CLUBE DE LÍDERES

UNIVERSO

FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome do Líder: ________________________________________________ DN: ___/___/___

CPF: ____________________ RG: ____________________
Endereço: _______________________________________________ Número: ___________
Bairro: ______________________________________ Cidade: ________________________
Tel.: ________________________ E-mail: _________________________________________
Clube que participa: _____________________________ Distrito: _____________________

Informações adicionais:
Classes que possui: ( ) Amigo ( ) Companheiro ( ) Pesquisador ( ) Pioneiro
( ) Excursionista ( ) Guia ( ) Líder ( ) Agrupada ( ) Máster ( ) Máster Avançado.

Especialidades: ______________________________________________________________

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Data da inscrição __________________________________________

____/____/_____ Assinatura
Data da inscrição __________________________________________
____/____/_____ Assiantura do Responsável
(para menores de 18 anos)