TERMO DE RESPONSABILIDADE / EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTO

Dados Pessoais:
Solicitante: __________________________________________________________________________
Nome Da Mãe:________________________________________________________________________
Data De Nascimento:_____________________ CPF: _________________________________________
RG: _____________________________ Telefone: (62) _______________________________________
Endereço Do Solicitante: Rua: ___________________________________________________________
Qd:__________Lt:____________ Bairro: ___________________________________________________

Data De Retirada: ____/____/2023 Data De Previsão De Devolução: ___/____/______

Motivo De Uso: _______________________________________________________________________

GRAU DE FRAGILIDADE OU PERECIBILIDADE DO MATERIAL:

( ) Alto ( ) Médio ( ) Baixo

TIPO DO EQUIPAMENTO:

( ) Cadeiras De Rodas ( ) Cadeira De Banho ( ) Muletas ( ) Andadores

( ) Suporte De Soro ( ) Inaladores ( ) Outro Equipamento: _______________________________

Declaro utilizar com cuidado e zelo o equipamento solicitado e que devo devolve-lo nas mesmas
condições em que recebi. Estou ciente que de acordo com o presente Termo de empréstimo/devolução do
equipamento, que os danos causados por negligência de minha ação ou omissão, como má utilização,
guarda inadequada, desleixo ou outro dano que possa ocorrer com o equipamento, será de minha
responsabilidade o reparo ou a reposição do(s) iten(s) emprestado(s) no prazo de 30 dias, a contar da
data de devolução.
Comprometo a não conceder empréstimo ou confiar a outra pessoa e firmo o compromisso de devolver no
mesmo local onde requisitei; Centro de Formação Integral - CENFI – Rua H 125 Qd: Área lote 000
Cidade Vera Cruz.
Contato da responsável pelo equipamento: (62) 991640765

Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o equipamento se encontrava:

( ) em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação.
( ) com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los):
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Aparecida de Goiânia, _________ de __________________ de ________

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Assinatura do solicitante

( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO - Motivo ________________________________________________

Data de devolução na Associação: __________________________________________________________
Assinatura da coordenadora: _______________________________________________________________
Observações adicionais: _____________________________________________________________