FICHA DE INSCRIÇÃO

GRUPO DA PESSOA IDOSA

“CONSTRUINDO MEMÓRIAS”

Nome _____________________________________________________________________

Data de Nascimento:________________________ RG: ____________________________

CPF: ________________________________________NIS:__________________________

Nome do Cônjuge: ___________________________________________________________

Endereço: ________________________________________________ Nº: ______________

Bairro: _________________________________ Fone: ______________________________

Tamanho da Camiseta: _______________________________________________________

Faz algum acompanhamento médico ( ) Tem alguma alergia ( )

Toma alguma medicação ( ) Quais? ______________________________________________

No caso de emergência, devemos avisar:

Nome:_____________________________Fone:_____________ Parentesco: ____________

Beneficiários de Programa:

BPC ( ) Bolsa Família ( ) Segurança Alimentar ( ) Mais Social ( )

Aposentadoria:

Sim ( ) Não ( )

Outros: ________________________________________________