Ficha de Anamnese lifting pestanas

Nome _________________________________________________
Data de Nascimento __/__/____ Contribuinte _______________
Morada________________________________________________
Profissão ______________________________________________
Como nos Conheceu _____________________________________

ANTECEDENTES ALERGICOS:

Já apresentou alergia de algum tipo de cosmético?

SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:_____________
Possui alergia a algum componente químico?
SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:_____________
Possui alergia a algum produto de higiene pessoal?
SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:____________

HÁBITOS DIARIOS:

Usa lente de contato? SIM ( ) NÃO ( )

Gestante ou Lactante? SIM ( ) NÃO ( )
Faz uso diário de medicamento?
SIM ( ) NÃO ( ) Qual?__________
Fez algum procedimento estético dermatológico/Recentemente? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?
____________
Usa rimel diariamente? SIM ( ) NÃO ( )
Apresenta alterações de visão ou sensibilidade?
SIM ( ) NÃO ( )

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

As declarações prestadas acima são verdadeiras e de inteira responsabilidade do cliente.

Não podendo o(a) profissional ser responsabilizado(a) por quaisquer ocorrências
alérgicas.
Autorizo fotografia do antes e depois para fins de portfólio e divulgação de trabalho
profissional:
SIM ( ) NÃO ( )

Data__/__/____

Assinatura do cliente _______________________