo : ______ dias Duração : ______ dias DUM :
________________________________________________________________________________________________________

Número de Gestações :_______ Partos : _________ Cesárea : _________ Abortos : __________________
(Esp/Prov) Idade do primeiro parto : ________ Idade do último parto : ___________ Método
Anticoncepcional : __________________________________________________________________________________
Há quanto tempo ? __________________________________________________________________________________

Sinais/sintomas climatéricos ? ( ) Não ( ) Sim, qual (is) ? _______________________________________

Em uso de TH ? ( ) Não ( ) Sim, qual ? _________________________ Há quanto tempo ? _____________

Doença Sexualmente Transmissível ? ( ) Não ( ) Sim, qual ? ____________________________________

Tratamento para DST ? ( ) Não ( ) Sim, qual ? _______________________________________

Cirurgia ginecológica (com que idade): ___________________________________________________________

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